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EDITORIAL

Sehr geehrte, liebe Kolleginnen und Kollegen,

ich freue mich, Ihnen im Folgenden primär neue Entwicklungen und damit umgesetz-te Verbesserungen für wesentliche Teile unserer gemeinsamen Patienten und ihrer Familien vorstellen zu können. So gibt es medizinischen Fortschritt, den zumindest ich mir im letzten Jahrtausend nicht vorge-stellt hätte: neue Ansätze in der Therapie pädiatrischer Hirntumore, eine wesent-liche Erweiterung des Neugeborenen-screenings, die erfolgreiche Behandlung

der spinalen Muskelatrophie und erfolg-reiche intrauterine Operationen am offe-nen Rücken mit offensichtlich anhaltenden Funktionsverbesserungen. Vielleicht et-was weniger spektakulär aber für so viele unserer Patienten mit den unterschied-lichen chronischen und zumeist seltenen Erkrankungen mindestens ebenso wich-tig war die Schaffung einer abgestimmten professionellen Struktur der Überleitung von der Kinder- in die Erwachsenenme-dizin (Transition) und für den Bereich der angeborenen Stoffwechselerkrankungen die erfolgreiche Etablierung einer kom-petenten Erwachsenensprechstunde im Anschluss an die Transition. Ebenso und von mir als besonders segensreich erlebt, konnte sich die Arbeit unseres Kinder-Pal-liativteams Rhein-Neckar erfolgreich eta-blieren. Es ist ein Gemeinschaftsprojekt der Universitäts-Kinderkliniken Mannheim und Heidelberg. Dringend benötigte Hilfen für Kinder mit lebenslimitierenden Erkran-kungen und ihre Familien wurden geschaf-fen. Und dann konnten wir im Dezember 2017 mit der Umsetzung verbesserter Ver-sorgungsstrukturen für die Gesamtheit von Menschen mit seltenen Erkrankungen beginnen. Hier versprechen neue struk-turierte Diagnosepfade, vor allem neue Labortechniken und strukturierte und op-timierte Fallkonferenzen entsprechend den Tumorboards wesentliche Verbesse-rungen in den Abläufen und raschere, ver-besserte und präzisere Ergebnisse. Jeder von uns Pädiatern „sammelt“ in seinem Berufsleben Patienten und Familien, wo die letztendliche, entscheidende Diagno-se nicht gelang. Bitte wenden Sie sich für derartige Patienten ab jetzt erst recht an uns. Je mehr und früher wir diese Patienten richtig und vollständig diagnostizieren können, desto früher können die schon oft vorhandenen spezifischen therapeu-tischen Möglichkeiten eingesetzt werden. Dabei und für die jetzt auch zunehmende Evaluation neuer Therapieansätze sind Re-gister der einzelnen seltenen Erkrankung unabdingbar. Unser Zentrum koordiniert viele davon deutschland- oder auch eu-

ropaweit und erfreulicherweise konnten unsere hämatologischen Kollegen diese Struktur jetzt auch für die Sichelzeller-krankung etablieren, welche infolge der Migration nicht einmal mehr eine seltene Erkrankung darstellt.

Ich hoffe, dass uns allen auch in diesem Jahr weiterhin eine hervorragende und vielleicht sogar immer ein bisschen besse-re, vor allem kompetente und menschliche Kinder-und Jugendmedizin im Miteinander gelingt. Lassen Sie uns dazu mehr denn je in einem kontinuierlichen und punktuell auch intensiven Austausch bleiben. Eine gute Möglichkeit hierfür sind unsere kom-menden (Fortbildungs-) Veranstaltungen auf den letzten Seiten des Check-Ups, als besonderes Highlight der Hinweis auf die akademische Feierstunde zum 100. Ge-burtstag meines Vor-Vorgängers, Herrn Horst Bickel, die wir gemeinsam mit Weg-gefährten, der inzwischen großen Patien-tenorganisation an PKU-erkrankter Men-schen und allen feiern wollen, die sich an ihn erinnern und seiner/unserer Institution verbunden sind. In Absprache mit Ihnen wollen wir in all diesen Veranstaltungen neben der Vermittlung und Diskussion der Inhalte Raum zur übergeordneten Dis-kussion aktueller Themenkreise und einer gemeinsamen Weiterentwicklung unseres Fachgebietes schaffen. Dazu lade ich Sie ganz herzlich ein.

Mit den besten Wünschen und kollegialen Grüßen verbleibe ich

Prof. Dr. Georg F. Hoffmann, Geschäftsführender Direktor

Prof. Dr. Georg F. Hoffmann, Geschäftsführender Direktor

INHALTMärz 2018, 13. Ausgabe

Heilungschancen von Kindern steigern .......... 2Neugeborenenscreening 2020 ........................3Neuer Therapieansatz Spinale Muskelatrophie .. 6Fetale Operation bei Meningomyelozele ....... 8Erwachsenwerden in der Kinderklinik ..........10Erwachsenenzentrum ...................................12Kinder-Palliativteam Rhein-Neckar ...............14Verbundprojekt TRANSLATE-NAMSE .............16GPOH-Register Sichelzellkrankheit ...............18Termine ........................................................ 20

2 CHECK-UP 13/2018

Gemeinsam haben Universitätsklini-kum Heidelberg und Deutsches Krebs-forschungszentrum Ende 2016 das „Hopp-Kindertumorzentrum am NCT Hei-delberg“ (KiTZ) gegründet. Mit dieser Initiative wollen sie neue Diagnose- und Therapiemöglichkeiten schaffen, um krebskranken Kindern besser helfen zu können. Besonderes Augenmerk richtet das KiTZ dabei auf Patienten, bei denen etablierte Behandlungsoptionen ausge-schöpft sind. Diese Kinder und Jugend-lichen erhalten am KiTZ über spezielle klinische Studien Zugang zu neuen, in-dividualisierten Therapiemöglichkeiten. Damit wissenschaftliche Erkenntnisse noch schneller in klinische Anwendungen übersetzt werden können, ist für das KiTZ ein Neubau geplant, der die kinderonko-logische Versorgung der Patienten und die gesamte Kinderkrebs-Forschung un-ter einem Dach vereint.

Statistisch gesehen sind die Heilungs- chancen von krebskranken Kindern gut: Vier von fünf Patienten können heute er-folgreich behandelt werden. Doch noch immer ist Krebs nach Verkehrsunfällen die Todesursache Nummer 2 bei Kin-dern in Deutschland. Jährlich erkranken rund 2000 Kinder neu, jeder fünfte jun-ge Krebspatient stirbt an der Erkrankung. Der Preis ist auch für diejenigen Kinder hoch, die überleben. Neben Akut-Neben-wirkungen wie Haarausfall, Übelkeit und Schleimhautblutungen sind die Lang-zeitfolgen gravierend: Bleibende Organ-schäden, hormonelle und neurologische Störungen, nicht zuletzt gelten die Thera-pien selbst als Faktoren, die eine spätere Krebserkrankung begünstigen.

Beim KiTZ wird „Translation“ großge-schrieben Um die Heilungschancen von Krebserkran-kungen im Kindes- und Jugendalter weiter zu verbessern und Nebenwirkungen sowie Spätfolgen einer Behandlung zu reduzie-ren, ist es notwendig, vielversprechende neue diagnostische und therapeutische Verfahren zu etablieren. Und genau das ist das Ziel des Kindertumorzentrums KiTZ. Prof. Dr. Olaf Witt, Leiter des KiTZ Programms „Translationale Kinderonkologie“, baut da-bei auf die modernen Technologien der in-dividualisierten Medizin: „Wir suchen bei Kindern mit Rückfällen im Erbgut der Krebs-zellen gezielt nach molekularen Schlüs-seln, die eine individualisierte Therapie zulassen“. „Translation“ – also die Über-setzung von Forschungserkenntnissen in medizinische Anwendungen für die Kinder- onkologie – wird im KiTZ großgeschrieben. „Dabei legen wir Wert auf einen engen in-terdisziplinären Austausch, damit unsere Patienten schnellstmöglich von unseren Forschungsergebnissen profitieren kön-nen“, erklärt Prof. Dr. Stefan Pfister, Direk-tor des KiTZ Programms „Präklinische Kin-deronkologie“.

Das Ziel: Forschung und Patientenversor-gung unter einem Dach vereinenDamit Wissenschaft und Klinik bald noch effizienter zusammenarbeiten können, planen das Universitätsklinikum Hei-delberg und das DKFZ, die kinderonko-logische Versorgung der Patienten der Kinderklinik sowie die gesamte Kinder-

krebs-Forschung unter einem Dach zu ver-einen.

Dazu soll ein Neubau errichtet werden, in-dem rund 200 Ärzte, Wissenschaftler, Pfle-gekräfte, Laboranten und andere Fachleute Platz finden. Dort werden die Kinder in der von Prof. Dr. Andreas Kulozik geleiteten Klinik für Pädiatrische Onkologie, Häma- tologie und Immunologie des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin behandelt. Das von Prof. Dr. Olaf Witt geführte Translatio-nale Programm beinhaltet die Übersetzung von neuesten Forschungsergebnissen in die frühe klinische Anwendung. Die wesentliche dritte Säule des KiTZ ist das von Prof. Dr. Ste-fan Pfister geleitete präklinische Programm, in dem die wissenschaftlichen Gruppen des DKFZ und der Klinik zusammengefasst sind.

Der Spatenstich des Neubaus ist für 2018 geplant, 2021 soll das Gebäude fertig sein. Dann wird auch die Klinik für Onkologie und Hämatologie der Universitätskinderkli-nik dort ein neues Zuhause finden. „Schon heute erhalten Kinder und Jugendliche mit onkologischen und hämatologischen Er-krankungen in der Kinderklinik eine ambu-lante, tagesklinische und stationäre Versor-gung auf höchstem Qualitätsniveau“, sagt Prof. Dr. Andreas Kulozik, Ärztlicher Direk-tor der Klinik für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie am Universitätsklinikum Heidelberg und Leiter des Programms „Kli-nische Kinderonkologie“ am KiTZ. „Im Neu-bau können wir auf die Bedürfnisse der jun-gen Patienten noch besser eingehen.“

Im KiTZ Programm I „Klinische Pädiatrische Onkologie“ (Leitung: Prof. Dr. Andreas Kulozik) erfolgt die ambulante, tagesklinische und stationäre klinische Versorgung von Kindern mit Krebs- und schweren Bluterkrankungen. Auch die Durchführung von klinischen Studien zur Verbesserung der Heilungschancen von Kinderkrebs ist Teil des Programmes.

Im KiTZ Programm II „Translationale Pädiatrische Onkologie“ (Leitung: Prof. Dr. Olaf Witt) werden innovative individualisierte Behandlungsformen für Kinder mit malignen Erkran-kungen zusammengefasst. Im Fokus steht die Translation („Übersetzung“) von neuen For-schungsergebnissen in frühe klinische Studien – insbesondere für die Patienten, bei denen etablierte Therapien ausgeschöpft sind.

Im KiTZ Programm III „Präklinische Pädiatrische Onkologie“ (Leitung: Prof. Dr. Stefan Pfister) finden sich die experimentellen kinderonkologischen Forschergruppen des Universitätskli-nikums und des DKFZ. Ziel ist es, neue diagnostische Verfahren für die Klassifizierung von Tumorerkrankungen zu entwickeln, neue Mechanismen der Tumorentstehung zu identifizie-ren und Therapieansätze daraus abzuleiten.

DIE HEILUNGSCHANCEN KREBSKRANKER KINDER WEITER STEIGERN Elke Matuschek

v. l. Prof. Dr. Stefan Pfister, Prof. Dr. Olaf Witt, Prof. Dr. Andreas Kulozik

KiTZ Gebäudegrafik Quelle: Dirk Fischer

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Das Neugeborenenscreening ist die erfolg-reichste Maßnahme der Sekundärprävention gesundheitlicher Beeinträchtigungen durch angeborene Krankheiten. Diese Reihenunter-suchung wird bei >99% der Neugeborenen in Deutschland durchgeführt. Sie erfasst Krank-heiten, die unbehandelt oder bei später Dia-gnosestellung zu schweren Behinderungen oder zum Tod führen, bei früher Diagnose-stellung jedoch gut behandelbar sind. In den Jahren 1998/99 wurde in Heidelberg und München in Studien die Methode der Tan-dem-Massenspektrometrie erfolgreich für das Neugeborenenscreening etabliert. Diese ermöglicht die Analyse von mehr als 60 Me-taboliten des Fett- und Eiweißstoffwechsels und damit die Erfassung einer Vielzahl von Stoffwechselkrankheiten in einem Untersu-chungsgang. 2005 wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkas-sen für die Bundesrepublik verbindlich ein flächendeckendes Neugeborenenscreening unter Nutzung der Tandem-Massenspektro-metrie festgelegt (Bundesausschuss 2005), das zwölf Stoffwechselstörungen und zwei Endokrinopathien umfasst (siehe Tabel-le 1). Im Jahr 2016 wurde die Mukoviszido-se (Cystische Fibrose, CF) als weitere Ziel-krankheit in das Neugeborenenscreening in Deutschland aufgenommen.

Zusätzliche Stoffwechselkrankheiten als Ziel-krankheiten für das NeugeborenenscreeningIn den letzten Jahren wurden verbes-serte analytische Verfahren für den Ein-satz im Neugeborenenscreening ent-wickelt, vor allem sogenannte Second tier- (Zwei-Stufen) Strategien. Hierbei werden aus Screeningproben, die be-züglich eines Primärparameters für eine Zielkrankheit auffällig sind, in dersel-ben Blutprobe zunächst ein oder mehre-re Sekundärparameter bestimmt. Diese Sekundärparameter erhöhen die Spezi-fität für die jeweilige Zielkrankheit. Nur wenn in der Kombination der Befund positiv bleibt, gilt das Neugeborenen-screening als auffällig, und es werden weitere Kontrolluntersuchungen beim betroffenen Kind veranlasst anderen-falls das Screening insgesamt als un-auffällig abgeschlossen (Abbildung 1). Die Familien dieser Kinder werden dann nicht durch Kontrolluntersuchungen verunsichert, die ohne diese Zwei-Stu-fen-Strategie aufgrund der auffälligen Primärparameter erforderlich gewesen wären. Die Sensitivität und Spezifität des Neugeborenenscreenings kann auf diese Weise erheblich erhöht werden (Gramer et al 2017).

Ein um zusätzliche Stoffwechselkrank-heiten erweitertes Neugeborenen-screening unter Anwendung solcher Se-cond tier-Strategien wird derzeit in neuen Pilotprojekten, in den Screeningzentren in München (Röschinger et al 2015) und Heidelberg, Projekt „Neugeborenen-screening 2020“ (Gramer et al 2017) eva-luiert. Diese Projekte untersuchen unter anderem ein Neugeborenenscreening auf Tyrosinämie Typ I, Harnstoffzyklusde-fekte, Propionazidurie, Methylmalonazidu-rien, angeborene Störungen im Vitamin B12-Stoffwechsel sowie kombinierte und isolierte Remethylierungsstörungen (vgl. Tabelle 2). Auch ein Vitamin B12-Mangel des Neugeborenen, bedingt durch einen mütterlichen Vitamin B12-Mangel, z. B. durch vegetarische/vegane Ernährung oder unerkannte gastrointestinale Re-sorptionsstörungen, kann in einem der-artigen Screeningpanel erkannt werden. Aktuell entwickelt sich eine wachsende Problematik: aufgrund gegenwärtiger Ernährungsgewohnheiten ist eine deut-liche Zunahme an Müttern mit veganer Ernährung und konsekutivem Vitamin B12-Mangel zu verzeichnen (Franssen et al 2017). In den ersten Lebensmona-ten führt der Vitamin B12-Mangel beim Kind zu schweren irreversiblen neurolo-gischen Schädigungen und einer dauer-

NEUGEBORENENSCREENING 2020 Gwendolyn Gramer, Jürgen G. Okun, Georg F. Hoffmann

PILOTPROJEKT ZUR ERWEITERUNG DES NEUGEBORENENSCREENINGS AUF ANGEBORENE STOFFWECHSELKRANKHEITEN UM 26 ZUSÄTZLICHE ZIELKRANKHEITEN

Die Blutentnahme für das Neugeborenen-screening kann kapillär durch Punktion der Ferse erfolgen. Das Blut wird auf Fil-terpapierkarten getropft. („AWMF Leitlinie Neugeborenen-Screening auf angeborene Stoffwechselstörungen und Endokrinopathien. Registernummer 024 – 012)

Die Filterpapierkarten werden im Labor aufgearbeitet und untersucht.

v. l. Prof. Dr. Stefan Pfister, Prof. Dr. Olaf Witt, Prof. Dr. Andreas Kulozik

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Korrespondenz: PD. Dr. med. Gwendolyn Gramer, Ärztliche Leitung Neugeborenenscreening Heidelberg Sektion für Neuropädiatrie und StoffwechselmedizinZentrum für Kinder- und Jugendmedizin Im Neuenheimer Feld 430, 69120 Heidelberg

Weitere Informationen zum Pilotprojekt Neugeborenenscreening 2020 des Screeninglabors Heidelberg finden Sie unter: https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/Pilotprojekt-NGS-2020.141868.0.html

Das Pilotprojekt Neugeborenenscreening 2020 des Screeninglabors Heidelberg wird ermöglicht durch die großzü-gige Förderung der Dietmar Hopp Stiftung, St. Leon-Rot.

Gwendolyn Gramer

haften Entwicklungsstörung. Wird ein Vitamin B12-Mangel früh erkannt, ist die Therapie einfach, und das Kind, das selbst stoffwechselgesund ist, dauerhaft geheilt - eine ideale Zielkrankheit für das Neugeborenenscreening. Im Rahmen un-seres Pilotprojektes wurden bereits zahl-reiche Kinder mit maternalem Vitamin B12-Mangel idenfizifiert und konsekutiv früh behandelt. In Heidelberg konnten bis Ende August 2017 durch das Pilotpro-jekt bereits 11 Kinder mit einer der zusätz-lichen Zielkrankheiten identifiziert und früh behandelt werden. Derzeit nehmen ca. 61% der Kinder, für die in unserem La-bor das Neugeborenenscreening durch-geführt wird, auch am „Neugeborenen-screening 2020“ teil.

Aufgrund des hohen Nutzens einer Früher-kennung der zusätzlichen Zielkrankheiten für die betroffenen Kinder, sollten mög-lichst alle Einsender (Geburtskliniken, Kinderärzte, Hebammen) die Eltern über das zusätzliche freiwillige und kostenlose Angebot im Rahmen des Neugeborenen-screenings informieren. Das zusätzliche Screening erfolgt aus derselben Blutprobe wie das reguläre Neugeborenenscreening. Es entsteht somit keine zusätzliche Belas- tung für das Kind. Es ist lediglich eine zu-sätzliche Unterschrift mindestens eines Sorgeberechtigten und des aufklärenden Arztes auf der Einverständniserklärung zu dieser Studie erforderlich, die mit der Screeningkarte an unser Labor gesandt werden muss. Sollten sich auffällige Be-funde mit der Notwendigkeit für weiter-führende Untersuchungen (beispielswei-se aus Plasma- oder Urinproben) ergeben, so sind auch diese Untersuchungen in unserem Stoffwechsellabor im Rahmen der Studie kostenfrei. Das Screeninglabor Heidelberg steht Ihnen gerne für weitere Informationen zur Verfügung.Wir hoffen auf eine rege Beteiligung an dieser neuen Studie, durch die noch wesentlich mehr Kinder vom Neugebo-renenscreening profitieren können. Mit Ihrer Unterstützung möchten wir in den nächsten Jahren eine valide Datenlage generieren, die analog zur CF-Screening-Studie zu einer zeitnahen Erweiterung des Neugeborenenscreeningpanels in Deutschland führen soll, zum Segen vie-ler weiterer betroffener Kinder.

Tabelle 1:Zielkrankheiten des Neugeborenenscreenings in Deutschland und deren Häufigkeiten (N = 6.112.987 Geburten, 2004-2012), aus Gramer G, Hoffmann GF, Nennstiel-Ratzel U (2015) Das erweiterte Neugeborenenscreening - Erfolge und neue Herausforderungen. Springer Fachmedien Wiesbaden

Die Mukoviszidose (Cystische Fibrose) wird seit 9/2016 gescreent und es liegen noch keine Zahlen zur Prävalenz aus dem Regelscreening vor. Die Prävalenz in Pilotstudien betrug in Deutschland 1:4.826 (aus Sommerburg et al 2015)

Krankheiten Prävalenzen

Hormonkrankheiten 1: 3.499

Angeborene Hypothyreose 1: 13.676

Adrenogenitales Syndrom 1:

Stoffwechselkrankheiten

Biotinidasemangel 1: 22.895

Galaktosämie (klassisch) 1: 69.466

Aminosäurenstoffwechselstörungen

Phenylketonurie / Hyperphenylalaninämie 1: 5.316

Ahornsirupkrankheit 1: 152.825

Organoazidurien

Glutarazidurie Typ I 1: 132.891

Isovalerianazidurie 1: 97.032

Fettsäurenoxidationsstörungen

Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel 1: 10.222

Long-Chain-3-OH-Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel 1: 169.805

Very-Long-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel 1: 84.903

Carnitinstoffwechselstörungen

Carnitin-Palmitoyl-Transferase-I-Mangel 1: 873.284

Carnitin-Palmitoyl-Transferase-II-Mangel 1: 1.528.247

Carnitin-Acylcarnitin-Translocase-Mangel Nur 1 Patient identifiziert

Gesamt 1: 1.339

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Weiterführende Literatur

„AWMF Leitlinie Neugeborenen-Screening auf angeborene Stoffwechselstörungen und Endokrinopathien. Registernummer 024 – 012, Stand: 02.12.2011, gültig bis 31.12.2016, wird aktuell überprüft.“ from http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-012.html.

Bundesausschuss GBdÄuKG (2005)„Beschluss über eine Änderung der Richtli-nen des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollen-dung des 6. Lebensjahres (Kinder-Richtli-nien) zur Einführung des erweiterten Neu-geborenen-Screenings“ 2011, from http: //www.g-ba.de/informationen/beschluesse/zur-richtlinie/15/#170.

Franssen M, Maroske W, Langlitz J (2017) Vitamin-B12-Mangel veganer Mütter und ihrer Säuglinge - voll im Trend? Monats-schr Kinderheilkd 165: 794-799.

Gramer G, Hauck F, Lobitz S, Sommer-burg O, Speckmann C, Hoffmann GF (2017) Neugeborenenscreening 2020 - Perspek-tiven der Krankheitsfrüherkennung. Mo-natsschr Kinderheilkd 165: 216-225.

Gramer G, Hoffmann GF, Nennstiel-Ratzel U (2015) Das erweiterte Neugeborenen-screening - Erfolge und neue Herausforde-rungen. Wiesbaden, Springer Fachmedien

Röschinger W, Sonnenschein S, Schuh-mann E, Nennstiel-Ratzel U, Roscher AA, Olgemöller B (2015) Neue Zieler-krankungen im Neugeborenenscreening - Empfehlungen aus einem Pilotprojekt. Monatsschr Kinderheilkd 2: 142-149.

Sommerburg O, Hammermann J, Lindner M, et al (2015) Five years of experience with biochemical cystic fibrosis newborn screening based on IRT/PAP in Germany. Pediatr Pulmonol 50: 655-664.

Abbildung 1: Second tier-Strategie im Neugeborenenscreening (aus Gramer et al 2017)

Tabelle 2:Zusätzliche Zielkrankheiten im Rahmen des Pilotprojekts „Neugeborenenscreening 2020“ - Erweiterung des Neugeborenenscreenings auf angeborene Stoffwechselkrankheiten um 26 Zielkrankheiten des Neugeborenenscreeningzentrums Heidelberg (Beginn August 2016)

AbkürzungenCbl = Cobalamin; MTHFR = Methylentetrahydrofolat-Reduktase; HMG-CoA-Lyase = 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-CoA-Lyase

Krankheiten

Tyrosinämie Typ I

Klassische Homocystinurie

MTHFR-Mangel, Cbl-D-Hcy, Cbl E-, Cbl G-Defekte

Cbl C-, D-, F-, J-Defekt, Transcobalamin-II-Defekt

Isolierte Methylmalonazidurie (mut0-, mut --, CblA-, CblB-Defekt)

Kongenitaler / Maternaler Vitamin B12-Mangel

Propionazidurie

Multipler Acyl-CoA Dehydrogenase-Mangel

HMG-CoA-Lyase-Mangel

Carnitintransporter-Defekt

Harnstoffzyklusdefekte, z. B. Citrullinämie Typ I, Argininosuccinatlyase-Mangel

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Am Zentrum für Kinder- und Jugendme-dizin als Teil des neuromuskulären Zen-trums Rhein-Neckar und des Heidelber-ger Zentrums für Seltene Erkrankungen werden zahlreiche Patienten mit neu-romuskulären Erkrankungen betreut. Die spinale Muskelatrophie ist eine schwere und lebenslimitierende neuro-degenerative Erkrankung, die bisher un-heilbar zum vorzeitigen Versterben der Patienten in Abhängigkeit vom Schwe-regrad der Erkrankung führt. Seit Juli 2017 gibt es in Deutschland eine erste zugelassene Therapie dieser Erkran-kung mit dem Präparat Spinraza® (Nu-sinersen), die den Progress der Erkran-kung wesentlich verlangsamt, in vielen Fällen bei rechtzeitigem Therapiebe-ginn sogar zum Zugewinn motorischer Fähigkeiten führt. Seit der Zulassung erhalten zahlreiche Patienten diese in-novative Therapie im Universitätskli-nikum Heidelberg, sowohl am Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik I, Sektion für Neuropädiatrie und Stoff-wechselmedizin als auch in der Erwach-senenneurologie.

Ein wesentlicher Schwerpunkt der univer-sitären Pädiatrie in Heidelberg ist die Ver-sorgung und Betreuung von Kindern- und Jugendlichen mit seltenen Erkrankungen. Gerade in diesem Bereich konnten in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte in der translationalen Forschung und Di-agnostik erzielt werden, die den Weg zu ersten neuen Therapiemöglichkeiten be-reits eröffnen und die universitäre Neu-ropädiatrie und Stoffwechselmedizin in den nächsten Jahren verändern werden. Die Zukunft besteht zusehends in einer auf den Patienten maßgeschneiderten „individualisierten Medizin“.

Die spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine seltene genetisch bedingte neuro-muskuläre Erkrankung. Im Rahmen der Erkrankung kommt es im Rückenmark zu einem vorzeitigen Absterben wich-tiger Steuerungszellen der willkürlichen Muskelbewegung, der sog. motorischen Nervenzellen oder Motoneuronen. Dieser Verlust motorischer Nervenzellen führt zu einer zunehmenden Muskelschwäche und zur voranschreitenden Rückbildung der Muskulatur (Atrophie). Die Erkran-

kung ist die häufigste genetisch bedingte Todesursache von Säuglingen und Klein-kindern und eine der häufigsten auto-somal-rezessiv vererbten Erkrankungen überhaupt. Die geistige und sprachliche Entwicklung der Kinder ist dabei intakt. Etwa 1 von 11.000 Neugeborenen in Deutschland wird mit einer spinalen Mus-kelatrophie geboren. 60% der Kinder lei-den an der schwersten Form der Erkran-kung (dem sog. Typ I), deren Symptome bereits bei Geburt ausgeprägt oder sich spätestens in den ersten 6 Monaten ent-wickeln. Die Lebenserwartung der Kinder beträgt ohne Therapie maximal 2 Jahre ohne künstliche Beatmung. Diese Kin-der erlernen niemals frei zu sitzen. Spä-tere Erkrankungsformen sind möglich in Abhängigkeit genetischer Ausgangskon-stellationen, die Kinder erleiden dann im

Verlauf ein komplexes Profil an Begleit-symptomen mit orthopädischen Kompli-kationen, Ernährungsstörungen und der Notwendigkeit einer künstlichen Ernäh-rung und Beatmung sowie palliativmedi-zinischen Begleitung.

Die spinale Muskelatrophie wird genetisch durch eine homozygote Deletion (Verlust eines Teils) des sog. Survival Moto Neu-ron 1 (SMN1) Gens ausgelöst, das beim gesunden Menschen für die Bildung des sog. SMN-Eiweißes verantwortlich ist, ein für die Funktion der motorischen Ner-venzellen essentielles Eiweiß. Beim Men-schen existiert ein zweites sehr ähnliches Gen (paraloges Gen), das sog. SMN2-Gen, welches im Rahmen der Evolution ent-standen ist. Es kodiert ebenfalls für das SMN-Eiweiß, allerdings funktioniert das

Die Hirnwasserpunktion und Applikation des Präparates Spinraza® (Nusinersen) erfolgt unter sterilen Bedingungen durch ein multiprofessionelles und speziell geschultes Behandlungsteam.

NEUER THERAPIEANSATZ FÜR KINDER UND JUGENDLICHE MIT SPINALER MUSKELATROPHIE Andreas Ziegler

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Multiprofessionelles Behandlungsteam für Spinraza® (Nusinersen) und andere seltene neuro-logische Erkrankungen am Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Heidelberg. Von links: Case Managerin Nusinersen Corina Seidel, Fachärztin Dr. Annick Klabunde-Cherwon, Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Anja Lauschke, Facharzt Dr. Henje Döring, Patientenmutter mit erkranktem Kind, Oberarzt und Sprecher des Neuromuskulären Zentrums Rhein-Neckar Dr. Andreas Ziegler; mit behandeltem Kind des Heidelberger Nusinersenprogramms, Oberarzt Dr. Steffen Syrbe. Nicht auf dem Foto, aber Teil des Teams: Oberärztin und Leiterin des Sozialpädiatrischen Zentrums/Neuromuskuläre Ambulanz, Dr. Urania Kotzaeridou und das Physiotherapie-Team: Annegret Hoevel, Anke Bongartz und Andrea Hubert.

Kontakt:

Case Managerin Nusinersen: Frau Corina SeidelTelefon: 06221/56-37708corina.seidel@med.uni-heidelberg.de

Ihre ärztlichen Ansprechpartner:

Oberarzt Dr. med. Andreas Ziegler, M.Sc. (andreas.ziegler@med.uni-heidelberg.de): Oberarzt der Kinderneurologischen Station, zuständig für die stationäre Versorgung der SMA Patienten

Oberärztin Dr. med. Urania Kotzaeridou (urania.kotzaeridou@med.uni-heidelberg.de): Leiterin des Sozialpädiatrischen Zentrums und zuständig für die Neuromuskuläre Sprechstunde / Ambulante Versorgung von SMA Patienten

von SMN2 gebildete Eiweiß zu 90-95% nicht adäquat und kann daher die Funkti-on des von SMN1 gebildeten Eiweißes nur minimal ersetzen. Dennoch leiden Kinder und Jugendliche mit einer höheren Anzahl von SMN2-Kopien an einer milderen Form der Erkrankung.

Diese einzigartige Ähnlichkeit der bei-den Gene nutzt man bei der innovativen Therapie mit dem Präparat Nusinersen (Spinraza®) aus. Nusinersen ist ein sog. Antisense-Oligonucleotid, das durch eine Veränderung bei der Übersetzung der Gensequenz von SMN2 in das fertige Eiweißprodukt wirkt und den Körper da-bei unterstützt, mehr funktionsfähiges SMN-Eiweiß zu bilden. Damit wird die Funktion des genetisch defekten SMN1-Gens zumindest teilweise ersetzt. Der Ver-lust an Nervenzellen nimmt ab, so dass der Verlauf der Erkrankung abgemildert und die Muskelstärke verbessert werden kann. Eine Heilung der spinalen Muskela-trophie ist bisher nicht möglich. Im Allge-meinen gilt jedoch, je früher die Therapie beginnt, desto größer scheint der entspre-chende Effekt und der Zugewinn an moto-rischen Fähigkeiten zu sein. Die Behandlung erfolgt in Heidelberg und international nach einem festen

Schema und in festgelegten Abständen, das Präparat muss über eine entspre-chende Punktion direkt in das Hirnwas-ser appliziert werden, so dass die Kinder wiederholt auf die kinderneurologische Station aufgenommen werden. Da es sich um eine sehr kostenintensive und aufwändige Therapie handelt, kümmert sich ein speziell geschultes multiprofes-sionelles Team aus Pflegekräften, Physi-otherapeuten, einer Case Managerin und Neuropädiatern um die Versorgung und Begleitung der Kinder und Jugendlichen und ihren Familien an der Kinderklinik.

Die Therapie ist seit dem 03. Juli 2017 in Deutschland verfügbar. Am Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Heidelberg werden von Anfang an zahlreiche Kinder und Jugendliche regelmäßig therapiert, es besteht zudem eine engmaschige Ko-

operation mit der Erwachsenneurologie, wo ebenfalls Patienten nach dem glei-chen hausinternen Behandlungspfad be-handelt und begleitet werden.

In Zukunft wird sich die Betreuung und Therapie der Kinder- und Jugendlichen mit spinaler Muskelatrophie und ande-ren seltenen Erkrankungen zunehmend verändern. Zahlreiche vielversprechende neue diagnostische und therapeutische Ansätze sind bereits fortgeschritten in der klinischen Entwicklung. Neue Prä-parate drängen auf den Markt und er-fordern eine auf den Patienten “maßge-schneiderte“ Diagnostik und Therapie sowie ein multiprofessionelles und hoch-spezialisiertes Behandlungsteam. Die Voraussetzungen dafür sind am Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Heidel-berg bereits vollumfänglich gegeben.

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Vor zwei Jahren hat die Universitäts-Frauen-klinik Heidelberg gemeinsam mit der Pädi-atrischen Neurochirurgie und der Klinik für Neonatologie am Zentrum für Kinder- und Ju-gendmedizin ein Programm zur Therapie der Spina bifida während der Schwangerschaft durch eine intrauterine offene Operation auf-gebaut. Möglich wurde dies durch eine mehr-jährige Vorbereitungsphase und den Aufbau einer Kooperation mit dem St. Louis Fetal Care Institute in St. Louis, MO (Elbabaa und Vlastos 2017), einem der größten fetalchirur-gischen Zentren in den USA. Orientierend an den durch etablierte Arbeits-gruppen definierten Anforderungen an ein neues Zentrum (Adzick et al 2013) konnten wir dieses Ziel erreichen:

• Das neue Zentrum sollte in seiner Lern-phase den kompletten Prozess von Di-agnosestellung, Beratung, Operation, postoperativer Betreuung und Nach-sorge in einem etablierten Zentrum bei mehreren Patientinnen hospitieren.

• Das neue Zentrum sollte einen inter-disziplinären Ansatz verfolgen und neben einem Zentrumskoordinator Spezialisten auf dem Gebiet der Risiko-geburtshilfe, der pädiatrischen Neuro-chirurgie, der Neonatologie und der An-ästhesie bereithalten.

• Das neue Zentrum sollte eine konse-quente Nachsorge seiner Patientinnen (Frau und Kind) auch über einen län-geren Zeitraum etablieren.

Wir sehen insbesondere die geforderte interdisziplinäre Herangehensweise bei diesem besonderen Therapieansatz als extrem wichtig an. In der Beratung der Schwangeren mit der Diagnose einer fe-talen Spina bifida agieren immer die drei Kerndisziplinen – Pränatalmedizin, Neo-natologie und Neurochirurgie – und dies auch bei jeder dieser Patientinnen unab-hängig ob eine intrauterine Therapie in Frage kommt oder durchgeführt wird. Dies zeigt sich auch bei der intrauterinen Ope-ration: Alle drei Fachdisziplinen sind an der Operation aktiv beteiligt.

Intrauterine Diagnose der Spina bifidaHäufig ergibt sich die Diagnose einer Spi-na bifida im Rahmen der Fehlbildungsdia-gnostik in der 19.-22. Schwangerschafts-woche: Veränderungen am kindlichen

Köpfchen (lemon und banana sign, Ven-trikulomegalie), an der Fußhaltung und am Rücken selbst führen hier zur Diagno-se. Inzwischen ist es aber auch möglich, Veränderungen im ersten Trimester zu er-kennen und den dringenden Verdacht auf einen Neuralrohrdefekt zu stellen. Hierbei geht es – äquivalent wie in einer höheren Schwangerschaftswoche – um die Dar-stellung der Veränderungen in der hin-teren Schädelgrube (Chaoui 2010).

Klinisches Bild und intrauteriner BehandlungsansatzDas klinische Bild einer Spina bifida ist definiert durch die Höhe und Länge der Läsion am Rücken. Hier spielt für die wer-denden Eltern eine zentrale Rolle, ob der Befund im Bereich der mittleren Lenden-wirbelsäule (LWK3) angesiedelt ist, denn dann muss von einer Paraplegie ausge-gangen werden. Hieraus ergeben sich auch das Konzept und

die beeindruckenden Vorteile der intraute-rinen Operation, welche üblicherweise zwi-schen der 23. und 26. Schwangerschafts-woche durchgeführt wird. Durch eine Defektdeckung in der Schwangerschaft wird eine deutliche Besserung der moto-rischen Fähigkeiten erreicht. Dies lässt sich im Besonderen bei den Kindern mit ei-ner Defekthöhe im Bereich der Lendenwir-belsäule zeigen: Durch die intrauterine Be-handlung kann es zu einer Besserung der motorischen Symptomatik um etwa 2 Wir-belkörper kommen. Dadurch wird diesen Kindern häufig die Möglichkeit gegeben, frei laufen zu lernen, wo hingegen sie ohne Operation sich nur mit Gehhilfen oder mit dem Rollstuhl fortbewegen können. Der zweite wichtige Ansatz der Operation

ist die Reduktion des Risikos einer Shunt-pflichtigkeit postpartal. Dies konnte ein-drucksvoll in der MOMS Studie von Ad-zick 2010 gezeigt werden. Beläuft sich die Weitstellung der Seitenventrikel im Be-reich der Hinterhörner zum Zeitpunkt der Operation unter 15 mm, so kann mit groß-er Wahrscheinlichkeit in Zukunft postpar-tal auf einen Ventriculoperitoneal-Shunt verzichtet werden.Entscheidend ist der anatomisch schicht-gerechte Verschluss des Rückens, der in der Frauenklinik durch die Pädiatrische Neurochirurgie im Rahmen eines mikro-chirurgischen Eingriffes mit einem OP-Mikroskop erfolgt. Dies geschieht in der gleichen Art und Weise wie der Verschluss postpartal erfolgen würde.

Der Eingriff wird in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) in Kombination mit einer lum-balen Periduralanästhesie durchgeführt. Zusätzlich zur mütterlichen Vollnarkose erhält der Fetus ex uterin zusätzlich ein Schmerzmittel, damit eine wirkungsvolle Schmerzausschaltung gewährleistet ist.Während der Operation überwacht ein er-fahrenes und speziell für diesen Eingriff geschultes Anästhesieteam alle lebens-wichtigen Vitalzeichen wie Herzfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung, um zu jedem Zeitpunkt eine möglichst optimale Versorgung von Mutter und Kind sicher zu stellen. Es ist insbesondere auf die Ver-meidung einer pulmonalen Überwässe-rung der Mutter zu achten.Nach Abschluss der Operation wird die Pa-tientin auf der Intermediate Care Station der Klinik für Gynäkologie weiter betreut.

OFFENE FETALE OPERATION BEI KINDERN MIT MENINGOMYELOZELEHeidi Bächli1, Michael Elsässer 2, Christoph Lichtenstern 3, Bernd Beedgen 4, Herbert Fluhr 2, Sebastian Ronellenfitsch 4, Karin Koch 5, Johannes Pöschl 4, Andreas Unterberg 1, Christof Sohn 21) Päd. Neurochirurgie 2) Gynäkologie und Geburtshilfe 3) Anästhesie 4) Neonatologie 5) Päd. Neurologie, Universitätsklinikum Heidelberg

Zehen Streckung- und Beugung

LWK 5 – S2

Fuss Pronation und PlantarflexionSupination und Dorsalflexion

LWK 5 – S2LWK 4 – LWK 5

Knie StreckungBeugung

LWK 2 – LWK 4LWK 4 – S1

Hüfte StreckungBeugungAbduktionAdduktion

LWK 3 – LWK 4Th12 – LWK 3LWK 4 – S1LWK 2 – LWK 4

MRT mit einer fetalen Spina bifida in der 24. SSW

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Für die postoperative Schmerztherapie wird der zur Operation gelegte Peridural-katheter genutzt, der hierbei eine sichere Schmerzausschaltung in den folgenden Tagen sicherstellt.

Operative TechnikDie einzelnen Schritte bei dem offenen in-trauterinen MMC-Verschluss sind ähnlich dem der postnatalen Deckung. Auch hier wird ein dreischichtiger Verschluss in mi-krochirurgischer Technik angestrebt. Zu-nächst erfolgt die Identifikation der neu-ralen Plakode (offenes Rückenmark), dann Separierung von umgebenden Epithelien (Haut) und Rekonstruktion des Neural-rohres durch Inversion der Plakode mit einem sehr dünnen Faden (wie ein ein-zelnes Haar). Anschließend Identifikation der Dura, Präparation und Verschluss ge-folgt von der Hautnaht. Ist ein duraler oder kutaner Verschluss nicht möglich, so wird ein autologer Patch (Epiflex) zur Deckung verwendet. Der Hauptschwierigkeit bei der pränatalen Deckung ist das extrem feine und dünne fetale Gewebe. Die neurale Pla-kode inkl. Nerven sind besonders fragil und erlauben nur eine limitierte Manipulation und exzessive Dehnung, so dass es schnell zum Zerreißen kommen kann. Hier ist ein erfahrener Operateur und eingespieltes in-terdisziplinäres Team äußerst wichtig.

Von den 6 bisher in Heidelberg mittels offener fetaler Chirurgie operierten Früh-geborenen mit Myelomeningozele sind 5 Kinder bereits entbunden und 1 befindet sich noch intrauterin. Nur 1 Kind wurde vor der 34. SSW entbunden (31+0 SSW), die anderen zwischen 35. und 37. SSW.

Bei dem Kind, das mit 31+0 SSW geboren wurde, war es in einem Zeitabstand zu der intrauterinen Operation zu einem vor-zeitigen Blasensprung mit länger anhal-tendem Oligo-Anhydramnion gekommen. Die Geburt per Sectio erfolgte dann bei nicht mehr aufhaltbarer Wehentätigkeit mit einem Geburtsgewicht von 1850 g.

Die intrauterin mittels Patch gedeckte MMC zeigte sich postpartal ohne Nahtde-hiszenz und war bis zur Entlassung voll-ständig epithelialisiert. Sonographisch zeigten sich im Gehirn leicht erweiterte Seitenventrikel ohne Zeichen einer Ar-

nold Chiari-Malformation und ohne Pro-gredienz der Ventrikelweite im Verlauf. Keine Hinweise auf frühgeburtsbedingte Komplika-tionen wie intraventrikuläre Hämorrhagien oder eine Leukomalazie. Auch die Hüft-sonographie und Nierensonographie wa-ren unauffällig ohne Restharn. Klinisch konnte das Kind die unteren Extremitäten bewegen, bei abgeschwächten Greif- und Babinski-Reflexen und ohne Fehlstellung im Bereich der unteren Extremitäten. Ein Analreflex war nicht auslösbar.

Die vier anderen Kinder, die mit 35. SSW bis 37. SSW entbunden wurden (Geburts-gewichte 2480 g – 3040 g) zeigten keine Anpassungsstörungen, waren respirato-risch jederzeit stabil. Sonographisch fand sich bei allen Kindern eine leichte bis mä-ßige Erweiterung des Ventrikelsystems ohne Progredienz. Bei keinem der Kinder zeigte sich ein Chiari II.

Bei einem Kind zeigte sich eine sekundäre Hautdehiszenz mit verzögerter Wundhei-lung. Bei den anderen 4 Kindern waren reizlose Wundverhältnisse.

Bei 3 von 5 Kindern zeigten sich Klumpfü-ße (bei zwei Kindern einseitig, bei einem Kind beidseitig), die orthopädisch betreut werden. Ein Kind zeigte ein nahezu gänz-lich unauffälliges Bewegungsmuster.

Langzeitbetreuung und Nachsorge Von besonderer Bedeutung ist auch die postpartale Betreuung. Die Kinder wer-den zusammen mit den Neuropädiatern interdisziplinär zunächst nach 3, 6, 12 und 24 Monaten kontrolliert. Je nach Ausmaß der neurologischen Ausfälle werden auch Orthopäden, Urologen etc. frühzeitig in das Behandlungskonzept einbezogen. Zur Erfassung des kogni-tiven Outcomes werden die Kinder bei uns systematisch neuropsychologisch nachuntersucht, um Defizite zu erfassen und eine optimale Förderung frühzeitig in die Wege zu leiten.

Langzeitstudien zur späten Entwick-lung von Hydrocephalus, der Häufigkeit eines symptomatischen/interventions-bedürftigen Tetherings sowie moto-rischem und kognitivem Outcome sind des Weiteren geplant.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Programm der offenen fetalen Chirur-gie bei Myelomeningozele bisher äußerst erfreuliche Ergebnisse zeigt. Heidelberg ist derzeit das einzige Zentrum in Deutschland, das diese Methode anbietet. Kein Kind wur-de vor der 31. Schwangerschaftswoche ge-boren, die anderen 4 Kinder im Zielbereich zwischen 34. und 37. Schwangerschaftswo-che. Ein Hauptziel der intrauterinen Operati-on, die Vermeidung einer Shuntanlage und Reduktion Chiari II, konnte bisher bei allen Kindern erreicht und das Lähmungsniveau weitgehend verbessert werden.

Literatur

Adzick NA.Fetal surgery for spina bifida: Past, present, future.Seminars in Pediatric Surgery Volume 22, Issue 1, February 2013, Pages 10–17

Adzick NA et al.A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of MyelomeningoceleN Engl J Med 2011; 364:993-1004

Chaoui R, Nicolaides KH.From nuchal translucency to intracranial translucency: towards the early detection of spina bifida. Ultrasound Obstet Gyne-col. 2010; 35:133-8

Elbabaa SK, Gildehaus AM, Pierson MJ, Albers A, Vlastos EJ.First 60 fetal in-utero myelomeningocele repairs at Saint Louis Fetal Care Institute in the post-MOMS trial era: hydrocephalus treatment outcomes (endoscopic third ven-triculostomy versus ventriculo-peritoneal shunt). Childs Nerv Syst. 2017; 33:1157-1168

Hysterotomie, fetaler Rücken und exponierte Myelomeningo-cele unmittelbar vor dem neurochirurgischen Verschluss

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Jugendliche und junge Erwachsene mit einer chronischen Erkrankung benötigen Hilfe beim Übergang von der Kinder- in die Erwachsenenmedizin. Um die Transiti-on dieser Patientengruppe besser zu un-terstützen, gibt es am Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin (ZKJM) seit Mai 2016 ein neues Projekt. Die „Transitionsbera-tung“ hilft dabei, die Patienten nicht nur im medizinischen Bereich beim Wechsel in die Erwachsenenmedizin zu unterstüt-zen, sondern auch im sozialen und beruf-lichen Umfeld Hilfestellung anzubieten. Hierfür wurde eine psychosoziale Perso-nalstelle eingerichtet. Gefördert wird das Projekt von der Initiative COURAGE für chronisch kranke Kinder am ZKJM.

Im ZKJM wird eine große Anzahl von Ju-gendlichen und jungen Erwachsenen mit einer chronischen Erkrankung behan-delt. Teilweise handelt es sich dabei um

schwerwiegende, seltene Krankheits-bilder. Die Patienten kommen aus einem großen Einzugsgebiet. Diese jungen Menschen befinden sich nicht nur in einer Phase der medizinischen Tran-sition in die Erwachsenenmedizin, sondern auch in anderen Lebensbereichen in einer Phase von Umbrüchen. Sie müssen lernen, sowohl mit den körperlichen Einschrän-kungen und Beschwerden dauerhaft zu le-ben als auch die regulären Anforderungen dieses Alters zu bewältigen wie Abschluss der Schulausbildung, Berufswahl und Be-ginn von Ausbildung oder Studium. Dazu ge-hören auch Identitätsbildung, Orientierung an Peer Groups und die sich verändernde Rolle der Eltern vom Betreuer zum Berater und Coach. Gelingt dieser Übergang nicht, besteht die Gefahr, dass die Jugendlichen und jungen Erwachsenen ihre Therapien vernachlässigen und es zu vermeidbaren Komplikationen und Spätfolgen kommt.

Transitionsberatung unterstützt Behand-lungsteams und PatientenDie Transition umfasst einen mehrjäh-rigen Prozess, der lange vor dem end-gültigen Wechsel in die Erwachsenen-medizin beginnt. Um die Jugendlichen und deren Familienangehörigen auf die Transition vorzubereiten, werden Ei-genverantwortung und Selbständigkeit frühzeitig gefördert und trainiert. Die Behandlungsteams der jeweiligen Am-bulanzbereiche im ZKJM haben eige-ne Transitionskonzepte entwickelt, die die Besonderheiten der verschiedenen Krankheitsbilder berücksichtigen. An-hand eines Patientenfragebogens und eines Transitionsgesprächs werden vom Behandlungsteam mit Unterstützung der Transitionsberaterin der Stand des me-dizinisch relevanten Wissens, Selbstän-digkeit und die psychosoziale und be-rufliche Situation ermittelt. Daraus leitet sich dann der ggf. notwendige Beratungs- und Schulungsbedarf ab. Die jungen Menschen werden auch über für sie re-levante sozialrechtliche Veränderungen, die mit Beginn der Volljährigkeit entste-hen, informiert. Dazu gehören Themen wie Zuzahlungen bei der Krankenkasse, Kindergeld, Reisen und Führerschein. Auch Fragen zu den Auswirkungen einer chronischen Erkrankung auf das Berufs- und Arbeitsleben beschäftigen die Ju-gendlichen: Muss ich meine Erkrankung im Vorstellungsgespräch erwähnen? Welche Vorteile habe ich durch einen Schwerbehindertenausweis? Wie kann mir die Agentur für Arbeit bei der Suche nach einer Berufsausbildung helfen? In Einzelfällen erfolgt bei der Bewältigung der anstehenden Aufgaben eine inten-sive individuelle Unterstützung durch die Transitionsberaterin.Der Zeitpunkt des sogenannten „Trans-fers“, d. h. des konkreten Wechsels in die Erwachsenenmedizin, richtet sich mög-lichst nach den Kriterien der individuellen Transitionsreife. Dazu gehören u. a. ein stabiler Gesundheitszustand, ein gutes Krankheits- und Gesundheitswissen, eine schulisch-beruflich und psychosozial mög-lichst stabile Lebenssituation sowie die Bereitschaft zum Wechsel. Vor dem Trans-fer erhält der Patient einen zusammenfas-senden Arztbericht, der den Krankheits-verlauf und die Transitionsepikrise enthält.

ERWACHSENWERDEN IN DER KINDERKLINIK Dorothea Treiber, Dirk Bethe

EIN KRANKHEITSÜBERGREIFENDES TRANSITIONSPROJEKT AM ZENTRUM FÜR KINDER- UND JUGENDMEDIZIN

Frühzeitig wird die Eigenverantwortung in medizinischen Fragen trainiert.

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Ein Teil der Patienten wechselt in Facharzt-praxen der Region oder heimatnah, an-dere wechseln in die Fachabteilungen am Universitätsklinikum. Nach Absprache mit dem behandelnden Arzt kann nach dem 1. Termin in der Erwachsenenmedizin noch ein abschließender Behandlungstermin im ZKJM vereinbart werden.Für eine erfolgreiche Transition ist die Nachbetreuung wichtig. Geplant ist eine Befragung der Patienten hinsichtlich ihres aktuellen gesundheitlichen Befindens, der weiteren medizinischen Versorgung sowie der individuellen Lebenssituation. Das Einverständnis des Patienten voraus-gesetzt wird Kontakt mit dem weiterbe-handelnden Arzt aufgenommen mit der Frage, ob der Patient seine Behandlung zuverlässig weiterführt. Mögliche Pro-bleme oder Fragen lassen sich so ggf. schnell und unkompliziert lösen.

Transition braucht VernetzungUm für das Anliegen einer gelungenen und nachhaltigen Transition zu werben, wen-det sich die Transitionsberatung auch an die Öffentlichkeit, innerhalb und außer-halb der Kinderklinik. So fand unter dem Motto „Erwachsen-werden in der Kinderklinik“ im Frühjahr 2017 der erste Transitionstag im ZKJM statt. Kinderärzte, Internisten, Sozialar-beiter, Kinderpsychiater, Psychologen, Mitarbeiter von Personalabteilungen und ehemalige Kinderklinikpatienten diskutierten und informierten rund um das Thema „Transition“. Die rege Teil-nahme und die intensiven Gespräche zeugten von einem großen Interesse bei

Kontakt

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Angelika-Lautenschläger-KlinikUniversitätsklinikum HeidelbergTransitionsberatungDorothea TreiberDipl.-Sozialarbeiterin Im Neuenheimer Feld 130.3.69120 HeidelbergTel.: 06221/56-34388Dorothea.Treiber@med.uni-heidelberg.dehttps://www.klinikum.uni-heidelberg.de/ Transition-Erwachsenwerden-in-der- Kinderklinik.142214.0.htmlTransitionstag: Podiumsdiskussion mit ehemaligen Kinderklinikpatienten und Mitarbeitern aus

Kinder- und Erwachsenenmedizin

Im Gespräch mit der Transitionsberaterin wird der mögliche individuelle Beratungs- und Unterstützungsbedarf geklärt.

Der große Bedarf an Unterstützung im Transitionsprozess der Patienten hat sich in den zwei Jahren seit Bestehen des Projektes deutlich gezeigt. Es wird daher angestrebt, dieses Projekt fortzuführen und in eine reguläre Finanzierung durch die Kranken- kassen zu überführen.

Jugendlichen/jungen Erwachsenen mit einer chronischen Erkrankung und ihren Eltern. Weitere Informationsveranstal-tungen sind vorgesehen.Desweiteren wird ein Transitionsnetzwerk aufgebaut. Die Zusammenarbeit verschie-dener Akteure und Partner in der Gesund-heitsversorgung, der beruflichen und psy-

chosozialen Rehabilitation, bei Behörden, Behindertenbeauftragten etc. soll gefördert werden. Es gilt auf die besondere Situati-on von Jugendlichen mit einer chronischen Erkrankung aufmerksam zu machen. Bei Bedarf können sie dann an entsprechende Partner des Netzwerkes zur weiteren Unter-stützung verwiesen werden.

12 CHECK-UP 13/2018

HintergrundVor allem infolge des erfolgreichen Neuge-borenenscreenings erreichen immer mehr erwachsene Patienten mit einer angebo-renen Stoffwechselerkrankung gesund oder nur wenig beeinträchtigt das Erwach-senenalter. Bis zum Jahr 2050 werden in Deutschland ca. 17.000 erwachsene Pati-enten eine Behandlung benötigen (1). Für die häufigste der seltenen Stoffwechse-lerkrankungen, die Phenylketonurie (PKU), werden bis 2050 ca. 5.400 normal entwi-ckelte Patienten zu versorgen sein, hoch-gerechnet auf Basis einer Häufigkeit der PKU von ca. 1:10.000 (3, 4).

Transition Die Transition, also die Übergabe des Ju-gendlichen oder jungen Erwachsenen in ein internistisches Behandlungsteam, ist ein weltweites Problem. Übergeordnete Vo-raussetzung ist, dass es gut funktionieren-de medizinische Strukturen in der Erwach-senenmedizin gibt.

Diese existieren bislang für die Behandlung von seltenen angeborenen Stoffwechseler-krankungen im Erwachsenenbereich noch nicht. Inhaltlich bietet sich die Transition in die internistische Endokrinologie an. Endokrinologische Abteilungen im Erwach-senenbereich behandeln im Wesentlichen Hormonmangelerkrankungen, einschließ-lich der onkologischen Erkrankungen von Hypophyse, Schilddrüse und Nebenniere und versorgen Patienten mit Diabetes mel-

litus. Es stellt sich die Frage nach neuen Konzepten, einschließlich personellen und finanziellen Möglichkeiten, um zusätzlich Patienten mit angeborenen Stoffwechse-lerkrankungen erfolgreich behandeln zu können. Transition in der Stoffwechsel- medizin wird damit auch zu einer wirtschaft-lichen Frage: es müssen mehr personelle und strukturelle Reserven bereitgestellt werden, um die in Deutschland stetig wach-sende und mittelfristig zu erwartende Zahl von fast 20.000 Patienten zu versorgen!

Hinzu kommt, dass bislang in internis-tischen Abteilungen häufig Kenntnisse in der Diagnostik und Behandlung dieser komplexen Erkrankungen fehlen. Transiti-on wird damit nicht nur zu einer Übergabe des Patienten an den Internisten in der la-bilen Entwicklungsphase der Adoleszenz und des jungen Erwachsenenalters, son-dern für den Stoffwechselpädiater zusätz-lich zu einer Verpflichtung, spezialisiertes Wissen weiterzugeben und beim Aufbau einer wirtschaftlich tragfähigen Struktur eines Erwachsenen-Stoffwechselzentrums mitzuarbeiten.

Das Heidelberger Modell der Transi-tion in der StoffwechselmedizinAm Universitätsklinikum in Heidelberg wurde von Anfang an ein „doppelter“ Weg beschritten. Es sollte nicht nur der Patient in einem strukturierten Prozess dem Inter-nisten (hier in die Endokrinologische Abtei-

lung der Inneren Medizin I, Leiter Prof. Dr. med. Peter Nawroth) übergeben werden, sondern parallel der Internist in der Versor-gung des Patienten trainiert werden. Um einen solchen Lernprozess effektiv zu ge-stalten, wurde eine „Doppelsprechstunde“ von Internist und Kinder-/Jugendarzt ein-gerichtet. Damit wird der Patient/Jugendli-che zunächst einmal von zwei Ärzten „be-handelt“. Die oberärztliche Verantwortung bleibt beim Pädiater.

Entscheidend ist ein multidisziplinäres Team. In Heidelberg setzt sich dieses wie folgt zusammen:

• Pädiater/Internist in gemeinsamer Sprechstunde mit Oberärztin (Pädiatrie)

• Frauenärztin/Frauenarzt (bei Schwanger- schaft und speziellen gynäkologischen Fragen)

• Diätassistentin• Psychologin/Psychosomatik • Sozialmedizinische Betreuung• Stoffwechsellabor (Pädiatrie)• Allgemeinlabor (Zentrallabor)

WirtschaftlichkeitEs stellt sich die Frage der Wirtschaftlich-keit eines solchen Modells. In einer kon-zertierten Aktion von Geschäftsführung, Verwaltung und Klinikleitern wurde in Ver-handlungen mit den Krankenkassen für die-se Transition ein Pauschaltarif verhandelt. Er stellt einen ersten Anfang für die zukünf-tige Behandlung in einem Erwachsenenzen-trum dar. Wichtig war es sicherzustellen, dass keine Doppelstrukturen geschaffen werden. So kann das Stoffwechsellabor die spezielle Diagnostik durchführen und die in der Ernährungsmedizin geschulten Diätassistentinnen der Kinderklinik die Er-nährungsberatung auch der erwachsenen Patienten übernehmen. Letzteres hat auch den Vorteil, dass zunächst eine kontinuier-liche Behandlungslinie in der Diätbehand-lung bestehen bleibt.

Ergebnisse2016 wurden 196 Patienten mit einem Alter >15 Jahre in insgesamt 334 „Behandlungs-fällen“ behandelt. Das mittlere Alter betrug 28,4 Jahre, der älteste Patient war 65 Jahre alt. Die PKU ist mit 61% der Patienten die häufigste Diagnose, gefolgt von Patienten mit Homozystinurie, Glykogenosen, Harn-

ERWACHSENENZENTRUM FÜR ANGEBORENE STOFFWECHSELERKRANKUNGEN IN HEIDELBERG: VON DER TRANSITION ZUR LANGZEITBETREUUNGFriedrich Trefz1, David Piel2, Dorothea Haas1, Christian Kasperk2, Peter Nawroth2, Georg F. Hoffmann1

1)Zentrum für Kinder und Jugendmedizin, 2)Abteilung für Endokrinologie, Innere Medizin I, Universitätsklinikum Heidelberg

Dietmar-Hopp-Stoffwechselzentrum

CHECK-UP 13/2018 13

stoffzyklusdefekten, Organoazidopathien, Fettsäurenoxidationsstörungen und ande-ren sehr seltenen Erkrankungen.

PKU-Patienten bekommen bei unkompli-ziertem Verlauf einmal jährlich einen Vor-stellungstermin, Patienten mit anderen Erkrankungen einen halbjährlichen. Eine Ausnahme bilden Frauen mit PKU und Schwangerschaftswunsch. Hier sind Ter-mine 1x/Quartal notwendig.

Sozialmedizinische BeratungEine besondere Bedeutung hat in unserer Sprechstunde die sozialmedizinische Be-ratung. Leichte intellektuelle Einschrän-kungen und niedrige Bildungsabschlüsse bei einigen Patienten führen zu entspre-chenden Problemen in der Berufsfindung. Bei älteren, z. T. spät behandelten Pati-enten mit schwereren intellektuellen Ein-schränkungen ergibt sich das Problem der gesetzlichen Betreuung. Ist der Patient/Patientin noch im Elternhaus, sind die El-tern u. U. in einem Alter, in dem sie selbst hilfsbedürftig werden. Optimal ist in einem solchen Fall eine Fortsetzung der Vormund-schaft durch Geschwister innerhalb der Fa-milie.

Ein besonderes Problem stellen die Pati-enten dar, die auf dem ersten Arbeitsmarkt keine Chance haben, für eine Beschäfti-gung in einer Werkstatt für Behinderte je-doch zu „gut“ sind. Häufig besteht eine un-realistische Vorstellung der Patienten über die Möglichkeiten, in unserem Arbeits-markt in einer leistungsangepassten Be-schäftigung auch eine erstrebte Vergütung zu erhalten.

Finanzielle Probleme sind wiederum häufig ein Grund dafür, dass eine diätetische Be-handlung nicht oder nicht effizient durch-geführt wird. In bestimmten Fällen ergibt sich die Möglichkeit, die besonderen Mehr-aufwendungen von eiweißarmen Lebens-mitteln bei Nichtbezahlung eiweißarmer Nahrungsmittel durch die Krankenkassen ersetzt zu bekommen.

BegleiterkrankungenDie Anzahl von Begleiterkrankungen wächst mit dem Alter der Patienten. Bei einigen Erkrankungen, wie z. B. der Homo-zystinurie, können diese durch eine nicht

optimale Behandlung der Stoffwechseler-krankung zu einer erhöhten Gefahr von Be-gleiterkrankungen führen (wie z. B. tiefen Beinvenenthrombosen, Lungenembolien und Schlaganfällen). Bei Defekten, die mit einer Methylmalonazidurie einhergehen, kommt es zu einer fortschreitenden Nie-reninsuffizienz, die nur durch Dialyse bzw. Nierentransplantation behandelbar ist.

Bei der Phenylketonurie können Begleit- erkrankungen eine effektive diätetische Behandlung deutlich erschweren. Ob eine früh behandelte, im Erwachsenenalter jedoch unbehandelte PKU zu einem be-schleunigten Altersprozess führt, ist un-klar, da die ältesten früh behandelten Pati-enten jetzt erst 45-50 Jahre alt sind.

In unserer Gruppe von 119 (Jahr 2016) er-wachsenen Patienten mit PKU stellen einzelne Patienten mit einem starken Übergewicht (Body Mass Index >44) ein be-sonderes Problem dar. Zwei Patientinnen hatten sich zu einer Magenoperation ent-schlossen. Die bei einer dieser Patientinnen dann notwendige strenge Phe-Einstellung in der Schwangerschaft war besonders schwierig, weil die Patientin Probleme hat-te, hochkalorische Nahrungsmittel zu sich zu nehmen. Die erhöhte Kalorienzufuhr ist jedoch Voraussetzung für eine befriedigen-de Phe-Einstellung.15 Patienten hatten eine schwere intellek-tuelle Einschränkung (IQ<50) zum Teil mit zerebralen Krampfanfällen. Besondere Pro-bleme bei einzelnen dieser Patienten waren aggressive Verhaltensstörungen. Wegen einer Depression wurden 4 PKU Patienten medikamentös behandelt. Stehen neuro-

logische Probleme neben der Stoffwech-selerkrankungen im Mittelpunkt, arbeiten wir mit den seit 2015 bestehenden Behand-lungszentren für Erwachsene mit Behinde-rungen (§119c SGB V) zusammen.

FazitDie Transition ist ein entscheidender Schritt zu einer Langzeitbetreuung von Er-wachsenen mit PKU und anderen seltenen Stoffwechselerkrankungen. Eine kontinu-ierliche strukturelle Weiterentwicklung von Erwachsenenzentren, am besten innerhalb endokrinologischer Abteilungen und im Rahmen eines multidisziplinären Teams, ist eine nicht leichte, aber absolut notwen-dige zukunftsorientierte Aufgabe mit hoher gesundheitspolitischer Relevanz und kli-nisch-wissenschaftlichen Fragestellungen!

Literatur

1. Plöckinger U. Adolescence, Emerging Adulthood and Problems of Transition. In Hoffmann GF, Zschocke J, Nyhan WL (Eds); Inherited Metabolic Diseases, Springer 49-61.

2. Hagedorn TS, van Berkel P, Hammerschmidt G, Lhotakova M, Saludes RP. Requirements for a minimum standard of care for phenylketonuria: the patients‘ perspective. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:191.

3. Hagedorn S. Phenylketonurie in Deutschland: Der Versorgungsbedarf wächst. Deutsche Inte-ressengemeinschaft für Phenylketonurie und verwandte Stoffwechselstörungen (DIG-PKU) e.V. Phe-Line: 2016; 7-8.

4. MacDonald A, Ahring K, Almeida MF, Belanger-Quintana A, Blau N, Burlina A, et al. The chal-lenges of managing coexistent disorders with phenylketonuria: 30 cases. Mol Genet Metab. 2015;116(4):242-51.

Wie erreicht man uns?

Bei neuen Patienten bitten wir um bis-herige Befunde. Das geht über ein An-meldeformular, was über unsere Web-site abzurufen ist: https://www.klinikum.uni-heidel-berg.de/fileadmin/kinderklinik/Stoff-wechselzentrum/Stoffwechsellabor/Formular_Erstvorstellung_SW-Ambu-lanz_2017.pdf

Einzelheiten der Anmeldung mit Tele-fonnummer etc. sind auf einem Flyer zusammen gefasst:https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/kinderklinik/Stoffwech-selzentrum/PDF/Ambulanz_Stoff-wechselerkrankungen.pdf

14 CHECK-UP 13/2018

In Baden-Württemberg leben etwa 5.000 Kinder mit einer lebensbegren-zenden Erkrankung, die das Erwach-senenalter nicht erreichen. Pro Jahr sterben davon etwa 10%, im Jahr 2013 waren das 453 Kinder. Fast alle die-se Kinder leiden am Lebensende unter Symptomen wie Schmerzen, Angst und Atemnot, die durch eine palliativmedi-zinische Versorgung beherrscht oder zumindest deutlich verbessert werden könnten.

Für Erwachsene besteht schon seit vie-len Jahren die Möglichkeit, solch eine Versorgung auch außerhalb des Kran-kenhauses zu gewährleisten, um den besonderen Bedürfnissen schwer- kranker Patienten am Lebensende Rech-nung zu tragen. Neben einer allgemei-nen palliativmedizinischen Versorgung durch Hausärzte wurden vielerorts am-bulante Strukturen zur spezialisierten

ambulanten Palliativversorgung (SAPV) geschaffen, auf die seit 2007 ein ge-setzlicher Anspruch besteht. Die SAPV ermöglicht es der Mehrzahl der erwach-senen Patienten, ihre letzten Lebens-tage medizinisch gut betreut zuhause zu verbringen, wie es von der überwäl-tigenden Mehrzahl der Betroffenen dringlich gewünscht wird. Für Kinder mit lebensbegrenzenden Erkrankungen be-standen diese Möglichkeiten in vielen Teilen Deutschlands bislang nicht.

Dies liegt teilweise auch am unterschied-lichen Krankheitsspektrum. Im Gegen-satz zu Erwachsenen beträgt der Anteil der Krebserkrankungen bei den lebens-begrenzenden Erkrankungen im Kin-desalter nur etwa ein Drittel. Die über-wiegende Mehrheit der pädiatrischen Palliativpatienten verteilt sich hinsicht-lich ihrer Erkrankungen über die gesamte Pädiatrie (angeborene Fehlbildungen,

Geburtsschäden, Stoffwechselerkran-kungen, genetische Erkrankungen, neu-rologische Erkrankungen, Herzfehler). Viele dieser Kinder versterben über ei-nen längeren Zeitraum und sind dabei meist nicht optimal versorgt, da sie oft nicht als Palliativpatienten identifiziert werden und niedergelassene Kinderärz-te und Pflegedienste bei diesen seltenen Erkrankungen und dem meist komplexen Symptomgeschehen rasch an ihre Gren-zen stoßen. Wiederkehrende Kranken-hausaufenthalte unterbrechen Phasen einer schwierigen häuslichen Versorgung mit Überlastung und Konflikten in den betroffenen Familien. Und nach jedem Krankenhausaufenthalt beginnt dieser Kreislauf mit der Entlassung von vorne bis das Kind verstirbt - meist unter In-tensivtherapie im Krankenhaus. Viele betroffene Familien sind verzweifelt und überfordert. Hier kann ein Kinder-Pallia-tivteam wertvolle Dienste leisten.

DAS KINDER-PALLIATIVTEAM RHEIN-NECKAR Jochen Meyburg

Das Kinder-Palliativteam Rhein-Neckar

CHECK-UP 13/2018 15

Ensar (li.) leidet an einer unheilbaren Stoffwechselerkrankung und wird seit Anfang 2017 zuhause vom Kinder-Palliativteam betreut.

Palliativversorgung von Kindern stellt höchste Ansprüche an die betreuenden Ärzte und Pflegekräfte. Vor 10 Jahren ha-ben sich erste spezialisierte Kinder-Pal-liativteams formiert, die sich dieser Aufgabe stellen und eine häusliche Ver-sorgung in den betroffenen Familien ermöglichen. SAPV bei Kindern spannt ein Netz auf, das nicht nur eine verläss-liche medizinische Hilfe im Krisenfall ermöglicht, sondern durch Koordinati-on und Vernetzung die Betreuung die-ser teilweise hochkomplexen Patienten im häuslichen Umfeld ermöglicht. Be-stehende Strukturen (niedergelassene Kinderärzte, Kliniken, Spezialambulan- zen, Therapeuten, Pflegedienste u. ä.) werden durch solch eine Betreuung aus-drücklich nicht ersetzt, sondern viel-mehr ergänzt und unterstützt.

Nach langen Verhandlungen mit den Krankenkassen wurde 2015 die Einfüh-rung einer landesweiten SAPV für Kinder in Baden-Württemberg beschlossen. An-fang 2016 begann die flächendeckende Versorgung durch Kinder-Palliativteams an fünf Standorten in Baden-Württem-berg: Stuttgart, Tübingen, Freiburg, Ulm und Heidelberg/Mannheim. Das Ein-zugsgebiet des Kinder-Palliativteams Rhein-Neckar ist groß, es umfasst ne-ben der Vorderpfalz große Teile Nordba-dens, von Karlsruhe im Süden bis Bad Mergentheim im Osten. Die Wegstre-cken, die zur Aufsuchung erforderlich sind, betragen dabei bis zu 180 km.

Im Kinder-Palliativteam sind vier Ärzte und acht Pflegekräfte aus den Univer-sitäts-Kinderkliniken Heidelberg und Mannheim tätig. Gemeinsam gewähr-leisten sie eine umfassende Betreuung von bis zu 25 betroffenen Kindern und ihrer Familien. Jedes betreute Kind wird einmal pro Woche zuhause besucht, bei medizinischer Notwendigkeit auch öfter. Für dringliche Fälle besteht ein 24-stündiger Bereitschaftsdienst. Ne-ben der erforderlichen speziellen medi-zinischen Versorgung zur Linderung von belastenden Symptomen besteht ein großer Teil der Arbeit in der Koordination der Versorgungsleistungen und der psy-chosozialen Betreuung der ganzen Fami-lie. Durch diesen ganzheitlichen Ansatz

gelingt es meistens, Licht ins Dunkel zu bringen und dem unausweichlichen frü-hen Tod eines Kindes oder Jugendlichen eine lebensbejahende Begleitung entge-genzustellen. Im ersten Jahr des Beste-hens wurden vom Kinder-Palliativteam rund 50 Familien betreut, etwa 40% der betroffenen Kinder und Jugendlichen sind mittlerweile verstorben, überwie-gend im häuslichen Umfeld.

Die Kosten einer ambulanten palliativ-medizinischen Betreuung werden von den gesetzlichen Krankenkassen durch eine Quartalspauschale getragen, den zuweisenden Ärzten bzw. Kliniken ent-stehen keine Kosten. Mit den privaten Krankenkassen muss im Vorfeld eine Kostenübernahme vereinbart werden, was jedoch meist unproblematisch ist. Jedoch ist die Kostenkalkulation knapp und an den unmittelbaren medi-

zinischen Bedürfnissen orientiert. Spe-zielle Therapieangebote wie Atem- und Physiotherapie, tiergestützte Therapie, psychologische Unterstützung und Trau-erbegleitung, aber auch viele Sachmit-tel können auf absehbare Zeit daher nur aus Spendenmitteln finanziert werden.

Kinder-Palliativteam Rhein-Neckar

Priv.-Doz. Dr. med. Jochen MeyburgPriv.-Doz. Dr. med. Michael KarremannRegina FischerIm Neuenheimer Feld 30569120 HeidelbergTelefon: 06221/56-4846, Fax: 06221/56-4735kinder.palliativteam@med.uni-heidelberg.dehttp://www.bit.ly/kpt-hdhttp://www.bit.ly/kpt-ma

16 CHECK-UP 13/2018

Derzeit leben in Deutschland ca. vier Millionen Patienten mit einer soge-nannten seltenen Erkrankung. Man spricht definitionsgemäß von einer seltenen Erkrankung, wenn weniger als 1:2.000 Personen betroffen sind. Dazu zählen unter anderem angebore-ne Stoffwechselerkrankungen, seltene Tumorerkrankungen, seltene rheu-matische Erkrankungen, angeborene Endo- und Nephropathien. Diese Er-krankungen manifestieren sich bereits sehr häufig im Kindesalter, können aber auch, wie z. B. die Amyloidose, erst im Erwachsenenalter auftreten. Die häufigsten Ursachen sind Gende-fekte und zumeist ist diesen seltenen Erkrankungen ein chronischer Verlauf gemeinsam, der wiederum häufig mit Beeinträchtigung lebenswichtiger und auch mehrerer Organe einhergeht. Na-turgemäß ist der Bekanntheitsgrad der einzelnen seltenen Erkrankungen auch unter Ärzten gering, zumal eine Dia-gnosefindung häufig durch ein breites phänotypisches Spektrum mit Beein-trächtigung mehrerer Organsysteme erschwert wird. So durchlaufen Pati-enten mit einer seltenen Erkrankung zumeist jahrelange Odysseen von Arzt zu Arzt, bis die korrekte Diagnose ge-stellt wird, und es geht oft wertvolle Zeit für eine wirkungsvolle Therapie verloren.

Anfang 2011 wurde am Universitätsklini-kum Heidelberg feierlich ein Zentrum für Seltene Erkrankungen gegründet. Seit-dem wurde unter der Leitung von Prof. Dr. Georg Hoffmann und Koordination von Dr. Pamela Okun die vorhandene Expertise in der Versorgung von Pati-enten in vielen Bereichen des Universi-tätsklinikums gesammelt und vernetzt. Das Zentrum versteht sich als Anlauf-stelle für Kollegen und Patienten, die eine interdisziplinäre Betreuung ihrer Patienten, Betroffener und ihrer Familien wünschen. Es ist behilflich bei der Suche nach geeigneten Ansprechpartnern in-nerhalb des Klinikums oder auch bei der Vermittlung von anderen Kompetenzzen-tren und Selbsthilfegruppen.

Zusammen mit dem Bundesministeri-um für Bildung und Forschung (BMBF)

und der Patientenvereinigung Allianz Chronischer Seltener Erkrankungen (ACHSE) e.V. initiierte das Bundesmi-nisterium für Gesundheit (BMG) am 08.03.2010 das Nationale Aktions-bündnis für Menschen mit Seltenen Erkrankungen (NAMSE). Nach 3-jäh-riger Arbeit wurde im August 2013 der Nationale Aktionsplan für Menschen mit Seltenen Erkrankungen mit 52 Maßnahmenvorschlägen veröffent-licht. In diesem wurde erstmalig eine strukturierte Vorgehensweise für den Umgang mit seltenen Erkrankungen beschrieben. Kernelemente sind die Bildung von spezialisierten Versor-gungszentren, die mehrstufig auf-gebaut sein sollen. Es sind 3 Abstu-fungen von Zentren vorgesehen: Das Referenzzentrum vom Typ-A bietet ein inter- und multidisziplinäres Versor-gungsangebot und hält eine Lotsen-funktion zur Koordination vor. Hier werden die Patienten mit unklarer Di-agnose betreut, und es ist mehreren Fachzentren vom Typ-B übergeordnet. Diese Typ-B-Zentren sind Einzelzen-

tren, welche krankheitsspezifisch mit einem stationären und ambulanten Versorgungsangebot arbeiten. Unter-einander bestehen interdisziplinäre Kooperationen. Typ-C-Zentren sind außeruniversitäre, heimatnahe Ein-richtungen, spezialisiert auf einzelne Erkrankungen oder Erkrankungsgrup-pen. Diese verschiedenen Zentren ko-operieren untereinander und ebenso mit den niedergelassenen Fach- und Hausärzten. Aus Mangel an finanzi-ellen Ressourcen konnte der Nationale Aktionsplan für Menschen mit seltenen Erkrankungen bislang leider nur ru-dimentär umgesetzt werden und die Versorgung dieser Menschen verbes-serte sich kaum. Nun werden mit Hilfe einer Förderung des Innovationsfonds vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) für neue Versorgungsformen in der gesetzlichen Krankenversiche-rung vom April 2017 bis zum März 2020 neun universitäre Zentren für Seltene Erkrankungen die Maßnahmen des Na-tionalen Aktionsplans umsetzen und ihre Wirksamkeit evaluieren (TRANS-

VERBUNDPROJEKT TRANSLATE-NAMSEVERBESSERTE VERSORGUNG VON MENSCHEN MIT SELTENEN ERKRANKUNGEN DURCH STANDARDISIERTE PROZESSE, STANDORTÜBERGREIFENDE FALLKONFERENZEN UND INNOVATIVE DIAGNOSTISCHE METHODENDaniela Choukair, Pamela Okun, Franziska Krause, Georg F. Hoffmann

Patientenpfad gemäß dem Nationalen Aktionsbündnis für Menschen mit seltenen Erkrankungen modifiziert nach C. Mundlos, Monatsschr Kinderheilkd 2017; 165:202–210.

Hausarzt Facharzt

Typ-B-Zentrum

Typ-C-Zentrum

Typ-B-Zentrum

Typ-B-Zentrum

Typ-B-Zentrum

Erst-/ Verdachtsdiagnose

Diagnose/Behandlungsplan

Abb. 1 Patientenpfad gemäß dem Nationalen Aktionsbündnis für Menschen mit seltenen Erkrankungen modifiziert nach C. Mundlos, Monatsschr Kinderheilkd 2017 · 165:202–210.

Typ-A- Zentrum

CHECK-UP 13/2018 17

LATE-NAMSE). Darunter ist auch das Zentrum der Universität Heidelberg. In seinem krankheitsübergreifenden Kompetenzbereich (Typ-A-Zentrum) werden die Anfragen von einem Lotsen angenommen und ggf. an die zustän-digen krankheitsspezifischen Kom-petenzbereiche (Typ-B-Zentren) am Heidelberger Standort verwiesen. Bei Patienten mit unklarer Diagnose wird mittels neu etablierter Algorithmen und in individuellen Fallkonferenzen mit speziell ausgewählten Experten des Standortes versucht, die Diagno-se zu klären. Ziel ist es, durch effektive Diagnostik, einschließlich innovativer Verfahren, wie dem Whole Exome Se-quencing, eine gesicherte Diagnose zu stellen. Lässt sich die Diagnose am eigenen Standort nicht klären, werden als nächster Schritt nationale Fallkon-ferenzen mit Experten anderer Zentren für Seltene Erkrankungen durchgeführt

Kontakt

Zentrum für Seltene ErkrankungenUniversitätsmedizin Heidelberg

Dr. Pamela OkunKoordinatorin

Marsilius-Arkaden, Turm WestIm Neuenheimer Feld 130.369120 Heidelberg

Tel.: 06221/56-4503

Seltene.Erkrankungen@med.uni-heidelberg.de

Abb. 2 Kontaktdaten Zentrum für seltene Erkrankungen Universitätsmedizin Heidelberg

Telefon und email Adresse werden noch eingefügt

Interdisziplinäre Fallkonferenz am Zentrum für Seltene Erkrankungen Universitätsmedizin Heidelberg

Hausarzt Facharzt

Typ-B-Zentrum

Typ-C-Zentrum

Typ-B-Zentrum

Typ-B-Zentrum

Typ-B-Zentrum

Erst-/ Verdachtsdiagnose

Diagnose/Behandlungsplan

Abb. 1 Patientenpfad gemäß dem Nationalen Aktionsbündnis für Menschen mit seltenen Erkrankungen modifiziert nach C. Mundlos, Monatsschr Kinderheilkd 2017 · 165:202–210.

Typ-A- Zentrum

und gegebenenfalls in einem weiteren Schritt internationale Experten hin-zugezogen.

Jeder Arzt erinnert sich in seiner lang-jährigen Berufslaufbahn an Patienten, deren Beschwerdebild nicht sicher ei-ner Diagnose zuzuordnen ist oder auf-grund von Stigmata vermutet werden konnte, dass ein Syndrom zugrunde liegen müsste. Aufgrund der finanzi-ellen Förderung zur Strukturierung und Ausbau der personellen Ressourcen im Heidelberger Zentrum für Seltene Er-krankungen kann sich nun dieser Pati-enten verstärkt angenommen werden. Derartige Patienten können ab sofort zur weiteren Abklärung hierher über- wiesen werden. Eine Kontaktaufnah-me kann über https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/Zentrum-fuer-Seltene- Erkrankungen.de erfolgen.

18 CHECK-UP 13/2018

Global gesehen ist die Sichelzellkrank-heit die häufigste monogene Erbkrank-heit. Sie betrifft ausschließlich Men-schen, deren Vorfahren in tropischen Malariagebieten gelebt haben und da-mit in Deutschland vorwiegend Men-schen mit Migrationshintergrund. Entgegen einer häufigen Annahme be-schränkt sich die Sichelzellkrankheit nicht auf die roten Blutkörperchen, sondern betrifft als Multisystemkrank-heit alle Organe. Durch wiederkehrende akute und auch chronische Schmerzen werden die Patienten in ihrer Lebens-qualität stark eingeschränkt. Zwar lässt sich durch medizinische Maßnahmen die Sterblichkeit im Kindesalter ein-drucksvoll senken, dennoch verkür-zen Komplikationen wie Nierenversa-gen oder chronische Lungenkrankheit die Lebenserwartung von Patienten mit Sichelzellkrankheit um Jahrzehnte. Mit der Zunahme der Migrationsphä-nomene nach Deutschland hat in den letzten Jahren die Anzahl an Patienten mit Sichelzellkrankheit in Deutschland deutlich zugenommen. Im Rahmen ei-ner jüngsten epidemiologischen Studie (Kunz et al. 2017) werteten wir Daten des Statistischen Bundesamt aus. Aus diesen Daten lässt sich für die letzten Jahre eine Zunahme von zirka 60% der in Deutschland lebenden Migranten mit Sichelzellkrankheit abschätzen (2,016 im Jahr 2007 versus 3,216 Patienten im Jahr 2015, Abbildung 1). Parallel hat die Anzahl an stationären Behandlungen wegen Sichelzellkrankheit deutlich zu-genommen (780 im Jahr 2002 versus 1,340 im Jahr 2015).

Wesentliche Elemente der Betreuung von Patienten mit Sichelzellkrankheit sind die Vorbeugung schwerer bakte-rieller Infektionen durch die tägliche Gabe von Antibiotika, die Vermeidung von Schlaganfällen bei Risikopatienten durch regelmäßige Transfusionen und die frühzeitige Behandlung akuter Kom-plikationen. Hierfür brauchen die Pati-enten eine Anlaufstelle, wo die Gefahren der Sichelzellkrankheit und die entspre-chenden Therapieoptionen bekannt sind. Obwohl dieses Knowhow an Kin-derkliniken mit Spezialisierung in der Hämatologie und Onkologie vorhanden

sein sollte, gibt es dennoch in der Fläche und auch im Bereich der internistischen Hämatologie Versorgungslücken. Des-halb hat die Gesellschaft für Pädiat-rische Onkologie und Hämatologie im Jahr 2012 ein Konsortium aus den Uni-versitätsklinika Berlin, Frankfurt, Ham-burg, Heidelberg und Ulm beauftragt, die Versorgungsstruktur für Patienten mit Sichelzellkrankheit zu verbessern. Diesem Ziel hat sich das Konsortium aus mehreren Richtungen genähert, u. a. mit der Erstellung einer nationalen Behand-lungsleitlinie (www.awmf.de), Projekten zum Neugeborenenscreening auf Sichel-zellkrankheit in Deutschland, der Förde-rung der Stammzelltransplantation als einziger kurativer Therapie sowie der Etablierung eines Patientenregisters.

Das bundesweite Patientenregister „Si-chelzellkrankheit“ wurde im Jahr 2015

geöffnet, um die Epidemiologie der Si-chelzellkrankheit in Deutschland ge-nauer zu beschreiben und zur Verbesse-rung der Versorgung beizutragen. Weil die Patienten mit Sichelzellkrankheit in Deutschland aufgrund der Migrati-onshistorie unseres Landes ganz unter-schiedlichen Ethnien angehören, gehen wir davon aus, dass sich die klinische Ausprägung der Sichelzellkrankheit von Patient zu Patient, aber auch insgesamt von der in anderen Ländern wie bei-spielsweise den USA unterscheidet. Die Ausprägung der Sichelzellkrankheit bei Patienten in Deutschland können wir nur erfassen, wenn wir langfristige Daten zu akuten und chronischen Komplikationen sammeln. Aus diesem Grund planen wir keine kurzfristige, einmalige Erhebung, sondern wollen die Patienten im Längs-schnitt begleiten. Die Therapie bestimmt als wesentlicher Faktor die Krankheits-

DAS GPOH-REGISTER SICHELZELLKRANKHEIT Laura Tagliaferri, Joachim Kunz

Blutausstrich mit zahlreichen Sichelzellen

CHECK-UP 13/2018 19

Abbildung 1: Schätzung der Anzahl ausländischer Patienten mit homozygoter Sichelzellkrankheit in Deutschland auf der Basis von Migrationsdaten (Kunz et al. 2017). Die Flüchtlingskrise lässt die Sichelzellkrankheit-Zahlen steigen.

ausprägung und wird deshalb in dem Register möglichst vollständig erfasst werden. Insbesondere innovative The-rapien wie die Stammzelltransplanta-tion werden genau dokumentiert und der Zustand des Patienten vor und nach Transplantation detailliert abgefragt. Auch um die Motivation der behandeln-den Ärzte zu erhalten, die sich mit min-destens jährlichen Statusabfragen be-fassen müssen, haben wir eine ärztliche Beratung eingerichtet. Diese soll einer-seits bei Notfällen, andererseits bei langfristigen Therapieentscheidungen Sicherheit geben.

Wir hoffen, dass die Dokumentation der Behandlung unmittelbar das Bewusst-sein für die Notwendigkeit der empfoh-lenen Maßnahmen bei den Behandlern verbessert. Mittelbar wollen wir mit Hil-fe der durch das Register gewonnenen Daten die medizinischen Leitlinien an die Gegebenheiten in Deutschland an-passen. Darüber hinaus wollen wir Argu-mente sammeln, um die Versorgung von Patienten mit Sichelzellkrankheit struk-turell zu verbessern. Ein Beispiel ist die Einführung des schon erwähnten Neu-geborenenscreenings. Weitere Beispiele können die standardisierte Behandlung von Patienten mit Sichelzellkrankheit in spezialisierten Zentren sein, analog zu der in der Kinderonkologie schon lange erfolgreich geübten Praxis. Auch beim Übergang in die Erwachsenenmedizin und der Versorgung Erwachsener sehen wir Potential zu einer besseren Versor-gung, beispielsweise durch die Einrich-tung von Spezialambulanzen.

Nach gründlicher Vorbereitung wurden 2015 die ersten Patienten in das Sichel-zellregister eingeschlossen. Mit der großzügigen Hilfe der Deutschen Kin-derkrebsstiftung konnten mittlerweile bereits 197 Patienten registriert wer-den. Insgesamt planen wir, mindestens 700 Patienten einzuschließen. Da aber die Zahl der Patienten mit Sichelzell-krankheit in Deutschland nicht bekannt ist und sich durch die fortwährende Zu-wanderung kontinuierlich erhöht, kann diese Zahl noch deutlich wachsen. Wir hoffen, durch das Register und die flan-kierenden Maßnahmen einen Beitrag zu

leisten, damit Patienten mit Sichelzell-krankheit auch in Deutschland die best-mögliche Therapie erhalten.

Wenn Sie Patienten mit Sichelzellkrank-heit behandeln, nehmen Sie bitte Kon-takt zu uns auf. Wir vermitteln gerne ent-sprechende diagnostische Maßnahmen wie die transkranielle Doppleruntersu-chung oder die Lebereisenmessung mit-tels Kernspintomographie und beraten bei spezifischen Therapien und Imp-fempfehlungen bei (funktioneller) As-plenie. Außerdem würden wir uns sehr freuen, weitere Patienten in das Register einzuschließen.

Weitere Informationen über das Register und andere Initiativen des Konsortiums finden Sie unter https://www.sichelzell-krankheit.info/.

HerausgeberZentrum für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums HeidelbergAngelika-Lautenschläger-KlinikIm Neuenheimer Feld 43069120 Heidelbergwww.klinikum.uni-heidelberg.de/kinder

RedaktionProf. Dr. Georg F. Hoffmann(verantwortlich)Dr. Bärbel StriegelIm Neuenheimer Feld 43069120 Heidelberg

KontaktTelefon: 06221 56-4903Telefax: 06221 56-4339baerbel.striegel@med.uni-heidelberg.de

Gestaltung und LayoutMedienzentrum Stabsstelle des Universitätsklinikums und der Medizinischen Fakultät Heidelbergwww.klinikum.uni-heidelberg.de/medien

Stand: März 2018 / ID12983

IMPRESSUM

20 CHECK-UP 13/2018

TERMINE

04./05.05.2018„Jahrestagung der Süddeutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin“ in HeidelbergTagungspräsident. Prof. Dr. med. Dipl. chem. Johannes PöschlAnmeldung unter:https://events.mcon-mannheim.de/frontend/index.php?sub=101

28.06.2018Feierstunde anlässlich des 100. Ge-burtstages von Professor Horst BickelOrt: Alte Aula, Universität Heidelberg Gabengasse 1, 69117 HeidelbergZeit: 16.00 – 19.00 Uhr

29.06. – 01.07.2018Jahresversammlung der DIG Phenylketonurie in Heidelberg

07.07.201815. Benefizgolfturnier für die Initiative „COURAGE für chronisch kranke Kinder“ des Zentrums für Kinder- und Jugend-medizin Ort: Golfclub Heidelberg-LobenfeldZeit: Beginn 10.00 Uhr

17.11.20182. Gemeinsames Heidelberger und MannheimerCurriculum für Kinder- und JugendmedizinOrt: Hörsaal Frauen- und Hautklinik Im Neuenheimer Feld 440 Zeit: 9.00 - 14.00 Uhr Anmeldung und weitere Informationen über das Sekretariat der Pädiatrischen Onkologie Tel.: 06221/56-4555Jutta.Mattern@med.uni-heidelberg.de

SEMINARE

09:00 - 16:30Neugeborenen-Notarzt nach GNPI Kinderklinik, (Gebäude 430, Bibliothek )Vorsitz: J. Pöschl (Heidelberg), C. Wieg (Aschaffenburg)

13:00 - 18:00DEGUM zertifiziertes Seminar - Hüfte -Frauenklinik (Gebäude 440, Seminarraum 274 )Vorsitz: J.P. Schenk (Heidelberg), W. Scheitza (Essen), DEGUM Referenten

15:00 - 18:00Notfälle in der KinderarztpraxisKopfklinik (Gebäude 400, Seminarraum 1 + 2)Vorsitz: S. Ronellenfitsch, H. Winkler (Heidelberg) Theorie und Übungen für Pflege und MFAs

18:00 - 19:00 Mitgliederversammlung SGKJKopfklinik (Gebäude 400, Großer Hörsaal)

ab 18:45 Get-together Dachterrasse Kopfklinik (Gebäude 400)

FREITAG 04.05.2018VORTRÄGE Großer Hörsaal Kopfklinik (Gebäude 400)

09:00 - 11:00Seltene Erkrankungen, Diagnostik und GentherapieVorsitz: G. Hoffmann (Heidelberg)

11:00 - 11:15Begrüßung

11:15 - 12:15Keynote-Lecture Allergieprävention im Kindesalter: Geschärfte Erkenntnisse und unerwartete Konstellationen Vorsitz: E. von Mutius (München)

13:15 - 14:15 Lunchsymposium I 13:30 - 16:30Screening in der NeonatologieVorsitz: T. Schaible (Mannheim), B. Beedgen (Heidelberg)

17:00 - 18:00Vorträge: BerufspolitikVorsitz: C. von Schnakenburg (Esslingen), A. Trotter (Singen)

SAMSTAG 05.05.2018VORTRÄGE Klinik für Innere Medizin (Gebäude 410)

08:30 - 10:30Kardiologie in der KinderarztpraxisVorsitz: M. Gorenflo (Heidelberg)

08:30 - 10:30Psychische Erkrankungen und SchuleVorsitz: U. Zimmermann (Essen)

11:00 - 13:00Infektiologie, Allergologie und Prävention Vorsitz: M. Knuf (Wiesbaden)

13:15 - 14:15 Lunchsymposien II und III

14:30 - 17:30Epilepsie und NeurologieVorsitz: J. Klepper (Aschaffenburg), P. Ruef (Heilbronn)

14:30 - 17:30 Kinderchirurgie Session Vorsitz: P. Günther (Heidelberg)

SEMINARE

08:30 - 13:00Diagnostik und Therapie motorischer Störungen im Kindesalter (S3)Vorsitz: R. Blank (Maulbronn)

08:30 - 13:00Kinderchirurgisches Seminar: Basis- und Nahtkurs, Minimal-Invasive ChirurgieChirurgische Klinik (Gebäude 105, Trainingsraum)Vorsitz: Ph. Romero (Heidelberg), S. Holland-Cunz (Basel)

08:30 - 10:30 / 11:00 - 13:00Triagesysteme, Allergologie Seminar für Pflege und MFAsVorsitz: J. Pöschl, O. Sommerburg (Heidelberg)

11:00 - 13:00Cases to rememberVorsitz: C. Wieg (Aschaffenburg)

14:30 - 17:30 Palliativmedizin für Arzt und PflegeVorsitz: M. Führer (München)

14:15 - 16:00 Marktübersicht Beatmungsgeräte Vorsitz: A. Artlich (Ravensburg)

SEMINARE

09:00 - 16:30Neugeborenen-Notarzt nach GNPI Kinderklinik, (Gebäude 430, Bibliothek )Vorsitz: J. Pöschl (Heidelberg), C. Wieg (Aschaffenburg)

13:00 - 18:00DEGUM zertifiziertes Seminar - Hüfte -Frauenklinik (Gebäude 440, Seminarraum 274 )Vorsitz: J.P. Schenk (Heidelberg), W. Scheitza (Essen), DEGUM Referenten

15:00 - 18:00Notfälle in der KinderarztpraxisKopfklinik (Gebäude 400, Seminarraum 1 + 2)Vorsitz: S. Ronellenfitsch, H. Winkler (Heidelberg) Theorie und Übungen für Pflege und MFAs

18:00 - 19:00 Mitgliederversammlung SGKJKopfklinik (Gebäude 400, Großer Hörsaal)

ab 18:45 Get-together Dachterrasse Kopfklinik (Gebäude 400)

FREITAG 04.05.2018VORTRÄGE Großer Hörsaal Kopfklinik (Gebäude 400)

09:00 - 11:00Seltene Erkrankungen, Diagnostik und GentherapieVorsitz: G. Hoffmann (Heidelberg)

11:00 - 11:15Begrüßung

11:15 - 12:15Keynote-Lecture Allergieprävention im Kindesalter: Geschärfte Erkenntnisse und unerwartete Konstellationen Vorsitz: E. von Mutius (München)

13:15 - 14:15 Lunchsymposium I 13:30 - 16:30Screening in der NeonatologieVorsitz: T. Schaible (Mannheim), B. Beedgen (Heidelberg)

17:00 - 18:00Vorträge: BerufspolitikVorsitz: C. von Schnakenburg (Esslingen), A. Trotter (Singen)

SAMSTAG 05.05.2018VORTRÄGE Klinik für Innere Medizin (Gebäude 410)

08:30 - 10:30Kardiologie in der KinderarztpraxisVorsitz: M. Gorenflo (Heidelberg)

08:30 - 10:30Psychische Erkrankungen und SchuleVorsitz: U. Zimmermann (Essen)

11:00 - 13:00Infektiologie, Allergologie und Prävention Vorsitz: M. Knuf (Wiesbaden)

13:15 - 14:15 Lunchsymposien II und III

14:30 - 17:30Epilepsie und NeurologieVorsitz: J. Klepper (Aschaffenburg), P. Ruef (Heilbronn)

14:30 - 17:30 Kinderchirurgie Session Vorsitz: P. Günther (Heidelberg)

SEMINARE

08:30 - 13:00Diagnostik und Therapie motorischer Störungen im Kindesalter (S3)Vorsitz: R. Blank (Maulbronn)

08:30 - 13:00Kinderchirurgisches Seminar: Basis- und Nahtkurs, Minimal-Invasive ChirurgieChirurgische Klinik (Gebäude 105, Trainingsraum)Vorsitz: Ph. Romero (Heidelberg), S. Holland-Cunz (Basel)

08:30 - 10:30 / 11:00 - 13:00Triagesysteme, Allergologie Seminar für Pflege und MFAsVorsitz: J. Pöschl, O. Sommerburg (Heidelberg)

11:00 - 13:00Cases to rememberVorsitz: C. Wieg (Aschaffenburg)

14:30 - 17:30 Palliativmedizin für Arzt und PflegeVorsitz: M. Führer (München)

14:15 - 16:00 Marktübersicht Beatmungsgeräte Vorsitz: A. Artlich (Ravensburg)

SEMINARE

09:00 - 16:30Neugeborenen-Notarzt nach GNPI Kinderklinik, (Gebäude 430, Bibliothek )Vorsitz: J. Pöschl (Heidelberg), C. Wieg (Aschaffenburg)

13:00 - 18:00DEGUM zertifiziertes Seminar - Hüfte -Frauenklinik (Gebäude 440, Seminarraum 274 )Vorsitz: J.P. Schenk (Heidelberg), W. Scheitza (Essen), DEGUM Referenten

15:00 - 18:00Notfälle in der KinderarztpraxisKopfklinik (Gebäude 400, Seminarraum 1 + 2)Vorsitz: S. Ronellenfitsch, H. Winkler (Heidelberg) Theorie und Übungen für Pflege und MFAs

18:00 - 19:00 Mitgliederversammlung SGKJKopfklinik (Gebäude 400, Großer Hörsaal)

ab 18:45 Get-together Dachterrasse Kopfklinik (Gebäude 400)

FREITAG 04.05.2018VORTRÄGE Großer Hörsaal Kopfklinik (Gebäude 400)

09:00 - 11:00Seltene Erkrankungen, Diagnostik und GentherapieVorsitz: G. Hoffmann (Heidelberg)

11:00 - 11:15Begrüßung

11:15 - 12:15Keynote-Lecture Allergieprävention im Kindesalter: Geschärfte Erkenntnisse und unerwartete Konstellationen Vorsitz: E. von Mutius (München)

13:15 - 14:15 Lunchsymposium I 13:30 - 16:30Screening in der NeonatologieVorsitz: T. Schaible (Mannheim), B. Beedgen (Heidelberg)

17:00 - 18:00Vorträge: BerufspolitikVorsitz: C. von Schnakenburg (Esslingen), A. Trotter (Singen)

SAMSTAG 05.05.2018VORTRÄGE Klinik für Innere Medizin (Gebäude 410)

08:30 - 10:30Kardiologie in der KinderarztpraxisVorsitz: M. Gorenflo (Heidelberg)

08:30 - 10:30Psychische Erkrankungen und SchuleVorsitz: U. Zimmermann (Essen)

11:00 - 13:00Infektiologie, Allergologie und Prävention Vorsitz: M. Knuf (Wiesbaden)

13:15 - 14:15 Lunchsymposien II und III

14:30 - 17:30Epilepsie und NeurologieVorsitz: J. Klepper (Aschaffenburg), P. Ruef (Heilbronn)

14:30 - 17:30 Kinderchirurgie Session Vorsitz: P. Günther (Heidelberg)

SEMINARE

08:30 - 13:00Diagnostik und Therapie motorischer Störungen im Kindesalter (S3)Vorsitz: R. Blank (Maulbronn)

08:30 - 13:00Kinderchirurgisches Seminar: Basis- und Nahtkurs, Minimal-Invasive ChirurgieChirurgische Klinik (Gebäude 105, Trainingsraum)Vorsitz: Ph. Romero (Heidelberg), S. Holland-Cunz (Basel)

08:30 - 10:30 / 11:00 - 13:00Triagesysteme, Allergologie Seminar für Pflege und MFAsVorsitz: J. Pöschl, O. Sommerburg (Heidelberg)

11:00 - 13:00Cases to rememberVorsitz: C. Wieg (Aschaffenburg)

14:30 - 17:30 Palliativmedizin für Arzt und PflegeVorsitz: M. Führer (München)

14:15 - 16:00 Marktübersicht Beatmungsgeräte Vorsitz: A. Artlich (Ravensburg)

SEMINARE

09:00 - 16:30Neugeborenen-Notarzt nach GNPI Kinderklinik, (Gebäude 430, Bibliothek )Vorsitz: J. Pöschl (Heidelberg), C. Wieg (Aschaffenburg)

13:00 - 18:00DEGUM zertifiziertes Seminar - Hüfte -Frauenklinik (Gebäude 440, Seminarraum 274 )Vorsitz: J.P. Schenk (Heidelberg), W. Scheitza (Essen), DEGUM Referenten

15:00 - 18:00Notfälle in der KinderarztpraxisKopfklinik (Gebäude 400, Seminarraum 1 + 2)Vorsitz: S. Ronellenfitsch, H. Winkler (Heidelberg) Theorie und Übungen für Pflege und MFAs

18:00 - 19:00 Mitgliederversammlung SGKJKopfklinik (Gebäude 400, Großer Hörsaal)

ab 18:45 Get-together Dachterrasse Kopfklinik (Gebäude 400)

FREITAG 04.05.2018VORTRÄGE Großer Hörsaal Kopfklinik (Gebäude 400)

09:00 - 11:00Seltene Erkrankungen, Diagnostik und GentherapieVorsitz: G. Hoffmann (Heidelberg)

11:00 - 11:15Begrüßung

11:15 - 12:15Keynote-Lecture Allergieprävention im Kindesalter: Geschärfte Erkenntnisse und unerwartete Konstellationen Vorsitz: E. von Mutius (München)

13:15 - 14:15 Lunchsymposium I 13:30 - 16:30Screening in der NeonatologieVorsitz: T. Schaible (Mannheim), B. Beedgen (Heidelberg)

17:00 - 18:00Vorträge: BerufspolitikVorsitz: C. von Schnakenburg (Esslingen), A. Trotter (Singen)

SAMSTAG 05.05.2018VORTRÄGE Klinik für Innere Medizin (Gebäude 410)

08:30 - 10:30Kardiologie in der KinderarztpraxisVorsitz: M. Gorenflo (Heidelberg)

08:30 - 10:30Psychische Erkrankungen und SchuleVorsitz: U. Zimmermann (Essen)

11:00 - 13:00Infektiologie, Allergologie und Prävention Vorsitz: M. Knuf (Wiesbaden)

13:15 - 14:15 Lunchsymposien II und III

14:30 - 17:30Epilepsie und NeurologieVorsitz: J. Klepper (Aschaffenburg), P. Ruef (Heilbronn)

14:30 - 17:30 Kinderchirurgie Session Vorsitz: P. Günther (Heidelberg)

SEMINARE

08:30 - 13:00Diagnostik und Therapie motorischer Störungen im Kindesalter (S3)Vorsitz: R. Blank (Maulbronn)

08:30 - 13:00Kinderchirurgisches Seminar: Basis- und Nahtkurs, Minimal-Invasive ChirurgieChirurgische Klinik (Gebäude 105, Trainingsraum)Vorsitz: Ph. Romero (Heidelberg), S. Holland-Cunz (Basel)

08:30 - 10:30 / 11:00 - 13:00Triagesysteme, Allergologie Seminar für Pflege und MFAsVorsitz: J. Pöschl, O. Sommerburg (Heidelberg)

11:00 - 13:00Cases to rememberVorsitz: C. Wieg (Aschaffenburg)

14:30 - 17:30 Palliativmedizin für Arzt und PflegeVorsitz: M. Führer (München)

14:15 - 16:00 Marktübersicht Beatmungsgeräte Vorsitz: A. Artlich (Ravensburg)