Surveillance des cancers thyroïdiens

opérés: place de l’échographie et des

examens de surveillance

Laurence Leenhardt Service de Médecine Nucléaire Pitié-Salpêtrière

Université Paris VI

laurence.leenhardt@psl.aphp.fr

SFR Ile de France

2012

Cancers thyroïdiens 5-10% des nodules, 8500 nouveaux cas /an

Papillaire

micropapillaire

80%

Anomalies

nucléaires

Médullaire

3%

Calcitonine

Folliculaire

15%

Hürthle

invasion capsulaire

et/ou

invasion vasculaire

2%

Anaplasique

Progression

tumorale

Invasion lymphatique

Récidive ganglionnaire

5-20% des cas

Bon pronostic

Invasion sanguine

Récidive de loge

Métastase distance

5-10% des cas

Survie

moyenne

4-9 mois

Survie à 10 ans

Si localisé: 95%

N1: 75%

M+: 40%

Thyroïdectomie totale + curage ± 131I Pas d’131I

UICC pTNM for thyroid cancer

2010

T1a

T1b

10 mm

11-20 mm

T2 21 - 40 mm

T3

> 40 mm

Extra thyroidal minimal invasion

T4

Extra thyroidal extension

T4a and T4b

N1a Pre and para-

tracheal

N1b Others

< 45 yr > 45 yr

Stage I All T, all

N, M0

T1, N0,

M0

Stage II All T, all

N, M1

T2, N0,

M0

Stage III

and IV

all T

if N1,

T3, N

0,M0

M0-1

High risk patients

Recurrence after initial treatment

Mazzaferri, Mayo clinic

Métastases à distance 5-10% des cancers thyroïdiens différenciés

1/3 des patients Fixation de l’’131I

Age jeune

Métastases petites

Tumeur bien différenciée

45% en rémission apres tt par iode

Risque leucémie si > 600 mCi

2/3 des patients Fixation de l’ 131I faible ou

absente

Sujet âgé

Métastases volumineuses

Tumeur peu différenciée

Fixation élevée du FDG

Durante, 2006

444 méta distance, 1953 -94

50% négative leur imagerie à 5 ans

Ganglion 75 % Tissus mous 5 % Lit thyroïdien 20 %

Facteurs de risque de récidive : • nombre N+ (> 10), localisation centrale

• effraction de la capsule du ganglion (> 3)

Loge /adénopathie : RR de décès x 4

Récidives locales 5 à 20 % des cancers thyroïdiens différenciés

70 % dans les 5 premières années

dépendent du stade pTNM, du bilan à 6-12 mois (rhTSH-Tg)

Correlation taille/EET/ N1

Rhone Alpes Registry, Sassolas EJE 2009

Plus grosse est la tumeur, plus le risque de récidive est élevé

Distribution des stades pTNM

(5&6th ed) selon age

Thyroglobuline sous LT4 ou sous rhTSH

Echographie cervicale

Cytoponction sous échographie

Imagerie hybride

Scintigraphies Iode 131: SPECT-CT

TEP-CT au 18FDG, TEP au F Dopa

Scanner IRM

Outils de suivi

Sensibilité des tests diagnostiques

Pacini 2003

Thyroïdectomie totale + 131I

6-12 mois: (LT4) rhTSH-Tg + écho

Tg indétectable

écho normale

Tg détectable< seuil

institutionnel. Pas

d’autre anomalie

Tg > seuil institutionnel

écho

scanner cou thorax

Faible risque:

Diminuer dose LT4

Suivi annuel: TSH, Tg

répétition écho : non

Haut risque

LT4 frenateur

répétition écho 3, 5, 7ans

rhTSHTg +

écho à 1 an

Sevrage +

Traitement par 131I

Scintigraphie J5

Chirurgie

cou

+ -

- +

TEP-CT 18FDG

Re

traitement

par 131I

Thyroglobuline /LT4 ou /rhTSH

Valeur prédictive négative de la Tg stimulée

Annal of Endocrinol 2011, 72: 173-197

Echographie cervicale + rhTSH-TG sérique

6-12 mois

Cytoponction

Adénopathie

Aspect malin

rhTSH-Tg sérique :

élevée

indétectable

Contrôle échographie

à 6 mois

Contenu de loge

Douteux

Cytoponction + Tg in situ

Aspect malin

Avant thyroïdectomie pour suspicion de cancer, une échographie doit être effectuée

Après thyroïdectomie totale et avant ablation par le radioiode, une échographie cervicale est conseillée pour vérifier les compartiments latéraux (surtout si statut Nx)

6-12 mois après traitement initial, une échographie cervicale doit être effectuée

Au cours du suivi et quel que soit le niveau de risque, une échographie cervicale est recommandée en cas d’élévation de la Tg Si aggravation, l’échographie doit être couplée à une autre imagerie

Après lobectomie (microcarcinome), la surveillance échographique est recommandée à 5 ou 7 ans

Indications de l’échographie cervicale

Chez les patients à faible risque

Il est déconseillé de renouveler annuellement l’échographie si la Tg

est indétectable sous stimulation et l’échographie satisfaisante lors

du premier contrôle à 6-12 mois

A 5 ou 7 ans, une dernière écho ?

Chez les patients à haut risque:

Surveillance échographique est conseillée à 1, 3 5 et 7 ans

Pour les tumeurs pT4 et les R1, une échographie cervicale est

conseillée à 3 mois couplée à une autre imagerie (analyse du

médiastin)

Indications de l’échographie

cervicale en fonction du risque

Fortement indiquée:

aspect kystique

et/ou ponctuations hyperéchogènes

et/ou vascularisation périphérique ou anarchique

et/ou quand l’adénopathie ressemble à du tissu thyroïdien

Si plusieurs ganglions suspects dans le même territoire, la ponction d’un seul suffit

A discuter:

perte du hile et forme arrondie L/S < 2 et petit axe ≥ 8mm

Non indiquée:

hile hyperéchogène sans aucun critère associé de malignité

Indications de la cytoponction écho-

guidée d’un ganglion

Dosage de Tg in situ

ng/ml ou ng/cytoponction

seuil variable: 1ng/ml

sensibilité 100%, spécificité 96%, VPP 97%

< 1 ng/cytoponction et cytologie négative => surveillance

1-10 ng/cytoponction => voir cyto + aspect échographique + rhTSH-Tg

> 10 ng/cytoponction : pathologique

Recommandations: Ganglion cervical

Diagnostique : 4mCi= 148 MBq

Thérapeutique : 100mCi= 3.5GBq

Imagerie Hybride

Scintigraphie corps entier à l’131I

SPECT-CT

SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography

CT : bas débit de rayonnement

aucun injection de produit de contraste

Contre indication

grossesse

allaitement

Précautions après administration d’I131 pdt qq jours

Fixations physiologiques

glandes salivaires, bouche, nez, tube digestif, vessie, thymus, et glandes mammaires (femme jeune)

Modalité : gélule à jeun après arrêt de LT4 ou stimulation par rhTSH (Thyrogen®)

Scintigraphie corps entier à l’131I

Scintigraphie corps entier à l’131I Indications

Pré-thérapeutique

Non : peu sensible, risque de sidération (stunning)

Oui si doute reliquats/adénopathies (activité faible131I)

Post-Thérapeutique J5 : Oui

6-12 mois après 131I

Non : faible sensibilité ≈ 20 %

Oui :

patients à risque élevé, pT4

gros reliquat à J5, fixations suspectes

Ac anti-Tg

Reliquat thyroidien Fixations os: dorsale, lombaire et sacrée, 2 cols fémoraux

SPECT CT à l’131I

TEP: tomographie par émission de

positons: principe

Définition : technique d’imagerie isotopique utilisant des traceurs marqués avec des radioélements émetteurs de positons.

Positon : électron positif, qui parcoure 1mm et s’annihile avec un électron = naissance de 2 photons de 511 keV émis à 180° l’un de l’autre.

Caméra TEP : caméra détectant les photons avec plusieurs couronnes de détecteur, afin de donner une image en 3 dimensions

+ scanner multibarrettes

Traceur: 18Fluorodeoxyglucose (18 FDG)

Analogue du glucose marqué au Fluor 18.

Conso tissulaire du glucose induite augmentée par le cancer

Augmentation de l’accumulation du 18FDG phosphorylé

Émission de positon

Réaction d’annihilation => production de 2 photons => détection par la caméra TEP

Scintigraphie:

Réalisée 40-60min

Après injection IV de 18FDG

Accumulation PHYSIOLOGIQUE

cerveau, cœur, rein

TEP: tomographie par émission de

positons: principe

Compétition du 18 FDG avec le glucose

A FAIRE A JEUN (glycémie inf 7 mmol/L si diabète)

Faux positifs: patho inflammatoire, tumeur bénigne (mais SUV bas),

contractures musculaires...

Pas utilisable pour le SNC ou recherche de méta cérébrales

TEP: tomographie par émission de

positons: précautions

Meilleure résolution spatiale (5-10mm contre 10-15mm en scinti)

Couplage avec des caméras de scanner => précision anatomique

TEP: tomographie par émission de

positons: avantages

Indications • suspicion maladie résiduelle ou rechute (locale, pulm, os) avec imagerie classique insuffisantes (scinti +/- TDM CT) • TG ≥ 10 ng/ml • cancers graves (insulaires, cellules de Hürthle, pT4) Faux négatifs micrométastases pulmonaires et ganglionnaires

Technique • réalisation sous LT4 ou sous Thyrogen® ou TSH > 35 µU/ml • sensibilité 70-90% (augmente avec la taille et le taux de throglobuline • spécificité 80-90% • récidive 40% / adénopathies 55% / métas os 25%

TEP au 18FDG dans les

cancers thyroïdiens de souche folliculaire

Robbins, JCEM 2006

Survie estimée à 60 mois

--- RAI +, FDG - 95%

--- RAI +, FDG + 45%

--- RAI - FDG + 45%

Fixation du FDG: un marqueur de résistance

à 131I

TEP au 18FDG

Indication : bilan préopératoire, persistance, rechute

TCT > 150 ug/L

Résultats: sensibilité 24 - 78% (78% si > 1000pg/ml)

TEP au 18-F Dopa

Traceur: DOPA (dihydroxyphénylalanine) marqué au fluor

Indication: tumeurs neuroendocrines capables de capter la DOPA :

phéo, paragangliomes, médullaires, tumeurs endocrines gastro-entéro-hépatiques

Résultats:

sensibilité meilleure que TEP au 18FDG

surtout si TCT sup à 500 pg/ml

TEP et cancers thyroïdiens médullaires

Autres imageries: TDM et IRM

TDM cervicothoracique

Indications:

formes agressives peu

différenciées

fixation pulmonaire Iode

TG élevée et scinti I 131 blanche

Précautions:

pas d’injection avant un

traitement par 131I

IRM cervicothoracique

Avantages par rapport au TDM:

Meilleure description anatomique, extension méta osseuse, envahissement des tissus mous +++

Limites: coût/disponibilité

Conclusion

Suivi prolongé, récidive rares

Échographie + cytoponction + Thyroglobuline sous stimulation

Apport imagerie hybride

SPECT-CT

TEP dans les cancers réfractaires à l’iode

Perspectives

échographie: étude élastographique (SWE)

TEP-IRM

critères RECIST inadaptés au cancer thyroïdien