Aus der Orthopädischen Universitätsklinik Würzburg

König-Ludwig-Haus

Direktor: Professor Dr. med. J. Eulert

Klinische und Radiologische Ergebnisse der MRP- Revisionsprothese bei verschiedenen

Knochendefekten des Femur

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde der

Medizinischen Fakultät

der

Bayerischen Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg

vorgelegt von

Robert Hermann

aus Bayreuth

Würzburg, Juli 2004

Referent: Prof. Dr. med. F. Gohlke Korreferent: Prof. Dr. med. J. Eulert Dekan: Prof. Dr. med. S. Silbernagl

Tag der mündlichen Prüfung:

Der Promovend ist Arzt

Gliederung

1 Einleitung Seite

1.1 Einführung zum Thema 1

1.2 Historie des Prothesenwechsels 2

1.3 Die MRP-Revisionsprothese 4

1.4 Ziel der Arbeit 5

2 Material und Methoden

2.1 Patientenkollektiv 6

2.1.1 Persönliche Patientendaten 6

2.1.2 Indikationen zum Prothesenwechsel 6

2.2 Prä-operative Basisdaten 7

2.2.1 Primärimplantat und vorhergehende Wechsel 7

2.2.2 Anamnestisch erhobene Daten und körperlicher Befund 8

2.2.3 Prä-operative radiologische Befunde 10

2.3 Dokumentation der Operation und des post-operativen Verlaufes 15

2.3.1 Intra-operativ vorgefundene Knochendefekte 17

2.3.2 Größe der verwendeten Schäfte 18

2.3.3 Art und Größe der verwendeten Pfanne 19

2.3.4 Operateure 19

2.4 Nachuntersuchung 20

2.4.1 Klinische Untersuchung 20

2.4.2 Radiologische Untersuchung 21

2.4.3 Statistische Auswertung 22

3 Ergebnisse

3.1 Ergebnisse der klinischen Untersuchung 23

3.1.1 Anamnestisch erhobene Daten 23

3.1.1.1 Zufriedenheit der Patienten 25

3.1.1.2 Angabe von Schmerzen 26

3.1.2 Befunde der körperlichen Untersuchung 28

3.1.3 Hüft Score Werte 30

3.2 Ergebnisse der radiologischen Auswertung 31

3.2.1 Schaft 31

3.2.2 Pfanne 35

3.3 Ergebnisse in Abhängigkeit von intra-operativ festgestellten

Knochendefekten 37

3.4 Ergebnisse in Abhängigkeit der Präfixe nach Charnley 40

3.5 Ergebnisse in Abhängigkeit von Vorerkrankungen 41

3.6 Komplikationen 42

3.6.1 Peri-operativ aufgetretene Komplikationen 42

3.6.2 Post-operativ aufgetretene Komplikationen 43

4 Diskussion 45

5 Zusammenfassung 56

6 Klinische Verläufe 58

7 Literaturverzeichnis 61

Danksagung

Lebenslauf

1

1.Einleitung

1.1 Einführung zum Thema

Revisionseingriffe am Hüftgelenk nehmen zahlenmäßig zu und werden durch die verbesserten

Möglichkeiten der Endoprothetik immer komplexer (Mehrfachwechseloperationen). Mit dem

Ziel der anatomischen Rekonstruktion werden zunehmend höhere Anforderungen an die

Operationstechnik gestellt.

Aufgrund unbefriedigender Langzeitergebnisse bei Hüftprothesenwechseln mit Zement

wandte man sich vermehrt dem Einbau von unzementierten Revisionsprothesen zu [8].

Ein wesentlicher Faktor für die schlechteren Resultate bei zementierten Schaftrevisionen

sollen durch die im Vergleich zur Primärimplantation fehlende Verzahnung des Zementes im

vorgeschädigten Knochen bedingt sein. Es gibt Veröffentlichungen, die zeigen, dass die

Verbindung zwischen Knochen und Zement bei Revisionsschäften bis zu 30% weniger

mechanisch fest ist als bei einem vergleichbaren Primäreingriff [50].

Die Primärstabilität des Implantates wird bei zementierten Verankerungen durch den Zement

selbst gewährleistet; bei nichtzementierten Prothesen hingegen beruht die Primärstabilität der

Verankerungen auf dem „Pressfit-Prinzip“ [8]. Daher brauchen zementierte Schäfte den

Innendurchmesser des femoralen Kanals nicht präzise nachzubilden, da der Raum zwischen

Prothese und Knochen mit Zement ausgeglichen wird.

Das Ziel bei nichtzementierten Prothesenschäften besteht darin, das Implantat in einer Weise

der individuellen Situation des Patienten anzupassen, so dass eine optimale Füllung des

Femurkanals gewährleistet wird. Eine gewisse Anpassung an Kanalgröße und -geometrie ist

zudem durch das Aufbohren des Markraums möglich [9].

Ein Problem bei Wechseloperationen entsteht durch die schlechtere Ausgangslage hinsichtlich

der Knochenqualität am proximalen Femur. Hier begrenzt sowohl die Dicke der Kortikalis als

auch osteoporotische und vorgeschädigte Knochensubstanz eine entsprechende Präparation

für die sichere Verankerung einer Prothese. Bei der Revisionschirurgie ist insbesondere der

Knochen am proximalen Femur weniger dazu geeignet einen zementfreien Schaft zu tragen.

Deswegen wird von verschiedenen Autoren die diaphysäre Verankerung bevorzugt in der

Hoffnung, dass diese zu besseren Ergebnissen führt [14, 54].

Moderne zementfreie Revisionsimplantate bestehen zumeist aus Titanlegierungen. Sie

unterschieden sich in der äußeren Form und verschiedenen Verankerungsmöglichkeiten und

sind sowohl als sogenannte „Monobloc“-Implantate oder als modulare Schaftsysteme

erhältlich. Modulare Systeme sind insbesondere in den Fällen von Vorteil, bei denen bereits

2

die Planung mit Schablonen zeigt, dass Monobloc-Implantate eine schlechte Passform

aufweisen oder eine intra-operative, individuelle Anpassung erforderlich sein wird. Modulare

Systeme, welche eine stufenlose Einstellung der Antetorsion erlauben, vereinfachen die

Eingriffe besonders in Fällen mit Deformitäten des proximalen Femur [9].

Die Modularität der Prothese bedingt eine Vereinfachung des Revisionseingriffes, da

Beinlängendifferenzen intra-operativ ausgeglichen werden können, nachdem die diaphysäre

Komponente bereits eingesetzt ist. Offset und Länge des Prothesenhalses können dann

individuell angepasst werden.

1.2 Historie des Prothesenwechsels

Die ersten Hüftkopfprothesen aus Plexiglas wurde bereits vor 1950 durch die Brüder Robert

und Jean Judet eingeführt und fanden in kurzer Zeit eine große Verbreitung. Es handelte sich

um Hemialloarthroplastiken, bei denen nur ein Gelenkkörper ersetzt wurde. Sie führten

allerdings nicht zu den gewünschten Resultaten und zogen in der Regel bereits nach wenigen

Jahren sekundäre operative Eingriffe nach sich.

Bei der Entwicklung einer Totalprothese für das Hüftgelenk leisteten John Charnley in

Großbritannien und Maurice E. Müller in der Schweiz entscheidende Pionierarbeit. Sie

etablierten nach gescheiterten Versuchen mit anderen Materialien Polyäthylen als

Gelenkpartner des bei Charnley aus V4A- Stahl bestehenden Prothesenkopfes. Das Problem

der Stabilität der Verankerung der Prothesenteile löste Charnley 1970 mit der Einführung des

Knochenzementes PMMA. Die hohe Erfolgsrate dieser Methode verleitete zu immer breiterer

Anwendung. Mit zunehmender Verbreitung und Beobachtungsdauer ergab sich jedoch ein

neues Problem, nämlich das der Prothesenlockerung mit der Notwendigkeit des

Prothesenwechsels. Seither stellten Design, Material sowie Verankerungsart der Prothese

zentrale Ansatzpunkte in der Forschung der Endoprothetik sowohl bei Primäreingriffen als

auch bei Wechseleingriffen dar [48]. Ursprünglich versuchte man das Problem der aseptisch

gelockerten Femurkomponenten dadurch zu lösen, dass man größere und längere

Prothesenkomponenten einzementierte [11]. Dieses führte jedoch zu unbefriedigenden

Ergebnissen mit der Folge der intensiven Suche nach alternativen Lösungswegen.

1987 beschrieb Wagner erstmals das Konzept eines zementfreien Revisionsschaftes mit einer

Verankerung im intakten diaphysären Bereich des Femur [54]. Dieser Revisionsschaft mit

3

geradem Design hat eine konische Form und radiär angeordnete, konische Längsrippen. Der

CCD-Winkel beträgt 145 Grad.

Bei dieser Prothese wurde allerdings, gerade bei zylindrischen Femora mit dünner Kortikalis

und bei Defekten mit aufgeweitetem Isthmus, häufig ein Einsinken des Schaftes beschrieben

[13, 20, 23, 49]. Ein weiteres Problem der Wagner-Revisionsprothese war die erhöhte

Luxationshäufigkeit. Kolstad et al. berichten über eine Luxationshäufigkeit von 16% [33].

Dieses mag beim Wagner-Revisionsschaft durch das im Vergleich zu den meisten

Primärimplantaten verminderte laterale Offset bedingt sein, das die Gelenkstabilität ungünstig

beeinflusst [5].

Die MRP-Revisionsprothese von Brehm hat das diaphysäre Verankerungsprinzip der Wagner-

Revisionsprothese übernommen. Durch die diaphysäre Verankerung und damit Überbrückung

von proximal gelegenen Femurdefekten erhofft man sich eine Erholung der problematischen

Knochendefekte in diesem Bereich. Die MRP-Prothese ist im Gegensatz zum Wagner-

Revisionsschaft auch als gebogene Variante, die sich der Antecurvation des Femur anpasst

erhältlich und wird im König-Ludwig-Haus in Würzburg bevorzugt in dieser Form

verwendet. Daneben bietet sie noch den Vorteil des modularen Aufbaus mit der Möglichkeit

der individuellen intra-operativen Anpassung.

4

1.3 Die MRP- Revisionsprothese

Da bei der aseptischen Hüftendoprothesenlockerung meist große proximale

metaphysäre Knochendefekte vorliegen, war der Grundgedanke bei der Entwicklung

dieser Revisionsprothese, ein Design zu entwickeln, das eine Verankerung distal des

defizienten metaphysären Knochenlagers im diaphysären Knochen erlaubt.

Diese modulare Prothese ist mit 2

unterschiedlich langen Schäften (140 mm

bzw. 200 mm) mit Durchmessern von 13 mm

bis 22 mm lieferbar. Sondergrößen sind

erhältlich. Der lange Schaft ist als gerade oder

gebogene Variante erhältlich. Der

konusförmige Schaft mit sternförmig

angeordneten konusförmigen Längsrippen soll

die Prothese rotationsstabil verankern und ein

Nachsinken im Femur verhindern.

Durch ihren modularen Aufbau

(Verankerungsschaft, Verlängerungshülse,

Prothesenhals) sind bei dieser

Revisionsprothese intra-operative

Korrekturmöglichkeiten der Beinlänge

möglich.

Somit lassen sich unter der Verwendung Abbildung 1: Die MRP-Prothese

von Prothesenhals (Länge 50, 60, 70 mm) der Firma Brehm

und evtl. Verlängerungshülse Prothesenlängen

von 190 mm bis 300 mm realisieren.

Die unterschiedlich langen Prothesenhälse haben einen CCD-Winkel von 135 Grad. Der

Anteversionswinkels ist frei einstellbar.

Als Implantatwerkstoff dient die Titanlegierung TiA16Nb7, deren Oberfläche zur

Induktion eines nachhaltigen Knocheneinwachsverhaltens mit einer Porengröße von Rz

40 - 60 µm aufgeraut ist. Eine Abbildung der Prothese ist auf Abbildung 1 zu sehen.

5

1.4 Ziel der Arbeit

Es gibt derzeit nur eine begrenzte Anzahl Arbeiten über zementfreie

Hüftprothesenwechsel mit modularen Prothesensystemen. Bisher boten lediglich teuere

Spezialanfertigungen die Möglichkeit, schwierige intra-operative Gegebenheiten

operativ zu lösen. Diese Prothesen geben jedoch nicht die Möglichkeit, in finanziell

vernünftigem Rahmen zu arbeiten. Moderne modulare Prothesen sollten vergleichbar

gute Ergebnisse liefern, dabei relativ kostengünstig und verfügbar sein.

Ziel der vorliegenden Studie war es, klinische und radiologische Ergebnisse zu

ermitteln, die eine Aussage darüber machen, ob die MRP-Revisionsprothese mit ihrem

diaphysären Verankerungsprinzip gute Ergebnisse auch bei Wechseloperationen, bei

denen man sich mit schwerwiegenden Knochendefekten am Femur konfrontiert sieht,

liefert. Es sollte der Frage nachgegangen werden ob unterschiedlich schwerwiegende

Defekte mit diesem Revisionssystem ähnlich gut angegangen werden können.

In dieser Arbeit konnte dieses Prothesensystem im kurz- und mittelfristigen Verlauf

untersucht werden.

Unter besonderer Berücksichtigung der Knochendefekte sollten die klinischen und

radiologische Daten erfasst und ausgewertet werden.

6

2. Material und Methoden

2.1 Patientenkollektiv

Im Zeitraum vom 16.01.1995 bis 18.12.1997 wurden im König-Ludwig Haus in

Würzburg 60 Patienten mit einer Brehm-Revisionsprothese operiert. Von diesem

Kollektiv wurden 51 Patienten mit einer mittleren Nachuntersuchungszeit von 2,1

Jahren (1,1 – 3,8 Jahre) in diese Studie einbezogen. 2 Patienten waren verstorben, 4

unbekannt verzogen, ein Patient war wegen einer Fistel am Oberschenkel von der

Studie ausgenommen worden und 2 Patienten waren auf Grund internistischer

Erkrankungen voll pflegebedürftig, weswegen eine Nachuntersuchung nicht

durchführbar war.

2.1.1 Persönliche Patientendaten

Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Operation betrug 69,4 Jahre

(42,8 – 88,9 Jahre), wobei es sich bei den klinisch und radiologisch untersuchten

Patienten um 62,8 % (n = 32) weibliche und 37,2 % (n = 19) männliche Patienten

handelte.

Das Durchschnittskörpergewicht lag bei 73,3 kg (52 - 100 kg) und die durchschnittliche

Körpergröße bei 165,9 cm (142 - 188 cm).

2.1.2 Indikationen zum Prothesenwechsel

Bei 76,5 % (n = 39) stellte eine aseptische, bei 7,8 % (n = 4) eine septische Lockerung,

bei 11,8 % (n = 6) eine periprothetische Fraktur und bei 3,9 % (n = 2) Materialversagen

des Primärschaftes die Indikation zum Prothesenwechsel dar.

7

2.2 Prä-operative Basisdaten

Es wurde prä-operativ entweder eine klinische Unersuchung durchgeführt, bei der auch

ein Fragebogen komplettiert wurde, oder es wurden relevante Befunde der Krankenakte

der Patienten entnommen und eventuell durch telefonische Befragung ergänzt.

2.2.1 Primärimplantat und vorhergehende Wechsel

27 Patienten erhielten beim Primäreingriff eine zementfreie Pfanne und 24 Patienten

eine zementierte Pfanne. Der Primärschaft wurde 32 mal zementiert und 19 mal

zementfrei eingesetzt.

Die mittlere Standzeit der Primärprothese betrug 10,0 Jahre (0,32 – 22,91 Jahre). Bei 8

Patienten war der Primärimplantation bereits ein Wechsel gefolgt. Bei diesen 8

Patienten wurde 10 mal die Pfanne und 8 mal der Schaft ausgewechselt. Dabei wurden

5 zementierte und 5 zementfreie Lösungen für die Pfanne gewählt. Der Schaft wurde bei

5 Patienten einzementiert und bei 3 Patienten zementfrei eingesetzt.

Es ergibt sich eine mittlere Standzeit der gelockerten Implantate, die bei uns mit einer

MRP-Prothese versorgt wurden, von 8,14 Jahren (0,32 – 22,91 Jahre), wobei die kurze

Standzeit von 0,32 Jahren bei einem Patienten durch eine septische Lockerung zu

erklären ist.

Bei den 51 Hüften war somit, unter Berücksichtigung der vorherigen Wechsel, bei 35

zementierten und 16 zementfreien Schäften die Indikation zu einem Revisionseingriff

gegeben. Von diesen Patienten hatten 27 Patienten eine zementierte Pfanne und 24

Patienten eine zementfreie Pfanne (siehe Tabelle: 1).

Es wurden 36 komplette Wechsel (Pfanne und Schaft) und 15 reine Schaftwechsel

vorgenommen.

Tabelle 1

Primärimplantat Nach vorangegangenem Wechsel

Schaft Pfanne Schaft Pfanne Zementiert 32 24 35 27 Zementfrei 19 27 16 24

8

2.2.2 Anamnestisch erhobene Daten und körperlicher Befund

Es wurden Angaben vermerkt, die zur Berechnung des Harris-Hüft-Scores (im weiteren

HHS ) verwendet werden können. Dabei war das Vorhandensein und das Ausmaß von

Schmerzen eines der wichtigsten Kriterien bei der Indikationsstellung zum

Prothesenwechsel.

Nur einer der in dieser Arbeit berücksichtigten Patienten gab vor der Operation völlige

Schmerzfreiheit an. Ausschlaggebend für die Revision war bei diesem Patienten das

Vorhandensein von massiven radiologischen Lockerungszeichen am Schaft, bei

festsitzender Pfanne. 5,8 % der Patienten gaben Schmerzen nach schwerer körperlicher

Arbeit an. 49 % der Patienten hatten Schmerzen, die eine begrenzte Tätigkeit erlaubten

und 17,6 % der Patienten hatten Schmerzen, die keine körperliche Tätigkeit mehr

zuließen. Bei 5,8 % der Patienten erlaubten die Schmerzen keinen ausreichenden

Nachtschlaf mehr und 19,6 % der Patienten beschrieben starke Dauerschmerzen (siehe

Tabelle: 2 ).

Tabelle 2: Ausmaß an Schmerzen bei Anzahl / % Patienten

Beweglichkeit der betroffenen Hüfte und Angaben zum Gehvermögen (Hinken,

Gehhilfen, Gehstrecke, Treppensteigen) waren genauso von Interesse wie die

Behinderung der Patienten bei der Bewältigung ihres Alltages (selbständiges Anziehen,

Sitzfähigkeit, Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel). Der Weichteilzustand der

betroffenen Hüfte wurde registriert.

Ausmaß an Schmerzen Anzahl

Patienten

%

Schmerzfrei 1 1,9

Schmerzen nach schwerer körperlicher Arbeit 3 5,8

Schmerzen eine begrenzte Tätigkeit erlaubend 25 49,0

Schmerzen keine körperliche Tätigkeit erlaubend 9 17,6

Schmerzen die keine ausreichende Nachtruhe

erlauben

3 5,8

Starke Dauerschmerzen 10 19,6

9

Die Präfixe nach Charnley waren für die Beurteilung des Erfolges einer

Wechseloperation von entscheidender Bedeutung, da diese eine allgemeine Aussage

über die Mobilität der Patienten machen (siehe Tabelle 3).

Tabelle 3: Definition der Präfixe nach Charnley [12]

Auch allgemeinmedizinische Vorerkrankungen erhielten besondere Aufmerksamkeit, da

sie das Ergebnis des eigentlichen Prothesenwechsels hätten verfälschen können. Sie

wurden nach Art und Häufigkeit festgehalten (siehe Diagramm 1).

Präfixe nach Charnley

A Pat., bei denen nur eine Hüfte betroffen ist und

bei denen kein anderer Parameter die Gehfähigkeit

beeinflusst

B Pat., bei denen beide Hüften betroffen sind,

die aber sonst keinerlei Beschwerden haben,

welche

die Gehfähigkeit beeinflussen

C Pat., die körperliche Einschränkungen in Bezug

auf die normale Bewegung haben, z.B. rheumat.

Arthritis, Hemiplegie, kardiovask. oder respirat.

Erkrankungen, hohes Alter, gleichseitige Knie-

TEP

10

Diagramm 1: Art und Anzahl von Vorerkrankungen

Die periartikulären Ossifikationen wurden nach Brooker klassifiziert ( siehe Tabelle 4)

[6].

Tabelle 4

2.2.3. Prä-operative radiologische Befunde

Die prä-operativ aufgenommenen Röntgenbilder wurden auf der Suche nach

Lockerungszeichen befundet. Sowohl Pfannen- bzw. Schaftlysesäume als auch

Migration des Prothesenmaterials wurden festgehalten. Es wurden Pfannen- und

Periartikuläre Ossifikationen nach Brooker

1 Ossifikationsinseln

2 Zapfen bis 1cm Lücke

3 Zapfen mit weniger als 1cm Lücke

4 Komplett überbrückend, Ankylose

05

10152025303540

keine

Vorerkr

anku

ngen

Diabete

s

KHK/Infar

kt

Hypert

onus AVK

Nephro

pathi

eZNS

Lung

e

Tumorl

eiden

n

11

Schaftdefekte in den jeweiligen DeLee- bzw. Gruen-Zonen registriert, wobei sowohl die

Pfannen- als auch die Schaftdefekte nach DGOT [2] und nach Paprosky [45, 46]

klassifiziert wurden.

Die jeweiligen Klassifikationen der Femurdefekte sind im folgenden aufgeführt.

Klassifikation femoraler Defekte nach Paprosky

Typ I: minimaler metaphysärer und diaphysärer Knochen- verlust Metaphyse und Diaphyse intakt

Typ II: ausgedehnte metaphysäre Defekte Typ II A: Knochendefekt, die subtrochantäre Region nicht überschreitend Typ II B: anterolaterale Anteil der subtrochantären Region fehlt Typ II C: posteromediale Wandung fehlt / ist insuffizient Typ III A: ausgedehnte metaphysäre Knochen- defekte Typ III B: wie II A, zusätzlich diaphysäre Knochendefekte

Klassifikation femoraler Defekte nach DGOT

Typ I: Verlust der normalen Spongiosa im Markraum; Metaphyse und Calcar intakt

Typ II: Defektlokalisation im Intertrochantärbereich bevorzugt des Trochanter majors Typ III: Calcardefekt bis zur Trochanter minor Ebene Typ IV: wie III, zusätzlich medialer Defekt unterhalb der

Trochanter minor Ebene Typ V: wie III, zusätzlich Defekt an lateraler Corticalis unterhalb Trochanter minor Ebene Typ VI: zirkuläre, segmentale Corticaliszerstörung unterhalb Trochanter minor Ebene

Abbildung 2 dient der Veranschaulichung der Femurdefekte nach DGOT

12

Abbildung 2: Klassifikation der Femurdefekte entsprechend der Empfehlung des

Arbeitskreises für Knochentransplantation der DGOT [2 ]

Die Verteilung der prä-operativ festgestellten femoralen Knochendefekte, die

radiologisch ermittelt wurden, wird in der jeweiligen Klassifikation in Tabelle 5

dargestellt.

Tabelle 5: Anteil der prä-operativ im Röntgenbild ermittelten Femurdefekte in der

Klassifikation nach Paprosky [45] und der DGOT [2]

Die Klassifikationen der Pfannendefekte sind im folgenden aufgeführt.

Paprosky DGOT Anzahl Patienten %1 1 7 13,7

2A 2 11 21,6 2B 3 10 19,6 2C 4 3 5,9 3A 5 13 25,6 3B 6 7 13,7

13

Klassifikation acetabulärer Defekte nach Paprosky [46]

Typ 1: Minimale Defekte in der Umgebung von Verankerungslöchern Typ 2A: Knochendefekt am kranialen Pfannenrand, intakter vorderer und hinterer

Pfeiler Typ 2B: Zerstörung des kranialen Pfannendaches Typ 2C: Zerstörung des medialen Pfannengrundes Typ 3A: Kranialer Pfannenrand und medialer Pfannengrund zerstört Typ 3B: Kranialer, vorderer und hinterer Pfannenrand und medialer Pfannengrund

zerstört

Klassifikation der Pfannendefekte nach DGOT (siehe Abb.: 3 )

Typ 1: einfache Höhlenbildung Typ 2: unisegmental, Pfannengrund Typ 3: unisegmental, Pfannenrand Typ 4: unisegmental, vorderer oder hinterer Pfannenrand Typ 5: bisegmental, Pfannendach und Pfannenboden Typ 6: trisegmental, Pfannendach,- boden und Pfannenrand Typ 7: Beckendiskontinuität

Abbildung 3: Klassifikation der Pfannendefekte entsprechend der Empfehlung des

Arbeitskreises für Knochentransplantation der DGOT [2 ]

14

Die Verteilung der Pfannendefekte, die radiologisch ermittelt wurde, wird in den

jeweiligen Klassifikationen in den Tabellen 6 und 7 dargestellt.

Paprosky Anzahl Patienten %0 12 23.4 1 13 25.6

2A 5 9.8 2B 5 9.8 2C 7 13.7 3A 3 5.9 3B 6 11.8

Tabelle 6: Prä-operativ radiologisch ermittelte Pfannendefekte

nach Paprosky in Anzahl und prozentualem Anteil der Patienten

DGOT Anzahl Patienten %0 12 23,41 13 25,62 12 23,43 5 9,84 0 05 0 06 6 11,87 3 5,9

Tabelle 7: Prä-operativ radiologisch ermittelte Pfannendefekte

nach DGOT in Anzahl und prozentualem Anteil der Patienten

15

2.3. Dokumentation der Operation und des postoperativen Verlaufes

Ein Fragebogen wurde entweder vom Operateur selbst oder anhand des

Operationsberichtes und der Krankenakten ausgefüllt.

Die Operationsdauer bei den Revisionseingriffen betrug durchschnittlich 237 Minuten,

wobei die kürzeste Operationszeit für den Wechsel von Pfanne und Schaft mit 140

Minuten festgehalten wurde. Die längste Wechseloperation beanspruchte 375 Minuten.

Festgestellt wurden außerdem folgende Angaben: zu operierende Seite, Zugangsart zu

Weichteilen und Femur, Verwendung von Zement, Art und Größe von Schaft und

Pfanne, Verankerungsart, Verwendung von Cerclagen (Trochanter, Schaft),

Durchmesser und Länge des Schaftes (gebogen / ungebogen), Verwendung von

Verschluss- / Dehnschraube.

Bei 64,7 % (n = 33) Pfannen wurde eine Transplantation vorgenommen. Es wurde bei 8

Patienten eine autologe und bei 2 Patienten eine homologe Transplantation

vorgenommen. Bei 22 Patienten wurde Mischspongiosa und bei einem Patienten ein

kortikaler Block verwendet.

Bei 76,5 % (n = 39) der Schaftrevisionen wurde eine Knochentransplantation

vorgenommen.

Die Lokalisation des Transplantates wurde nach DeLee [12] bzw. Gruen [19]

angegeben. Zur Veranschaulichung siehe Abbildungen 4 und 5.

Abbildung 4: DeLee- Zonen I- III

16

Abbildung 5: Gruen-Zonen 1- 7

Festgehalten wurden weiterhin peri- und post-operative Komplikationen und Angaben

zu Mobilisation des Patienten und Dauer des stationären Aufenthaltes.

17

2.3.1. Intra-operativ vorgefundene Knochendefekte

Ein weiterer wichtiger Punkt war die Beschreibung der Schaftdefekte, die intra-operativ

vorgefunden wurden, d.h. im Vergleich zum radiologischen Befund tatsächlich

vorgelegen haben bzw. durch die Operation (zur Prothesenentfernung notwendige

Osteotomie, bzw. Freilegung oder Debridement )selber mitbedingt waren. Diese sind in

Tabellen 8 und 9 in der jeweiligen Klassifikation dargestellt.

Paprosky Anzahl

Patienten %

1 7 13,7 2A 8 15,7 2B 7 13,7 2C 3 5,9 3A 26 51,0 3B 0 0

Tabelle 8: Intra-operativ vorgefundene Femurdefekte nach Paprosky

DGOT Anzahl Patienten

%

1 7 13,72 8 15,73 7 13,74 3 5,95 20 39,26 6 11,8

Tabelle 9: Intra-operativ festgestellte Femurdefekte nach DGOT

Die intra-operativ festgestellten Femurdefekte lieferten die Ausgangswerte zur

statistischen Erfassung des Operationsergebnisses und eine reale Information darüber,

welche Defekte bei der Wechseloperation angegangen werden mussten.

18

2.3.2. Größe der verwendeten Schäfte

Da die Wahl der richtigen Prothesengröße entscheidend zum Erfolg des Wechsels

beiträgt, wurde dieser besondere Aufmerksamkeit gewidmet.

Es wurden 2 Revisionsschäfte mit 140 mm und 48 mit 200 mm Länge eingesetzt wobei

bei allen Patienten gebogene (curvierte ) Schäfte verwendet wurden. Bei einem Fall mit

einer periprothetischen Fraktur wurde ein Revisionsschaft mit einer Länge von 260 mm

implantiert.

Der durchschnittliche Durchmesser der verwendeten Schäfte betrug 17,4mm (13mm -

23mm).

Diagramm 2 gibt Aufschluss über Häufigkeit und Größe der verwendeten

Schaftdurchmesser.

Diagramm 2: Anzahl der Schäfte bezogen auf Durchmesser in mm

Diese Übersicht verdeutlicht, dass immerhin 15 Fälle mit einem Schaftdurchmesser von

mehr als 18mm versorgt werden mussten.

0

2

4

6

8

10

12

14

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Schaftdurchmesser

n

19

2.3.3. Art und Größe der verwendeten Pfanne

Es wurde eine Anzahl verschiedener Pfannen in Kombination mit der MRP-

Revisionsprothese verwendet (siehe Tabelle 10).

Tabelle 10: Anzahl und Art der verwendeten Pfannen

Bei 4 Patienten musste eine Burch-Schneider-Stützschale verwendet werden.

Die Durchschnittsgröße der verwendeten Pfannen betrug 62,7 mm (50 mm – 74 mm).

32 mal wurde die Pfanne zementiert und 4 mal zementfrei eingesetzt.

2.3.4. Operateure

Es waren 5 unterschiedliche Operateure an den Wechseloperationen beteiligt, wobei ein

Operateur für 66,6 % (n = 34) der Revisionen ausführte. Zwei weitere Ärzte setzten

jeweils 13,7 % (n = 7) der MRP-Prothesen ein und weitere zwei Ärzte teilten sich 5,8%

der anstehenden Prothesenwechsel (n = 3).

Betrachtet man die durchschnittliche Operationsdauer des Arztes, der zweidrittel der

Operationen durchgeführt hat fällt auf, dass er, verglichen mit den anderen Ärzten seine

Prothesenwechsel durchschnittlich 14 min (232 min zu 246 min) schneller ausgeführt

hat als seine Kollegen.

Art der Pfanne Anzahl Patienten

%

Harris- Galante 17 47,2 HG- „Trilogy“ 8 22,2 LOR 5 13,9 Burch- Schneider 4 11,1 Depuy 1 2,8 Link- Stützschale 1 2,8

20

2.4. Nachuntersuchung

2.4.1. Klinische Untersuchung

Anhand eines standardisierten Fragebogens und einer ausführlichen klinischen

Untersuchung wurden wichtige Parameter erfasst.

Einer der Hauptgesichtspunkte in der Beurteilung des aktuellen Befundes war die

Erfassung von Schmerzen in der revidierten Hüfte. Etwaige Schmerzen an weiteren

Gelenken der unteren Extremität, die den Gang einschränken könnten, wurden

berücksichtigt.

Das Gangbild wurde auf etwaiges Hinken und dessen Ausprägung (leicht, mäßig,

ausgeprägt) überprüft. Es wurde der Beckengeradestand im Stehen untersucht und

gegebenenfalls durch Unterlegbrettchen ausgeglichen. Bei Ausgleich wurde die

Brettchenhöhe als Beckentiefstand der entsprechenden Seite gewertet. Bei

ausgeglichenem Becken wurde der Trendelenburg - Test durchgeführt. Danach wurde

die Beinlänge beidseits im Liegen von der Spina iliaca anterior superior zum Maleolus

lateralis gemessen.

Die Beweglichkeit wurde nach der Neutral-0-Methode festgehalten. Eine eventuell

vorhandene Beugekontraktur wurde durch den Thomas´schen Handgriff erfasst. Geprüft

wurden Flexion, Extension, Abduktion und Adduktion. Außenrotation und

Innenrotation wurden bei 90 Grad- Stellung des Hüftgelenkes geprüft.

Es wurde nach Gehfähigkeit und Gehstrecke, eventuell benötigten Hilfsmitteln sowie

der Möglichkeit Treppen zu steigen, im Stuhl zu sitzen („bequem >1h, auf erhöhtem

Stuhl, nicht möglich“), öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen, Socken und Schuhe

selbständig anzuziehen gefragt.

Die Beurteilung des Lokalbefundes umfasste Narbenrötung, Druckschmerz im

Narbenverlauf, Schwellung und Überwärmung der Hüftregion.

Abschließend wurde der Patient um seine persönliche Beurteilung des

Krankheitsverlaufes gebeten. Besondere Beachtung fand dabei die postoperative

Schmerzminderung, Beschwerdebesserung und die subjektive Zufriedenheit mit dem

erzielten Ergebnis.

Fälle, bei denen es zu späten postoperativen Komplikationen (>4 Wochen nach der

Operation) kam, wurden vermerkt.

21

2.4.2. Radiologische Untersuchung

Bei den zur Nachuntersuchung erschienenen Patienten wurde eine

Beckenübersichtsaufnahme, eine Aufnahme nach Lauenstein sowie eine lange

Aufnahme des Oberschenkels unter Zuhilfenahme einer Lagerungsschiene im anterio-

posterioren Strahlengang gemacht. Die Auswertung der aktuellen Röntgenbilder sowie

die durchgeführten Messungen erfolgten jeweils im Vergleich zu den entsprechenden

post- sowie prä-operativ angefertigten Aufnahmen.

Die Pfanne wurde nach Lysesäumen, Knochendefekten sowie nach Migration

untersucht. Falls Lysesäume auftraten, wurden diese in ihrer Ausdehnung gemessen und

den drei Zonen nach DeLee zugeteilt.

Der Schaft wurde nach den gleichen Kriterien wie die Pfanne (Migration, Lysesäume)

befundet. Falls eine Trochanterosteotomie durchgeführt worden war wurde diese

befundet (fest/ teilweise durchbaut, Pseudarthrose). Die Einteilung der periartikulären

Ossifikationen erfolgte nach Brooker [6].

Eine Einsenkung des Schaftes beurteilten wir im Vergleich zur Voraufnahme, indem

wir die Distanz zwischen medialem Prothesenkragen und dem am weitesten medial

gelegenen Punkt des Trochanter minor maßen.

Um über einen Parameter zu verfügen, der eine Aussage darüber macht, ob eine

Prothese mit passendem Durchmesser gewählt wurde, wurde eine Methode verwendet,

die von Buoncristiani et al. veröffentlicht wurde und die den Femurdefekten der

Patienten entsprechend modifiziert wurde [8]. So erhielt man den „stem-to-bone percent

fill - index“. Hierbei wurde bei Röntgenbildern im anterio-posterioren Strahlengang und

bei Aufnahmen nach Lauenstein 10 Zentimeter unterhalb des Trochanter minor die

Breite der Prothese als „x“ und die Breite des Markraums als „y “ gemessen und dieses

als x durch y in Beziehung gesetzt.

Es zeigte sich allerdings, dass dieser Wert nur bei 43,1% (n = 22) der Patienten

gemessen werden konnte, da im Messbereich entweder ausgeprägte Knochendefekte

vorlagen oder eine unregelmäßige Konturen nach Fraktur oder Osteotomie die Messung

verhinderte. Diese Methode lieferte somit in der Mehrzahl der Fälle nicht die von uns

gewünschten Informationen.

22

2.5. Statistische Auswertung

Sämtliche gesammelten Daten wurden mit Hilfe der Firma Brehm in eine Datenbank

eingegeben. Die so gewonnenen Daten wurden von uns kontrolliert und gegebenenfalls

komplettiert. Dr. Stefan Kirschner vom König-Ludwig-Haus in Würzburg war

freundlicherweise biometrisch beratend tätig. Er leistete Hilfestellung bei der Auswahl

der Methoden und bei der Berechnung der statistischen Werte.

23

3. Ergebnisse

3.1 Ergebnisse der klinischen Untersuchung

3.1.1 Anamnestisch erhobene Daten

17,6 % (n = 9) der Patienten brauchten nach der Wechseloperation keinerlei Gehhilfe.

82,4 % (n = 42) waren auf eine Gehhilfe angewiesen, wobei 19,6 % (n = 10) aller

Patienten einen Stock nur für lange Gehstrecken benötigten. 29,5 % (n = 15) benutzten

dauerhaft einen Stock. 13,7 % (n = 7) gebrauchten eine und 19,6 % (n = 10) zwei

Unterarmgehstützen (siehe Tabelle 11).

Gehhilfe Anzahl Patienten %

Keine 9 17,6

Stock für lange Gehstrecken 10 19,6

Stock dauerhaft 15 29,5

1 Unterarmgehstütze 7 13,7

2 Unterarmgehstützen 10 19,6

Tabelle 11: Verwendung von Gehhilfen

Bei 11,8 % (n = 6) der Patienten war die Gehstrecke nicht eingeschränkt. 58,8 % (n =

30) hatten eine Gehstrecke von mehr und 19,6 % (n = 10) von weniger als 1 km. 9,8 %

(n = 5) der Patienten gaben an, ihre Gehstrecke sei auf die häusliche Umgebung

beschränkt (siehe Tabelle 12).

Tabelle 12: Gehstrecke

Gehstrecke Anzahl Patienten %

nicht eingeschränkt 6 11,8

>1km 30 58,8

<1km 10 19,6

häuslicher Bereich 5 9,8

24

Treppensteigen konnten 21,6 % (n = 11) der Patienten ohne Geländerhilfe und 72,6 %

(n = 37) mit Geländerhilfe. 3,9 % (n = 2) der Patienten brauchten zum Treppensteigen

fremde Hilfe und 1,9 % (n = 1) konnten auch mit fremder Hilfe nicht Treppensteigen

(siehe Tabelle 13).

Tabelle 13: Treppensteigen

74,6 % (n = 38) der Patienten konnten sich gut selber anziehen. Bei 17,6 % (n = 9) der

Patienten bereitete das Anziehen Schwierigkeiten. 7,8 % (n = 4) der Patienten konnten

sich nicht selbständig bekleiden (siehe Tabelle 14).

Tabelle 14: Selbständiges Bekleiden

52,9 % (n = 27) der Patienten konnten problemlos auf einem normalen Stuhl sitzen.

41,2 % (n = 21) der Patienten konnten nur auf einem erhöhten Stuhl bequem sitzen. 5,9

% (n = 3) der Patienten konnten auf keinem Stuhl länger als 30 Minuten bequem sitzen

(siehe Tabelle 15).

Treppensteigen Anzahl Patienten %

ohne Geländerhilfe 11 21,6

mit Geländerhilfe 37 72,6

fremde Hilfe 2 3,9

nicht möglich 1 1,9

Anziehen Anzahl Patienten %

gut selber möglich 38 74,6

schwierig 9 17,6

nicht selbständig 4 7,8

25

Sitzfähigkeit Anzahl Patienten %

Problemlos 27 52,9

nur auf erhöhtem Stuhl 21 41,2

nicht> 0,5h 3 5,9

Tabelle15: Sitzfähigkeit

56,8 % (n = 29) unserer Patienten hatten keine Schwierigkeiten, öffentliche

Verkehrsmittel zu benutzen. Damit hatten 13,7 % (n = 7) der Patienten Schwierigkeiten,

und bei 29,5% (n = 15) war die Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln nicht

möglich (siehe Tabelle 16).

Benutzung von

Verkehrsmitteln

Anzahl Patienten %

gut möglich 29 56,8

schwierig 7 13,7

nicht möglich 15 29,5

Tabelle 16: Benutzung von Verkehrsmitteln

3.1.1.1 Zufriedenheit der Patienten

1,9 % (n = 1) der Patienten sind mit der Revision nicht zufrieden. Bei einem

Schaftdurchmesser von 23mm ist bei diesem Patienten der Schaft um 15mm

eingesunken. In diesem Fall war es intra-operativ zu einer Schaftfissur im proximalen

Femur gekommen, die mit Cerclagen versorgt wurde. Dieser Patient, der prä-operativ

starke Dauerschmerzen hatte, hatte nach der Operation nur gelegentlich leichte

Schmerzen. Der HHS verbesserte sich von 24 vor dem Eingriff auf 63 nach dem

Prothesenwechsel. Sowohl vor als auch nach dem Eingriff hatte der Patient eine

Beinverkürzung des versorgten Beines von 2,5cm. Der Trendelenburg-Test war prä-

operativ nicht durchführbar und bei der Nachuntersuchung deutlich positiv, so dass bei

diesem Patienten die Bewältigung des Alltages durch den Gebrauch von 2

26

Unterarmgehstützen deutlich erschwert war. Die Gehstrecke war auf die häusliche

Umgebung beschränkt.

11,8 % (n = 6) der Patienten waren nach dem Prothesenwechsel teilweise zufrieden.

Von diesen war bei einem Patienten die gegenseitige Hüfte steif. So konnte der

Revisionseingriff zwar zu absoluter Schmerzfreiheit beitragen, dennoch musste der

Patient in der Bewältigung des Alltages eingeschränkt bleiben. 2 Patienten, die nur

teilweise zufrieden waren, hatten gelegentliche leichte Schmerzen und 2 Patienten

hatten Schmerzen nach schwerer körperlicher Anstrengung. Ein Patient, der eine 260

mm lange Prothese erhalten hatte, hatte zum Zeitpunkt der Untersuchung Schmerzen,

die eine begrenzte Tätigkeit erlaubten. Der Trendelenburg Test war bei ihm positiv und

er musste 2 Unterarmgehstützen verwenden. Auch er war mit dem Eingriff nur teilweise

zufrieden.

1,9 % (n = 1) der Patienten waren mit dem Eingriff zufrieden. Diesem sind die prä-

operativ bestehenden Schmerzen genommen worden, jedoch erfuhr dessen Bein nach

der Operation eine Verkürzung um zusätzliche 4 cm auf 5 cm.

84,3 % (n = 43) der Patienten waren mit dem Eingriff sehr zufrieden (siehe Tabelle 17).

Tabelle 17: Zufriedenheit der Patienten

3.1.1.2 Angabe von Schmerzen

64,8 % (n = 33) der Patienten waren nach dem Wechsel völlig schmerzfrei. 23,4 % (n =

12) der Patienten gaben leichte Schmerzen an. 3,9 % (n = 2) Patienten gaben Schmerzen

an, die nur nach schwerer körperlicher Arbeit auftraten. 7,8 % (n = 4) der Patienten

hatten Schmerzen, die eine begrenzte Tätigkeit erlaubten (siehe Tabelle 18).

Zufriedenheit mit dem

Eingriff

Anzahl Patienten %

sehr zufrieden 43 84,3

zufrieden 1 1,9

teilweise zufrieden 6 11,8

nicht zufrieden 1 1,9

27

Ausmaß an Schmerzen Anzahl Patienten %

schmerzfrei 33 64,8

leichte/ gelegentliche Schmerzen 12 23,4

Schmerzen nach schwerer körperlicher

Arbeit

2 3,9

Schmerzen eine begrenzte Tätigkeit

erlaubend

4 7,8

Tabelle 18: Ausmaß an Schmerzen

Von den 4 Patienten, die Schmerzen hatten, die eine begrenzte Tätigkeit erlaubten,

waren 2 mit dem Wechseleingriff sehr zufrieden, ein Patient zufrieden und ein Patient

teilweise zufrieden. Bei 2 dieser 4 Patienten wurde die Wechseloperation auf Grund

einer Oberschenkelfraktur durchgeführt. Einer dieser Patienten musste mit einem

260mm langen Femurimplantat versorgt werden.

Ein Patient, der zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Schmerzen hatte, die eine

begrenzte Tätigkeit erlaubten, war zum Zeitpunkt des Wechsels mit 47 Jahren relativ

jung. Bei diesem Patienten, der vor dem Eingriff einen Femurdefekt der Klasse 5 nach

DGOT hatte, wurde das Ausmaß an Schmerzen, das vor dem Eingriff bestand, nicht

verbessert.

Lediglich bei einem dieser oben genannten 4 Patienten ist es post-operativ zu einem

Einsinken des Schaftes um 3mm gekommen. Keiner der anderen Betroffenen zeigte

zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Lysesäume oder andere radiologische

Lockerungszeichen.

Ein Patient, der nach der Wechseloperation Schmerzen hatte, die nach schwerer

körperlicher Arbeit eintraten und der mit dem Eingriff nur teilweise zufrieden war, hatte

auch im gegenseitigen Knie, das bereits mit einer Endoprothese versorgt war, starke

Schmerzen.

Bei dem zweiten Patienten, der Schmerzen hatte, die nach schwerer körperlicher Arbeit

eintraten, zeigte sich sowohl am Schaft ein 1mm großer Lysesaum in einer der Gruen-

Zonen als auch ein partieller Lysesaum in einer der DeLee- Zonen. Bei diesem

Patienten war im intra-operativen Abstrich Staphylococcus epidermis nachgewiesen

worden. Weder der Schaft noch die Pfanne wurden jedoch als sicher instabil befundet.

28

Von den 18 Patienten, die nach der Revisionsoperation über Schmerzen berichteten,

waren 10 Patienten den Präfixen B oder C nach Charnley zugeordnet. Dieses entspricht

einem Anteil von 55,5% aller Patienten, die über Schmerzen berichteten.

8 Patienten (15,7 %) hatten auch in der gegenseitigen Hüfte Schmerzen. 2 Patienten (3,9

%) hatten im gleichseitigen Knie Schmerzen, 3 (5,9 %) im gegenseitigen und 1 (1,9 %)

Patient hatte in beiden Knien Schmerzen.

Von den 9 Patienten, die einen Schaft hatten mit einem Durchmesser von 20mm und

größer, hatten 4 Patienten gelegentliche oder leichte Schmerzen. Dieses entspricht

einem Anteil von 44,4 % aller Patienten.

3.1.2. Befunde der körperlichen Untersuchung

Beim Gehen ohne Schuhe zeigten 3,9 % (n = 2) der Patienten ein normales Gangbild.

Bei 23,4 % (n = 12) der Patienten bestand ein leichtes Hinken. Bei einer größeren

Gruppe von 51,0 % (n = 26) fiel ein mäßiges aber deutliches Hinken auf. Ausgeprägtes

Hinken zeigte sich bei 21,6 % (n = 11).

Gangbild Anzahl Patienten %

normales Gangbild 2 3,9

leichtes Hinken 12 23,4

mäßiges, aber deutliches

Hinken

26 51,0

ausgeprägtes Hinken 11 21,6

Tabelle 19: Gangbild

Bei 30 Patienten wurde bei der Nachuntersuchung eine Beinlängendifferenz von

durchschnittlich 13,6 mm festgestellt (5 mm – 50 mm). Dieses entspricht einem Anteil

von 58,8 %. Bei dem Patienten, bei dem es zu einer Beinverkürzung der MRP-

versorgten Seite um 50 mm gekommen war, sah man sich zum Zeitpunkt der Operation

Osteonekrosen gegenüber mit einer Pfanne, die in das kleine Becken eingebrochen war.

Es musste eine Burch-Schneider-Stützschale verwendet werden. Die Erfolgsaussichten

hinsichtlich einer knöchernen Konsolidierung waren bei diesem Patienten zum

Zeitpunkt der Operation fraglich. Eine Kontrolle ca. 2 Jahre nach dem Eingriff zeigte

29

jedoch, dass dieser Patient mit dem Revisionseingriff zufrieden und völlig schmerzfrei

war.

Der Test nach Trendelenburg fiel post-operativ bei 58,8 % (n = 30) der Patienten positiv

aus gegenüber 68,6 % (n = 35) zum Zeitpunkt vor dem Revisionseingriff.

Die Narbenverhältnisse waren bei allen Patienten reizlos.

Die Bewegungsmaße des betroffenen Hüftgelenkes sind in Tabelle 20

zusammengefasst.

Tabelle 20: Bewegungsmaße in Grad der betroffenen Hüfte

Bewegungsmaße Grad Anzahl Patienten %

Flexion

0-69°

70-90°

91-110°

111-130°

0

20

28

3

0

39,2

54,9

5,9

Extensionsdefizit

0-10°

11-15°

10

3

19,6

5,9

Extension

0°

10°

37

1

72,6

1,9

Abduktion

0-15°

16-30°

31-50°

2

39

10

3,9

76,5

19,6

Adduktion

0-15°

16-30°

11

40

21,6

78,4

Außenrotation

0-15°

16-30°

31-50°

11

24

16

21,6

47,0

31,4

Innenrotation

0-15°

16-30°

40

11

78,4

21,6

30

3.1.2 Ergebnisse nach dem Harris Hüft Score

Das klinische Ergebnis nach dem Harris Hüft Score war bei 11, 8% (n = 6) der

Patienten sehr gut (90 - 100 Punkte). Bei 35,3 % (n = 18) der Patienten war das

Ergebnis gut (80 - 89 Punkte) und bei 31,4 % (n = 16) mäßig (70 - 79 Punkte). Bei 21,6

% (n = 11) der Patienten betrug der Harris Hüft Score weniger als 70 Punkte.

Tabelle 21 vergleicht die Harris Hüft Score Werte, die prä-operativ und post-operativ

zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung festgestellt wurden.

Tabelle 21: Vergleich: prä- / post-operativer HHS

Der mittlere HHS betrug prä-operativ 37,8 (2,8 - 75,8) bei einer Standardabweichung

von 18,7. Post-operativ konnte ein HHS von 77,3 (54,6 - 97,0) mit einer

Standardabweichung von 10,24 ermittelt werden. Im T-Test zeigte sich eine

signifikante Verbesserung des HHS durch die Wechseloperation (p = 0,001).

Post-operativ Prä-operativ

HHS Anzahl Patienten % Anzahl Patienten %

90-100 6 11,8% 0 0%

80- 89 18 35,3% 0 0%

70- 79 16 31,4% 2 3,9%

60- 69 7 13,7% 2 3,9%

50- 59 4 7,8% 10 19,6%

40- 49 0 0% 11 21,6%

30-39 0 0% 13 25,6%

20- 29 0 0% 4 7,8%

< 20 0 0% 9 17,6%

31

3.2 Ergebnisse der radiologischen Auswertung

3.2.1 Schaft

Bei 7,8 % (n = 4) der Patienten kam es zu axialer Schaftmigration nach distal um

durchschnittlich 19 mm (10 mm – 30 mm).

Bei 7,8 % (n = 4) Schäften konnten Lysesäume in einer der Gruen-Zonen nachgewiesen

werden. 5,9 % (n = 3) der Patienten hatten Lysesäume, die kleiner als 1mm waren und

nur in einer der Gruen-Zonen lokalisiert werden konnten. 1,9 % (n = 1) der Patienten

hatten Lysesäume, die kleiner als 2mm waren und in den Gruen-Zonen 1 und 7

lokalisiert werden konnten. Kein Schaft hatte zunehmende Lysesäume (zur

Veranschaulichung siehe Tabelle 22).

50 Schäfte waren stabil und konnten sowohl einen guten Prothesen-Knochen-Kontakt

als auch eine Erholung der Knochenstruktur aufweisen. Es kam sowohl zu einer

Zunahme der Kortikalisdicke als auch zu einer Re-Strukturierung der Spongiosa.

Bei einem Schaft zeigte die radiologische Auswertung einen stabilen Schaft ohne

Positionsänderung jedoch eine saumartige, bindegewebige Interposition. Kein Schaft

zeigte progressive Röntgensäume. Kein Schaft wurde radiologisch als sicher instabil

befundet.

Tabelle 22: Häufigkeit und Lokalisation von Lysezonen <2mm

in betreffender Gruen-Zone

Bei 76,5 % (n = 39) der Schaftrevisionen wurde eine Knochentransplantation

vorgenommen. Dabei wurde bei 20,5 % (n = 8) der Fälle autologes und bei 15,4 % (n =

Gruen-Zone Anzahl %

I 3 5,9

II 0 0

III 0 0

IV 0 0

V 0 0

VI 0 0

VII 2 3,9

32

6) der Fälle homologes Knochenmaterial verwendet. Spongiöses Mehl wurde in 20,5 %

(n = 8) der Fälle als autologes und in 23,1 % (n = 9) der Fälle als homologes Mehl

verwendet. Bei 61,4 % (n = 24) aller revidierten Prothesenschäfte, bei denen

Knochentransplantate erforderlich waren, wurde Mischspongiosa verwendet. Bei 5,1 %

(n = 2) der Patienten wurde zusätzlich ein kortikaler Block und bei 5,1 % (n = 1) der

Patienten wurden zusätzlich zu spongiösem Mehl kortiko-spongiöse Chips verwendet

(zur Veranschaulichung welches Transplantat in welcher Anzahl in den betreffenden

Gruen-Zonen verwendet wurde, siehe Tabelle 23).

Tabelle 23: Häufigkeit in Anzahl Fällen und Lokalisation des jeweiligen

Transplantates in betreffenden Gruen-Zonen

Diagram 3 zeigt die Häufigkeit, mit der Transplantate in den jeweiligen Gruen-Zonen verwendet wurden.

Gruen-Zone autolog homolog Mischspongios

a

Chips Block Summe

I 8 6 24 0 1 39

II 2 2 11 0 0 15

III 2 1 10 0 0 13

IV 1 1 7 0 0 9

V 2 1 7 0 0 10

VI 2 2 12 1 0 17

VII 7 6 22 0 1 36

33

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

I II III IV V VI VII

Gruen-Zonen

n

Diagram 3: Anzahl verwendeter Transplantate in jeweiligen Gruen-Zonen

Bei allen (n = 39) Prothesen war die Transplantatverankerung intakt. Bei 69,2 % (n =

27) der Patienten war die Transplantatverankerung in allen Gruen-Zonen intakt (siehe

Tabelle 24).

Gruen-Zone Anzahl %

I 38 97,4

II 30 76,9

III 30 76,9

IV 28 71,8

V 29 74,3

VI 29 74,3

VII 36 92,3

Tabelle 24: Transplantatverankerung intakt in betreffender

Gruen-Zone in Anzahl / % Fälle

34

Alle 39 Prothesen zeigten einen kompletten Transplantateinbau. 64,1 % (n = 25) der

Prothesen zeigten kompletten Transplantateinbau in allen Gruen-Zonen (siehe Tabelle

25).

Gruen-Zone Anzahl %

I 36 92,3

II 28 71,8

III 29 74,3

IV 26 66,6

V 28 71,8

VI 27 69,2

VII 35 89,7

Tabelle 25: Transplantateinbau intakt in betreffender Gruen-Zone in Anzahl / % Fälle

Bei keinem Prothesenschaft kam es in einer der Gruen-Zonen zu feststellbarer

Resorption.

Bei 19,6 % (n = 10) der Patienten wurde eine Trochanter-Osteotomie durchgeführt.

Diese war in 90 % (n = 9) der Fälle zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung radiologisch

fest durchbaut. Bei einem Patienten wurde eine Pseudarthrose des entsprechenden

Bereiches diagnostiziert.

64,8 % (n = 33) der Patienten zeigten keine periartikulären Ossifikationen. 17,6% (n =

9) der Patienten zeigten Ossifikationsinseln. 11,8 % (n = 6) der Patienten zeigten in den

Gelenkspalt hineinragende Zapfen mit einer Lücke von mindestens 1cm. Bei 5,8 % (n =

3) der Patienten war diese Lücke kleiner als 1cm. Keiner der Patienten hatte

radiologisch eine Ankylose (Diagramm 4).

35

0

5

10

15

20

25

30

35

0 I II III IV

Brooker Klasse

n

Diagram 4: Häufigkeit periartikulärer, heterotoper Ossifikationen nach Brooker

3.2.2 Pfanne

Es zeigte sich bei 5,9 % (n = 3) Pfannen ein partieller Lysesaum. Bei keiner Pfanne

zeigte sich ein zunehmender oder kompletter Lysesaum.

Alle Pfannen waren stabil, wobei 96,1 % (n = 49) der Pfannen guten Prothesen-

Knochenkontakt zeigten. Bei 3,9 % (n = 2) der Pfannen zeigte sich eine saumartige,

bindegewebige Interposition. Diese Pfannen wurden jedoch als stabil bewertet. Keine

Pfanne war sicher instabil oder zeigte Zeichen einer progredienten Migration.

Bei 91,6 % (n = 33) der 36 eingesetzten Pfannen wurde eine Knochentransplantation

vorgenommen. Dabei wurden bei 24,2 % (n = 8) der Fälle autologes Knochenmaterial

und in 6,1 % (n = 2) der Fälle homologes Knochenmaterial in Form von spongiösem

Mehl eingebracht. Bei 66,6 % (n = 22) der Fälle wurde Mischspongiosa verwendet. Bei

3,1 % (n = 1) der Fälle wurde ein kortikaler Block verwendet. Die Tabellen 26 - 29

geben Auskunft über Art, Häufigkeit und Lokalisation der verwendeten Transplantate.

36

DeLee-Zone n %

I 8 24,2

II 8 24,2

III 8 24,2

Tabelle 26: Autologes Transplantat in DeLee-Zonen in % / Anzahl Fällen

bei denen ein Transplantat verwendet wurde

Tabelle 27: Homologes Transplantat in DeLee-Zonen in % / Anzahl Fällen

bei denen ein Transplantat verwendet wurde

DeLee-Zone n %

I 20 60,6

II 21 63,6

III 22 66,6

Tabelle 28: Mischsponigiosa in DeLee-Zonen in % / Anzahl Fällen

bei denen ein Transplantat verwendet wurde

DeLee-Zone n %

I 0 0

II 0 0

III 1 3,1

Tabelle 29: Kortikaler Block in DeLee-Zonen in % / Anzahl Fällen

bei denen ein Transplantat verwendet wurde

DeLee-Zone n %

I 2 6,1

II 2 6,1

III 2 6,1

37

Sowohl Transplantatverankerung als auch Transplantateinbau zeigten gute Ergebnisse

(siehe Tabelle 30 und 31).

Tabelle 30: Transplantatverankerung intakt bei % / Anzahl

Patienten

DeLee-Zone n %

I 33 100

II 33 100

III 33 100

Tabelle 31: Transplantateinbau intakt bei % / Anzahl Patienten

Keine Pfanne zeigte in einer der DeLee Zonen Resorptionen.

3.3 Ergebnisse in Abhängigkeit von intra-operativ festgestellten

Knochendefekten

Die Varianzanalyse des prä-operativen HHS, der zu den intra-operativen

Femurschaftdefekten nach DGOT in Beziehung gesetzt wurde, zeigte einen

signifikanten Unterschied der Gruppen gegeneinander (p = 0,024), (siehe Tabelle 32).

DeLee-Zone n %

I 33 100

II 33 100

III 32 97,0

38

DGOT n (% ) Patienten Mittelwert HHS

(prä-op. )

Stand.abw.

1 7 (13,7 ) 45,3 14,6

2 8 (15,7 ) 41,5 10,7

3 7 (13,7 ) 49,1 13,9

4 3 (5,9 ) 16,4 19,0

5 20 (39,2 ) 37,6 18,8

6 6 (11,8 ) 21,9 22,7

Tabelle 32: statistische Angaben zur Berechnung der prä-operativen Varianzanalyse

Somit zeigte sich, dass Patienten mit einem größeren prä-operativen Femurschaftdefekt

auch einen schlechteren prä-operativen HHS präsentierten. Der HHS der Patienten mit

Schaftdefekt nach DGOT 4, der im Vergleich zu den Gruppen nach DGOT 5 und 6

wesentlich schlechter ist, ist womöglich mit der kleinen Patientengruppe (n = 3) zu

erklären.

Nach der Wechseloperation zeigte sich keine Signifikanz im Vergleich der Gruppen

gegeneinander (p = 0,278). Das wurde dahingehend gewertet, dass die unterschiedlich

schwerwiegenden Schaftdefekte durch die Brehm-Prothese qualitativ gleichwertig

gelöst wurden (siehe Tabelle 33).

39

Tabelle 33: statistische Angaben zur Berechnung der post- operativen Varianzanalyse

In den folgenden Tabellen (Tabelle 34 / 35) sind zum Vergleich der mittlere prä-

operative und post-operative Harris Hip Score und die Standardabweichung für die

Knochendefekte nach Paprosky dargestellt.

Tabelle 34: prä-operativer mittlerer HHS mit Standardabweichung

DGOT n (% ) Patienten Mittelwert HHS

(post-op. )

Stand.abw.

1 7 (13,7 ) 77,3 7,8

2 8 (15,7 ) 79,0 9,7

3 7 (13,7 ) 83,0 7,5

4 3 (5,9 ) 83,1 2,6

5 20 (39,2 ) 75,5 11,3

6 6 (11,8 ) 70,9 10,2

Paprosky HHS Standardabweichung

1 51,9 16,6

2A 37,4 14,8

2B 46,7 11,8

2C 11,0 7,0

3 35,3 19,4

40

Paprosky HHS Standardabweichung

1 81,3 9,3

2A 87,3 14,6

2B 87,7 10,6

2C 90,1 3,9

3 78,0 17,8

Tabelle 35: post-operativer mittlerer HHS mit Standardabweichung

3.4 Ergebnisse in Abhängigkeit der Präfixe nach Charnley

Es wurden 19 Patienten Präfix A, 22 Patienten Präfix B und 10 Patienten Präfix C

zugeordnet.

Die Gruppenunterscheidung anhand der Präfixe nach Charnley für den post-operativen

HHS ergab einen Trend (p = 0,08). Das Signifikanzniveau wurde somit knapp verfehlt.

Somit erhärtete sich die Vermutung, dass die Patienten, die unabhängig von der bei uns

durchgeführten Wechseloperation in ihrer Mobilität beeinträchtigt waren, im post-

operativen HHS schlechter abschnitten als Patienten, die in ihrer Mobilität nicht

beeinträchtig waren (siehe Tabelle 36).

In einer Datensimulation wurde mit einer Verdoppelung der Patientendaten ohne

sonstige Modifikation die Trendhypothese bestätigt.

Tabelle 36: statistische Angaben zur Berechnung der Signifikanz anhand der Charnley-

Präfixe und des post-operativen HHS

Präfixe n (%) Patienten Mittelwert HHS

(post-op)

Stand.abw.

A 19 (37,3) 80,3 10,3

B 22 (43,1) 77,3 9,3

C 10 (19,6) 71,3 10,2

41

3.5 Ergebnisse in Abhängigkeit von Vorerkrankungen

Es zeigte sich dass vor der Operation Patienten mit zwei oder mehr Vorerkrankungen

über einen deutlich schlechteren HHS verfügten als die Patienten die weniger oder keine

Vorerkrankungen hatten. Das Signifikanzniveau wurde hierbei nur knapp verfehlt.

Nach der Operation konnte kein signifikanter Unterschied im HHS festgestellt werden.

Dieses wurde dahingehend gewertet, dass bei der Indikationsstellung hinsichtlich der

Verwendung einer MRP- Prothese, bestehende Vorerkrankungen nicht berücksichtigt

werden müssen. Es zeigte sich dass auch Patienten mit zahlreichen Vorerkrankungen

bei der Verwendung dieses Prothesensystems deutlich von der Wechseloperation

profitieren.

Prä- operativ: p = 0,059 (0 = keine Vorerkr.,1 = 1 - 2 Vorerkr.,2 = >2 Vorerkr.)

Vorerkrankungen n (%)

Patienten

Mittelwert HHS

(post-op.)

Stand.abw.

0 66,6 (34 ) 39,7 17,7

1 21,6 (11 ) 40,8 15,0

2 11,8 (6 ) 20,9 24,3

Tabelle 37: Ergebnisse im HH- Score in Abhängigkeit von Vorerkrankungen

Post- operativ: p = 0,386

Vorerkrankungen n (%)

Patienten

Mittelwert HHS

(post-op.)

Stand.abw.

0 66,6 (34 ) 77,0 9,9

1 21,6 (11 ) 80,1 10,2

2 11,8 (6 ) 73,0 12,1

Tabelle 38: Ergebnisse im HH- Score in Abhängigkeit von Vorerkrankungen

42

3.6 Komplikationen

3.6.1 Peri-operativ aufgetretene Komplikationen

Bei 7 von 51 Patienten traten intra-operativ Komplikationen auf. Die Komplikationsrate

betrug folglich 13,7 % (Tabelle39).

Bei einem Patienten kam es während der Operation mehrfach zu pektanginösen

Beschwerden, wobei ein Herzinfarkt ausgeschlossen werden konnte.

Bei 2 Patienten kam es intra-operativ zu einer Fissur im proximalen Femur, die mit

Cerclagen versorgt werden musste.

Ein Patient erlitt intra-operativ eine Fraktur am proximalen Femur, die mit 3 Cerclagen

versorgt werden musste. Intra-operativ war bei diesem Patienten ersichtlich, dass die

ursprüngliche Prothese an der lateralen Corticalis bereits ausgetreten war.

Bei 2 Patienten kam es intra-operativ zum Abbruch des Trochanter major. Dieser wurde

mit Cerclagen in Form von Kirschnerdrähten versorgt. Bei einem Patienten mussten

diese nach ca. 1,5 Monaten auf Grund von Wanderung der Kirschnerdrähte entfernt

werden.

Ein Patient erlitt beim Aufbohren des Markraumes mit der flexiblen Welle bis zu einem

Prothesendurchmesser von 16mm eine Perforation des lateralen Schaftes.

Bei einem Patienten wurde im intra-operativen Abstrich überraschend Staphylococcus

epidermis nachgewiesen. Er wurde nach Antibiogramm antibiotisch behandelt. Bei

diesem Patienten konnten bei der Nachuntersuchung Lysesäume in einer der Gruen-

Zonen festgestellt werden. Der Schaft wurde jedoch als stabil angesehen und musste

nicht revidiert werden. Der Patient war mit der Wechseloperation nur teilweise

zufrieden. Der Nachweis von Keimen im intra-operativen Abstrich wurde nicht als

intra-operative Komplikation gewertet.

Tabelle 39: Art und Häufigkeit peri-operativ aufgetretener Komplikationen

Komplikation % Anzahl

Femurschaftfraktur 1,9 1

Femurschaftperforation 1,9 1

Femurschaftfissur 3,9 2

Fraktur des Troch. major 3,9 2

Angina pectoris 1,9 1

43

3.6.2 Post-operativ aufgetretene Komplikationen

Bei 8 von 51 Patienten kam es post-operativ zu Komplikationen. Die Komplikationsrate

für den post-operativen Verlauf beträgt somit 15,7 %.

Bei einem Patienten konnte im Röntgenbild wenige Tage post-operativ eine Fissur im

distalen Schaftanteil diagnostiziert werden, die während der Operation nicht aufgefallen

war. Dieser Bereich war jedoch so klein, dass auf eine spezielle Therapie oder Revision

verzichtet wurde. Jedoch wurden bei der krankengymnastischen Maßnahmen auf

Rotationsbewegungen in der Hüfte für 6 Wochen verzichtet.

Bei einem Patienten mit einem Schaft von 22mm Durchmesser kam es ca. 4 Wochen

nach der Wechseloperation zu einer Hüftluxation mit begleitender suprakondylärer

Schrägfraktur des Oberschenkels distal des Prothesenschaftes. Die Luxation wurde

durch geschlossene Reposition behandelt. Wenige Tage später wurde die Schaftfraktur

nach anfänglicher konservativer Behandlung mit einer Osteosynthese versorgt. Dieser

Patient war bereits intra-operativ durch einen Ermüdungsbruch im Bereich des

proximalen Femur und deutlich reduzierte Dicke der Kortikalis im Schaftbereich

aufgefallen, der mit Cerclagen versorgt wurde. Bei der Nachuntersuchung berichtete der

Patient lediglich über leichte Schmerzen.

Bei 3 weiteren Patienten kam es zu Hüftluxationen, davon bei einem Patienten

mehrfach. Die Luxationen wurden geschlossen reponiert, bedurften dann keiner

weiteren Revision und blieben im weiteren Verlauf stabil.

Bei einem Patienten kam es post-operativ zu einem Harnwegsinfekt.

Bei einem Patienten, bei dem es während der Operation zu einer Fraktur im Bereich des

proximalen Oberschenkels gekommen war, wurde post-operativ eine Quadrizepsparese

festgestellt, die sich während des stationären Aufenthaltes bereits besserte. Zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung hatte sich diese Parese vollständig zurückgebildet.

44

Tabelle 40: Art und Häufigkeit post-operativ aufgetretener Komplikationen

Komplikation % Anzahl

Femurschaftfraktur 3,9 2

Hüftluxation 7,8 4

Quadrizepsparese 1,9 1

Harnwegsinfekt 1,9 1

45

4 Diskussion

Bei weiter steigendem Anteil von Revisionseingriffen muss weltweit von deutlich über

50.000 Hüftprothesenwechsel jährlich ausgegangen werden, wobei mehr als 20 %

bereits Mehrfachwechsel sind. Beim Prothesenwechsel müssen die neuen Implantate in

größeren Knochenhöhlen mit dünnerer Knochenwandung verankert werden. Bei

fortbestehender Lockerung bzw. nach wiederholtem Prothesenwechsel entstehen zudem

erhebliche Knochendefekte mit ausgedünnter Kortikalis, die eine zuverlässige

Prothesenverankerung extrem schwierig machen [56].

Langzeitergebnisse mit zementierten Revisionsschäften zeigten anfänglich

enttäuschende Ergebnisse. So berichteten Kavanagh et al. über 44 % radiologisch

lockere Charnley-Prothesen, die mit einem mittleren Follow-up von 4,5 Jahren

untersucht worden sind [31]. Pellici et al. berichteten über eine Re- revisionsrate auf

Grund von aseptischer Lockerung von 17 % bei einem mittleren Follow-up von 8,1

Jahren [47].

Durch den Einsatz von Zementiertechniken der zweiten Generation, wie z.B. die

Verwendung von „Jet Lavage“ und Zementierpistolen, konnten diese Ergebnisse

verbessert werden [16]. So berichteten Harris et al. über eine Re- Revisionsrate auf

Grund aseptischer Lockerung von 11 % bei einem mittleren Follow-up von 11,7 Jahren

[16]. Garcia-Cimbrelo et al. berichteten bei einem mittleren Follow-up von 11,5 Jahren

über eine Re- Revisionsrate von 6,5 % jedoch bei zusätzlich 23 % radiologisch lockeren

Schäften [17]. Katz et al. berichteten über 9,5 % erneute Revisionen bei einem

durchschnittlichen Follow-up von 11,9 Jahren. Allerdings waren zusätzlich 26,1 % der

Prothesen radiologisch locker [30]. Strömberg et al. untersuchten zementierte

Revisionsprothesen bei Patienten mit einem Durchschnittsalter von 47 Jahren. Bei

einem mittleren Follow-up von 7 Jahren mussten 12 % der Implantate revidiert werden.

44 % der untersuchten Prothesen hatten progressive Lysesäume und 14 % der

untersuchten und nicht revidierten Prothesen wurden als radiologisch locker befundet

[52].

Wegen der als enttäuschend einzustufenden Ergebnisse mit zementierten

Revisionsprothesen wird diese Technik von verschiedenen Autoren nur bei bestimmten

Patientengruppen, wie z.B: erheblich reduziertem Allgemeinzustand, empfohlen.

So wird z.B. bei älteren Patienten und bei Patienten mit begrenzter Lebenserwartung

Zement als Verankerungsform der Wahl vorgeschlagen [27, 18, 44, 38]. Bei dieser

46

Patientengruppe wird bei der minder aufwendigen Operation mit zementierten

Prothesen eine hohe initiale Implantatstabilität und somit eine leichtere und frühere

Mobilisation des Patienten erreicht. Es kann außerdem mit guten Kurzzeitergebnissen

gerechnet werden.

Zementfreie Prothesen bieten eine Reihe von Vorteilen. So entfällt bei einer erneuten

Revision die zum Teil schwierige und mit Komplikationen behaftete Entfernung des

Zementes. Das Implantat lässt sich leichter entfernen. Der Verlust von

periprothetischem Knochen ist beim Ausbau von zementfreien Implantaten im

Vergleich zu zementierten Prothesen verringert [18]. Die vermehrte Knochenmasse

führt wiederum zu besserer Implantatstabilität der neuen Prothese.

47,1 % der hier untersuchten Patienten zeigten einen guten bis sehr guten Wert im

Harris Hüft Score. Hier haben andere Studien bessere Werte mit guten bis sehr guten

Ergebnissen zwischen 71 % und 92 % erzielt [22, 7, 9, 10 ,20]. Diese Angaben sind

jedoch kritisch zu beurteilen, da bei verschiedenen Studien zum Teil große Unterschiede

hinsichtlich der Selektion und des Alters der Patienten vorhanden waren, deren Werte

zur Berechnung des Harris Hüft Scores verwendet wurden.

84,3 % der befragten Patienten waren mit dem Revisionseingriff sehr zufrieden. Hier

wurde in anderen Studien Werte zwischen 84 % und 93 % erreicht [3, 15, 35, 51].

88,2 % der nachuntersuchten Patienten waren nach dem Revisionseingriff entweder

völlig schmerzfrei oder hatten nur leichte Schmerzen. Andere Autoren geben die

Häufigkeit, mit der Patienten entweder schmerzfrei sind oder nur leichte Schmerzen

verspüren, mit Werten zwischen 77 % und 92 % an [3, 8, 9, 10, 23, 33].

Zementfreie Implantate zeigen in verschiedenen Studien Re-Revisionsraten von 0 % -

21 % [1, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15, 20, 22, 23, 24, 25, 32, 34, 35, 37, 40, 41, 42, 43, 44,

51, 53, 57].

Tabelle 41 gibt einen Überblick über die Ergebnisse mit zementfreien

Revisionsprothesen bei verschiedenen Autoren. Diese verdeutlicht, dass das

Durchschnittsalter der Patienten mit dem erzielten Funktionswert korreliert.

Besonders hervorzuheben ist auch das Durchschnittsalter der in die verschiedenen

Studien einbezogenen Patienten.

Das Durchschnittsalter aller Patienten, die in folgenden Studien nachuntersucht worden

sind beträgt 61,4 Jahre (54 – 71 Jahre), was darauf hinweist dass insbesondere im anglo-

amerikanischen Sprachraum jüngere Patienten mit besseren Ausgangswerten

hinsichtlich Knochenqualität und Mobilität versorgt werden. In der Studie von Bülow et

47

al. hat das Patientenkollektiv ein Durchschnittsalter von nur 54 Jahren [7]. Bei den

Patienten die bei uns mit einer MRP- Prothese versorgt worden sind, beträgt das

Durchschnittsalter dagegen 69,4 Jahre (42,8 - 88,9 Jahre). Da bei Revisionsoperationen

die Knochenqualität einen entscheidenden Faktor beim Gelingen der Wechseloperation

darstellt, muss das Alter der Patienten und damit einhergehen osteoporotische und

vorgeschädigte Knochensubstanz berücksichtigt werden.

Ein Vergleich der Ergebnisse in den verschiedenen Studien ist daher nur bedingt

zulässig.

48

Tabelle 41: Ergebnisse verschiedener Studien mit zementfreien Revisionsprothesen (k. A.:

keine Angaben )

Autor Anzahl

Patienten

(Durchschnitts-

alter)

Mittleres Follow-

up in Jahren

Re-

revisionsrate

%

Radiologisch

locker %

Berry (1995) 375 (60 J.) 4,7 21 38

Bircher ‚(2001) 85 (71 J.) 5 6 k. A.

Böhm (2001) 129 (64,9 J.) 5,4 4,6 k. A.

Bülow (1996) 145 (54 J.) 7,8 2,4 3,2

Bouncristiani

(1997)

66 (56 J.) 4,7 6,1 0

Cameron (2001) 140 (66,5 J.) k. A. 5 1,4

Cameron (1994) 62 (59 J.) 3, 9 16,1 k. A.

Christie (2000) 126 (63,3 J.) 6,2 0,7 1,5

Engh (1998) 21 (54 J.) 6,3 0 0

Grünig (1997) 40 (70 J.) 3,9 10 k. A.

Harris (1988) 60 (57 J.) 1,4 0 0

Hartwig (1996) 41 (64 J.) 2,3 2,4 0

Head (2000) 304 (k. A.) k. A. 3,2 0

Hedley (1988) 54 (54,2 J.) 1,7 3,7 1,8

Keisu (2001) 110 (60 J.) 13 8 0

Krishnamurthy

(1997)

297 (59,6 J.) 8,3 1,6 2,4

Lawrence (1993) 83 (56,8 J.) 9 10 1,2

Malkani (1996) 69 (62 J.) 3 8,7 k. A.

Moreland (1995) 175 (62,4 J.) 5 4 0,5

Morrey (1992) 91 (k. A.) k. A. 12 8

Mulliken (1996) 52 (64 J.) 4,6 10 24

Pak (1993) 113 (59,6 J.) 4,7 4,4 2,7

Paprosky (1999) 170 (61,2 J.) 13,2 3,5 4

Smith (1997) 66 (64,5 J.) 3,4 3 7,5

Tauber (2000) 24 (66 J.) 4,5 4,1 0

Wirtz (2000) 142 (67,4 J.) 2,3 4,9 2,8

49

Christie et al. kamen mit einer modularen Revisionsprothese zu hervorragenden

Ergebnissen. Sie untersuchten bei einem mittleren Follow-up von 6,2 Jahren 129

Hüften. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 63,3 Jahre. Bei dieser Studie kam

es nur zu einer erneuten Revision (0,7 %). Nur 2,9 % der Prothesen wurden als

radiologisch locker befundet [11]. Anzumerken ist bei diesen Ergebnissen allerdings,

dass Schäfte mit schwerwiegenden Defekten an Diaphyse und Metaphyse von der

Studie ausgeschlossen wurden.

Cameron veröffentlichte 1994 eine Studie an 62 Hüften mit einem mittleren Follow-up

von 3,7 Jahren, die mit einer zementfreien modulären Revisionsprothese versorgt

worden waren. Hier kam es zu 16 % Re Revisionen. Bei 22,6 % der Patienten kam es zu

Komplikationen. Cameron erklärt die schlechten Ergebnisse der Prothese damit, dass

sowohl beim Design der Prothese als auch bei der Operationstechnik vermeidbare

Fehler gemacht wurden [10].

Dass das Design der Prothese und somit auch die Verankerungsstrategie eine

außerordentlich große Rolle beim Gelingen einer Revisionsoperation spielen, zeigt auch

eine 1995 veröffentlichte Studie von Berry et al.. Sie untersuchten bei einem Follow-up

von 4,7 Jahren 375 zementfreie Prothesen mit 6 verschiedenen Designs, denen eine

proximale Verankerungsstrategie gemeinsam war. Bei einer Re- revisionsrate von 21 %

und 38 % radiologischen Lockerungen konnten die Autoren die proximale

Verankerungsstrategie nicht empfehlen. Zusätzlich kam es bei 19% der Prothesen zu

einem Einsinken bis zu 19mm. Berry et al. folgern daher, dass bei ausgedehnten

proximalen Femurdefekten eine distale Verankerungsstrategie bei der Verwendung von

zementfreien Revisionsprothesen zu wählen ist [1].

Langzeitstudien mit zementfreien Revisionsprothesen sind nach wie vor selten.

Paprosky et al. konnte bei einem mittleren Follow-up von 13,2 Jahren eine Re-

Revisionsrate von nur 3,5 % bei 170 Hüftprothesen vorweisen und damit beweisen, dass

das Konzept der diaphysären Verankerung zu ausgezeichneten Langzeitergebnissen

führt. Die „mechanical failure rate“, d.h. die Häufigkeit der Prothesen, die entweder

revidiert werden mussten oder als radiologisch locker befundet wurden, wurde mit 4,1

% angegeben [44].

Auch die Wagner-Prothese erzielte mit der diaphysären Verankerungsstrategie gute

Ergebnisse. Sie zeigt eine gute Erholung des Knochenlagers [24, 5] indem sie

defizitären Knochen überbrückt. Die Re-Revisionsrate beträgt in verschiedenen Studien

2,4 % - 16 % [3, 5, 24, 20, 23, 33]. Die zum Teil hohe Re- Revisionsrate hängt unter

50

anderem mit dem Problem des Nachsinkens und der erhöhten Luxationsfrequenz dieser

Prothese zusammen. Vor allem bei mittel- bis langfristigen Untersuchungen konnte

dieses festgestellt werden [33, 56, 55, 49, 20, 23]. Grünig et al. untersuchten 40 Hüften

mit einem mittleren Follow-up von 3,9 Jahren. Bei einer Re-Revisionrsrate von 10 %

kam es bei 50 % der Schäfte zum Einsinken. 18 % der Schäfte sanken um mehr als

10mm ein [20].

In einer von Bircher et al. veröffentlichten Studie mussten innerhalb des ersten Jahres

nach der Revisionsoperation 9 % der Wagner-Prothesen wegen starkem Einsinken

revidiert werden. Möglicherweise hängt dieses mit dem geraden Design des Schaftes

zusammen, bei dem Längen über 200mm eine ausreichend genaue operative Präparation

des Femurkanals erschweren und Lockerungen begünstigen [3]. So zeigt sich das gerade

bei Implantatlängen von 160mm und mehr auf Grund des geraden Designs der Wagner-

Prothese oft eine Osteotomie ( Abhebung des ventralen Femurdeckels )durchgeführt

werden muss, um die Prothese richtig in dem Femur verankern zu können.

Möglicherweise trägt dieser transfemorale Zugang, bei der im Anschluss der

Knochendeckel mit Cerclagen refixiert wird, negativ zum Gelingen einer

Wechseloperation bei. Die MRP-Prothese erlaubt demgegenüber durch die vorgegebene

Antekurvation des Schaftes eine bessere Anpassung an die vorgegebene

Schaftgeometrie und deshalb bessere Primärstabilität

Auch die MRP Prothese zeigte, ähnlich der Wagner-Prothese, sowohl einen guten

Prothesen-Knochen-Kontakt als auch eine Erholung der Knochenstruktur wobei 98 %

der Schäfte radiologisch und klinisch stabil waren. Ob das Problem des Einsinkens und

der vermehrten Luxationen sicher gelöst ist, bleibt vorläufig ungeklärt. So kam es bei

7,8 % der Patienten zu einer axialen Schaftmigration, die in einem Fall bis zu 30 mm

betrug. Es zeigte sich jedoch bei keinem Patienten eine progressive Schaftmigration.

Die in der Literatur angegebenen Werte im Bezug auf die Häufigkeit des Einsinkens

zementfreier Schäfte variieren zwischen 1,3 % - 75 % [1, 5, 7, 22, 31, 37, 40, 41, 44].

In einer Studie von Malkani et al. wurden 69 Hüften mit einem mittleren Follow-up von

3 Jahren nachuntersucht, die mit einer langschaftigen gebogenen Prothese mit

proximalem Verankerungsprinzip versorgt worden waren. Es konnte festgestellt

werden, dass 75 % der implantierten Schäfte axial migriert waren und bis zu 40 mm

eingesunken waren. 20 % der Patienten zeigten dabei Symptome mit moderaten bis

schwerwiegenden Schmerzen. Die Re- revisionsrate dieser Prothese wurde mit 8,7 %

angegeben [37].

51

Ein progressives Einsinken des Schaftes findet sich in jüngeren Studien bei 2,6 % - 3 %

der zementfrei eingesetzten Revisionsprothesen [8, 11, 32].

In mehreren Studien wurde das Einsinken der Prothese direkt in Bezug gebracht mit

einem nicht ausreichend groß gewählten Durchmesser des Implantates [34, 35, 25]. Bei

Lawrence et al. wurden bei einem mittleren Follow-up von 9 Jahren 83 zementfreie

Hüftprothesen mit diaphysärem Verankerungsprinzip nachuntersucht. Es wurde eine

Re- revisionsrate von 10 % festgestellt, wobei ersichtlich wurde, dass bei 62 % der

revidierten Schäfte ein zu kleiner Implantatdurchmesser gewählt wurde [35].

Moreland et al. konnten nachweisen, dass ein knöcherner Einbau der Prothese dort

erreicht wird, wo die eingesetzte Prothese den Femurkanal optimal ausfüllt. So konnten

sie bei optimaler Größe der Prothese in 87,8 % der Fälle einen festen knöchernen

Einbau der Prothese feststellen. Wurde das verwendete Implantat zu klein gewählt,

konnten nur 70,6 % der Prothesen mit knöchernem Einbau rechnen [40].

Paprosky et al. kamen zu dem Ergebnis, dass die Schäfte die radiologisch stabil waren,

nach 2 Jahren keine axiale Migration mehr vorwiesen [44].

Die Luxationsrate der MRP-Prothese wurde in dieser Studie mit 7,8 % ermittelt

inklusive eines Patienten (1,9 %) der mehrfach eine Hüftgelenksluxation erlitt. In der

Studie von Wirtz et al. in der 142 Hüften mit der gleichen Prothese mit einem mittleren

Follow-up von 2,3 Jahren untersucht worden sind, wurde bei 7,7 % der Patienten eine

einmalige und bei zusätzlichen 3,5 % eine mehrmalige Luxation festgestellt. Dieses

konnte allerdings unter Ausnutzung der modularen Bauweise des Schaftes, durch das

Anpassen der Anteversion behoben werden ohne dass die Prothese dazu ausgebaut

werden musste [57]. Das Knochenlager konnte dadurch geschont werden. Zu etwas

besseren Ergebnissen kamen Paprosky et al., die in ihrer Langzeitstudie die

Luxationshäufigkeit mit 7,1 % angeben [44].

Die Luxationshäufigkeit von Wagner-Prothesen wird in der Literatur mit Werten

zwischen 4 % und 16 % angegeben [3, 33].

Smith et al. machten Nachuntersuchungen an 66 Hüften, die mit einer modularen

Revisionsprothese versorgt worden waren. Das mittlere Follow-up betrug 3,4 Jahre. Die

Luxationshäufigkeit wurde mit 12 % angegeben [51]. Auch Cameron et al. machten

Nachuntersuchungen an modularen Revisionshüftprothesen. Bei diesen wurde eine

Luxationstendenz von 5 % nachgewiesen [9].

Die Luxationshäufigkeit nicht-modularer Revisionsprothesen wird in der Literatur

verschieden dargestellt und unter Ausschluss der Ergebnisse für Wagner-Prothesen mit

52

Werten zwischen 0,7 % und 11 % angegeben [14, 8, 22, 25, 31, 34, 35, 36, 37, 38, 40,

41, 43, 44, 53].

Eines der Ziele unserer Studie war es, eine Aussage darüber zu machen, wie gut

verschieden ausgeprägte Femurdefekte mit der MRP-Prothese behandelt werden

können. Es zeigte sich kein statistisch unterschiedlicher „outcome“ der

Patientengruppen zueinander. Die funktionellen Resultate der verschiedenen DGOT-

bzw. Paprosky-Gruppen wurden miteinander verglichen und zeigten vergleichbare

Ergebnisse. Dieses wurde dahingehend gewertet, dass bei unterschiedlichen

Femurdefekten, die mit einer MRP-Prothese versorgt werden, in etwa gleich gute

Ergebnisse zu erwarten sind.

Es zeichnete sich ein Trend ab, in dem verschiedene Charnley-Gruppen je nach prä-

operativer Mobilität auch post-operativ mit Einschränkungen rechnen mussten.

Auch Wirtz et al. konnten im Vergleich der Ergebnisse der verschiedenen Femurdefekte

nach Paprosky keine Unterschiede in den funktionellen Resultaten finden [57].

Smith et al. konnten bei der Verwendung einer modularen Prothese über eine Häufigkeit

von intra-operativen Frakturen von 27 % berichten. Diese Häufigkeit begründete man

damit, dass das Patientengut über schwerwiegende Femurdefekte mit schlechter

Knochenqualität im Bereich der Metaphyse verfügte. Signifikant schlechtere Werte in

den funktionellen Ergebnissen der Patienten, die eine intra-operative Fraktur erlitten

hatten, konnten jedoch nicht festgestellt werden [51].

Engh et al. konnten bei 38 Revisionshüftprothesen, die mit einem mittleren Follow-up

von 11,7 Jahren nachuntersucht wurden, keine Korrelation finden zwischen dem

Ausmaß des prä-operativ festgestellten Femurdefektes und der radiologisch

ausgewerteten Implantatstabilität bei der letzten Nachuntersuchung. Es zeichnete sich

jedoch ein Trend ab, bei dem schwerwiegende Femurdefekte gegenüber mäßigen

Defekten eine weniger optimale Implantatverankerung vorzuweisen schienen [14].

Zu anderen Ergebnissen kommen Paprosky et al.. Hier zeigte sich, dass revidierte oder

radiologisch lockere Implantate vorwiegend bei Femurdefekten der Paprosky-Klasse 3B

anzutreffen sind. Bei Femurdefekten der Paprosky-Klasse 2 und 3A wurde ein

Misslingen der Revisionsoperation mit 5 % angegeben. Handelte es sich um einen

Klasse 3B- Defekt und war der Isthmus der Diaphyse auf weniger als 4cm Länge

beschränkt, stieg die Versagerquote der diaphysär verankernden Prothese auf 21 % an

[44].

53

Auch Tauber et al. erzielten bei weniger ausgeprägten Femurdefekten bessere

Ergebnisse [53].

Böhm et al. konstatieren nach Untersuchungen an 129 Wagner-Prothesen, dass

männliches Geschlecht und größere Femurdefekte zu erhöhtem Einsinken der Prothese

führten. Explizite Angaben, ob es dadurch auch zu signifikant schlechteren

funktionellen Ergebnissen kommt, bleibt der Autor jedoch schuldig [5]. Gruen et al.

konnten feststellen, dass bei denen von ihnen untersuchten Wagner-Prothesen das

Ausmaß der proximalen Femurdefekte wenig Einfluss auf das Gelingen der

Wechseloperation hat [19].

1995 kamen Berry et al. zu dem Ergebnis, dass bei 375 nachuntersuchten zementfreien

Revisionsprothesen mit proximaler Verankerungstechnik größere prä-operative

Femurdefekte zu größerem Einsinken der Prothese und zu höherer Rate an aseptischen

Lockerungen führt. Sie folgern daraus, dass der im proximalen Femur oft

vorgeschädigte Knochen nicht dazu geeignet ist, Prothesen mit proximaler

Verankerungsstrategie dort weder initial noch langfristig stabil zu verankern [1]. Auch

Mulliken et al. kommen zu diesem Ergebnis [42].

Da bei der diaphysären Verankerung der Prothese die Kraftableitung hauptsächlich im

distalen Abschnitt des Implantates erfolgt, werden im distalen Femur eine kortikale

Hypertrophie und im proximalen Femur eine Knochenatrophie beobachtet. Diese

Inaktivitätsatrophie ,die als Folge des „Stress shielding“ angesehen wird, ist Anlass zur

Besorgnis, dass es durch den proximalen Knochenabbau auch vermehrt zu

Implantatlockerungen kommt. Daher folgern Cameron et al., dass eine proximale

Fixation durch knöchernes Einwachsen theoretisch attraktiver ist, da dieses die Länge

des durch Stress shielding begrenzten Knochensegments reduziert [9].

Bei verschiedenen Autoren konnte Stress shielding nachgewiesen werden, ohne dass

sich hieraus jedoch klinische Konsequenzen ergaben [34, 15, 40, 32, 44]

Engh et al. konnten bei 33 % der nachuntersuchten Patienten Stress shielding

nachweisen. Keines der Implantate wurde jedoch als radiologisch locker befundet und

keine Prothese musste erneut revidiert werden [15].

Moreland et al. konnte bei 82 % der von ihnen untersuchten Patienten ebenfalls Stress

shielding nachweisen. Bei einem mittleren Follow-up von 5 Jahren konnte jedoch eine

Re- revisionsrate von nur 5 % festgestellt werden [40]

54

Auch Keisu et al. konnten in ihrer Studie mit einem mittleren Follow-up von 13 Jahren

durch Stress shielding keine negativen Einflüsse auf das klinische Ergebnis feststellen

[32].

Auch Paprosky et al. schreiben dem Phänomen des Stress shielding bei

Revisionseingriffen eine untergeordnete Bedeutung zu. Hier ist der Knochen im

proximalen Femur meistens prä-operativ bereits erheblich vorgeschädigt, und einer

verlässlichen Verankerung im distalen Femur wird Priorität zugemessen. Bei ihnen kam

es bei 6% der Revisionsschäfte zu erheblichem Stress shielding, ohne dass bei den

Patienten Symptome festgestellt werden konnten [44].

In dieser Studie konnte bei keinem Patienten Stress shielding nachgewiesen werden.

Neben den bereits erwähnten Vorteilen des modularen Aufbaus der MRP-Prothese

ergaben sich diesbezüglich in dieser Studie keine Nachteile. Die neu auftretenden

Probleme im Zusammenhang mit den modularen Verbindungen wie Abrieb oder

Dislokation sind bisher vorwiegend theoretischer Art.

Verschiedene Autoren befürchten die Abwanderung von Abriebspartikeln, das durch

Mikrobewegungen an den Verbindungsstücken („Fretting“) modularer Prothesen

entsteht, in das betroffene Gelenk [26, 4, 39]. Tatsächlich konnten Korrosionsprodukte

in periprothetischem Gewebe und in osteolytischen Läsionen nachgewiesen werden [28,

29]. Es wird die Vermutung geäußert, dass an Verbindungsstücken entstehende

Abriebprodukte eine pathogenetische Rolle bei der Entstehung von Osteolysen und

aseptischer Lockerung spielen könnten [28, 4]. Man vermutet, dass dieses zum einen

durch direkten mechanischen Einfluss geschehen könnte und zum anderen durch die

Aktivierung von Makrophagen, die wiederum die osteoklastische Knochenresorption

anregen könnten.

Inwieweit die labortechnisch messbaren Abriebprodukte modularer Verbindungen

klinische Bedeutung haben, ist nicht ausreichend geklärt.

Cameron sieht bei keinem auf dem Markt verfügbaren Implantat bedeutende Probleme

im Bereich der Kopf-Halsverbindungen, die auf den Einsatz von

Konussteckverbindungen zurückzuführen sind [9]. Er konnte bei den von ihm

revidierten modularen Prothesen keine Anzeichen von Metallose vorfinden. Er sieht

daher für den zurückhaltenden Gebrauch von modularen Implantaten bei zementfreien

Revisionsprothesen keinen Grund [10].

55

Auch Wirtz et al. konnten in ihrer Studie keinen nachteiligen Auswirkungen des

modularen Aufbaus der von ihnen untersuchten Prothese feststellen. Hier war das

mittlere Follow-up mit 2,3 Jahren jedoch relativ kurz [57].

Hozack et al. kommen zu dem Entschluss, dass bei zementfreien Schäften die

Möglichkeit, die Länge der Prothese auch nach dem Einbringen des Implantates zu

verändern, eine absolute Notwendigkeit für das Gelingen einer Revisionsoperation

darstellt [26].

Eine Analyse der Literatur verdeutlicht die Schwierigkeit die erzielten Ergebnisse aller

vorliegenden Studien miteinander zu vergleichen, da diese unterschiedliche

Ausgangsbedingungen neben einer großen Anzahl unterschiedlichen Klassifikationen

und Behandlungskonzepten beinhalten. Selbst wenn gleiche Klassifikationen verwendet

werden, ist der direkte Vergleich von Ergebnissen kritisch zu beurteilen. So schließen

z.B. Christie et al. Patienten mit schwerwiegenden Femurdefekten von ihrer Studie aus.

Dieses führt zu wesentlich günstigeren Ergebnissen [11].

Auch die Verwendung des Harris Hip Score erlaubt nicht immer einen direkten

Vergleich. So beziehen z.B. Cameron et al. in der Berechnung des Harris Hip Scores die

Werte der erneuten Revisionen nicht mit ein, was einen Vergleich der Werte mit

anderen Studien berücksichtigt erschwert [10].

56

5 Zusammenfassung

Im Zeitraum zwischen Januar 1998 bis März 2000 wurden am König-Ludwig-Haus 51

Patienten, die mit einer MRP-Prothese versorgt worden waren klinisch und radiologisch

nachuntersucht. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 69,4 Jahre. Das mittlere

Follow-up betrug 2,1 Jahre (1,1- 3,8 Jahre).

Von besonderem Interesse war bei der vorliegenden Untersuchung, ob die MRP-

Prothese mit ihrem diaphysären Verankerungsprinzip bei unterschiedlich

schwerwiegenden Knochendefekten am Femur vergleichbar gute klinische und

radiologische Ergebnisse liefert.

Die MRP-Prothese hat in dieser Studie gute Ergebnisse geliefert. Es kam bei den 51

nachuntersuchten Patienten weder zu erneuten Revisionen noch konnten bei der letzten

radiologischen Nachuntersuchung sicher gelockerte Prothesen identifiziert werden.

Radiologisch zeigte sich eine gute Erholung des Knochenlagers. Es war sowohl eine

Zunahme der Kortikalisdicke als auch eine Re-Strukturierung der Spongiosa zu

beobachten.

Der mittlere Harris Hüft Score verbesserte sich von 37,8 prä-operativ auf 77,3 post-

operativ. 64,8 % der mit der MRP-Prothese versorgten Patienten waren zum Zeitpunkt

der letzten Kontrolle völlig schmerzfrei. 84,3 % der Patienten waren mit dem

Revisionseingriff sehr zufrieden.

Es zeigte sich, dass dieses Prothesensystem selbst bei Patienten mit schwerwiegenden

Defekten im Bereich des proximalen Femur ein gutes Behandlungskonzept darstellt. Es

konnte nach dem Revisionseingriff kein signifikanter Unterschied im HHS im

Vergleich der Gruppen mit unterschiedlichen Knochendefekten am Femur festgestellt

werden. Daraus ergab sich die Schlussfolgerung, dass mit der MRP-Prothese auch beim

vorliegen schwerwiegender Knochendefekte, erfolgreiche Revisionen möglich sind.

Es zeigte sich jedoch, dass ein ausreichend großer Durchmesser des Implantates zu

wählen ist, um ein Einsinken zu verhindern. In dieser Studie kam es nur bei 7,8 % der

Patienten zu einer meist geringen axialen Migration der Prothese um durchschnittlich 19

mm.

Bei 7,8% der von uns untersuchten Patienten kam es mindestens einmal zu einer

Luxation der operierten Hüfte, was jedoch eher auf die Insuffizienz der periartikulären

Weichteile und Pfannenkomponenten zurückzuführen war.

57

Es zeigte sich, dass durch den modularen Aufbau eventuell auftretende Probleme, z.B.

in Form von rezidivierenden Luxationen durch eine Änderung entweder der

Anteversion oder der Prothesenlänge relativ problemlos korrigiert werden können, ohne

den Schaft entfernen zu müssen.

Mechanische Komplikationen, die auf den modularen Aufbau der Prothese

zurückzuführen wären, waren dagegen nicht nachweisbar.

Aufgrund der ermutigenden Ergebnissen dieser Studie kann die MRP-

Revisionsprothese bei ausgedehnten Knochendefekten und bei periprothetischen

Frakturen empfohlen werden. Die weitere Beobachtung der Patienten ist jedoch

erforderlich, da gerade im mittel- bis langfristigen Verlauf mit Lockerungen zu rechnen

ist.

Ob die MRP-Prothese derzeit das bestmögliche Behandlungskonzept für Patienten mit

schwerwiegenden femoralen Defekten darstellt, muss durch Langzeitergebnisse

bestätigt werden.

58

6 Klinische Verläufe

Beispiel 1: 11 Jahre nach Implantation einer Judet Prothese kam es zu einem

Ermüdungsbruch des Prothesenschaftes, ohne adäquates Trauma. Bis zu diesem

Zeitpunkt war der Patient völlig beschwerdefrei. Die

post-operative Röntgenaufnahme zeigt die Versorgung dieser periprothetischen Fraktur

durch eine MRP-Prothese. Wegen der fehlenden Modularität der Prothese (Kopf konnte

nicht entfernt werden) und dem nahezu vollständigen Aufbrauch des

Polyäthyleneinsatzes der Pfanne war gleichzeitig ein Wechsel auf ein sphärisches

Implantat erforderlich.

Die Röntgenaufnahme 3 Jahre nach dem Revisionseingriff zeigt deutlich die

Erholung der Knochenstruktur und den knöchernen Einbau der Prothese. Es ist weder

eine Lockerung der Prothese noch ein Einsinken festzustellen. Der Patient kann

eine halbe Stunde ohne Stock gehen und ist in seiner normalen Tätigkeit

nicht eingeschränkt.

59

Beispiel 2: Dieser Weller-Aesculap-Schaft zeigte 15 Jahre nach der Implantation ebenso

wie die Pfanne radiologisch deutliche Lockerungszeichen mit

großen Osteolysen vor allem am medialen Femur und medialen Pfannenrand. Nach

dem Wechsel auf die MRP-Revisionsprothese zeigt sich deutlich die Remodellierung

der Knochenstruktur an Schaft und den Trochanteren.

60

Beispiel 3: Wechsel einer gelockerten PM-Prothese mittels MRP-Schaft und Harris-

Galante-Pfanne. Hervorzuheben ist hier die gute Erholung des periprothetischen

Knochenlagers, die bei den Kontrollen nach 3 Monaten und nach einem

Jahr deutlich wurde.

61

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Danksagung

Besonders bedanken möchte ich mich hiermit bei Prof. Gohlke. Er hat nicht nur einen

Großteil der hier untersuchten Patienten operiert sondern den Anlaß zu dieser Arbeit gegeben.

Er hat mich bei dieser Arbeit jederzeit unterstützt und sich, falls Schwierigkeiten auftraten, für

mich Zeit genommen. Er übernimmt freundlicherweise das Referat für diese Arbeit.

Bedanken möchte ich mich auch bei Prof. Eulert, für die Übernahme des Koreferates für diese

Arbeit. Er hat durch die Bereitstellung der Arbeitsmöglichkeiten im König-Ludwig-Haus

einen optimalen Rahmen für das Gelingen dieser Arbeit geliefert.

Dr. Rader hat bei der klinischen Nachuntersuchung der Patienten unentbehrliche Hilfe

geleistet und war zusammen mit Prof. Gohlke für die Auswertung der Röntgenbilder

verantwortlich.

Dr. Kirschner möchte ich für die Hilfe bei der statistischen Auswertung dieser Arbeit danken.

Auch der Firma Brehm soll hiermit gedankt werden, da ihre Mitarbeiter bei der Erstellung der

Datenbanken, die in eine Multicenter-Studie überführt wurde, wesentlichen Anteil hatten.

Lebenslauf

Persönliche Angaben 1973 Am 20.Oktober in Rijeka (Kroatien) als zweites Kind meiner Eltern

Janos und Dragica geboren 1978 Umzug nach Bayreuth. Mein Vater arbeitet seither als Nervenarzt in der

Bezirksklinik Oberfranken 2002 Umzug nach Oslo (Norwegen) 2004 Am 3. Februar Heirat mit Tonje Haug Ausbildung 1993 Abitur am Wirtschaftlich Wissenschaftlichen Gymnasium Bayreuth 1995 Beginn des Studiums an der Julius-Maximilianeums-Universität Würzburg 2001 Drittes Staatsexamen, 15. November Zivildienst 1993-95 als Rettungsdiensthelfer beim Bayerischen Roten Kreuz Bayreuth Abeitserfahrung 1997 Famulatur in der chirurgischen Abteilung des Mnazi Moja hospital

(Tanzania), zwei Monate 1998 Famulatur in der Abteilung für Anästhesie im Juliusspital (Würzburg),

zwei Wochen Famulatur im Fach der Chirurgie im Bezirkskrankenhaus in Drammen (Norwegen), ein Monat

2000 1.und 2. Abschnitt des praktischen Jahres in der chirurgischen/ orthopädischen Abteilung des Bezirkskrankenhauses Drammen, April 00 – Mai. 01

2001 3. Abschnitt des praktischen Jahres an der internistischen Abteilung der Universitätsklinik Würzburg

2002 AiP in der Abteilung für Anästhesie, Bezirkskrankenhaus Drammen (Norwegen)

2003 AiP in der Abteilung für Chirurgie, Kreiskrankenhaus Kongsberg 2004 Assistenzarzt in der Abteilung für Chirurgie, Kreiskrankenhaus Kongsberg Sprachen Deutsch, englisch, kroatisch, norwegisch, französisch Hobbys Sport, gutes Essen, Oldtimer Telefon: 0047/ 22548537Adresse: Robert Hermann, Haxthausensgate 4, 0263 Oslo