Aus der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik ... · PANSS (0,39 als gewichtetes...

Aus der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik

am Universitätsklinikum Erlangen der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Direktor: Prof. Dr. J. Kornhuber

Die Wirksamkeit von Antipsychotika der zweiten Generation

in der Behandlung der

Negativ-Symptomatik der Schizophrenie

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

an der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

vorgelegt von

Natalia Sankowski

aus

Nürnberg

Gedruckt mit Erlaubnis der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler

Referent: Prof. Dr. med. S. Bleich

Korreferent: Prof. Dr. med. H. Frieling

Tag der mündlichen Prüfung: 10. März 2010

Widmung

Meinen lieben Eltern.

Inhaltsverzeichnis: 1.a. Zusammenfassung 1 1.b. Summary 3 2. Einleitung, Kontext und Ziele 5

3. Methoden 8 3.1. Allgemeine Methoden 8 3.2. Statistische Methoden 15 4. Ergebnisse 16 4.1. Basisinformationen und Ergebnisse zur PANSS 16 4.2. Basisinformationen und Ergebnisse zur SANS 20 4.3. Grafiken und zusammengefasste Ergebnisse 22 5. Diskussion 28 5.1. Diskussion der Ergebnisse unserer Arbeit 28 5.2. Diskussion der Ergebnisse unter Berücksichtigung der Literatur 30 5.3. Vorteile und Nachteile der Arbeit 31 5.4. Schlussfolgerung 33 6. Literaturverzeichnis 34 7. Abkürzungsverzeichnis 53 8. Danksagung 54 9. Lebenslauf 55

1

1.a. Zusammenfassung:

Hintergrund und Ziele: Der Hintergrund dieser Arbeit war, eine

bestmögliche und subtypenspezifische Therapie für die verschiedenen

Subtypen der Schizophrenie zu beschreiben. Die hier vorgefundene

unzufriedenstellende und unklare Datenlage, besonders bezogen auf den

hebephrenen, katatonen und undifferenzierten Subtyp der Schizophrenie,

führte schließlich zum Thema der optimalen Therapie der negativen

Symptome dieses Krankheitsbildes. Das Ziel war, eine befriedigende und

wissenschaftlich fundierte Empfehlung zur speziellen Behandlung der

negativen Symptome der Schizophrenie, und folglich der Subtypen, die

vorwiegend von negativen Symptomen dominiert werden, zu geben.

Methoden: Die „PubMed“- und „Medline“-Datenbanken wurden nach

doppel-blinden, randomisierten und kontrollierten Studien durchsucht, die die

Behandlungsmöglichkeiten der Subtypen und der Negativ-Symptomatik der

Schizophrenie untersucht hatten. Alle Studien mussten entweder das

Qualitätskriterium A, definiert als adäquate Randomisation, oder B (Studien,

die ohne spezielle Erklärung der Methode randomisiert worden waren), des

Cochrane Collaboration Handbuchs (Oxman AD) erfüllen.

Es wurden Studien einbezogen, welche eine typische antipsychotische

Substanz gegen einen atypischen Wirkstoff testeten, das heißt Olanzapin,

Haloperidol, Risperidon, Clozapin, Quetiapin, Amisulprid, Aripiprazol oder

Ziprasidon als Medikation benutzten.

Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)- und Scale for the

Assessment of Negative Syndrome (SANS)- Unterpunkte und die

Veränderungen am Studienende wurden ermittelt und zur Metaanalyse

kombiniert. Nach Ein- und Ausschlusskriterien standen 96 doppel-blind

geführte Studien zur Analyse. Nach detaillierter Erfassung der einzelnen

Daten wurden diese mit Hilfe von SPSS™ 13.0. für Windows ausgewertet.

2

Ergebnisse und Beobachtungen: Als Hauptergebnis ließ sich zeigen,

dass Amisulprid ein signifikant besseres Resultat als die anderen

Antipsychotika bezüglich der Negativ-Symptomatik aufwies: Veränderung

der PANSS-Negativ-Subskala für Amisulprid als gewichteter Mittelwert -

5,82, im Vergleich dazu Haloperidol -3,47 und Clozapin -4,29. Die

errechneten p-Werte lagen hierbei für Amisuprid gegen Haloperidol bei p<

0,001 und für Amisulprid gegen Clozapin bei p=0,0009.

Des weiteren zeigte sich bei der Datensuche und Auswertung eine gute

Datenlage hinsichtlich der Behandlung der Positiv-Symptomatik der

Schizophrenie, während die Datenlage der negativen Symptome und deren

Behandlungsoptionen als suboptimal zu bewerten ist. Als weitere Ergebnisse

ließen sich feststellen, dass die Placebo-Gabe keine Verbesserung des

PANSS (0,39 als gewichtetes Mittelwert) und Haloperidol weniger Einfluss

auf die SANS als die Placebogabe zeigte (-2,53 für Haloperidol und -11,99

für Placebo als gewichteter Mittelwert der Veränderung der SANS).

Praktische Schlussfolgerungen: Amisulprid scheint eine

vielversprechende Option in der Behandlung der Negativ-Symptomatik der

Schizophrenie zu sein. Trotzdem müssen die weiterführenden Studien dieser

Thematik optimiert werden, um eine zufriedenstellende

Behandlungsempfehlung geben zu können. Besonders wünschenswert wäre

eine Vereinheitlichung der Studien in Bezug auf die Vergleichsmöglichkeiten

der Dosierung der Antipsychotika, ein allgemein-gültiges und angewandtes

PANSS und SANS-Unterpunktesystem und die Klassifikation der Subtypen

der Schizophrenie. Besonders auffällig und häufig war, dass am Studienende

die Subtypen nicht wieder entblindet wurden und deshalb ein Rückschluss

auf die Wirkung des Medikaments speziell auf einen Subtyp nicht direkt

möglich war.

3

1.b. Summary:

Background: The purpose of this paper was to identify specific treatments

in the subtypes of schizophrenia. The unsatisfactory and nonspecific data

situation, in particular those regarding hebephrenic, catatonic and

undifferentiated schizophrenia, finally lead to the question of optimum

therapy of negative symptoms of schizophrenia. The aim was to establish a

satisfying and scientifically substantiated recommendation for the specific

treatment of negative symptoms of schizophrenia, and accordingly for those

subtypes dominated predominantly by negative symptoms.

Methods: An electronic literature research in MEDLINE (Pubmed) for

double-blind, randomized controlled studies, which examined treatment

options for the subtypes and negative symptoms of schizophrenia, was

carried out. All studies had to meet quality criteria A, defined as adequate

randomization, or B, which also included studies randomized without any

special explanation of the method, as stated in the Cochrane Collaboration

Handbook (Oxman AD).

There were studies included, which tested a typical antipsychotic substance

versus an atypical substance: Olanzapine, Haloperidole, Risperidone,

Clozapine, Quetiapine, Amisulpride, Aripiprazole or Ziprasidone were used

as medication.

Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)-subscores and Scale for the

Assessment of Negative Syndrome (SANS)- subscores and the changes at

endpoint were extracted and combined in a meta-analysis. The primary

interest was to examine if some second-generation antipsychotics had

specific effects on negative symptoms, shown as improvement in PANSS or

SANS.

In compliance with inclusion- and exclusion-criteria there are 96 double-

blind randomized studies included in this meta-analysis.

After detailed registration data were evalueted with SPSS™ 13.0. for

Windows.

4

Results: Amisulpride showed a significantly better outcome in negative

symptoms than other antipsychotics: mean weightet change for amisulpride

in PANSS-Negative-Symptomscore -5,82, in comparison to haloperidole -

3,47 and Clozapine -4,29, also as mean weightet change for PANSS-

Negative-Subscore. The p-values for amisulpride versus haloperidole were

calculated with p<0,001 and for amisulpride versus clozapine with p=0,0009.

Furthermore, through datasearching and dataanalysis there appeared a rather

good datarecord for positive symptoms as opposed to a suboptimum status

for negative symptoms.

Additional results showed no improvement in placebo treatment in PANSS

(0,39 weightet mean change for PANSS-Negative-Subscore) and that

haloperidole had less effect in SANS than placebo treatment (also as weightet

mean change -2,53 versus -11,99).

Conclusion: Amisulpride appears to be an auspicious option in treating

negative-symptoms of schizophrenia. Nevertheless, especially when

unblinding the studies at endpoint, further double-blind randomized studies

have to be optimized in matters of better possibilities to compare medication

doses, a uniform PANSS and SANS subscore system and the classifying of

subtypes of schizophrenia. In doing so the heterogenity of the patient

collective must not be disregarded.

5

2. Einleitung, Kontext und Ziele

Die Schizophrenie beeindruckt durch ein heterogenes klinisches

Krankheitsbild und einen sehr variablen Krankheitsverlauf. Grundsätzlich

untergliedert sie sich in die akute, chronische oder chronisch wiederkehrende

Verlaufsform. Die Patienten leiden entweder vorwiegend an den sogenannten

positiven Symptomen oder den negativen Symptomen oder an beiden

gleichermaßen (Burns et al., 2001).

Deshalb ist die Klassifizierung der Schizophrenie anhand der vorwiegenden

Symptomkonstellation ein wichtiger Schritt in der psychiatrischen

Diagnostik. Sie hilft die optimale Behandlungsmethode für den einzelnen

Patienten beziehungsweise ein bestimmtes Patientenkollektiv zu finden.

Die negativen Symptome der Schizophrenie sind in der Positive and Negative

Syndrom Scale (PANSS), untergliedert in 30 Unterpunkte, und der Scale for

the Assessment of Negative Syndrome (SANS), wiederum mit 24

Unterpunkten, aufgelistet.

Sie beinhalten Apathie, affektive Verflachung, Aufmerksamkeitsminderung,

beziehungsweise Aufmerksamkeitsbeeinträchtigung, Alogie, Anhedonie und

soziale Beeinträchtigung (Carman et al., 1995).

Zusätzlich wird bei den negativen Symptomen der Schizophrenie zwischen

primären Symptomen, die aus der reinen Krankheitspathologie der

Schizophrenie resultieren, und sekundären Symptomen, die mit der

Behandlung oder einer sekundären Folge der Schizophrenie

zusammenhängen, unterschieden (Burns et al., 2001).

Es gibt viele verschiedenartige Studien, die spezielle Empfehlungen zur

Handhabung der Behandlungsoptionen bei den positiven

Schizophreniesymptomen, wie Gedankenbeeinträchtigung, Halluzinationen

oder Wahn, geben. Manche davon sind sogar Metaanalysen mit einem hohen

Evidenzgrad (Davis et al., 2001, 2002, 2003).

Aber insbesondere bei den negativen Symptomen der Schizophrenie ist der

behandelnde Arzt sich selbst und seinen persönlichen Erfahrungen

überlassen. Es existiert kein repräsentativer wissenschaftlicher Leitfaden

6

und die Empfehlungen weichen stark voneinander ab (Davis et al., 2003).

So hat es sich gezeigt, dass Antipsychotika der ersten Generation (first

generation antipsychotics, FGA) sehr effektiv in der Behandlung der

positiven Symptomatik sind, aber weniger Effektivität in Bezug auf die

negative Symptomatik besitzen; ihre Nebenwirkungen können den Verlauf

der negativen Symptomatik sogar noch verschlechtern (Feldman et al., 2003).

Andere kontrollierte Studien haben gezeigt, dass Clozapin als sogenanntes

Antipsychotikum der zweiten Generation (second generation antipsychotic,

SGA) sowohl die positiven als auch die negativen Symptome verbessert

(Rosenheck et al., 1999); aber es ist nicht klar ersichtlich ob sich die gute

Effektivität durch eine primäre Verbesserung der negativen Symptome oder

zweitrangig aus dem Rückgang der positiven Symptome erklärt (Breier et al.,

1994).

In einigen Studien zeigt Amisulprid einen direkten Effekt auf die vorwiegend

vorliegende Negativsymptomatik (Rein et al., 1997).

Der Ansatzpunkt dieser Arbeit ist deshalb, dass Antipsychotika der zweiten

Generation (SGA`s) effektiver in der Kontrolle der negativen Symptome

sind, aber bis jetzt gibt es keine speziellen Empfehlungen und keine

Metaanalysen mit hohem Evidenzgrad, die die Effektivität eines speziellen

Antipsychotikums der zweiten Generation bei der Negativsymptomatik

belegen.

Wie bereits erwähnt ergab sich bei der durchgeführten Recherche ein guter

Datensatz bezüglich der festgelegten positiven Symptomatik gegenüber

einem eher suboptimalen Status bei der Negativsymptomatik.

Die randomisierten doppel-blinden Studien genügen vorwiegend nicht den

Anforderungen der Vergleichbarkeit besonders hinsichtlich der Heterogenität

des Patientenkollektivs, der verabreichten Dosen, die sehr divergierten, dem

Mangel der Differenzierung der Subtypen am Studienendpunkt und der

teilweise beliebig ausgewählten Unterpunkte im PANSS- und SANS-

System. In Anbetracht dessen ist vor allem das SANS- Punktesystem nur sehr

limitiert in eine vergleichende Analyse miteinzubeziehen.

Die Daten der vergleichbaren randomisierten doppel-blinden Studien (68 für

das PANSS-System und 34 für das SANS-System) wurden für die Statistik

aufgenommen.

7

Es war daher das Ziel der vorliegenden Erhebung im Sinne einer

Metaanalyse, herauszufinden, welches Antipsychotikum der zweiten

Generation (SGA) die besten Ergebnisse in der Behandlung von

Schizophrenie-Patienten, die vorwiegend an negativen Symptomen leiden,

erzielt und darausfolgend eine etablierte Empfehlung zur Therapie zu geben,

die auf den ausgewerteten Daten basiert.

8

3. Methoden:

3.1. Allgemeine Methoden

Zur Datensammlung wurden die Datenbanken von „PubMed“ und „Medline"

nach randomisierten, kontrollierten und doppel-blinden Studien durchsucht,

die die Behandlungsmöglichkeiten der Subtypen und negativen Symptome

der Schizophrenie untersuchten. Es wurden Studien eingeschlossen, die eine

typische antipsychotische Substanz gegen eine atypische testeten, also

mindestens eines der folgenden Medikamente nutzten: Olanzapin,

Risperidon, Clozapin, Quetiapin, Amisulprid, Aripiprazol oder Ziprasidon,

als sogenannte Antipsychotika der zweiten Generation (second generation

antipsychotics, SGA) und Haloperidol, als Vertreter der Antipsychotika der

ersten Generation (first generation antipsychotics, FGA).

Alle Studien mussten entweder das Qualitätskriterium A, definiert als

adäquate Randomisation, oder B, eingeschlossen auch Studien, die ohne

spezielle Erklärung der Methode randomisiert worden waren, des Cochrane

Collaboration Handbuchs (Oxman AD) erfüllen.

Die genannten Datenbanken wurden nach dem Terminus „schizophrenia“ und

den oben genannten Antipsychotika in englischer Formulierung durchsucht.

Dazu kam eine Suche nach Metaanalysen, die die Termini „schizophrenia“

und „antipsychotics“ oder „neuroleptics“ enthielten.

Die Artikel wurden über die verfügbare Kurzzusammenfassung (abstract)

ausgewählt. In diesem musste mindestens einer der folgenden Termini

vorkommen: „double-blind“ oder „meta-analysis“. Artikel ohne

Kurzzusammenfassung wurden nicht eingeschlossen, es sei denn wenigstens

einer der eben genannten Termini war Bestandteil des Titels oder des

Publikationstyps.

Nach noch ungenügender Datenlage wurde die Suche in den Datenbanken

nach folgenden englischen Begriffen erweitert, welche in der

Kurzzusammenfassung mit dem Terminus „schizophrenia“ gemeinsam

auftreten mussten:

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� children

� pediatrics

� childhood

� child

� infant

� kids

� pupils

� students

� young people

� younger

� youth

� elderly

� adults

� senile

� senior

� older

� old

� geriatrics

� senium

� geriatric patients

� veterans

� late life

� compliance

� subjective effects

� personal effects

� drug abuse

� drug use

� drug utilization

� substance abuse

� substance use

� substance utilization

� cost-effectiveness

� costs

� cost

10

So wurden mit dieser Suche die differenzierten Aspekte der

Behandlungsmöglichkeiten der Schizophrenie erfasst.

Ausgeschlossen wurden Fallberichte, Studien mit einer zu geringen

Patientenfallzahl (unter 20 Patienten), nicht doppel-blinde Studien, Studien

mit der Diagnose „schizoaffective disorder“ und alle nicht-englischsprachig

oder nicht-deutschsprachig verfassten Artikel.

Ausgewählt wurden Studien, die zur Beschreibung der Verbesserung der

negativen Symptome die Positive And Negative Syndrome Scale (PANSS),

die Scale for the Assessment of Negative Syndrome (SANS) oder beide

angewendet hatten.

Die PANSS besteht aus 30 Punkten (Items). Diese sind zusammengefasst in

einer P-Skala zur Erfassung der positiven Symptomatik, einer N-Skala,

welche analog dazu die negativen Symptome erfasst und einer G-Skala zur

Beschreibung der allgemeinen Psychopathologie (Pfizer Neuroscience,

2003).

Die P-Skala besteht aus folgenden 7 Unterpunkten:

P1: Wahnideen

P2: formale Denkstörungen

P3: Halluzinationen

P4: Erregung

P5: Größenideen

P6: Misstrauen, Verfolgungsideen

P7: Feindseligkeit

Die N-Skala setzt sich ebenfalls aus 7 Unterpunkten zusammen:

N1: Affektverflachung

N2: Emotionaler Rückzug

N3: Mangelnder affektiver Rapport

N4: Soziale Passivität und Apathie

N5: Schwierigkeiten beim abstrakten Denken

N6: Mangel an Spontaneität und gestörter Gesprächsfluss

N7: Stereotype Gedanken

Mit der G-Skala (G1-G16) werden Symptome der allgemeinen

Psychopathologie der Schizophrenie beschrieben, die weder der Positiv- noch

der Negativsymptomatik zugerechnet werden:

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G1: Sorge um die Gesundheit

G2: Angst

G3: Schuldgefühle

G4: Anspannung

G5: Manierismen und unnatürliche Körperhaltung

G6: Depression

G7: Motorische Verlangsamung

G8: Unkooperatives Verhalten

G9: Ungewöhnliche Denkinhalte

G10: Desorientiertheit

G11: Mangelnde Aufmerksamkeit

G12: Mangel an Urteilsfähigkeit und Einsicht

G13: Willensschwäche

G14: Mangelnde Impulskontrolle

G15: Selbstbezogenheit

G16: Aktives soziales Vermeidungsverhalten

Jedes Symptom (Item) wird nach seinem Schweregrad mit 1 (nicht

vorhanden) bis 7 (extrem ausgeprägt vorhanden) bewertet. Es ergibt sich

somit ein theoretisches Summenscoreminimum von 30 Punkten und

Summenscoremaximum von 210 Punkten für die gesamte PANSS-Skala.

Die PANSS ist umfangreicher als die Standardmessskala der meisten

Studien, die Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) und beurteilt besonders

gut die Wirksamkeit von atypischen Neuroleptika, da neben dem

psychiatrischen Gesamtbefund auch die positiven und negativen Symptome

getrennt voneinander in ihrer Veränderung beurteilt werden können (Pfizer

Neuroscience, 2003).

Die älteste Messskala für die negativen Symptome ist die SANS. Sie wurde

als Ergänzung zur BPRS entwickelt, in welcher die Messung der

Negativsymptomatik nicht möglich ist.

Die SANS enthält 24 abzufragende Symptome (Items), mit welchen die fünf

hauptsächlichen Negativsymptome als Überbegriffe erfasst werden.

Daraus ergibt sich folgende Gliederung:

I. Affektverflachung

1. Starrer Gesichtsausdruck

12

2. Verminderte Spontanbewegung

3. Verarmung der Gestik

4. schlechter Augenkontakt

5. Mangel an affektiven Reaktionen

6. Monotones Sprechen

7. Gesamtbeurteilung der affektiven Verflachung

II. Verarmung von Sprache und Denken (Alogie)

8. Einsilbigkeit

9. Verarmung der Sprachinhalte

10. Blockierung des Sprachflusses

11. Antwortverzögerung

12. Gesamtbeurteilung der Alogie

III. Antriebsmangel (Apathie)

13. Gepflegtes Äußeres und Hygiene

14. Unbeständigkeit bei der Arbeit oder in der Schule

15. Körperliche Antriebsarmut

16. Gesamtbeurteilung der Antriebsarmut

IV. Unfähigkeit, Freude zu empfinden (Anhädonie)

17. Interesse an Hobbys und Freizeitaktivitäten

18. Sexuelles Interesse und Aktivität

19. Fähigkeit, Intimität und menschliche Nähe zu fühlen

20. Verhältnis zu Freunden und Kollegen

21. Gesamtbeurteilung der Anhädonie

V. Aufmerksamkeit

22. Soziale Unaufmerksamkeit

23. Unaufmerksamkeit während eines mentalen Tests

24. Gesamtbeurteilung der Aufmerksamkeit

Die Items werden jeweils mit 0 Punkten, nicht vorhanden, bis 5 Punkten,

stark ausgeprägt vorhanden, bewertet. Das theoretische Minimum der SANS

besteht demnach aus 0 Punkten, das theoretische Maximum aus 120 Punkten.

Die SANS wird hauptsächlich in Studien angewendet deren Aufmerksamkeit

auf den negativen Symptomen liegt, gerät jedoch immer mehr in den

Hintergrund und wird durch die PANSS ersetzt, die eine einfachere und

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schnellere Möglichkeit bietet die negativen Symptome zusätzlich zu den

positiven Symptomen zu erfassen (Pfizer Neuroscience, 2003).

Insgesamt wurden 96 doppel-blind geführte randomisierte Studien in die

Metaanalyse eingeschlossen. 68 Studien mit insgesamt 16103 Patienten für

die PANSS und 34 Studien mit insgesamt 2708 Patienten für die SANS. Es

gab also 6 Studien, die die Symptome und ihre Veränderung sowohl in der

PANSS als auch in der SANS erfassten.

Die Werte der PANSS und SANS-Unterpunkte bei Beginn und zum

Abschluss der Studie und die jeweilige Veränderung am Ende der Studie

(change at endpoint) wurden herausgezogen und in dieser Metaanalyse

zusammengefasst.

Das primäre Interesse lag darauf, herauszufinden, ob ein Antipsychotikum

der zweiten Generation (SGA) einen spezifischen Effekt auf die

Negativsymptomatik hat, welcher sich als Verbesserung der Items in der

PANSS oder SANS zeigt.

Die Rohdaten der Fälle wurden in Spalten mit folgender Aufteilung erfasst

und in eine SPSS-Tabelle übertragen:

� Nr. des Fallberichts

� Placebo-kontrolliert: ja oder nein

� Dauer der Studie

� Fallzahl (Anzahl der Studienteilnehmer insgesamt)

� Gesamte Fallzahl der Studienteilnehmer, aufgeschlüsselt nach dem

jeweiligen Medikament, die getestet wurde

� Medikamente, die getestet wurden

� Geschlecht

� Gesamtzahl der Studienabbrecher (dropouts)

� Gesamtzahl der Teilnehmer, welche die Studie beendeten

(completers)

� Mittleres Alter der Studienteilnehmer in Jahren

� Mittleres Alter der Studienteilnehmer zu Krankheitsbeginn in Jahren

(age at onset)

� Mittlere Krankheitsdauer der Studienteilnehmer in Jahren (duration of

illness)

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� Anzahl der Studienteilnehmer mit der Diagnose „paranoide

Schizophrenie“ (soweit angegeben)

� Anzahl der Studienteilnehmer mit der Diagnose „undifferenzierte


� Anzahl der Studienteilnehmer mit der Diagnose „disorganisierte


� Anzahl der Studienteilnehmer mit der Diagnose „katatone


� Anzahl der Studienteilnehmer mit der Diagnose „hebephrene


� Anzahl der Studienteilnehmer mit der Diagnose „Residualtyp der


� Anzahl der Studienteilnehmer mit der Diagnose „Schizophrenia

simplex“ (soweit angegeben)

� Anzahl der Studienteilnehmer mit der Diagnose „Deficit-Syndrome“

(soweit angegeben)

� Anzahl der Studienteilnehmer mit der Diagnose „schizophreniformer

Typ“ (soweit angegeben)

� Anzahl der Studienteilnehmer mit nicht weiter spezifizierten Angaben

zum Subtyp der Schizophrenie

� Anzahl der Studienteilnehmer mit vorwiegender Negativ-

Symptomatik (soweit angegeben)

� Anzahl der Studienteilnehmer, die als behandlungsresistent eingestuft

wurden (soweit angegeben)

� Dosis in Milligramm pro Tag (Mittelwert oder festgelegte Dosis)

� Dosis obere Grenze in Milligramm pro Tag

� Standartabweichung der Dosis

� Veränderung (change) des PANSS-Total-Scores (Basiswert zu

Beginn der Studie im Vergleich zum Endpunktwert am Studienende)

� Veränderung (change) des PANSS-Negativ-Subscores (Basiswert zu


� Veränderung (change) des PANSS-Positiv-Subscores (Basiswert zu


15

� Veränderung (change) des PANSS-General-Subscores (Basiswert zu


� Veränderung (change) des SANS-Total-Scores (Basiswert zu Beginn

der Studie im Vergleich zum Endpunktwert am Studienende)

� Veränderung (change) des SANS-Summary-Scores (Basiswert zu


� Veränderung (change) des SANS-Composite-Scores (Basiswert zu


� Veränderung (change) des SANS-Affektverflachung-Subscores

(Basiswert zu Beginn der Studie im Vergleich zum Endpunktwert am

Studienende)

� Veränderung (change) des SANS-Alogie-Subscores (Basiswert zu


� Veränderung (change) des SANS-Apathie-Subscores (Basiswert zu


� Veränderung (change) des SANS-Anhädonie-Subscores (Basiswert zu


� Veränderung (change) des SANS-Aufmerksamkeits-Subscores

(Basiswert zu Beginn der Studie im Vergleich zum Endpunktwert am

Studienende)

3.2. Statistische Methoden:

Die Daten wurden in einem ersten Schritt deskriptiv aufbereitet. Die

Veränderungen der einzelnen Scores wurden aggregiert für jeden Wirkstoff

analysiert. Neben einer einfachen ungewichteten Auswertung, in der jede

Studie ungewichtet einging, wurde eine gewichtete Analyse durchgeführt, bei

der die unterschiedliche Studienpopulation als Wichtungsfaktor

Berücksichtigung fand. In der univariaten Statistik kamen Chi-Quadrat-Tests,

parametrische (t-Test, ANOVA) und nicht-parametrische Tests (Mann-

Whitney-U, Kruskal-Wallis-H) zur Anwendung. Das Signifikanzniveau α

betrug 0,05. Alle statistischen Tests waren zweiseitig. Die Daten wurden mit

Hilfe von SPSS™ 13.0. für Windows (SPSS Inc., Chicago,IL) analysiert.

16

4. Ergebnisse:

4.1. Basisinformationen und Ergebnisse zur PANSS Insgesamt wurden sieben Antipsychotika der zweiten Generation

(Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und

Ziprasidon), ein Antipsychotikum der ersten Generation (Haloperidol) und

die Placebobehandlung als relevant für diese Metaanalyse erachtet.

Der erste Teil der Untersuchung, der die Bewertung der Symptome in der

PANSS fokussierte, schloss insgesamt 16103 Patienten ein.

Die Patientenzahl, eingeschlossen jeweils Patienten, die die Studie auch

beendeten beziehungsweise bei welchen die letzte Beobachtung auf den

Endpunkt der Studie übertragen wurde (last observation carried forward,

LOCF), die gemittelte Tagesdosis des jeweiligen Antipsychotikums und die

Anzahl der Studienarme sind in Tabelle 1 auf der folgenden Seite

zusammengefasst.

Für die PANSS lagen Studien bezüglich aller in unserer Metaanalyse

eingeschlossener Antipsychotika vor.

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Tabelle 1: PANSS-Übersichtstabelle

Übersicht über Patientenzahlen, mittlere Antipsychotikadosis und

Studienarme in Bezug auf die jeweilige antipsychotische Medikation in

der PANSS; Patientenzahl: die Zahl der Patienten, die die Studie

beendeten, beziehungsweise bei welchen die letzte Beobachtung auf den

Endpunkt übertragen wurde (LOCF); Mittlere Dosis: durschnittliche

Dosis des Antipsychotikums in mg pro Tag; Studienarme: Anzahl der

mit der jeweiligen Substanz getesteten Gruppen;

Medikation Patientenzahl Mittlere Dosis

(mg) Studienarme

Placebo 573 8

Olanzapin 5591 12,78 33

Risperidon 3736 7,15 54

Haloperidol 3544 12,55 33

Amisulprid 1063 646,00 11

Clozapin 687 422,93 15

Quetiapin 401 413,14 7

Aripiprazol 398 23,75 4

Ziprasidon 110 116,5 1

Die mittlere Veränderung in der Subskala der negativen Symptome (Subscore

of negative symptoms) der PANSS ist in Tabelle 2, die Veränderung der

PANSS-Gesamtbewertung (PANSS-Total-Score) in Tabelle 3 ersichtlich.

Zusätzlich ist die Veränderung als gewichteter Mittelwert angegeben

(weighted mean change). Dieser war zugleich die wichtigste

Ergebnisvariable.

18

Tabelle 2: Antipsychotika-Wirksamkeit für die Negativsymptoma-

tik-Subskala der PANSS


Veränderung der Negativ-Symptome in Bezug auf die jeweilige

antipsychotische Medikation; Patientenzahl: die Zahl der Patienten, die

die Studie beendeten, beziehungsweise bei welchen die letzte

Beobachtung auf den Endpunkt übertragen wurde (LOCF); Mittlere

Dosis: durschnittliche Dosis des Antipsychotikums in mg pro Tag;

Veränderung der Negativ-Symptome: Veränderung als

gemittelterAbsolutwert und gewichteter Mittelwert;

Medikation Patienten- zahl

Mittlere Dosis (mg)

Ver-änderung der Negativ-Symptome

Ver änderung als gewichteter Mittelwert

Placebo 573 0,24 0,39

Olanzapin 5426 12,78 -4,52 -4,25

Risperidon 3599 7,24 -3,96 -4,37

Halo-peridol

3380 12,70 -3,83 -3,47

Amisulprid 1063 646,00 -6,76 -5,82

Clozapin 633 413,20 -3,41 -4,29

Quetiapin 249 406,17 -4,82 -3,71

Aripiprazol 398 23,75 -3,18 -3,17

Ziprasidon 110 116,5 -3,60 -3,60

19

Tabelle 3: Antipsychotika-Wirksamkeit für die PANSS-

Gesamtbewertung (PANSS-Total-Score)


Veränderung des Total-Score der Symptome in Bezug auf die jeweilige





Veränderung der Negativ-Symptome: Veränderung als gemittelter

Absolutwert und gewichteter Mittelwert

Medikation Patienten- zahl

Mittlere Dosis (mg)

Ver-änderung des Total-Score

Ver änderung als gewichteter Mittelwert

Placebo 536 3,30 3,05

Olanzapin 5300 12,79 -20,49 -18,86

Risperidon 3210 7,54 -17,61 -18,22

Halo-peridol

2907 11,59 -16,28 -15,06

Amisulprid 515 576,50 -27,18 -27,52

Clozapin 448 411,33 -16,56 -24,74

Quetiapin 186 430,75 -20,13 -19,03

Aripiprazol 398 23,75 -13,83 -13,82

Ziprasidon 110 116,5 -9,10 -9,10

20

4.2. Basisinformationen und Ergebnisse zur SANS

Im zweiten Teil der Untersuchung lag der Fokus auf Studien, die die

Bewertung der Symptome mit der SANS vorgenommen hatten. Die

vorgenannten Informationen zur PANSS sind für die SANS und die darin

bewerteten 2708 Patienten in Tabelle 4 und 5 dargestellt.

Für die SANS gibt es aufgrund mangelnder Studienlage keine Daten und

damit Werte für die Substanzen Quetiapin und Aripiprazol.

Tabelle 4: SANS-Übersichtstabelle


Studienarme in Bezug auf die jeweilige antipsychotische Medikation in

der SANS; Patientenzahl: die Zahl der Patienten, die die Studie

beendeten, beziehungsweise bei welchen die letzte Beobachtung auf den

Endpunkt übertragen wurde (LOCF); Mittlere Dosis: durschnittliche

Dosis des Antipsychotikums in mg pro Tag; Studienarme: Anzahl der

mit der jeweiligen Substanz getesteten Gruppen;

Medikation Patientenzahl Mittlere Dosis

(mg) Studienarme

Placebo 531 12

Olanzapin 422 13,22 8

Risperidon 176 7,38 4

Haloperidol 298 21,31 12

Amisulprid 786 243,82 17

Clozapin 411 414,23 22

Ziprasidon 84 80,00 2

21

Tabelle 5: Antipsychotika-Wirksamkeit für die SANS


Veränderung des SANS-Score in Bezug auf die jeweilige





Veränderung der Negativ-Symptome: Veränderung als gemittelter

Absolutwert und gewichteter Mittelwert;

Medikation Patienten-

zahl Mittlere Dosis (mg)

Ver- änderung der SANS

Ver-änderung als gewichteter Mittelwert

Placebo 531 -10,46 -11,99

Olanzapin 422 13,22 -10,54 -9,94

Risperidon 176 7,38 -6,78 -9,98

Haloperidol 298 21,31 -0,87 -2,53

Amisulprid 786 243,82 -26,52 -27,22

Clozapin 411 414,23 -4,33 -4,45

Ziprasidon 84 80,00 -8,00 -8,01

22

4.3. Grafiken und zusammengefasste Ergebnisse

Im folgenden wurden die oben angesprochenen PANSS-Ergebnisse in

Grafiken gefasst und dargestellt. Hierbei zeigt ein Ausschlag nach unten die

Verbesserung der Symptom-Scores, ein Ausschlag nach oben die

Verschlechterung der Symptom-Score Ergebnisse am Studienende.

Fig. 1: PANSS Subskala der Negativen Symptome-

Veränderung als gewichteter Mittelwert (weighted change)

Die Grafik illustriert die Veränderung der negativen Symptome in der

PANSS-Subskala der Negativen Symptome, wie gezeigt in Tabelle 2.

Negative Werte bedeuten eine Verbesserung im PANSS-Punktesystem

der Subskala.

Ver

ände

rung

als

gew

icht

eter

Mitt

elw

ert d

er P

AN

SS

-N

egat

iv-S

kala

1,0

0,0

-1,0

-2,0

-3,0

-4,0

-5,0

-6,0

Amisulprid

Risperidon

Clozapin

Olanzapin

Quetiapin

Aripiprazol

Haloperidol

Placebo

___

23

Fig. 2: PANSS Gesamtbewertung (PANSS-Total-Score)-Veränderung

als gewichteter Mittelwert (weighted change)

Die Grafik illustriert die Veränderung der Gesamtbewertung in der

PANSS-Skala, wie gezeigt in Tabelle 3. Negative Werte bedeuten eine

Verbesserung im PANSS-Punktesystem.

______

24

Wie aus Tabellen und Grafiken ersichtlich zeigte Amisulprid ein signifikant

besseres Resultat bezüglich der Negativ-Symptomatik als die anderen

untersuchten Antipsychotika. Die p-Werte des Medikationsvergleichs sind in

den folgenden Tabellen aufgeführt:

Tabelle 6a:

p-Werte für Amisulprid

Medikationsvergleich p-Wert

Amisulprid versus Placebo < 0,001

Amisulprid versus Olanzapin 0,0000007

Amisulprid versus Risperidon 0,000002

Amisulprid versus Haloperidol < 0,001

Amisulprid versus Clozapin 0,0009

Amisulprid versus Aripiprazol 0,00000002

Amisulprid versus Quetiapin 0,000002

Amisulprid versus Ziprasidon 0,0009

Tabelle 6b:

p-Werte für Olanzapin


Olanzapin versus Placebo < 0,001

Olanzapin versus Risperidon 1,000

Olanzapin versus Haloperidol < 0,001

Olanzapin versus Clozapin 1,000

Olanzapin versus Aripiprazol 0,0013

Olanzapin versus Quetiapin 0,0101

Olanzapin versus Ziprasidon 0,0836

25

Tabelle 6c:

p-Werte für Risperidon


Risperidon versus Placebo < 0,001

Risperidon versus Haloperidol < 0,001

Risperidon versus Clozapin 1,000

Risperidon versus Aripiprazol 0,0016

Risperidon versus Quetiapin 0,0110

Risperidon versus Ziprasidon 0,0852

Tabelle 6d:

p-Werte für Haloperidol


Haloperidol versus Placebo < 0,001

Haloperidol versus Clozapin 0,0001

Haloperidol versus Aripiprazol 1,000

Haloperidol versus Quetiapin 1,000

Haloperidol versus Ziprasidon 1,000

Tabelle 6e:

p-Werte für Clozapin


Clozapin versus Placebo < 0,001

Clozapin versus Aripiprazol 0,0093

Clozapin versus Quetiapin 0,0261

Clozapin versus Ziprasidon 0,1071

26

Tabelle 6f:

p-Werte für Aripiprazol


Aripiprazol versus Placebo < 0,001

Aripiprazol versus Quetiapin 1,000

Aripiprazol versus Ziprasidon 1,000

Tabelle 6g:

p-Werte für Quetiapin


Quetiapin versus Placebo < 0,001

Quetiapin versus Ziprasidon 1,000

Tabelle 6h:

p-Werte für Ziprasidon


Ziprasidon versus Placebo 0,000002

Das gewählte Signifikanzniveau α lag bei 0,05 (5%).

Die Placebogabe zeigte keine nennenswerte Veränderung der PANSS-Werte,

sowohl der Total- als auch des Negativ-Subskala (Veränderung als

gewichteter Mittelwert für Placebogabe im PANSS-Total-Score 3,05 und im

PANSS-Negativ-Subscore 0,39).

Haloperidol, als einziges untersuchtes Antipsychotikum der ersten

Generation zeigte sich sogar als weniger wirkungsstark bezüglich der

Negativ-Symptomatik im SANS-Score, als die Placebogabe: in der SANS für

Haloperidol -2,53 gegenüber Placebo -11,99 (jeweils gewichteter Mittelwert),

bei gleicher Anzahl an Studienarmen.

Aripiprazol veränderte die PANSS-Negativ-Subskala bei den

eingeschlossenen Antipsychotika am wenigsten (-3,17 gewichteter

Mittelwert) und wird daher in der vorliegenden Metaanalyse als

wirkungsschwächstes Antipsychotikum der zweiten Generation bezüglich der

27

Negativ-Symptomatik geführt. Für die SANS lagen keine Studien bezüglich

Aripiprazol vor.

Das Durchschnittsalter der Patienten war 35,1 Jahre, der Anteil weiblicher

Patienten betrug 30,3%.

Das Hauptinteresse lag auf der Überprüfung der therapeutischen Effektivität

der oben angeführten Antipsychotika auf die Negativ-Symptomatik.

28

5. Diskussion:

5.1. Diskussion der Ergebnisse unserer Arbeit

Die Frage nach der optimalen Behandlungsstrategie der negativen Symptome

der Schizophrenie führte zu einer elektronischen Literaturrecherche, die keine

spezifische Empfehlung zu diesem sehr wichtigen Thema der psychiatrischen

medikamentösen Therapie zeigte.

Die negativen Symptome verbessernd zu beeinflussen ist dabei eines der

bedeutendsten Probleme in der Behandlung der Schizophrenie. Bis jetzt

stehen allerdings nur begrenzt Daten als Therapieanhaltspunkte zur

Verfügung.

Eine vergleichbare Metaanalyse mit einer so großen Studienanzahl wie hier

aufgeführt und untersucht, liegt unseres Erachtens zur Zeit statistisch

ausgewertet nicht vor.

Festzustellen war, dass eine Vielzahl von Studien die bessere Wirksamkeit

von Amisulprid gegenüber den mituntersuchten Antipsychotika auf die

Negativ-Symptomatik der Schizophrenie darlegten. Zusätzlich ergaben sich

in den Amisulprid getesteten Gruppen der Studien signifikant weniger

Nebenwirkungsraten, das heißt die Patienten litten seltener an

extrapyramidal-motorischen Störungen wie Dyskinesien, Akathisie,

Parkinsonoid, auch Gewichtszunahme und andere unerwünschte

antipsychotika-spezifische Erscheinungen waren deutlich geringer.

Weiterhin zeigten die Amisulprid-Gruppen niedrigere Rezidivraten und

niedrigere Raten an vorzeitigen Studienabbrüchen. Die gewünschten

Therapieeffekte, definiert als Verbesserung der PANSS- und/oder SANS-

Werte, wurden unter Amisulprid-Therapie ebenfalls schneller erreicht.

Verglichen wurde die genaue Verbesserung in den PANSS- und SANS-

Subskalen bei den Antipsychotika, die in die hier vorliegende Metaanalyse

eingeschlossen sind: Olanzapin, Risperidon, Clozapin, Quetiapin,

Amisulprid, Aripiprazol und Ziprasidon als Antipsychotika der zweiten

Generation und Haloperidol als Antipsychotikum der ersten Generation.

29

Für die Metaanalyse fanden sich 16 geeignete Studien, die wenigstens einen

Studienarm mit Amisulprid in unterschiedlichen Dosen geführt hatten.

Insgesamt untersuchten 62 Studien speziell die Behandlung von negativen

Symptomen in der Schizophrenie, davon wiederum konzentrierten sich acht

auf Amisulprid.

Die mittlere tägliche Amisulprid-Dosis wurde aus allen eingeschlossenen

Studien mit 475 mg kalkuliert.

In Gegenüberstellung zu der guten Wirksamkeit von Amisulprid auf die

Negativ-Symptomatik in den von uns eingeschlossenen Studien hatte

Aripiprazol bei der Wirkung auf die Verbesserung der Negativ-Symptomatik

die schlechteste Stellung aller eingeschlossener Antipsychotika (-3,17 als

gewichteter MW der Negativ-Subskala der PANSS, gegenüber -5,82 als

gewichteter MW in ebendieser Skala für Amisulprid). Dabei liegen in unserer

Erhebung jedoch nur Daten für die PANSS vor. Für die SANS konnten in

unsere Erhebung keine Studien eingeschlossen werden, welche wenigstens

einen Studienarm mit Aripiprazol führten. In der PANSS Total-Skala

zeichnete sich Ziprasidon als am wirkungsschwächsten ab (-9,10 als

gewichteter MW in der PANSS-Total Skala für Ziprasidon gegenüber -13,82

als gewichteter MW für Aripiprazol und -27,52 als gewichteter MW für

Amisulprid in obengenannter Skala). Dies ist daher zu erklären, dass in die

Total-Skala der PANSS die Gesamtbeurteilung der Psychopathologie

miteinfließt und somit die positiven Symptome mitbeurteilt werden, auf

deren Verbesserung Aripiprazol wohl mehr Einfluß zeigt.

Nicht außer Acht gelassen werden darf hierbei allerdings, dass die negativen

Symptome in den allerseltensten Fällen als reine Negativ-Symptomatik

vorliegen. Beim Großteil der Patientenpopulation kommen zu den zwar

dominierenden Negativ-Symptomen positive Symptome in verschiedenster

Ausprägung hinzu (Rein et al., 1997). Dadurch wird natürlich die optimale

Behandlungsstrategie beziehungsweise die Wahl der optimalen Medikation

deutlich erschwert.

30

5.2. Diskussion der Ergebnisse unter Berücksichtigung der Literatur

Das Leiden eines schizophrenen Patienten dehnt sich auf viele

Lebensbereiche aus und beeinträchtigt stark die Lebensqualität; Patienten

haben die vorwiegend positiven oder negativen Symptome in akuten Phasen

der Krankheit, die Möglichkeit eines Rückfalls in Remissionsphasen und die

Veränderungen im familiären und sozialen Umfeld, die mit der Krankheit

einhergehen, zu bewältigen (Burns et al., 2001).

Alle diese Punkte werden durch eine Amisulprid-Therapie positiv und

heilsam beeinflusst. Und besonders für Patienten die an der Schizophrenie

dominiert durch negative Symptome leiden ist der vielversprechende Aspekt

von Amisulprid und die dadurch herbeigeführte Linderung und Verbesserung

der Schizophrenie-Symptome eine wichtige und nötige Behandlungsstrategie

um als Folge eine höhere Lebensqualität und soziale Wiedereingliederung zu

erlangen. Dieses konnte diese Arbeit zeigen und mit Tabellen und Grafiken

darstellen.

Die negativen Symptome können in primäre und sekundäre unterteilt werden.

Die primären negativen Symptome entstehen direkt durch die

Psychopathologie der Schizophrenie. Die sekundären hingegen gelten als

Beeinträchtigungen bezogen auf die Sekundäreffekte der Krankheit oder auch

ihrer Therapie (Burns et al., 2001). Diese sekundären Symptome sind oft

schwer von den primären zu unterscheiden oder zu trennen und werden oft

zusammengefasst. So auch in den von uns erfassten Studien. Dies muss bei

Betrachtung der Ergebnisse beachtet werden.

Daraus folgt auch gleichzeitig, dass die negativen Symptome meist

schwieriger zu behandeln sind als die positiven Symptome (Carman et al.,

1995). Zumal im Bereich der Positiv-Symptomatik eine weitaus

befriedigendere Datenlage vorliegt.

Bereits andere Autoren führten die Unterschiede der Bewertungssysteme der

Negativ-Symptome an (Carman et al., 1995). Die von allen Negativ-

Bewertungs-Skalen einheitlich genannten Symptome sind lediglich die

„Affektverflachung“ und die „Spracharmut“ (Carman et al., 1995).

Ebendieses Problem stellte sich auch bei unserer Auswahl und Auswertung

31

der Studien. Einige konnten trotz hoher Fallzahl und gutem Studienaufbau

nicht einbezogen werden, da sie zum Teil eigens kreierte Bewertungsskalen

der Negativ-Symptome verwendeten, die nicht mit der PANSS oder SANS

vergleichbar waren.

Sicherlich dürfen die extrapyramidalmotorischen Störungen als

Nebenwirkung der Amisulpridbehandlung, wie bei jedem anderen SGA nicht

außer acht gelassen werden (Davis et al., 2003). Jedoch zeigen die geringeren

Dropoutraten in den meisten Amisulpridgruppen, dass die Effektivität der

Medikation auf die vorher vorherrschenden Negativsymptome wohl die

Nebenwirkungsrate zumindest zu einem gewissen Teil aufhebt.

Wie bereits oben angemerkt, muss bei der Behandlung der Negativ-

Symptomatik stets beachtet werden in welchem Ausmaß die Patienten ebenso

von positiven Symptomen beeinflusst werden, beziehungsweise inwieweit

sekundäre Negativ-Symptome vorliegen. Einige Autoren beschreiben die

gute Wirksamkeit von Olanzapin auf beide Symptomkonstellationen sowohl

in der akuten Phase als auch im Rückfallgeschehen (Smith et al., 2001).

Jedoch auch hier scheint Amisulprid aufgrund seiner chemischen

Eigenschaften und hohen Affinität zu den Dopamin 2 und 3 Rezeptoren eine

vielversprechende Option zu sein und auch die positiven Symptome in

geführten Studien zu verbessern (Rein et al., 1997).

5.3. Vorteile und Nachteile der Arbeit

Trotz der schon angeführten schlechten Datenlage bezogen auf die Negativ-

Symptomatik beziehungsweise die Subtypen dominiert von der Negativ-

Symptomatik, konnten wir in unsere Arbeit eine große Anzahl von Studien

einschließen (96 Studien insgesamt). Daraus ergibt sich als große Stärke

unserer Erfassung eine vergleichsweise hohe Patientenfallzahl (16103

Patienten bezüglich der PANSS; 2708 Patienten bezüglich der SANS). Vor

dem Hintergrund der bereits angesprochenen Differenzen bei Entblindung

und dem allgemeinen Studienaufbau ein durchaus respektables Ergebnis

unserer Literatursuche. Des weiteren bezogen wir unsere Suche nur auf

größer angelegte Studien mit einer Patientenzahl von über 20, einzelne

Fallberichte wurden von vornherein ausgeschlossen.

32

Die Auswertung der SANS wurde dadurch beeinträchtigt, dass nicht für alle

in unserer Erfassung aufgeführten und in die Literatursuche eingeschlossenen

Medikationen eine Studie auffindbar war, die unseren Einschlusskriterien

genügte. So fehlen für die SANS Daten bezüglich Quetiapin und Aripiprazol.

Für die PANSS stellte sich dieses Problem nicht.

Durch unsere groß angelegte Literaturrecherche mit den oben genannten

Suchbegriffen wurden die differenzierten Aspekte im Zusammenhang mit der

Behandlung der Negativsymptome der Schizophrenie erfasst. Dadurch

können wir als wichtigen Vorteil dieser Arbeit eine fundierte Empfehlung für

ebendiesen Bereich in der psychiatrisch-medikamentösen Therapie geben.

Es wird jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass mögliche

Nebenwirkungen nicht Bestandteil dieser Untersuchung waren und auch

nicht in diese Erhebung im Sinne einer Metaanalyse eingeflossen sind. Sie

können deshalb die hier gezeigte Verbesserung der Symptomscores im

klinischen Alltag patientenabhängig durchaus schmälern. Dieses sollte vom

behandelnden Arzt beachtet und individuell abgewägt werden.

Als Nachteil muss dennoch angeführt werden, dass durch die uneinheitliche

Studienlage besonders in Bezug auf eine teilweise sehr divergierende

Dosierung, die Differenzen innerhalb von PANSS und SANS und die schon

mehrfach angeführte mangelhafte Entblindung der Studien, auch weiterhin

keine Empfehlungen der Therapie der einzelnen negativ-dominierten

Subtypen gegeben werden kann. Dieses Ziel kann erst nach Optimierung der

Studienlage erreicht werden und bleibt für die Zukunft zum Wohle der

betroffenen Patienten zu hoffen.

Solange gilt unsere Empfehlung für alle Subtypen, die von negativen

Symptomen dominiert werden.

33

5.4. Schlussfolgerung

Abschließend lässt sich durch die aktuell vorliegende Erhebung feststellen,

dass Amisulprid in mittleren täglichen Dosen von 475 mg eine effektivere

Verbesserung und Abmilderung der negativen Symptome der Schizophrenie

zeigt als alle anderen hier untersuchten und analysierten Antipsychotika.

Somit scheint Amisulprid eine vielversprechende Option in der Behandlung

der Negativ-Symptomatik zu sein. Es zeigten sich zudem weniger

Rückfallraten und Studienabbruchraten in der mit Amisulprid behandelten

Studienpopulation.

In dieser abschließenden Erklärung wird dennoch nachdrücklich

daraufhingewiesen, dass weitere doppel-blinde, randomisierte Studien in

diesem Bereich unbedingt in Bezug auf die Faktoren Patientenkollektiv,

vergleichbare Medikationsdosen, einheitliche und somit vergleichbare

PANSS- und SANS-Subskalensysteme und die Klassifikation der Subtypen

der Schizophrenie, vor allem hinsichtlich deren Aufschlüsselung bei der

Entblindung der Studien, optimiert werden müssen. Nur dann kann ein

weiterer schlüssiger Vergleich erfolgen und eine spezialisierte Empfehlung

gegeben werden. Die Validität der Ergebnisse ist somit durch das allgemein

divergierende und zum Endpunkt der einzelnen Studien häufig nicht

eindeutig zuzuordnende Patientenkollektiv und die eingeschränkte

Vergleichbarkeit, welche hieraus resultiert, stets in diesem Kontext zu

betrachten.

34

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7. Abkürzungsverzeichnis:

PANSS: Positive And Negative Syndrome Scale SANS: Scale for the Assessment of Negative Syndrome NL: Neuroleptika SGA: Second Generation Antipsychotics FGA: First Generation Antipsychotics MW: Mittelwert

54

8. Danksagung: Ich danke dem Direktor der Psychiatrischen Klinik mit Poliklinik der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg,

Herrn Prof. Dr. J. Kornhuber,

meinem Doktorvater Prof. Dr. S. Bleich für die Überlassung des Themas

und meinem Betreuer Dr. U. Reulbach und Herrn Prof. H. Frieling für die

Unterstützung sowie allen Beteiligten für die Ermöglichung dieser Arbeit.

Weiterhin danke ich meinen Eltern für Ihre unermüdliche Unterstützung, allen

meinen Freunden und insbesondere meiner Freundin und Kollegin Carmen

Dütsch für Ihre Hilfe und meinem lieben Freund Stephan für seine Geduld.

55

9. Lebenslauf

Persönliche Angaben:

Name: Sankowski

Vorname: Natalia

Geburtsdatum: 08. November 1978

Geburtsort: Nürnberg

Vater: Alfred Sankowski

Mutter: Maria Sankowska, geb. Zawadzka

Geschwister: Anna Sankowski

Familienstand: ledig

Ausbildung:

September 1985- Juli 1989: Besuch der Volksschule Fürth am

Kirchenplatz

September 1989- Juni 1998: Besuch des Christian-Ernst-

Gymansiums in Erlangen mit

Abschluss der Allgemeinen

Hochschulreife

56

September 1998-Juli 2000: Musikstudium an der Hochschule für

Musik in Nürnberg mit Abschluss

Vordiplom

Oktober 2000-Mai 2007: Studium der Humanmedizin an der

Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen Nürnberg

Mai 2007: Abschluss des Studiums der

Humanmedizin mit dem dritten

Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

Januar 2008-Juni 2008: Assistenzärztin an der Urologischen

Klinik in Straubing

Seit Juli 2008: Assistenzärztin an der Urologischen

Klinik in Amberg

Aus der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik ... · PANSS (0,39 als gewichtetes...

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