Meniskuserhaltende Operationstechniken

1122 ARTHROSKOPIE AKTUELL

Abteilung für Unfallchirurgie(Leiter: Prof. Dr. med. Th. Tiling)

II. Chirurgischer Lehrstuhl der Universität Köln(Direktor: Prof. Dr. med. H. Troidl)

Klinikum Köln-MerheimOstmerheimer Str. 200

D-51109 Köln

Tel: +49 (221) 8907-2764Fax: +49 (2206) 869916

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Inhalt

1. Einleitung

2. Struktur und Blutversorgung des Meniskus

3. Funktion des Meniskus und Folgen der Meniskusentfernung

4. Entwicklung der Meniskuschirurgie

5. Klassifikation von Meniskusrissen und Indikation zur Meniskusrefixation

6. Operative Techniken zum Erhalt von Meniskusgewebe- Allgemeine Operationsprinzipien (Evaluation, Débridement, adjuvante

Maßnahmen zur Förderung der Reparation)- Inside-out-Nahttechnik- Outside-in-Nahttechnik- All-inside-Nahttechnik- All-inside-Ankertechnik (resorbierbare Implantate)- Operative Strategie bei der Refixation von Meniskusrissen und

Empfehlungen für die Praxis

7. Rehabilitation

8. Ergebnisse der meniskuserhaltenden Operationen

9. Literatur

Die Autoren danken Herrn Prof. Dr. J. Koebke, Anatomisches Institut der Universität zu Köln, für die Überlassung zahlreicher anatomischer Abbildungen. Weiterhin gilt besonderer Dank Herrn W. Polaczek für Zeichnungen der Operationstechniken.

MENISKUSERHALTENDEOPERATIONSTECHNIKEN

Dr. med. Jürgen Höherunter Mitarbeit von Dr. med. Markus Tingart

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1. Einleitung

Das Wissen über die Menisken des Kniegelenks ist unvollständig.Während noch vor 100 Jahren die Menisci als funktionsloseÜberreste eines Muskels angesehen wurden [68], ist heute die Be-deutung der Menisken für den Schutz des Gelenkknorpels weit-hin akzeptiert. Aus der Sicht der Chirurgie hat sich daher das Be-handlungsprinzip von einer großzügigen Entfernung des gesam-ten Meniskus zu dem Grundsatz gewandelt, daß gesundesMeniskusgewebe unter allen Umständen erhalten und die Repa-ratur/Heilung von Meniskusverletzungen mit allen Maßnahmen ge-fördert werden soll [67]. Meniskuserhaltende Operationstechnikenmüssen daher als obligater Bestandteil der arthroskopischenChirurgie des Kniegelenks von jedem Arthroskopiker beherrschtwerden [63].

Obwohl die meniskuserhaltende Chirurgie seit längerer Zeit eta-bliert ist, hat diese in den letzten drei Jahren einen enormenBoom erlebt. Dies ist in erster Linie auf die Entwicklung und kli-nische Einführung von Implantaten zur Meniskusrefixation zurück-zuführen. Als erstes Implantat wurde 1996 der "Meniskus-Arrow"(Fa. Bionx) von der FDA (Gesundheitsbehörde der USA) zuge-lassen. Nach einer Analyse der “Investor’s Business Daily” vom18.7.97 erfolgten 1996 in den USA 136.000 Meniskusrefixationen.Im Jahr 1998 dagegen wurden 182.000 Meniskusrefixationendurchgeführt (+ 50 %). Der Anteil an verwendeten Implantaten zurMeniskusrefixation stieg im gleichen Zeitraum von 3,3 % auf34,4 %. Der geringere Zeitaufwand bei der Verwendung derneuen Implantate scheint ein Hauptfaktor für diese Entwicklungzu sein.

In dem vorliegenden Heft wird eine Übersicht über den aktuellenStand der meniskuserhaltenden Chirurgie gegeben. Es werden so-wohl die Grundlagen und Prinzipien als auch alte und neue Tech-niken der Meniskusrefixation vorgestellt.

2. Struktur und Blutversorgung des Meniskus

Makroskopische Struktur

Beide Menisken haben eine charakteristische, C- oder halb-mondförmige Struktur (Abb. 1).

Diese Form bedingt den ursprünglichen Namen cartilagines se-milunaris. Der periphere Rand der Menisken ist dicker, hat eine kon-vexe Form und ist mit der Gelenkkapsel verbunden. Der zentra-le, in das Gelenk ragende Rand ist dünn, konkav und hat keine An-heftung. Während die proximale Oberfläche (Oberseite) derMenisci konkav ist und Kontakt mit der Femurkondyle hat, ist dieUnterseite glatt und gewährt Kontakt zur Tibia. An den beiden En-den, dem Vorder- und Hinterhorn, sind die Menisken fest in der ti-bialen Gelenkfläche verankert. Zwischen den Vorderhörnern fin-det sich häufig eine ligamentäre Verbindung, das Lig. transversumgenus.

Trotz der prinzipiellen Gemeinsamkeiten weisen beide Meniskentypische Unterschiede auf. So liegen beim medialen Meniskus dieAnheftungspunkte des Vorder- und Hinterhorns weiter auseinan-der als beim lateralen Meniskus. Am Außenmeniskus fehlt imBereich des sogenannten Popliteusschlitzes die direkte Anheftungdes peripheren Meniskusrandes an die Kapsel. Das Außenmenis-kushinterhorn hat über die beiden meniskofemoralen Bänder (an-teriores Band: Lig. von Humphrey; posteriores Band: Lig. von Wris-berg) eine kräftige, ligamentäre Verbindung zur medialen Fe-murkondyle. Das Vorkommen dieser Bänder ist jedoch inkon-stant und deren Funktion nicht endgültig geklärt [32]. Im Laufe des Lebens kommt es zu degenerativen Prozessen imMeniskusgewebe (Abb. 2).

Mikroskopische Struktur

Die Feinstruktur des Meniskus besteht aus Faserknorpel mit we-nigen Zellen. Die Zellen sind Fibrochondrocyten mit der für Knor-pelzellen typischen ovalären Form [6]. Es finden sich in erster Li-nie zirkuläre Kollagenfasern, die besonders für die Funktion desMeniskus bei Kompression verantwortlich sind [19] (Abb. 3).

In geringerer Menge gibt es auch radiär orientierte Kollagenfasern,die die längsorientierten Kollagenfasern im Verbund halten. BeimErwachsenen besteht der Meniskus zu etwa 95 % aus Typ I Kol-lagen [6]. Andere Kollagenarten sind Typ II (1-2 %), Typ V (1-2 %)und Typ VI (ca 1 %). Weitere mikroskopische Analysen haben eineoberflächliche und mittlere Zone unterschieden [6].

Entwicklung und Durchblutung

Der Meniskus ist bereits in der 8. Schwangerschaftswoche inseiner typischen Form angelegt [6]. Zu diesem Zeitpunkt ist dasGewebe jedoch zell- und gefäßreich, erst später kommt es zumÜberwiegen der extrazellulären Matrix und dem Verlust der Blut-gefäße in den zentralen Abschnitten des Meniskus. Beim Er-wachsenen sind nur die peripheren Meniskusabschnitte noch

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Abb. 1 Aufblick auf ein Tibiaplateau (Anatomiepräparat)

Abb. 2 Juveniler und seniler Meniskus

durchblutet. Aus klinischer Sicht hat sich die Einteilung des Menis-kus in drei Zonen bewährt: red-red, red-white und white-white (ent-sprechend I peripher, II Mittelzone, III zentral. (Abb. 4, 5)

3. Funktion des Meniskus und Folgen der Meniskusentfernung

Funktion

Die Hauptfunktion der Menisci besteht in einer Druckverteilung un-ter axialer Belastung des Gelenks. Auf diese Weise übernimmt derMeniskus eine Schutzfunktion für den Gelenkknorpel. Aufgrund ih-rer Struktur vergrößern die Menisken die Kontaktfläche zwischenFemur und Tibia [45] (Abb. 6). Durch die viskoelastischen Ei-genschaften des Gewebes erhöht sich die Steifigkeit mit zuneh-mener Deformierung. Die Deformierung des Knochens unter axia-ler Belastung des Gelenks wird durch die Menisken auf etwa dieHälfte reduziert [43].

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Abb. 6a Sagittalschnitt durch das Kniegelenk

Abb. 6b Querschnitt durch den Meniskus

Abb. 4 Mikrovaskularisation des menschlichen MeniskusAmJSports Med 10: 90 (1992)mit freundlicher Genehmigung von Prof. S.P. Arnoczky

Abb. 3 Kollagenfaserstruktur des Meniskus

Während Beugung und Streckung des Gelenks und bei Rota-tionsbewegungen kommt es durch die Bewegungen der Femur-kondylen zu Verschiebungen der Menisken auf der tibialen Ge-lenkfläche. Hierdurch kann das Meniskusgewebe beträchtlichenZug-, Druck- und Scherkräften ausgesetzt werden. Generell ist dasmögliche Bewegungsausmaß des lateralen Meniskus größer alsdas des medialen (Abb.7). In Kniegelenken mit einem insuffizientenvorderen Kreuzband übernimmt das Hinterhorn des Innenmenis-kus eine wichtige stabilisierende Funktion des Gelenks. NachEntfernung des Innenmeniskus kommt es zu einer vergrößertenAnterior-posterioren-Laxizität des Gelenks [47].

Abb. 5 Durchblutung und Zonen

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Tab. 1: Übersicht über operative Verfahren in der Meniskuschirurgie

Folgen der Meniskektomie

Ursprünglich wurde den Menisken keine wesentliche Funktionfür das Kniegelenk zugeschrieben [68]. Durch Fairbank wurdenerstmals 1948 die klassischen, radiologischen Spätfolgen der to-talen Meniskektomie, Abflachung der Femurkondyle, Osteo-phytenbildung und Verschmälerung des Gelenkspaltes beschrie-ben [26]. Diese Ergebnisse wiesen darauf hin, daß der Verlust desMeniskus erhebliche Auswirkungen auf den Gelenkknorpel und densubchondralen Knochen hat.

Am Leichenknie wurde gezeigt, daß sich die Kontaktfläche zwi-schen Femur und Tibia nach Meniskektomie auf die Hälfte redu-ziert und sich analog die Druckbelastung des Gelenkknorpels inetwa verdoppelt [2, 10, 33, 46]. Weitere Untersuchungen zeigten,daß die Druckzunahme geringer war, wenn der periphere Randdes Meniskus erhalten wurde [54]. Dies begründet die Vorteile derpartiellen gegenüber der totalen Meniskektomie. Weitere klini-sche Untersuchungen zeigten allerdings, daß auch nach partiel-ler Meniskusresektion degenerative Gelenkveränderungen ent-stehen können [48].

4. Entwicklung der Meniskuschirurgie

Um die Jahrhundertwende wurde bei rezidivierenden Einklem-mungen des Meniskus dieser operativ entfernt. In der Folge wur-de die offene Meniskektomie die Methode der Wahl bei sympto-matischen Meniskusläsionen. Die Methode galt als erfolgreich, dain der Regel der Patient mittelfristig symptomfrei war und demMeniskus keine wichtige Rolle im Gelenk zugeschrieben wurde.Tierexperimentelle Studien an Hunden zeigten dagegen, daß dieEntfernung von Meniskusgewebe mit zeitlicher Latenz zur Schä-digung des Gelenkknorpels führt, und daß diese Schädigung mitdem Ausmaß des entfernten Meniskusgewebes korreliert [40,41].

Durch die Entwicklung der Arthroskopie und der arthroskopischenChirurgie wurde auf der Grundlage dieses Wissens die partielleMeniskusresektion eingeführt, bei der nur das geschädigte Menis-

kusgewebe entfernt wurde und das intakte Meniskusgewebe er-halten bleibt [30, 31]. Jedoch wurde auch hier die Entwicklung vondegenerativen Gelenkveränderungen beobachtet [1, 27, 48].

Die erste dokumentierte offene Meniskusrefixation durch eine di-rekte Wiederanheftung an die Gelenkkapsel geht auf das Jahr 1883zurück [4, 5]. In den 80er Jahren wurde die offene Meniskusre-fixation besonders durch De Haven propagiert [22-24]. Mit dieserTechnik können aber nur kapselnahe Meniskusrisse (bis maximal2 mm Abstand) genäht werden. Erst arthroskopische bzw. arth-roskopisch assisitierte Operationstechniken führten zu einer wei-teren Verbreitung der Meniskusrefixation. Diese Techniken sind je-doch zeitaufwendig und technisch anspruchsvoll und könneneine beträchtliche Rate neurovaskulärer Komplikationen aufwei-sen. Da diese Techniken eine zusätzliche posteromediale bzw. po-sterolaterale Zusatzinzision zur Darstellung der Gelenkkapselund zum Schutz der neurovaskulären Strukturen, besonders beiRissen in den Hinterhörnern, erfordern, sind diese Verfahren alsarthroskopisch assistiert zu bezeichnen.

Einen weiteren Boom erhielt die meniskuserhaltende Chirurgiedurch die Einführung von resorbierbaren Implantaten zur Menis-kusrefixation, mit denen eine Refixation schneller, technisch ein-facher und ohne Zusatzinzisionen möglich ist. Seit der klinischenEinführung des "Meniskus Arrows" (Bionx, DePuy) vor 2 bzw. 3Jahren (1996: Erstzulassung durch die amerikanische Gesund-heitsbehörde FDA, 1997: klinische Erstzulassung in Deutsch-land), werden von der Industrie eine Vielzahl von Implantatenangeboten. Diese wurden seither in einigen klinischen und bio-mechanischen Studien getestet. Die Anzahl an durchgeführtenMeniskusrefixationen hat im gleichen Zeitraum in den USA um ca.50 % zugenommen (s. Einleitung).

Die Implantation von synthetischen Meniskusersatzgeweben (Rin-derkollagen, ReGen Inc.) [57] bzw. die Transplantation von Lei-chenmenisken [49] sind rekonstruktive Verfahren, die bei sym-ptomatischen Patienten nach subtotaler bzw. totaler Meniskus-entfernung zur Anwendung kommen. Beide Verfahren werden der-zeit noch in ausgewählten klinischen Studien getestet, so daß eineBeurteilung des Wertes dieser Verfahren noch aussteht. Da vonbiomechanischer Seite die Überlegenheit des eigenen Meniskusgegenüber jeglichem Meniskusersatz gezeigt wurde [51], gilt wei-terhin der Grundsatz, daß der körpereigene Meniskus am bestenden Knorpel vor einer Arthrose schützen kann. Die Darstellung undDiskussion der rekonstruktiven Techniken sind nicht Gegenstanddes vorliegenden Heftes.

resezierende Verfahren:• offene Meniskektomie• arthroskopische partielle/subtotale Meniskusresektion

meniskuserhaltende Chirurgie• offene Meniskusrefixation• arthroskopisch assistierte Meniskusrefixation

(inside-out, outside-in)• arthroskopische Meniskusrefixation

(all-inside, resorbierbare Implantate)• adjuvante Maßnahmen zur Meniskusreparation

(z. B. Trepanation, Fibrinklot, Synovialisabrasion)

rekonstruktive Verfahren• synthetischer Meniskusersatz (Rinderkollagen)• Meniskustransplantation (Leichengewebe)

Abb. 7 Lageveränderung der Menisken bei Bewegungen in einem rechtenKniegelenk a und b Ansicht von lateral, c, d und e Ansicht von oben Aus: Rauber/Kopsch, Anatomie des Menschen, Band I (1987) mit freundlicher Genehmigung des Georg Thieme Verlags

von weniger als 80 % gilt generell die Indikation zur Refixation, dader potentielle Nutzen durch Erhalt eines funktionstüchtigenMeniskus das Risiko einer Reoperation deutlich überwiegt [59].

Shelbourne weist darauf hin, daß im Falle einer 100% Heilungs-rate nach Meniskusrefixation die Indikation zur Refixation primärwahrscheinlich zu streng gestellt wurde [64]. Cannon unterstrichdaß es "nichts Schlimmeres gäbe, als einen refixationsfähigenMeniskus zu resezieren und damit dem Knie die Chance zu neh-men, die Entwicklung einer Arthrose zu verhindern" [20]. Leider wirdin der Praxis aus pragmatischen Überlegungen, wie z. B. wegender Einhaltung der Op-Zeitplanung, nicht selten auf eine möglicheMeniskusrefixation verzichtet. Eine besondere Situation ist beiaktiven Sportlern gegeben. Diese äußern in dem ärztlichen Auf-klärungsgespräch oft eine vehemente Ablehnung gegenüber derMöglichkeit zur Refixation mit dem vordringlichen Ziel, in kurzer Zeitzur Ausübung ihrer Wunschsportart zurückzukehren. Die lange Re-habilitationszeit, gepaart mit der Möglichkeit des Fehlschlagens derRefixation, wird von vielen Sportlern als nicht akzeptable Thera-piealternative bewertet.

5. Klassifikation von Meniskusrissen und Indikation zur Meniskusrefixation

Man unterscheidet Längsrisse, Querrisse (Radiärrisse), Horizon-talrisse und Lappenrisse. Längsrisse kommen als inkompletteoder komplette Risse vor. Lappenrisse und Horizontalrisse sind ge-wöhnlich degenerativer Genese und stellen daher nur in Aus-nahmen eine Indikation zur Refixation dar. Längsrisse und Ra-diärrisse sind meist traumatischer Genese und sind daher prinzi-piell zur Meniskusrefixation geeignet. Allerdings finden sich beiLängsrissen auch häufig degenerative Veränderungen (Abb. 8).

Nach einer Analyse von über 100.000 Arthroskopien im Rahmender SFA-Arthroskopiedokumentation beträgt die Inzidenz derMeniskusrefixation nur 3,2 % aller Arthroskopien [18, 69]. In 2/3der Fälle erfolgte eine Operation am medialen Meniskus, in 1/3 derFälle eine Refixation des lateralen Meniskus [18]. Obwohl aufgrundder Begleitumstände bei einem Patienten die Erfolgswahr-scheinlichkeit für eine Refixation in etwa abgeschätzt werdenkann, muß die Indikation immer individuell entschieden werden.Auch bei einer Chance zur erfolgreichen Reparation des Meniskus

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Abb. 8 Rupturtypen

Tab. 2 Kriterien zur Indikation zum Meniskuserhalt / -refixation

Rißform Rißlänge/ Lokalisation Blutversorgung Gelenkstabilisation Patienten-Alter Patienten-Luxationstendenz compliance

Längsriß <5mm/stabil Innenmeniskus/ Zone II oder III VKB intakt <18 Jahre Bereitschaft zurRadiärriß >5mm/instabil Außenmeniskus (red-white, red-red) simultane VKB- 18 - 40 Jahre Entlastung

Plastik >40 JahreVorderhorn/Seitenhorn/Hinterhorn

Indikationen

Die Einschätzung, ob ein geschädigter Meniskus reparabel ist,hängt von der arthroskopischen Beurteilung ab. ArthroskopischeKriterien sind die Form, Lokalisation und Länge des Risses, dieQualität des Meniskusgewebes und die Chronizität der Verletzung.Weitere Faktoren sind das Alter des Patienten, die Stabilität desGelenks bzw. die Durchführung einer VKB-Rekonstruktion in glei-cher Sitzung (Tab. 2). Der ideale Patient für eine Meniskusrefixation

ist ein junger Patient mit einem frischen, im kapselnahen Drittel (bis3 mm) lokalisierten Längsriß des Meniskus bei gleichzeitgerDurchführung einer VKB-Rekonstruktion [21, 63]. Die Kreuzband-operation scheint neben der Gelenkstabilisierung in der postope-rativen Phase durch eine Blutung ins Gelenk ein biologischesMilieu (Blutkoagel, Wachstumsfaktoren) zu schaffen, das dieMeniskusheilung begünstigt.

Schlaufe aus einem Faden oder aus je zwei Einzelfäden, die miteinem Knoten auf der Meniskusoberfläche befestigt wurden. Auszwei Gründen ist eine Horizontalnaht im Vergleich zu einer Ver-tikalnaht jedoch als nachteilig anzusehen: eine verminderte Aus-reißkraft, die vermutlich durch den zirkulären Kollagenfaserverlaufbedingt ist, und eine unvollständige Readaptation der Rißfläche.Heute gilt die Vertikalnaht als goldener Standard für eine Menis-kusrefixation. Die Ausreißkraft liegt mit 81N um ca. 50 % über dereiner Horizontalnaht [14]. Weiterhin gestattet das wechselseitigePlazieren von Vertikalnähten an der Ober- und Unterlippe eine bes-sere Adaptation der Rißfläche (Abb. 11-14).

Beim Knüpfen der Knoten sollte auf eine ausreichende, aller-dings nicht übertriebene Vorspannung geachtet werden. Durch diearthroskopische Kontrolle während des Knüpfens können Wel-lenbildungen durch zu große Vorspannung der Fäden vermiedenwerden. Für alle Fadentechniken gilt, daß der Knoten auf dieGelenkkapsel gelegt werden muß und das Einknoten von Weich-teilgewebe mit Gefahr einer Nervenläsion unbedingt vermiedenwerden sollte. Für monofile Fäden sind fünf, für geflochtene Fä-den drei Knoten erforderlich. Aus der Sicht der Autoren ist es emp-fehlenswert, vor dem Anziehen und Knüpfen der Refixations-nähte eine angelegte Blutsperre zu lösen, den Spülflüssigkeitsin-flow in das Gelenk zu stoppen und/oder ggf. das Gelenk leerzu-saugen, bis Blut von der Peripherie in das Gelenk strömt. Auf die-se Weise kann der Reparation dienliches Blut vor der endgültigenRefixation in den Riß eindringen.

Inside-out-Technik

Die Inside-out-Technik wurde durch Henning et al. in den 80er Jah-ren eingeführt und zählt heute zu den Standardtechniken derMeniskusrefixation mittels Naht [34]. Die wesentlichen Arbeits-schritte beinhalten:

• arthroskopische Meniskuspräparation (Débridement, Anfrischung)

• posteromediale bzw. -laterale Hautinzision und direkte Darstellung der Gelenkkapsel

• Reposition des Meniskus mittels zonenspezifischer Kanülen(ein- oder zweilumig)

• Plazierung von Refixationsnähten mit flexiblen, langen Nadeln von innen nach außen

• Knüpfen der Nähte über der Kapsel unter Sicht

Meniskusrefixationen in instabilen Gelenken (z. B. bei VKB-In-suffizienz) haben eine schlechtere Tendenz zur Reparation, ver-mutlich aufgrund der Überbelastung des Meniskusgewebes infolgeder Gelenkinstabilität [73]. Meniskusrefixationen in primär stabilenKniegelenken haben ebenfalls eine schlechtere Prognose als beigleichzeitiger VKB-Rekonstruktion. Als Grund wird eine eher de-generative Genese und eine bestehende Vorschädigung des ver-letzten Meniskus angesehen [60, 61, 64]. Inkomplette Längsrisseund kleine stabile Längsrisse (<5mm), wie diese bei frischen vor-deren Kreuzbandrupturen oft beobachtet werden, haben einegute Spontanheilungstendenz und müssen nicht refixiert werden[28, 29, 36, 74]. Generell gilt, daß Meniskusrisse in der Zone 3 (pe-riphere Zone) immer, in der Zone 2 unter günstigen Umständen(z. B. junger Patient, gleichzeitige Kreuzbandoperation), und in deravaskulären Zone 1 nur in Ausnahmefällen refixiert werden soll-ten. Bei Rissen in der Zone 1 und 2 werden von den meisten Au-toren adjuvante Maßnahmen zur Meniskusreparation empfohlen[62, 72]. Auch Radiärrisse des lateralen Meniskus in der avas-kulären Zone können unter Verwendung eines Fibringerinselserfolgreich refixiert werden [72].

6. Operative Techniken zum Erhaltvon Meniskusgewebe

Allgemeine Operationsprinzipien

- EvaluationBei der diagnostischen Arthroskopie muß jeder Meniskusriß ex-akt evaluiert werden, da hiervon die Entscheidung abhängt, ob einemeniskuserhaltende Operation möglich ist. Hierzu ist eine Tast-hakenuntersuchung unabdingbar. Wichtige Kriterien sind dieChronizität der Ruptur, das Vorliegen degenerativer Verände-rungen der Meniskussubstanz (z. B. Horizontalriß), zusätzliche Ris-se (z. B. doppelter Längsriß), Rißlänge und eine Stabiltät/Instabilitätdes zentralen Anteils bei Tasthakenuntersuchung und bei Längs-rissen das Vorliegen eines kompletten oder inkompletten Risses.

- Debridement und VaskularisationBevor der Riß refixiert wird, müssen die Rißflächen in einen op-timalen Zustand für eine Reparation gebracht werden. Bei veral-teten Rissen sollten die Rißflächen angefrischt werden, um eineBlutung in die Rißlücke zu provozieren. Bei Rupturen in der Zone2 (red-white) sollte die Verwendung eines Fibrinklots erwogen wer-den, da hierdurch die Reparationsrate verbessert wird [7, 58].Alternativ kann durch eine Nadeltrepanation die Bildung von Ge-fäßkanälen von peripher bis zur Rißfläche provoziert werden [29].Unter verschiedenen Methoden, die zur Stimuluation der Repa-rationsreaktion dienen sollen, konnte ein positiver Effekt bislang nurbei Verwendung eines Fibrinklots und bei Abrasion der Synovialisim Bereich der Meniskusbasis gezeigt werden [7, 35]. Bei Rissenin der white-white-Zone (Zone 1) kann eine Reparation einesMeniskusrisses nur erwartet werden, wenn heilungsförderndeMaßnahmen durchgeführt werden.

- Plazieren der Nähte und NahtpassageBei Verwendung von Fadenmaterialien können resorbierbare undnicht resorbierbare Fäden verwendet werden. Nicht resorbierbareFäden können monofil (z. B. Premilene, Prolene u.a.) oder ge-flochten (z. B. Synthofil, Ethibond u.a.) sein. Obwohl unter-schiedliche Expertenempfehlungen existieren, gibt es Hinweisedurch klinische Studien, daß die Verwendung nicht resorbierba-rer Fadenmaterialien mit einer geringeren Rerupturrate verbundensind [17].

Bei der Fadentechnik werden horizontale und vertikale Nähteunterschieden. In den Anfängen der Meniskusrefixation wurden inerster Linie Horizontalnähte verwendet, entweder als komplette

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I. Inside-out-Technik

Ziel: Plazieren von horizontalen oder vertikalenMeniskusrefixationsnähten

Voraussetzungen: Arbeitshülsen mit variabler Vorkrümmung,flexible Meniskusnadeln mit Öse, oder Ein-malnadeln mit atraumatisch armiertem Fa-den, Fadenmaterial, mediale oder lateraleHautinzision vor Beginn zur Darstellung derGelenkkapsel erforderlich

Rißlokalisation: Prinzipiell alle Meniskusanteile an Ober- undUnterlippe, außer Hinterhornaufhängungwegen Gefahr der Gefäßverletzung

Vorteil: Plazieren von mehreren Nähten in kurzerZeit möglich, gute Adaptation der Rißflächemöglich, hohe Primärfestigkeit

Nachteil: Spezialinstrumentarium erforderlich, relativgroßzügige mediale/laterale Präparation er-forderlich

Komplikationen: Gefahr von Nervenverletzung, besondersbei Nähten im Hinterhornbereich.

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Abb. 11 Horizontalnaht

Abb. 12 Horizontalnaht Knotentechnik nach Mulberry

Abb. 13 Vertikalnaht (Oberlippe)

Abb. 14 Vertikalnaht (Oberlippe und Unterlippe)

Inside-out Technik

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Zwei flexible Nadeln und Arbeitskanüle

1. Einbringen der adäquaten Arbeitskanüle in das Gelenk von kontralateral und Reposition des peripheren Meniskusanteils

2. Vorschieben der flexiblen Nadel durch den Meniskusriß und durch die Kapsel nach extraartikulär, Fassen der Nadelspitze mit einem Klemmchen und Durchzie-hen der Nadel mit Faden

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4. Vorschieben der Nadel durch die Gelenkkapsel nach extraartikulär, Fassen der Nadelspitze mit einem Klemmchen und Durchziehen der Nadel mit dem2. Fadenende

3. Positionierung der Arbeitskanüle am oberen Meniskusrand und Vorschieben der 2. flexiblen Nadel (mit dem anderen Fadenende armiert)

5. Anspannen und ggf. Anschlingen der Fadenenden extraartikulär und Spannen der Vertikalnaht

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Outside-In-Technik

2. Einbringen der Kanüle A (mit halb durchgezogenem Faden) von außen nach innen durch die Kapsel an den Oberrand des Meniskus, durch Zurückziehen der Kanüle Aufstellen einer Fadenschlinge intraartikulär

3. Einbringen der Kanüle B (mit kurz vorgeschobenem Fadenende) durch den basisnahen Meniskus über den Meniskusriß und durch den peripherenMeniskusanteil (ggf. Tasthaken erforderlich zur Reposition des peripheren Meniskusanteils)

1. Vorbereiten der Naht mit 2 langen 1er-Kanülen (gelb): 1 Kanüle mit halb durchgezogenem Faden A, 1 Kanüle mit bis zur Nadelspitze vorgeschobenemFadenende B

A

B

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4. Vorschieben des freien Fadenendes durch die Kanüle B in das Gelenk, durch Tasthakenmanipulation Durchflippen des Fadenendes durch dieFadenschlinge der Kanüle B und Fassen des Fadenendes mit einer Fadenfaßzange von anteromedial

5. Entfernen der Kanülen, Festhalten des freien Fadenendes lateral, Loslassen des freien Fadenendes anteromedial und Zurückziehen des Doppelfadens mitFadenschlinge von lateral

6. Anspannen der Fadenenden extraartikulär und ggf. Anschlingen der Fäden bis zum späteren Knüpfen der Fäden

All-inside-Nahttechnik

1. Anlegen eines posteromedialen Arthroskopieportals, Einbringen einer Arbeitskanüle und Einführen der kanülierten Nadel

2. Durchstechen der Nadel durch den basisnahen und peripheren Meniskusanteil im Rißbereich

3. Vorschieben des Fadens und Fassen des Fadens mit der Fadenfaßzange von anteromedial

Abb. Spezialkanülen zur All-inside-Technik

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7. Extraartikuläres Anlegen von 2 weiteren halben Schlägen, Vorschieben mit dem Knotenschieber und Komplettierung des Knotens am Meniskus

6. Vorschieben der Schlinge mit dem Knotenschieber bis zum Meniskus und damit Anziehen der Naht

5. Knoten des Fadens (z.B. halber Schlag) extraartikulär

4. Rückziehen des freien Endes mit der Faßzange durch die posteromediale Arbeitskanüle

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All-inside Ankertechnik

1. Einbringen der Applikationshülse mit geladenem Meniskusanker in das Gelenk von kontralateral

2. Reposition des peripheren Meniskusanteils mit der Spitze der Applikatorhülse, Vorschieben des Führungsdrahtes über den Riß und Kontrolle der exakten Reposition

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3. Manuelles Vorschieben des Implantates über den Führungsdraht zur Fixation des Risses

4. Zurückziehen des Führungsdrahtes und Entfernen der Applikationshülse

Prinzipien der Outside-in-Naht

Die Outside-in-Naht eignet sich besonders für Refixationsnähte imVorder- und Seitenhorn des Meniskus [56]. Ein Vorteil dieserTechnik ist, daß keine speziellen Instrumente benötigt werden, son-dern nur zwei lange 1er Kanülen, Fäden und eine Fadenfaßzan-ge. Bei weit dorsal gelegenen Hinterhornrissen des Innenmenis-kus kann ein schräger Verlauf der Fäden durch den Meniskus ent-stehen, wodurch der Meniskus ggf. verzogen werden kann [56].Die Verwendung der Outside-in-Technik bei Meniskusrissen in die-ser Lokalisation scheint eine schlechtere Heilungstendenz zu ha-ben [71]. Bei dieser Lokalisation sind daher ggf. alternative Naht-techniken vorteilhaft (z.B Inside-out-Naht, All-inside-Naht, All-inside-Implantat) [56].

Bei der Outside-in-Technik werden zwei lange Standard-Kanülen(Stärke 1, gelb) verwendet. Eine Kanüle wird von außen perkutandurch die Kapsel und durch den Meniskusriß in den freien Menis-kusanteil vorgebracht. Ein Tasthaken kann hierbei hilfreich sein,um den gerissenen Meniskus reponiert zu halten. Der Fadenwird durch die Nadel in das Gelenk vorgeschoben und mit einerFaßzange vom ipsilateralen Portal gefaßt und herausgezogen. Eswird dann ein Mulberry Knoten angelegt und der Faden seitlich her-ausgezogen, so daß der Meniskus unter Beibehaltung der Fa-denspannung durch den Knoten reponiert wird. Eine zweiteKanüle wird in der Nähe der ersten analog eingebracht. Je zweiFäden werden danach über eine Stichinzision auf der Kapselverknotet. Auf diese Weise können mehrere horizontale Nähte an-gelegt werden.

Alternativ können in der Outside-in-Technik vertikale Nähte plaziertwerden. Dies stellt die bevorzugte Methode der Autoren dar. DieTechnik ist auf Seite 12 schematisch dargestellt. Eine Kanüle, beider der Faden halb durchgezogen wurde, wird ober- oder unter-halb des Meniskus durch die Kapsel in das Gelenk eingebracht;dann wird im Gelenk eine Schlaufe gebildet. Eine zweite Kanülemit einem Faden wird durch den Meniskusriß und den zentralenMeniskusanteil in das Gelenk eingebracht; das vorgeschobene Fa-denende wird dann durch die zuvor gelegte Schlinge manövriertund mit der Faßzange nach anteromedial herausgezogen. Nunwerden die Kanülen entfernt und mit der Fadenschlinge das an-teromediale Fadenende ins Knie durch den Meniskusrand seitlichherausgezogen. Auf diese Weise wird eine Vertikalnaht gebildet.Es können beliebig viele Vertikalnähte angelegt werden; beimkompletten Riß sollte wechselweise die Ober- und Unterlippedes Meniskus refixiert werden.

Doppellumige Kanülen ermöglichen die Passage von beiden Na-deln durch die gleiche Kanüle. Jedoch ist in der Regel nur eine ho-rizontale Nahttechnik möglich. Es stehen zonenspezifische, ein-lumige Kanülen zur Verfügung, die eine orthograde Stichrichtungin allen Anteilen des Meniskus erlauben. Bei Rissen im Bereich derHinterhörner besteht jedoch das Risiko der Verletzung neuro-vaskulärer Strukturen (N. saphenus, N. peronaeus, A. und V. po-plitea).

Wesentlich bei Verwendung dieser Technik ist eine posteromediale(bei Innenmeniskusläsion) bzw. posterolaterale (bei Außenmenis-kusläsion) Zusatzinzision, die angelegt werden sollte, bevor mit derPassage der Nadeln und Fäden begonnen wird [63].

Für die posteromediale Inzision wird bei gebeugtem Kniegelenkeine etwa 4 cm lange Hautinzision ca. 2 cm hinter dem medialenSeitenband und parallel hierzu angelegt. Die Hautinzision sollte ent-weder mittig über dem Gelenkspalt oder zu 1/3 oberhalb und zu2/3 unterhalb des Gelenkspaltes liegen [39]. Nach Längsdurch-trennung der Faszie kann die Gelenkkapsel dargestellt werden unddas Weichteil stumpf nach dorsal abpräpariert werden. Zur Expo-sition der posterioren Gelenkkapsel kann dann ein Kocherhakeneingeführt werden, mit dem die Weichteile mit dem N. saphenusund R. infrapatellaris zur Seite gehalten werden.

Für die posterolaterale Inzision wird ebenfalls bei gebeugtemKniegelenk eine 4 cm lange Hautinzision hinter dem lateralenSeitenband angelegt. Die Bizepsfaszie wird in Faserrichtung in-zidiert und dann stumpf in die Tiefe präpariert. Der laterale Ga-strocnemiuskopf wird nach dorsal abgeschoben, um die Gelenk-kapsel darzustellen. Solange die Präparation ventral der Bizeps-sehne geschieht, kann eine Verletzung des N. peronaeus ver-mieden werden. Die Bizepssehne ist daher als wichtige Leit-struktur zu berücksichtigen (Abb.15,16).

Die wesentliche Komplikation der Meniskusrefixationsnähte in die-ser Technik ist die Verletzung des N. saphenus medial und die Ver-letzung des N. peronaeus lateral, bzw. eine Verletzung der zen-tralen Gefäße. Die Häufigkeit von N.-saphenus-Verletzungen wur-de bei einer retrospektiven Analyse erfahrener Operateure mit ca.1 % angegeben [65, 66]. Ein Einnähen, z. B. des N. saphenus beimKnüpfen der Naht, kann zu einem akuten Schmerzsyndromführen [9]. Auch bei Revision des Nervs kann in der Folge einschwer therapierbares, chronisches Schmerzsyndrom zurück-bleiben. Die Technik ist auf Seite 10 schematisch dargestellt.

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II. Outside-in-Technik

Ziel: Plazieren von horizontalen oder vertikalenMeniskusrefixationsnähten

Voraussetzungen: Zwei lange 1er Kanülen, FadenmaterialRißlokalisation: Prinzipiell alle Meniskusanteile an Ober- und

Unterlippe, Nähte im Hinterhornbereichtechnisch schwieriger wegen notwendigerVorbiegung der Nadeln, Nähte am In-nenmeniskushinterhorn mit höherer Re-rupturrate

Vorteil: kostengünstigste Fixationstechnik, gute Ad-aptation der Rißfläche möglich, hohePrimärfestigkeit

Nachteil: technisch anspruchsvoll besonders im Hin-terhornbereich, hoher Zeitaufwand durch"fiddel factor",

Komplikationen: Gefahr von Nervenverletzung besondersbei unzureichender Präparation der Fädenim Hinterhornbereich

Abb. 15 Mediale Zusatzinzision

Abb. 16 Laterale Zusatzinzision

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pheren Anteil des Risses angewiesen, welches bei unmittelbar kap-selnahen Rissen fehlt. Die Technik ist auf Seite 16 schematischdargestellt.

Zum Einbringen der Meniskuspfeile stehen verschiedene Appli-kationssysteme zur Verfügung. Zum einen können die Pfeile übermanuellen Druck über eine Applikationskanüle eingebracht wer-den, zum anderen werden halbautomatische "Applikationspisto-len" angeboten, mit denen die Implantate mit definierter Vor-spannung in das Gewebe "geschossen" werden. Der Vorteil letz-terer Systeme ist die leichtere, einhändige Handhabung, was dieHilfe eines Assistenten bei der Applikation ersparen kann. Die Ap-plikationssysteme stehen entweder als Einmalartikel oder als wie-derverwendbare Systeme zur Verfügung.

Bei Verwendung eines T-Fix-Plättchens (Smith & Nephew), wirdein von zentral eingebrachtes Plättchen, welches mit einem Fadenverbunden ist, durch den Meniskus geschoben und auf der Ge-lenkkapsel nach dem "Endobuttonprinzip" verkippt [16]. Je zwei Fä-den werden dann nach zentral ausgespannt und in arthroskopi-scher Knotentechnik geknüpft. Ein möglicher Vorteil dieser Tech-nik besteht darin, daß sehr kapselnahe Risse gut stabilisiert wer-den können. Allerdings werden bei dieser Technik Horizontalnähteverwendet, und der unmittelbar dem Meniskus aufliegende Kno-ten kann zu Schäden am Gelenkknorpel der Femurkondyleführen. Ein ähnliches Prinzip der kapsulären Verankerung kommtbei einem Doppelanker (Fa. Mitek) zur Anwendung, bei dem sichdas T-förmige Ende nach Längspassage durch den Meniskus ander Kapsel verkippt.

Alle zur Verfügung stehenden Systeme erfordern eine gewisse Er-fahrung mit dem Instrumentarium für den Operateur und die/denInstrumentier-Schwester/Pfleger. Nach einer Lernphase ist dieVerwendung dieser Techniken einfach und ermöglicht das Pla-zieren zahlreicher Implantate in kurzer Zeit.

Verschiedene Komplikationen müssen bei Anwendung der o.g.Techniken berücksichtigt werden. "Everything you can think of cango wrong!" (D. Johnson, ISAKOS-meeting, Washington, 1999).Fehlplazierte Pfeile können aufgrund der Widerhaken kaum wie-der aus dem Meniskus entfernt werden. Bei Abrutschen des Ap-

Die Fäden müssen dann über eine Hilfsinzision über der Kapselgeknotet werden, um den N. saphenus, dessen Ramus infrapa-tellaris bzw. den N. peronaeus sicher zu schonen.

All-inside-Naht-Technik

Die All-inside-Nahttechnik wurde von Morgan und MulhollanEnde der 80er Jahre eingeführt. Bei dieser Technik kann über einposteromediales oder posterolaterales Portal mit speziellen In-strumenten eine direkte Naht des Meniskus erfolgen. Das Knüp-fen erfolgt intraartikulär mit einem Knotenschieber. Mit dieserTechnik können Risse im Hinterhornbereich genäht werden, diemit der Outside-in- bzw. Inside-out-Technik nur schwer zugäng-lich sind. Diese Technik stellt somit eine Ergänzung der klassi-schen Fadentechniken dar. Des weiteren können durch Ein-führen der Instrumente von vorn Radiärrisse genäht werden.Die Durchführung der Technik erfordert spezielle Instrumente, wieeine Arbeitskanüle für den posterioren Zugang und ein Set kanü-lierter Nahthaken, sowie eine große Erfahrung des Operateurs.Die Technik ist schematisch in Abb. 14 dargestellt.

III. All-inside-NahtZiel: Plazieren von allumfassenden Meniskusre-

fixationsnähten im Hinterhornbereich deslateralen und medialen Meniskus, Naht vonRadiärrissen durch anteriore Arbeitsportals

Voraussetzungen: Arbeitskanüle durch separaten posterome-dialen oder -lateralen Zugang, Korkenzie-herartige Kanülen mit Fadenführungs-rädchen, Fadenfänger

Rißlokalisation: Risse im Hinterhornbereich bis zur dorsalenAufhängung (lateral hinter Popliteusschlitz,medial im Hinterhornbereich), Radiärisse

Vorteil: All-inside Nahttechnik vermeidet Gefäß-/Nervenläsion, gute Adaptation der Rißflächebei technisch exakter Ausführung

Nachteil: technisch anspruchsvoll, hoher Zeitaufwanddurch "fiddel factor", bei komplexen Rissennur im dorsalen Grenzbereich einsetzbar

Komplikationen: Posteromedialer/-lateraler Zugang, Knor-pelverletzungen

IV. All-inside-AnkertechnikZiel: Plazieren von resorbierbaren Meniskusim-

plantaten im RißbereichVoraussetzungen: Spezialinstrumentarium (Einmalinstrumen-

tarium oder wiederverwendbar), verfügbareImplantate

Rißlokalisation: prinzipiell alle Rißlokalisationen, bevorzugtePlazierung an der Meniskusoberseite, aberauch an der Unterseite möglich

Vorteil: technisch relativ einfach und schnell, wennInstrumentarium bekannt, geringe Gefahrvon Gefäß-Nervenläsionen

Nachteil: notwendiges Material und Instrumentarium,hoher Preis, geringere primäre Ausrißkraftbei einigen Implantaten, ggf. unvollständigeAdaptation des Risses durch punktuelle Ad-aptation, unsichere Fixation bei kapsulärenAbrissen

Komplikationen: Knorpelarrosionen, Hautirritationen beiÜberlänge, Dislokation der Implantate,Langzeitfolgen (Resorption) der Implantateunklar

All-inside-Anker-Technik

Seit der Einführung der resorbierbaren Implantate zur Meniskus-refixation haben diese eine breite Anwendung gefunden. Insbe-sondere schwer zugängliche Risse im Hinterhornbereich könnenauf diese Weise relativ einfach und schnell versorgt werden.Zahlreiche Implantate, die fast alle aus resorbierbaren Materiali-en hergestellt sind, sind zwischenzeitlich auf dem Markt. DieStruktur des Materials ist amorph oder kristallin, die Resorptions-zeit schwankt nach Herstellerangaben zwischen 6 Monaten und4 Jahren.

Das Prinzip der meisten Implantate besteht darin, daß durch Wi-derhaken am Schaft der Meniskusriß in reponierter Position ge-halten wird. Alternativ wird ein Implantat mit Schraubengewinde undunterschiedlicher Gewindestärke angeboten, welches nach demPrinzip der Herbertschraube eine Kompression des Gewebes imRupturbereich vermitteln soll. Beide vorgenannten Technikensind jedoch auf ausreichend intaktes Meniskusgewebe im peri-

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plikators können Pfeile in dorsalen Gelenkabschnitten verloren ge-hen. Bei Überlänge können die Pfeilspitzen besonders im Sei-tenhornbereich Hautirritationen bzw. Schmerzen hervorrufen[75]. Bei zu kurzen Pfeilen ist die Refixation ineffektiv. Nicht aus-reichend tief in die Meniskusoberfläche eingebrachte Pfeile und dieVerwendung von Implantaten mit einem großen Kopfteil kann zuKnorpelarrosionen führen. Bei der Resorption können die Im-plantate auseinanderbrechen und dislozierte Anteile zu Fremd-körpersymptomen im Gelenk führen [38]. Obwohl bereits einige ex-perimentelle Studien [3, 14, 25] und klinische Erfahrungsberichte[16, 44] existieren, liegen Langzeitergebnisse zur Verwendung die-ser neuen Implantate noch nicht vor.

Operative Strategie bei komplexen Rißformen undEmpfehlungen für die Praxis

Selbst für engagierte Arthroskopiker ist es heute fast unmöglich,die Vielzahl der verfügbaren operativen Techniken und Implantatezu kennen und zu beherrschen. Für die klinische Praxis könnenaus Sicht der Autoren folgende Empfehlungen gelten:

- Eine Meniskusrefixation sollte obligater Bestandteil im Repertoireeines Kniearthroskopikers sein, da die Indikation zur Refixationüberraschend sein kann. Im Zweifelsfall gilt der Grundsatz: "Ifin doubt leave it in."

- Instabile Längsrisse der Zone 3 (red-red) sollten immer refixiertwerden.

- Eine klassische Fadenrefixation in Inside-out- oder Outside-in-Technik mit der Plazierung vertikaler Nähte im Abstand von 4-5 mm ist derzeit der "golden standard" der Refixation und die Me-thode der Wahl bei leicht zugänglichen Rißformen.

- Für schwer zugängliche Risse mit hoher Gefährdung neuro-vaskulärer Strukturen im Hinterhornbereich sind All-inside-Tech-niken mit einem der zur Verfügung stehenden Implantate oderals All-inside-Naht eine gute Alternative.

- Bei ausgedehnten Korbhenkelrissen kann die Kombination vonverschiedenen Techniken indiziert sein.

Tab. 3 modifiziert nach Barber und Herbert [14]

Abb. 18 arthrosk. Refixation eines Meniskusrisses mittels resorbierbarer Implantatea) arthroskopische Untersuchung b) arthroskopisches Bild nach Meniskusrefixation mit Anker

Abb. 17 Implantate zur Meniskusrefixation (v.links oben n. rechts unten):Bionx Meniskus Arrow (Bionx), Biostinger (Linvatec), Meniskus Dart(Arthrex), Meniskus Repair System (Mitek), T-fix (Smith & Nephews).Clearfix (Innovasive Devices), Meniscus Dart (Innovasive Devices),SDSorb (Surgical Dynamics)

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8. Ergebnisse der meniskuserhaltenden Chirurgie

Die Reparationsrate von Meniskusrissen nach Refixation variiertnach Literaturangaben zwischen etwa 75 und 100 % [8, 15, 50,52, 53]. Wichtige Prognosefaktoren für eine erfolgreiche Heilungsind das Alter des Patienten [15], die Rißzone [42], keine dege-nerative Vorschädigung des Meniskus [60] und eine gleichzeitigdurchgeführte vordere Kreuzbandersatzplastik [8, 13].

Idealerweise sollte zur Verifizierung einer erfolgreichen "Heilung"des Meniskus nach Refixation eine erneute Arthroskopie mit einerTasthakenuntersuchung erfolgen [37]. Die Durchführung einerroutinemäßigen Second-look-Arthroskopie erscheint jedoch inheutiger Zeit aus ethischen und ökonomischen Gründen eherfragwürdig. Alternativ steht heute die Kernspintomographie als nichtinvasives Verfahren zur Verfügung [55, 70]. Die Validität dieser Methode ist jedoch noch unzureichend geklärt. Als klinisch rele-vante Zielkriterien zur Beurteilung einer erfolgreichen Refixation sinddie Schmerzfreiheit des Patienten, die Rückkehr zur gewünsch-ten Sportart und fehlende klinische Zeichen einer Meniskusläsion.Ein klinisch asymptomatischer Patient schließt jedoch das Vorliegeneines nicht "geheilten" Meniskusrisses nicht aus. Dies muß bei Stu-dien, die lediglich klinische Zielkriterien verwenden, berücksichtigtwerden. Allerdings weist ein asymptomatischer Meniskus mit ver-bliebener Läsion ggf. noch eine erhebliche Schutzfunktion fürden Gelenkknorpel auf.

Die raschen Entwicklungen der Meniskuschirurgie der letztenZeit lassen erwarten, daß das Interesse an meniskuserhaltendenOperationstechniken steigen und die Meniskuschirurgie sich da-mit in den nächsten Jahren einem weiteren Wandel unterziehenwird. Die Durchführung kontrollierter Studien kann dabei helfen, denStellenwert der neuen Ankertechniken im Vergleich mit den her-kömmlichen Nahttechniken zu evaluieren, um den Patienten diefür sie ideale Behandlung zum Erhalt des Meniskus zukommen zulassen.

7. Rehabilitation

Rehabilitationskonzepte nach Meniskusrefixation sind uneinheit-lich, da klinische Daten aus prospektiven Studien in der Literaturnicht vorliegen [64]. Es können auch keine allgemeingültigenEmpfehlungen zur Nachbehandlung gegeben werden, da die Artund Lokalisation des Risses sowie die Art der Versorgung einenEinfluß auf die Nachbehandlung haben. Letztendlich ist der Ein-fluß von Kniebelastungen und körperlichen Aktivitäten auf dieMeniskusheilung unklar.

Ursprünglich wurde nach Meniskusrefixation eine Entlastung derExtremität für sechs Wochen mit dem Knie in 45°-Beugung emp-fohlen [24]. Eine Wiederaufnahme sportlicher Belastungen wurdenach sechs Monaten gestattet. Die meisten Autoren sind aufgrundklinischer Erfahrungen von diesem ursprünglichen Regime ab-gewichen. Ein Prinzip aktueller Nachbehandlungskonzepte istes, Bewegungsübungen des Gelenks und eine Gewichtsbela-stung zeitlich voneinander zu trennen. Unter der Vorstellung, daßbei gestrecktem Kniegelenk unter axialer Belastung eine Menis-kusnaht nicht unter Belastung kommt, vielmehr die axiale Belastungeher eine Reposition des zentralen Meniskusanteils nach peripherbewirkt, wird von vielen Autoren die sofortige Gewichtsbelastungin einem in Kniestreckung fixierten Brace erlaubt [11, 64]. Gleich-zeitig sollen jedoch mehrmals täglich sofortige Bewegungsübun-gen mit limitertem Bewegungsbereich unter Entlastung erfolgen,um intraartikuläre Verklebungen zu vermeiden. Bei Refixationenim Hinterhornbereich werden Beugeübungen jenseits von 75, 90bzw. 120° für ca. 6 Wochen limitiert.

Vergleichende klinische Studien lassen vermuten, daß ein solchesaggressives Rehabilitationskonzept mit sofortigen Bewegungs-übungen und sofortiger Gewichtsbelastung die Meniskusheilungnicht negativ beeinflußt und eine Wiederaufnahme sportlicherAktivitäten nach 10 Wochen ohne Gefährdung der Meniskusre-fixation möglich ist [11, 64].

Die Mehrzahl von Meniskusrefixationen erfolgt in Verbindung mitder Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes. In diesen Fällenwird von den meisten Autoren das Standardrehabilitationsproto-koll der VKB-Plastik mit früher Gewichtsbelastung durchgeführt [12].Durch die zusätzliche Meniskusrefixation ergibt sich damit keineModifikation des Behandlungsplans.

Übersicht über Meniskusimplantate

Name Hersteller Größe Material Wirkprinzip Ausreißkraft* Resorp.Zeit Preis in DM**

Meniskus arrow Bionx/DePuy 10,12,14 mm SR-PPLA Widerhaken + Kopf 33 N 1-3 Jahre 150,--

Biostinger Linvatec 10,13,16 mm L-PLA Widerhaken + Kopf 78 N 2-4 Jahre 179,--Arthrex 10,12,14 mm DL-PLA Gegenläufige 25 N < 9 Mon. 120,--

Widerhaken

Clearfix Innov. Device 10 mm PLA Schraube, 30 N 12-18 Mon. 198,--variables Gewinde

SD Sorb Surg. Dyn/Ormed 7,10 mm L-PLA 82% U-Form mit Widerhaken 31 N 12-15 Mon. 590,-- (n=4)PGA 18%

T-Fix Smith & Nephew Polyacetat Plättchen + Fäden 50 N nicht resorbb. 99,--

Mitek Refixa- Mitek/ 6,8 mm PDS oder Doppel-T-Anker 30 N 6-12 Wochen 1145,-- (n=5)tionssystem Ethicon Polypropylen oder nicht resorbb.

Horiz. NahtSynthofil 2/0 Braun Dexon Polyester gefl. Fadenschlinge 56 N nicht resorbb. ca. 20,--Ethibond 2/0 Ethicon " " Polyester gefl. Fadenschlinge 56 N nicht resorbb. ca. 20,--

Vertik. NahtSynthofil 2/0 Braun Dexon Polyester gefl. Fadenschlinge 82 N nicht resorbb. ca. 20,--Ethibond 2/0 Ethicon " " Polyester gefl. Fadenschlinge 82 N nicht resorbb. ca. 20,--

Tab. 4 * nach Barber und Herbert [14] **nach Herstellerangaben

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