DIE ARTHROSKOPISCHE SYNOVIALEKTOMIEKnie-, Schulter-, Ellenbogen- und Sprunggelenk

- OP-Technik und Ergebnisse -

9 ARTHROSKOPIE AKTUELL

Wilhelm Klein

Prof. Dr. med. Wilhelm KleinAbteilung für Rheumatologie und Arthroskopische ChirurgieKMROrthopädische KlinikSt. Swidbert 1740489 Düsseldorf

Diese Arbeit ist meinem LehrerLanny L. Johnson, M. D.Clinical Professor of SurgeryMichigan State UniversityCollege of Human MedicineEast Lansing, Michigangewidmet.

DIE ARTHROSKOPISCHESYNOVIALEKTOMIE

Knie-, Schulter-, Ellenbogen- und Sprunggelenk- OP-Technik und Ergebnisse -

1. Grundsätzliches1.1 Zur Technik1.2 Zur Indikation

2. Synovialektomie am Kniegelenk2.1 Instrumentelle Voraussetzungen2.2 Zugänge2.3 OP-Technik und potentielle Probleme

3. Synovialektomie an der Schulter3.1 Instrumentelle Voraussetzungen3.2 Zugänge3.3 OP-Technik und potentielle Probleme

4. Synovialektomie am Ellenbogen4.1 Instrumentelle Voraussetzungen4.2 Zugänge4.3 OP-Technik und potentielle Probleme

5. Synovialektomie am Sprunggelenk5.1 Instrumentelle Voraussetzungen5.2 Zugänge5.3 OP-Technik und potentielle Probleme

6. Nachbehandlung

7. Ergebnisse der arthroskopischen Synovialektomie am Kniegelenk

8. Ergebnisse der arthroskopischenSynovialektomie am Schultergelenk und Ellenbogen

9. Ergebnisse der arthroskopischenSynovialektomie am Sprunggelenk

10. Diskussion

1. Grundsätzliches1.1 Zur Technik

Die invasive Behandlung synovialer Erkrankungen an großenund kleinen Gelenken wurde in den letzten Jahren wesentlich durcharthroskopisch-chirurgische Techniken beeinflußt [4, 6, 10, 12, 14,15, 17, 19, 22, 29, 30, 33, 35].

Die minimalinvasive Synovialektomie mittels Arthroskop undSynovialisresektor hat die arthrotomische Synovialektomie weit-gehend verdrängt und kann heute als etabliertes Standardverfahrenbetrachtet werden. Nachuntersuchungen am Kniegelenk über 2und 5 Jahre haben die Wertigkeit der arthroskopischen Synovial-ektomie noch unterstrichen [12, 18, 19, 20, 29, 30]. Die Technik istin der Literatur ausreichend dargestellt worden [10, 14, 29, 39].Langzeit-Nachuntersuchungsergebnisse liegen ebenfalls vor [6].Auch die posterioren Kompartimente am Kniegelenk können sichererreicht werden.

Die Synovialektomie beruht auf der Tatsache, daß eine Regene-ration der Gelenkinnenhaut stattfindet [36]. Aus der zu Beginn nurals Teilsynovialektomie möglichen arthroskopischen Operation hatsich die komplette Synovialektomie aller Kompartimente in Formder sogenannten „Multi-Porta-Synovialektomie“ entwickelt. Durchdie Erreichung aller Kniegelenksabschnitte wurde die modernearthroskopische Synovialektomie auch für Patienten mit Rheuma-toider Arthritis möglich [12, 20, 29].

Die Entfernung der Synovialmembran ohne Arthrotomie erfordertjedoch vom Endoskopiker eine besondere Erfahrung [33, 35].Nicht fachgerecht durchgeführte Synovialektomien können zusogenannten Pseudorezidiven mit unzufriedenen Patientenführen. Die Folge ist, daß Fehlschläge oft der arthroskopischenChirurgie angelastet werden und der Arthroskopiker sich mit demProblem der Zweitoperation auseinanderzusetzen hat. DieseGedanken waren Anlaß für uns, die Indikation, Techniken, Pro-bleme und Komplikationen der arthroskopischen Synovialektomienoch einmal darzustellen.

Der Arthroskopiker hat sich daran zu erinnern, daß die Synovial-membran eine modifizierte Bindegewebszellschicht darstellt, dieeinem lockeren, subsynovialen Bindegewebe überlagert ist undkeiner Basalmembran aufsitzt, wie dies in anderen Körperhöhlender Fall ist [11, 19, 37, 36, 39, 28]. Sie kann areolär, adipös undfibrös geprägt sein [19].

Grundvoraussetzung für ein Gelingen des Eingriffes sind jedochdie Basistechniken. Der Arthroskopiker muß die verschiedenenLagerungen des Patienten, die Zugänge zum Knie-, Schulter-, Ell-bogen- und Sprunggelenk standardmäßig beherrschen. Mit motor-getriebenen Instrumenten sollte er schon seit längerer Zeit gearbeitethaben und mit deren Tücken vertraut sein. Die bisher veröffent-lichten Erfahrungen bei der Indikation zur arthroskopischenSynovialektomie sind ebenso zu berücksichtigen wie die Kenntnisder Probleme, die bei diesem Operationsverfahren auftreten können.

Die Einstufung der makroskopischen Synovialpathologie auf einemVideomonitor ist wegen der nicht ganz naturgetreuen Wiedergabeüber eine Chipkamera oft nicht realistisch. So kann zum Beispieleine pigmentierte, villonoduläre Synovialitis oft nur an der Formsynovialer Zottenvegetationen erkannt werden, wenn die Farb-wiedergabe nicht adäquat ist.

Die immer wieder gestellte Frage, ob die arthroskopische Syno-vialektomie besser ist als die konventionelle durch großen Schnitt,kann aus wissenschaftlicher Sicht nicht eindeutig beantwortetwerden. Die Erfahrungen mit der arthroskopischen Synovialekto-mie am Kniegelenk bei 104 Patienten bestätigen jedoch in derPraxis eindeutig ihre Überlegenheit in der frühen postoperativenHeilungsphase. Die atraumatische arthroskopische Operations-technik mit nur noch geringen postoperativen Beschwerden undschneller Verbesserung der Beweglichkeit hat zur Verkürzung

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Abb. 1 Synovialfalte mit breiter Synovialzellschicht und unauffälligem Stra-tum subsynoviale HE 200x

Abb. 2 Arthroskopischer Blick auf gefältelte Syno-vialmembran mit hinterem Kreuzband.Posteromedialer Zugang zum Kniegelenk

der Hospitalisation geführt. Unsere Nachuntersuchungen nacharthroskopischer Synovialektomie bei Rheumatoider Arthritis amKniegelenk nach zwei Jahren bestätigen erneut die Wirksamkeitder arthroskopischen Synovialektomie auch bei Rheumapatien-ten. Darüber hinaus ist auch die Rehabilitation derart behandelterRheumapatienten durch das geringe Operationstrauma nach unserenErfahrungen unproblematisch. Daraus folgt, daß die arthroskopi-sche Synovialektomie zu einer Kostensenkung für die Gemein-schaft der Versicherten führen muß. Schon aus diesen Gründenist die schonendere arthroskopische Multi-Porta-Synovialektomieder immer noch praktizierten Synovialektomie mittels großerSchnitte zu bevorzugen.

1.2 Zur Indikation

Die Indikation zur arthroskopischen Synovialektomie ist abhängigvom Grad der entzündlichen Reaktion der gelenkauskleidendenZellschicht und der klinischen Symptomatik [11, 26, 38]. Die syno-viale Oberfläche ist in allen Gelenken proportional ihres Volu-mens gleich konfiguriert. Sie ist jedoch arthroskopisch aufgrund deranatomischen Verhältnisse nicht überall leicht zugänglich. DasKniegelenk stand aus zwei Gründen bisher an erster Stelle: Erstenswegen seiner endoskopisch günstigen Zugänglichkeit, zweitens weiles als körpergewichttragendes Gelenk vitalere Funktionen erfülltals andere Gelenke. Erst in zweiter Linie wurden nach Beherr-schung der operativen Technik Schulter-, Ellbogen- und Sprung-gelenk arthroskopisch zugänglich [15].

Die Indikation zu geschlossenen endoskopischen Entfernung derSynovialmembran ähnelt der der offenen konventionellen Methode[7, 8, 11, 12, 17, 19, 22]. Die Indikationsschwelle ist jedoch wegender geringeren operativen Traumatisierung niedriger.

Die Domäne der arthroskopisch-chirurgischen Synovialektomie istdie hypertrophe synoviale Erkrankung mit Gelenktamponade.Hierzu gehören die tamponierende Rheumatoide Arthritis undgeneralisierte oder lokalisierte hypertrophe Metaplasien derSynovialmembran, sekundär arthrotisch induzierte Synovialitiden,bakterielle Formen der Gonitis und Fremdkörpersynovialitiden,wie zum Beispiel nach synthetischem Kreuzbandersatz oderAugmentation durch Kunststoffe [12, 18, 19, 22, 24, 38].

2. Synovialektomie am KNIEGELENK2.1 Instrumentelle Voraussetzungen

BeinhalterEin Spezialbeinhalter, der Arthroskop und Arbeitsinstrumentenicht behindert, aber die Öffnung der manchmal engen Gelenkspalteermöglicht, erleichtert die Synovialektomie. Die Abdeckung erfolgtdurch wasserdichte Einmalfolie, um Kontamination zu vermeiden.

FluidmanagementUnter konstanter Irrigation durch Kontrolle von In- und Outflowwerden die Gelenke partiell oder total synovektomiert. Im Durchschnittsind pro Kniegelenk 25 - 30 l Spülflüssigkeit erforderlich.

Gravity flowHierzu gehören 2 Fünf-Liter-Beutel mit Y-Schlauchverbindung 1 müber dem OP-Tisch. Der Inflow erfolgt über eine separate Portamit 5-mm-Kanüle.

RollenpumpeEine Rollenpumpe mit manueller Druck- und Flow-Steuerungerleichtert die Gelenkdistension. Bei Verwendung von Pumpenerfolgt die Gelenkdistension mittels „high flow sheat“ über dieArthroskopkanüle. Ein zusätzlicher Zugang entfällt.

Computergesteuerte PumpeInflow und Outflow werden über Shaverschnittstelle und die ver-wendeten Einmalschneideblätter gesteuert. Der Druck im Gelenkbleibt konstant. Turbulenzen und Druckunterschiede entfallen.

InstrumenteDie Operation erfolgt ausschließlich mit motorisierten Instrumenten.Synovialisresektoren werden heute generell als Einmalspitzenverwendet. Ihr Durchmesser beträgt 3,5 und 4,5 mm. Bei kleinenGelenken kommt das sog. „Small-Joint-Set“ zur Anwendung.

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Abb. 3 Beinhalter zur Erweiterung enger Gelenkspalte am KniegelenkAbb. 4 AESCULAP-Motor-Instrumente zur arthroskopischen Synovialek-

tomie

anteromediale Kompartiment wird zunächst mit einer Spinalnadelausgetastet. Die Lage der Nadel wird auf dem Monitor kontrolliert.Dadurch wird eine bessere Plazierung der Operationsinstrumenteerreicht. Knorpelschäden können so vermieden werden. Die Motor-instrumente werden zunächst über diesen anteromedialen Zugangin das Gelenk eingeführt. Je nach Bedarf und Zugänglichkeitzum Gelenklumen kann die Blickrichtung des Arthroskops durchUmstöpseln oder Auswechseln mit der Motorfräse medial undlateral variiert werden. Es werden im allgemeinen sog. Wechsel-stäbe zur einfacheren Plazierung der Führungskanüle benutzt.

Suprapatellare-mediale PortaSie liegt in Höhe des Vastus medialis, 1 cm proximal des oberenPatellapols. Diese Porta dient bei Gravity Flow zur Synovialektomieals Inflow-Zugang. Der Inflow erfolgt über diese suprapatellar-medial gelegene Porta mit einer 5-mm-Kanüle. Das Gelenk wirdzunächst mit Ringerlösung aus 2 Fünf-Liter-Plastikbeuteln mithydrostatischem Druck 1,5 m über dem Operationstisch aufgefüllt.Bei Verwendung von Pumpen erfolgt die Gelenkdistension mittels„high flow sheat“ über die Arthroskopkanüle. Der suprapatellar-mediale Zugang wird später für die Motorinstrumente für diekomplette Synovialektomie des oberen Recessus verwendet, falls

dieser nicht vom anteromedialen oder lateralen Zugang ausgereinigt werden kann. Bei dieser Konstellation liegt dann derInflow suprapatellar-lateral.

Suprapatellare-laterale PortaSie liegt 1 cm proximal des oberen Patellapols in Höhe desVastus lateralis. Dieser Zugang kann zusätzlich erfolgen, wenn dieSynovialektomie der ventralen Kompartimente von den Standard-zugängen aus nicht vollständig möglich ist.

Weitere ZugängeDie Zahl der erforderlichen Zugänge ist in der Regel bedingtdurch:

■ Ausdehnung und Lokalisation der synovialen Erkrankung■ Elastizität der Gelenkkapsel■ Hindernisse im Gelenk - wie breite Plicae oder Narbenstränge ■ segeltuchartige Ausspannungen der Plica alaris■ Probleme beim Wechsel des Endoskops vom medialen zum

lateralen Kompartiment.

2.2 Zugänge

KompartimenteInsgesamt unterscheiden wir 6 Kompartimente, die von 4 bis zu6 Zugängen aus in aller Regel erreicht werden können. BeiRheumatoider Arthritis ist eine Synovialektomie meist in allenKompartimenten erforderlich (Multi-Porta-Synovialektomie). Beilokalisierten synovialen Erkrankungen ist eine Synovialektomie in5 oder weniger Kompartimenten ausreichend.

Anterolaterale PortaDer anterolaterale Zugang dient in der Regel als Arthroskopzugang.Er liegt unmittelbar neben der Patellarsehne in Gelenkspalthöhe.Nach vorheriger Markierung und Stichinzision der Haut wird die4-mm-Arthroskop-Kanüle mit stumpfem Mandrin auf die Fossaintercondylica zugeschoben. Nach Durchdringen der fibrösenKapsel wird das Arthroskop unter gleichzeitiger Streckung des Knie-gelenks in den oberen Recessus geschoben.

Anteromediale PortaSie liegt medial der Patellasehne oberhalb des Tibiaplateaus. Das

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Abb. 5 Suprapatellar-lateraler Zugang zum Kniegelenk Abb. 6 Suprapatellar-lateraler Zugang zum Kniegelenk

gung kein Rückfluß entsteht. Wenn diese Kriterien beachtetwerden, liegen Vena saphena und Nervus saphenus distal derPorta.

Posterolaterale PortaSie liegt kranial des Fibulaköpfchens, ventral der Bizepssehne unddorsal des Tractus iliotibialis. Bei 90°-Beugung wird eine Spinal-nadel in die posterolaterale Gelenkkapsel geschoben. Die Nadelmuß auf dem Monitor zu sehen sein, und es sollte Spülflüssigkeitaus der Nadel zurücklaufen. Nach nur oberflächlicher Hautinzisionwird eine spitze Führungskanüle unter Drehbewegungen in dasposterolaterale Kompartiment geschoben. Das Arthroskop wirdvorher am hinteren Kreuzband vorbei in das posterolateraleKompartiment dirigiert.

Halbzentrale PortaFür die Einstellung der posterioren Kompartimente kann eine zu-sätzliche halbzentrale Porta erforderlich sein. Die halbzentralePorta liegt direkt am Rand der Patellasehne. Bei distalem Mala-lignment mit lateralisierter Tuberositas kann diese Porta auch imlateralen Anteil der Sehne liegen.

Posteriore ZugängeIst eine proliferative Synovialitis in den posterioren Komparti-menten vorhanden, dann muß ein posteromedialer und postero-lateraler Zugang zusätzlich zu den Standardzugängen zur Elimi-nation des kranken synovialen Gewebes erfolgen. Bei RheumatoiderArthritis ist dies in der Regel der Fall. Von der halbzentralen Portaaus oder über den anterolateralen bzw. anteromedialen Zugangist in 90 % der Fälle die Einstellung des posteromedialen bzw.lateralen Kompartiments möglich. Das 30°-Arthro-skop oder die Endoskopkanüle mit stumpfemMandrin wird hierfür durch die Fossa intercondylicabei fast gestrecktem Knie an den Kreuzbändernvorbei in das jeweilige posteriore Kompartiment vor-geschoben. Dies ist jedoch nicht möglich, wenn dieFossa intercondylica verengt ist oder eine Blockadeder Fossa durch eine synoviale Tamponade be-steht. In diesen Fällen ist eine partielle Notch-Plastikerforderlich, um das Arthroskop durch die Fossanach dorsal zu bringen.

Posteromediale PortaSie liegt hinter der Kondylenrolle und ist mit dem Fin-ger als weiche Region zu ertasten. Der Eintritts-punkt liegt hinter dem Ligamentum collaterale medialein Höhe des Gelenkspaltes. Darüber hinaus gelingtes auch durch Diaphanoskopie, diese Region bei Ab-dunkeln mit der Hand zu erkennen. Wichtig ist, daßdas Gelenklumen in dieser Position maximal durchFlüssigkeit aufgefüllt ist. Dazu ist vor der Beugungdes Gelenkes der Inflow zu unterbrechen, damitbei Verkleinerung des Gelenklumens durch die Beu-

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Abb. 7 Posteromedialer Zugang zum Kniegelenk

Abb. 8 Posterolateraler Zugang zum Kniegelenk

3. Synovialektomie amSCHULTERGELENK

3.1 Instrumentelle Voraussetzungensiehe 2.1; zusätzlich Schulterhalter

3.2 Zugänge

Dorsale PortaSie liegt 1 cm medial und 2 - 3 cm distal der dorso-lateralen Eckedes Akromions. Mit dem Finger ertastet man den sog. „soft spot“an dieser Stelle. Zur besseren Darstellung werden die wichtigstenLandmarken des Schultergelenkes mit einem Stift angezeichnet:Konturen des Akromions, des Akromioklavikulargelenks, des Pro-cessus coracoideus und des Lig. coracoacromiale. Die Kanüledurchläuft dabei die Haut, das subkutane Fettgewebe und die Mus-kulatur des Deltoideus, dann den Musculus infraspinatus. Es folgtdas Ertasten des hinteren Pfannenrandes mit der stumpfenKanüle des Arthroskops. Unter Drehbewegung wird der Arthroskop-Trokar mit stumpfer Spitze in das Schultergelenk vorgeschoben.Dabei wird der Processus coracoideus ventral vorher von außenertastet. Die Arthroskopkanüle wird von dorsal nach ventral inRichtung Processus coracoideus vorgeschoben. Rückfluß vonSpülflüssigkeit aus der Arthroskopkanüle ist ein sicherer Beweisfür die intraartikuläre Lage. Dann wird das Gelenk via Arthroskopmit Flüssigkeit aufgefüllt. Für die Orientierung dient die Bizepssehneals anatomischer Bezugspunkt.

RisikostrukturenDer Nervus axillaris liegt 7 bis 8 cm distal der dorsalen Porta.Der N. suprascapularis liegt kranial und medial.

2.3 Operationstechnik und potentielle Probleme

Die arthroskopische Synovialektomie wird in Blutleere unter Vollnarkoseoder in Spinal-/Periduralanästhesie in Rückenlage durchgeführt.

SichtbehinderungDer Zugang zum Kniegelenklumen bereitet in der Regel keineSchwierigkeiten. Bei tamponierenden, hypertrophen synovialen Er-krankungen ist jedoch häufig das arthroskopische Gesichtsfeldzunächst stark eingeschränkt und die Orientierung erschwert.Durch die zusätzlich eingeschobenen Motorinstrumente mußzunächst Synovialis auch ohne wesentliche Sicht entfernt werden,bis ein Gelenklumen entsteht.

InstrumentenbeschädigungIn der Anfangsphase kann leicht die Optik beschädigt werden.Endoskop und Schneideblätter sind dann meist nicht mehr zugebrauchen. Bei erfahrenen Arthroskopikern ist diese Komplikationjedoch äußerst selten.

Flow-ProblemeSchwierigkeiten entstehen auch durch sogenannte „Flow-Pro-bleme“. Das synoviale Ödem im oberen Recessus verhindert beiVarusstress im äußeren Kniegelenkkompartiment die Flüssig-keitsdurchflutung. Die Folge ist ein lästiges Luftziehen und Leer-laufen dieses Gelenkabschnittes. Durch Umstecken des Inflowskann dieses Problem behoben werden.

Notch-StenoseIn der Regel können die hinteren Kniegelenkkompartimente durchEinschieben des Arthroskopes an den Kreuzbändern vorbei beimoderner 30°-Weitwinkeloptik ausreichend besichtigt werden.Dies gelingt jedoch nicht, wenn die Fossa intercondylica durchOsteophyten verengt ist. Gerade bei Rheumatoider Arthritis müssenjedoch die hinteren Kniegelenkkompartimente für eine komplette6-Porta-Synovialektomie unbedingt erreicht werden, um soge-nannte Pseudorezidive zu vermeiden. Wir benutzen einenArthroplasten, um knöcherne Engen zu beseitigen und den Wegdurch die Fossa für das Arthroskop freizumachen.

Risikostrukturen

Nervus fibularis Eine potentielle Gefahr für den Nervus fibularis stellt derposterolaterale Zugang dar. Zur Vermeidung dieser Kom-plikation sollten die anatomischen Bezugspunkte derposterolateralen Ecke vor dem Eingriff markiert werden.Später sind diese durch das nicht selten entstehendeÖdem meist nicht mehr exakt zu identifizieren. Es istdarauf zu achten, den Zugang ventral der Bizepssehne,dorsal des Außenbandes und distal des Tractus iliotibialiszu legen. Dabei sollte das Kniegelenk in 90°-Flexionstehen und mit Wasser gefüllt sein.

Nervus saphenusDer Nervus saphenus verläuft am dorsalen Rand des Pesanserinus. Ein Ast überquert den Pes proximal.

Nach Abschluß der Synovialektomie wird das Gelenk mit einerRedondrainage versorgt und ein steriler Kompressionsverbandangelegt. Die Stichinzisionen werden zunächst offen gelassen, umsubkutane Hämatome zu vermeiden. Am nächsten Tag werdensie mit Steri-Strips verschlossen.

Die durchschnittliche Operationszeit beträgt 1 bis 1 1/2 Stunden.

Bisher hatten wir mit unserer Technik keine ernsthaften Kompli-kationen, vor allem keine Nerven- und Gefäßverletzungen.

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N. suprascapularis

A. suprascapularis

M. infraspinatus

N. axillaris

Abb. 9a) Dorsaler Zugang zum glenohumeralen Gelenk

RisikostrukturenDie Vena cephalica, die im Sulcus deltoideopectoralis verläuft,liegt distal des superioren Zuganges. Der Nervus musculo-cutaneus verläuft variierend von 1 bis 5 cm distal des Processuscoracoideus. Deshalb liegt distal und medial des Processuscoracoideus ein besonders gefährdeter Bereich. Zugänge müssen deshalb lateral und proximal des Processus coracoideusbleiben.

Neviaser Porta Der Neviaser Zugang kann als Inflow-Porta und auch als Arbeits-zugang benutzt werden. Er liegt zwischen Clavicula und Spinascapulae 1 cm medial des Akromions. Die Vorsondierung erfolgtmit einer Spinalnadel. Diese wird nach lateral und distal im Winkelvon ca. 30° geschoben, bis sie auf dem Monitor sichtbar wird. Inder Regel wird eine 5-mm-Kanüle nach Hautinzision für diesePorta benutzt. Sie verläuft durch den muskulären Anteil derSupraspinatussehne.

RisikostrukturenNervus und A. suprascapularis liegen 3 cm medial der NeviaserPorta.

3.3 OP-Technik und potentielle Probleme

Die Entdeckung von Synovitiden des Schultergelenkes ist eine derDomänen arthroskopischer Diagnostik. Dies liegt daran, daßsynoviale Erkrankungen dem nicht invasiven Diagnostiker oft ver-borgen bleiben, weil das Schultergelenk durch einen mächtigenmuskulären Weichteilmantel bedeckt ist. Schwellungen undErgußbildungen sind deshalb rein klinisch ohne technische Hilfs-mittel oft nur unzureichend diagnostizierbar. Bewegungsein-schränkungen werden oft vom Patienten selbst ignoriert unddurch die Mobilität des gesamten Schultergürtels ausgeglichen.Häufig kommt deshalb die arthroskopische Synovialektomie zueinem verspäteten Zeitpunkt zum Einsatz. Darüber hinaus ist dieTechnik der arthroskopischen Zugänge am Schultergelenk erstdurch die Entwicklung der Zügelungsoperationen geebnet worden.Dies sind mit Gründe für die bisher im Verhältnis zum Kniegelenkrelativ selten durchgeführte arthroskopische Synovialektomie amSchultergelenk.

Die Operation beginnt mit der Seitlagerung des Patienten aufdem Operationstisch. Im Gegensatz zum Kniegelenk ist die Blut-leere am Schultergelenk nicht möglich. Der Arm wird in einemSchulterhalter in 75°-Abduktion und 15°-Anteversion unter 5 kg Zugfixiert.

Für die Synovialektomie wird der Synovialisresektor von vorne viaKanüle in das Schultergelenk geschoben. Die vordere Gelenk-kapsel wird von erkrankter Synovialis befreit. Die glenohumeralenLigamente, Labrum glenoidale, Rotatorenmanschette und untererRecessus können so gereinigt werden. Die Synovialektomie desdorsalen Schultergelenkraumes erfolgt vom Neviaser-Zugangnach Umstecken von Inflow und Synovialisresektor. Der distaleSchultergelenk-Recessus wird durch Wechsel des Arthroskopesnach ventral und Einschieben des Motorinstrumentes nach dorsalerreicht. Für diese Manipulation haben sich für Arthroskop undShaver kompatible, austauschbare Kanülensysteme bewährt.Das Schultergelenk wird nach der Synovialektomie mit einerRedondrainage versorgt, die über eine der liegenden Kanülen indas Gelenk geschoben wird.

Das Hauptproblem am Schultergelenk ist, den Zugang zumGelenkbinnenraum zu finden. Das glenohumerale Gelenk wird imGegensatz zum Kniegelenk von einem großen Weichteilapparat

Ventrale Porta

Anteroinferiore PortaSie liegt von außen betrachtet lateral des Processus coracoideusund lateral der halbierten Strecke des Lig. coracoacromiale.Nerven und Gefäße des Plexus liegen dann medial. Vom Gelenk-lumen aus betrachtet ist die ventrale Porta durch das Dreieckzwischen Bizepssehne, vordererem Pfannenrand, Zirkumferenzdes Humeruskopfes und dem proximalen Rand der Subscapula-rissehne gekennzeichnet. Dieses Gebiet wird von innen durchDiaphanoskopie markiert. Mit einer Spinalnadel erfolgt die Punktiondieses Raumes von außen. Die exakte Positionierung wirdarthroskopisch auf dem Monitor kontrolliert. Es kann auch ein„Wissinger Rod“ oder die Arthroskopkanüle selbst von dorsalnach ventral im sog. „sicheren Dreieck“ durchgeschoben werden.Bei dieser Inside-out-Technik muß darauf geachtet werden, daßventral die Kanüle immer lateral des Processus coracoideuserscheint. Der Arthroskopiker sieht dabei den Schultergelenk-ausschnitt von dorsal nach ventral und arbeitet von ventral nachdorsal. Dabei ist das Schultergelenk durch die Lagerung um 90°gekippt. Ein zweiter Zugang parallel dem ersten ist von ventralmöglich.

Anterosuperiore PortaEin zweiter Zugang parallel dem ersten von ventral ist möglich. Erliegt unmittelbar oberhalb der Bizepssehne und ist lediglich 1 cmvom distalen Zugang entfernt.

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A. thoracoacromialis

A. subclaviaN. musculo- cutaneus

N. axillaris

Plexusbrachialis

Abb. 9b) Ventraler Zugang zum glenohumeralen Gelenk

Arthroskopieren ist nach unseren Erfahrungen wegen des Ödemsäußerst risikoreich. Sie sollte besser auf einen späteren Zeit-punkt verschoben werden.

4. Synovialektomie am ELLBOGEN 4.1 Instrumentelle Voraussetzungen

s. 2.1 und 4.3

4.2 Zugänge

Es werden 5 Zugänge unterschieden: anterolateral, anteromedial, direkte laterale Porta, posterolateralund posterozentral.

Anterolaterale Porta Sie liegt 3 cm kranial und 1 cm ventral vom lateralen Epicondylus.Die Punktionsstelle liegt ventral vom Radiuskopf. Eine Spinalnadelwird über diese Porta in das Gelenk geschoben. Der Rückfluß vonSpülflüssigkeit ist ein Beweis für die intraartikuläre Lage derKanüle. Nach oberflächlicher Hautinzision wird die Arthroskop-kanüle mit spitzem Mandrin unter rotierenden Bewegungen indas Gelenk geführt. Ein 4-mm-30°-Arthroskop wird eingeschoben.Das Gelenk wird zunächst über die Arthroskopkanüle aufgefüllt.Dorsal wird eine 4-mm-Inflowkanüle in den hinteren Gelenkab-schnitt gebracht. Der Inflow erfolgt dann von dorsal oder vonanteromedial oder lateral. Über das Arthroskop wird die Irrigations-flüssigkeit abgesaugt.

Anteromediale Porta Sie liegt 2 cm kranial und 2 cm ventral vom Epicondylus medialis.Auf der ulnaren Seite kann mit Hilfe der Diaphanoskopie eineSpinalnadel zur Markierung eingeschoben werden, die der Ope-rateur auf dem Monitor kontrolliert. Nach Hautinzision kann so eineFührungskanüle für die Operationsinstrumente eingesetzt werden.Ein anderer Weg zur Installation einer ulnaren Porta ist mit Hilfedes „Wissinger Rods“ möglich. Von radial her wird über dieArthroskopkanüle dieser „Rod“ eingeführt und an der ulnarenSeite von innen nach außen durch die Gelenkkapsel und in die

umgeben [14]. Deshalb ist es Aufgabe des Arthroskopeurs, denGelenkbinnenraum zunächst von außen anzupeilen. Die Erwei-terung des Gelenkspaltes mit einem Schulterhalter hat sich hier-bei als hilfreich erwiesen [3]. Auch das Anzeichnen der anatomi-schen Strukturen erleichtert den arthroskopischen Zugang. Am sogenannten „soft spot“, unmittelbar unter und neben derIncisura scapulae, tastet man die dorsale Gelenkkapsel mit demDaumen, mit dem Zeigefinger ventral den Processus coracoideus[15]. Die Verbindung von Daumen und Zeigefinger stellt dieRichtung des einzuschiebenden Arthroskopes dar. Bei Mißachtendieser Vorbereitungen landet der Untersucher häufig im sub-akromialen Raum anstatt im Schultergelenk.

Tamponade des GelenklumensEin anderer Fehler ist das Auffüllen der Synovialmembran mit Spül-flüssigkeit bei der Vordehnung des Gelenkspaltes. Die Arthroskopiemuß dann in der Regel abgebrochen werden, weil das Gelenklu-men tamponiert ist.

Weichteilödem/KompartimentsyndromZu langes Arthroskopieren führt an der Schulter in der Regel zueinem großen Weichteilödem. In diesem Fall scheinen dieInstrumente manchmal zu kurz zu sein. Die potentielle Gefahreines Kompartimentsyndroms ist gegeben. Allgemein ver-schwindet das Wasserödem der Weichteile jedoch schon nachwenigen Stunden. Eine Arthrotomie am Schultergelenk nach langem

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Ramus superficialis

Nervuscutaneus antebrachii

N. radialis

Abb. 11 Lateraler Zugang zum Ellbogengelenk

Abb. 10 Arthroskopischer Situs dorsale und ventrale Porte

Haut gestoßen. Hier erfolgt dann eine kleine Hautinzision über derMetallspitze. Über den „Wissinger Rod“ kann dann eine Kanüle vonaußen nach innen geschoben werden und so die ulnare Porta eta-bliert werden. Über den ulnaren medialen Zugang wird derSynovialisresektor eingeschoben und die Gelenkinnenhaut soweit wie möglich entfernt. Das Endoskop wird umgestöpselt nachulnar und die Motorinstrumente auf die radiale Seite gebracht. Aufdiese Weise kann die Synovialektomie im radiohumeralenGelenkanteil durchgeführt werden. Zum Schluß erfolgt die Syno-vialektomie des dorsalen Recessus über den posterozentralenoder posterolateralen Zugang. In dieser Position wird die Flüssig-keitszufuhr von anterolateral über den ursprünglichen Arthroskop-zugang, der durch Wechselstäbe erhalten bleibt, erfolgen.

Direkte laterale Porta Sie liegt zwischen dem lateralen Epicondylus, der Olecranonspitzeund dem Radiusköpfchen. Hier ertastet man den sog. „soft spot“.

Posterolaterale PortaDiese Porta liegt 3 cm proximal der Olekranonspitze und dorso-kranial zum Epicondylus lateralis lateral der Trizepssehne.

Posterozentrale PortaSie wird 3 cm proximal zur Olekranonspitze und 2 cm medial vonder posterolateralen Porta positioniert.Das Ellbogengelenk wird von dorsal durch die Trizepssehne miteiner Kanüle aufgefüllt. In dieser Position sollte das Ellbogenge-lenk in 10 bis 20° gebeugt sein, damit der dorsale Recessus ent-spannt ist. Der Operateur beobachtet die Füllung der Gelenk-kapsel, bedingt durch die intraartikuläre Druckerhöhung.

4.3 OP-Technik und potentielle ProblemeDie arthroskopische Synovialektomie am Ellbogengelenk erfolgtin Bauchlage des Patienten [15]. Nur so ist ein ergonomischesArbeiten für den Operateur möglich. Um möglichst entspannt zusein, sitzt das Operationsteam seitlich des Patienten. Der Unter-arm des zu untersuchenden Ellbogengelenkes ruht auf dem

Schoß des Operateurs. Am Oberarm liegt die Blutleereman-schette, und die entsprechende Thoraxhälfte und Schulter sind gutabgepolstert.Über den ulnaren medialen Zugang wird der Synovialisresektor ein-geschoben und die Gelenkinnenhaut so weit wie möglich entfernt.Das Endoskop wird umgestöpselt nach ulnar und die Motorin-strumente auf die radiale Seite gebracht. Auf diese Weise kann dieSynovialektomie im radiohumeralen Gelenkanteil durchgeführtwerden. Zum Schluß erfolgt die Synovialektomie des dorsalenRecessus über den posterozentralen- oder posterolateralenZugang. In dieser Position wird die Flüssigkeitszufuhr von ante-rolateral über den ursprünglichen Arthroskopzugang, der durch dieWechselstäbe erhalten bleibt, erfolgen.

RisikostrukturenDie Probleme im Ellbogengelenk sind durch die Nähe derNervenstrukturen bedingt [25]. Millimeter können bei derArthroskopie Meilen sein [3].

Nervus medianusBei der anteromedialen Porta liegt der Nervus medianus unddie Arteria brachialis circa 1 cm ventral.

Nervus radialisBei der anterolateralen Porta ist die Entfernung zum Nervusradialis etwa 7 mm. Dieser liegt ventral der anterolateralenPorta.

Nervus ulnaris Bei der posterozentralen Porta muß auf den Nervus ulnarisgeachtet werden, der 1,8 cm entfernt liegt.

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Epicondylusmedialis

N. cutaneusantebrachiimedialisA. brachialis

N. medianus

Abb. 12 Medialer Zugang zum Ellbogengelenk

Abb. 13a) und b) Bauchlage zur Ellbogenarthroskopie („prone position“)

Das OSG wird von lateral mit einer Spinalnadel erst mit Flüssigkeitaufgefüllt. Nach nur oberflächlicher Hautinzision wird eine 4-mm-30°-Arthroskopkanüle mit spitzem Mandrin vertikal durch die Haut unddie Gelenkkapsel geschoben. Beim Eintritt in den Gelenkbinnen-raum erfolgt das weitere Eindringen in den Gelenkraum parallel zuden Gelenkflächen, um Knorpelschäden zu vermeiden. Der Inflowwird zunächst über die Arthroskopkanüle etabliert.

Anteromediale PortaSie liegt medial der Sehne des Musculus tibialis anterior. Hier be-findet sich ein sog. „soft spot“. Medial dieser Porta verläuft derNervus saphenus und die Vena saphena.Anteromedial wird eine Spinalnadel in das Gelenklumen geschoben,die auf dem Monitor sichtbar ist. In dieser Position wird die zweitePorta zum oberen Sprunggelenk mit einer bis zu 4-mm-Kanülegeschaffen. Über die mediale Porta kann mit einem 3,5-mm-Synovialisresektor die Synovialmembran des Sprunggelenkes mitInflow über die Arthroskopkanüle entfernt werden. Eine Kontrolle vonIn- und Outflow in dieser Position ist erforderlich, um ein Leerlaufen,verbunden mit Luftziehen und Sichtbehinderung, zu vermeiden.

Anterozentrale PortaSie liegt lateral vom M. extensor hallucis longus in unmittelbarerNähe des Nervus peronaeus und der Arteria dorsalis pedis. Aufdie anterozentrale Porta sollte wegen der Gefahr der Gefäß-/Nervenverletzung verzichtet werden.

Posterolaterale PortaSie liegt lateral der Achillessehne und dorsal zum Nervus suralisund der Vena saphena. Die hinteren Gelenkabschnitte am oberenSprunggelenk können durch den posterolateralen Zugang er-reicht werden.

Posteromediale Porta Die posteromediale Porta wird wegen der Gefahr der Schädi-gung des Nervus tibialis posterior und der Arteria tibialis posteriorgemieden. Unsere bisherigen Erfahrungen beschränken sich aufdie anterioren Zugänge und den posterolateralen Zugang.

12

WeichteilödemDas Ellbogengelenk ist mit einer sehr dünnen Gelenkkapsel aus-gestattet. Die Folge ist ein sich schnell entwickelndes perikap-suläres Weichteilödem, das die extraartikulären anatomischenBezugspunkte verdecken kann. Sehr schnell wird das Gelenklumenvon außen komprimiert. Die Synovialektomie ist dann in derRegel nicht mehr möglich. Wegen des Weichteilödems ist aucheine Arthrotomie in der gleichen Sitzung nicht mehr zu empfehlen.Aus diesen Gründen sollten bei Portawechsel Wechselstäbe be-nutzt werden, damit die Zugänge erhalten bleiben

5. Synovialektomie amOBEREN SPRUNGGELENK

5.1 Instrumentelle Voraussetzungens. auch 2.1

Die arthroskopische Synovialektomie am oberen Spunggelenk erfolgtin Blutleere, Vollnarkose oder Spinalanästhesie und Rückenlage.Der Oberschenkel wird dorsal abgestützt (Gyn. Beinhalter). ZurGelenkspalterweiterung können sog. Sprunggelenkdistraktorenhilfreich sein. Es wird zwischen invasiven und nichtinvasivenDistraktionsgeräten unterschieden. Die Indikation zur Distraktionist das enge OSG und Läsionen im dorsalen Abschnitt des oberenSprunggelenkes. Gewöhnlich reicht die nichtinvasive Distraktions-technik aus. Kontraindikationen zur nichtinvasiven Distraktion sindOsteoporose, offene Wachstumsfugen, Diabetes mellitus undDurchblutungsstörungen.

5.2 Zugänge

Am Sprunggelenk werden drei vordere und zwei hintere Portaeunterschieden. Die transmalleolären Zugänge werden für dieSynovialektomie nicht benötigt. Der hintere zentrale Zugang durchdie Achillessehne wird nicht mehr empfohlen.

Anterolaterale PortaSie liegt in Höhe des Gelenkspaltes lateral der Sehne des M.extensor digitorum longus. Hier befindet sich ein sog. „soft spot“. Inunmittelbarer Nähe finden sich die terminalen Äste des Nervusperonaeus superficialis, der sich ca.6,5 cm proximal der Spitze der Fibulain den medialen und lateralen Astteilt.

Nervusperonaeusprofundus

Ramus cutaneus

Nervus peronaeussuperficialis Vena

saphena magna

Abb. 14 Ventrale Zugänge zum OSG

13

Nervus saphenus Beim anteromedialen Zugang sind die Risikostrukturen derNervus saphenus und die Vena saphena.

6. Nachbehandlung

Der stationäre Krankenhausaufenthalt beträgt 1 bis 3 Tage.

Am ersten postoperativen Tag

■ Verbandswechsel und Drainagenentfernung■ Eisbehandlung, Krankengymnastik■ Einsatz der Motorbewegungsschiene, Bewegungsumfang

0/90° je nach Schmerzgrenze■ Isometrische Anspannungsübungen und Mobilisation unter

Teilbelastung an Gehstützen (Kniegelenk/Sprunggelenk)

ThromboseprophylaxeClexane nach (kg) Körpergewicht bis zur Vollbelastung, mindestensjedoch bis zu einer Woche postoperativ.Weitere Teilbelastung (ca. 20 kg) an Gehstützen für 6 - 8 Wochenpostoperativ

7. Ergebnisse der arthroskopischenSynovialektomie am Kniegelenk

7.1 Rheumatoide Arthritis

An der Abteilung für Rheumatologie und Arthroskopische ChirurgieDüsseldorf Kaiserswerth und der Orthopädischen Klinik der Uni-versität Düsseldorf wurden von 1980 bis 1988 92 arthroskopischeSynovialektomien am Kniegelenk bei 89 Patienten erfaßt. UnsereErgebnisse nach 2,7 Jahren nach arthroskopischer Synovialektomieam Kniegelenk waren bisher zufriedenstellend. Es handelte sich beidieser Gruppe um ein gemischtes Kollektiv synovialer Erkran-kungen [19, 22]59 Kniegelenke wurden wegen einer Rheumatoiden Arthritis be-handelt; bei 33 Patienten lagen andere Erkrankungen der Syno-vialmembran vor.

5.3 OP-Technik und potentielle Probleme

Der Zugang zum Gelenklumen des oberen Sprunggelenkes be-reitet in der Regel kaum Schwierigkeiten, wenn die dargestelltenStandardtechniken beachtet werden. Ein Problem stellen allerdingsdas kleine Volumen und der sehr enge Gelenkspalt mit seinerstraffen Bänderführung dar. Dies gilt besonders bei Vorliegeneiner Fibroarthrose mit rigider Gelenkkapsel. Die Geduld desArthroskopeurs kann bei dieser Konstellation auf die Probe gestelltwerden. Die Anwendung eines sogenannten „Small Joint Set“erlaubt in diesen Fällen zwar eine größere Manipulationsfreiheit imengen Gelenkspalt, verzögert aber durch den geringeren Durch-messer der Motorinstrumente und der damit verbundenen gerin-geren Schneideleistung die Effektivität der Synovialektomie. Darausfolgt eine längere Operationszeit. Schwierig ist nach wie vor dieSynovialektomie des dorsalen OSG-Kompartimentes, weil nur derposterolaterale Zugang sicher ist und für den Synovialisresektor einzweiter Zugang dorsal erforderlich ist, es sei denn, die Distraktionreicht aus, um mit dem Arthroskop von vorne nach hinten sehenzu können.

Deshalb bleibt die arthroskopische Synovialektomie am oberenSprunggelenk oft auf die vorderen und seitlichen Kompartimente be-schränkt. Die nicht invasive Distraktion verringert dieses Problem [9, 15].

Risikostrukturen

Arteria dorsalis pedisEs muß darauf hingewiesen werden, daß vor allem derzentrale Zugang die potentielle Gefahr der Verletzung derArteria dorsalis pedis und des Nervus peroneus beinhaltet.Dieser Zugang wird deshalb nicht mehr empfohlen.

Nervus peronaeusBeim anterolateralen Zugang sind die terminalen Äste desNervus peronaeus gefährdet. Deshalb ist darauf zu achten,daß nur die Haut mit dem Skalpell für den Zugang einge-schnitten wird. In unserem Kollektiv traten in 13 % Sensibi-litätsstörungen distal des Gelenkspaltes auf.

Vena saphena

Nervus suralis

Nervustibialis

A. peronaea

dorso-lateraler Zugang Abb. 15 Dorsale Zugänge zum OSG

7.2 Rezidiv und Pseudorezidiv nach AC-Synovialektomie

Wegen Rezidivs wurden von den Rheumatikern vier Patientenresynovektomiert, zweimal offen, einmal arthroskopisch und einmaldurch Itrium-Synoviorthese. Bei diesen Patienten handelte essich in zwei Fällen um ein echtes Rezidiv nach kompletter Syn-ovialektomie, bei zwei Patienten waren die posterioren Komparti-mente nicht synovektomiert worden, weshalb ein Pseudorezidivvermutet werden muß.

Für die 59 Patienten mit Rheumatoider Arthritis betrug der durch-schnittliche Nachuntersuchungszeitraum 24 Monate (6 Monate bis72 Monate). Das Durchschnittsalter der Patienten war 41 Jahre(15 J. - 75 Jahre). 39mal wurde eine komplette Synovialektomiein allen 6 Kniegelenkskompartimenten von 5 oder 6 Portae ausdurchgeführt. Bei 20 Knien wurden 5 oder weniger Komparti-mente synovektomiert. Zur Nachuntersuchung wurde derfür Arthritis modifizierte Lysholm-Klein-Score herangezogen[15, 18, 19].

Im Vergleich zum präoperativen Ausgangsbefund hatten sich88 % der Rheumapatienten im Lysholm-Punkteschema verbes-sert, 5 % blieben konstant, 7 % hatten ein Rezidiv und ver-schlechterten sich im Punkteschema. Die Gesamtpunktezahlaller Rheumapatienten verbesserte sich von 37 % präoperativ auf80 % zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (Abb. 17).

Die Rezidivfälle wurden mit 0 Punkten bewertet. Subjektiv hieltendie Patienten den Eingriff in 70 % für einen Erfolg, in 22 % füreinen Teilerfolg und in 8 % für einen Mißerfolg. 92 % der Patientenwürden sich noch einmal arthroskopisch synovektomieren lassen.Um Rezidive zu vermeiden, wird deshalb eine zusätzliche Syn-oviorthese 6 Wochen nach arthroskopischer Synovialektomie dis-kutiert. Ogilvie Harris berichtet über 112 Patienten mit RheumatoiderArthritis des Kniegelenkes mit einem durchschnittlichen Nachun-tersuchungszeitraum von 4 Jahren mit einer Verbesserung von90 % [29, 30].

14

Abb. 16a) Synoviale Zottenhypertrophie bei chronischerRheumatoider Arthritis

Abb. 16c) Palisadenförmige Anordnung der synovialen Deckzellen beiRheumatoider Arthritis. HE 200x

Abb. 17 Entwicklung der Gesamtpunktezahl eines jeden Patienten. NU 2,7Jahre; N = 43

Abb. 16b) Marginale Pannusabdeckung des Knorpelsam medialen Femurkondylus bei RheumatoiderArthritis

15

Abb. 19 Traubenförmige Metaplasie der Synovial-membran im oberen Recessus bei synovialerChondromatose im Kniegelenk

7.3 Pigmentierte villonoduläre Synovialitis

Arthroskopisch findet sich bei der PVS eine weitgehende Tam-ponade des Gelenklumens durch das intensiv grau-braun verfärbteSynovialmembranmaterial. Die Erkrankung kann von schokola-debraunen Gelenkergüssen begleitet sein. Histologisch ist das Ge-webe geprägt durch plumpe synoviale Zottenvegetationen miteiner Siderose und xanthomatöser Umwandlung vor allem des sub-synovialen Bindegewebes. Multinukleäre Riesenzellen mit Zell- undKernpolymorphie kommen vor. Arthroskopie und Histologie könneneine klare Indikationsstellung zur Synovialektomie gewährleisten.Es gibt lokalisierte und generalisierte Formen im Gelenk. Geradedie lokalisierte Form eignet sich für die Arthroskopie.

Ogilvie Harris berichtet über 19 Patienten mit PVS, bei denen einearthroskopische Synovialektomie durchgeführt wurde. 90 %hatten ein gutes Ergebnis hinsichtlich Schmerz, Synovialitis undFunktion. Es besteht jedoch eine deutliche Rezidivrate (10 %) beidiesem Krankheitsbild. [20, 31, 39]

7.4 Synoviale Chondromatose

Die bei diesem Krankheitsbild in Menge anfallenden freien Ge-lenkkörper sind hinlänglich bekannt. Die metaplastische Knor-pelentwicklung im Gelenkkapselgewebe zeigt histologisch einpleomorphes Bild mit wechselnd dichter Grundsubstanz und un-terschiedlicher Chondrozytendichte. Histologisch handelt es sichum eine Metaplasie der Synovialmembran, die manchmal tu-morösen Charakter erreicht. Arthroskopisch und morphologisch gibtes zwei Formen: eine plattenförmig ausgeprägte Chondromatoseund eine traubenförmig angeordnete Chondrometaplasie. BeideFormen kommen lokalisiert und generalisiert im Gelenk vor. DieTherapie der Wahl ist die radikale Entfernung der metaplastischveränderten Synovialmembran. Die Ergebnisse nach arthrosko-pischer Synovialektomie bei synovialer Chondromatose werden inder Literatur als günstig beurteilt [22, 32].

Abb. 18a), b) Braun pigmentierte, villonoduläre synovialeGelenktamponade bei pigmentierter,villonodulärer Synovialitis

Abb. 18a)

Abb. 18c) Plumpe Synovialzotten mit massiven Siderinniederschlägen bei pigmentiertervillonodulärer Synovialitis

16

7.5 Unspezifische Synovialitis

Unspezifische Arthritiden waren in der Regel monartikulär. DieArthroskopie war verbunden mit der Kontrolle des bioptischgewonnenen Materials [21, 29].

7.6 Posttraumatische Synovialitis

Die sogenannte posttraumatische Synovialitis kommt akut nachfrischem Trauma und chronisch nach länger zurückliegendemTrauma vor. In den akuten Fällen findet sich neben ausgeprägtenHaemorrhagien ein akutes Ödem. Meist reicht eine Gelenkwa-schung zur Hämatomentfernung aus. Die Synovialmembran wirdlediglich von hämatomdurchtränkten Zotten befreit.In den chronischen Fällen bleiben auch nach Monaten siderotischeVerfärbungen in der Oberfläche der inneren Gelenkkapsel zurück,die dann arthroskopisch aufgetrieben erscheinen und schmutziggrau-gelb verfärbt sind. Die „BerlinerBlau-positiven“ Siderinab-lagerungen bleiben im Gegensatz zur pigmentierten, villon-odulären Synovialitis nach Trauma auf die oberflächlichen syn-ovialen Gewebsschichten begrenzt [17, 21].

7.7 Hämophilie

Bei hämophiler Arthropathie kommt es infolge der rezidivierendenEinblutungen zu massiven Eisenablagerungen in der Synovial-membran und zu einer vermehrten Vaskularisation, die wiederumbei Bagatelltraumen zu erneutem Hämarthros führen kann. Einearthroskopische Synovialektomie ist hier wegen des geringenTraumas besonders effektiv [28, 40, 18].

7.8 Fremdkörpersynovialitis bei prothetischemKreuzbandersatz

Im Rahmen von prothetischem Ersatz der Kreuzbänder kommt esso gut wie immer zu Abrieb von Kunststoffmaterial, der je nachMaterial unterschiedlich und charakteristisch ausgeprägt seinkann. So sind zum Beispiel bei Carbonkreuzbandimplantatendurch Carbonfaserabrieb sogenannte „black knees“ entstanden.Ähnliche Fremdkörpersynovitiden sind bei Verwendung vonDacron, Trevira, Polypropylen und anderen Kunststoffen bekannt[23, 24, 26].

7.9 Fremdkörpersynovialitis bei Gelenkprothesen

Berichte über AC-Synovialektomie bei totalendoprothetisch ver-sorgten Kniegelenken sind bisher selten [14].

Durch Metall- und Kunststoffabrieb, aber auch durch eine soge-nannte Zementose kann es zu einer heftigen Fremdkörpersyno-vitis kommen, die allein für Schmerz und Schwellung bei sonst nochintakt verankertem und funktionierendem Implantat verantwortlichsein kann. Trotz der Gefahr der Schädigung des Implantates undder arthroskopischen Instrumente erscheint die AC-Synovialektomiein solchen Fällen sinnvoll [14]

7.10 Synovialitiden bei nicht rheumatischen Erkrankungen

Bei den Synovialektomien nicht rheumatischer synovialer Er-krankungen [n = 33) hatten wir 82 % bessere, 12 % konstante und6 % schlechtere Ergebnisse im Punkteschema. Ein Patientwurde wegen Rezidivs bei PVS resynovektomiert. Die Gesamt-punktezahl verbesserte sich von präoperativ 43 % auf 82 % zumZeitpunkt der Nachuntersuchung. Subjektiv hielten 77 % den Ein-griff für einen vollen Erfolg, 22 % für einen Teilerfolg und 11 % füreinen Mißerfolg. Wegen der Heterogenität dieser Krankheits-gruppe sind die Ergebnisse nur eingeschränkt als grobe Übersichtzu werten.

Abb. 20b) Arthroskopischer Blick auf rötlich geprägteSynovialmembran bei posttraumatischerSynovialitis.

Abb. 20a) Siderinbeladene Synovialzellen nach Traumamit positiver Berliner-Blau-Reaktion bei post-traumatischer Synovialitis. Fe 310x.

Abb. 21a) Fremdkörpersynovialitis bei künstlichemKreuzbandersatz, sog. Kunststoffarthritis.Ob. Recessus Kniegelenk

8. Ergebnisse der arthroskopischenSynovialektomie am Schultergelenkund Ellbogen

Übereinstimmend wird die arthroskopische Synovialektomie amSchultergelenk günstig beurteilt. Berichte über die arthroskopischenErgebnisse der Synovialektomie an Schulter und Ellenbogen sindjedoch spärlich [5, 15].

Unsere Erfahrungen bei der Synovialektomie am Schulter- und Ell-bogengelenk beschränken sich auf ein relativ kleines Kollektiv. Indieser Gruppe sind vor allem reaktive Arthritiden bei Arthrosisdeformans, metaplastische Alterationen der Synovialmembranund vereinzelt auch Fälle von Rheumatoider Arthritis.

Synovialitis war die häufigste Ursache des Symptoms „schmerz-hafter Ellbogen“ bei 467 Ellbogen-Arthroskopien [1]. Insgesamtwerden die Ergebnisse der Ellbogensynovialektomie bei ver-schiedenen Grunderkrankungen zu 84 % als günstig beurteilt. Einetotale Synovialektomie am Ellbogengelenk ist möglich. In einer ex-perimentellen Studie konnte jedoch nachgewiesen werden, daßeine vollständige Entfernung der Synovialmembran weder beiarthroskopischer noch bei arthrotomischer Synovialektomiemöglich ist; ein Rest von 15 % verbleibt. Es besteht deshalb dieMöglichkeit eines Rezidivs bei beiden Operationstechniken. Ausdiesem Grunde wird eine zusätzliche Synoviorthese mit Beta-Strahlern 4 Wochen nach Synovialektomie diskutiert [13].

9. Ergebnisse der arthroskopischenSynovialektomie am oberenSprunggelenk

Eine komplette Synovialektomie am Sprunggelenk ist nicht mög-lich. Selbst bei sorgfältiger operativer Entfernung bleiben 5 %der erkrankten Synovialis stehen [2]. Ebenso wie an anderenGelenken bietet sich eine zeitlich versetzte Synoviorthese nachSynovialektomie an. Uns liegen Nachuntersuchungsergebnisse von37 Sprunggelenken vor, die von 1982 - 1986 arthroskopisch imBereich der ventralen Kapsel teilsynovektomiert wurden. Der

durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum betrug 20 Monate.Es handelte sich in 30 Fällen um eine reaktive Synovialitis beiOsteochondrose, Chondromalzie und Arthrose. 4mal lag eineRheumatoide Arthritis, 3mal eine chronisch unspezifische Syn-ovialitis vor.

Im Vergleich zum präoperativen Befund hatten 87 % der Patientenbessere Werte im Punkteschema, 8 % waren konstant, und 5 %hatten sich verschlechtert. Die Gesamtpunktezahl verbessertesich von präoperativ 57 % auf 81 % zum Nachuntersuchungs-zeitpunkt. 81 % der Patienten waren mit dem Eingriff zufrieden,46 % werteten ihn als Erfolg, 35 % als Teilerfolg, 19 % hielten den Ein-griff für einen Mißerfolg. Schwere Komplikationen und Reopera-tionen traten während des Untersuchungszeitraumes nicht auf. Bei13 % der Patienten traten postoperativ jedoch Sensibilitäts-störungen distal der Gelenklinie auf, die vermutlich auf eine zu tiefeStichinzision zurückzuführen sind [15]

10. Diskussion

Die arthroskopische Synovialektomie am Kniegelenk kann heuteals etabliertes Standardverfahren betrachtet werden.

Die Technik der arthroskopischen Synovialektomie ist in derLiteratur ausreichend dargestellt worden [10, 14, 29, 39].

Nachuntersuchungsergebnisse nach zwei Jahren ergabenzufriedenstellend bis gute Ergebnisse [12, 20]. Langzeit-Nach-untersuchungsergebnisse liegen ebenfalls vor [16]. Auch dieposterioren Kompartimente am Kniegelenk können sicher erreichtwerden (Ogilvie).

Die größte Wirksamkeit hat die arthroskopische Synovialektomiebei den synovialen Erkrankungen gezeigt, die mit einer deutlichenHypertrophie einhergehen und das Gelenklumen zumindestpartiell tamponieren [33]. Die arthroskopische Synovialektomie hatsich besonders bei lokal limitierten Alterationen der Synovial-membran bewährt.

Aus der zu Beginn nur als Teilsynovialektomie möglichen arthro-skopischen Operation hat sich die komplette Synovialektomiealler Kompartimente in Form der „Multi-Porta-Synovialektomie“ ent-wickelt. Durch die Erreichung aller Kniegelenkabschnitte wurde diemoderne arthroskopische Synovialektomie auch für Patienten mitRheumatoider Arthritis zugänglich [12, 20, 29]. Die arthroskopischeChirurgie wurde aber auch an anderen Gelenken wie Sprung-,Schulter- und Ellbogengelenk so weit entwickelt, daß auch hier dieEntfernung der Synovialmembran zu 85 - 95 % möglich wurde. UmRestaktivitäten, Rezidive und Pseudorezidive zu vermeiden, wirdzeitlich versetzt die Synoviorthese mit Beta-Strahlern diskutiert [13].

Am Ellbogengelenk ist die Synovialektomie allerdings wegen derrelativen Nähe der Gefäßnervenstrukturen risikoreich [15].

Die arthroskopische Synovialektomie am oberen Sprunggelenk warzunächst nur als Teilsynovektomie möglich, weil die posteriorenZugänge noch nicht ausgereift waren. Die Erweiterung desmanchmal engen Gelenkspaltes durch nicht invasive Distraktionhat sich durchgesetzt [9]. Die immer wieder gestellte Frage, ob diearthroskopische Synovialektomie besser ist als die konventionel-le durch großen Schnitt kann aus wissenschaftlicher Sicht nicht be-antwortet werden.

Unsere Nachuntersuchungen nach arthroskopischer Synovialek-tomie bei Rheumatoider Arthritis am Kniegelenk bei mittlerweile 59Patienten nach 2 Jahren bestätigen aber erneut die Wirksamkeitder arthroskopischen Synovialektomie auch bei Rheumapatienten.

17

Abb. 21b) Fremdkörperreaktion in der Synovialmembran bei Prothesen-abrieb. He 200x.

Bei insgesamt 104 Patienten nach Synovialektomie fällt vor allemihre Überlegenheit in der frühen postoperativen Heilungsphase auf.Die atraumatische arthroskopische Operationstechnik mit nurnoch geringen postoperativen Beschwerden und schneller Ver-besserung der Beweglichkeit hat zur Verkürzung der Hospitalisationgeführt. Darüber hinaus ist auch die Rehabilitation derart behan-delter Rheumapatienten durch das geringe Operationstraumanach unseren Erfahrungen unproblematischer.

Daraus folgt, daß die arthroskopische Synovialektomie zu einer Ko-stensenkung für die Gemeinschaft der Versicherten führen muß.Schon aus diesen Gründen ist die bisher immer noch praktizier-te Synovialektomie mittels großer Schnitte durch die schonende-re arthroskopische „Multi-Porta-Synovialektomie“ zu bevorzugen.

18

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STIFTUNG ZUR FÖRDERUNGDER ARTHROSKOPIEPostfach 29D-78501 TuttlingenTelefon (0 74 61) 7 74 96

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