- Verbands-Schiedsrichter-Ausschuß -

Ausweisantrag für Schiedsrichter Bezirk: ........................ SR-Gruppe: ........................................................Gr.-Nr.: ........................................ Name: ................................................ Vorname: .........................…… geb am: ....................................... Straße: ................................................ Wohnort: [.............] .........................……...................................... � Erstausstellung Prüfungsdatum: ...................................... Prüfungsort: .............................……....……………….. � Vereinswechsel SR-Ausweis-Nr. ................../..............… � Gruppenwechsel SR-Ausweis-Nr ............/............. � Duplikat SR-Ausweis-Nr. ................../..............… � Wiederaufnahme SR-Ausweis-Nr ............/............. Streichungantrag durch die SR-Gruppe ................................................................... erfolgte am ..................................

1) Erstausstellung: SR für den Verein: .........................................................…… Vereins-Nr.: ................................……………………

........................................... (Vereins- ....................................................... (Datum) stempel) (Unterschrift des Vereins) 2) Vereinswechsel (SR-Ausweis ist vorzulegen):

Bisheriger Verein: .................................................... Neuer Verein: ......................................................……….. Vereins-Nr.: ..................................................... Vereins-Nr.: ......................................................……….. Freigabe ab: ..................................................... .............……. (Vereins- ........................................... .................... (Vereins- .............................. (Datum) stempel) (Unterschrift des Vereins) (Datum) stempel) (Unterschrift des Vereins)

3. Gruppenwechsel (SR-Ausweis ist vorzulegen): Bisherige SR-Gruppe: [..........]..........................…….. Neue SR-Gruppe: [..............]...................…….................... Zur Kenntnis genommen: Bei allen Vorgängen: ........................ ............................................. ........................ .......................................... (Datum) (Gruppenwechsel abgebender (Datum) (Unterschrift BSO/BSA) Gruppen-/Kreis-SR-Obmann) ........................ ............................................. ........................ .......................................... (Datum) (Gruppen-/Kreis-SR-Obmann) (Datum) (Unterschrift des SR)