Auswertungen in der Qualitätssicherung

Anwendertreffen

Qualitätssicherung Anästhesie

Landesärztekammer Baden-Württemberg, Stuttgart, 01.04.2004

Arbeitsgruppe Qualitätssicherung Anästhesie

Priv.-Doz. Dr. Ulrich Bothner

Qualitätssicherungssysteme

„Critical Incident Reporting“

n Fallorientiert

n Einzelanalysen

n Freiwilliges Meldesystem

n Ursachenanalyse

n Bewältigungsstrategien

n Lernpotential

n Psychologie von Zwischenfällen

n Beispielen Luftfahrt

n CIRS in der Schweiz (Basel)

n Australien incident monitoring study

„Benchmarking“

n An der Population orientiert

n Datenorientiert

n Meist freiwillig

n Vorhersagemöglichkeit

n Vergleich zwischen Einrichtungen

n Referenzwerte

n Abweichungen vom „Durchschnitt“

n Beispiele:n Externe Qualitätssicherung (BQS)

n Kardiovascularchirurgie (USA)

Anästhesie-Auswertungen

n Deskriptiver Teil

n tabellierte Rohdaten

n Service für die Abteilungsepidemiologie

n Vergleichender Teil

n Bivariate Statistik

n Stärke einzelner Risikofaktoren (Odds Ratio)

n Modellbildung am Referenzpool (Prädiktion)

n Multivariate Statistik

n Stärke mehrerer Risikofaktoren gegeneinander

n Risiko-adjustierte Ergebnisse

n Ergebnis-Wahrscheinlichkeit bei vorliegenden Risikofaktoren

Terminologie

AVB, relevante AVBAlter > 60 J., ASA-Status, Anästhesiedauer, …

Ergebnis, „outcome“Risikofaktor, Prädiktor, Indikator

abhängige Variableunabhängige Variable

„Odds Ratio“

Wetter

11Sonne

520Regen

SiegNiederlage

(Regen) Odds(Sonne) OddsRatio Odds =

4Ratio Odds 1/201/5 ==

Odds Ratio

20

5

15

Ja (+)

980

45

935

Nein (-)

Bronchospasmus

50Asthma (+)

1000Σ

950Kein

Asthma(-)

Σ

33.0 Odds 155

smusBronchospaAsthma ≈=+→+

9.6Ratio Odds 0.0480.33 ≈=

0.048 Odds 93545

-smusBronchospaAsthma ≈=→+

Relatives Risiko von Rauchen und Übergewicht bei sonst gesunden Patienten (< 40 J.)

2.3-12.25,31.70.9-3.31.70.62.2-9.34.51.50.3Respiratorische

relevanteAVB (>=3)

3.1-6.24,49.21.6-2.62.04.21.2-3.12.24.52.1Respiratorische AVB

95%-CIOR%95%-CIOR%95%-CIOR%%

ÜbergewichtNormalgewichtÜbergewichtNormal-gewicht

RaucherNichtraucher

Interaktion der Risiko-Faktoren

Relatives Risiko (95%-Konfidenzinterval) für respiratorische AVB bei jungen Rauchern (< 40 J.) mit verschiedenenvorbestehenden respiratorischen Bedingungen(asymptomatische Nichtraucher = Referenz).

Relatives Risiko (95%-Konfidenzinterval) für respiratorische AVB bezüglich Rauchverhalten (Nichtraucher=Referenz)

0.5

1.0

2.0

5.0

10.0

**

*

alleRaucher

jungeRaucher(< 40 J.)

jungeübergewichtige

Raucher

0.5

1.0

2.0

5.0

10.0

20.0

50.0 Raucherasymptomatisch

Raucher mitchronischer Bronchitis

*

*

**

**NS NS

Broncho-spasmus

Hypo-ventilationHypoxämie

“sonstige"respiratorische

AVB

unerwartetschwierigeIntubation

Prognosemodell

Co-FaktorenPatienten Ergebnisse

Behandlungs-Qualität

Risiko:•Alter•ASA-Status•Demografie•Operation•Anästhesie

Anästhesie-Auswertungen

n Deskriptiver Teil

n tabellierte Rohdaten

n Service für die Abteilungsepidemiologie

n Vergleichender Teil

n Bivariate Statistik

n Stärke einzelner Risikofaktoren (Odds Ratio)

n Modellbildung am Referenzpool (Prädiktion)

n Multivariate Statistik

n Stärke mehrerer Risikofaktoren gegeneinander

n Risiko-adjustierte Ergebnisse („adjusted odds ratio“)

n Ergebnis-Wahrscheinlichkeit bei vorliegenden Risikofaktoren

Multiple Logistische Regression

P=Wahrscheinlichkeit Ereignis z.B. AVB

0%

50%

100%

Risikofaktorz.B. Alter

ii

ii

xbxbxbb

xbxbxbb

ee

++++

++++

+= ...

...

22110

22110

1p

6.835Anästhesiedauer > 4 h

3.837Anästhesiedauer 2 – 4 h

2.148Anästhesiedauer 1 – 2 h

3.518ASA 3

1.902ASA 2

-ASA 1

1.608Alter > 60 J

2.743Alter < 1 J

-Alter 1 – 60 J

-Anästhesiedauer < 1 h

7.879ASA 4

28.885ASA 5

-Elektiver Eingriff

1.434Dringlicher Eingriff

2.944Not-/ Soforteingriff

Odds ratioVariable

Adjustierte „Odds Ratio" für relevante AVB (Schweregrad >= 3)

ASA Physiology Status Score

Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) nach dem allgemeinen Gesundheitszustand (1963)

I normaler, gesunder Patient

II leichte Allgemeinerkrankung

II schwere Allgemeinerkrankung und Leistungsminderung

IV schwerste, inaktivierende Allgemeinerkrankung, ständigeLebensbedrohung

V moribund, mit oder ohne OP wenig Aussicht, die nächsten24h zu überleben

Bivariate Statistik

Risiken

behandlungsbedürftiger Blutdruckabfall in Narkose 1:10

behandlungsbedürftiger Blutdruckanstieg in Narkose 1:40

behandlungsbedürftiger Bronchospasmus in Narkose 1:100

Lungenembolie in Narkose 1:3000

Maligne Hyperthermie (auch V.a.) 1:25.000

Tod während Narkose bei ASA1-Patient (elektive OP) 1:200.000 ?

---------------------------------------------------------------------------------------------

Raucher-Krebstod nach 30 packyears 1:10

HIV-Infekt nach beruflicher Exposition 1:110

Verletzungsgefahr beim Treppensteigen (pro Jahr) 1:120

Tödlicher häuslicher Unfall (pro Jahr) 1:90.000

Tod durch Blitzschlag 1:160.000

Einzelfallanalysen

Wie häufig sind "schwere Ereignisse" unter Konstellationen, die Wie häufig sind "schwere Ereignisse" unter Konstellationen, die zunächst nichts von zunächst nichts von einem relevanten Risiko erkennen lassen?einem relevanten Risiko erkennen lassen?

Identifikation von extremen Konstellationen aus der Datenbank?Identifikation von extremen Konstellationen aus der Datenbank?

Niedriges RisikoNiedriges Risiko

ASA I ASA I

ElektiveingriffeElektiveingriffe

Schwerwiegendes EreignisSchwerwiegendes Ereignis

AVB Grad IVAVB Grad IV

AVB Grad VAVB Grad VX

Ergebnisse

Situation A:

• "Alltagserleben"• medizinisch "trivial"• relativ häufig• Relevant (?)

Situation B:

• "echte" Narkose-Zwischenfälle• auffällige Konstellationen• anästhesiologisch-komplexer Verlauf• kontroverse Vorgehensweise• sehr selten

Falsche Kodierung (AVB und/oder ASA): + "übersensibel"?- Dunkelziffer?

Fehleranalyse

Technik

„Hardware“

Organisation, Regeln

„Software“

Mensch, Team, Kommunikation

„Lifeware“

Patient

„Environment“