Autor: PD Dr. med. Christian Baumann, Zürich Letzte Aktualisierung: 24. November 2011 ESSENTIAL...

Autor: PD Dr. med. Christian Baumann, ZürichLetzte Aktualisierung: 24. November 2011

ESSENTIAL SLIDE KIT

DIAGNOSE UND THERAPIE VON SCHLAF-WACH-ERKRANKUNGEN


2

Autor und letzte Aktualisierung

Autor: PD Dr. med. Christian Baumann

Letzte Aktualisierung: 24. November 2011

Inhalt

1. Klassifikation von Schlaf-Wach-Störungen Seite 06

2. Physiologie der Schlaf-Wach-Regulation 13

3. Hypersomnien 22

4. Insomnien 35

5. Zirkadiane Schlaf-Wach-Störungen 48

6. Schlafassoziierte Bewegungsstörungen 51

7. Schlafassoziierte Atmungsstörungen 54

8. Parasomnien 57

9. Schlaflabor-Untersuchungen: Kurzübersicht 61

10. Referenzen 64


3

Gebrauchshinweise


4

Ansichtsoptionen des Slide Kits

Folien

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Folien und Notizenseiten mit Hintergrundinformationen

Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Notizenseite‘.

Inhalt



3. Hypersomnien 22

4. Insomnien 35




8. Parasomnien 57


10. Referenzen 64


5


6

Klassifikation von Schlaf-Wach-Störungen

1. Klassifikation von Schlaf-Wach-Störungen

ICSD-2 : Hypersomnien zentralen Ursprungs

Narkolepsie • Mit Kataplexie• Ohne Kataplexie• Symptomatisch bei Krankheit• Nicht weiter spezifiziert

Periodische Hypersomnie

Idiopathische Hypersomnie • Mit langer Schlafzeit• Ohne lange Schlafzeit

Hypersomnien • Symptomatisch bei Krankheit• Medikamentös• Nicht weiter spezifiziert


7



ICSD-2 : Insomnien

• Anpassungs-Insomnie Akutes Stressereignis

• Psychophysiologische Insomnie Erlernte Schlaflosigkeit

• Paradoxe Insomnie Schlaf-Fehlwahrnehmung

• Idiopathische Insomnie Lebenslange Ein-/Durchschlafstörung

• Insomnie bei psychischer Krankheit

• Ungenügende Schlafhygiene

• Verhaltensinsomnie der Kindheit

• Insomnie bei Medikamentenabusus

• Insomnie bei Krankheit

• Insomnie, nicht weiter spezifiziert


8



ICSD-2 : Parasomnien (Auswahl)

NREM- (non-rapid eye movement ) Schlaf

• Confusional arousals Akutes Erwachen mit Zeichen der Verwirrung

• Schlafwandeln Komplexe Handlungen

REM- Schlaf

• REM-Schlaf-Verhaltensstörung «Ausleben der Träume»

Andere

• Enuresis

• Schlaf-assoziierte Essstörungen


9



ICSD-2 : Zirkadiane Schlaf-Wach-Störungen

• Delayed sleep phase disorder Verspätete Bettzeiten

• Advanced sleep phase disorderVerfrühte Bettzeiten

• Unregelmässiger Schlaf-Wach-Rhythmus

• Free-running type Sukzessive Verschiebung der Bettzeiten

• Jet lag

• Schichtarbeit

• Symptomische zirkadiane Störungen


10



ICSD-2: Schlaf-assoziierte Bewegungsstörungen

• Restless legs-Syndrom

• Periodische Beinbewegungen im Schlaf (PLMS)

• Schlaf-assoziierte Beinkrämpfe

• Schlaf-assoziierter Bruxismus

• Schlaf-assoziierte rhythmische Bewegungsstörung

• Symptomatische schlaf-assoziierte Bewegungsstörungen


11



ICSD-2: Schlaf-assoziierte-Atmungsstörungen

• Zentrales Schlaf-Apnoe-Syndrom • Primär• Cheynes-Stokes-Atmung• Periodisches Atmen in grosser Höhe• Symptomatisch ohne Cheynes-Stokes-Atmung

• Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom

• Hypoventilation

Atemvolumen

Zeit

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b2/Cheyne_Stokes.gif

Inhalt



3. Hypersomnien 22

4. Insomnien 35




8. Parasomnien 57


10. Referenzen 64


12


13

Schlafbedürfnis

[Borbély, 1982; Porkka-Heiskanen et al., 1997; Landolt et al., 2004]

Physiologie der Schlaf-Wach-Regulation

Zwei-Phasen-Modell

Homöostatische Schlaf-Wach-Regulation

Spielt Adenosin eine entscheidende Rolle?

• beeinflusst Schlaf

• Antagonismus mit Koffein

• führt zu Wachheit

• akkumuliert in der Wachheit (u.a. über

Abbau von ATP)

2. Physiologie der Schlaf-Wach-Regulation


14


Zwei-Phasen-Modell

Homöostatische Schlaf-Wach-Regulation


[adaptiert nach Tobler und Achermann]


15


Zwei-Phasen-Modell

Zirkadiane Schlaf-Wach-Regulation

Nucleus suprachiasmaticus im ventralen Hypothalamus:

Die „innere Uhr“ oder „master clock“


Schlafbedürfnis

[Moore and Eichler, 1972; Stephan and Zucker, 1972]

[Borbély, 1982; Porkka-Heiskanen et al., 1997; Landolt et al., 2004]


16


Erste Hinweise auf wichtige Schlaf-Wach-Zentren im frühen 20. Jahrhundert


[Nach von Economo, 1918]


17


Wachheit


[Adaptiert nach Saper et al., 2005]


18

[Baumann und Bassetti, Lancet Neurol 2005]


Orexin (Hypocretin)

Orexin-Neuronen:

Exzitatorische Wirkung auf die

monoaminergen und cholinergen

Wachheits-fördernden

Kerngebiete im Zwischenhirn und

Hirnstamm

.



19



NREM-Schlaf

Ventrolaterales präoptisches

Gebiet (VLPO):

GABAerg

Hemmende Wirkung auf die

Orexin-Neuronen und auf die

Wachheits-fördernden

Kerngebiete



20


REM-Schlaf

Einzig Zellen im latero-dorsalen

und im pedunculopontinen

Tegmentum sind aktiv und

hemmen spinale Motoneurone



Inhalt



3. Hypersomnien 22

4. Insomnien 35




8. Parasomnien 57


10. Referenzen 64


21


22

[Dauvilliers et al., 2007]

Hypersomnien

Narkolepsie mit Kataplexie

Klinische Tetrade: 4 Elemente

1. Exzessive Tagesschläfrigkeit

2. Kataplexie

3. Hypnagoge und hypnopompe Halluzinationen

4. Schlafparalyse

Zusätzlich:

• Fragmentierter Nachtschlaf

• häufig: Depression

• häufig: leichtes Übergewicht

3. Hypersomnien

4


23

[Dauvilliers et al., 2007; Sturzenegger and Bassetti, 2004; Anic-Labat et al., 1999]

Hypersomnien


Kataplexie

Plötzlicher Verlust des posturalen Muskeltonus, meist partiell, auftretend nach starken Emotionen,

typischerweise Lachen. Bewusstsein erhalten.

Hypnagoge und hypnopompe Halluzinationen

Hypnagog: beim Einschlafen, hypnopomp: beim Erwachen

Meist visuell, furchteinflössend

Schlafparalyse

Lähmung des ganzen Körpers beim Einschlafen oder Erwachen

3. Hypersomnien


24

[Hublin C. Ann Neurol 1994; Hallmayer et al., Nature Genet 2009; Cvetkovic-Lopes et al., J Clin Invest 2010]

Hypersomnien


Epidemiologie

Krankheitsbeginn meist um 15-20 Jahre, seltener auch um 35 Jahre

Prävalenz 0.02 – 0.05 %

Aetiologie autoimmun?

3. Hypersomnien


25

[Peyron et al., 2000]

Hypersomnien


Pathophysiologie

Nahezu kompletter Verlust der Wachheits-fördernden Hypocretin-(orexin)-Neuronen

3. Hypersomnien


26

Hypersomnien

Diagnose der Narkolepsie mit Kataplexie

1. Exzessive Tagesschläfrigkeit über mindestens 6 Monate

wenn möglich mit Untersuchungen im Schlaflabor bestätigen

2. Kataplexie

Die Kataplexie muss eindeutig sein.

3. Falls möglich:

Untersuchung im Schlaflabor und

im Liquor zum Nachweis von

- erhöhtem REM-Schlaf-Druck

- erniedrigtem Hypocretin-Spiegel

3. Hypersomnien

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/ff/Stage2sleep_de.svg


27

Hypersomnien

Behandlung der Narkolepsie mit Kataplexie

Exzessive Tagesschläfrigkeit: Schlafhygiene

regelmässige Schläfchen tagsüber

Stimulantien

Modafinil 100-400mg / d

Methylphenidat 10-30mg / d

Verbesserung des Nachtschlafs

Natriumoxybat 3-9g / Nacht

3. Hypersomnien


28

Hypersomnien

Narkolepsie: Wie wirkt Modafinil ?

3. Hypersomnien


29

Behandlung

Kataplexie:

1. Wahl:

Natriumoxybat 3-9g / Nacht (in 2 Dosen)

2. Wahl:

Fluoxetin 20-80 mg / d

Paroxetin 20-60 mg / d

Venlafaxin 50-300 mg / d

Clomipramin 10-200 mg / d

Imipramin 25-200 mg / d

Hypersomnien

3. Hypersomnien


30

Hypersomnien

Narkolepsie: Wie wirkt Natriumoxybat?

3. Hypersomnien


31

Hypersomnien

3. Hypersomnien

Idiopathische Hypersomnie

Idiopathische Hypersomnie mit langer Schlafzeit Narkolepsie mit Kataplexie

Tagesschläfrigkeit Ja Ja

Lähmende Schlaftrunkenheit nach Erwachen Ja Nein

Naps erholsam Nein Ja

Schlaf / 24 Stunden > 10 Stunden Normal

REM-Schlaf-Druck Normal Erhöht


32

Hypersomnien


• Ursache unklar

• Pathophysiologie unklar

• Epidemiologie nicht gut untersucht,

wahrscheinlich ca. 10x seltener

als Narkolepsie

3. Hypersomnien

?


33

Hypersomnien


Behandlung der exzessiven Tagesschläfrigkeit

Schwierig! Keine systematischen Studien verfügbar.

Stimulantien Modafinil 100-400 mg / d

Methylphenidat 5-80 mg / d

Antidepressiva Venlafaxine 50-300 mg / d

Citalopram 10-80 mg / d

3. Hypersomnien

Inhalt



3. Hypersomnien 22

4. Insomnien 35




8. Parasomnien 57


10. Referenzen 64


34


35

[AASM 2007; Richardson, 2007]

Insomnien

Definition

Die allgemeinen Kriterien für das Vorliegen einer Insomnie sind folgende:

1. Ein- und/oder Durchschlafstörung

2. Diese Beschwerden treten auf trotz guten zeitlichen und qualitativen Bedingungen für den

Nachtschlaf

3. Mindestens eine der folgenden Beschwerden tagsüber:

• Fatigue, Schläfrigkeit oder Malaise

• Kognitive Defizite

• Psychosoziale Probleme

• Stimmungsschwankungen, Motivationsprobleme

• Kopfschmerzen, gastrointestinale Symptome

4. Insomnien


36

[Richardson, Sleep Med 2009]

Insomnien

Primäre Insomnie

Trotz der hohen Prävalenz und der Folgen von Insomnien wissen wir bemerkenswert wenig über

deren Pathophysiologie.

Modelle für die primäre Insomnie:

1. Fehlgeleitete Schlaf-Homöostase

2. Fehlgeleitete zirkadiane Uhr

3. Fehlleitung von intrinsischen Systemen, welche für die Regulation von Schlaf-Wach-Stadien

verantwortlich sind

4. Hyperaktivität von extrinsischen Systemen, welche die normale Schlaf-Wach-Regulation

überrennen

4. Insomnien


37

[Lushington et al., J Sleep Res 1999]

Insomnien

Fehlgeleitete zirkadiane Uhr?

4. Insomnien


38

[Estabrooke et al., 2001; Brisbare-Roch et al., 2007]

Insomnien

Fehlgeleitete intrinsische Systeme, die Schlaf und Wach regulieren?

Normalerweise sind Hypocretin-Neuronen inaktiv während dem Schlaf.

Warum aber dann sind Hypocretin-Antagonisten wirksam gegen Ein- und Durchschlaf-Probleme?

Was ist die Rolle des noradrenergen Systems?

Insomnie-Patienten haben eine erhöhte Wachheit und eine erhöhte sympathische Aktivität während

des Tages.

4. Insomnien


39

[Vgontzas et al., 2001]

Insomnien

Hyperaktivität von extrinsischen Systemen?

Chronic Insomnia Is Associated with

Nyctohemeral Activation of the Hypthalamic-

Pituitary-Adrenal Axis: Clinial Implications

Alexandros N. Vgontzas, Edward o. Bixler, Hung-Mo Lin,

Paolo Prolo, George Mastorakos, Antonie Vela-Bueno,

Anthony Kales, George P. Chrousos

4. Insomnien


40

Nicht geeignet für

Langzeitbehandlung

Insomnien

Behandlung der Insomnie: Grundsätzliches

Behandeln, wenn die Lebensqualität leidet

Pharmakologisch: rein symptomatisch

• Phytotherapeutika (z.B. Baldrian)

• Benzodiazepine (z.B. Diazepam)

• GABA-Agonisten (z.B. Zolpidem)

• Sedierende Antidepressiva

(z.B. Mirtazapin, Amitryptilin)

• Retardiertes Melatonin

Nicht-pharmakologisch: Verhaltenstherapie

4. Insomnien


41

Insomnien

Benzodiazepine

Benzodiazepine verstärken die Wirkung von

GABA

• Wirken auf spezifische GABA-Rezeptoren

(GABAA-Rezeptoren)

• Verstärken den inhibitorischen Effekt von

GABA

• Sedativ, schlafanstossend, anxiolytisch,

antikonvulsiv, muskelrelaxierend,

amnestisch

4. Insomnien


42

[Cajochen et al., J Neuroendocrin 2003]

Insomnien

Melatonin und Schlaf

• zirkadian reguliert

• Schlaf-anstossend

4. Insomnien

Karolinska Schläfrigkeitsskala

Melatonin im Plasma

Augenblinzel-Rate

Langsame Augenbewegungen

Schlaf


43

Insomnien

Neue Therapie-Strategien für Insomnien, in der Schweiz noch nicht im Handel

• Orexin-Rezeptor-Antagonisten

• Serotonin-Rezeptor-Antagonisten

• Melatonin-Rezeptor-Agonisten

• Neue Histamin-H1-Receptor-Antagonisten

4. Insomnien


44

[Mayer et al., Sleep 2009]

Insomnien

Ramelteon

4. Insomnien


45

Insomnien

Hypocretin-Rezeptor-Antagonist:

Promotion of sleep by targeting the orexin system in rats, dogs and humans[Brisbare-Roch C et al., Nature Med 2007]

4. Insomnien


46

[Scharf et al., J Clin Psychiatry 2008]

Insomnien

Histamine H1 Antagonist: Doxepin

Wirkung von Doxepin auf die Zeit im Wachzustand nach dem ersten Einschlafen in älteren Patienten mir primärer Insomnie

4. Insomnien

Inhalt



3. Hypersomnien 22

4. Insomnien 35




8. Parasomnien 57


10. Referenzen 64


47


48

Zirkadiane Schlaf-Wach-Störungen

Delayed sleep phase-Syndrom

• Klinik Nach hinten verschobene Schlafzeiten

Einschlafen und Erwachen ist schwierig

• Diagnose Anamnese, Actigraphie (Messung des Ruhe-Aktivitäts-Rhythmus

über 2-3 Wochen)

• Therapie Entweder Anpassung an die innere Uhr oder spezifische

Behandlungen wie

- Licht-Therapie (hilft meist vorübergehend)

- Melatonin abends (derzeit in Untersuchung)

5. Zirkadiane Schlaf-Wach-Störungen

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d7/Sleeping_Time_Normal.svg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2f/Sleeping_Time_DSPS.svg


49

Zirkadiane Schlaf-Wach-Störungen

Zirkadiane Schlaf-Wach-Störung vom free-running-Typ

• Synonym Non-24-h-Schlaf-Wach-Syndrom

• Klinik Die innere Uhr ist länger als 24 Stunden.

Tag für Tag versetzt sich die Schlafzeit stufenartig etwas

nach hinten.

• Ursache unbekannt (entrainment failure: das zirkadiane System

vermag sich nicht an den äusseren Rhythmus anpassen)

• Diagnose und Therapie siehe delayed sleep phase syndrome

5. Zirkadiane Schlaf-Wach-Störungen

Inhalt



3. Hypersomnien 22

4. Insomnien 35




8. Parasomnien 57


10. Referenzen 64


50

Restless legs-Syndrom

Diagnose

4 essentielle (zwingend vorliegende) Kriterien:

1. Bewegungsdrang in den Beinen, oft mit unangenehmen Sensationen assoziiert

2. Beginn oder Verschlechterung der Beschwerden während Ruhe oder Inaktivität

3. Besonders in den Abendstunden und in der Nacht auftretend

4. Durch Bewegung gebessert

3 supportive Kriterien:

5. Positive Familienanamnese

6. Ansprechen auf dopaminerge Medikation

7. Periodische Beinbewegungen objektivierbar

6. Schlaf-assoziierte Bewegungsstörungen


51DIAGNOSE UND THERAPIE VON SCHLAF-WACH-ERKRANKUNGEN

51

Restless legs-Syndrom

6. Schlaf-assoziierte Bewegungsstörungen


52

Epidemiologie

Sehr häufig: in 5-10% der Normalbevölkerung, f>m, höheres Alter [Hening et al., 2004]

Therapie

1. Wahl Dopaminerge Medikamente Levodopa 50-250 mg

Pramipexol 0.5-1.5 mg

Ropinirol 0.5-4.0mg

Rotigotin 1-3mg

2. Wahl Hypnotika z.B. Clonazepam, Zolpidem

Antiepileptika z.B. Gabapentin, Carbamazepin

Opioide z.B. Oxycodone 15-30mg

stets als Einmaldosis nachts


52

Inhalt



3. Hypersomnien 22

4. Insomnien 35




8. Parasomnien 57


10. Referenzen 64


53

Primäres zentrales Schlafapnoe-Syndrom

7. Schlaf-assoziierte Atmungsstörungen


54

Diagnostische Kriterien

A. Der Patient berichtet mindestens eines der folgenden Symptome:

1. Exzessive Tagesschläfrigkeit

2. Häufiges Erwachen während der Nacht

3. Beim Erwachen Atemnot

B. Die Polysomnographie zeigt mindestens 5 zentrale Apnoen pro Stunde Schlaf

C. Keine andere Erklärung für die beobachteten Beschwerden.

Aetiologie

Unbekannt. Pathophysiologisch wird eine Instabilität des respiratorischen Kontrollsystems

angenommen.


54

Primäres zentrales Schlafapnoe-Syndrom

7. Schlaf-assoziierte Atmungsstörungen


55

Differentialdiagnose

Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom* Atemanstrengung während Apnoen sichtbar

z.B. bei engen Rachenverhältnissen, Adipositas

Risikofaktor für vaskuläre Ereignisse

pneumologische Behandlung (CPAP)

Cheyne Stokes Atemstörung Wiederholte Apnoen/Hypopnoen, Atmung zeigt

crescendo-decrescendo-Muster während NREM-Schlaf

z.B. bei Herzinsuffizienz, Schlaganfall

Symptomatische zentrale Apnoen Beispielsweise unter atemdepressiver Therapie

*siehe Pneumologie


55

Inhalt



3. Hypersomnien 22

4. Insomnien 35




8. Parasomnien 57


10. Referenzen 64


56

NREM-Parasomnien/1

8. Parasomnien


57

Arousalstörungen

• Häufig bei Kindern, aber teils auch im Erwachsenenalter

• Pathophysiologie: unvollständiges Erwachen aus dem Tiefschlaf, oft mehrmals pro Nacht

Confusional arousal

• Patienten öffnen Augen, blicken verwirrt umher

• zeitliche und örtliche Desorientiertheit, 0.5-5 Minuten dauernd

Pavor nocturnus

• Patienten erwachen, schreien angsterfüllt und bewegen sich heftig

• deutliche autonome Symptome, 0.5-10 Minuten dauernd

Schlafwandeln

• nicht-stereotype Bewegungsabläufe, oft ungeschickt

• Vokalisationen möglich, z.T. (Selbst-)Gefährdung, bis 15 Minuten


57

NREM-Parasomnien/2

8. Parasomnien


58

Therapie

• Aufklärung, Vermeidung Provokationsfaktoren (z.B. Lärm)

• Schutz, Absicherung der Umgebung

• Medikamentös: ggf. Benzodiazepine, Trizyklika, SSRI


58

REM-Parasomnien

8. Parasomnien


59

REM-Schlaf-Verhaltensstörung

• Minderung bis Aufhebung der physiologischen Muskelatonie im REM-Schlaf

• Oft im höheren Alter, m>f, idiopathische Form, häufiger aber assoziiert mit Neurodegeneration,

insbesondere Synucleinopathien (M. Parkinson, Multisystematrophie, Lewy-Body-Krankheit)

Klinik

• in der zweiten Nachthälfte Ausagieren der Träume

• oft assoziiert mit unangenehmen oder Alpträumen

• Ausagieren oft gewaltvoll, heftig, Verletzungen nicht selten

Diagnose

• Anamnese, Fremdanamnese

• Video-Polysomnographie

Therapie

• Schutzmassnahmen, Sicherung der Umgebung

• Clonazepam 0.5-2mg nachts, alternativ hochdosiertes Melatonin (bis 8-10 mg nachts)


59

Inhalt



3. Hypersomnien 22

4. Insomnien 35




8. Parasomnien 57


10. Referenzen 64


60


Schlaflabor-Untersuchungen: Kurzübersicht/1

9. Schlaflabor-Untersuchungen: Kurzübersicht

61

Untersuchungen Wichtige Indikationen

Polysomnographie

(PSG)

Ableitung des Nachtschlafes:

• Elektroencephalogramm (EEG)

• Elektromyogramm (EMG)

Elektrookulogramm (EOG)

• Atmung (nasaler Fluss, thorakale und

abdominale Bewegungen)

• Schnarchen, Sauerstoffsättigung

• Muskeltonus der Beine

• Videographie

Diagnostik von Hypersomnien,

Parasomnien, Schlaf-Apnoe, RLS

Multipler Schlaflatenz-

Test (MSLT)

Patient liegt tagsüber nach PSG alle 2

Stunden ins Bett und darf einschlafen, 4-5

x 20 Minuten

Messung der mittleren Einschlaflatenz

Objektivierung u. Bestimmung des

Schweregrades von Tagesschläfrigkeit


Schlaflabor-Untersuchungen: Kurzübersicht/2

9. Schlaflabor-Untersuchungen: Kurzübersicht

62

Untersuchungen Wichtige Indikationen

Multipler Wachhalte-Test

(MWT)

Patient sitzt tagsüber nach PSG alle 2

Stunden bequem und sollte nicht

einschlafen, 4 x 20-40 Min.

Messung der mittleren

Einschlaflatenz

Objektivierung u. Bestimmung des

Schweregrades von Einschränkungen

der Wachheit,Therapiemessungen,

Fahrtauglichkeit

Actigraphie Patient trägt während 2-3 Wochen am

nicht-dominanten Handgelenk ein

Armbanduhr-ähnliches Gerät mit

Bewegungs- und Lichtsensor

Objektivierung des Ruhe-Aktivitäts-

Rhythmus, Frage nach Schlafmanko

oder zirkadianen Schlaf-Wach-

Störungen

Inhalt



3. Hypersomnien 22

4. Insomnien 35




8. Parasomnien 57


10. Referenzen 64


63


64

Referenzen/1

AASM (American Academy of Sleep Medicine). International

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10. Referenzen


65

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10. Referenzen

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