Bachelorthesis - FHNW

Bachelorthesis

2017

«Wirkung von Ablenkungen und Unterbrüchen auf Händehygieneverstösse in

der Anästhesie»

Von Gabriel Friedli

[email protected]

Betreuung:

Dr. Jan Schmutz

Praxispartner:

Dr. Bastian Grande, Bereichsleitung Anästhesie F-OP am USZ

I

Gabriel Friedli Bachelorthesis

«Wirkung von Ablenkungen und Unterbrüchen auf Händehygieneverstösse in

der Anästhesie»

Betreuung:

Dr. Jan Schmutz

Oberassistent der Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich

Praxispartner:

Dr. Bastian Grande, Bereichsleitung Anästhesie F-OP am USZ

Winterthur, Juni 2017

II


Abstract

Ziel dieser Arbeit ist, in der Anästhesie des F-OP den Einfluss von Ablenkungen und

Unterbrüchen auf Verstösse gegen die Händehygiene zu untersuchen. Aus den

Erkenntnissen sollen Massnahmen zur Optimierung abgeleitet werden.

Es werden zwei Studien durchgeführt. Es wird eine Videobeobachtung durchgeführt,

in der die Anzahl Ablenkungen und Unterbrechungen als unabhängige Variable und

die Anzahl Hygieneverstösse als abhängige Variable gezählt werden und mittels

Regressionsanalyse ausgewertet werden. Zusätzlich wird eine Lärmerhebung, zur

Ermittlung der Lärmbelastung vor Ort durchgeführt.

Die durchgeführte Regressionsanalyse ergibt einen signifikanten Effekt der

unabhängigen Variable auf die abhängige Variable. Die Lärmerhebung misst einen

täglichen Lärmexpositionspegel von 61.16 Dezibel. Es wird jedoch vermutet, dass

das Hygienekonzept vom Personal nicht systematisch angewendet wird.

Zur Optimierung werden entsprechend dem sterilen Cockpit Konzept die Erarbeitung

eines Sets an Regeln für die Anästhesie, sowie lärmreduzierende Massnahmen und

Teamtrainings empfohlen.

Anzahl Zeichen des Berichts: 59’916

III


Erklärung

Diese Bachelor Thesis ist selbstständig und nur mit den angegebenen Quellen,

Hilfsmitteln und Hilfeleistungen entstanden und die Zitate sind kenntlich gemacht.

_______________________________

Gabriel Friedli. Winterthur, 27.06.2017

IV


Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung ............................................................................................................. 1

2 Anästhesie des F-OP ........................................................................................... 2

3 Hintergrund .......................................................................................................... 3

3.1 Händehygienekonzept und Verstösse ........................................................... 3

3.2 Ablenkungen und Unterbrüche und Patientensicherheit ................................ 5

3.3 Fragestellung und Hypothesen ...................................................................... 7

4 Methode ............................................................................................................... 8

4.1 Design ........................................................................................................... 8

4.2 Sample .......................................................................................................... 9

4.3 Erhebung von Händehygieneübertritten ........................................................ 9

4.4 Erhebung von Ablenkungen und Unterbrüchen ........................................... 10

4.5 Lärmerhebung ............................................................................................. 14

4.6 Material ........................................................................................................ 15

4.7 Analyse ........................................................................................................ 15

4.8 Ethik ............................................................................................................ 16

5 Resultate ............................................................................................................ 16

5.1 Videocodierung............................................................................................ 16

5.2 Regression .................................................................................................. 18

5.3 Lärmexposition ............................................................................................ 19

6 Diskussion .......................................................................................................... 20

7 Limitationen und Vorteile .................................................................................... 24

8 Ausblick .............................................................................................................. 25

9 Literaturverzeichnis ............................................................................................ 26

10 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ................................................................. 31

11 Anhang 1: Vollständiges Kodiersystem .............................................................. 32

12 Anhang 2: Ausführliche deskriptive Statistiken .................................................. 36

13 Anhang 3: Lärmkurven ....................................................................................... 38

1


1 Einleitung

Nosokomiale Infektionen bezeichnen «Infektionen, die im Zusammenhang mit einer

medizinischen Behandlung, einer pflegerischen Massnahme oder durch andere

Umstände des Aufenthalts (z. B. Krankheitserreger in der Luft) in einer

Gesundheitseinrichtung erworben werden.» (Bundesamt für Gesundheit, 2016, S.

79). Etwa 70'000 Patienten erkranken in Schweizer Spitälern jährlich an

nosokomialen Infektionen, wovon etwa 2000 an den Infektionen sterben (Bundesamt

für Gesundheit, 2016). Darüber hinaus zwingen nosokomiale Infektionen den

betroffenen Patienten zu erneuten Spitalaufenthalten und zur Einnahme von

Antibiotika. Umso schlimmer, wenn es sich um einen Antibiotikaresistenten Erreger

wie den MRSA (Methicillin-resistenter Staphylokokkus aureus) handelt, der sogar

einen Grossteil aller nosokomialen Infektionen ausmacht (Alexander, 1973; Sax et

al., 2011). Neben gesundheitlichen Problemen des Patienten oder des Personals,

entstehen dadurch hohe Spitalkosten. Die meisten Infektionen, die sich ein Patient

bei einer Behandlung erwerben kann, sind auf die Hände des Gesundheitspersonals

zurückzuführen (Allegranzi & Pittet, 2009). Somit haben Händehygieneprozesse in

Spitälern eine hohe Bedeutung, insbesondere im operativen Bereich, in dem das

Ansteckungsrisiko am höchsten ist (Sax et al., 2011). Allerdings werden

Händehygieneprozesse unzureichend konsequent umgesetzt. Bruce und Wong

(2001) berichten beispielsweise, dass in deren Studie die vorgegebene

Händehygienerichtlinie nie voll eingehalten wird. Patientengefährdendes Verhalten in

Gesundheitsbetrieben ist stark von Ablenkungen und Unterbrüchen begleitet.

Ablenkungen und Unterbrüche sind in der Literatur vorwiegend negativ assoziiert.

Sie führen zu Kommunikationsfehlern (Ross, 2013; Suresh et al., 2004), fehlerhafter

Medikation (Bruce & Wong, 2001; Kulcsar, Bredin, Seigne, & Iohom, 2010;

Westbrook, 2010) und stehen in Zusammenhang mit psychischer Belastung (Hogan

& Harvey, 2015). Diese Befunde zählen zu den zehn wichtigsten unter den

Patientensicherheitsthemen (Steelman & Graling, 2013). Sind in der Anästhesie bei

weitem keine Seltenheit (Campbell, Arfanis, & Smith, 2012; Savoldelli et al., 2010)

und verlangen nach Anpassungen der Arbeitsbedingungen in Krankenhäusern

(Bauer & Groneberg, 2014).

Das Universitätsspital Zürich (USZ) hat das Ziel, die eigenen nosokomialen

Infektionen bis 2018 auf 5% zu reduzieren.

2


Die vorliegende Bachelor Thesis untersucht in diesem Zusammenhang die Wirkung

von Ablenkungen und Unterbrüchen auf Händehygieneverstösse in der Anästhesie

der Operationssäle im F-Stock (F-OP). Aus den Erkenntnissen sollen

Handlungsempfehlungen zur Optimierung des Händehygieneverhaltens sowie der

Reduktion von Ablenkungen und Unterbrüchen abgeleitet werden. Das folgende

Kapitel bietet Einsicht in den untersuchten Betrieb und beschreibt den

Einleitungsprozess grob (Kapitel 2). Anschliessend wird der theoretische Hintergrund

der Arbeit aufgezeigt und die Fragestellung hergeleitet (Kapitel 3). Daraufhin werden

die Methoden vorgestellt (Kapitel 4), die Resultate berichtet (Kapitel 5) und

schliesslich diskutiert (Kapitel 6). Die Limitationen und Vorzüge der Arbeit werden

reflektiert (Kapitel 7). Zuletzt wird ein Ausblick gegeben (Kapitel 8). Zugunsten der

Lesbarkeit wird in der vorliegenden Arbeit nur in der männlichen Form geschrieben.

2 Anästhesie des F-OP

Die Anästhesie des F-OP am USZ besteht neben Material-, Pausen- und ein paar

Büroräumlichkeiten aus vier Vorbereitungsräumen mit je zwei Plätzen für

Anästhesieeinleitungen, sowie sieben Ausleitungsräumen mit je einem Platz.

Angrenzend an die Vorbereitungs- und Ausleitungsräume befinden sich

acht Operationsräume. An der Leitstelle, welche sich am Anfang des Ganges und

gegenüber des vordersten Vorbereitungsraumes befindet, werden die Patienten und

das Personal koordiniert sowie Informationen weitergegeben. Sie ist somit ein

wichtiger und stark frequentierter Knotenpunkt in der Anästhesie des F-OP. Der

Patient wird auf der Liege hineingebracht und in einem der Einleitungsräume

anästhesiert. Daraufhin geht es durch eine Schiebetür direkt in den Operationssaal,

wo vorwiegend Herz, Thorax und Viszeral Operationen vorgenommen werden. Durch

eine weitere Schiebetür wird der Patient nach der Operation in den Ausleitungsraum

geschoben, wo die Muskelrelaxation medikamentös wieder aufgehoben wird. Von

dort wird der Patient zur Aufwachstation gebracht.

Die Anästhesieeinleitung besteht aus dem Vorbereiten der nötigen Materialien, dem

Empfangen des Patienten, einer Kontrolle anhand einer Checkliste, der

Medikamentengabe, der Intubation und abschliessenden Aufgaben, wie der

korrekten Lagerung für die Operation. Die Funktion des Intubierenden umfasst die

Kommunikation mit dem Patienten, das Sicherstellen der Beatmung und die

3


Intubation selbst. Der Medikamentengeber verabreicht die Medikamente und bedient

dazugehörige Geräte. Die Assistenzfunktion kümmert sich um die Dokumentation,

erledigt patientenspezifische Aufgaben und unterstützt die anderen Teammitgliedern.

Meistens wird dieser Prozess von einem Oberarzt, der die Medikamente verabreicht,

einem Assistenzarzt, der intubiert und einer assistierenden Pflegekraft durchgeführt.

Ausnahmen in der Grösse, Zusammenstellung und Funktionsverteilung innerhalb des

Teams kommen vor. Gründe dafür sind beispielsweise einfache Eingriffe, zusatz-

oder privatversicherte Patienten oder Personalengpässe.

3 Hintergrund

In diesem Kapitel wird speziell auf die Händehygiene eingegangen (Kapitel 3.1) und

ein theoretischer Hintergrund zu Ablenkungen und Unterbrüchen wird geliefert

(Kapitel 3.2). Zuletzt werden die Fragestellungen für die Untersuchung hergeleitet

und eine Hypothese wird aufgestellt (Kapitel 3.3).

3.1 Händehygienekonzept und Verstösse

Das Gesundheitspersonal kommt in seinem Arbeitshandeln mit einer Sequenz von

diversen Gegenständen, mit dem Patienten (Haut und Körperflüssigkeiten) und mit

der eigenen Haut und Kleidung in Berührung (Sax et al., 2007). So werden

Mikroorganismen der körpereigenen Flora des Personals und der des Patienten im

Umfeld übertragen und vermischt. Durch Händedesinfektion mit einem

Desinfektionsmittel wird versucht, die Übertragung von Mikroorganismen aus dem

Patientenumfeld zum Patienten zu verhindern. Das Ergebnis mangelhafter

Händehygiene ist die Kolonisierung oder die Infektion. Kolonisierung bezeichnet das

Vorhandensein eines Mikroorganismus auf einer Körperoberfläche ohne das

Gewebe zu befallen und ohne eine symptomatische Reaktion des Wirtes auszulösen

(Lennox, Archibald, & Hierholzer, 2004). Bei einer Kreuzkolonisierung von mehreren

Mikroorganismen erhalten diese genetische Information voneinander. Es besteht

eine hohe Gefahr, dass sich Antibiotikaresistenzen verbreiten, sodass Infektionen nur

noch schlecht behandelbar sind (Alexander, 1973). Als Infektion bezeichnet man den

Befall von Gewebe, auf den der Wirt mit einer Entzündung reagiert (Lennox et al.,

2004).

4


Um beides zu verhüten, orientiert man sich am aktuellen Händehygienekonzept der

WHO von Sax et al. (2007): Es wird eine Patientenzone (PZ) definiert, welche den

Patienten selbst und alle unmittelbaren Gegenstände und Oberflächen umfasst, die

mit dem Patienten während der Behandlung in Kontakt kommen. In der PZ werden

zusätzlich noch speziell zu schützende, kritische Bereiche für Infektionen und

kritische Bereiche für Körperflüssigkeiten unterschieden. Kritische Bereiche für

Infektionen, wie beispielsweise Venenzugänge, sind bei aseptischen Arbeiten anfällig

für eine Infektion des Patienten. Kritische Bereiche für Körperflüssigkeiten, wie der

Mund oder Katheter, haben ein erhöhtes Risiko, Erreger des Patienten an das

Patientenumfeld zu übertragen. Eine Indikation für Händehygiene entsteht immer bei

Übertreten dieser Zonen und Bereiche, wodurch fünf Momente der Händehygiene

entstehen (Sax et al., 2007):

1) Bei Eintritt in die PZ: Zwischen der letzten Berührung einer Oberfläche ausserhalb

der PZ und dem ersten Kontakt mit einer Oberfläche innerhalb der PZ sollen die

Hände desinfiziert werden. Dadurch soll hauptsächlich die Kolonisierung von

fremden Mikroorganismen im Patientenumfeld verhindert werden. 2) Vor einer

aseptischen Arbeit: Beim Spritzen von Medikamenten können Mikroorganismen in

die Blutbahn des Patienten gelangen, was als hoch risikoreich für eine Infektion

betrachtet wird. Um eine Übertragung vom Patientenumfeld zu verhindern, muss

zuvor eine Händedesinfektion vorgenommen werden. 3) Nach möglichem Kontakt

mit Körperflüssigkeiten: Unmittelbar nach Kontakt eines kritischen Bereichs für

Körperflüssigkeiten muss vor Berühren einer neuen Oberfläche eine

Händedesinfektion erfolgen. Einerseits soll so die Kolonisierung und Infektion des

Gesundheitspersonals verhindert werden. Andererseits soll eine Übertragung von

einem kolonisiertem zu einem sauberen Bereich desselben Patienten vermieden

werden. 4) Nach Patientenkontakt und 5) nach Kontakt mit dem unmittelbaren

Umfeld des Patienten. Die zwei letztgenannten Indikationen stellen zwei Varianten

des Kontaktes mit der Patientenzone dar und können daher zu einer Indikation (nach

Verlassen der PZ) zusammengefasst werden. Nach 4 und 5 soll eine Kolonisierung

ausserhalb der PZ verhindert werden, was das Personal schützt und einer

Entwicklung von Antibiotikaresistenz von Bakterien und deren Verbreitung vorbeugt.

Als Händehygieneverstösse werden alle Übertritte bezeichnet, bei denen eine

Indikation zur Händedesinfektion besteht aber keine durchgeführt wird (Sax et al.,

2007).

5


Obwohl das Konzept der fünf Momente der Händehygiene übersichtlich ist und ein

Piktogramm der Anästhesieeinleitung die Patientenzone gut verdeutlicht (siehe

Abbildung 1), ist es dennoch ein komplexer Prozess, der viel Aufmerksamkeit

benötigt. Selbst wenn das Gesundheitspersonal das Konzept gänzlich verinnerlicht

hat, bestehen noch umgebungs- und situationsbedingte Erschwerungen.

3.2 Ablenkungen und Unterbrüche und Patientensicherheit

Eine Ablenkung wird als ein Ereignis definiert, dass jemand davon abhält sich auf

etwas Anderes zu konzentrieren (Jenkins, Wilkinson, Akeroyd, & Broom, 2015).

Ein Unterbruch ist definiert als «break in the performance of a human activity initiated

by a source internal or external to the recipient, with the occurrence situated within

the context of a setting or location. This break results in the suspension of the initial

task in order to begin the performance of an unplanned task with the assumption that

the initial task will be resumed” (Brixey et al., 2007, e109). Dies wäre der Fall, wenn

das Gesundheitspersonal von einer Medikamentengabe ablassen muss, um

beispielsweise ein Signalton auszuschalten oder den Pager zu kontrollieren. Andere

Autoren definieren Unterbrechungen als Ablenkungen, die in einem Abbruch einer

primären Aufgabenausführung resultiert (Healey, Primus, & Koutantji, 2007), oder als

Abbildung 1 Piktogramm mit Einfärbung der Patientenzone

6


jeglicher Unterbruch der Aufmerksamkeit, die der Aufgabe gewidmet ist (Filer,

Beringuel, Frato, & Anthony, 2013).

Hier zeigt sich, dass die Definitionen von Ablenkungen und Unterbrechungen über

diverse Studien inkonsistent sind und zum Teil auch vermischt werden (Coiera,

2012). Allerdings wird auch erkennbar, dass es eine starke konzeptionelle

Verknüpfung für Arbeitsprozesse zwischen den beiden Konzepten gibt. In Bezug auf

Händehygieneprozesse ist es also wichtig, beide Konzepte in die Untersuchung mit

einzubeziehen. Unterbrüche können dazu führen, dass für eine andere Aufgabe

beispielsweise die Patientenzone kurzzeitig verlassen werden muss, wodurch eine

Indikation für die Händehygiene anfällt. Ablenkungen wiederum erschweren die

Konzentration auf die momentane Aufgabe, wodurch Fehlhandlungen im

Händehygieneprozess wahrscheinlicher werden.

Es wäre zu kurz gedacht, Ablenkungen und Unterbrüche pauschal als schlecht

abzutun. Gesundheitspersonal muss schliesslich oft zwischen mehreren Aufgaben

hin und her wechseln und sich innerhalb der Teams absprechen und koordinieren.

Nur so können Sie den unsteten Betrieb aufrecht erhalten (Berg et al., 2015;

Douglas, Raban, Walter, & Westbrook, 2017; Grundgeiger & Sanderson, 2009; Ren,

Kiesler, & Fussell, 2008). Das klinische Umfeld erfordert also ein gewisses Mass an

Unterbrechungen, um die Patientensicherheit überhaupt zu gewährleisten und

aufrecht zu erhalten (McCurdie, Sanderson, Aitken, & Liu, 2017). Vorteile durch

Unterbrechungen für den Unterbrochenen sind beispielsweise

Informationsgewinnung (Grundgeiger & Sanderson, 2009) und

Fehlerwarnungen(Kolbe et al., 2013; Okuyama, Wagner, & Bijnen, 2014). Der

Unterbrechende profitiert davon insofern, dass er direkt mit seinem Anliegen

empfangen wird und dann weiter arbeiten kann (Grundgeiger & Sanderson, 2009).

Es sollte daher auch zwischen störenden und nicht störenden Ablenkungen und

Unterbrüchen unterschieden werden (Berg et al., 2015; Grundgeiger & Sanderson,

2009). Wann eine Ablenkung oder Unterbrechung als störend empfunden wird, ist

vom Zeitpunkt abhängig (Campbell et al., 2012). In kritischen Phasen werden

ablenkende oder unterbrechende Ereignisse, negativer bewertet als in unkritischen

Phasen (Campbell et al., 2012).

Aus diesem Grund muss bei einer Prozessoptimierung bewusst darauf geachtet

werden, dass man nur unerwünschte Unterbrüche und Ablenkungen unterbindet.

7


Als eine Hauptursache von Ablenkungen und Unterbrüchen wird Personal und

Kommunikation genannt (Coiera, Jayasuria, Hardy, Bannan, & Thorpe, 2002; Filer et

al., 2013; Spencer, Coiera, & Logan, 2004; Tschan et al., 2015).

Technologiebedingte Ablenkungen sind Signaltöne von Geräten, die zum

Medikamentenmanagement oder zwecks Monitoring des Patientenzustandes

benötigt werden, sowie Telefon und Pager (Coiera et al., 2002; Epstein & Dexter,

2012; Epstein, Dexter, & Patel, 2015; Hohenhaus & Powell, 2008).

Als umgebungsbedingte Ablenkung und Erschwerungen gelten: Lärm (vgl.

Padmakumar et al., 2016; Way et al., 2013), Temperatur und Belüftung (Hohenhaus

& Powell, 2008; Kulcsar et al., 2010), schwache Belichtung (Hohenhaus & Powell,

2008), das Arbeitsumfeld (Chisholm, Collison, Nelson, & Cordell, 2000) sowie

Gerüche (Hohenhaus & Powell, 2008).

Umgebungsfaktoren wie Licht und Temperatur werden im F-OP konstant gehalten.

Das Arbeitsumfeld ist nicht grundlegend veränderbar und Gerüche sind

unvermeidlich und in der Literatur zu Ablenkungen und Unterbrüchen kein Thema.

Daher wird aus den Umgebungsfaktoren nur Lärm weiterverfolgt.

Lärm geniesst in der Literatur zur perioperativen Behandlung einiges an

Aufmerksamkeit (vgl. Broom et al., 2011; Katz, 2014; Keller et al., 2016; Way et al.,

2013). Dies ist kein Wunder, wenn man sich die vielen oben genannten Geräusche

emittierenden Ursachen für Ablenkungen und Unterbrechungen betrachtet.

Kommunikation und Geräte gelten als die Hauptverursacher von Lärm (Kam, Kam, &

Thompson, 1994). Chronische Lärmexposition kann bereits bei einem moderaten

Niveau psychomotorische, intellektuelle, Aufmerksamkeits- und

Erinnerungsfunktionen mindern und stresst das Gesundheitspersonal (Hogan &

Harvey, 2015; Katz, 2014; Padmakumar et al., 2016). Lärm beansprucht die

Konzentration als sensorischer Reiz in Form von Impuls- oder Dauerlärm. Impulslärm

entspricht einer kurzfristigen Lärmspitze, wie beispielsweise einem kurzen und lauten

Aufprall von zwei Objekten. Dauerlärm entspricht dem Lärmexpositionspegel in

Dezibel (dB) über einen gewissen Zeitraum (Hohmann & Waldmann, 2015).

3.3 Fragestellung und Hypothesen

Da Ablenkungen und Unterbrüche die Konzentration auf die Aufgabe verringern und

die Aufgabe selbst erschweren, ist zu vermuten, dass Ablenkungen und Unterbrüche

des Personals zu mehr Händehygieneverstössen führen, die wiederum das Risiko

8


einer Infektion erhöhen (Clack, Schmutz, Manser, & Sax, 2014; Sax et al., 2007).

Studien über den Zusammenhang von Hygieneverhalten mit Ablenkungen und

Unterbrüchen sind jedoch kaum vorhanden und konzentrieren sich auf die Operation

an sich (vgl. Tschan et al., 2015). Studien über denselben Zusammenhang für die

Anästhesie, ist dem Autor nicht bekannt. Die vorliegende Arbeit den Einfluss von

Ablenkungen und Unterbrüchen auf Händehygieneverstösse in der Anästhesie des

F-OP. Hierzu wird folgende Fragestellungen verfolgt: Haben Ablenkungen und

Unterbrüche einen Einfluss auf das Hygieneverhalten in der Anästhesie des F-OP?

Zur Beantwortung der Fragestellung wird folgende Hypothese abgeleitet:

Hypothese 1: Die Anzahl Ablenkungen und Unterbrüche haben einen

signifikanten Einfluss auf die Häufigkeit der Verstösse gegen die

Händehygiene während Anästhesie Standardeinleitungen.

Die dauerhafte Lärmbelastung erschwert, je nach Lautstärker die

Konzentrationsfähigkeit des Gesundheitspersonals zusätzlich. Es sind Erkenntnisse

zur dauerhaften Lärmbelastung nötig, um Aussagen über die Arbeitsbedingungen im

F-OP machen zu können. Daher wird zusätzlich der Frage nachgegangen: Was für

einem täglichen Lärmexpositionspegel ist das Personal in der Anästhesie des F-OP

ausgesetzt?

Aus den Erkenntnissen und der Literatur sollen für den Praxispartner

Handlungsempfehlungen abgeleitet werden, die der Optimierung des

Hygieneprozesses und somit der Reduktion von nosokomialen Infektionen dienlich

sind. Es wird daher die Frage formuliert: Wie können Hygieneverstösse sowie

unerwünschte Ablenkungen und Unterbrüche während Standard

Anästhesieeinleitungen im F-OP reduziert werden?

4 Methode

4.1 Design

Zur Beantwortung der Fragestellungen werden zwei Studien durchgeführt. Zur

Hypothesenprüfung werden Häufigkeitszählungen von Ablenkungen und

Unterbrüchen und Händehygieneverstössen anhand von Videocodierungen

durchgeführt. Zur Ermittlung des täglichen Lärmexpositionspegels wird eine

Lärmerhebung durchgeführt. Dazu wird während dem gesamten Zeitraum des

9


Dienstes während minimal acht Stunden in allen Einleitungsräume der Anästhesie

des F-OP an unterschiedlichen Wochentagen und Tageszeiten, die Lärmbelastung in

dB gemittelt (Hohmann & Waldmann, 2015).

4.2 Sample

Für die Beobachtungsstudie werden insgesamt 30 zur Verfügung stehende

Videoaufzeichnungen von komplikationsfreien Standardeinleitungen aus den

Einleitungsräumen des F-OP konsultiert.

Ein Total von 19 Stunden und 45 Sekunden (68'445 Sekunden) Lärmdaten werden

während 29 Einleitungen (Raum 1: 8, Raum 2: 7, Raum 3: 6, Raum 4: 8), an fünf

Tagen (Montag bis Freitag) aufgezeichnet.

4.3 Erhebung von Händehygieneübertritten

Für das geltende Händehygienekonzept am USZ kann die von Sax et al. (2009)

entwickelte Beobachtungsmethode, mit dem in Tabelle 1 abgebildeten Kodiersystem

verwendet werden. Zehn Prozent der Videos werden durch einen trainierten

Psychologen doppelt kodiert, wobei die errechnete Interrater Reliabilität mit einem

Cohen’s Kappa für die Hygieneübertritte mit .75-.8 gut ist.

Tabelle 1 Kategoriensystem für Zonenübertritte

Kategorie Subkategorie Code

Händehygiene

Übertritte

Geberoberfläche Ausserhalb der Patientenzone

Innerhalb der Patientenzone

Kritischer Bereich: Körperflüssigkeit

Empfängeroberfläche

Kritischer Bereich: Infektion

Innerhalb der Patientenzone

Ausserhalb der Patientenzone

Händehygiene Korrekt

Verstoss

Beobachtet werden die Hände des am Einleitungsprozess beteiligten

Gesundheitspersonals. Dazu wird jede Person in einem eigenen Durchgang der

Einleitung beobachtet und kodiert. Als Hand wird der Bereich vom Handgelenk bis zu

10


den Fingerspitzen betrachtet. Jedes Mal, wenn ein Zonenübertritt stattfindet, durch

die nach Sax et al. (2009) eine Indikation zur Händehygiene vorliegt, wird das

Ereignis dokumentiert. Wenn eine Händehygiene durchgeführt wird, ohne dass eine

Indikation dafür vorhanden ist, wird das Ereignis ebenfalls dokumentiert. Pro Ereignis

wird zunächst in Geber- und Empfängeroberfläche unterteilt. Die Geberoberfläche ist

definiert als die Oberfläche, die vor einem Zonenübertritt zuletzt mit den Händen

berührt wurde. Die mit den Händen zuerst berührte Oberfläche nach dem

Zonenübertritt gilt als Empfängeroberfläche (Sax et al., 2009). Entsprechend dem

Zonenkonzept kann der kritische Bereich für Infektionen für Übertritte innerhalb der

Patientenzone nur Empfängeroberfläche und der kritische Bereich für

Körperflüssigkeiten nur Geberoberfläche sein (Sax et al., 2009). Diese Oberflächen

werden anhand der Zone kodiert, zu der sie gehört. Zudem wird festgehalten, ob

eine Händedesinfektion gemacht wird oder nicht. Zur Orientierung in der

Patientenzone dient hier Abbildung 1, in der die vom USZ definierte Patientenzone

eingefärbt ist.

Händedesinfektionen, die gemacht werden obwohl keine Indikation durch

Zonenübertritte vorliegt, werden ebenfalls dokumentiert. So kann erkannt werden,

falls das Händehygieneverhalten unsystematisch ist. Kodiert wird vom Beginn der

Einleitung ab Durchgehen der Checkliste bis zum Ende der Intubation, sobald der

Tubus klebt. Der Zeitraum wird gewählt, da es sich um kritische Phasen in der

Anästhesie handelt (Broom et al., 2011; Jenkins et al., 2015; Savoldelli et al., 2010).

Die abschliessenden Arbeiten kurz vor der Operation involvieren Lagerungspfleger,

die in einer weiteren Studie separat untersucht werden müssten. Daher wird diese im

Rahmen dieser Arbeit nicht miterhoben.

4.4 Erhebung von Ablenkungen und Unterbrüchen

Anhand Beobachtungsstudien zu Ablenkungen und Unterbrüchen im operativen

Umfeld und anhand der Videos werden Beobachtungskategorien zusammengestellt.

Dabei wird bei der Kommunikation und dem Personal versucht, nur unerwünschte

Ablenkungen und Unterbrüche zu erfassen. Eine grobe Einteilung in physisch oder

verbal, Selbstunterbrechung und Umweltstimulus wird in Anlehnung an Filer et al.

(2013) vorgenommen.

11


Wenn jemand verbal oder nonverbal von jemand anderem abgelenkt oder

unterbrochen wird, gilt dies als physisch oder verbale Ablenkungen und

Unterbrechung (Filer et al., 2013). In Anlehnung an Seelandt et al. (2014) wird hier

weiter in Kommunikation innerhalb des Teams und Kommunikation, die mit Personal

ausserhalb des Teams stattfindet, sowie überflüssiges Personal unterteilt.

Überflüssiges Personal wird definiert als Personal, das nicht am Einleitungsprozess

beteiligt ist, sich jedoch im Raum aufhält.

In Anlehnung an Tschan et al. (2015) werden berufsrelevante oder -irrelevante

Kommunikationsinhalte und die Rolle des Personals als Initiator oder Teilnehmer des

Gesprächs ebenfalls berücksichtigt. Als berufsrelevante Kommunikation werden hier

Gespräche um andere Fälle und deren Koordination oder den Tagesablauf

verstanden. Berufsirrelevante Kommunikation bezeichnet private Gespräche, und

Gespräche, deren Inhalte weder der Aufgabe, noch dem Beruf dienlich sind.

Fallrelevante Kommunikation, die den aktuellen Patienten und dessen Behandlung

zum Inhalt hat, inklusive dem Prozess dienliche Ausbildungsinputs sowie Führung

und Hilfe holen gehen, wird als erwünscht erachtet und daher weder bei

Kommunikation innerhalb noch ausserhalb des Teams kodiert.

Überflüssiges Personal wird als Passant oder Zuschauer/Besucher kodiert. Als

Passant gilt eine Person, die durch die Einleitung schreitet oder Utensilien im Raum

holt. Als Zuschauer oder Besucher gilt jemand, der nicht zum beobachteten

Einleitungsteam gehört, sich aber nonverbal in den Prozess einmischt oder daran als

Zuschauer teilnimmt.

Als Selbstunterbrechung gilt das Holen von Material, das für die Aufgabe der

jeweiligen Funktion nötig aber nicht griffbereit vorbereitet ist. Wenn der Assistierende

also während der Intubation an einer Schublade die Spritze zur Fixation des Tubus

holen muss, gilt dies als Unterbrechung, da das Material hätte vorbereitet werden

können. Wird der Assistierende jedoch während der Medikamentengabe gebeten

eine Kompresse zu holen, ist dies Bestandteil der Aufgabe als Assistierender und

wird nicht registriert. Weiter gehört zur Selbstunterbrechung das Tätigen eines

Telefonats (Filer et al., 2013) und das stornieren eines Alarmes auf dem Monitor. Da

die Teammitglieder feste Funktionen während einer Einleitung haben, wird das

zwischenzeitliche Wechseln dieser Funktionen ebenfalls als Unterbruch kodiert. Ein

Beispiel dazu wäre eine unterstützende Handlung während der Medikamentengabe.

12


Als Umweltstimulus werden Ablenkungen oder Unterbrechungen aufgrund eines

Umweltfaktors, der die Aufmerksamkeit auf sich zieht, verstanden (Filer et al., 2013).

Kodiert werden Unruhe, Technik und Tür. Als Unruhe wird klar verständliche

Kommunikation, Gelächter, Streit im Korridor oder nebenan und Knalllärm, wie

beispielsweise zwei zusammenprallende Objekte, verstanden. Als Technik gelten

Alarme von Instrumenten zur Patientenüberwachung, Pager oder eingehende

Telefonate. Tür wird kodiert, wenn die Tür geöffnet oder geschlossen wird. Es ergibt

sich das in Tabelle 2 dargestellte Kodiersystem. Kodiert wird, wie bei den

Händehygienekodierungen vom Beginn der Einleitung mit der Checkliste bis zum

Zeitpunkt, zu dem der Tubus fixiert ist. In drei Durchgängen werden alle Kategorien

einzeln erhoben.

13


Tabelle 2 Kategoriensystem von Ablenkungen und Unterbrüchen

Kategorie Subkategorie Code

Physisch oder

Verbal

Kommunikation

innerhalb des Teams.

Berufs relevant, Initiator

Berufs relevant, Teilnehmer

nicht Berufs relevant, Initiator

nicht Berufs relevant,

Teilnehmer

Kommunikation

ausserhalb des Teams.

Berufs relevant, Initiator

Berufs relevant, Teilnehmer

nicht Berufs relevant, Initiator

nicht Berufs relevant,

Teilnehmer

Ablenkung durch

Überflüssiges Personal

Passant

Zuschauer/ Besucher

Selbstunterbrechung

Holen von Utensilien

Telefonieren

Stornieren eines Alarmes

Temporärer Aufgabenwechsel

Umweltstimulus Unruhe

Technik

Tür

Phasen

Vorbereitung

Medikamentengabe

Intubation

Dauernd

14


4.5 Lärmerhebung

Um Erkenntnisse über die Lärmbelastung des Personals zu erhalten, wird der

tägliche Lärmexpositionspegel mittels Lärmerhebungen zu unterschiedlichen

Wochentagen und Tageszeiten in allen Vorbereitungsräumen ermittelt. Die

Aufstellung für die Lärmmessung entspricht jedes Mal der Aufstellung, wie in

Abbildung 2 abgebildet. Ein Mikrofon wird zwei Meter über Boden in der Mitte des

Raumes mit einer Klammer an der Schiene des vorhandenen Raumtrenners

montiert. Dieses Mikrofon ist mit einem Kabel zu einem Messgerät verbunden, das

ausserhalb des Raumes bedient wird. Als Bewertungsfilter wird ein A-Filter

eingestellt, da dieser der Schallübertragung des menschlichen Gehörs am besten

entspricht (Hohmann & Waldmann, 2015). In einem sekündlichen Intervall wird der

Mittelwert der äquivalenten Lärmdruckbelastung (Lex) der vergangenen Sekunde in

dB automatisch per Protokoll vom Messgerät aufgezeichnet. Da sekündliche

Mittelwerte kürzeren Impulslärm, wie ein Knall von Metall auf Metall, nicht gut

erfassen, werden die Lärmspitzen (Lpeak) mitaufgezeichnet. Ebenfalls gespeichert

werden Datum, Uhrzeit und ein Sekundenzähler. Messbeginn ist ab Hereinrollen des

Patienten in den Vorbereitungsraum. Als Beobachtungsende ist der Zeitpunkt

festgelegt, zudem der Patient in den Operationssaal gebracht wird oder alle Arbeiten

abgeschlossen sind und nur noch gewartet wird, bis der Operationssaal frei ist. Der

Beobachter notiert die Zeitpunkte des Sekundenzählers, die den Beginn der

Abbildung 2 Setup der Lärmmessung

15


Einleitungsphasen (Vorbereitung, Medikamentengabe, Intubation und diverse

Arbeiten) markieren und den Lärmexpositionspegel, um während den kritischen

Phasen differenzieren zu können. Zusätzlich werden folgende Merkmale notiert: die

Zeitpunkte, ab denen die Tür zum Vorbereitungsraum offen oder geschlossen ist, die

Grösse des Teams, ob der Vorbereitungsraum von einem oder von zwei Teams

zeitgleich belegt wird und allfällige ungewöhnliche Vorkommnisse.

4.6 Material

Die Videos werden mithilfe des Beobachtungsprogramms Interact 9 der Firma

Mangold an einem Laptop der Marke HP kodiert.

Für die Lärmerhebung wird ein Mikrophon der Marke Beyer Dynamic, Typ MM1, eine

Klammer der Marke GoPro®, ein herkömmliches Check-Mikrophon Kabel und ein

NTI Audio XL2 Messgerät verwendet.

4.7 Analyse

Um die Hypothese zu testen wird eine lineare Regression mithilfe SPSS

durchgeführt. Als unabhängige Variable (UV)wird die Anzahl beobachteter

Ablenkungen und Unterbrüche definiert, als abhängige Variable (AV) die Anzahl

Hygieneverstösse.

Zur Beantwortung der Frage nach der täglichen Lärmbelastung werden Richtwerte

herbeigezogen. Die SUVA schlägt Richtwerte für die Lärmbelästigung am

Arbeitsplatz für drei verschiedene Tätigkeitsgruppen vor (siehe Tabelle 3).

Tabelle 3 Richtwerte für Arbeitsgruppen (Hohmann & Waldmann, 2015)

Tätigkeit

Lärmexpositionspegel Lex in dB(A)

Normalanforderung Erhöhte Anforderung

Gruppe 1:

Industrielle und gewerbliche Tätigkeiten < 85 ≤ 65

Gruppe 2:

Allgemeine Bürotätigkeiten und

vergleichbare Tätigkeiten in der

Produktion und Überwachung ≤ 75 ≤ 55

16


Gruppe 3:

Überwiegend geistige Tätigkeiten, die

eine hohe Konzentration verlangen ≤ 50 ≤ 40

Tätigkeiten der Anästhesie, wie beispielsweise die Intubation, Nähen oder andere

aseptischen Aufgaben verlangen eine hohe Konzentration. Es gibt aber auch

allgemeinere Tätigkeiten, die dennoch eine gewisse erhöhte Anforderung haben, wie

das richten von Medikamenten. Der optimale Lärmexpositionspegel für die

Anästhesie liegt demnach zwischen 40 und 50 dB, für einige Aufgaben bei 55 dB.

Empfehlungen zur Reduktion von Hygieneverstössen sowie unerwünschten

Ablenkungen und Unterbrüchen werden anhand des Vorkommens der erhobenen

Ablenkungen und Unterbrüche abgeleitet.

4.8 Ethik

Die zur Verfügung stehenden Videos sind durch Einverständniserklärungen des

gefilmten Personals und der Patienten abgesichert, werden auf einem

passwortgeschützten Rechner kodiert und anschliessend gelöscht. Es werden keine

Daten erhoben, die auf das Personal oder die Patienten Rückschluss ermöglichen.

Bei der Lärmerhebung werden keine Audiodaten aufgezeichnet, weshalb kein

ethischer Konflikt besteht.

5 Resultate

Anschliessend werden zuerst die Resultate der Videocodierung berichtet. Darauf

folgt der Bericht der Lärmerhebung.

5.1 Videocodierung

In Tabelle 4 finden sich die deskriptiven Statistiken der Zählungen aller Einleitungen.

Angegeben ist das generelle Händehygieneverhalten und das Vorkommen von

Ablenkungen und Unterbrüchen. Kommunikation innerhalb des Teams (KI) und

Kommunikation ausserhalb des Teams (KA) sind abgekürzt.

17


In Tabelle 5 sind die Häufigkeiten mit Prozentangaben der Zonenübertritte nach

Funktionen aufgelistet. Der Pfade des Übertritts ist durch die Geber- und

Empfängeroberfläche gekennzeichnet. Die kritischen Bereiche sind mit KB

abgekürzt.

Tabelle 4 Deskriptive Statistiken aus der Videoerhebung

Ereignisse N M SD Min Max

unnötige Händehygiene 29 0.97 1.27 0 5

Korrekte Händehygiene 32 1.07 1.08 0 3

Verstösse 946 31.53 17.37 7 93

Total Indikationen 978 32.60 17.51 7 95

KI Berufsrelevant, Initiator 2 0.07 0.25 0 1

KI Berufsrelevant, Teilnehmer 3 0.10 0.40 0 2

KI nicht Berufsrelevant, Initiator 4 0.13 0.43 0 2

KI nicht Berufsrelevant, Teilnehmer 5 0.17 0.59 0 3

Total KI 14 0.47 1.11 0 4

KA Berufsrelevant Initiator 2 0.07 0.25 0 1

KA Berufsrelevant Teilnehmer 16 0.53 0.94 0 4

KA nicht Berufsrelevant Initiator 0 0.00 0.00 0 0

KA nicht Berufsrelevant Teilnehmer 0 0.00 0.00 0 0

Total KA 18 0.60 1.00 0 4

Passant 121 4.03 4.18 1 14

Zuschauer Besucher 28 0.93 1.26 0 5

Total Überflüssiges Personal 150 5.00 4.45 1 16

Holen von Utensilien 12 0.40 0.67 0 2

Telefonieren 5 0.17 0.46 0 2

Temporärer Aufgabenwechsel 36 1.20 1.19 0 4

Stornieren eines Alarmes 31 1.03 1.40 0 6

Total Selbstunterbrechungen 84 2.80 1.83 0 8

Unruhe 18 0.60 0.86 0 3

Technik 729 24.30 10.57 8 49

Tür 257 8.57 7.72 0 31

Total Umweltstimulus 1003 33.43 14.14 10 76

Total Ablenkungen und Unterbrüche 1269 42.30 17.89 11 95

18


Tabelle 5 Zonenübertritte nach Funktion

Geber Empfänger Funktion Häufigkeit Prozent

ausserhalb PZ innerhalb PZ Intubierer 94 23.9

Medikamentengeber 77 19.6

Assistenz 222 56.5

Gesamtsumme 393 100.0

ausserhalb PZ KB: Infektion Medikamentengeber 26 83.9

Assistenz 5 16.1


innerhalb PZ ausserhalb PZ Intubierer 94 22.9


Assistenz 222 54.0


innerhalb PZ KB: Infektion Intubierer 4 4.1


Assistenz 22 22.4


KB:

Körperflüssigkeiten

ausserhalb PZ Intubierer 2 66.7

Assistenz 1 33.3

Gesamtsumme 3 100.0

KB:

Körperflüssigkeiten

innerhalb PZ Intubierer 32 76.2


Assistenz 9 21.4


5.2 Regression

Eine einfache lineare Regression wird gerechnet, um die Anzahl Hygieneverstösse

aufgrund der Ablenkungen und Unterbrüchen vorherzusagen. Die Voraussetzungen

sind getestet und werden nicht verletzt. Ein signifikanter Einfluss wird gefunden (F(1,

29)= 11.71, p = .002). Hypothese 1 kann somit bestätigt werden.

19


Das angepasste R2 von .27 deutet darauf hin, dass 27% der Varianz von

Händehygieneverstössen durch die Anzahl Ablenkungen und Unterbrüche aufgeklärt

werden kann. Die Effektstärke berechnet sich nach Cohen (1992) mit:

𝑓 = √𝑅2

(1 − 𝑅2)

Mit dem angepassten R2 ergibt sich eine Effektstärke von .61, was einem starken

Effekt entspricht. Der Achsenabschnitt ist signifikant (t(30)=3.42, CI [.212, .843],

p<.002). Somit steigt die Anzahl Hygieneverstösse pro Ablenkung und Unterbruch

um 0.527.

5.3 Lärmexposition

Tabelle 6 Resultate Lärmerhebung

In Tabelle 6 sind Anzahl Sekunden sowie Mittelwert, Standardabweichung und die

minimalen sowie maximalen Werte mit einem A-Filter in dB dargestellt. Lex (A)

kennzeichnet den Lärmexpositionspegel, Lpeak (A) die erreichten Spitzenwerte. Es

sind zunächst die Werte zu den Einleitungsphasen aufgelistet. Zuunterst sind die

gemessenen Werte zusammengefasst. Lex(A) entspricht dem täglichen

Lärmexpositionspegel in der Anästhesie des F-OP. Dabei wurden redundante Werte,

Phase N M SD Min Max

Lex (A) Phasen

Vorbereitungen 28249 60.62 4.42 46.70 93.60

Medikamentengabe 8474 61.25 3.83 48.80 87.50

Intubation 5061 62.02 4.09 48.30 88.10

Diverse Arbeiten 38210 61.96 4.54 48.20 92.20

Lpeak (A) Phasen

Vorbereitungen 28249 76.76 5.79 58.60 126.70

Medikamentengabe 8474 77.05 5.05 61.10 110.00

Intubation 5061 77.68 5.32 60.10 111.60

Diverse Arbeiten 38210 78.03 5.73 60.30 113.50

Total Lex (A) 68445 61.16 4.46 46.70 93.60

Lpeak (A) 68445 77.17 5.69 58.60 126.70

20


die aus Doppelbelegung resultierten bereits herausgerechnet. In Anhang 3 sind die

Lärmkurven mit Lex(A) und Lpeak(A) einzeln grafisch abgebildet.

6 Diskussion

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Wirkung von Ablenkungen und Unterbrüchen

auf Händehygieneverstösse in der Anästhesie im F-OP des USZ zu untersuchen.

Aus den Erkenntnissen sollen Handlungsempfehlungen abgeleitet werden.

Hypothese 1 (Die Anzahl Ablenkungen und Unterbrüche haben einen signifikanten

Einfluss auf die Häufigkeit der Verstösse gegen die Händehygiene während

Anästhesie Standardeinleitungen) wird durch die Regressionsanalyse bestätigt.

Durch die Reduktion von Ablenkungen und Unterbrüchen sollten Verstösse gegen

die Händehygiene signifikant verringert werden können. Erklärbar scheint dies durch

Selbstunterbrechungen, Ablenkungen durch überflüssiges Personal sowie der

grossen Anzahl von Umweltstimuli. Das Kommunikationsverhalten während der

Einleitung wird aufgrund des geringen Vorkommens von nicht berufsrelevanter

Kommunikation insgesamt als diszipliniert und unproblematisch beurteilt.

Selbstunterbrechungen provozieren per se oft einen Zonenübertritt. Da laut Definition

des Unterbruchs, die ursprüngliche Aufgabe nach dem Unterbruch wieder

aufgegriffen wird, entstehen durch einen Selbstunterbruch oft gleich zwei

Zonenübertritte. Der erste Übertritt geschieht beim Verlassen der aktuellen Zone, der

zweite Übertritt beim Wiederaufnehmen der ursprünglichen Aufgabe. Ein Beispiel

hierfür ist das Holen von nicht vorbereitetem Material. Der Griff zur Schublade und

zurück zum Patientenarm entspricht einem Übertritt von innerhalb PZ nach

ausserhalb PZ und zurück. Ein ähnliches Beispiel für Zonenübertritte aufgrund

Selbstunterbrechungen zeigt sich beim Medikamentengeber, der Medikamente

spritzt, einen Fehlalarm auf dem Monitor storniert (innerhalb PZ) und dann weiter

spritzt (Arbeitshandlung im kritischen Bereich für Infektionen). Der Zweck eines

Alarmes ist es, auf eine Zustandsverschlechterung des Patienten aufmerksam zu

machen. Bei einem Alarm müsste also die Behandlung optimiert werden, bis das

Patientenmonitoring von selbst aufhört zu alarmieren. Das einfache Stornieren eines

Alarms lässt also auf suboptimale Einstellungen der Schwellenwerte schliessen. Die

31 stornierten Alarme implizieren Optimierungsbedarf in den Einstellungen der

21


Patientenüberwachung. Einerseits um die Lärmemission gering zu halten,

andererseits um zu verhindern, dass Alarme aus Habitus einfach ignoriert werden.

Durch temporäre Aufgabenwechsel werden Arbeitshandlungen oft von

Teammitgliedern zonenübergreifend kompensiert. Beobachtbar ist dies

beispielsweise während der Medikamentengabe, die regulär durch den anwesenden

Oberarzt ausgeführt wird. Dieser ist häufig für mehrere Patienten gleichzeitig

verantwortlich und muss daher seine Aufgabe im Einleitungsteam gegebenenfalls

verlassen. Der Intubierende kann die Beatmung des Patienten nicht vernachlässigen,

wodurch der Assistierende die Funktion temporär kompensiert und eine

Medikamentendosis spritzt. Durch diesen Handgriff entsteht ein Zonenübertritt mit

einem kritischen Bereich für Infektionen als Empfängeroberfläche. Hier zeigt sich,

dass der Hygieneprozess besser in die Funktionen und Abläufe integriert werden

könnte.

Das Telefon und der Pager wird als Objekt ausserhalb der PZ betrachtet, wodurch

jeder Griff dorthin ein Betreten der Zone ausserhalb der Patientenzone darstellt. Das

Unterbrechen der eigenen Aufgabe birgt also Potential für Zonenübertritte.

Pro Einleitung die etwa sieben bis zehn Minuten dauert, entstehen im Schnitt fünf

Ablenkungen durch überflüssiges Personal und 33 durch Umweltstimuli. Dadurch

wird das Personal alle 10 bis 15 Sekunden abgelenkt.

Sich öffnende oder schliessende Türen und überflüssiges Personal ergeben

zusammen 407 registrierte Ablenkungen. Zusammen kommt dies pro Einleitung 13-

mal vor, was den Personenverkehr verdeutlicht, der rund um die Einleitungen

stattfindet.

Technikbedingte Geräusche kommen mit Abstand am häufigsten vor. Der grosse

Unterschied von minimal und maximal erreichter Anzahl an Geräuschen könnte auf

die Reaktion der Patienten auf die Behandlung oder auf die Geräteeinstellungen

zurückzuführen sein. Da es sich bei den beobachteten Fällen um komplikationsfreie

Standardeinstellungen handelt, scheinen die Geräteeinstellungen die plausiblere

Erklärung zu sein.

In Tabelle 5 wird ersichtlich, dass je nach Funktion eine Tendenz zu gewissen

Zonenübertritten besteht. Über die Hälfte der Übertritte wird zwischen innerhalb PZ

und ausserhalb PZ und umgekehrt durch die Assistierenden gemacht. Verstösse mit

dem kritischen Bereich für Infektionen als Empfängeroberfläche sind grösstenteils auf

die Medikamentengeber zurückzuführen. Verstösse mit dem kritischen Bereich für

22


Körperflüssigkeiten als Geberoberfläche werden am ehesten durch die Intubierenden

gemacht.

Die zweite Fragestellung lautet: Was für einem täglichen Lärmexpositionspegel ist

das Personal in der Anästhesie des F-OP ausgesetzt?

Die Lärmerhebung macht deutlich, dass eine Lärmreduktion in F-OP nicht nur für die

Prozessoptimierung angebracht ist. Vergleicht man die erreichten Resultate mit den

Richtwerten aus Tabelle 3, liegt der erreichte Mittelwert von 61.16 dB deutlich über

dem empfohlenen Niveau von ungefähr 50 dB (Hohmann & Waldmann, 2015; Kam

et al., 1994; Katz, 2014). Der Lärmexpositionspegel im F-OP schwankt von minimal

46.7 dB bis maximal 93.6 dB. Dies ist vergleichbar mit der Schwankung zwischen

Gesprächslautstärke und dichtem Strassenverkehr. Sekündlich wird Impulslärm im

Mittelwert von 77.17 dB erreicht. Der Impulslärm sinkt gerade einmal auf ein

Minimum von 58.6, wobei das Maximum bei erstaunlichen 126.7 dB liegt, was als ein

Schlag von Metall auf Metall dokumentiert ist. Solche Werte bedeuten langfristig

bereits ein erhöhtes gesundheitliches Risiko betreffend «Wohlbefinden, im Speziellen

das Zentralnervensystem (Schlafstörungen usw.), die Psyche (Leistung,

Konzentration, Reizbarkeit, Aggressivität usw.) und das vegetative Nervensystem

(Blutdruck, Blutverteilung, Herzfrequenz, Magen-Darm- Störungen, Stoffwechsel,

«Stressreaktionen» usw.).» (Hohmann & Waldmann, 2015. S. 30). Bei der

Interpretation von Lärmdaten muss man beachten, dass sich die Schallwellen

diverser Lärmquellen gegenseitig verstärken und abschwächen können. Zudem

kommt es darauf an, wie der Schall im Raum reflektiert wird. Da ein Grossteil der

Einleitungsräume im F-OP mit stark schallreflektierendem Metall ausgekleidet sind,

und durch die Dräger® Anästhesieeinheit (50dB bei leerem Raum) bereits eine

starke Basislärmbelastung vorhanden ist, führen Gespräche in normaler Lautstärke

mit den konstanten Signaltönen von Geräten und von Schlägen von Metall auf Metall

zu einem Mittelwert und zu Peaks, die über dem Soll liegen.

Es kann kein direkter Bezug zwischen den Beobachtungen und den Lärmdaten

gemacht werden. Allerdings entsprechen die Gerätschaften und die Arbeitsplätze auf

den Videos demselben Setting wie bei der Lärmerhebung. Daher wird vermutet, dass

die zu hohe Lärmbelastung durch Reduktion der Umweltstimuli verbessert werden

kann.

Die letzte Fragestellung lautet: Wie können unerwünschte Ablenkungen und

Unterbrüche im F-OP reduziert werden?

23


Zur Reduktion von Ablenkungen und Unterbrüche wird die Erarbeitung eines sterilen

Cockpits für die Anästhesie empfohlen. Dieses aus der Aviatik stammende Konzept

dient der Verhinderung von Fehlern während kritischen Phasen des Fliegens. Dabei

wird ein gewisses Regel Set verfolgt. Eine Regel ist beispielsweise, dass gewisse

definierte Funksprüche während Start und Landesequenzen nicht ins Cockpit

durchgestellt werden (Filer et al., 2013; Helmreich & Merritt, 2001; Hohenhaus &

Powell, 2008). In der Anästhesie könnte beispielsweise eingeführt werden, dass

während der Medikamentengabe bis Beendigung der Intubation nur die

Ausleitungsräume als Transfer zu den Operationssälen benutzt werden dürfen und

das Anästhesieteam in dieser Zeit in ihren definierten Funktionen bleiben. In diesen

Phasen sollte das Anästhesieteam von aussen nur mit Fragen zu dringenden

Themen konfrontiert werden, sodass der Betrieb aufrechterhalten werden kann.

Diese Themen müssten durch das Personal selbst definiert werden. Als Orientierung

soll hier Anhang 2 dienen. Das Regel Set sollte weiterhin Speak Up Kultur

beinhalten, in der es von allen Anwesenden erwünscht ist, sich gegenseitig auf

Fehler aufmerksam zu machen (Kolbe et al., 2013; Okuyama et al., 2014). Während

der Vorbereitung könnte Material nach Checkliste vorbereitet werden oder

standardisierte Materialsets könnten beschafft werden. Einen ersten Arbeitsschritt,

patientensicherheitsrelevante Ablenkungen und Unterbrechungen aufgrund

Beobachtung und ergänzender Erhebungen zu identifizieren, ist mit dieser Arbeit

bereits gemacht, sollte aber durch die Ermittlung von psychischer Belastung in der

untersuchten Anästhesie erweitert werden (Hohenhaus & Powell, 2008).

Um den Lärm in den Räumlichkeiten zu reduzieren, können zwei Strategien verfolgt

werden. Einerseits kann das Personal für Lärm sensibilisiert werden (Clark, 2013;

Hogan & Harvey, 2015). Andererseits kann die Umgebung optimiert werden. Es

könnte zunächst einmal die Lautstärke der Signaltöne der Geräte reduziert werden.

Diese sind auf Werkseinstellung bei 50%, obwohl laut Aussagen vom Personal vor

Ort 20-30 % bereits reichen würden. Die Dräger® Anästhesieeinheit, die in jedem

Einleitungsraum steht, könnte nach Gebrauch ausgesteckt werden. Eine spontane

Messung bei leerem Einleitungsraum zeigt, dass die Belüftung dieser Einheit bereits

eine Basis von 50 dB verursacht. Weiter könnte eine Lärmreduktion durch

Optimierung der Raumakustik erreicht werden. Hygienischer Folienabsorber, der

farbig bedruckt auch einen Reiz anbietet, dass die Oberfläche als ausserhalb der

Patientenzone wahrgenommen wird, könnte am Metall an den Wänden, Schränken

24


und Schubladen angebracht werden. Als Raumtrenner könnte eine akustische

Trennwand aus einfach zu reinigenden Plexiabsorbern gewählt werden.

Um das Personal etwas besser zu schützen wäre eine definierte Ruhezone als

Pausenraum denkbar, um sich in den ohnehin schon kurzen und fluktuierenden

Pausenzeiten effizient erholen zu können.

Ferner sind Trainings der Teams nebst klinischen Szenarien auch auf die

Zusammenarbeit in Routineeinleitungen erwiesenermassen sinnvoll (Clack et al.,

2014; Fox-Robichaud, Nimmo & Williams, 2007). Besonders um in den instabilen

Arbeitsverhältnissen einen gewissen Standard sicherstellen zu können. Dabei sollte

Wert auf eine fehlertolerante Kommunikationskultur gelegt werden, um Speaking Up

möglich zu machen. Die Funktionen des Teams sind gut aufeinander abgestimmt.

Kritische Zonenübertritte könnten durch konsequentere Arbeitsteilung verhindert

werden. Das Personal könnte in ihren Funktionen bleiben, beispielsweise indem der

Medikamentengeber dem Assistierenden Handreichungen vermehrt delegiert.

7 Limitationen und Vorteile

Diese Untersuchung unterliegt einigen Limitationen. Die Tatsache, dass

Händedesinfektionen ohne Indikation fast gleich oft auftreten wie korrektes

Hygieneverhalten lässt vermuten, dass das Konzept vom Personal nicht

systematisch umgesetzt wird. Der gefundene Einfluss durch Ablenkungen und

Unterbrüche gilt demnach nicht für trainiertes Personal.

Da keine Daten zur klinischen Performance oder zum Zustand des Patienten

erhoben wurden, können keine Aussagen zu Folgen des beobachteten

Arbeitshandelns gemacht werden.

Des Weiteren sind die Videodaten mittlerweile etwa ein Jahr alt. Da seither viel

Personal gewechselt hat, beziehen sich die gewonnenen Erkenntnisse nicht auf das

aktuelle Personal. Das Kategoriensystem zur Erhebung von Ablenkungen und

Unterbrüchen konnte leider nicht mehr auf die Interrater Reliabilität geprüft werden,

wodurch die Aussagekraft der Resultate mit Vorsicht zu geniessen ist. Die Daten aus

der Lärmerhebung sind für detailliertere Analysen zu ungenau dokumentiert.

Häufiges und zum Teil unübersichtliches Treiben in den Räumen macht es einem

einzelnen Beobachter nicht möglich, jede einzelne und noch so kurze Veränderung

in Teamgrösse, jedes Öffnen und Schliessen der Tür sowie exakte

25


Phasenübergänge zu vermerken. Des Weiteren fehlen für ein vollständiges Bild des

täglichen Lärmexpositionspegels Daten zu der Zeit, die das Personal in den

Operationssälen, dem Pausenraum oder in anderen Räumlichkeiten verbringt.

Aus dieser Arbeit geht ein Kategoriensystem zur Erhebung unterschiedlicher

Ablenkungen und Unterbrüche hervor, da aus der Literatur synthetisiert und ergänzt

wird. Es wird aufgezeigt, dass Händehygieneverstösse in der Anästhesie bei mehr

Ablenkungen und Unterbrüchen signifikant zunehmen. Die tägliche Lärmbelastung,

der das Personal in der Anästhesie des F-OP ausgesetzt sind, wird aufgeklärt und

konkrete Vorschläge zur Optimierung des Arbeitsumfeldes und der Arbeitsprozesse

werden geliefert.

8 Ausblick

Als nächster Schritt wird empfohlen, eine Fragebogen- oder Interviewstudie zur

psychischen Belastung und Perspektive des Gesundheitspersonals vor Ort

durchzuführen (Hohenhaus & Powell, 2008). Danach könnte man entsprechend dem

Plan von Hohenhaus und Powell (2008) weiterverfahren ,indem mit dem

Anästhesiepersonal ein Regel Set für ein steriles Cockpit in der Anästhesie erarbeitet

wird.

Das für diese Arbeit aus der Literatur zusammengetragene Kategoriensystem könnte

auf die Interrater Reliabilität geprüft, gegebenenfalls optimiert und für eine

Interventionsstudie erneut verwendet werden.

Eine separate Hygieneuntersuchung mit den Lagerungspflegern könnte sehr

aufschlussreich sein, da sie in dieser Studie nicht berücksichtigt wurden. Eine

Lärmerhebung in den OP Sälen, diversen Büro-, sowie im Pausenraum des

Personals würde das Bild für die tägliche Lärmbelastung in allen Räumlichkeiten

sinnvoll ergänzen.

Um bessere Erkenntnisse über die Lärmquellen und deren Wirkung auf die

Arbeitsprozesse zu erhalten, könnte eine erneute Lärmerhebung, kombiniert mit

Videoaufzeichnungen synchron durchgeführt werden.

26


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31


10 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildung 1 Piktogramm mit Einfärbung der Patientenzone....................................... 5

Abbildung 2 Setup der Lärmmessung ...................................................................... 14

Tabelle 1 Kategoriensystem für Zonenübertritte ......................................................... 9

Tabelle 2 Kategoriensystem von Ablenkungen und Unterbrüchen ........................... 13

Tabelle 3 Richtwerte für Arbeitsgruppen (Hohmann & Waldmann, 2015) ................ 15

Tabelle 4 Deskriptive Statistiken aus der Videoerhebung ........................................ 17

Tabelle 5 Zonenübertritte nach Funktion .................................................................. 18

Tabelle 6 Resultate Lärmerhebung .......................................................................... 19

32


11 Anhang 1: Kategoriensystem

Kategorie Subkategorie Code Beispiele

Händehygiene Übertritte Übertritte der 4 Momente der Händehygiene (Sax et al. 2007)

Geberoberfläche Kritischer Bereich: Körperflüssigkeiten Mund, Katheter, Laryngoskop Spatel nach Benützung,

Innerhalb PZ Unmittelbare Patientenumgebung, entsprechend Piktogramm

Ausserhalb PZ Zonen ausserhalb PZ entsprechend Piktogramm inklusive Kleidung und Haut des Personals.

Empfängeroberfläche Kritischer Bereich: Infektionen Venen- oder Arterienzugang, Laryngoskop Spatel, Spritzen mit Medikamenten

Innerhalb PZ Unmittelbare Patientenumgebung, entsprechend Piktogramm

Ausserhalb PZ Zonen ausserhalb PZ entsprechend Piktogramm inklusive Kleidung und Haut des Personals.

Händehygiene Gemacht Zwischen Geber- und Empfängeroberfläche wurde eine Händedesinfektion durchgeführt.

Nicht gemacht Zwischen Geber- und Empfängeroberfläche wurde keine Händedesinfektion durchgeführt.

Unterbrechungen und Ablenkungen Jeglicher Unterbruch der Aufmerksamkeit, die der Aufgabe gewidmet ist. (Filer et al. 2013) Unterbruch: "An interruption is defined as a break in the performance of a human activity initiated by a source internal or external to the recipient, with the occurrence situated within the context of a setting or location.

Physisch oder Verbal HCW wird verbal oder nonverbal von jemand anderem gestört. (Filer et al. 2013)

Kommunikation innerhalb des Teams. Gespräche, die nichts mit dem aktuellen Patienten oder Prozess zu tun haben. -In Anlehnung an Seelandt et al. (2014)

Berufs relevant, Initiator Jemand macht Äusserungen, die nichts mit dem momentanen Fall aber mit dem Betrieb zu tun hat. Nicht kodiert wird aktuelle, fall- und aufgabenrelevante Kommunikation wie Austausch über den Patienten oder das momentan Vorgehen inklusive Kommunikation über momentane oder zukünftige Handlungen und Erklärungen, Anweisungen und Fallbezogene Ausbildungs- und Fachinputs.

"Könntest du nachher in Vorbereitung 3 schon mal vorbereiten bitte?" "Heute Nachmittag, sobald der Lungenpatient da ist, kann ich dich ablösen."

Berufs relevant, Teilnehmer Beteiligung an einem Gespräch über andere Fälle, Koordination und den Tagesablauf.

"Sicher! Ich muss nur kurz zur Toilette, dann erledige ich das." "Alles klar, ich sag dann Rolf noch Bescheid, dass ich früher gehe."

nicht Berufs relevant, Initiator Jemand beginnt eine Unterhaltung über private oder andere, nicht Arbeitsplatzbezogene Themen.

"Es gibt solche die haben es, und manche eben nicht (Witz)" - "Genau, manche haben es, manche nicht!" "Warst du Film XY schon im Kino ansehen?"

33


This break results in the suspension of the initial task in order to begin the performance of an unplanned task with the assumption that the initial task will be resumed." Brixey et al. (2007, 2010) Ablenkung: Eine Ablenkung wird als ein Ereignis definiert, dass jemand davon abhält sich auf etwas Anderes zu konzentrieren. Jenkins et al. (2015)

nicht Berufs relevant, Teilnehmer Jemand, der sich an einer Unterhaltung beteiligt und private oder andere, nicht Arbeitsplatzbezogene Inhalte äussert.

"Genau, manche haben es, manche nicht!" "Nein, das wollte ich freitags noch nachholen."

Ausbildungs- und Fachinput Gemeinsames elaborieren. Fragen, Erklärungen und Verbesserungsvorschläge zum Einleitungsprozess.

"Also, wenn du mit dem Endotrachyoskop arbeitest musst du so rein… und dann die Zapfhahn Bewegung"- "So?"- "Ja, aber bleib mit dem Finger immer da drauf, wenn’s nicht geht soll dir jemand anderes helfen die Führung zu entfernen."

Kommunikation ausserhalb des Teams. Gespräche mit nicht am Einleitungsprozess beteiligten Personen. -In Anlehnung an Seelandt et al. (2014)

Berufs relevant, Initiator Jemand macht Äusserungen, die nichts mit dem momentanen Fall aber mit dem Betrieb zu tun hat. Nicht kodiert wird aktuelle, fall- und aufgabenrelevante Kommunikation wie Austausch über den Patienten oder das momentan Vorgehen inklusive Kommunikation über momentane oder zukünftige Handlungen und Erklärungen, Anweisungen und Fallbezogene Ausbildungs- und Fachinputs (Seelandt et al. 2014).

"Könntest du nachher in Vorbereitung 3 schon mal vorbereiten bitte?" "Heute Nachmittag, sobald der Lungenpatient da ist, kann ich dich ablösen."

Berufs relevant, Teilnehmer Gespräch über andere Fälle, Koordination und den Tagesablauf.

"Sicher! Ich muss nur kurz zur Toilette, dann erledige ich das." "Alles klar, ich sag dann Rolf noch Bescheid, dass ich früher gehe."

nicht Berufs relevant, Initiator Jemand beginnt eine Unterhaltung über Private oder andere, nicht Arbeitsplatzbezogene Themen.

"Es gibt solche die haben es, und manche eben nicht (Witz)" - "Genau, manche haben es, manche nicht!" "Warst du Film XY schon im Kino ansehen?"

nicht Berufs relevant, Teilnehmer Jemand, der sich an einer Unterhaltung beteiligt und private oder andere, nicht Arbeitsplatzbezogene Inhalte äussert.

"Genau, manche haben es, manche nicht!" "Nein, das wollte ich freitags noch nachholen."

Ablenkung durch Überflüssiges Personal Passant oder Zuschauer.

Passant Person, die durch die Einleitung geht oder Utensilien im Raum holt.

Lagerungspfleger holt sich am Schrank eine Armlehne fürs Bett. Person geht quer durchs Zimmer in den OP Saal.

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-In Anlehnung an Seelandt et al. (2014)

Zuschauer/ Besucher Jemand, der nicht zum Beobachteten Einleitungsteam gehört, sich aber nonverbal in den Prozess einmischt oder daran als Zuschauer Teil nimmt.

Gruppe Lagerungspfleger unterhalten sich beim Zusehen. Lagerungspfleger kommt herein, albert rum und signalisiert nonverbal eine Frage, die durch Kopfschütteln verneint wird.

Selbstunterbrechung HCW verliert den Fokus auf die Aufgabe durch Selbstunterbrechung. (Filer et al. 2013)

Holen von Utensilien Holen von benötigtem Material, das nicht griffbereit vorbereitet war.

HCW will Venflon legen und merkt nach dem Einstich, dass noch Kompressen benötigt werden und holt diese vom AN-cart. Der Supporter merkt beim Assistieren der Intubation, dass die Tape Bänder fehlen und öffnet dafür eine Schublade.

Telefonieren Tätigung eines Telefonats.

HCW nimmt das Telefon und ruft jemand an.

Temporärer Aufgabenwechsel Supporter bereitet Material vor um ein Venflon zu legen und verabreicht zwischendurch Medikamente. Der Medikamentengeber Verabreicht die Medis und notiert zwischendurch etwas auf dem Clipboard.

Stornieren eines Alarmes Der Alarm auf dem Monitor wird quittiert.

HCW gibt eine Spritze, klickt den Alarm weg und spritzt dann weiter.

Umweltstimulus Unterbrechung oder Ablenkung aufgrund eines Umweltfaktors, der die Aufmerksamkeit auf sich zieht. (Filer et al. 2013)

Unruhe Knalllärm, klar verständliche Kommunikation, Gelächter oder Streit im Gang oder nebenan.

(Draussen im Gang): Gelächter (Irgendwo): Etwas Schweres fällt herunter, es knallt.

Technik Alarme von Instrumenten zur Patientenüberwachung, Pager oder eingehendes Telefonat.

Unregelmässige Signalgeräusche, Alarme. Nicht Codiert wird der stete Pulsmeter.

Tür Eine Tür wird von jemand ausserhalb des Teams geöffnet/geschlossen.

1. Person öffnet die OP tür 2. Die Tür schliesst sich automatisch

Einleitungsphase Vorbereitung und Checkliste Kontaktaufnahme zum Patienten und Checkliste durchgehen.

Medikamentengabe Ab Verabreichung des ersten Medikamentes bis der Patient schläft und das Laryngoskop zur Intubation gereicht wird.

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Intubation Vom Beginn der Intubation bis der Schlauch klebt.

Dauernd Die Codierte Person ist über einen längeren Zeitraum anwesend.

Funktion Intubation Managen der Beatmung, Kommunikation mit dem Patienten und Intubation.

Medikamentengabe Verabreichen der Medikamente bis zum letzten Medikament nach Narkoseplan.

Support Diverse Arbeiten wie das Vorbereiten, holen und reichen von Material an andere Teammitglieder, Dokumentation auf dem Schreibbrett und das Vorbereiten und Legen von Venenzugängen.

Teamgrösse Anwesende Teammitglieder zum Zeitpunkt des Ereignisses.

36


12 Anhang 2: Ausführliche deskriptive Statistiken

Deskriptive Statistiken

Summe M SD Min Max

Zonenübertritte

ausserhalb PZ nach innerhalb PZ 393 13.10 8.48 1 41

ausserhalb PZ nach kritischer Bereich für Infektion 31 1.03 1.40 0 5

innerhalb PZ nach ausserhalb PZ 411 13.70 7.72 3 39

innerhalb PZ nach kritischer Bereich für Infektion 98 3.27 2.43 0 11

kritischer Bereich für Körperflüssigkeiten nach ausserhalb PZ 3 0.10 0.40 0 2

kritischer Bereich für Körperflüssigkeiten nach innerhalb PZ 42 1.40 0.72 0 3

Gesamtsumme 1007 33.57 17.97 7 98

Funktion während HH Indikation

Intubierer 219 7.30 5.50 1 24

Medikamentengeber 253 8.43 6.33 2 28

Assistenz 438 14.60 11.32 0 38

Mentor 35 1.17 4.46 0 19

Bystander 1 0.03 0.18 0 1

HH Indikationen

unnötige HH 29 0.97 1.27 0 5

Korrekte Händehygiene 32 1.07 1.08 0 3

Verstoss 946 31.53 17.37 7 93

Indikationen Total 978 32.60 17.51 7 95

Ablenkungen und Unterbrüche nach Phasen

Total 1269 42.30 17.90 11 95

Vorbereitung 183 6.10 7.66 0 35

Medikamentengabe 772 25.73 13.42 8 70

Intubation 307 10.23 4.58 1 18

Dauerhaft 7 0.23 0.50 0 2

Ablenkungen und Unterbrüche

Komm. Inn. Berufsrelevant, Initiator 2 0.07 0.25 0 1

Komm. Inn. Berufsrelevant, Teilnehmer 3 0.10 0.40 0 2

Komm. Inn. nicht Berufsrelevant, Initiator 4 0.13 0.43 0 2

Komm. Inn. nicht Berufsrelevant, Teilnehmer 5 0.17 0.59 0 3

Komm. Inn. Gesamtsumme 14 0.47 1.11 0 4

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Komm. Aus. Berufsrelevant Initiator 2 0.07 0.25 0 1

Komm. Aus. Berufsrelevant Teilnehmer 16 0.53 0.94 0 4

Komm. Aus. nicht Berufsrelevant Initiator 0 0.00 0.00 0 0

Komm. Aus. nicht Berufsrelevant Teilnehmer 0 0.00 0.00 0 0

Komm. Aus. Gesamtsumme 18 0.60 1.00 0 4

Passant 121 4.03 4.18 1 14

Zuschauer Besucher 28 0.93 1.26 0 5

Überflüssiges Personal Total 150 5.00 4.45 1 16

Holen von Utensilien 12 0.40 0.67 0 2

Telefonieren 5 0.17 0.46 0 2

Temporärer Aufgabenwechsel 36 1.20 1.19 0 4

Stornieren eines Alarmes 31 1.03 1.40 0 6

Selbstunterbrechungen Total 84 2.80 1.83 0 8

Unruhe 18 0.60 0.86 0 3

Technik 729 24.30 10.57 8 49

Tür 257 8.57 7.72 0 31

Umweltstimulus Total 1003 33.43 14.14 10 76

Ablenkungen und Unterbrüche nach Funktionen

Intubation 28 0.93 1.34 0 5

Medikamentengeber 41 1.37 1.83 0 8

Assistieren 44 1.47 1.20 0 4

Mentor 3 0.10 0.55 0 3

Umwelt 1153 38.43 17.01 11 92

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13 Anhang 3: Lärmkurven

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