Bahnsteig „recht – zeitig“ abgeholt

Wann wird ein/e palliativ–onkologische/r Patient/in zu

einer/einem Palliativpatienten/in?

Abschlussarbeit

Universitätslehrgang Palliative Care –

Vertiefungslehrgang Palliativpflege Stufe II 2011

Name: DGKS Renate Hofbauer

Adresse: 3874 Litschau, Schandachen 9

Betreuerin: Meike Schwermann

Dipl. Sozialwirtin, Dipl. Pflegewissenschaftlerin und

Fachkrankenschwester

Abgabetermin: 25. September 2011

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Inhaltsverzeichnis:

INHALTSVERZEICHNIS: ........................................................................................................................ 2

VORWORT .............................................................................................................................................. 3

ABSTRACT ............................................................................................................................................. 4

FRAGESTELLUNG IN DER ARBEIT: ............................................................................................................ 4

EINLEITUNG ........................................................................................................................................... 5

1. PALLIATIVKONSILIARDIENST/MOBILES PALLIATIV TEAM .................................................... 6

1.1. DER AUFGABENBEREICH VON PALLIATIVKONSILIARDIENST/MOBILES PALLIATIV TEAM .................... 6

UNSER LEITSATZ ................................................................................................................................... 7

2. DEFINITION “PALLIATIVE CARE” ............................................................................................... 7

2.1. WHO DEFINITION ...................................................................................................................... 8

3. KREBS UND SEINE TUMORSTADIEN ......................................................................................... 8

Stadieneinteilung und TNM – Klassifikation .................................................................................... 9

4. ASSESSMENT .............................................................................................................................. 10

4.1. AUSWAHLKRITERIEN FÜR INSTRUMENTE ZUR ANWENDUNG IN DER PRAXIS .................................. 10

4.2. DEFINITION SCORE .................................................................................................................. 11

5. AUSGEWÄHLTE ASSESSMENTINSTRUMENTE ...................................................................... 11

HOSPIZ- UND PALLIATIV-ERHEBUNG „HOPE“ ........................................................................................ 11

5.1. KARNOFSKY-INDEX .................................................................................................................. 12

5.2. EASTERN COOPERATIVE ONKOLOGY GROUP –INDEX = „ECOG“ ................................................ 12

5.3. DER PROGNOSE BOGEN .......................................................................................................... 13

5.4. DIE PSYCHOONKOLOGISCHE BASISDOKUMENTATION „POBADO“ ................................................ 13

5.5. MINIMALES DOKUMENTATIONSPROGRAMM FÜR PALLIATIVPATIENT/INNEN „MIDOS“..................... 13

5.6. BARTHEL INDEX ....................................................................................................................... 14

5.7. BEWERTUNG DER INSTRUMENTEN ............................................................................................. 14

PRAKTISCHE UMSETZUNG ............................................................................................................... 15

UMSETZUNG DES SCREENINGVERFAHREN .................................................................................. 16

Screeningverfahren von onkologischen Patient/innen im PKD/MPT ............................................ 17

Die Auswertung von den Patient/innen ......................................................................................... 18

RESULTAT ............................................................................................................................................ 19

DISKUSSION ........................................................................................................................................ 19

SCHLUSSWORT .................................................................................................................................. 20

LITERATURVERZEICHNIS .................................................................................................................. 21

Quellen aus dem Internet: ............................................................................................................. 22

ABBILDUNGSVERZEICHNIS .............................................................................................................. 23

ANHANG ............................................................................................................................................... 24

EIDESAMTLICHE ERKLÄRUNG ................................................................................................................ 25

Seite 3

Vorwort

Die Autorin arbeitet seit September 2004 auf der Palliativstation des Landesklinikums

Waldviertel – Waidhofen an der Thaya, welche seit Oktober 2001 besteht. In diesem

Krankenhaus gibt es eine Onkologische Station mit Schwerpunkt Onkologie

Ambulanz.

Nach der Absolvierung des Basis-Lehrgangs Palliative Care beim

Landesdachverband Niederösterreich in St. Pölten 2006, begann sie gemeinsam mit

einer Kollegin den Palliativkonsiliardienst im Landesklinikum Waldviertel – Waidhofen

an der Thaya aufzubauen. Im Zuge der Weiterentwicklung war es immer wieder

Thema, die onkologischen Patient/innen, die eine progrediente, nicht mehr heilbare

Erkrankung hatten, „recht-zeitig“ zu erfassen. Oftmals gab es das Problem, dass der

Palliativkonsiliardienst, aufgrund mangelnden Wissens darüber, falsch verstanden

wurde. Als Folge davon wurden er nicht in die Betreuung miteinbezogen, weil die

Patient/innen mit dem Schlagwort Palliativkonsiliardienst „Krebs = Schmerz = Tod“

assoziierten. Somit blockten sie die Betreuung ab, weil es ihnen für den

Palliativkonsiliardienst noch „zu gut“ ginge. Auch innerhalb des onkologischen Teams

gab es zu wenig Erfahrung und es brauchte einige Zeit bis der neue Dienst

angefordert und die Palliative Care Betreuung mit all ihren Möglichkeiten genutzt

wurde.

Die Autorin hat gelernt, dass die Patient/innen individuell sind und für jede/n ein

anderer Zeitpunkt der Betreuung richtig und notwendig ist. Da die Angehörigen in der

Betreuung ein fester Bestandteil sind, ist es wichtig auch sie in diesem

Entscheidungsfindungsprozess mit einzubeziehen. Durch die Krankheit und die

damit verbundene neue Lebenssituation sind die meisten Patient/innen und

Angehörigen überfordert. Aufgrund des Engagements und dem Einsatz des

Palliativkonsiliardienstes sind die Patient/innen und deren Angehörige letztendlich

immer dankbar für die Miteinbeziehung des Umfelds der Kranken in die Betreuung.

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Abstract

Fragestellung in der Arbeit:

Gibt es ein Instrument, einen „Assessmentbogen“, mit dem der Beginn der

Palliativversorgung zu begründen ist?

Gibt es überhaupt ein “recht - zeitiges“ Abholen von onkologischen Patient/innen in

die Palliativbetreuung?

Das Ergebnis für die oben angeführten Fragestellungen wird anhand einer

Literaturrecherche und Analyse von Instrumenten bewertet, die den Bedarf an

Palliativversorgung darstellen.

Die Autorin geht davon aus, dass das Problem an den mangelnden

Grundkenntnissen über den Palliativkonsiliardienst/das Mobile Palliativ Team bei den

Patient/innen, Angehörigen und dem gesamten Betreuer/innenteam liegt. Der „recht

– zeitige“ Zeitpunkt wird für jede Patientin/jeden Patienten ein anderer sein, da jeder

Mensch individuell ist.

Schon zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sollte eine genaue Aufklärung passieren.

Wichtig sind genaue Informationen über die Erkrankung durch die Onkolog/innen,

welche Möglichkeiten der Therapie es gibt und welche Aus- und Nebenwirkungen

diese haben.

Die Patient/innen sollten zum Betreuer/innenteam – einem Netzwerk von

Onkolog/innen und Palliative Care – ein Vertrauen aufbauen, um bei offenen Fragen

jederzeit Kontakt aufzunehmen. Durch fundierte Assessmentinstrumente, die in der

Betreuung zum Einsatz kommen sollen, erfolgt eine Erfassung der Patienten nach

qualitativen Kriterien.

Diese, im Zuge der Arbeit ausgewählten Instrumente, werden nach Einwilligung der

Pflegedienstleitung und der ärztlichen Leitung, dem Palliativ Care Team und dem

onkologischen Team vorgestellt. Geplant ist ein Probelauf bis Ende August 2011.

Seite 5

Einleitung

Bereits 2006 startete die Autorin mit zwei Diplomierten Gesundheits- und

Krankenschwestern von einer Vollzeitäquivalenz den Palliativkonsiliardienst. Mit

diesem Grundkonzept wurde sie als Teamkoordinatorin von der Pflegedirektion im

Jahr 2008 beauftragt, ein Mobiles Palliativ Team aufzubauen. Im Laufe der Jahre

wurde das Team durch vier Diplomierte Gesundheits- und Krankenschwestern mit

2,5 Vollzeitäquivalenz, zwei Ärztinnen mit 1,0 Vollzeitäquivalenz, einer

Sozialarbeiterin mit 0,5 Vollzeitäquivalenz und einer Psychologin mit 0,5

Vollzeitäquivalenz erweitert.

Nach wie vor beschäftigt das Team die Fragen: Werden onkologische Palliativ–

Patient/innen „recht – zeitig“ erreicht? Wie können sie zum „recht - zeitigen“

Zeitpunkt erfasst werden?

Wann werden onkologische Patient/innen zu Palliativ-Patient/innen?

Mit einem fundierten Assessmentinstrument wird aufgezeigt bzw. ausprobiert, ob es

Sinn macht, damit die onkologischen Patient/innen „recht-zeitig“ zu erfassen. Je

nach vorliegendem Tumor, Tumorstadium und bisherigen Verlauf erhält der Patient/

die Patientin Radio- und/oder Chemotherapie – parallel dazu ist es aber auch

wichtig, dass die Lebensqualität und ganzheitliche Betreuung nicht vergessen wird,

die mit Palliative Care Begleitung sehr gut möglich ist.

„Über 90 % der Tumorpatienten ahnen sowohl ihre Diagnose als auch ihre

Prognose!“ (Meerwein 1998:59)

Viele Patient/innen und deren Angehörige haben, wenn sie der Unterstützung durch

den Palliativkonsiliardienst /das Mobile Palliativ Team zustimmen, das Gefühl, dass

sie ein Stück Hoffnung aufgeben müssen. Die Diagnose Krebs wird meistens zu

Beginn der Erkrankung verdrängt beziehungsweise ignoriert, auch um die Krankheit

besser ertragen zu können. Damit kommt es zur Sprachlosigkeit, auch den

Angehörigen gegenüber. Durch das Hinzuziehen des

Palliativkonsiliardienstes/Mobilen Palliativ Teams kommt es zu einer neuen

Entscheidung, wie der Therapieverlauf oder/und die Symptomkontrolle ablaufen soll.

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Da die Patient/innen von den Therapien und den häufigen Nebenwirkungen meist

erschöpft sind und sie sich in einer für sie neuen Situation befinden, brauchen sie bei

Entscheidungsfragen bei Schmerztherapie, Symptomkontrolle bzw. bei Angst und

vielem mehr, Unterstützung.

Für die Patient/innen beginnt ein neuer Lebensabschnitt, in dem das Ziel der

Betreuer heißen muss: LEBENSQUALITÄT FÜR DEN LETZTEN

LEBENSABSCHNITT, EGAL WIE LANGE ER DAUERN WIRD!

1. Palliativkonsiliardienst/Mobiles Palliativ Team

Der Palliativkonsiliardienst/das Mobile Palliativ Team ist ein interdisziplinäres,

multiprofessionelles Team, zusammengesetzt aus Ärzte/Ärztinnen, Pflegepersonen,

Sozialarbeiter/innen und Psycholog/innen die an das Krankenhaus angebunden sind.

Es ist beratend tätig und bietet seine Erfahrungen und Expertisen auf den Stationen

bzw. Ambulanzen und in zweiter Linie an den Patient/innen und deren Angehörigen

an. Das Mobile Palliativ Team kann auch außerhalb des Krankenhauses

unterstützend und begleitend tätig werden. Zur Arbeit des Teams gehören

Schmerztherapie, Symptomkontrolle, ganzheitliche Pflege und psychosoziale

Begleitung. Diese Einbindung ist ab der Diagnosestellung möglich. ( Huber et al

2005:47ff)

Der Palliativkonsiliardienst/das Mobile Palliativ Team unterstützt andere Dienstleister

im Gesundheitssektor, speziell mit fachlicher Beratung. Die Qualitätskriterien, Inhalte

und Grundsätze der Hospiz- und Palliativversorgung von

Palliativkonsiliardienst/Mobilen Palliativ Team hier weiter auszuführen, würde den

Rahmen dieser Arbeit sprengen. Daher wurden sie für den interessierten Leser im

Anhang angefügt. (Baumgartner 2006:20ff)

1.1. Der Aufgabenbereich von Palliativkonsiliardienst/Mobiles

Palliativ Team

• Der Palliativkonsiliardienst/das Mobile Palliativ Team wird nach

Anfrage/Anforderung bei der koordinierenden Fachkraft tätig

• Hilfestellung für professionelle Betreuer/innen vor Ort in komplexen

Betreuungssituationen

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• Hilfestellung für Patient/innen und Angehörige, die akut eine palliativ-

medizinische Expertise wie Schmerztherapie, Symptomkontrolle, ganzheitliche

Betreuung oder Gespräche benötigen

• Psychosoziale Begleitung, „beratende Gespräche“, welche zur emotionalen

Entlastung der Betroffenen dienen

• Hilfestellung bei Entlassungsmanagement, aus dem Akut-Krankenhaus oder

zur Übernahme auf die Palliativ-Station

• Übergänge vom stationären in den extramuralen Bereich flüssiger gestalten

und eine Kontinuität in der Betreuung ermöglichen

• Schulungen, “Besideteaching“

• Verbleib der Patient/innen zu Hause oder im Pflegeheim ermöglichen

• Trauer- und Sterbebegleitung

(Huber et al 2005:47ff)

Unser Leitsatz

„Wir versuchen einen schwerkranken Menschen auf SEINER Straßenseite ein Stück

des Weges zu begleiten.“ (frei nach DDr. Marina Kojer)

2. Definition “Palliative Care”

Der Begriff „palliativ“ leitet sich von „pallium“ ab, welcher im antiken Rom einen

„mantelartigen Überwurf“ bezeichnet. (Wermke 2001:720) Der Begriff „care“ wird als

„Sorge oder Versorgung“ bezeichnet. (Wermke 2001:160) Palliative Behandlung oder

Betreuung ist der Fachausdruck für eine lindernde Behandlung im Gegensatz zur

kurativen (heilenden) oder prophylaktischen (vorbeugende) Behandlung. Der Begriff

„ support“ heißt „Unterstützung, Hilfe“ (Wermke 2001:966). Für das Reformpool-

Projekt „Palliative Care“ des Landes Niederösterreich, ist der Begriff Support so zu

verstehen, dass der Patient/innen den Palliativkonsiliardienst nicht mehr als drei Mal

beratend kontaktiert. Bei häufigeren Kontakten wird der/die Patient/in in die

Betreuung aufgenommen.

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2.1. WHO Definition

Eine palliative Therapie sollte bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einer

unheilbaren Erkrankung gestartet werden, wenn kein kurativer Ansatz mehr möglich

ist. Palliative Care verbessert die Lebensqualität von Patient/innen die mit einer

lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert werden, durch Prävention und Linderung

von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen sowie durch exzellentes Einschätzen und

Behandeln von Schmerzen, belastenden Symptomen und auch psychischen,

psychosozialen und spirituellen Problemen verbessern. Ziel ist der Erhalt der

bestmöglichen Lebensqualität bis zum Tod. Es soll eine Kooperation von

verschiedenen Disziplinen und ehrenamtliche Mitarbeiter/innen, sein. Die Versorgung

soll ohne Berücksichtigung des Ortes, ob zu Hause oder im Krankenhaus, erfolgen.

Palliative Care bietet der Familie während der Erkrankung der Patient/innen und

nach dem Tod in der Trauerphase Unterstützung an. (Aulbert et al 2007:2)

3. Krebs und seine Tumorstadien

„Krebs ist eine allgemeine, umgangssprachliche Bezeichnung für bösartige Tumore, die durch das unkontrollierte Wachstum entarteter Zellen entstehen. (Österreichische Krebshilfe Wien o. A.:1)

Krebszellen zeichnen sich durch autonomes und zerstörendes Wachstum aus und

unterliegen nicht mehr den normalen Regulativen der gesunden Zellen. Die

entarteten Zellen fangen zu wuchern an und bilden einen Tumor = eine Verhärtung.

Bösartige Tumore („maligne“) entstehen aus Milliarden wuchernden Zellen, die

ursprünglich einer einzigen Ursprungszelle entstammen und immer wieder geteilt

werden. (Österreichische Krebshilfe Wien o. A.:1)

„Patienten mit einer fortgeschrittenen Tumor-Erkrankung haben Todesangst und

drängen daher auf einen raschen Therapiebeginn. Ein ausführliches

Aufklärungsgespräch und engmaschige psychosoziale Betreuung helfen dem

Patienten, die abwartende Strategie zu verstehen.“ (Bausewein 2004:161)

Die Ausbreitung des Tumors wird durch sogenannte „Tumorausbreitungsstadien“

angegeben. Diese „Tumorausbreitungsstadien (TNM)“ sind wesentlich für die

Beurteilung von prognostischen Faktoren und für weitere Therapieentscheidungen.

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Anhand der klinischen und laborchemischen Diagnostik sowie bildgebenden

Verfahren ergibt sich die klinische Klassifikation. Auf diese Art und Weise kann von

den Onkolog/innen eingeschätzt werden, ob eine kurative oder palliative Therapie

zum Einsatz kommt. (Wilmanns et al 1994:135f)

TNM - Klassifikation

Primärtumor =T

Regionäre Lymphknoten = N

Fernmetastasen = M

Abb. 1: TNM-Klassifikation (Wilmanns et al 1994:136)

Stadieneinteilung und TNM – Klassifikation

Stadium 0 Tis NO MO

Stadium I T1 -T2 NO MO

Stadium II T3 –T4 NO MO

Stadium III jedes T N1 –N 3 MO

Stadium IV jedes T jedes N M1

Abb. 2: Stadieneinteilung und TNM-Klassifikation (Wilmanns et al 1994:136)

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4. Assessment

„Assessment ist ein planvoller Problemlösungsprozess, in dem zuverlässige und

relevante Informationen über ein Individuum, eine Gruppe oder Institution gesammelt

werden, um informationsbasierte Entscheidungen zu treffen.“ (Bartholomeyczik

2009:14)

Diese Definition kommt aus der US-amerikanischen psychologischen Gesellschaft

Task Force „on testuserqualifications“.

Die Begriffe „Assessment“ und „ Assessmentinstrumente“ sind Einschätzungen, die

standardisierte, strukturierte oder qualitative Erfassungen - gleich welcher Art -

bezeichnen. Das Ziel eines Assessments ist die Einschätzung von relevanten und

richtigen Informationen. (Bartholomeyczik 2009:13f)

„Informationen werden also nicht nur gesammelt, sondern müssen auch bewertet

werden und auch behandlungsleitend sein.“ (Bartholomeyczik 2009:14)

Deshalb ist in der Palliativ Care ein Assessment von besonderer Wichtig- und

Notwendigkeit. Laut WHO–Definition geht es um die bestmögliche Einflussnahme auf

die Lebensqualität für die Patient/innen und deren Angehörigen. Es wird nicht

beschrieben in welcher Krankheitsphase das geschehen soll. Deshalb könnte

Lebensqualität auch in diesem Sinne „Versorgungsqualität“ heißen. Der Zeitpunkt

wann und wo ein umfassendes Assessment erfolgt, hängt vom Grundverständnis des

jeweiligen Gesundheitssystems, der Organisation und der Fachkräfte ab. (Knipping

2007:109)

4.1. Auswahlkriterien für Instrumente zur Anwendung in der

Praxis

Die Autorin möchte darauf hinweisen, dass für diese Arbeit die aufgezählten Kriterien

von Assessmentinstrumenten wichtig sind, da sonst keine genaue aussagekräftige

Aufnahme gemacht werden kann. Es wird vorher vom Palliativkonsiliardienst/Mobilen

Palliativ Team abgeklärt, welches Instrument geeignet ist, damit die praktische

Umsetzung gewährleistet ist. Bei dem Instrument müssen folgende Kriterien beachtet

werden und enthalten sein.

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Kriterien die dabei zu beachten sind:

• Welches Ziel wird verfolgt?

• Ist das Instrument für Selbst- oder Fremdeinschätzung geeignet

beziehungsweise vorgesehen?

• Ist das Instrument klar formuliert?

• Wie umfangreich ist das Instrument?

• Wie wird das Assessmentinstrument ausgewertet? „Zahlenwerte =

Summenwerte als Ergebnis“, gibt es Richtlinien und Referenzwerte?

• Aus welcher Disziplin kommt das Instrument?

• Wann wurde das Instrument entwickelt?

• Braucht das Instrument Schulungen? (Bartholomeyczik 2009:22f)

4.2. Definition Score

Score ist ein Instrument und dient zur Messung von geschätzten oder gemessenen

Zahlen- und Messwerten, wie zum Beispiel bei Testergebnissen. (Wermke 2001:898)

Die ausgewählten Assesments werden in Punkte oder Score angegeben. Um diese

besser verstehen zu können, wurde hier kurz der Begriff „Score“ definiert, da diese

Zahlen-Messwerte notwendig sind, um eine genaue Einschätzung oder Erfassung

von Palliative Care Patient/innen zu machen.

5. Ausgewählte Assessmentinstrumente

Die beiden wichtigsten und am meisten verwendeten Indizes bei onkologischen

Patient/innen ist der „Karnofsky Index“ - Funktionsstatus und der „Eastern

Cooperative Onkology Group Index“ zur Lebensqualität. Deshalb werden sie in

dieser Arbeit vorgestellt.

Hospiz- und Palliativ-Erhebung „HOPE“

Im Jahre 1996 wurde vom Bundesministerium die Entwicklung einer

Kerndokumentation für Palliativstationen entwickelt. HOPE ist ein Konzept von der

Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, des deutschen Hospiz- und

Palliativverbandes und der deutschen Krebsgesellschaft.

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12

Dieses Konzept bezieht sich auf die Dokumentation und Qualitätssicherung

spezialisierter Palliativversorgung. Die Koordinationsgruppe von HOPE arbeitet mit

Erfahrungen der bisherigen Evaluationsphasen und an der Weiterentwicklung der

Standarddokumentationen im Palliativ- und Hospiz-Bereich. Es werden laufend

spezifische Instrumente für Palliativpatient/innen evaluiert und entwickelt. Seit 1999

wird HOPE von der Firma Mundipharma GmbH Limburg gefördert. (Radbruch et al

2009:11ff, 34)

Die nachfolgenden Punkte von 5.3. bis 5.6. sind „HOPE“ Instrumente:

5.1. Karnofsky-Index

Der „Karnofsky-Index“ („Karnofsky performance status scale“) ist ein Funktionsstatus

dessen Skala vom amerikanischen Onkologen David A. Karnofsky 1948 entwickelt

wurde. Mit diesem Index können die Symptome, darauf bezogene Einschränkungen

der Aktivitäten, Selbstversorgung und Selbstbestimmung bei Patient/innen mit

bösartigem Tumor bewertet werden. Diese Skala reicht von 100 Prozent, wo keine

Einschränkungen vorhanden sind, bis hin zu 0 Prozent, das heißt der Tod .Dieser

Index ist hilfreich zur Fremdeinschätzung der Aktivitäten für die Onkologie und

Palliative Betreuung. (Aulbert 2007:18)

Die jeweilige Einschätzung wird mit den Patient/innen, durch den/die behandelnde/n

Arzt/Ärztin und der Pflegefachkraft vorgenommen. Somit ist dieser Index eine

Mischung zwischen subjektiven Eindrücken und objektiven Messergebnissen.

5.2. Eastern Cooperative Onkology Group –Index = „ECOG“

„ECOG“ wird im klinischen Alltag von den Onkolg/innen und dem Palliativ Team

angewandt. Er wird auch als „der Index zur Lebensqualität“ genannt und verwendet.

Vom Aufbau ist er dem Karnofsky Index sehr ähnlich und wird in einer fünfstufigen

Skala, von 0 bis 4, eingeteilt. Bei 0 braucht der/die Patient/innen keine

Unterstützung, bei Stufe 4 ist der/die Patient/innen in der Terminalphase und braucht

laufend Unterstützung. (Aulbert 2007:168)

(Den Karnofsky –Index und den ECOG finden sie zur Ansicht im Anhang.)

Seite

13

5.3. Der Prognose Bogen

Der Prognose Bogen von HOPE Teil 2, beinhaltet den „Palliative Proformans Scale“

kurz „PPS“, welcher an den Karnofsky–Index angelehnt ist. Die Angaben erfolgen in

Prozent und beschreiben zusätzlich die orale Aufnahme der Patient/innen,

Symptome wie Ödeme, Atemnot und Delirium die in Punkten angegeben werden.

Dieser Bogen ist mit dem „Palliative Prognostic Index“ - „PPI“-Überlebenszeit des/der

Patient/innen kombiniert. Dieses Assessmentinstrument eignet sich für die Erfassung

von onkologischen/palliativen Patient/innen. (Radbruch et al 2009:25f)

5.4. Die Psychoonkologische Basisdokumentation „PoBado“

Die Psychoonkologische Basisdokumentation „PoBado“ bezieht sich auf die

Erhebungen der subjektiven Belastung des/der Patient/in der letzten drei Tage. Die

Einschätzung sollte sich konkret nach der Äußerung der Patient/innen orientieren.

Der Bogen ist auf somatische Belastung, psychische Belastung, zusätzliche

Belastungsfaktoren und psychosoziale Unterstützung aufgebaut und wird mit

Punkten präzisiert. Die somatischen und psychischen Belastungen werden in

Punkten von 0 bis 4 angegeben, zusätzliche Belastungsfaktoren werden mit „ja oder

nein“ beantwortet. Anhand dieses Instruments ist es möglich die

onkologischen/palliativen Patient/innen interdisziplinär zu erfassen. (Radbruch et al

2009:26)

Der Bogen ist im Anhang einsehbar.

5.5. Minimales Dokumentationsprogramm für

Palliativpatient/innen „MIDOS“

„MIDOS“ ist ein Minimales Dokumentationsprogramm für die Selbsteinschätzung der

Symptome durch die Palliativpatient/innen. Dieser Bogen soll mindestens zwei Mal –

am Anfang und am Abschluss – ausgefüllt werden, wenn der/die Patient/innen

psychisch oder physisch dazu in der Lage ist.

Der Bogen eignet sich zur täglichen Erfassung, wenn sich die Symptome schnell

verändern. Er kann die eigene Wahrnehmung der Symptome von Patienten/innen

darstellen. MIDOS lehnt sich inhaltlich eng an die „Edmonton Symptom Assessment

Skale (ESAS)“ an, im MIDOS werden die kategorischen Skalen in „klein“, „leicht“,

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14

„mittel“ oder „stark“ angegeben. Dieser Bogen ist zur weiteren Betreuung von

Palliativpatient/innen sehr hilfreich. Jedoch nicht für die Aufnahme der Patient/innen

entscheidend. (Radbruch et al 2009:21)

5.6. Barthel Index

Der „Barthel-Index“ misst die Funktionseinschränkungen in verschiedenen Bereichen

des alltäglichen Lebens „ATL`s“. Er dient der Erfassung der Selbstständigkeit, der

notwendigen Hilfe und des Pflegeaufwandes. Dieser wird gerne im geriatrischen

Bereich der Pflege eingesetzt. Bei dem Instrument werden einzelne Punkte vergeben

0, 5 oder 10. Dieser Bogen ist rein auf die körperliche Funktion der Patient/innen

aufgebaut und deshalb nur bedingt für den Palliativkonsiliardienst/das Mobile

Palliativ Team geeignet, da hier auch die ganzheitliche Betreuung wie physische,

psychische, spirituelle und soziale Betreuung ein große Rolle spielt. (Radbruch et al

2009:24)

5.7. Bewertung der Instrumenten

Die Autorin hat sich für die Instrumente von HOPE Prognose Bogen Teil zwei, ab

dem Punkt PR5 und die Psychoonkologische Basisdokumentation „PoBado“

entschieden. Bei diesen beiden Bögen kann eine effektive Anwendung für eine

qualitativ bessere Einstufung und Übersicht bei der Aufnahme gewährleistet werden.

Ebenso werden durch die Rubrik „Familie“, die nahestehenden Angehörigen erfasst

und können, wenn notwendig und vom den Patient/innen erwünscht, in eine

Entscheidung miteinbezogen werden.

Der MIDOS Bogen wird erst nach der Aufnahme relevant, jedoch noch nicht beim

Screening der Aufnahme von Patient/innen. Nach der Entscheidung zur Aufnahme

sollte er eingesetzt werden, da anhand dieses Screening die körperlichen Symptome

der Patient/innen erfasst werden können.

Bei körperlichen Funktionseinschränkungen nach der Aufnahme, wird für die Pflege

der Barthel-Index relevant. Dieser hilft jedoch nicht bei dem Screeningverfahren zur

Aufnahme.

Die Patient/innen können durch die Kombination dieser beiden

Assessmentinstrumente in ihrer ganzheitlichen Situation erfasst werden.

Seite

15

Die Patient/innen sollen bei den Prognose Bogen mit

• der Rubrik „Palliative Performance Scale“ ab 70% oder

• der Rubrik „Orale Aufnahme“ ab den Score 1 oder

• der Rubrik „Symptome „ja“

aufgenommen werden.

Die Angaben der Überlebenswahrscheinlichkeit sind für die Auswertung irrelevant, da

hier nur der statistische Mittelwert angezeigt werden kann.

Das heißt ab der jeweiligen Punkteanzahl in den vorgegebenen Bereichen werden

die Patient/innen im Palliativkonsiliardienst/Mobilen Palliativ Team, Support oder in

die Betreuung aufgenommen.

Die Psychoonkologische Basisdokumentation „PoBado“ kann noch zur genaueren

Differenzierung miteinbezogen werden.

• die Rubriken „somatische Belastung“ und „psychische Belastung“ soll der/die

Patient/innen ab einer Summe von 2 Punkten im Palliativkonsiliardienst/

Mobilen Palliativ Team aufgenommen werden

• Die Punkte „zusätzliche Belastungsfaktoren“ und „psychologische

Unterstützung“, die mit jeweils einem „ ja“ beantwortet sind, sollten die

Patient/innen in den Palliativkonsiliardienst/das Mobile Palliativ Team

aufgenommen werden. Da der Palliativkonsiliardienst/das Mobile Palliativ

Team ein interdisziplinäres Team ist und beratend tätig wird, ist es wichtig,

dass alle Probleme der Patient/innen „ganzheitlich“ erfasst werden.

Praktische Umsetzung

Die aufgrund dieser Arbeit ausgewählten Assessmentinstrumente wurden der

Pflegedienstleitung und der ärztlichen Leitung vorgelegt. Nach der Bewilligung durch

die kollegiale Führung, wurde das Assessmeninstrument dem

Palliativkonsiliardienst/Mobilen Palliativ Team im Rahmen einer Teambesprechung

vorgestellt. Weiters wurden dem onkologischem Team, dem leitenden Stationsarzt

und der stationsleitenden DGKS das Instrument und in Folge den gesamten

onkologischen Team vorgestellt.

Seite

16

Bei der Präsentation der Instrumente wurde festgestellt, dass die klinische

Psychologin der onkologischen Abteilung mit dem PoBado Screening schon arbeitet.

Damit keine doppelte Befragung beim Patienten entsteht, haben wir uns

entschlossen, nur den Palliative Performance Scale zu verwenden und die

Informationen über das PoBado Screening durch die onkologische Psychologin

einzuholen.

Zu dem Instrument „Prognose-Bogen“, wurde das bereits bestehende

Konsiliarformular vom Haus mitverwendet, welches folgende Punkte enthält.

• Persönliche Daten

• Wer fordert an (Arzt, Pflege)

• Wer wird angefordert (Arzt, Pflege, Sozialarbeiter/in, Psycholog/in)

• Was wird gebraucht ( Entlastungsmanagement, Schmerztherapie, Symptom-

Kontrolle, Trauer-Sterbebegleitung, Übernahme Palliativ- Station, Sonstiges)

• Besondere Fragestellung

• Diagnose

• Ist der /die Patient/in über Palliative Care informiert und einverstanden ( ja,

nein)

• Datum, Unterschrift

Umsetzung des Screeningverfahren

Es wurden im Probelauf 15 Patienten mit dem Screeningverfahren erfasst. Um die

Vorgehensweise ersichtlich zu machen, ist ein Flussdiagramm erstellt worden, das

auf der nachfolgenden Seite dargestellt wird. Die Auswertung des Probelaufes wird

anschließend in den nachfolgenden zwei Tabellen aufgezeigt.

Seite

17

Screeningverfahren von onkologischen Patient/innen im PKD/MPT

Arzt/Pflege,

von onkologischer Station/Ambulanz

Arzt/Pflege

von onkologischer Station/Ambulanz

Psychoonkologe/Psychoonkologin

Teammitglieder des PKD/MPT

Fallkoordinator

Beginn Entscheidung Dokument

Prozessschritt Ende neuer Arbeitsschritt

Aufnahme

Arzt Pflege Sozialarbeiter/in Psychologe/ Psychologin

Zuweisung der

jeweiligen Profession

Folder vom PKD/MPT Vorstellung vom PKD/MPT

Ende

nein Patient/innen-entscheidung

Ende

nein Score-Auswertung

PoBado - Instrument Erhebung des

Screeningverfahren

nein

Ende Score-

Auswertung

Prognose Bogen Erhebung des

Screeningverfahren

Anfrage zur Aufnahme

zu

Konsiliarformular

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18

Die Auswertung von den Patient/innen

Screeningverfahren /Prognosebogen

Person PPS Orale Aufnahme Symptome Aufnahme

Patient 1 30% Deutlich reduziert 2,5 Punkte Delirium 4 Punkte Ja

Patient 2 10% Ja

Patient 3 60% Deutlich reduziert 2,5 Punkte Ja

Patient 4 60 % Ja

Patient 5 60% Ja

Patient 6 30% Ja

Patient 7 50% Ja

Patient 8 20% Luftnot in Ruhe 3,5 Punkte Ja

Patient 9 50% Luftnot in Ruhe 3,5 Punkte Ja

Patient 10 50% Ödeme 1 Punkt Ja

Patient 11 70% Gering reduziert 1 Punkt Ja

Patient 12 70% Ja

Patient 13 70% Ja

Patient 14 70% Ja/support

Patient 15 70% Nein

Screeningverfahren /PoBado

Person Somatische

Belastungen

Psychische Belastungen Zusätzliche

Belastungsfaktoren

Psychosoziale

Unterstützung

Patient 1 Schlafstörungen 3 Punkte Probleme Familienkreis

Patient 2

Patient 3 Sexuelle

Funktionsstörungen

2 Punkte

Trauer/Niedergeschlagen-

heit 2 Punkte, Hilflosigkeit

2 Punkte

ja

Patient 4 Schmerzen 2 Punkte Angst/Sorgen 2 Punkte Probleme Familienkreis ja

Patient 5 Schmerzen 2 Punkte Schlafstörungen 2 Punkte

Patient 6 Schmerzen 3 Punkte Angst 3 Punkte Probleme Familienkreis ja

Patient 7 Schmerzen 4 Punkte

Patient 8 Erschöpfung/

Mattigkeit 4 Punkte

Angst 4 Punkte ja

Patient 9 Angst 4 Punkte Probleme im

Familienkreis

ja

Patient 10 Einschränkung ATL´s

3 Punkte

Patient 11 Erschöpfung 3 Punkte

Patient 12 Emotionales Befinden

beeinflusst

ja

Patient 13 Emotionales Befinden

beeinflusst

ja

Patient 14

Patient 15

Seite

19

Resultat

Fünf der Patient/innen wurden mit dem PPS 70% erfasst, bei vier Befragten war es

ein “recht - zeitiges“ Erfassen. Ein Patient hat den Palliativkonsiliardienst/das Mobile

Palliativ Team abgelehnt. Aber auch bei niedrigen Prozenten sind einige Erkrankte

durch das Screeningverfahren, vor allem bei Symptomen in psychosozialen Bereich,

„recht - zeitig“ erfasst worden.

Diskussion

Die beiden Assessmentinstrumente „Barthel-Index“ und „MIDOS-Bogen“, die in der

Arbeit angeführt sind, finden erst nach der Aufnahme in die Betreuung durch den

Palliativkonsiliardienst/das Mobile Palliativ Team ihre Funktion und sind deshalb nicht

für ein rechtzeitiges Erfassen im Vorfeld geeignet. Der „Karnofsky- Index -

Funktionsstatus“ ist in einer abgewandelten Form im Prognosebogen enthalten.

Somit hat sich bei der Auswertung des Screeningverfahrens bestätigt, dass der

Prognosebogen und der „BoPado-Bogen“ sich am besten eignen, da bei den

Patient/innen oft psychosoziale Probleme vorhanden sind und damit die

Lebensqualität einschränkt ist. Während des Screeningverfahrens wurde die

onkologische Psychologin immer wieder miteinbezogen, nachdem sie den „BoPado-

Bogen“ bereits kannte, damit arbeitete und Erfahrungen gesammelt hatte.

Als Ergebnis dieser Arbeit ist sicherlich zu verzeichnen, dass beide Teams,

Onkologie und Palliativkonsiliardienst/Mobiles Palliativ Team, wieder mehr

Augenmerk auf das sensibilisierte und „recht - zeitige“ Erfassen der Patient/innen

richten und Informationen über Palliative Care Betreuung an die von ihnen betreuten

Patient/innen weitergeben. Deshalb ist es wichtig, dass nach dem Probelauf dieses

Assessment, für das ganze Haus etabliert wird, da onkologische Patient/innen auch

auf anderen Stationen aufgenommen werden. Da der Mensch individuell ist, wird es

immer wieder Patient/innen geben, die nicht recht-zeitig erfasst werden (können),

auch, weil sie ihre Probleme nicht immer offen darlegen oder den

Palliativkonsiliardienst/das Mobile Palliativ Team ablehnen.

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20

Schlusswort

Bei der Vorstellung der Assessmentinstrumente war in beiden Teams großes

Interesse vorhanden und viele Fragen im Bezug auf onkologische, palliative

Patient/innen wurden gestellt. Die Literaturrecherche und die verschiedenen

Beobachtungen und Erfahrungen zu Beginn der Arbeit, haben dazu bei getragen,

dass die Autorin das für ihren Bereich brauchbare und daher richtige

Assessmentinstrument gefunden und anzuwenden gelernt hat. Eine spannende

Erfahrung war auch der Austausch mit der onkologischen Psychologin, welche schon

mit dem Assessmentinstrument BoPado arbeitete. Dieser jetzt entstandene Prozess

wird auf jeden Fall weiter verfolgt und optimiert.

Seite

21

Literaturverzeichnis

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Hospiz und Palliativ – Versorgungskonzept für NÖ. Vergleichende Übersicht der

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Österreichische Krebshilfe Wien, Datum unbekannt, Was ist Krebs.URL:

http://www.krebshilfe-wien.at/ Was-ist-Krebs.98.0.html (30.03.2011)

Seite

23

Abbildungsverzeichnis Abb. 1: TNM-Klassifikation Seite 9

Abb. 2: Stadieneinteilung und TNM-Klassifikation Seite 9

Seite

24

Anhang ECOG Leistungsstatus – Karnofsky Index

Mobiles Palliativteam – Qualitätskriterien

Palliativkonsiliardienst – Qualitätskriterien

Prognose Bogen

Psychoonkologische Basisdokumentation

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Eidesamtliche Erklärung

Hiermit erkläre ich, Renate Hofbauer, dass es sich bei der hier vorliegenden

Projektarbeit um meine eigene Arbeit handelt, die ich selbst verfasst und keine

anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt habe.

Ort, Datum:

Unterschrift:

Assoziation des Deckblattes: Das Bild stellt einen Bahnsteig dar, auf dem die Menschen selbst entscheiden können, ob sie „recht-zeitig“ auf den Zug aufsteigen wollen oder nicht. Die Grafik aus (www.bahnbilder.de) wurde von der Autorin verändert.