Basal terminologi · 1999. 6. 14. · Basal terminologi och dokumentation vid Gastrointestinal...

Sid 1

Basal terminologioch

dokumentationvid

Gastrointestinal Endoskopi

Termgruppen SGFJan HedenbroAnders KilanderRein SeensaluKennet SmedhKjell Furugård

Våren 1999

Kommentarer och synpunkter emotses tacksamt. Kan lämnas tillKjell Furugård, Medicinkliniken, Falu Lasarett, 791 82 FALUN

tfn 023-492568, fax 023-492577, email [email protected] till deltagare i termgruppen.

Sid 2EGD Förklaring

Innehåll

Förord 3

INTRODUKTION 4

Om struktur och termval 5Rapportens struktur 5Termförteckningen 6”Endoskopisk Diagnos” och Relation till andra Klassifikationer 6

ENDOSKOPIRAPPORTENS STRUKTUR. 7

ÖVRE GASTROINTESTINAL ENDOSKOPI 9

Indikationer 9Orsak 9Avsikt 9

Huvudlokaler för lokalisation av fynd vid övre gastrointestinal endoskopi 10Esofagus: 10Ventrikel 10Duodenum 11Jejunum 11

Termförteckning 12Esofagus 12Ventrikeln 22Duodenum 34

”Endoskopisk diagnos” 46Esofagus 46Ventrikel 47Duodenum 49

Förklaringar till term/klassifikationsval 53

Sid 3

Förord

Den term eller den klassifikation vi använder för att karakterisera ett fynd vid enendoskopi måste uppfylla några basala krav:♣ Entydig och kontrollerad - varje term ska otvetydigt peka ut ett visst unikt begrepp i

terminologin, samt vara kontrollerad mot ett antal specificerade kriterier.♣ Kommunicerbar - varje term ska kunna sändas, tas emot och tolka på ett entydigt sätt.♣ Accepterad och förankrad - för användning inom en profession (här = endoskopister)♣ Enhetlig användning - samtliga endoskopister bör använda samma terminologi.♣ Kliniskt användbar - vi ska kunna registrera och beskriva allt det vi anser vara viktigt.♣ Internationellt harmoniserad - terminologin bör vara anpassad till internationell

standard.

Vilka motiv kan nu finnas för att samla, uppdatera och specificera termer ochklassifikationer?• nya insikter och förbättrade diagnostiska möjligheter medför förskjutningar i

begreppens användbarhet och betydelse.Det kan ibland vara bättre att mynta ett nytt uttryck som ersättning för ett äldrebegrepp som inte längre är relevant - jfr diskussionen runt den endoskopiska”gastriten”, kring Barrett, etc - för att undvika ordets makt över tanken.

• subkulturella problem: Majoriteten av endoskopister är om inte autodidakter så ändåvanligen ensamma i bedömningen av undersökningens kvalitet och i beskrivningen avgjorda fynd - i motsats till t.ex. radiologen. Det är ännu otympligt långt till enkelobjektiv kvalitetskontroll av egen endoskopisk aktivitet. Det är lätt att glida mot olikaorts- eller personspecifika ofta målande men för den oinvigde svårtolkade uttryck.

• Förutom den rent personliga tillfredsställelsen i att med sådana termer karakterisera ettfynd, att envar som läser endoskopiutlåtande tveklöst förstår betydelsen därav, såmåste det ur patientperspektivet vara ett krav att envar endoskopist skulle göra sammabedömning, med samma termer.

• En gemensam och entydig terminologi är självklart förutsättningen för varje form avmeningsfull jämförande studie mellan två - flera endoskopienheter.Ska det vara någon mening med att introducera datorstödd (endoskopi-)journal krävsen distinkt terminologi.

Det finns säkert fler bra argument; för oss är dessa inledande synpunkter fullt tillräckligaför mödan bakom detta arbete.

För terminologigruppenKjell Furugård

Information inom egen organisation skall kunna användas på ettmeningsfullt sätt i utdatarapporter.

Information som kommuniceras mellan olika organisatoriska enheterskall kunna sändas, tagas emot och tolkas på ett entydigt sätt.

Sid 4Introduktion

Introduktion

Rutinerna vid och utlåtandet efter en gastrointestinal endoskopi är relativt enahanda:ungefär samma formuleringar återkommer om igen i beskrivningen av vad som gjortseller iakttagits, och det antal olika förändringar som behöver rapporteras är vanligenrelativt begränsat. En situation som borde vara idealisk för datorstödd rapportgenereringsamt för dataregistrering för statisk analys. Naturligtvis har således nättopp varjeendoskopienhet med självaktning ett eget registreringssystem, och att antal dataprogramför rapportgenerering har lanserats senaste 20 åren. Problemet med varje datorisering aven verksamhet är att om där inte finns konsensus om vad som ska registreras samt omdefinitionerna av registrerade begrepp och storheter, så kan databasen endast - i bästa fall- användas för att belysa den lokala enhetens resultat. Utan strikt standardisering är detnärmast meningslöst att samla och jämföra data från och mellan olika enheter.

Målet med det arbete Du nu läser är att försöka skapa en för Sverige gemensam strukturför databaser vid gastrointestinal endoskopi, d.v.s. att ange vad som minst bör registrerasoch med vilka termer.

Struktur- och terminologiproblemen är naturligtvis inte unika för vårt land.Terminologiproblemet har sedan 1976 bearbetats inom OMED - med Zednek Maratkasom drivande kraft - varifrån mödorna i flera uppdaterade versioner publicerats i:”Terminology, Definitions and Diagnostic Criterias in Digestive Endoscopy” [ISBN 3-89199-046-4]. Denna kompletta termförteckning blev dock alltför omfattande och därförhelt ohanterlig för vardagligt bruk. Efter ett möte i München under prof Meinard Classen- ”Computers in Endoscopy” - 1991 tillsattes inom ESGE en kommitté med mål att inomEuropa och i samarbete med ASGE åstadkomma gemensamma riktlinjer för vad som böringå, samt en enkel grundläggande terminologi. Kravet på den term som accepterades, föratt hålla termlistan rimligt stor, var att den måste förekomma i minst 1 av100endoskopier. Resultat publicerades i ”Minimal Standard Terminology for Databases inDigestive Endoscopy” [ISBN 3-89199-055-3] (i föreliggande verk kallat MST/ESGE), ivilken anges dels önskvärd struktur på en endoskopirapport samt dels det minimum avtermer som bör finnas tillgängliga. MST följer i stort OMED´s termdatabas; för detaljerse förordet i MST samt ”Working Party Report...” Am J Gastroenterol 1996; 91:191-216.

Terminologi- och strukturproblemen vid datainsamling har generellt tyvärr tidigare interönt tillräcklig uppmärksamhet i Sverige, med några undantag, men senaste åren har dockSPRI och EpC SOS insett dimensionen, och startat arbetet med att åtminstone struktureraen gemensam svensk termdatabas. Behövs det? Se ”Entydigt termsystem nödvändigt ivården” HC Lennér. LT 1996; 93:3107, samt t.ex. ”Gastroskopi - vid utredning av ont imagen” SBU 2/1990 kap 5!

En förutsättning för acceptans och följsamhet är självklart att användaren känner igen sigbland termerna. Därför kan ett praktiskt ett termarbete bara drivas av och inom enspecialitet. Svensk Gastroenterologisk Förening tog senhösten 1996 initiativet till detterminologiarbete som här presenteras i sin första upplaga, omfattande övregastrointestinal endoskopi. Den följer i stort uppläggningen MST. Eftertermförteckningen finns en del kommentarer till term- och klassifikationsval, i all

Sid 5Introduktion

synnerhet i de (ganska många) fall där anpassningen till svenska förhållanden erbjuditstörsta problemen.

Förhoppningsvis ska - därav kapitelindelningen - arbetet småningom kunna kompletterasmed delarna Koloskopi samt ERCP.

”Minimal Standard Terminology...” och rapporten från ESGE´s kommitté innehåller• En diskussion angående vad som bör ingå i en endoskopirapport.

Dels den allmänna strukturen,dels speciella punkter såsom ‘Orsaker till undersökningen’, samt ‘Endoskopiskdiagnos’.

• Termförteckning med attribut.Som framgår av innehållsförteckningen följer denna förteckning samma indelning.

Om struktur och termval

Rapportens struktur

Det förslag till allmän struktur som presenterasföljer i princip rekommendationen i MST,vilka i sin tur grovt följer de som utarbetats av”the ASGE Committee for Informatics”.

Vi förslag har något förändrad ordning påpunkterna som en anpassning till logik ochsvenska förhållanden. Synpunkter:ad 1: För identifikation krävs i Sverige enbartpersonnummer. Kommunikationen underlättasom namn, adress och telefon anges. Orten är avstatitiskt intresse.ad 3: (vår punkt 6) Endoskopist obligat; gärnaäven ansvarig (om annan än endoskopisten),assisterande kollega samt assisterandepersonal.ad 6: (vår punkt 3, orsak, och 5, avsikt). Indikationen kan vara ett symtom eller enkänd/misstänkt sjukdom; statistik förenklas om kod enligt KSH97 anges. Under dennapunkt kan lämpligen även observanda av typ koagulationsrubbning anges. Inremitterande(vår punkt 4) anser vi ska registreras, såväl för kommunikation som statistik.ad 7: (vår punkt 8) Medicinering given före, under resp. efter undersökningen ska kunnaregistreras. Däremot behövs inte punkt 7bis.ad 11: (vår punkt 15) Här bör anges först den diagnos som endoskopin ger, vilketgivetvis långt från alltid är slutdiagnosen eller patientens huvuddiagnos. Tyvärr saknas ettenkelt och allmänt accepterat sätt att ange ”normal endoskopi” utgående från KSH97.ad 12: (våra punkter 11 och 13) Under Fynd registreras för varje undersökt organrespektive varje funnen patologi dels ev. px, etc, dels teraputiska ingrepp. Resultaten avingreppen anges under Bedömning.ad 16: Kommentarer anges under Bedömning (vår punkt 13).

1. Patient demographic data2. Date of procedure3. Endoscopist4. Type of endoscopic examination proposed5. Instruments used6. Reasons for examination7. Medication details

7bis. Anaestesiologist, if necessary8. Anatomical extent of examination9. Limitation(s) of examination10. Findings and specimens obtained11. Endoscopic Diagnosis12. Therapeutic interventions and results13. Notations of images captured14. Complications15. Discharge arrangements16. Comments17. Results of biopsies and other late tests18. Final diagosis

Sid 6Introduktion

ad 14, 17, 18: Det torde tyvärr vara få endoskopirapporter som idag kompletteras medsenare gjorda observationer samt slutbedömning. Komplikationer under eller i omedelbaranslutning till endoskopin kan anges under (vår pkt 13) Bedömning. Ur kvalitetssynpunktär det dock angeläget att på sikt försöka finna en modell för registrering av samtliga -vanligtvis anges tidsgränsen 1 månad - till endoskopin rimligen hänförbarakomplikationer.

Termförteckningen

Termförteckningen följer i stort MST.

Underlaget för MST var OMED´s Terminology... därtermerna grupperades i 9 huvudgrupper.

Under ESGE´s och ASGE´s arbete med MinimalStandard Terminology... ansåg man att vissa av OMED´stermnivåer erbjöd alltför mycken subjektivitet i

bedömningen. Så ansågs termer som rörde t.ex.bedömning av väggens elasticitet/kontraktilitet ellerökad/minskad peristaltik svåra att standardisera ochomöjliga i multicenterstudier. I MST - liksom idenna termförteckning - är termerna såledesgrupperade i 7 huvudgrupper.

I MST finns med hänsyn till spridningen en del föreuropeiska förhållanden ovanliga termer - typ

Maskar - vilka utgått ur svenska versionen.

Som torde framgå i kommentarerna till termdelen, har dock det största problemet medMST varit att vi uppfattat en viss svikt i stringens däri att fr.a. klassifikationerunderstundom synts ha valts mer med hänsyn till subjektiv uppfattning än med hänsyn tillobjektiv reproducerbarhet etc.

I termdelen använda teckensnitt:

Times New Roman 16 fet kursiv: termgruppArial 10 fet kursiv: termenArial 10: Attribut, Attributvärde, Huvudlokaler, Textuell definitionArial 10 kursiv: kommentarerArial 8: Referens till OMED´s Terminology...

Times New Roman 10 kursiv: LitteraturhänvisningMonotype Corsiva 10: Hänvisning till MST/ESGE

”Endoskopisk Diagnos” och Relation till andra Klassifikationer

Enligt MST avslutas en skopi med en diagnos enbart baserad på endoskopifynden, vilketur uppföljningssynpunkt kunde te sig idealiskt; MST´s förslag till vanligare diagnoserredovisas. Idén, urvalet samt de praktiska konsekvenserna förtjänar en diskussion: skat.ex. diagnosen redovisas kodad är KSH97 (ICD-10) föga lämpad. (Detsamma gäller f.ö.åtgärdskodning enligt KKÅ97).Förslag till fördjupningsdiagnoser och korrektioner i KSH97 bifogas.

Termgrupper enligt OMED

1. Lumen2. Innehåll3. Väggen4. Peristaltiken5. Mukosan6. Blödning7. Flack lesion8. Upphöjd lesion9. Nedsänkt lesion och defekter

Termgrupper enligt MST

1. (Normal)2. Lumen3. Innehåll4. Slemhinnan5. Flack lesion6. Upphöjd lesion7. Nedsänkt lesion

Sid 7Endoskopirapportens struktur

Endoskopirapportens struktur.

Rubrik Krav Tillägg

1. Patient Personnummer, För- och Efternamn Adress; Telefon hem, arbete;Försäkringskassa; Husläkare

2. Skopidatum

3. Indikation Symtom eller sjukdom + KSH97-kod;Plats för observanda:allergier,koagulationsproblem etc

4. Inremitterande Namn, instans Adress, telefon, fax,Remissdatum

5. Avsikt Planerad undersökning och åtgärd

6. Endoskopist Namn Arbetande / Ansvarig /Assisterande endoskopistSköterska och assistent.

7. Instrument Typ Flera kan anges.

8. Medicinering Före, under och efter undersökningen Signatur. Ev anestesihjälp

9. Omfattning Undersökta organ

10. Begränsningar Överblick, kvalitet Ex: ”bra, acceptabel, gör om”

11. Fynd, åtgärder För varje organ resp. varje patologianges åtgärd (px, dilatation, etc)

12. Dokumentation Foto, video, etc

13 Bedömning Klinisk relevans av fynd.För terapeutiskt ingrepp: resultat.

14. Ordination Uppföljning, rekommenderadmedicinering, etc.Samt vem som arrangerar, förskriver,resp. följer upp ev. PAD etc.

15. Administrativt Diagnos(er) + KSH97Åtgärd(er) + KKÅ97

Vid fristående skopirapport kan tilläggas:

16 Komplikationer Omedelbara anges alltid Inom en månad

17 Laborationer Svar på PAD, PCD, etc

18 Slutdiagnos Som 15, om ej PAD etc ändrar.

Sid 8Endoskopirapportens struktur

Basala krav på remiss till endoskopi:Ur remissen ska framgå• Var och hur kan patienten kallas till undersökningen• Adekvat anamnes, samt ev. Alarmsymtom (dysfagi, hämatemes, melena, hämatochezi,

avmagring).• Riskfaktorer (koagulationsrubbningar, antikoagulantiabehandling, diabetes, överkänslighet,

etc)• Vid övre skopi: NSAID, nikotinbruk, ev. HP-status, ev. pågående behandling med

syrareducerande mediciner.

Basala krav på endoskopiutlåtande som remissvar:Utlåtandet ska innehålla:• en beskrivning av fynden,• en tolkning av fynden i relation till patientens problem,• en terapirekommendation med klartext om vem som förskriver ev. mediciner, samt• en bedömning av om det behövs skopikontroll eller annan uppföljning och då skall även

tydligt anges vem som bär ansvaret för att detta genomförs.

Sid 9EGD Indikationer

Övre Gastrointestinal Endoskopi

Indikationer

OrsakTerm Attribut KSH97 MST-kod

Symtom 1.1.1Dyspepsi K30.9

Dysfagi R13.9

Hämatemes K92.0

Melena K92.1

Halsbränna R12.9

Illamående/Kräkning R11.9

Onormal Viktförlust R63.4

Anemi D64.9

Diarré K52.9

Bröstsmärta R07.2

Astma J45.9

Övrigt

Sjukdom Misstanke på; Känd; Föratt utesluta; Uppföljningav; För terapi av

1.1.2

Tumör (NUD, ange annars) C26.0

Refluxsjukdom K21.0

Ulcus (resp ventr., duod.,resektion)

K25.9,K26.9,K28.9

Stenos (resp esofagus, pylorus,ventrikel, duodenum)

K22.2,K31.1/2,K31.5...

GI blödning K92.2

Varicer I85.0/9

Precancerösa förändringar,specificerasMalabsorption K90.9Övrigt

Avsikt

Diagnostiskskopi

Esofago-, Esofagogastro-,Esofagogastroduodenoskopi

Bedömning Preoperativ 1.1.3

PostoperativAnnan

Planeradterapi

Specificera

Provtagningför diagnos

Specificera 1.1.4

Sid 10EGD Huvudlokaler

Huvudlokaler för lokalisation av fynd vid övre gastrointestinal endoskopi

Esofagus:

Term Definition KommentarKriko-faryngealtÖvre, Mellersta, Nedretredjedelen

Ungefärlig bedömning;Avstånd till ev fynd anges icm från framtänderna

Hela esofagusZ-linjen övergången mellan skiv-

och cylinderepitelkläddslemhinna

Avstånd från framtändernaanges, i cm

Övergången mellanesofagus och ventrikeln

Det område där tubuläraesofagus bedöms gå över iventrikeln

Avstånd från framtändernaanges, i cm

Kardia Sammanfattande term förövergången mellan esofagusoch ventrikel, Z-linjen ochhiatusförsnävringen

Användbar term endast omalla tre delarna ungefärsammanfaller; Avstånd frånframtänderna bör anges, icm.

Anastomos Resultat av operativtingrepp; Avstånd frånframtänderna anges, i cm

Ventrikel

För alla delar anges framvägg, bakvägg, minorsidan, majorsidan.

Term Definition KommentarKardia Se esofagus Se esofagus.Hiatusförsnävring Den ring som bedöms bero

på hiatusslitsenAnges vid bråck. Avståndfrån framtänderna anges, icm

Fundus Fornix alternativ termKorpusAngulus ett minorfenomen; svårt att

precisera majorsidansområde

AntrumPrepyloralt Inom 3 cm från pylorusPylorusHela ventrikeln

Sid 11EGD Huvudlokaler

Duodenum

Term Definition KommentarBulben Ange: framvägg

bakväggproximaltdistalt

I bulben bör om möjligtfram- och bakvägg, samtproximalt-distalt anges

Pars descendens(duodeni)Plica longitudinalis Ofta möjlig att identifiera.

Lämpligt landmärke:biopsier för coeliaci börtagas distalt om denna

Anastomos Typ anges.

Jejunum

Term Definition KommentarAnastomosTillförande slyngaAvförande slynga/tarmÅsen mellan till ochavförande slynga

Vid BII-resektion

Enteroanastomos

Sid 12EGD Term Esofagus

Termförteckning

Esofagus

Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde Lokal

NormalNormal Huvudlokaler

LumenNormalt

Dilaterat 2.1.2.2 Huvudlokaler

Stenos 2.1.3.2.1 Utseende cm fråntandraden

Längd (cm)Passerbar Ja

Nej

Yttre kompression 2.1.6.1 Storlek Liten Huvudlokaler

Stor

Ring 2.1.4.2 Huvudlokaler

Membran 2.1.4.1 Huvudlokaler

Nedre esophagealsfincter (LES)

2.1.7.2 Sluten cm fråntandraden


Term Textuell definition Kommentar

NormalNormal Esofagus i hela sin utsträckning utan

anmärkning. Som normalt räknas:impression av aortabågen och hjärta, ljusaupphöjningar 1 - 3 mm stora, vinklad entrémot ventrikeln, regelbunden flikighet av Z-linjen. Vanligt är välavgränsat rött områdedär tubulära esofagus börjar.

Ljus impression vanligen s.k.glykogenakantos.

Kan vara ektopisk ventrikelslemhinna,histologisk diagnos (eng: ” inlet patch” )

LumenNormalt Diameter som med hänsyn till ålder och

storlek bedöms normal, lumenreduktion ihöjd med aortabågen

OBS! Termen saknas i MST/ESGE

Dilaterat Ökad diameter, som ej kollapsar videxsufflation

Stenos Förträngning av lumen som bedöms bero påprocess i esofagusväggen

OBS! skillnaden mot MST/ESGEsom här har stenosindelningenextern, benign inre, maligninre

Yttrekompression

Förträngning eller dislokation av esofagussom bedöms bero på process utanföresofagusväggen.

liten/stor: Mjukdata?

Ring Cirkulär eller semicirkulär ringbildning Schatzki´s ring kallas det om ringen är ihöjd med Z-linjen

Membran Tunn ring

OBS! skillnaden mot MST/ESGE: Idenna version är hiatusbråckplacerat under avsnittVENTRIKELN

Nedreesophagealsfincter (LES)

Endoskopiskt: det smalare område somutgör övergången mellan den slätaesofagus- och den veckade ventrikel-slemhinnan.Kan vara öppenstående eller sluten

OBS! skillnaden mot MST/ESGE

MST/ESGE´s term Hiatus-förträngning: Utgår i dennaversion ( = stenos/yttrekompression)



Fynd efter tidigareingrepp

Övrigt

Innehåll

Normalt

Främmande kropp 2.2.9.3 Typ Stent Huvudlokaler

Annan

Blod 2.2.6.1 Typ Rött Huvudlokaler

2.2.6.2 Koagel2.2.6.3 Hämatin

Födoämnen 2.2.9.1 Huvudlokaler

Vätska 2.2.3 Huvudlokaler

Slemhinna

Z-linjen 2.5.1.1 Lokalisation cm från tandraden

Rodnad 2.5.6.1 Utbredning Lokaliserad Huvudlokaler

2.5.6.2 Fläckig2.5.6.3 Diffus

Esofagit Övre och nedrekant i cm fråntandraden

refluxesofagit



Fynd eftertidigareingrepp

Anges! Antingen som operationstyp, ellerspecificerat i relation till frågeställningen


Övrigt

Innehåll

Normalt OBS! Termen saknas i MST/ESGE

Främmandekropp

Främmande kropp, avsiktligt placerad ellernedsvald

Blod Blod; färskt, koagel, eller gammalt (svart,flytande).

Födoämnen Födoämnen.

Vätska Färg och mängd anges OBS! skillnaden mot MST/ESGE

SlemhinnaNormal Blek, accepteras ha ” anterior sentinel vein” . OBS! Termen saknas i MST/ESGE

Z-linjen Övergången mellan skiv- och cylinderepitel,kan vara jämn eller regelbundet flikig.

Rodnad Kulören avviker från den normalt bleka medklar skiftning i rött; kan vara lokaliserat,fläckigt eller diffust.

Esofagit (Egentligen en histologisk term, som) kanförutses föreligga om skivepitelslemhinnanvisar fibrinbeläggningar omgivna av rodnad,slemhinnedefekter med rodnad, eller ulcera.

refluxesofagit OBS! skillnaden mot MST/ESGENågot oegentligt att ha refluxesofagit - enterm som även inbegriper etiologin - ideskriptiv termkatalog. Dock så typiskaoch vanliga fynd att möjlighet tillgradindelning rimligen måste ingå.



refluxesofagit 2.5.9.1.1 Grad LA A

2.5.9.1.2 LA B

2.5.9.1.3 LA C

2.5.9.1.4 LA DBlödande Ja

Nej

Cylinderepitelklättesofagussegment

2.5.9.2 Övre kant i cmfrån tandraden +LES i cm fråntandraden

Candidiasis 2.5.9.5 Huvudlokaler

Herpeslik esofagit 2.5.9.6

Ärr Utbredning Lokaliserat Huvudlokaler

FläckvisDiffust

Övrigt Huvudlokaler



Grad A Slemhinnedefekt(er) ej överstigande 5 mm,vanligen på åsen av ett-flera veck

För svenskt bruk rekommenderasLosAngeles-klassifikationen 1

Grad B Slemhinnedefekt(er) (åtminstone en) längreän 5 mm, vanligen på åsen av ett-flera veck,men som på ingen plats är kontinuerligmellan två åsar

Grad C Slemhinnedefekt(er) (åtminstone en) somäven omfattar dalen mellan två åsar, men ejcirkumferent

Grad D Cirkumferenta slemhinnedefekterKomplikationer såsom Barrett, stenos,ulcus, angives separat vid gradangivelseenl LA.

Cylinder-epitelklättesofagus-segment

a) Där normala esofagusslemhinnan på ensträcka av > 3 cm ovan LES är ersatt avslemhinna av ventrikeltyp.b) Förekommer även vid kraftigt uppsplittradZ-linje eller välavgränsade röda öar.

1) Av störst intresse vid Barrett´s sjd.2) Diagnosen Barrett, kräver histologi, fårställas vid påvisad intestinal metaplasi,även om < 3 cm (” kortsegmentBarrett” ) 2

3) Kortare sträcka än 3 cm kan ej påvisasutan alltför stor observationsvariabilitet.

OBS! skillnaden mot MST/ESGE:Frätskadad esofagus (2.5.9.4.1)är där infogad på dennaposition. I denna version utgårtermen - etiologisk - ochfyndet beskrivs utifrånutseendet.

Candidiasis Vita till gulvita fläckar - membran som medsvårighet kan spolas bort. Skrapas de bortblottas ofta en röd lättblödande yta.

PAD / CYT / odling kan vara brakomplement.I MST/ESGE kallad monilia

Herpeslikesofagit

Initialt (vanligen multipla) välavgränsadevesikler på rodnad botten, följs inom någondag av cirkulära halv-cmstora ilsket rodnadeepiteldefekter med mjuk något upphöjd kant.

PAD / CYT / PCR kan ge genes

Ärr Ljus förändring av slemhinnanskonfiguration

MST/ESGE kallad "Mucosalsclerosis" Px vid minsta osäkerhet

Övrigt 1 Armstrong D et al. The Endoscopic Assessment of Esophagitis: A Progress Report on Observer Agreement.Gastroenterology 1996;111:85-922 Sampliner R, and The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. PracticeGuidelines on the Diagnosis, Surveillance, and Therapy of Barrett´s Esophagus. Am J Gastroenterol1998;93:1028-36.



Flata lesioner

Fläck 2.7.2.1 Antal Enstaka Huvudlokaler

2.7.2.2 Multipla

Övrigt

Upphöjda lesioner

Polyp 2.8.6 Storlek (mm) Lokal (cm frtandrad)

Blödande janej

Tumör (annan än polyp) 2.8.7 Storlek Liten Huvudlokaler

medelstor

2.8.7.1 Typ submucös2.8.7.4 exofytisk2.8.7.5 ulcererad

circumferent janej

obstruerande partiellttotalt

blödande janej

Varicer Huvudlokaler2.8.8.2 Grad små

medelstora

stora



Flata lesioner

Fläck Välavgränsade öar med slemhinna somutan att ge intryck av inflammation är klartfärgförändrad jfrt med esofagus-slemhinnan.

Ett otal orsaker till ” röda fläckar” finns;orsakerna kan bara skiljas åt med histologi.

OBS! skillnaden mot MST/ESGE:

MST/ESGE´s Plack 2.7.4 Utgår!!:Avgränsad något upphöjd fläckmed avvikandeslemhinneutseende.

Övrigt

Upphöjda lesioner

Polyp Protrusion av mucosan, stjälkad ellerbredbasig med klart markerad bas.

Ange storlek, utseende, bredbasig/stjälkad, lokal.

Tumör (annanän polyp)

Som med polyp: ange storlek, typ,cirkumferent, obstruerande, blödande, antal,avgränsning, omgivning, yta, lokal

submukös exofytisk ulcererad

Varicer Varicer1. Anterior sentinel vein tillåten.

Små Upp till 30% av möjlig storlek Alla bedömningar med maximalt insuffleradesofagus utan aktuell kontraktion.

Medelstora 30 - 60% av möjlig storlek Värderingen kan underlättas genombedömning av grad av lumeninskränkning

Stora > 60 % av möjlig storlek Vid 100% når varicerna varandra mitt ilumen

1 Klassifikation: Yasuo Idezuki and Japanese Research Society for Portal Hypertension. General Rules forRecording Endoscopic Findings of Esophagogastric Varices (1991) World J Surg. 1995; 19:420-3.


Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde LokalVaricer (forts)

2.8.8.2.6 Riskfynd ja

nej2.8.8.2.3 Blödande ja

nej2.8.8.2.4 Tecken till

nylig blödningja

nej

Övrigt

Nedsänkta lesioner

Erosion 2.9.2 Antal Enstaka HuvudlokalerFåMånga

Ulceration 2.9.3 Antal Huvudlokaler

Storlek (mm) (lokal:) cm fr tandraden

Blödande janej

Tecken tillnylig blödning

ja

nej

Ärr 2.9.6 Huvudlokaler

Divertikel 2.9.7.1 Huvudlokaler

Fistel 2.9.7.2 Huvudlokaler



Term Textuell definition KommentarVaricer (forts) Riskfynd 2-3 mm djupröda fläckar; dilaterade

longitudinella venoler; djupröda sfäriskaupphöjningar c:a 3mm stora

” cherry spots” ; ” red weal markings” ;” haematocystic spot” (dvs ser ut som enliten blodblåsa).

Blödande Samtidig förekomst av varicer och färsktblod

Tecken tillnylig

blödning

Koagler och/eller fibrin

Övrigt

Nedsänkta lesioner

OBS! skillnaden mot MST/ESGE:Mallory-Weiss är i dennaversion placerad under kapitletventrikel

Erosion Till ytepitelet begränsad defekt.

Ulceration Epiteldefekt uppenbart djupare än ytepiteletstjocklek.


Utan specifikation anger termen inte ev.malign potential

Ärr Ljus förändring av slemhinnanskonfiguration

Px vid minsta osäkerhet

Divertikel Ange djup och öppningens vidd Ev. indelning i resp traktions ochpulsionsdivertikel tolkar etiologin och kanbehandlas i skopi-rapportenssammanfattning

Fistel Fistel

Övrigt

Sid 22EGD Term Ventrikeln

Ventrikeln



LumenNormalt

Hiatusbråck

Stenos 3.1.3.2.1 Utseende Huvudlokaler

Passerbar JaNej

Deformitet 3.1.6 Huvudlokaler

Yttrekompression

3.1.6.1 Huvudlokaler


Anastomos


InnehållNormalt

Blod 3.2.6.1 Typ av blod Rött Huvudlokaler

3.2.6.2 Koagel3.2.6.3 Hämatin



NormalNormal Får innehålla måttlig mängd klar, opak eller

gul/grön vätska. Slemhinnan ljusröd, hosäldre med synliga kärl i fornix. Impression(från omgivande organ) vanlig.

LumenNormalt Se ovan

Hiatusbråck Förekomst av ventrikel ovan hiatus.Glidbråck: LES bedöms ligga > 2 cm oraltom hiatus. Paraesofagealt bråck: LES ihiatushöjd, men ventrikeldel oralt hiatus.Kombinerade bråck förekommer.

Korrekt bedömning av litet bråck kräveravslappnad patientObs att i denna version harhiatusbråck placerats iventrikeln; i MST/ESGE iesofagus

Stenos Förträngning av lumen som bedöms beropå process i ventrikelväggen

Kan bero på infiltrerande cancer,timglasformad mage efter ulcussjukdom,eller extern kompression vilket klassas som” yttre kompression” nedan. Pylorostenosframgår av lokalangivelsen

Deformitet Deformerat lumen

Yttrekompression

Lumenförändring som bedöms bero på attnågot från omgivningen deformerar ellerförtränger lumen.



OBS! Skillnaden mot MST/ESGE

Övrigt

InnehållNormalt Se första termen för ventrikeln

Blod Blod; färskt, koagel, eller gammalt (svart,flytande).

Renspola gärna, kan täcka enblödningskälla

Sid 24EGD Term Duodenum


Föda (rester) 3.2.9.1 Huvudlokaler

Vätska 3.2.1.2 Utseende Klar Huvudlokaler

Excessiv

(3.2.3) (Galla)

Främmandekropp

Huvudlokaler

SlemhinnaNormal

Röd 3.5.6.1 Utbredning Lokaliserad Huvudlokaler

3.5.6.2 FläckformigtStrimmformigt

3.5.6.3 DiffustBlödande Ja

NejBlödnings-stigmata

Förtjockad 3.5.7.1 Utbredning Lokaliserad Huvudlokaler

3.5.7.2 Fläckformigt

3.5.7.3 Diffust

Nodulerad 3.8.3.1 Utbredning Lokaliserad Huvudlokaler

3.8.3.3 Diffust



Föda (rester) Födorester

Vätska En klar - opak vätska är fysiologiskt /dimetikon och bör ej omnämnas somavvikande

excessiv Uppenbart abnorm mängd vätska avnormalt utseende i ventrikel.

I MST/ESGE anges Galla. Utgår idenna version, ty måttlig mängdgul/gulgrön vätska mycketvanligt. Undantag: efter operation enlRoux skall ” galla” ej finnas, och anges då.

Främmandekropp

Nedförd främmande kropp eller bezoar.

SlemhinnaNormal Se första termen för ventrikeln Termen saknas i MST/ESGE

Röd Fläck (=avgränsad yta) av röd mucosa Kräver referensslemhinna. Alternativabenämningar: röd, rodnad, erytematösOBS! Skillnaden mot MST/ESGE

Omväxlande normal och röd slemhinnaStrimformigt utbredd rodnadDiffust utbredd rodnad

Förtjockad a) med normal vätskehalt, t.ex. vidhyperplasib) ödematös, ofta med fläckig rodnad,skörhet och ökad slem-sekretion

Bedöms på veckens tjocklek; bedömningenkan underlättas om man lyfter den medbiopsitång!a) och b) kan endoskopiskt ej särskiljasUttryck som ” hypertrofisk gastrit” skall ejanvändasOBS! Skillnaden mot MST/ESGE´s” ödemtös”

Fläckvis (=avgränsad yta) förtjockadslemhinna

Diffust förtjockad slemhinna

Nodulerad Spritt över slemhinnan: små upphöjningar,utan färgförändring, diffust eller inombegränsat område.

Den nodulära slemhinnan hos barn kanvara ett tecken på Hp-infektion.



Atrofisk 3.5.3.1 Utbredning Lokaliserad Huvudlokaler

3.5.3.2 Fläckformigt3.5.3.3 Diffust

Hämorrhagisk 3.6.4.3.1 Utbredning Lokaliserad Huvudlokaler

3.6.4.3.2 Fläckformigt3.6.4.3.3 Diffust

Blödande JaNejBlödnings-stigmata

Petekier 3.6.3.3 Antal Enstaka Huvudlokaler

NågraMultipla


Flata lesioner

Exulceratiosimplex(Dieulafoy)

3.6.3.7 Blödande Ja Huvudlokaler

Nej

Angioektasier 3.7.7.4 Antal Enstaka Huvudlokaler

NågraMultipla



Atrofisk Slemhinnan ter sig tunn med lätt synligkärlteckning.Kan vara lokaliserat, fläckvist eller diffust.

Endoskopiska fyndet har låg specificitet ochsensitivitet!Atrofisk gastrit? Möjligen kan atrofi ses,men såväl atrofi som gastrit är histologiskadiagnoser.Intrycket kan bl a. bero på alltför kraftig luft-insufflation i antrum och fundus

Hämorrhagisk Punkt-/fläckvis eller diffust ses: a) med små koagel täckta punkterb) hematin som ej går att spola bortc) vitgula fibrininlagringarFlera av dessa former kan finnas samtidigt.

Undvik uttrycket hämorrhagisk gastrit,använd hämorrhagisk slemhinna /gastropati.I lumen ofta ” kaffesump”

Petekier Röda punkter - fläckar i slemhinnan, utanaktiv blödning,

Som följd av subepitelial kapillärvidgningeller blödning.

Övrigt

Flata lesioner

MST/ESGE har hör termen Fläck.Utgår i denna version!

Exulceratiosimplex(Dieulafoy)

En fokal kärlmissbildning utan omgivandereaktion (förtjockning/ rodnad).

Tendens till profus gastrisk blödning., Oftasvår att se, vanligen i övre delen avventrikeln

Angioektasier a) kärlektasier med punktformiga rodnadersom konfluerar och kan finnas stråkformigtpå slemhinnevecken i antrum, alt diffustb) ofta 2-5 mm, avgränsad röd fläck, medblekare randzon och med tydliga små kärlvid noggrann inspektion) telangiectasilika

Angioektasi är en samlingsbeteckning föralla typer av kärlförändringara) histologi avgör om detta är kärlförändringsom del i WaterMelonStomach eller del ikongestiv gastropatib) angiodysplasier


Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde LokalAngioectaser (forts)



Framskjutande lesioner

Jätteveck 3.8.1.5 Utbredning Lokaliserade Huvudlokaler

Diffusa

Papler /Protrusion

3.8.5 Antal Enstaka Huvudlokaler

NågraMultipla

Blödande JaNej

Polyp 3.8.6 Antal Enstaka Huvudlokaler

NågraMultipla

Skaft BredbasigSkaftad

Storlek Liten (< 5 mm)Medel (5-20 mm)Stor (> 20 mm)

Blödande JaNej

Tumor 3.8.7 Storlek Liten Huvudlokaler

MedelStormm i diameter



Övrigt

Framskjutande lesioner

Jätteveck Stora slemhinneveck, > 1 cm på höjd,vanligen i corpus, vilka ej låter sig utslätasens av maximal luftinsufflation..

Förekommer vid Ménétrier, Zollinger-Ellison, carcinom; kan förväxlas medgastriska varicer

Papler /Protrusion

Konisk-halvsfärisk upphöjning, 2 - 5 mmstor, ofta multipla, oftast rodnade, iblandmed navlad topp. ibland med erosion påtoppen

Histologiskt ofta leucocytinfiltrerad,

Polyp En vid basen väl avgränsad upphöjning frånmucosan skaftad eller bredbredbasig, avvarierande storlek

Histologi avgör typ.Ange storlek, utseende, bredbasig/stjälkad, lokal

Tumor Protrusion av variabel form och storlek Som med polyp: ange storlek, form, antal,avgränsning, omgivning, yta. Används oftadå malignitet misstänks, men beskrivervolymtillskott i vävnaden


Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde LokalTumör(forts)

3.8.7.1 Typ Submukös

3.8.7.4 Exofytisk3.8.7.5 Ulcererad

3.8.7.6 Infiltrativ

Cirkumferent JaNej


Varicer 3.8.8.2 Blödande Ja Huvudlokaler

NejBlödnings-stigmata


Nedsänkta lesioner

Erosion 3.9.2 Antal Enstaka Huvudlokaler

NågraMultipla

Utbredning LokaliseradeUtspridda




Submukös Bred protrusion mot lumen, som är täckt avnormal slemhinna. Karakteristiskaöverbryggande slemhinneveck mot normalventrikelvägg. Kan vara navlade medcentral ulceration

Täckande slemhinna kan oftast lyftas medpxtång

Exofytisk In mot lumen växande tumor

ulcererad exofytisk tumör med ulceration Kan också förekomma som nedsänkt lesion

infiltrativ Tumör med stel och förtjockadventrikelvägg.

Ibland flack lesion. Ger misstanke på scirr

Varicer Slingriga kärl > 5 mm vida Varicer i ventrikeln förekommer oftast runtcardia och i fornix.

I MSG/ESGE finns härSuturgranulom; utgår i dennaversion

Övrigt

Nedsänkta lesioner

Erosion Vit (fibrin-) / svart (hämatin-) fläck adherentmot slemhinnan, ibland med rodnadrandzon, ibland med upphöjd bas (papel). .

Tidigare har skiljts mellan komplett (vit fläckpå upphöjning) och inkomplett (vit fläck utanupphöjd botten). Undvik ” erosiv gastrit” , använd erosivgastropati.Histologiskt: epiteldefekt



Ulcus 3.9.3 Antal Ange Huvudlokaler

Storlek Största diameter mmForm Ytlig

DjupLinjär

Blödande Ja/NejIA: aktivt pulserande

IB: Aktivt strömmande

3.6.3.8 IIA; synligt kärl

IIB: koagel / svart botten

III: ej blödnings-tecken

Mallory-Weisslesion

2.6.4.4.1 Blödande ja

2.9.1 nej

Ärr 3.9.6 Antal Enstaka Huvudlokaler

Multipla

Divertikel 3.9.7.1 Huvudlokaler


Gastrostomi 3.9.7.4 Huvudlokaler




Ulcus Substansförlust i slemhinnan, av varierandestorlek, djup och utseende

Slemhinnedefekt nedom / i muscularismucosae. Lokalisationen, samt studiet avomgivningen, kanterna och botten kanhjälpa i bedömningen av ulcerationens artoch blödningsrisk

Aktiv pulserande blödning (Forrest 1A)

Sivande blödning (Forrest 1B)

Synlig kärlpipa, ej pågående blödning.(Forrest 2A)

Koagel fast i sårkrater, svartsårkraterbotten. Ej pågående blödning.(Forrest 2B)

Ulcus utan synlig blödningskälla. (Ejpågående blödning, Forrest 3)

Mallory-Weisslesion

(Vanligen) längsgående rift i slemhinnan icardiaregionen, ibland övergående motesofagusslemhinnan.

I MSG/ESGE placerad somesofageal lesion.Skall klassas avseende blödning: om blöderkallad Mallory-Weiss syndrom.

Ärr Ljus förändring av slemhinnanskonfiguration som tecken till tidigare djupareslemhinnedefekt.

Karaktären bör bedömas, eftersom fyndetkan förväxlas med malignitet.Px vid minsta osäkerhet

Divertikel Divertikel

Fistel Fistel

Gastrostomi Kirurgiskt konstruerad anastomos till annattarmparti, cysta eller liknande.


Övrigt


Duodenum

Avsnitt Term Ref Attribut Attr. värde Lokal


LumenNormalt

Stenos 4.1.3.2.1 Utseende Huvudlokaler

Passerbar JaNej

Yttre kompressionPasserbar Ja

Nej

Deformitet 4.1.6 Utseende Huvudlokaler

4.1.6.2.2 Postulcerös

Fynd efter tidigareingrepp

Anastomos Huvudlokaler




NormalNormal Bulben och duodenum pars descendens

inspekterat till väl distalt om plicalongitudinalis. Lumen symmetriskt meddistalt bulben väl framträdandeKerkringska veck, slemhinnan blek och vidnärbild villös yta.

Plicaregionen ofta översiktligt bedömbari frontoptik, men för noggrannbedömning krävs sidoptik.

LumenNormalt Lumen symmetriskt med distalt bulben väl

framträdande Kerkringska veck

Stenos Förträngning av lumen som bedöms beropå process i duodenalväggen

Stenos i bulben beror ofta på sår ellerärrskrumpning, längre distalt ofta påinflammation, yttre tryck och neoplasm.En skarp krök mellan bulb och parsdescendens ska ej misstolkas somstenos.

OBS! skillnaden mot MST/ESGEsom här har stenosindelningenextern, benign inre, maligninre

Yttrekompression

Förträngning av lumen som bedöms beropå tryck från något i duodenumsomgivning

Deformitet Deformering av lumen Deformering p.g.a. yttre tryck ses oftastdistalt om bulben

(Post-)ulcerös deformering av bulben.Ärrstråk kan avdela bulben i en - flerautbuktningar (” klöverblad” ) vilket kanförsvåra överblicken.

Om man trots goda undersöknings-betingelser med luftinsufflation i bulben ejfår överblick över området kan detta talaför stenos.OBS! Skillnaden mot MST/ESGE



OBS! Skillnaden mot MST/ESGE

Övrigt

Sid 36EGD ”Endoskopisk diagnos”


InnehållNormalt

Blod Typ av blod Huvudlokaler4.2.6.1 Färskt4.2.6.2 Koagel4.2.6.3 Hämatin

Främmande kropp Huvudlokaler

Övrigt

SlemhinnaNormal

Erytematös(Hyperämisk)

Utbredning Huvudlokaler

4.5.6.1 Lokaliserad4.5.6.2 Fläckformigt4.5.6.3 Diffust

Blödande JaNejBlödningsstigmata

Förtjockad Utbredning Huvudlokaler

4.5.7.1 Lokalt4.5.7.2 Fläckformigt4.5.7.3 Diffust

Blödande JaNejBlödningsstigmata

Nodulär Utbredning Huvudlokaler

4.8.3.1 Lokaliserad

4.8.3.3 Diffust



InnehållNormalt Duodenum är vanligen tom. Måttlig mängd

gul/gulgrön vätska kan ses komma frånpapillen.

Om större mängder innehåll finns iduodenum, så att sug måste användas,bör passageproblem längre ner i tarmenmisstänkas

Blod färskt Färskt blod OBS! Skillnaden mot MST/ESGE

koagel Koagler

hämatin Gamla flytande svarta blodrester

MST/ESGE har här Parasiter,typ Ascaris etc.

Främmandekropp

Främmande föremål i duodenum, avsiktligteller oavsiktligt placerat där.

Anges! OBS!Skillnaden motMST/ESGE

Övrigt

SlemhinnaNormal Blekt rosa, glänsande, med i pars

descendens fin granulering som låterendoskopikern ana villösa strukturen.

Att ‘ana villösa strukturen’: kräver oftavätska!Termen saknas i MST/ESGE!

Röd Fläck (=avgränsad yta) av röd mucosa Kräver referensslemhinna. Alternativabenämningar: röd, rodnad, erytematösOBS!Skillnaden mot MST/ESGE

lokaliserat fläckigt Omväxlande normal och röd slemhinna

diffus Diffust utbredd rodnad

Förtjockad En slemhinna som ter sig ödematös, oftamed benägenhet till kontaktblödning

OBS! Skillnaden motMST/ESGE

lokalt Inom ett begränsat område, t.ex. bulben.

Fläckformat Fläckigt utbredd svullnad

Diffust Diffust utbrett ödem i duodenum

Nodulär Spritt över slemhinnan: små (= upp tillnågra mm) ofta multipla upphöjningar,utan färgförändring, diffust eller inombegränsat område

Nodulär slemhinna ovanlig i bulben - enorsak kan vara hyperplasi av Brunnerskörtlar (kan vara allt från nodulär till små-polypös), en ovanligare är lymfvävnad.

Lokaliserad Nodulerad slemhinna inom ett begränsatområde

Histologi avgör

Diffust Nodulerad slemhinna diffust i duodenum



Villusatrofi 4.5.3.1 Utbredning Huvudlokaler

Hämorrhagisk Utbredning Huvudlokaler

4.6.4.3.1 Lokalt

4.6.4.3.2 Fläckformigt

4.6.4.3.3 Diffust

Blödande Ja

Nej

Blödningsstigmata

Övrigt

Flata lesionerFläck 4.7.2 Antal Enstaka Huvudlokaler

Några

Multipla

Blödande Ja

Nej

Subepitelial

Hämatinfläckig

Angioectasi 4.7.7.4 Antal Huvudlokaler

Enstaka

Några

Multipla



Villusatrofi Vid glutenenteropati ses ofta glesaKerkringska veck med reducerad höjd. Ejsällan är vecken naggade. Villusstrukturkan inte anas

OBS! Skillnaden mot MST/ESGE´s” Atrofi” :” Atrofi” är en histologisk diagnos.Mucosan vid obehandlad celiaki saknarförvisso villi, men är som regel fögaatrofisk vad gäller mucosatjockleken

MST/ESGE har här indelning ilokaliserad, fläckvis, ellerdiffus atrofi.

Hämorrhagisk Hämorrhagisk slemhinna, vanligenproximalt i duodenum, ofta förenat medhemorrhagisk gastropati.

Se motsvarande term i ventrikeln!OBS! Skillnaden mot MST/ESGE

Lokalt Hämorrhagisk slemhinna inom ettbegränsat område

Fläckvis Fläckvis utbredning av hämorrhagiskslemhinna

Diffust Diffust utbredd hämorrhagisk slemhinna

Övrigt

Flata lesionerFläck Ett litet (> 1 mm, < 5 mm) område med till

kulör eller/och ytstruktur förändradslemhinna.

Angioectasi a) kärlektasier med punktformiga rodnadersom konfluerar och kan finnas stråkformigtpå slemhinnevecken i antrum, alt diffust

Angioektasi är en samlingsbeteckning föralla typer av kärlförändringar a) histologiavgör typ b) angiodysplasierOBS! Skillnaden mot MST/ESGE

b) ofta 2-5 mm, avgränsad röd fläck, medblekare randzon och med tydliga små kärlvid noggrann inspektion) telangiectasi-lika



Angioectasi (forts.)Blödande Ja

Nej

Blödningsstigmata

Övrigt

Framskjutande lesionerPolyp 4.8.6 Antal Enstaka Huvudlokaler

Några

Multipla

Skaft Bredbasig

Skaftad

Storlek Liten (< 5 mm)

Medel (5-20 mm)

Stor (> 20 mm)

Blödande Ja

Nej

Tumor 4.8.7 Storlek Liten Huvudlokaler

Medel

Stor

mm i diameter4.8.7.1 Typ Submukös

4.8.7.4 Exofytisk

4.8.7.5 Ulcererad

4.8.7.6 Infiltrativ

4.8.7.3 Villös

Cirkumferent Ja

Nej

Blödande Ja

Nej

Blödningsstigmata

Övrigt



Angioectasi (forts.)

Framskjutande lesionerPolyp En vid basen väl avgränsad upphöjning

från mucosan skaftad eller bredbredbasig,av varierande storlek

Histologi avgör typAnge storlek, utseende, bredbasig/stjälkad, lokal

Tumor Protrusion av variabel form och storlek Används ofta då malignitet misstänkes,

men beskriver volymtillskott i vävnaden

Ange storlek, form, yta, avgränsning,

omgivning, antal, lokal

submukös Submukös tumor. Utseendet kan gefingervisning angående typen.

Exofytisk Exofytiskt oregelbundet blomkålsartatväxande tumor

Ulcererad Tumor vars utseende fr. a. kännetecknasav (vanligen oregelbunden) ulceration

Infiltrativ Tumör vars växtsätt fr.a. framträder sominfiltrativt.

Villös Villös tumor. Egentligen en histologisk diagnos; villösaadenom i duodenum har dock en relativtkarakteristisk bild

Övrigt



Nedsänkta lesionerErosion (Afta) 4.9.2 Antal Enstaka Huvudlokaler

Några

Multipla

Utbredning Lokaliserade

Utspridda

Blödande Ja

Nej

Blödningsstigmata

Ulcus 4.9.3 Antal Ange Huvudlokaler

Storlek Största diameter i mm

Form Ytlig

Djup

Linjär

Blödande Ja

Nej

IA: aktivt pulserande

IB: Aktivt strömmande

4.6.3.8 IIA; synligt kärl

IIB: koagel/svart botten

III: ej blödnings-tecken



Nedsänkta lesionerErosion Defekt i ytepitelet där djupet av lesionen ej

bedöms penetrera detta..Observera svårigheterna att korrektbedöma erosioner endoskopiskt

Ulcus Mucosadefekt uppenbart djupare änytepitelets tjocklek. Förutom attributenantal, form, storlek, bas, kant ochomgivning, skall även utvecklingsstadium -blödande, färskt eller i läkningsfasbedömas.

Aktiv pulserande blödning. (Forrest typ 1A)

Sivande blödning (Forrest typ 1B)

Synlig kärlpipa, ej pågående blödning.(Forrest typ 2A)

Blek protuberans från (och med sammafärg som) ulcusbotten, glänsande, pärllikeller genomskinlig; är ett tecken på storrisk för förnyad blödning

Koagel fast i sårkrater, svartsårkraterbotten. Ej pågående blödning.(Forrest typ 2B)

"Portvaktskoagel" (Sentinel clot);förändringar med tiden gör distinktionenmellan färskt koagel och organiseratfibrin svårt att bedöma: Pigmenteradplugg som kan ha varjehanda färgfastsittande på en flack ulcusbotten okan imitera synlig kärlpipa

Ulcus utan synlig blödningskälla. (Ejpågående blödning, Forrest typ 3)



Ulcusärr 3.9.6 Antal Enstaka Huvudlokaler

Multipla

Divertikel 3.9.7.1 Antal Enstaka Huvudlokaler

Multipla


Övrigt



Ulcusärr Ulcusärr, ofta linjärt, ibland med radierandeveck, vanligen med av tidigareulcerationen framkallad deformering avomgivningen.

Divertikel Divertikel. Finns oftast i duodenum descendens.Divertiklar ses ofta intill papillen. Dennakan vara belägen på åsen mellan tvåsådana eller inne i en divertikel.

Divertiklar Röntgen kan oftast bättre. visualiseradivertiklar än endoskopi

Fistel Fistel. Specificeras om möjligt, t.ex. somCholecysto- eller choledochoduodeno-stomi

Övrigt


”Endoskopisk diagnos”

Kommentar: Detta avsnitt kan i förstone synas udda. Dock ingår onekligen diagnosangivelsei dokumentationen av en endoskopi. I MST/ESGE anges således det minsta antaldiagnoser som ska finnas tillgängliga vid datorstödd rapportgenerering; diagnosernahar där delats upp i ”vanliga” (Main diagnosis) och ”övriga”, i alfabetisk ordning.Ur uppföljningssynpunkt och för produktionskontroll kan det också tänkas varamotiverat att ange en specifik resultatdiagnos. Denna kan givetvis ibland sammanfallamed den för remittenten väsentliga diagnosen, men gör så långt från alltid.Ur praktisk synpunkt kan uppräkningen användas för att belysa problemen medrelationen mellan KSH97 och kliniska verkligheten, och alltså utgöra underlag förförslag till fördjupningskoder.I MST/ESGE föreslås diagnoserna kunna förses med attributen Misstanke på,Verifierat, Uteslutet, Uppföljning av, samt Behandling av. Där nedanståendeförteckning avviker från MST/ESGE har detta kommenterats; ordningsföljden mellandiagnoserna har i några fall justerats.

EsofagusKommentarer KSH97

Vanligaste diagnosernaNormal Se nedanRefluxesofagit K21.0Varicer Ur KSH97:

I85.0 Esofagusvaricer med blödningI85.9 Esofagusvaricer utan blödning, EsofagusvaricerUNS

I85.0/9

Striktur, benign Ur KSH97:K22.2 Obstruktion av esofagus. Kompression,konstriktion, stenos och striktur av esofagus.Utesluter: Medfödd stenos eller striktur i esofagus(Q39.3)

K22.2

Tumor, malign Ur KSH97C15.3 Malign tumör i övre tredjedelen av esofagusC15.4 Malign tumör i mellersta tredjedelen avesofagusC15.5 Malign tumör i nedre tredjedelen av esofagusC16.0 Malign tumör i kardia, Gastroesofagalagränszonen, Kardioesofagala gränszonen, Övremagmunnen

C15.3-5

Cylinderepitel-klädd esofagus

OBS! Skillnaden mot MST/ESGE:Diagnosen ‘Barrett´s esofagus’ kräver histologi

se nedan

Ulcus Ur KSH97K22.1 Sår i esofagus, Peptiskt sår, Svamputlöst sår,Sår i esofagus (orsakat av): kemikalier, läkemedel,UNS. Tilläggskod kan användas för att ange yttreorsak (kapitel XX)

K22.1


Kommentarer KSH97Övriga

Achalasi Ur KSH97K22.0 Achalasia cardiae, Achalasia UNS,Kardiospasm. Utesluter: Medfödd kardiospasm(Q39.5)

K22.0

Tumor, benign Ur KSH97D13.0 Benign tumör i esofagusHistologi krävs

D13.0

Tumor,submukös

??

Divertikel Ur KSH97K22.5 Esofagusdivertikel, förvärvad. Utesluter:Medfödd divertikel i esofagus (Q39.6)Kan ‘medfödd’/’förvärvad’ avgöras?

K22.5

Fistel ??Främmandekropp

Ur KSH97T18.1 Främmande kropp i esofagus+ orsak till det hela. Behov av fördjupning förstent?

T18.1

OBS! Skillnaden mot MST/ESGE:Hiatusbråck och Mallory-Weiss placerat underventrikel

Candida-esofagitAnnan esofagit exkluderar refluxesofagit K20Polyp D13.0 (?)Fynd eftertidigare op.

typ anges. Minst dåliga KSH97-kod:Z09.0 Kontrollundersökning efter kirurgi förandra tillstånd

Z09.0

Utseende someftersklerosering

som ovan med fördjupningskod? ??

Ärr ??se nedan

Schatzki´s ring K22.2??Övrigt

VentrikelVanligaste diagnoserna

Normal se nedanGastropati se nedan

erosiverytematösmedförtjockadslemhinna

Obs! skiljer från MST/ESGE:” hypertrofisk”ev. hypertrofisk är histologisk diagnos

hämorr-hagisk


Kommentarer KSH97som vidportalhypertensionpapulös

Obs! skiljer från MST/ESGE:somhär har‘Atrofi’ och ‘Gastritmisstanke’; utgår

Ulcus I KSH97:Innefattar: Erosion (akut) i ventrikeln. Sår i pylorus.Sår i kardia. Utesluter: Akut hemorragisk erosivgastrit (K29.0). Peptiskt sår UNS (K27.-)Hur värderar endoskopikern ‘akut’?

K25.9

medblödning

K25.4

stomalt I KSH97:Innefattar: Ulcus (eller erosion): anastomotiskt,gastrointestinalt, gastrojejunalt, gastrokoliskt, jejunalt, stomalt. Utesluter: Primärt ulcus i tunntarmen(K63.3)

K28.4/9

ulcusärr ??Polyp I KSH97:

K31.7 Polyp i magsäcken och tolvfingertarmenUtesluter: Adenomatös polyp i magsäcken (D13.1)Diagnosen adenom kräver histologi

K31.7

Tumorav maligntutseende

MST/ESGE:som har härcarcinom / lymfom; får histologi avslöja.

C16.1-4

Obs! skiljer från MST/ESGE:somhär harearly castric cancer utgår- kräver resektion

submucös ??Övrigt

Angioectasier I KSH97:I78.8 Andra specificerade sjukdomar i kapillärernavarav specificeratI78.0 Hereditär hemorragisk telangiektasi, Rendu-Osler-Webers sjukdom

I78.8(A?)

Exulceratiosimplex

OBS! Skillnaden mot MST/ESGE:Dieulafoy I KSH97:I77.2 Artärruptur. Erosion, fistel eller sår i artärligger väl närmast

I77.2(V?)

Blödning avokänt ursprung

I KSH97:K92.2 Gastrointestinal blödning, ospecificerad.Magsäcksblödning UNS, Intestinal blödning UNS.Utesluter: Akut hemorragisk gastrit (K29.0), Blödningi anus och rektum (K62.5), Gastrointestinal blödningvid ulcus (K25-K28)

K92.2

Yttrekompression

I KSH97: (närmast)K31.8 Andra specificerade sjukdomar i magsäckenoch tolvfingertarmen. Aklorhydri, Gastroptos,Timglaskontraktion av magsäcken.

K31.8(Y?)

Divertikel I KSH97:K31.4 Divertikel i magsäcken. Utesluter: Medfödddivertikel i magsäcken (Q40.2)Förvärvad/medfödd: tveksamt endoskopiskt

K31.4

Fistel I KSH97: K31.6


K31.6 Fistel i magsäcken och tolvfingertarmen.Gastrokolisk fistel, Gastrojejunokolisk fistel.Kommentarer KSH97

Främmandekropp

I KSH97:T18.2 Främmande kropp i magsäcken+ orsak till det hela

T18.2

Retention ??Helicobacterpylori infektion

om fastställd med ex snabbtest på biopsi ??

Fynd som vidtidigare op.


Z09.0

Ärr ??se nedan

Varicer I KSH97I86.4 Varicer i magsäcken

I86.4

Submucöstumor

??

Övrigt

DuodenumVanligaste diagnoser

Normal Se nedanDuodenopati Se nedan

Erosiverytema-tösmedförtjockadslemhinnahämorr-hagisk

UlcusDuodeni Ur KSH97:Innefattar: Erosion (akut) i duodenum, Postpylorisktsår, Sår i duodenum. Utesluter: Peptiskt sår UNS(K27.-)

K26.9

blödande K26.4(Postulceröst)deformeradbulb

??se nedan

ÖvrigtAngioectasier I KSH97:

I78.8 Andra specificerade sjukdomar i kapillärernavarav specificeratI78.0 Hereditär hemorragisk telangiektasi, Rendu-Osler-Webers sjukdom

I78.8(A?)

I78.0

Blödning avokänt ursprung

I KSH97:K92.2 Gastrointestinal blödning, ospecificerad.Magsäcksblödning UNS, Intestinal blödning UNS.Utesluter: Akut hemorragisk gastrit (K29.0), Blödningi anus och rektum (K62.5), Gastrointestinal blödningvid ulcus (K25-K28)

K92.2

Nodulärslemhinna

Obs! skiljer från MST/ESGE:somhär har Brunnerhyperplasi; kräver histologi


Kommentarer KSH97Coeliaci-misstanke

Obs! skiljer från MST/ESGE:somhär har‘atrofi’ . I KSH97:K90.0A Celiaki, glutenenteropati, säkerställd; K90.0BCeliaki, glutenenteropati, sannolik men ej säkerställd;K90.0X Celiaki, glutenenteropati, UNS

K90.0B

Crohn I KSH97:K50.0 Crohns sjukdom [regional enterit] itunntarmen. Regional ileit, Terminal ileit, Regionalenterit eller Crohns sjukdom i duodenum, jejunumoch ileumnärmast?

K50.0

Divertikel I KSH97:K57.1 Divertikel i tunntarmen utan perforation ellerabscess. Divertikel i tunntarmen UNS, Utesluter:Divertikelsjukdom i både tunntarmen och tjocktarmenutan perforation eller abscess (K57.5).

K57.1

Fistel I KSH97:K31.6 Fistel i magsäcken och tolvfingertarmen.Gastrokolisk fistel, Gastrojejunokolisk fistel.

K31.6

TumorMalign I KSH97:

C17.0 Malign tumör i duodenumC17.0

Submukös ??Polyp I KSH97:

K31.7 Polyp i magsäcken och tolvfingertarmenUtesluter: Adenomatös polyp i magsäcken(D13.1)Diagnosen adenom kräver histologi

K31.7

Fynd som eftertidigare op


Z09.0

Ärr ??se nedan

Övrigt

Problemtermer:Kommentar Förslag

Normal Saknas i KSH97. Närmast torde kommaObservation/utredning för misstänkt mag-tarmsjukdommöjligt alternativRiktad hälsokontroll avseende andra specificeradesjukdomar Z13.8E

Z03.8E

Cylinderepitelklättesofagussegment

Om denna och nästa diagnos ska betraktas som ett led irefluxsjukdomen, borde diagnosen ligga underK21 Gastroesofagal refluxsjukdom (återflöde avmaginnehåll till matstrupen)möjligt alternativtAndra specificerade sjukdomar i esofagus K22.8 + t.ex. C

K21.2 (?)

Barrett´s esofagus Som ovan antingenellerAndra specificerade sjukdomar i esofagus K22.8 + t.ex. B

K21.3 (?)


Kommentar FörslagMallory-Weisslesion

I KSH97 finnsK22.6 Gastroesofagalt lacerationssyndrom med blödning,Mallory-Weiss syndrommånga gånger undersöks patienten efter det blödningenupphört, d.v.s. då enbart lesionen kvarstår. Alltså platsför fördjupningsdiagnoser enl förslagGastroesofagalt lacerationssyndrom utan blödning

K22.6A

K26.6B

Angioectasier Ingen bra placering för de olika formerna finns i KSH97;minst dåligt förslag (?)I78 Sjukdomar i kapillärerna / Morbi vasorumcapillarium.Med fördjupningskod, utom för Osler

I78.8+

I78.0

Ärr Saknas i KSH97Möjligplacering som fördjupningskod under 31.8 Andraspecificerade sjukdomar i magsäcken ochtolvfingertarmenEx K31.8S

K31.8S

Deformerad bulb Som ovan. K31.8D

Exulceratiosimplex Dieulafoy

Ingen bra hjälp finns i KSH97; minst dåligt förslag (?):I77 Andra sjukdomar i artärer och arterioler (småartärer)I77.2 Artärruptur. Erosion, fistel eller sår i artär

I77.2

Erosion I KSH97 placerad underK25 Sår i magsäcken / Ulcus ventriculi.Innefattar: Erosion (akut) i ventrikeln, Sår i pylorus, Sår i kardia,Utesluter: Akut hemorragisk erosiv gastrit (K29.0)Placeringen logisk om det är epiteldefekt, men den är urflera synpunkter problematisk• Endodoskopisk erosion är kanske inte alltid erosion1

• Om det akuta kan sällan endoskopikern orda• Utan fördjupningskod förlorar K25 närmast intresse

ur statistisk synpunkt.Förslag: placera den under K29 alternativt K31.8

Gastropatierna Ligger närmast till hands att placera under KSH97´sK29 Inflammation i magsäcken och tolvfingertarmen /Gastritis et duodenitis.

Dock• relationen mellan histologi och endoskopifynd dålig• om tidaxeln kan sällan endoskopikern orda• ej heller utifrån utseende säkert om etiologinFörslag: Fördjupningskoder under (som minst dåligaalternativ) K29.6 Annan specificerad gastritAlternativt K31.8. Exempelerosiv K29.6E, med förtjockad slemhinna K29.6F,hämorrhagisk K29.6H, som vid portal hypertensionK29.6L, papulös K29.6P, etc

K29.6+

1 För några till enstaka kanske tveksamt om endoskopiska erisionen alltid är en epiteldefekt: Gad, Adel.Erosion::A Correlative Endoscopic Histopathologic Multicenter Studie. Endoscopy 1986; 18:76-9. I uttalade fallmer säkert epiteldefekt: Hedenbro JL, Offenbartl K, Willén R. Varioliform gastritis - an endoscopic presentationform of Helicobacter Pylori. Annals of Saudi Medicine 1995;15:532


Kommentar FörslagDuodenopatierna Som ovan

Förslag:fördjupningskoder under K29.8 DuodenitK29.8+

Sid 53EGD Förklaringar

Förklaringar till term/klassifikationsval

Förteckningen avser dels att ge bakgrund till några kommentarer, dels ge underlag för fortsattdiskussion av de problemtermer som tagit mest av termgruppenstid.Generellt har klassifikationerna i MST/ESGE svagheten att fler än en klassifikationsaxel ärinblandad, samt att indelningarna är dåligt/ej alls studerade ur inter/intraobservationssynpunkt.

RefluxesofagitGruppen har valt klassifikationen enligt LosAngelesförslaget med motiveringen: Av de mångaklassifikationer som finns torde den hittills mest använda vara Savary-Miller´s. Problemen meddenna klassifikation är dels att den finns i flera varianter, dels oacceptabelt stor intra- ochinterobservatörsvarabilitet, slutligen att den kombinerar slemhinneskadans omfattning med de ev.komplikationer - ulcera etc - som kan uppstå och som bättre särredovisas.I alla dessa avseenden bedöms klassifikationen enligt LAsystemet överlägsen.• Armstrong D et al. The Endoscopic Assessment of Esophagitis: A Progress Report on Observer

Agreement. Gastroenterology 1996;111:85-92

EsofagusvaricerVarje endoskopienhet tycks ha sin preferens bland ett otal klassifikationer. På flera centra användsalltfort den väl beskrivna men efter vad vi kunnat finna föga kontrollerade indelningen enligtDagradi [Dagradi A. Bleeding Esofagogastric Varices. Arch Surg. 1966, 92:344-8]. Conn harbeskrivit en till förloppet väl korrellerad och något interobservatörskontrollerad, men litetkomplicerad indelning [Conn H. Fiberoptic and Conventional Esophagoscopy in the Diagnosis ofEsophageal Varices. Gastroenterology, 1967, 52: 810-18. Conn H. Ammonia tolerance in thediagnosis of esophageal varices. A comparition of endoscopic, radiologic, and biochemicaltechniques.J Lab Clin. 1967; 70(3): 442-51]. I Europa tycks indelning enligt Paquet var mestanvänd; denna är dock endast definierad som ett antal teckningar, och interobservatörsvariationensyns ej ha blivit bedömd [Paquet K J. Prophylactic Endoscopic Sclerosing Treatment of theEsophageal Wall in Varices - A Prospective Controlled Randomized Trial. Endoscopy 1982; 14:4-5]. I OMED´s Terminology... och MST/ESGE beskrivs en fyragradig skala utan referens.

Bäst definierad och kontrollerad såväl avseende utvidgad klassifikationsmöjlighet som kliniskanvändbarhet syns Japanska gruppens indelning vara; denna finns i förenklad version i föreliggandetermförteckning.• Yasuo Idezuki and Japanese Research Society for Portal Hypertension. General Rules for

Recording Endoscopic Findings of Esophagogastric Varices (1991) World J Surg. 1995; 19:420-3.

• The Italian Liver Cirrhosis Project. Reliability of endoscopy in the assessment of varicealfeatures. J Hepatol. 1987; 4:93-8.

• The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatmentof Esophageal Varices.Prediction of the First Variceal Hemorrhage in Patients eith Cirrhosis of the Liver andEsophagealVarices. N Engl J Med. 1988; 319:983-9.

”Inlet Patch” - översikter och referenser:• Jacobs E, Dehou M F. Heterotopic Gastric Mucosa in the Upper Esophagus: A Prospective Study

of 33 Cases and Review of Literature. Endoscopy 1997; 29:710-5.

Sid 54EGD Förklaringar

• Spechler S J. Barrett´s esophagus. Current Opinion in Gastroenterology. 1992; 8:573-8.

Forrest´s indelning av blödande ulcera:Som många klassifikationer innehåller den ursprungliga artikeln inte exakt den sedermeraaccepterade och dokumenterat användbara indelningen.• Heldwein W, et al. Is the Forrest Classification a Usful Tool for Planning EndoscopicTherapy of

Bleeding Peptic Ulcers? Endoscopy 1989 21:258-62.• Forrest J, et al. Endoscopy in Gastrointestinal Bleeding. Lancet ii 1974; ii:394-7.

Barrett:Vad endoskopisten kan se är att skivepitelslemhinnan i ett definerat minsta avsnitt - i praktiken detminsta avsnitt som med rimlig interobservatörsvarabilitet går att bestämma - av esofagus har ersattsav en slemhinna typisk för ventrikelslemhinnan, d.v.s. med cylinderepitel. Tidigare ansågs detta nogför diagnosen. Dock har definitionen - givetvis av praktiska skäl, med hänsyn till ev. kontrollbehov -reviderats till att nu endast beteckna ett esofaussegment av cylinderepitel med påvisad intestinalmetaplasi.• Walter B, Willen R. Matstrupskancern ökar. Läkartidningen 1996;93:1643-7.• Sampliner R, and The Practice Parameters Committee of the American College of

Gastroenterology. Practice Guidelines on the Diagnosis, Surveillance, and Therapy of Barrett´sEsophagus. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-36

Basal terminologi · 1999. 6. 14. · Basal terminologi och dokumentation vid Gastrointestinal...

Documents

Transcript of Basal terminologi · 1999. 6. 14. · Basal terminologi och dokumentation vid Gastrointestinal...