Bedeutung der Reha-Therapiestandardsfür die Qualitätssicherung der Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung

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Ringvorlesung „Rehabilitation“Halle/Saale, 2. November 2011

Silke BrüggemannDeutsche Rentenversicherung Bund

Dimensionen der Reha-Qualität

Qualitätssicherung „vor Ort“• Visitation

Qualität der Struktur und Organisation der Reha-Einrichtung• Strukturqualität (Personal, Ausstattung, internes QM…)• Medizinische Dokumentation (Vollständigkeit, Laufzeit der

Entlassungsberichte)

Qualität aus Sicht des Rehabilitanden (Patientenorientierung)

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Qualität aus Sicht des Rehabilitanden (Patientenorientierung)• Rehabilitandenzufriedenheit • subjektives Behandlungsergebnis

Qualität der rehabilitativen Versorgung (Behandlungsqualität)• Peer Review-Verfahren• Therapeutische Versorgung (KTL)• Reha-Therapiestandards

Zwei Ansätze – ein Widerspruch?

Kliniker

� Wunsch nach professioneller Autonomie und Selbstbestimmung

Leistungsträger

� Rechenschaft gegenüber Gesamtbevölkerung

� effektivere Allokation der (begrenzten) Ressourcen

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� Fokus auf den individuellen Patienten

� Weitgehende Ressourcen-unabhängigkeit

(begrenzten) Ressourcen

� Vermeidung von Über-, Unter-, und Fehlversorgung

� Schaffen eines Rahmens, für eine optimierte Patientenversorgung

� Qualitätssicherung

Reha-Leitlinienprogramm der RV

Beginn 1998 im Rahmen der Reha-Qualitätssicherung

Evaluation der Qualität der therapeutischen Prozesse

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Prozesse

exemplarische Behandlung einzelner Krankheitsbilder aus wichtigen Indikationsgebieten

Fokus auf Transparenz und Konsensfähigkeit

Ziele und Prinzipien des Leitlinienprogramms

Verbesserung von Reha-Prozess und Reha-Erfolg durch Entwicklung von Reha-Therapiestandards

Verminderung unplausibler Heterogenität der Leistungserbringung

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Erhalt des individuellen Zuschnitts der Rehabilitation

Empirische Prüfung und Rückmeldung, inwieweit die Vorgaben eingehalten werden

Berücksichtigung von • bio-psycho-sozialem Modell• interdisziplinärer Ausrichtung• Multimorbidität

Indikationen

Koronare Herzkrankheit QS-Routine

Chronischer Rückenschmerz QS-Routine

Diabetes mellitus Typ 2 QS-Routine

Brustkrebs QS-Routine

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Alkoholabhängigkeit QS-Routine

Schlaganfall Pilotphase 2011

Kinder- und Jugendlichen-Reha QS-Routine

Hüft- und Knie-TEP QS-Routine

Depression QS-Routine

Literaturrecherche

Bestimmung der Inhalte einer idealtypischen Rehabilitation

Aggregation zu evidenzbasierten

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Therapiemodulen

Zuordnung passender KTL-Codes zu den Modulen

Überblick ETM Reha-Therapiestandards KHKBewegungstherapie: Ausdauertraining

Bewegungstherapie: Kraft- und Muskelaufbau

Bewegungstherapie: Bewegungsorientierung

Patientenschulung KHK

Spezielle Patientenschulung

Gesundheitsbildung

Ernährungsschulung – theoretisch

bioedu

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Ernährungsschulung – theoretisch

Ernährungsschulung – praktisch

Psychologische Beratung und Therapie

Entspannungstraining

Tabakentwöhnung

Sozial- und sozialrechtliche Beratung

Unterstützung der beruflichen Integration

Nachsorge und soziale Integration

psychosozial

Soll-Ist Vergleich = „KTL-Analyse“

Nutzung von Routinedaten aus den E-Berichten

Orientierender Vergleich: Welche Therapien sollte der

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Welche Therapien sollte der Rehabilitand erhalten und welche Therapien erhält er tatsächlich?

Unterschiede zwischen Einrichtungen

Standardisierung erforderlich?

Erstellung der Reha-Therapiestandards

Multiprofessionell und interdisziplinär

Erst schriftliche Befragung aller am Rehabilitationsprozess Beteiligten

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Dann ggf. Betroffenenbefragung

Schließlich Erarbeitung der endgültigen Inhalte auf Expertenworkshop(s)

Dauer/Häufigkeit

Therapeutische Inhalte

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Gültige KTL-Codes

Mindestanteil entspre-chend zu behandelnder

Rehabilitanden

Pilotphase

Versand der Reha-Therapiestandards zusammen mit empirischen Daten

Evaluation: Anwenderbefragung zu inhaltlicher und formaler Qualität sowie Angemessenheit

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und formaler Qualität sowie Angemessenheit

Ergänzung/Überarbeitung der Reha-Therapiestandards entsprechend Ergebnissen der Pilotphase

Veröffentlichung (Druck, Internet)

Anforderungen Reha-Therapiestandards KHK

ETM-Bezeichnung Mindestdauer Häufigkeit Mindestanteil

Bewegungstherapie: Ausdauertraining 90 min/Woche 3 x/Woche mind. 80 %

Bewegungstherapie: Kraft- und Muskelaufbau 60 min/Reha 2 x/Woche mind. 20 %

Bewegungstherapie: Bewegungsorientierung 90 min/Woche 3 x/Woche mind. 60 %

Patientenschulung KHK 180 min/Reha mind. 80 %

Spezielle Patientenschulung 90 min/Reha mind. 40 %

Gesundheitsbildung 60 min/Reha mind. 90 %

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Gesundheitsbildung 60 min/Reha mind. 90 %

Ernährungsschulung – theoretisch 90 min/Reha mind. 70 %

Ernährungsschulung – praktisch 180 min/Reha mind. 25 %

Psychologische Beratung und Therapie 60 min/Reha mind. 25 %

Entspannungstraining 180 min/Reha 4 x/Reha mind. 30 %

Tabakentwöhnung 180 min/Reha 3 x/Reha mind. 5 %

Sozial- und sozialrechtliche Beratung 30 min/Reha mind. 20 %

Unterstützung der beruflichen Integration 30 min/Reha mind. 40 %

Nachsorge und soziale Integration 15 min/Reha mind. 80 %

60%

80%

100%

Erfüllung der Vorgaben der ETM - Bewegung

Mindestanteil 80%

Mindestanteil 60%

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0%

20%

40%

Ausdauer Kraft- und Muskelaufbau Bewegungsorientierung

erfüllte Mindestanforderungen > 2/3 Erfüllung < 2/3 Erfüllung keine ETM-Leistungen

Quelle: RYD 2010, (N=30.493)

Mindestanteil 20%

60%

80%

100%

Erfüllung der Vorgaben der ETM - Edukation

Mindestanteil 80%

Mindestanteil 90%

Mindestanteil 70%

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0%

20%

40%

PatientenschulungKHK

SpeziellePatientenschulung

Gesundheitsbildung Ernährungsschulungtheoretisch

Ernährungsschulungpraktisch

erfüllte Mindestanforderungen > 2/3 Erfüllung < 2/3 Erfüllung keine ETM-Leistungen

Quelle: RYD 2010, (N=30.493)

Mindestanteil 40%

Mindestanteil 25%

60%

80%

100%

Erfüllung der Vorgaben der ETM - Psychologie

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0%

20%

40%

Psychologische Beratung undTherapie

Entspannungstraining Tabakentwöhnung

erfüllte Mindestanforderungen > 2/3 Erfüllung < 2/3 Erfüllung keine Leistungen

Quelle: RYD 2010, (N=30.493)

Mindestanteil 25% Mindestanteil 30% Mindestanteil 5%

60%

80%

100%

Erfüllung der Vorgaben der ETM - Sozialarbeit

Mindestanteil 80%

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0%

20%

40%

Sozial- und sozialrechtlicheBeratung

Unterstützung der beruflichenIntegration

Nachsorge und sozialeIntegration

erfüllte Mindestanforderungen > 2/3 Erfüllung < 2/3 Erfüllung keine Leistungen

Quelle: RYD 2010, (N=30.493)

Mindestanteil 20%

Mindestanteil 40%

Heterogenität der VersorgungErfüllung der Mindestanforderungen im ETM Patientenschulung KHK

60%

80%

100%

Mindestanteil 80%

18Quelle: RYD 2008 Auswertung durch Bereich 0430 Reha-Qualitätssicherung, Epidemiologie und Statistik

0%

20%

40%

1 2 3 4 5

Mindestanforderungen erfülllt ≥ 67% ≤ 66% ohne Leistungen des ETM

n=148 n=249 n=262 n=185 n=150

Psychologische Beratung und

Entspannungstraining

Tabakentwöhnung

Sozial- und sozialrechtliche

Unterstützung der beruflichen

Nachsorge und soziale Integration

Mindestanteil

>67%

Mindestanteil erfüllt

Erfüllung der Vorgaben im Zeitverlauf 2008-2010201020092008

201020092008

20102009

190% 20% 40% 60% 80% 100%

Ausdauertraining

Kraft- und Muskelaufbau

Bewegungsorientierung

Patientenschulung KHK

Spezielle Patientenschulung

Gesundheitsbildung

Ernährungsschulung – theoretisch

Ernährungsschulung – praktisch

M

20092008

201020092008

201020092008

Probleme und Lösungen

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Problem: Umsetzungsschwierigkeiten

Spannungsfeld Individualisierung - Standardisierung

Teilweise hohe Anforderungen an Patienten und Einrichtungen

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Wirtschaftliche Rahmenbedingungen/Ressourcen vor Ort eingeschränkt beeinflussbar

Vorbehalte gegen externe Überprüfung

Problem: Controllingaspekte überbewertet

„Herauscodieren“

Reines „Abarbeiten“ der Mindestanteile

Bevorzugte Behandlung von Leitlinienpatienten

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Konzentrieren auf Leitlinien bei Vernachlässigung anderer QS-Instrumente

DIALOG!

Problem: Erfüllung der Anforderungen

Abweichung der Reha-Versorgungsrealität von den festgelegten Leitlinien-Anforderungen

• Anteil behandelter Rehabilitanden• dokumentierte Therapiemenge

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• dokumentierte Therapiemenge

Erhebliche Unterschiede zwischen den Reha-Einrichtungen

Leitliniengerechte Versorgung bei einem Teil der Reha-Einrichtungen in vielen Therapie-Modulen möglich

Gründe für die Abweichungen von Vorgaben

Verschlüsselung unvollständig und/oder fehlerhaft?

Therapiemenge unrealistisch hoch?

Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden zu hoch?

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Rehabilitanden zu hoch?

Kein entsprechender Bedarf?

Personalmangel?

Mangelnde Patientenmotivation?

Lösungswege Vorgabenerfüllung

Verbesserung der Akzeptanz• Ausweitung der Einführungsveranstaltung(en)• Intensivierung des Dialogs mit den Einrichtungen

Anpassung der Vorgaben

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Anpassung der Vorgaben• Therapiemenge/Größenordnung der Anforderungen• Beachtung neuer Evidenz

Anpassung der therapeutischen Prozesse

FazitDie Reha-Therapiestandards der Deutschen Rentenversicherung

messen die Prozessqualität der rehabilitativen Versorgung

sind als Instrument der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements sinnvoll einsetzbar.

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Qualitätsmanagements sinnvoll einsetzbar.

bieten den Einrichtungen Input für das interne QM.

tragen bundesweit zu einer Verringerung der Varianz in der Versorgung bei.

zeigen, dass eine Qualitätsentwicklung weiterhin notwendig ist.

erfordern ein kooperatives Miteinander.

FAQSind die Reha-Therapiestandards „Leitlinien“?

Sind die Reha-Therapiestandards wirklich evidenzbasiert?

Welche Leistungen werden berücksichtigt?

Was passiert bei Patienten mit komorbiden Erkrankungen?

Gültigkeit der Therapiestandards:

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Gültigkeit der Therapiestandards:• Welche Patienten (ICD)?• Welche Einrichtungen?• Ambulant/stationär?• Welche Träger?

Was passiert, wenn die Vorgaben nicht eingehalten werden?

www.deutsche-rentenversicherung.de

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Pfad: Qualitätssicherung > Reha-Therapiestandards

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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Silke.Brueggemann@drv-bund.de