Begutachtungen des Medizinischen Dienstes gemäß der MD ...

Begutachtungen des Medizinischen Dienstes

gemäß der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie

Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137 Absatz 3 SGB V zu

Kontrollen des Medizinischen Dienstes nach § 275a SGB V

Version 2021.1

BEGUTACHTUNGSLEITFADEN

Begutachtungsleitfaden G-BA-Richtlinien-Kontrollen – Version 2021.1 – Stand: 27.07.2021

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Mitglieder der Arbeitsgruppe, die den Begutachtungsleitfaden (BGL) „G-BA-Richtlinienkontrollen“

erstellt haben

(in alphabetischer Reihenfolge):

Dr. med. Annette Busley Dipl.-Med. Ines Crämer Dr. med. Thomas Dittberner Dr. med. Antje Freyer Dr. med. Mechtild Hermes Dr. med. Claudia Kreuzer Dr. med. Andreas Krokotsch Dr. med. Frauke Lehr Dr. med. Stefanie Müller-Siepmann Dr. med. Maria Wagner

Bereichsleiterin Medizinische Versorgung Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Kran-kenkassen e. V. Fachreferentin Stationäre Begutachtung Medizinischer Dienst Sachsen Stellvertretender Leiter Referat Stationäre Versorgung Medizinischer Dienst Mecklenburg-Vorpommern Leiterin Fachreferat Stationäre Versorgung Medizinischer Dienst Thüringen Geschäftsbereich GKV – Stationäre Leistungen Medizinischer Dienst Niedersachsen Leiterin Medizinischer Fachbereich Stationäre Versorgung Medizinischer Dienst Nordrhein Leiter Abteilung Krankenhaus Medizinischer Dienst Nord Leiterin Team Consulting Stationär Medizinischer Dienst Hessen Medizinischer Fachbereich Stationäre Versorgung Medizinischer Dienst Nordrhein Referentin Qualitätsprüfungen Krankenhaus, Geschäftsbereich Fachservice Medizinischer Dienst Berlin-Brandenburg

Beschlussfassung:

Der Begutachtungsleitfaden wurde am 28. Juni 2021 von der Konferenz der Leitenden Ärztinnen und

Ärzte verabschiedet und zur Anwendung empfohlen.

Aktualisierung 27.07.2021:

Der Begutachtungsleitfaden wurde am 27. Juli 2021 überarbeitet. Die Überarbeitung bezieht sich auf

die Ergänzung SMB Nr. 28, 29, 30, 31 und 32 in Anlage 1 (Seite 48 und 64–70).

Herausgeber Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) Theodor-Althoff-Straße 47 D-45133 Essen


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Telefon: 0201 8327-0 Telefax: 0201 8327-100 E-Mail: [email protected]

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Vorwort

Mit dem am 17. Dezember 2015 in Kraft getretenen „Gesetz zur Reform der Strukturen der Kranken-

hausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG)“ hat der Gesetzgeber dem Gemeinsamen Bun-

desausschuss (G-BA) die Aufgabe übertragen, eine Richtlinie zu erstellen, die die Qualitätskontrollen

des Medizinischen Dienstes (MD) in den nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern regelt. Ziel

war es, bundeseinheitliche und auch flächendeckende, Kontrollen der Einhaltung der Qualitätsanfor-

derungen nach §§ 135b und 136 bis 136c SGB V sowie die Richtigkeit der Dokumentation der Kranken-

häuser im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung aufwandsarm durchführen zu können.

Die Richtlinie regelt Fragen zu Beauftragung, Umfang, Art und Verfahren der Qualitätskontrollen sowie

zum Umgang mit den Kontrollberichten.

Die MD-QK-RL trat erstmalig im Dezember 2018 mit dem Allgemeinen Teil A in Kraft. Der hierin ange-

kündigte Teil B (Besonderer Teil) wurde im November 2018 mit einem ersten Abschnitt veröffentlicht.

Aktuell umfasst der Teil B die Abschnitte Kontrollen der Richtigkeit der Dokumentation der Kranken-

häuser im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung, Kontrollen der Einhaltung der Quali-

tätsanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1Nr. 2 SGB V und die Kontrollen der Einhaltung der Qua-

litätsanforderungen nach den Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Kran-

kenhäusern gemäß § 136c Absatz 4 SGB V.

In den nächsten Jahren sollen weitere Kontrollabschnitte hinzugefügt werden.

Der hier vorliegende Begutachtungsleitfaden nimmt Bezug auf die MD-QK-Richtlinie und dient als

Hilfestellung der bundesweit einheitlichen Kontrollen. Die zu kontrollierenden Struktur- und

Prozessmerkmale basieren auf den zu prüfenden G-BA-Richtlinien und Beschlüssen bzw. Regelungen.

Der Begutachtungsleitfaden „G-BA-Richtlinien“ schafft für die Gutachterinnen und Gutachter

verbindliche Vorgaben für die vom Gesetzgeber vorgesehenen Kontrollen der Einhaltung von

Qualitätsvorgaben, insbesondere für die einheitliche Auslegung der in den Richtlinien, Beschlüssen und

Regelungen enthaltenen Struktur- und Prozessmerkmale.

Den beteiligten Gutachterinnen und Gutachtern gebührt für die engagierte Mitwirkung an der Erstel-

lung des Begutachtungsleitfadens besonderer Dank.

Juni 2021

Dr. Kerstin Haid Leitende Ärztin MDS

PD Dr. Matthias Mohrmann Stv. Sprecher der Leitenden Ärztinnen und

Ärzte der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste


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Inhaltsverzeichnis

Vorwort ............................................................................................................................ 4

Inhaltsverzeichnis ............................................................................................................. 5

Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................................... 7

1 Einleitung ................................................................................................................... 8

2 Rechtliche und sozialmedizinische inhaltliche Grundlagen der Begutachtung .............. 9

2.1 Gesetze .................................................................................................................................. 9

2.2 MD-Qualitätskontroll-Richtlinie: Teil A – Allgemeiner Teil ................................................. 11

2.2.1 Anhaltspunkte, Anlässe und Stichproben als Beauftragungsgrund .......................... 12

2.2.2 Klärung des Kontrollauftrags ..................................................................................... 12

2.2.3 Ausschluss einer Doppelkontrolle ............................................................................. 13

2.2.4 Umfang der Kontrollen ............................................................................................. 13

2.2.5 Kontrollarten ............................................................................................................. 13

2.2.6 Fristen ....................................................................................................................... 13

2.2.7 Umgang mit dem Kontrollbericht ............................................................................. 15

2.2.8 Umgang mit den Kontrollergebnissen bei erheblichen Verstößen ........................... 15

2.2.9 Sonderregelungen aufgrund der COVID-19-Pandemie ............................................. 15

2.3 MD-Qualitätskontroll-Richtlinie: Teil B – Besonderer Teil .................................................. 16

2.3.1 Abschnitt 1 – Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung ............................................ 16

2.3.2 Abschnitt 2 – Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ................................................................................. 20

2.3.3 Abschnitt 3 – Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach den Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4 SGB V ........................................................... 32

2.4 Strukturmerkmalbewertungen (SMB) ................................................................................. 40

3 Zusammenarbeit beauftragende Stellen/Medizinischer Dienst ................................. 41

4 Begutachtung und Erstellung von Kontrollberichten ................................................. 42

4.1 Auftragsannahme und Prüfung des Auftrages .................................................................... 42

4.2 Umfang des Kontrollberichts ............................................................................................... 42

4.3 Arten der Kontrollen ........................................................................................................... 43

4.3.1 Verfahren bei angemeldeter Kontrolle vor Ort ........................................................ 43

4.3.2 Verfahren bei unangemeldeten Kontrollen vor Ort ................................................. 44

4.3.3 Schriftliches Verfahren nach Aktenlage .................................................................... 44

4.4 Grundsätze der Begutachtung............................................................................................. 45

5 Gründe für erneute oder sonstige Qualitätskontrollen .............................................. 46


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6 Berichterstattung des Medizinischen Dienstes Bund an den G-BA ............................. 47

7 Anlage ..................................................................................................................... 48

7.1 Anlage 1: Strukturmerkmalbewertungen (SMB) ................................................................. 48

7.2 Anlage 2: SMB-Vorlage ........................................................................................................ 71

7.3 Anlage 3: Ausnahmen von Mindestanforderungen aufgrund der SARS-CoV-2-Pandemie (Stand 28.06.2021): ............................................................................................................. 72


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Abkürzungsverzeichnis

Abs. Absatz

AMG Arzneimittelgesetz

ATA Anästhesietechnische Assistenten

BGL Begutachtungsleitfaden

DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V.

DeQS-RL Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung

G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss

IK Institutionskennzeichen

IQTIG Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen

KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz

KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

KiHe-RL Richtlinie zur Kinderherzchirurgie

KiOn-RL Richtlinie zur Kinderonkologie

MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

MD-QK-RL MD-Qualitätskontroll-Richtlinie

MDS Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.

MHI-RL Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen

OTA Operationstechnische Assistenten

plan. QI-RL Richtlinie zu planungsrelevanten Qualitätsindikatoren

QBAA-RL Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma

QFD-RL Qualitätsförderungs- und Durchsetzungs-Richtlinie

QFR-RL Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene

QS Qualitätssicherung

QSFFx-RL Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur

QSKH-RL Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern

SARS-CoV-2 Severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2

SEG 4 Sozialmedizinische Expertengruppe “Vergütung und Abrechnung”

der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste

SMB Strukturmerkmalbewertung

SOP Standard Operating Procedure


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1 Einleitung

Mit dem „Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturge-

setz – KHSG)“, das am 17. Dezember 2015 in Kraft getreten ist, hat der Gesetzgeber dem Gemeinsamen

Bundesausschuss (G-BA) die Aufgabe übertragen, eine Richtlinie zu erstellen, die die Einzelheiten der

Kontrollen der Medizinischen Dienste von Qualitätsanforderungen des G-BA zu regeln hat.

Gemäß § 137 Abs. 3 SGB V müssen die Qualitätskontrollen durch Anhaltspunkte begründet sein oder

die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nummer 2 oder § 136a Abs. 5

SGB V zum Gegenstand haben oder als Stichprobenprüfungen erforderlich sein.

In der Richtlinie des G-BA sind gemäß § 137 Abs. 3 SGB V unter anderem Festlegungen zu treffen,

welche Stellen die Kontrollen beauftragen und welche Anhaltspunkte Kontrollen auch unangemeldet

rechtfertigen. Außerdem sind Festlegungen zu Art, Umfang und zum Verfahren der Kontrollen sowie

zum Umgang mit den Ergebnissen und zu deren Folgen zu treffen.

Gegenstand von Aufträgen für die Kontrolle von Qualitätsanforderungen können gemäß § 275a Abs. 2

SGB V die Einhaltung von Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses sein, die Kon-

trolle der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen stationären Qua-

litätssicherung und die Einhaltung der Qualitätsanforderungen der Länder, soweit dies landesrechtlich

vorgesehen ist.

Die Erstfassung der Richtlinie nach § 137 Abs. 3 SGB V zu Kontrollen des Medizinischen Dienstes nach

§ 275a SGB V (MD-Qualitätskontroll-Richtlinie, MD-QK-RL) ist am 13. Dezember 2018 in Kraft getreten.

Die Richtlinie gliedert sich in allgemeine (Teil A „Allgemeiner Teil“) und spezifische Vorgaben (Teil B

„Besonderer Teil“).

Die Medizinischen Dienste führen bereits seit Jahren Überprüfungen von Qualitätsanforderungen des

G-BA im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände durch. Mit § 137 Abs. 3 SGB V

hat der Gesetzgeber den G-BA beauftragt, die Durchführung der Kontrollen von Qualitätsanforderun-

gen bundeseinheitlich zu gestalten.

Eine unerlässliche Voraussetzung für die Kontrollen der Einhaltung von Qualitätsanforderungen ist

eine bundesweit einheitliche Begutachtung durch die Gutachterinnen und Gutachter der Medizini-

schen Dienste.

Der vorliegende Begutachtungsleitfaden soll allen Gutachterinnen und Gutachtern der Medizinischen

Dienste eine verbindliche Hilfestellung bei der einheitlichen Umsetzung und Begutachtung nach der

MD-QK-RL sein. Der Begutachtungsleitfaden gibt hierzu ergänzende verbindliche Hinweise. Ein beson-

deres Augenmerk wird auf die einheitliche Auslegung der in den Richtlinien, Beschlüssen und Regelun-

gen enthaltenen Struktur- und Prozessmerkmale gelegt. Bei nicht eindeutigen Struktur- und Prozess-

merkmalen erstellen die Medizinischen Dienste Strukturmerkmalbewertungen (SMB), die für die Gut-

achterinnen und Gutachter verbindlich sind. Strukturmerkmalbewertungen sind Bestandteil des Be-

gutachtungsleitfadens, der auf der Homepage des Medizinischen Dienstes Bund veröffentlicht wird.


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2 Rechtliche und sozialmedizinische inhaltliche Grundlagen der Begut-

achtung

2.1 Gesetze

In § 92 SGB V ist festgelegt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Richtlinien beschließen

soll, die der Sicherung der ärztlichen Versorgung dienen und eine ausreichende, zweckmäßige und

wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleisten. Unter anderem soll der G-BA Richtlinien

zur Qualitätssicherung beschließen. Diese Richtlinien sind für Leistungserbringer, Kostenträger und

Versicherte verbindlich.

Der neunte Abschnitt des SGB V „Sicherung der Qualität der Leistungserbringung“ enthält in den

§§ 135–139e Vorgaben, die die Qualität der Leistungserbringung sichern sollen und zu denen der G-BA

entsprechende Festlegungen treffen soll. Diese betreffen sowohl Leistungen im ambulanten als auch

im stationären Bereich.

So regelt § 135b SGB V unter anderem, dass Maßnahmen zur Förderung der Qualität der Versorgung

auch bei ambulant im Krankenhaus erbrachten ärztlichen Leistungen durchzuführen sind. Der G-BA

beschließt hierfür Richtlinien zur Qualitätsbeurteilung.

Im § 136 SGB V wird festgelegt, dass der G-BA für die vertragsärztliche Versorgung und die Kranken-

häuser Richtlinien beschließt, die verpflichtende Maßnahmen der Qualitätssicherung regeln. Zudem

werden Richtlinien beschlossen, die Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität

der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen enthalten, insbesondere bei auf-

wendigen medizintechnischen Leistungen. Dabei werden auch Mindestanforderungen an die Struk-

tur-, Prozess- und Ergebnisqualität festgelegt.

§ 136a SGB V umfasst Richtlinien des G-BA zur Qualitätssicherung in ausgewählten Bereichen. Beispiele

sind die Sicherung der Hygiene, aber auch Richtlinien zur Sicherung der Qualität in der psychiatrischen

und psychosomatischen Versorgung. § 136a Abs. 5 SGB V regelt, dass der G-BA im Benehmen mit dem

Paul-Ehrlich-Institut Anforderungen an die Qualität der Anwendung von Arzneimitteln für neuartige

Therapien im Sinne von § 4 Abs. 9 AMG (Arzneimittelgesetz) festlegen kann. Diese Arzneimittel dürfen

ausschließlich von Leistungserbringern angewendet werden, die die vom G-BA beschlossenen Min-

destanforderungen erfüllen.

§ 136b regelt, dass der G-BA Beschlüsse zur Qualitätssicherung im Krankenhaus fasst, u. a. zu Mindest-

mengen und Qualitätsberichten der Krankenhäuser.

§ 136c SGB V regelt Beschlüsse des G-BA zur Qualitätssicherung und Krankenhausplanung. So soll der

G-BA z. B. Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität beschließen, die als Emp-

fehlung an die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden gehen. Beschlüsse zur ein-

richtungsübergreifenden Qualitätssicherung, zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in

Krankenhäusern und zu den besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten werden ebenfalls

als Aufgabe des G-BA beschrieben.

§ 136d SGB V regelt die Evaluation und Weiterentwicklung der Qualitätssicherung durch den G-BA.

§ 137 SGB V hat die Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des G-BA zum Gegen-

stand. Absatz 1 und 2 fokussieren auf die Durchsetzung der Qualitätsanforderungen.


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Im Absatz 3 wird der G-BA beauftragt eine Richtlinie (MD-QK-RL) zu erstellen, die die Einzelheiten der

Kontrollen des Medizinischen Dienstes nach § 275a SGB V regelt. Die Kontrollen können aufgrund von

Anhaltspunkten und aufgrund von Stichproben durchgeführt werden. Die Kontrollen können auch die

Überprüfung der Einhaltung von Qualitätsanforderungen nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nummer 2 oder

§ 136a Abs. 5 zum Gegenstand haben. Der G-BA hat in einer Richtlinie festzulegen, wer beauftragen

darf und welche Anhaltspunkte Kontrollen rechtfertigen. Er hat Regelungen zu Art, Umfang und Ver-

fahren der Kontrollen zu treffen. Auch bestimmt er den Umgang mit den Ergebnissen und deren Fol-

gen. Der G-BA hat auch festzulegen, in welchen Fällen der Medizinische Dienst Dritte, insbesondere

zuständige Behörden der Länder, über erhebliche Verstöße gegen Qualitätsvorgaben zu informieren

hat.

Die Festlegungen des G-BA sollen eine aufwandsarme Durchführung der Kontrollen nach § 275a SGB V

unterstützen.

Im Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG)

vom 10.12.2015 wurde der § 275a SGB V „Durchführung und Umfang von Qualitätskontrollen in Kran-

kenhäusern durch den Medizinischen Dienst“ ergänzt. Durch diesen erfolgte eine Erweiterung der Auf-

gaben des Medizinischen Dienstes um die Kontrollen von Qualitätsanforderungen des G-BA. Bis dahin

waren in einzelnen G-BA-Richtlinien und -Beschlüssen, z. B. in der Qualitätssicherungs-Richtlinie zum

Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) oder in der Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene

(QFR-RL), Nachweisverfahren mit Überprüfungsberechtigungen des Medizinischen Dienstes der Kran-

kenversicherung enthalten.

§ 275a SGB V legt fest, dass der Medizinische Dienst nach Maßgabe des § 275a und der Richtlinie des

G-BA nach § 137 Abs. 3 Kontrollen zur Einhaltung von Qualitätsanforderungen in den nach § 108 SGB V

zugelassenen Krankenhäusern durchführt. Voraussetzung ist eine Beauftragung von einer in der

MD-QK-RL festgelegten Stelle. Darüber hinaus kann der Medizinische Dienst gemäß § 275a Abs. 4

SGB V auch durch die für die Krankenhausplanung zuständigen Stellen der Länder beauftragt werden.

Dies betrifft jedoch nur die Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen der Länder, soweit

dies landesrechtlich vorgesehen ist.

Art und Umfang der Kontrollen werden durch den konkreten Auftrag bestimmt. Bei Kontrollen auf-

grund von Anhaltspunkten müssen die Kontrollen in einem angemessenen Verhältnis zu den Anhalts-

punkten stehen, die den Auftrag begründen.

Gegenstand der Kontrollen nach der MD-QK-RL können die Einhaltung der Qualitätsanforderungen

nach den §§ 135b, 136 bis 136c SGB V sowie die Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im

Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung sein.

Der G-BA hat die Erstfassung der Richtlinie Ende 2017 beschlossen. Entsprechend der Richtlinienarchi-

tektur wird es regelmäßig zu Erweiterungen durch Hinzufügen weiterer Abschnitte, Unterabschnitte

und Anlagen kommen.

§ 276 Abs. 4a SGB V befugt den Medizinischen Dienst für die Kontrollen nach § 275a SGB V das Kran-

kenhaus zu den üblichen Geschäfts- und Betriebszeiten zu betreten, die erforderlichen Unterlagen ein-

zusehen und personenbezogene Daten zu verarbeiten, soweit dies die MD-QK-RL festlegt und es für

die Kontrollen erforderlich ist.


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2.2 MD-Qualitätskontroll-Richtlinie: Teil A – Allgemeiner Teil

Die Richtlinie zu Kontrollen des Medizinischen Dienstes nach § 275a SGB V (MD-QK-RL) regelt nach

§ 137 Abs. 3 SGB V die notwendigen Einzelheiten der Kontrollen des Medizinischen Dienstes über die

Einhaltung der verbindlichen Vorgaben des G-BA zur Qualitätssicherung in Krankenhäusern. Grund-

sätzliche Festlegungen zu den Kontrollen werden in einem Allgemeinen Teil der Richtlinie getroffen

(Teil A), spezifische Vorgaben erfolgen in einem Besonderen Teil der Richtlinie (Teil B).

In § 137 Abs. 3 SGB V wurde zunächst festgelegt, dass die Kontrollen durch Anhaltspunkte begründet

sein müssen oder als Stichprobenprüfungen zur Validierung der Qualitätssicherungsdaten erforderlich

sind. Mit dem am 01.01.2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde die Grundlage für regel-

mäßige Kontrollen der Einhaltung der Qualitätsanforderungen der Richtlinien/Beschlüsse nach § 136

Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und § 136a Abs. 5 SGB V geschaffen. Mit der Erweiterung und Umformulierung in

§ 137 Abs. 3 SGB V kann eine Kontrolle durch den Medizinischen Dienst nicht mehr nur auf Basis von

konkreten Anhaltspunkten und Stichproben erfolgen. Es gibt darüber hinaus regelmäßig wiederkeh-

rende Anlässe, die eine Kontrolle auslösen können.

Die Aufgabe des Medizinischen Dienstes besteht nach § 275a SGB V in Verbindung mit der MD-QK-RL

darin, die Einhaltung von Qualitätsanforderungen nach den §§ 135b und 136 bis 136c SGB V zu kon-

trollieren und die Richtigkeit der Dokumentation in der externen stationären Qualitätssicherung im

Krankenhaus zu überprüfen. Die vom G-BA in dieser Richtlinie verwendete Formulierung „externe sta-

tionäre Qualitätssicherung“ orientiert sich am Wortlaut des Gesetzes. Im Zusammenhang mit der

MD-QK-RL sind hierunter die qualitätsindikatorbasierten Qualitätssicherungs-Richtlinien zu verstehen,

die auf einem datengestützten Dokumentationsverfahren basieren.

Die auf § 275a Abs. 2 Satz 3 SGB V basierenden Regelungsgegenstände der vom Medizinischen Dienst

durchzuführenden Qualitätskontrollen finden sich in § 3 Teil A der MD-QK-RL und werden dort als

„Kontrollgegenstände“ bezeichnet. Jedem dieser Kontrollgegenstände der Buchstaben a) bis f) lassen

sich spezifische Richtlinien oder Beschlüsse des G-BA zur Qualitätssicherung zuordnen. Voraussetzung

für die Durchführung einer Qualitätskontrolle nach Maßgabe der MD-QK-RL ist ein in Kraft getretener

Abschnitt im Besonderen Teil (Teil B), in dem die Einzelheiten zur Kontrolle für den jeweiligen Kontroll-

gegenstand der Buchstaben a) bis f) spezifiziert wurden. Ohne diesen kontrollgegenstandspezifischen

Abschnitt in Teil B, der auch die ihm zugeordneten und zu kontrollierenden G-BA-Richtlinien und Be-

schlüsse benennt, kann der Medizinische Dienst nicht zu einer Qualitätskontrolle nach der MD-QK-RL

beauftragt werden.

Für die Umsetzung der Qualitätskontrollen sind die im Allgemeinen Teil der MD-QK-RL festgelegten

Regelungen maßgeblich. In Teil A finden sich u. a. Vorgaben zu den Anhaltspunkten für die Kontrollen,

zu den Stellen, die diese beauftragen können, zu den verschiedenen Arten, zum Umfang und Verfahren

der Kontrollen und zum Umgang mit den Ergebnissen. Sofern im entsprechenden Abschnitt in Teil B

der Richtlinie keine von Teil A abweichenden oder spezifizierenden Festlegungen (z. B. zu Fristen oder

zu den beauftragenden Stellen) getroffen werden, gelten die Vorschriften aus Teil A.

Vorgesehen ist, dass die für die Durchsetzung der Qualitätsanforderungen zuständigen Stellen zeitnah

einrichtungsbezogen über die Kontrollergebnisse informiert werden. Die Folgen der Nichteinhaltung

von Qualitätsanforderungen regelt der G-BA nicht in dieser Richtlinie, sondern in grundsätzlicher

Weise in der Qualitätsförderungs- und Durchsetzungs-Richtlinie (QFD-RL) nach § 137 Abs. 1 SGB V.


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In der MD-QK-RL ist auch festgelegt, in welchen Fällen die Medizinischen Dienste die Kontrollergeb-

nisse wegen erheblicher Verstöße gegen Qualitätsanforderungen unverzüglich einrichtungsbezogen

an Dritte, insbesondere an jeweils zuständige Behörden der Länder, zu übermitteln haben.

Der Allgemeine Teil der MD-QK-RL umfasst die §§ 1 bis 17 und beinhaltet u. a. folgende wesentliche

Verfahrensvorgaben:

2.2.1 Anhaltspunkte, Anlässe und Stichproben als Beauftragungsgrund

Damit der Medizinische Dienst mit der Durchführung von Kontrollen beauftragt werden kann, bedarf

es konkreter und belastbarer Anhaltspunkte für die Nichteinhaltung der in den Richtlinien und Be-

schlüssen genannten Qualitätsanforderungen oder über Verstöße gegen Dokumentationspflichten so-

wie Unrichtigkeiten in der Dokumentation im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung.

Abhängig von den unter § 3 der Richtlinie aufgeführten Kontrollgegenständen werden die jeweiligen

Anhaltspunkte in Teil B richtlinien- bzw. beschlussspezifisch konkretisiert. Die möglichen Qualitäts-

oder Dokumentationsmängel müssen einem Kontrollgegenstand nach § 3 der MD-QK-RL zugeordnet,

genau benannt und schlüssig begründet werden können. Wenn dies der Fall ist, kann der Medizinische

Dienst mit der Durchführung einer Qualitätskontrolle aufgrund von Anhaltspunkten beauftragt wer-

den. Die kontrollauslösenden Anhaltspunkte sind im Rahmen der Beauftragung offenzulegen.

Auch bei anlassbezogenen Kontrollen oder Stichprobenprüfungen ist der Grund für die Beauftragung

zu benennen. Anders als bei Anhaltspunkten handelt es sich bei Anlässen für eine Qualitätskontrolle

nicht um Hinweise auf mögliche Qualitätsmängel, sondern um definierte Ereignisse oder Konstellatio-

nen, die eine Prüfung auslösen können. Welche dies sind, wird in den entsprechenden Abschnitten in

Teil B der Richtlinie ausgeführt. Gleiches gilt für die Ausgestaltung des jeweiligen Stichprobenverfah-

rens, das ebenfalls spezifisch für die verschiedenen Kontrollgegenstände zu regeln ist. Durch eine Stich-

probenprüfung soll ebenfalls ermöglicht werden, dass Krankenhäuser auch ohne Vorliegen eines kon-

kreten Anhaltspunktes kontrolliert werden können.

2.2.2 Klärung des Kontrollauftrags

Ein Kontrollauftrag muss schriftlich erteilt werden und Angaben zum Kontrollgegenstand (zu prüfende

G-BA-Richtlinie oder Beschluss), zur Art der Kontrolle (angemeldete Kontrolle vor Ort, schriftliches Ver-

fahren nach Aktenlage oder unangemeldete Kontrolle), zum Prüfzeitraum, zum Grund der Beauftra-

gung, den zu prüfenden Krankenhausstandort und bei anhaltspunktbezogenen Kontrollen die Anhalts-

punkte enthalten. Außer bei einer unangemeldeten Kontrolle wird der Kontrollauftrag zeitgleich an

das zu prüfende Krankenhaus und den Medizinischen Dienst übermittelt. Das Krankenhaus kann hierzu

gegenüber der beauftragenden Stelle inhaltlich Stellung nehmen, was ggf. zu einer Auftragsänderung

führen kann. Auch der Medizinische Dienst führt eine Prüfung des Auftrages dahingehend durch, ob

die formalen Anforderungen an den Auftrag erfüllt sind und es sich um richtlinienkonforme Anhalts-

punkte handelt.

Nach Klärung des ggf. geänderten Kontrollauftrages ist dieser vom Medizinischen Dienst gegenüber

der beauftragenden Stelle schriftlich zu bestätigen. Mit Zustellungsdatum dieser Bestätigung gilt das

Kontrollverfahren als eingeleitet (Einleitungsdatum). Dem zu kontrollierenden Krankenhaus sind die

Bestätigung des Kontrollauftrages sowie das Einleitungsdatum ebenfalls mitzuteilen.


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2.2.3 Ausschluss einer Doppelkontrolle

Um Doppelkontrollen bei Mehrfachbeauftragungen zum selben Kontrollgegenstand im selben Kran-

kenhaus auszuschließen, findet gemäß § 5 der Richtlinie eine Abstimmung zwischen dem Medizini-

schen Dienst und den beauftragenden Stellen statt. Einzelheiten hierzu wurden in der Richtlinie jedoch

nicht festgelegt.

Die Medizinischen Dienste stufen einen Kontrollauftrag dann als Doppelkontrolle ein, wenn er densel-

ben Krankenhausstandort betrifft, dieselbe Richtlinie bzw. denselben Beschluss zum Gegenstand hat,

dort dieselben Qualitätsanforderungen zu prüfen wären und der Kontrollzeitraum der vorangegange-

nen Prüfung derselbe war.

Stellen die Medizinischen Dienste fest, dass es sich nach o. g. Kriterien um eine Doppelkontrolle han-

delt, teilen sie dies der beauftragenden Stelle mit. Der Kontrollbericht der vorangegangenen Prüfung

wird nicht an die zweitbeauftragende Stelle übermittelt, sondern an den Vorbeauftragenden bzw. das

Krankenhaus verwiesen. Bei einer Teilüberschneidung der Prüfzeiträume erfolgt Rücksprache mit der

beauftragenden Stelle.

2.2.4 Umfang der Kontrollen

In § 6 der MD-QK-RL wird festgehalten, dass Qualitätskontrollen für Krankenhäuser und den Medizini-

schen Dienst aufwandsarm zu gestalten sind. Die beauftragenden Stellen sind verpflichtet, den Auf-

wand für alle Beteiligten so gering wie möglich zu halten und den Umfang der Kontrolle auf das Not-

wendige zu beschränken. Der mögliche Umfang einer Kontrolle und welche Unterlagen hierfür vorge-

legt oder an den Medizinischen übermittelt werden müssen, wird im Besonderen Teil richtlinien- bzw.

beschlussspezifisch festgelegt.

2.2.5 Kontrollarten

Die Art der Kontrolle ist von der beauftragenden Stelle festzulegen. Qualitätskontrollen können nach

Anmeldung vor Ort im Krankenhaus, unangemeldet vor Ort im Krankenhaus oder als schriftliches Ver-

fahren stattfinden. Sie sollen in der Regel vor Ort und nach vorheriger Anmeldung im Krankenhaus

stattfinden. Eine Kontrolle im schriftlichen Verfahren soll nur dann erfolgen, wenn eine Inaugenschein-

nahme der konkreten Verhältnisse vor Ort für die Erfüllung des Kontrollauftrages nicht erforderlich ist.

Unangemeldete Kontrollen sind nur zulässig, wenn eine angemeldete Kontrolle den Kontrollerfolg ge-

fährden würde. Dies ist dann der Fall, wenn durch eine Anmeldung der Kontrolle – insbesondere durch

die dann verpflichtend vorzunehmende Terminabstimmung zwischen Krankenhaus und Medizini-

schem Dienst – der Anhaltspunkt durch Zeitablauf entfallen oder ihm auf andere Weise abgeholfen

werden könnte. Welche konkreten und belastbaren Anhaltspunkte unangemeldete Kontrollen recht-

fertigen können, wird in Teil B richtlinien- bzw. beschlussspezifisch festgelegt.

2.2.6 Fristen

Sofern hierzu keine abweichenden Vorgaben im Teil B der Richtlinie getroffen werden, gelten die im

Folgenden genannten Fristen aus Teil A. Gemäß der Tragenden Gründe sind Arbeitstage Montag bis

Freitag, soweit diese keine gesetzlichen Feiertage sind.


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Frist für die Klärung des Kontrollauftrags:

Für die Klärung und Annahme eines Kontrollauftrages wird dem Medizinischen Dienst eine Frist von

zehn Arbeitstagen eingeräumt.

Fristen bei Kontrolle vor Ort:

Das Krankenhaus und der Medizinische Dienst sind verpflichtet, innerhalb einer Frist von zehn Arbeits-

tagen ab Mitteilung des Einleitungsdatums den Kontrolltermin zu vereinbaren. Die Kontrolle ist inner-

halb von zwölf Wochen ab Beginn des Einleitungsdatums durchzuführen. Die zur Vereinbarung eines

Kontrolltermins vorgegebene Frist von zehn Arbeitstagen ist in dem zwölfwöchigen Gesamtzeitraum

inbegriffen. Der Kontrollbericht muss innerhalb von sechs Wochen nach Abschluss der Kontrolle er-

stellt werden.

Ist eine Verständigung über den Kontrolltermin innerhalb der genannten Frist nicht möglich, teilen der

Medizinische Dienst und das Krankenhaus dies jeweils der beauftragenden Stelle unter Angaben von

Gründen schriftlich mit. Die beauftragende Stelle setzt in der Folge einen Kontrolltermin im Benehmen

mit dem Krankenhaus und dem Medizinischen Dienst fest.

Nach Vereinbarung eines Kontrolltermins ist dem Krankenhaus innerhalb einer Frist von drei Arbeits-

tagen schriftlich anzuzeigen, welche prüfrelevanten Unterlagen es am Kontrolltermin bereitzustellen

hat. Die vorgegebene Frist von drei Arbeitstagen ist in dem zwölfwöchigen Gesamtzeitraum ebenfalls

inbegriffen.

Stellt sich heraus, dass der Zeitrahmen des vereinbarten Kontrolltermins vor Ort zu kurz ist, ist die

Qualitätskontrolle an einem weiteren Termin abzuschließen, der zwischen dem Medizinischen Dienst

und dem Krankenhaus zu vereinbaren ist bzw. von der beauftragenden Stelle gegebenenfalls festge-

setzt wird. Dadurch darf sich die gesamte Prüffrist von zwölf Wochen um maximal vier Wochen ver-

längern.

Fristen bei unangemeldeter Kontrolle vor Ort:

Eine unangemeldete Kontrolle vor Ort ist innerhalb von sechs Wochen ab Einleitungsdatum durchzu-

führen. Dem Krankenhaus werden der Kontrollauftrag, das Einleitungsdatum und die bereitzustellen-

den Unterlagen erst mit Beginn der Kontrolle vor Ort vom Medizinischen Dienst mitgeteilt. Der Kon-

trollbericht muss innerhalb von sechs Wochen nach Abschluss der Kontrolle erstellt werden.

Fristen im schriftlichen Verfahren:

Dem Krankenhaus ist innerhalb einer Frist von acht Arbeitstagen ab Einleitungsdatum schriftlich anzu-

zeigen, welche prüfrelevanten Unterlagen für die Kontrolle zu übermitteln sind. Nach Zugang dieser

Anzeige hat das Krankenhaus sechs Wochen Zeit, die angeforderten Unterlagen zu übermitteln. Die

Kontrolle ist innerhalb von sechs Wochen ab Zugang der Unterlagen durch den Medizinischen Dienst

durchzuführen. Der Kontrollbericht muss innerhalb von sechs Wochen nach Abschluss der Kontrolle

erstellt werden.

Sollte das Krankenhaus die angezeigten Unterlagen innerhalb der Frist nicht vorlegen können, hat es

dies dem Medizinischen Dienst und der beauftragenden Stelle unter Nennung der Gründe unverzüglich


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schriftlich mitzuteilen. Ist die Kontrolle aufgrund fehlender Unterlagen nicht abschließend möglich,

verständigen sich der Medizinischen Dienst und das Krankenhaus auf das weitere Vorgehen. Anzustre-

ben ist die Verständigung über eine Nachlieferungsfrist zur Übersendung der fehlenden Unterlagen.

Hierfür kann bei gegenseitigem Einvernehmen auch eine Verlängerung der Kontrollfrist erfolgen, wo-

rüber die beauftragende Stelle vom Medizinischen Dienst zu informieren ist. Der Medizinische Dienst

und das Krankenhaus können sich aber auch darauf verständigen, dass die Kontrolle anhand der zur

Verfügung gestellten Unterlagen durchgeführt und auf dieser Basis abgeschlossen wird. Kommt keine

Verständigung zustande, führt der Medizinische Dienst die Kontrolle anhand der zur Verfügung gestell-

ten Unterlagen durch und schließt die Prüfung auf dieser Basis ab.

2.2.7 Umgang mit dem Kontrollbericht

Der Medizinische Dienst übermittelt den Kontrollbericht unverzüglich und zeitgleich an das kontrol-

lierte Krankenhaus und an die beauftragende Stelle (an letztere ohne die personenbezogenen Daten).

Damit ist gemäß MD-QK-RL für den Medizinischen Dienst der Kontrollauftrag abgeschlossen.

2.2.8 Umgang mit den Kontrollergebnissen bei erheblichen Verstößen

Der Medizinische Dienst hat nach § 137 Abs. 3 Satz 4 SGB V bei erheblichen Verstößen gegen Quali-

tätsanforderungen die Kontrollergebnisse unverzüglich einrichtungsbezogen an Dritte zu übermitteln

(Mitteilung). Ein erheblicher Verstoß gegen Qualitätsanforderungen ist insbesondere dann unverzüg-

lich mitzuteilen, wenn er unmittelbar oder mittelbar zum Tod oder zu einer schwerwiegenden Ver-

schlechterung des Gesundheitszustands einer Patientin/eines Patienten, einer Krankenhausmitarbei-

terin/eines Krankenhausmitarbeiters oder einer anderen Person geführt hat, geführt haben könnte

oder führen könnte. Der Medizinische Dienst hat das Kontrollergebnis zum Vorliegen eines erheblichen

Verstoßes in der Mitteilung nachvollziehbar zu begründen. Soweit erforderlich darf die Mitteilung auch

personenbezogene Angaben enthalten. In der Mitteilung an die beauftragende Stelle und an Dritte

sind personenbezogene Daten zu anonymisieren. In der Mitteilung an das Krankenhaus sind die schutz-

würdigen Interessen von Personen gemäß § 4 Abs. 2 Buchstabe d der MD-QK-RL zu wahren. Die Mit-

teilung ergeht zeitgleich an die beauftragende Stelle und das Krankenhaus. Dritte im Sinne von § 137

Abs. 3 Satz 4 SGB V sind die zuständigen Gesundheitsbehörden der Länder und kommunale Gesund-

heitsämter. Sofern weiteren Dritten die Mitteilung vom Medizinischen Dienst zu übermitteln ist, wird

dies im Besonderen Teil richtlinien- bzw. beschlussspezifisch festgelegt.

2.2.9 Sonderregelungen aufgrund der COVID-19-Pandemie

Qualitätskontrollen des Medizinischen Dienstes gemäß dieser Richtlinie werden in den Krankenhäu-

sern während der Zeit und über den Zeitraum der Pandemie zunächst bis 31. Oktober 2020 nicht durch-

geführt. Im Zeitraum 1. Dezember 2020 bis 30. Juni 20211 werden in den Krankenhäusern ebenfalls

keine Qualitätskontrollen des Medizinischen Dienstes gemäß dieser Richtlinie durchgeführt.

1 Verlängerter Zeitraum durch G-BA beschlossen und vom BMG nicht beanstandet – jedoch noch nicht im Bundesanzeiger

veröffentlicht und somit noch nicht rechtskräftig (Stand 28.06.2021).


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2.3 MD-Qualitätskontroll-Richtlinie: Teil B – Besonderer Teil

Der Besondere Teil der MD-QK-RL enthält für die jeweiligen Kontrollgegenstände spezifische Vorgaben

insbesondere zu Art, Umfang und Verfahren der Qualitätskontrollen. Hier werden die für den jeweili-

gen Kontrollgegenstand maßgeblichen beauftragenden Stellen und die Anhaltspunkte für die Beauf-

tragung von Qualitätskontrollen festgelegt. In der Erstversion der MD-QK-RL vom 21.12.2017 (damals

noch MDK-QK-RL) war dieser Teil B noch nicht angelegt, jedoch wurden in dem damaligen Teil A sowie

den Tragenden Gründen an mehreren Stellen schon auf diesen Besonderen Teil verwiesen. So wurde

hier u. a. festgehalten, dass „Grundvoraussetzung für die Durchführung einer Qualitätskontrolle nach

Maßgabe dieser Richtlinie dabei stets ein in Kraft getretener Besonderer Teil (Teil B) ist, in dem für die

jeweiligen Kontrollgegenstände die Einzelheiten zur Kontrolle spezifiziert wurden. Ohne diesen Teil B

kann der Medizinische Dienst nicht zu einer Qualitätskontrolle nach der MD-QK-Richtlinie beauftragt

werden.“ In der Richtlinienversion vom 22.11.2018 wurde erstmals der Teil B aufgenommen („Erster

Abschnitt Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen

stationären Qualitätssicherung“). Mittlerweile umfasst Teil B der MD-QK-RL drei Abschnitte einschließ-

lich Unterabschnitten; weitere Abschnitte für den Teil B werden folgen.

2.3.1 Abschnitt 1 – Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen

der externen stationären Qualitätssicherung

Grundlage für Kontrollen gemäß Abschnitt 1 der MD-QK-RL sind die Vorgaben der nachfolgenden

Richtlinien, aufgrund derer Krankenhäuser Qualitätssicherungsdaten erheben und an das Institut nach

§ 137a SGB V (Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen, IQTIG), übermitteln müs-

sen:

a) Richtlinie gemäß § 136 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 135a SGB V über Maßnahmen der Quali-

tätssicherung für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Richtlinien über Maßnahmen der

Qualitätssicherung in Krankenhäusern/QSKH),

b) Richtlinie zu planungsrelevanten Qualitätsindikatoren gemäß § 136 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit

§ 136c Abs. 1 und 2 SGB V (Richtlinie zu planungsrelevanten Qualitätsindikatoren – plan. QI-RL),

c) Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL).

Auf der Grundlage von nachfolgend genannten Anhaltspunkten erfolgt durch eine Zweiterhebung eine

Überprüfung der Übereinstimmung der Qualitätssicherungsdaten mit den entsprechenden Patienten-

akten. Diese Kontrollen verfolgen den Zweck, mögliche weitere Dokumentationsmängel sichtbar zu

machen, die im Rahmen der Datenvalidierungsverfahren o. g. Richtlinien a) bis c) nicht aufgefallen

sind.

Anhaltspunkte, die eine solche Qualitätskontrolle nach Abschnitt 1 Teil B der MD-QK-RL auslösen kön-

nen, sind

a) Unstimmigkeiten zwischen einrichtungsbezogen veröffentlichten Ergebnissen der externen Quali-

tätssicherung und von im Rahmen der Abrechnung oder von Abrechnungsprüfungen vorgelegten

Informationen

b) Hinweise auf Dokumentationsfehler in der externen Qualitätssicherung, die sich aus Meldungen

von Versicherten oder sonstigen Dritten oder auf der Grundlage publizierter Informationen über

das Krankenhaus ergeben oder


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c) Unstimmigkeiten zwischen den Angaben in Teil C1 des Qualitätsberichtes und weiteren Teilen des

Qualitätsberichtes.

Der Medizinische Dienst kann zu diesen anhaltspunktbezogenen Qualitätskontrollen durch die für die

Verfahren der datengestützten Qualitätssicherung verantwortlichen Gremien und die mit der Umset-

zung beauftragten Stellen auf Bundes- und Landesebene oder die gesetzlichen Krankenkassen beauf-

tragt werden.

Die Anhaltspunkte geben das zu kontrollierende Erfassungsjahr, für welches ein Abgleich der Quali-

tätssicherungsdaten mit den Patientenakten erfolgen soll, vor. Die beauftragende Stelle kann in die

Kontrolle Qualitätssicherungsdaten von bis zu zwei weiteren bereits abgeschlossenen Erfassungsjah-

ren (vorangehend oder nachfolgend) einbeziehen, falls dies erforderlich ist. Maximal können so drei

Erfassungsjahre kontrolliert werden, wobei für das Erfassungsjahr 2017 erst ab dem 01.07.2017 er-

fasste Qualitätssicherungsdaten einbezogen werden dürfen.

Die Kontrollen erfolgen hierbei standortbezogen; die Festlegung erfolgt durch die beauftragende

Stelle. Die Anhaltspunkte geben vor, ob es erforderlich ist, einen oder mehrere Leistungsbereiche aus

den o. g. Richtlinien zu kontrollieren. Auch dieses wird durch die beauftragende Stelle festgelegt.

Die in die Kontrolle einzubeziehenden Fälle entsprechend den o. g. Richtlinien sind entweder aufgrund

einer gezielten oder einer zufälligen Auswahl oder aufgrund einer Kombination aus beidem auszuwäh-

len. Eine gezielte Auswahl wird durch die beauftragende Stelle festgelegt; die zufällige Auswahl der

Fälle, die kontrolliert werden sollen, erfolgt durch das Institut nach § 137a SGB V. Die Stichprobengröße

der zufällig ausgewählten Fälle umfasst in der Regel 20 je Leistungsbereich. Aus methodischen Grün-

den kann eine größere Anzahl erforderlich werden. Bei zu niedrigen Fallzahlen (weniger als 20 Fälle)

werden alle Fälle kontrolliert.

Eingeleitet wird die Kontrolle durch die beauftragende Stelle, die bei Vorliegen eines Anhaltspunktes

entsprechend der Vorgaben der MD-QK-RL dem Medizinischen Dienst einen Kontrollauftrag erteilt.

Spezifische Festlegung(en) sowie Begründung(en) sind im Kontrollauftrag dokumentiert. Dabei werden

diese Kontrollen ausschließlich vor Ort im Krankenhaus durch den Medizinischen Dienst durchgeführt.

Hierfür sind die Vorgaben aus § 9 Teil A heranzuziehen einschließlich der Auftragsklärung des Kontroll-

auftrages gemäß § 7.

Ist die Auftragsklärung erfolgt, informiert der Medizinische Dienst unverzüglich das Institut nach § 137a

SGB V sowie bei indirekten bzw. länderbezogenen Verfahren die jeweilige mit der Umsetzung der Qua-

litätssicherung beauftragte Stelle auf der Landesebene. Nachdem die Information erfolgt ist, übermit-

telt das Institut nach § 137a SGB V innerhalb von zehn Arbeitstagen die Vorgangsnummern der zu

kontrollierenden Fälle sowie über die jeweilige Datenannahmestelle die von den Krankenhäusern

übermittelten Datensätze. Abweichend von § 9 Abs. 3 Teil A teilt der Medizinische Dienst dem Kran-

kenhaus die Vorgangsnummern der zu kontrollierenden Fälle spätestens zwei Arbeitstage nach der

Übermittlung an den Medizinischen Dienst, mindestens jedoch zehn Arbeitstage vor dem Kontrollter-

min mit. Dem Medizinischen Dienst wird für die Kontrolle die vollständige Patientendokumentation

vor Ort zur Verfügung gestellt.

Der Datenabgleich soll mit Hilfe standardisierter Dokumente, die vom Institut nach § 137a SGB V vor-

gegeben werden, erfolgen.

Unter den Maßgaben von § 14 Teil A erstellt der Medizinische Dienst den Kontrollbericht. Hieraus muss

hervorgehen, ob jedes zu kontrollierende Datenfeld eine Übereinstimmung zwischen Patientenakte

und Qualitätssicherungsdokumentation aufweist. Nichtübereinstimmungen müssen dargestellt und


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begründet werden. Der Kontrollbericht wird anschließend entsprechend § 15 Abs. 1 Teil A an die be-

auftragende Stelle übermittelt. Dieser obliegt es dann, den Kontrollbericht – falls erforderlich – an die

für die o. g. Richtlinien zuständigen Stellen weiterzuleiten.


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Abbildung 1: Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen stati-

onären Qualitätssicherung


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2.3.2 Abschnitt 2 – Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136 Abs. 1 Satz 1

Nr. 2 SGB V

Unterabschnitt 1 – Allgemeine Vorschriften

In diesem Abschnitt wird die Kontrolle der Einhaltung der Anforderungen an die Struktur-, Prozess-

und Ergebnisqualität, die von den Krankenhäusern gemäß der G-BA Richtlinien nach § 136 Abs. 1 Satz 1

Nr. 2 SGB V zu erfüllen sind, geregelt. Die Anlage der MD-QK-RL führt die Richtlinien auf, auf die dieser

Abschnitt 2 Anwendung findet.

Aktuell beinhaltet die Anlage folgende Richtlinien des G-BA:

• Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene – QFR-RL

• Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma – QBAA-RL

• Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen – MHI-RL

• Richtlinie zur Kinderherzchirurgie – KiHe-RL

• Richtlinie zur Kinderonkologie – KiOn-RL

• Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur – QSFFx-RL

Am 17.06.2021 hat der Gemeinsame Bundesausschuss beschlossen, dieser Anlage die folgenden vier

Richtlinien bzw. Beschlüsse hinzuzufügen (Beschluss aktuell noch nicht rechtskräftig):

• Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Liposuktion bei Lipödem im Stadium III – QSRL Liposuktion

• Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung mit Verfahren

der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem – QS-RL BLVR

• Qualitätssicherungs-Richtlinie zur interstitiellen LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Pros-

tatakarzinom mit niedrigem Risikoprofil

• Beschluss über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der gezielten Lungendenervierung durch Ka-

theterablation bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung

Die Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen in den oben aufgeführten Richtlinien kann

auf der Grundlage von Anhaltspunkten, als Stichprobe oder als anlassbezogene Kontrolle erfolgen, sie

ist zudem standortbezogen durchzuführen.

Der Kontrollbericht wird vom Medizinischen Dienst entsprechend § 14 Teil A erstellt und nach § 15

Teil A übermittelt. In diesem Bericht wird für jede kontrollierte Qualitätsanforderung festgehalten, ob

diese vom Krankenhausstandort eingehalten wird, nicht eingehalten wird oder ob die Einhaltung nicht

beurteilt werden kann. Ist eine Beurteilung nicht möglich, sind vom Medizinischen Dienst die Gründe

hierfür darzustellen.

Nach Abschluss der Kontrolle informiert die beauftragende Stelle das Institut nach § 137a SGB V über

die kontrollierten Krankenhausstandorte und das jeweilige Kontrollergebnis. Die Angaben werden vom

Institut für einen Zeitraum von drei Jahren registriert. Hierdurch wird die Grundgesamtheit, aus der

die Krankenhausstandorte für die jährliche Stichprobenprüfung gemäß § 15 Teil B gezogen werden,

bereinigt: Krankenhäuser, bei denen Kontrollen als Stichprobenprüfung, anlassbezogen oder als an-

haltspunktbezogene Kontrolle nach der MD-QK-RL innerhalb der letzten drei Jahre durchgeführt und

bei denen keine Qualitätsmängel festgestellt wurden, werden bei der Ermittlung der Grundgesamtheit

der zu ziehenden Standorte nicht berücksichtigt.


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Unterabschnitt 2 – Kontrollen aufgrund von Anhaltspunkten

Konkrete und belastbare Anhaltspunkte entsprechend Teil A der MD-QK-RL können zu Qualitätskon-

trollen führen. Hierbei gelten Anhaltspunkte als konkret und belastbar, wenn mögliche Qualitätsmän-

gel der nachfolgenden Auflistung zugeordnet, genau benannt und unter Zuhilfenahme entsprechender

Hinweise schlüssig begründet werden können. Durch diese Voraussetzungen soll verhindert werden,

dass Krankenhäuser und der Medizinische Dienst aus geringem Anlass mit einer Kontrolle und dem

daraus resultierenden Aufwand belastet werden.

Entsprechende Anhaltspunkte zur Beauftragung nach Abschnitt 2 – Unterabschnitt 2 sind:

• Implausibilitäten zwischen den Angaben des Qualitätsberichts oder anderen im Rahmen der Quali-

tätssicherung des G-BA übermittelten Angaben und von im Rahmen der Abrechnung oder von Ab-

rechnungsprüfungen vorgelegten Informationen,

• Implausibilitäten zwischen den Angaben des Qualitätsberichts oder anderen im Rahmen der Quali-

tätssicherung des G-BA übermittelten Angaben und der Eigendarstellung des Krankenhauses, z. B.

in seinem Internetauftritt,

• Auffälligkeiten aufgrund von Selbstauskünften des Krankenhausstandortes bzgl. der Einhaltung der

Vorgaben der einzelnen Richtlinien nach der Anlage im Rahmen der Verhandlungen nach § 11

KHEntgG,

• Erkenntnisse aus Abrechnungsprüfungen bei Einzelfällen,

• Erkenntnisse im Rahmen der Unterstützung von Versicherten nach § 66 SGB V,

• Erkenntnisse entweder durch mehrfache Meldungen von Versicherten oder sonstigen Dritten zum

selben Sachverhalt oder Kontrollgegenstand oder durch eine besonders fundierte Meldung eines

Versicherten oder sonstigen Dritten zu einem Sachverhalt oder Kontrollgegenstand.

Die beauftragende Stelle für anhaltspunktbezogene Kontrollen der Qualitätsanforderungen der im An-

hang der MD-QK-RL genannten G-BA Richtlinien (s. o.) können die für die Verfahren der datengestütz-

ten Qualitätssicherung verantwortlichen Gremien und die mit der Umsetzung beauftragten Stellen auf

Bundes- und Landesebene sowie die gesetzlichen Krankenkassen sein. Bei Einleitung des Kontrollver-

fahrens ist darauf zu achten, dass zwischen der möglichen Nichteinhaltung der Qualitätsanforderung,

auf die der Anhaltspunkt hinweist, und der geplanten Einleitung nicht mehr als 36 Monate verstrichen

sind. Ist diese Zeitspanne überschritten, ist die Einleitung eines Kontrollverfahrens ausgeschlossen. So

wird vermieden, dass zeitlich weit zurückliegende Zustände ohne Relevanz für das gegenwärtige Qua-

litätsniveau eines Krankenhausstandortes kontrolliert werden. Die Festlegung dieses Zeitraums ergibt

sich durch den Umstand, dass Datenquellen, die für eine Plausibilisierung herangezogen werden, sich

auf Daten vorangegangener Jahre beziehen, wie z. B. die Inhalte des Qualitätsberichts.

Der von der beauftragenden Stelle erteilte Kontrollauftrag gibt dem Medizinischen Dienst den Umfang

der Kontrolle vor. Hierbei definieren die Anhaltspunkte für eine Nichteinhaltung bestimmter Qualitäts-

anforderungen den Umfang der Kontrolle.

Liegen Hinweise für die Nichteinhaltung von einer bis zu drei spezifischen Qualitätsanforderungen ei-

ner der in der Anlage der MD-QK-RL genannten Richtlinien vor, hat sich die Qualitätskontrolle auf diese

spezifischen Anforderungen zu beschränken. Liegen hingegen Hinweise auf die Nichteinhaltung von

mehr als drei Qualitätsanforderungen vor, kann die beauftragende Stelle eine Kontrolle aller Qualitäts-

anforderungen der jeweiligen Richtlinie beauftragen. Durch diese Staffelung wird zum einen sicherge-

stellt, dass Prüfungen einen möglichst geringen Umfang haben, sich damit aufwandsarm gestalten und


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zum anderen, dass bei Hinweisen auf zahlreiche Verstöße eines Krankenhausstandortes umfassend

geprüft werden kann.

Eine Ausnahme liegt vor, wenn sich ein zu kontrollierender Krankenhausstandort zum Zeitpunkt der

Beauftragung oder der Kontrolle in einem klärenden Dialog gemäß einer der Richtlinien aus der Anlage

befindet. Dann sind die Qualitätsanforderungen, aufgrund derer der klärende Dialog durchgeführt

wird, nicht in die Kontrolle einzubeziehen (z. B. QFR-RL).

Der Kontrollzeitraum ist aus den Anhaltspunkten abzuleiten. Daher hat die beauftragende Stelle den

Zeitraum, für den die Einhaltung der Qualitätsanforderungen kontrolliert werden soll, festzulegen. In

der Regel beziehen sich anhaltspunktbezogene Kontrollen auf den Zeitraum von bis zu zwölf Monaten

vor der Beauftragung. Eine Kontrolle der gesamten zwölf Monate ist ebenso wie die vollständige Kon-

trolle aller Sachverhalte in dem vorgegebenen Zeitraum nicht zwingend erforderlich. Hier hat die be-

auftragende Stelle einen Entscheidungsspielraum, um die Qualitätskontrollen effizient zu gestalten

und zu beauftragen. In begründeten Ausnahmefällen kann der Kontrollzeitraum auf bis zu 24 Monate

vor Beauftragung ausgedehnt werden. Der zu kontrollierende Krankenhausstandort ist ebenfalls von

der beauftragenden Stelle anhand der Anhaltspunkte festzulegen.

Im Kontrollauftrag muss die beauftragende Stelle weiterhin festlegen, welche der drei möglichen Arten

der Kontrolle gemäß § 8 Teil A zum Tragen kommt (vor Ort im Krankenhaus, unangemeldet vor Ort im

Krankenhaus oder schriftliches Verfahren). In der Regel sind die Kontrollen angemeldet und vor Ort im

Krankenhaus durchzuführen. Dies ergibt sich bereits aus § 137 Abs. 3 Satz 2 SGB V. Unangemeldete

Kontrollen sind nur zulässig, wenn eine angemeldete Kontrolle den Kontrollerfolg gefährden würde

oder wenn Gefahr in Verzug besteht (z. B. für Patientinnen/Patienten des Krankenhausstandortes) und

unverzügliches Handeln geboten ist.

Die Mitwirkungspflicht des Krankenhauses wird im Teil A in den §§ 9 bis 12 geregelt.

Für eine sachgerechte und zielführende Kontrolle hat das Krankenhaus dem Medizinischen Dienst alle

für die Durchführung der Kontrolle erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Welche Unter-

lagen für die Kontrolle als notwendig erachtet werden, sollte im Vorfeld der Kontrolle zwischen dem

Medizinischen Dienst und dem Krankenhaus geklärt werden. Dies können u. a. je nach Anforderung

der jeweiligen Richtlinie sein:

• Nachweise über die ggf. geforderte Qualifikation des ärztlichen, pflegerischen und sonstigen Per-

sonals (z. B. Zeugnisse, Bescheinigungen über Fach- und Zusatzweiterbildungen sowie Fortbildun-

gen),

• Nachweise über die ggf. geforderte Sicherstellung der Anwesenheit des ärztlichen, pflegerischen

und sonstigen Personals (z. B. Arbeitsverträge, Dienstpläne),

• Nachweise über die ggf. geforderte patientenbezogene medizinische Dokumentation (z. B. Patien-

tenakten, Befunddokumentation, OP-Berichte, Entlassberichte),

• Nachweise über das ggf. geforderte einrichtungsinterne Qualitätsmanagement nach § 135a SGB V

(z. B. Qualitätsmanagementhandbuch),

• Nachweise über ggf. geforderte Qualitätssicherungsinstrumente (z. B. standardisierte Arbeitsan-

weisungen „SOP“ oder regelmäßig stattfindende interdisziplinäre Fallkonferenzen),

• Nachweise über ggf. abgeschlossene Kooperationsverträge, schriftliche Kooperationsvereinbarun-

gen (z. B. mit anderen Fachabteilungen, oder externen Institutionen),

• Nachweise über die ggf. geforderte technische Ausstattung und Infrastruktur der Einrichtung.


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Abbildung 2: Anhaltspunktbezogene Kontrollen


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In Fällen, in denen gemäß § 13 Abs. 1 Teil B die Einhaltung aller Qualitätsanforderungen der jeweiligen

Richtlinie gemäß der Anlage kontrolliert wird und eine Checkliste Teil dieser Richtlinie ist, zieht der

Medizinische Dienst für seine Kontrolle die entsprechende Checkliste heran. So sollen die Kontrollen

vor Ort möglichst aufwandsarm und standardisiert erfolgen. Liegen keine Checklisten vor, kann der

Medizinische Dienst eine vergleichbare strukturierte Dokumentation erstellen.

Bei der Kontrolle von Qualitätsanforderungen nach den Richtlinien des G-BA kann es erforderlich sein,

die Patientendokumentation zu überprüfen. Da eine vollständige Kontrolle aller Patientendokumenta-

tionen im zu kontrollierenden Zeitraum in der Regel unverhältnismäßig wäre, zieht der Medizinische

Dienst zu diesem Zweck eine Zufallsstichprobe von 20 Fällen des zu kontrollierenden Leistungsbereichs

des Krankenhausstandortes. Liegt die Fallzahl im jeweiligen Leistungsbereich unter 20, sind alle Fälle

in die Kontrolle einzubeziehen. Um eine repräsentative Stichprobe aus allen relevanten Fällen ziehen

zu können, stellt das Krankenhaus alle relevanten Fallnummern des Kontrollzeitraums zur Verfügung.

Die Fallnummern müssen die eindeutige Zuordnung einer Patientin oder eines Patienten zu einem

konkreten Krankenhausaufenthalt ermöglichen.

Abbildung 3: Unangemeldete Kontrolle vor Ort


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Unterabschnitt 3 – Kontrollen aufgrund von Stichproben

Neben den Qualitätskontrollen, die durch Anhaltspunkte begründet sind, finden ab dem Kalenderjahr

20242 jährliche richtlinienbezogene Stichprobenprüfungen statt. Durch diese Stichprobenziehung soll

ermöglicht werden, dass auch Krankenhäuser ohne Vorliegen eines konkreten Anhaltspunktes kon-

trolliert werden können.

Grundlage für eine Stichprobenprüfung ist die jährliche Ermittlung einer Grundgesamtheit aller Stand-

orte, an denen jeweils richtlinienrelevante Leistungen der in der Anlage aufgeführten Richtlinien des

G-BA erbracht werden. Die Ermittlung der Grundgesamtheit erfolgt richtlinienbezogen bundesweit

jährlich bis zum 30.06. durch das Institut nach § 137a SGB V.

Sobald das Institut nach § 137a SGB V richtlinienbezogen alle Standorte ermittelt bzw. diese durch die

Krankenkassen übermittelt bekommen hat, werden diese um Dubletten und um Standorte bereinigt,

an denen bereits innerhalb der letzten drei Jahre eine Qualitätskontrolle nach diesem Abschnitt durch-

geführt wurde, bei der die Einhaltung aller Qualitätsanforderungen kontrolliert und keine Mängel fest-

gestellt wurden.

Die Ziehung der Zufallsstichprobe wird jährlich bis zum 31.07. durch das Institut nach § 137a SGB V

vorgenommen. Die für jede Richtlinie gemäß der Anlage zu ziehende Stichprobe umfasst neun Prozent

der jeweiligen Grundgesamtheit. Diese Größenordnung soll bei einem vertretbaren Kontrollaufwand

für die Krankenhausstandorte und den Medizinischen Dienst eine repräsentative Abbildung des Erfül-

lungsgrades zu den jeweiligen Qualitätsanforderungen gewährleisten. Hierbei ist je Richtlinie mindes-

tens ein Standort in die Stichprobenprüfung einzubeziehen. Dies stellt sicher, dass bei Richtlinien, die

Leistungen umfassen, die nur von wenigen Krankenhausstandorten erbracht werden (z. B. KiHe-RL)

und bei einer Quote von neun Prozent der richtlinienspezifischen Grundgesamtheit weniger als einen

Krankenhausstandort ausmachen würde, dennoch eine Stichprobenprüfung möglich ist.

Das Institut nach § 137a SGB V teilt das Ergebnis der Ziehung unverzüglich der zuständigen beauftra-

genden Stelle mit. Die Information erfolgt richtlinien- und bundeslandbezogen.

Beauftragende Stellen bei Stichprobenprüfungen sind die gesetzlichen Krankenkassen gemäß § 5

Abs. 1 Satz 1 Buchstabe b Teil A. Die Beauftragung kann bundeslandbezogen jeweils gemeinsam und

einheitlich erfolgen. Damit kommen die gesetzlichen Krankenkassen auch ihrer Verpflichtung aus § 4

SGB V nach, wonach sie im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der Krankenkassen

eng zusammenarbeiten müssen.

Der Zweck der Stichprobenprüfungen ist die regelmäßige Überprüfung der gemäß der Anlage maßgeb-

lichen G-BA Qualitätsanforderungen gemäß § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V in einzelnen Krankenhäu-

sern. Daher sind die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, den Medizinischen Dienst mit der Kon-

trolle der jährlich gezogenen Krankenhausstandorte zu beauftragen.

Bei Stichprobenprüfungen wird in den nach § 15 Abs. 3 Teil B gezogenen Krankenhausstandorten die

Einhaltung aller Qualitätsanforderungen der jeweiligen Richtlinie nach der Anlage kontrolliert. Befin-

det sich der zu kontrollierende Krankenhausstandort zum Zeitpunkt der Beauftragung oder der Kon-

trolle in einem klärenden Dialog aufgrund der Nichteinhaltung bestimmter Qualitätsanforderungen




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gemäß einer Richtlinie nach der Anlage (z. B. QFR-RL), sind die Qualitätsanforderungen, aufgrund derer

der klärende Dialog durchgeführt wird, nicht in die Kontrolle einzubeziehen.

Der zu kontrollierende Zeitraum ist durch die beauftragende Stelle festzulegen und kann dabei bis zu

neun zurückliegende Monate ab dem Zeitpunkt der Mitteilung des Ergebnisses der Stichprobenzie-

hung an die beauftragende Stelle umfassen. Dieser Zeitraum wurde festgelegt, um den Aufwand für

den Krankenhausstandort und den Medizinischen Dienst zumutbar zu gestalten, dabei aber der Aktu-

alität der zu prüfenden Gegebenheiten nachzukommen.

Die Kontrolle erfolgt nach Anmeldung vor Ort an dem im Rahmen der Stichprobenziehung gezogenen

Standort nach den Vorgaben des § 9 Teil A. Dem Medizinischen Dienst wird jährlich bis zum 31.08. ein

Kontrollauftrag gemäß § 7 Teil A durch die beauftragende Stelle erteilt.

Vor Beginn der Prüfung hat die beauftragende Stelle gemäß der Auftragsklärung nach § 7 Teil A fest-

zustellen, ob an dem gezogenen Krankenhausstandort die für die Kontrolle jeweiligen richtlinienbezo-

genen Leistungen erbracht werden. Legt das Krankenhaus spätestens innerhalb von 10 Arbeitstagen

(abweichend von § 7 Abs. 1 Satz 5 Teil A) schriftlich dar, grundsätzlich keine richtlinienrelevanten Leis-

tungen zu erbringen, nimmt die beauftragende Stelle den Kontrollauftrag zurück und informiert hier-

über den Medizinischen Dienst.

Bei Stichprobenprüfungen ist die Einhaltung sämtlicher Qualitätsanforderungen der jeweiligen Richtli-

nien nach der Anlage zu kontrollieren. Sofern die jeweilige Richtlinie eine Checkliste beinhaltet, hat

der Medizinische Dienst diese heranzuziehen und sich an der Checkliste zu orientieren.


die Patientendokumentation zu überprüfen; § 276 Abs. 4a SGB V berechtigt den Medizinischen Dienst

dazu. Ist die Einsicht in Patientendokumentationen zur Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforde-

rungen erforderlich, erfolgt durch den Medizinischen Dienst die Ziehung einer Zufallsstichprobe aus

den jeweils richtlinienrelevanten Behandlungsfällen. Die Stichprobe umfasst 20 Behandlungsfälle des

zu kontrollierenden richtlinienbezogenen Leistungsbereichs. Liegt die Fallzahl in dem jeweiligen Leis-

tungsbereich unter 20, sind alle Behandlungsfälle in die Kontrolle einzubeziehen. Um eine repräsenta-

tive Stichprobe aus allen relevanten Fällen ziehen zu können, stellt das Krankenhaus alle relevanten

Fallnummern des Kontrollzeitraums zur Verfügung. Die Fallnummern müssen dabei die eindeutige Zu-

ordnung einer Patientin oder eines Patienten zu einem konkreten Krankenhausaufenthalt ermögli-

chen.


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Abbildung 4: Kontrollen aufgrund von Stichproben


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Unterabschnitt 4 – Anlassbezogene Kontrollen

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde die Grundlage für regelmäßige Kontrollen der Einhaltung der Qua-

litätsanforderungen der Richtlinien nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V geschaffen. Mit dieser Erwei-

terung im SGB V kann eine Kontrolle durch den Medizinischen Dienst nun nicht mehr nur auf Basis

konkreter Anhaltspunkte und Stichproben erfolgen. Es gibt darüber hinaus regelmäßig wiederkeh-

rende Anlässe, die eine Kontrolle auslösen können.

Anlässe für eine solche Kontrolle sind:

a. die erstmalige Nachweisführung eines Krankenhauses über das Erfüllen der Qualitätsanforderun-

gen im Rahmen des Nachweisverfahrens gemäß der jeweils maßgeblichen Richtlinie im Sinne der

Anlage,

b. die Nachweisführung eines Krankenhauses über das Erfüllen der Qualitätsanforderungen im Rah-

men des Nachweisverfahrens gemäß der jeweils maßgeblichen Richtlinie im Sinne der Anlage, nach-

dem die entsprechende Leistung in mindestens zwölf aufeinanderfolgenden Monaten nicht er-

bracht wurde,

c. die Nachweisführung eines Krankenhauses über das Erfüllen der Qualitätsanforderungen im Rah-

men des Nachweisverfahrens gemäß der jeweils maßgeblichen Richtlinie im Sinne der Anlage, nach-

dem bei einer vorausgegangenen Kontrolle nach Maßgabe des Abschnitts 2 Teil B die Nichteinhal-

tung von Qualitätsanforderungen festgestellt wurde,

d. die Gewährung befristeter Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten nach § 17b Abs. 1a Num-

mer 5 KHG.

Durch die ersten beiden aufgeführten Anlässe soll kontrolliert werden, ob die maßgeblichen struktu-

rellen und personellen Anforderungen der in der Anlage zu diesem Abschnitt festgelegten Richtlinien

tatsächlich erfüllt werden. Der Anlass der erstmaligen Nachweisführung liegt auch dann vor, wenn ein

Krankenhaus eine richtlinienrelevante Leistung neu erbringen will oder wenn der G-BA weitere Richt-

linien im Rahmen des Anwendungsbereichs dieses Abschnitts beschließt. Ein weiterer Anlass ist die

Nachweisführung eines Krankenhauses über die Wiedereinhaltung von Anforderungen, wenn zuvor

bei einer Kontrolle durch den Medizinischen Dienst auf Basis des Abschnitts 2 der MD-QK-RL die Nicht-

einhaltung von Qualitätsanforderungen der jeweils maßgeblichen Richtlinie festgestellt wurde. Um si-

cherzustellen, dass mehrkostenrelevante Qualitätsanforderungen erfüllt werden, kann dies ein Anlass

zur Kontrolle durch den Medizinischen Dienst sein (z. B. im Rahmen der QFR-RL).

Die Anlässe für eine Kontrolle gemäß den oben aufgeführten Buchstaben a, b und d gelten nicht für

Krankenhäuser, bei denen im Rahmen von bereits zuvor erfolgten Kontrollen nach Abschnitt 2 die Ein-

haltung aller maßgeblichen Qualitätsanforderungen kontrolliert und keine Mängel festgestellt wur-

den.

Für die bereits bestehenden Struktur-/Prozessrichtlinien des G-BA hat es bislang keine regelmäßige

und bundeseinheitliche Kontrolle der Erfüllung der dort festgelegten Qualitätsanforderungen gege-

ben. Deshalb hat der G-BA beschlossen, dass bis zum 31.12.2023 einmalig eine Kontrolle aller Kran-

kenhäuser, die richtlinienrelevante Leistungen gemäß der Anlage zu Abschnitt 2 Teil B erbringen,

durchgeführt werden muss.

Bei der Beauftragung ist zudem der durch die Sonderregelung aufgrund der COVID-19-Pandemie in

§ 17 Teil A definierte Zeitraum zu berücksichtigen, innerhalb dessen keine Kontrollen durchgeführt

werden dürfen und der auch nach Ende des Zeitraums nicht Gegenstand einer Kontrolle sein darf.


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Beauftragende Stellen für die anlassbezogenen Kontrollen sind die gesetzlichen Krankenkassen gemäß

§ 5 Abs. 1 Satz 1 Buchstabe b Teil A. Sie haben bei Vorliegen eines Anlasses im Sinne der oben aufge-

führten Buchstaben a bis c eine Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen einzuleiten. Die

Verpflichtung der Krankenkassen zur Beauftragung der Qualitätskontrollen stellt sicher, dass die Qua-

litätsanforderungen der Richtlinien bundesweit einheitlich überprüft werden. Bei Kontrollen gemäß

Buchstabe d hat die Beauftragende Stelle nach pflichtgemäßem Ermessen über die Einleitung einer

Kontrolle zu entscheiden.

Die anlassbezogene Kontrolle gemäß den Buchstaben a, b und d umfasst die Überprüfung der Einhal-

tung der im Rahmen des Nachweisverfahrens gemäß der jeweils maßgeblichen Richtlinie in der Anlage

nachzuweisenden Qualitätsanforderungen. Bei erstmaliger bzw. erneuter Erbringung sowie der gemäß

§ 20 Abs. 4 Teil B durchzuführenden Vollerhebung bis zum 31.12.20233 (s. oben) muss der vollständige

Erfüllungsgrad der Qualitätsanforderungen der jeweils maßgeblichen Richtlinie kontrolliert werden.

Die anlassbezogene Kontrolle gemäß Buchstabe c umfasst ausschließlich die Überprüfung der Einhal-

tung der Qualitätsanforderungen, für die bei einer vorausgegangenen Kontrolle nach Maßgabe des

Abschnitts 2 Teil B der MD-QK-RL eine Nichteinhaltung festgestellt wurde.

Überprüft wird die Einhaltung der Qualitätsanforderungen innerhalb des von der beauftragenden

Stelle benannten Kontrollzeitraumes, der gemäß § 23 Abs. 3 Teil B MD-QK-RL in einem zeitlichen Zu-

sammenhang zu dem Kontrollzeitpunkt liegen soll. Da außerdem bei der Einsicht in Patientenunterla-

gen gemäß § 24 Abs. 5 Teil B zu beachten ist, wonach die Behandlungsfälle der Patientenstichprobe

nicht länger als drei Monate (Entlassungsdatum) zurückliegen dürfen, sollte der Tag der Kontrolle vor

Ort das Ende des Kontrollzeitraums sein. Der Kontrollzeitraum nach § 23 Abs. 3 Teil B kann länger sein

als der durch die Richtlinie in § 24 Abs. 5 Teil B festgelegte Zeitraum (bis drei Monate vor dem Kon-

trollzeitpunkt), innerhalb dessen Einsicht in Patientenunterlagen möglich ist.

Wird durch die beauftragende Stelle kein konkreter Kontrollzeitraum festgelegt, ist der Umfang des

Kontrollzeitraums nicht hinreichend bestimmt. Der Kontrollauftrag entspricht dann nicht den Vorga-

ben der Richtlinie und ist gemäß § 7 Abs. 2 Teil A durch den Medizinischen Dienst zurückzuweisen.

Die anlassbezogene Kontrolle erfolgt ausschließlich nach Anmeldung vor Ort nach den Vorgaben des

§ 9 Teil A. Bei Kontrollen gemäß Buchstabe c sind auch Kontrollen im schriftlichen Verfahren nach Ak-

tenlage gemäß § 11 Teil A möglich, da sich diese auf die Überprüfung von bereits festgestellten Män-

geln beschränken und somit im Einzelfall nach Aktenlage erfolgen können. In diesen Fällen kann die

beauftragende Stelle entscheiden, ob auf eine Vor-Ort-Kontrolle verzichtet werden kann, ohne das

Prüfergebnis zu gefährden.

Die beauftragende Stelle erteilt bei anlassbezogenen Kontrollen gemäß § 20 Abs. 2 Buchstabe a, b, c

oder d dem Medizinischen Dienst innerhalb von 3 Monaten einen Kontrollauftrag gemäß § 7 Teil A.

Mit dieser Frist soll sichergestellt werden, dass die Kontrolle zeitnah zum jeweiligen Anlass erfolgt. Zur

Durchführung der Kontrollen gemäß § 20 Abs. 4 planen die beauftragenden Stellen aufgrund der gro-

ßen Anzahl der zu kontrollierenden Krankenhäuser mit dem zuständigen Medizinischen Dienst die zeit-

liche Taktung der Kontrollaufträge. Die Fristen zur Durchführung der Kontrollen gemäß §§ 7 und 9 Teil

A gelten unverändert. Bei der Planung der Kontrollen ist zu berücksichtigen, dass bis zum 31.12.2023

jedes Krankenhaus, das eine oder mehrere Leistungen gemäß einer jeweils maßgeblichen Richtlinie




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erbringt, kontrolliert worden sein muss. Sofern Teil des Nachweisverfahrens gemäß der jeweils maß-

geblichen Richtlinie in der Anlage eine Checkliste ist, zieht der Medizinische Dienst für seine Kontrolle

die Checkliste heran.

Gemäß § 276 Abs. 4a SGB V ist der Medizinische Dienst zur Einsicht in Unterlagen und der Verarbeitung

personenbezogener Daten im Rahmen der Kontrollen befugt.


die Patientendokumentation einzusehen. Zu diesem Zweck zieht der Medizinische Dienst eine Zufalls-

stichprobe von 20 Fällen des zu kontrollierenden Leistungsbereichs des Krankenhausstandortes, die

zum Zeitpunkt der Kontrolle nicht länger als drei Monate zurückliegen. Liegt die Fallzahl im jeweiligen

Leistungsbereich unter 20, sind alle Fälle in die Kontrolle einzubeziehen. Das Krankenhaus stellt dem

Medizinischen Dienst alle zur Ziehung der Stichprobe notwendigen Fallnummern aus dem Kontrollzeit-

raum zur Verfügung. Die Fallnummern müssen die eindeutige Zuordnung einer Patientin oder eines

Patienten zu einem konkreten Krankenhausaufenthalt ermöglichen.


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Abbildung 5: Anlassbezogene Kontrollen


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2.3.3 Abschnitt 3 – Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach den Regelungen

zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4

SGB V

Unterabschnitt 1 – Allgemeine Vorschriften

In diesem Abschnitt wird die Kontrolle der Einhaltung der Mindestanforderungen gemäß den Regelun-

gen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern nach § 136c Abs. 4 SGB V

geregelt. Die Kontrolle kann auf der Grundlage von Anhaltspunkten oder als Stichprobenprüfung er-

folgen, sie ist zudem standortbezogen durchzuführen. Bei der Kontrolle ist der gemäß § 17 Teil A der

MD-QK-RL definierte Zeitraum (Sonderregelungen aufgrund der COVID-19-Pandemie) zu berücksichti-

gen. Innerhalb dieses Zeitraumes darf keine Kontrolle durchgeführt werden und der Zeitraum darf

auch nicht später Gegenstand einer Kontrolle sein.

Der Kontrollbericht wird entsprechend § 14 Teil A erstellt und nach § 15 Teil A unverzüglich an die

beauftragende Stelle und an das Krankenhaus übermittelt. In diesem Bericht wird für jede kontrollierte

Mindestvorgabe festgehalten, ob diese vom Krankenhausstandort eingehalten wird, nicht eingehalten

wird oder ob die Einhaltung nicht beurteilt werden kann. Ist eine Beurteilung nicht möglich, sind vom

Medizinischen Dienst die Gründe hierfür darzustellen.

Nach Abschluss der Kontrolle informiert die beauftragende Stelle das Institut nach § 137a SGB V über

die kontrollierten Krankenhausstandorte und das jeweilige Kontrollergebnis. Die Angaben werden vom

Institut für einen Zeitraum von drei Jahren registriert. Dies dient der vom Institut nach § 137a SGB V

durchzuführenden Bereinigung der Grundgesamtheit der Krankenhausstandorte für die jährliche

Stichprobenprüfung gemäß § 32 Teil B.

Unterabschnitt 2 – Kontrollen aufgrund von Anhaltspunkten

Konkrete und belastbare Anhaltspunkte entsprechend Teil A der MD-QK-RL können zu Qualitätskon-

trollen führen. Hierbei gelten Anhaltspunkte als konkret und belastbar, wenn mögliche Qualitätsmän-

gel der nachfolgenden Auflistung zugeordnet, genau benannt und unter Zuhilfenahme entsprechender

Hinweise schlüssig begründet werden können. Durch diese Voraussetzungen soll verhindert werden,

dass Krankenhäuser und der Medizinische Dienst aus geringem Anlass mit einer Kontrolle und dem

daraus resultierenden Aufwand belastet werden.

Entsprechende Anhaltspunkte zur Beauftragung nach Abschnitt 3 – Unterabschnitt 2 sind:

• Implausibilitäten zwischen den im Rahmen der abgeschlossenen Verhandlungen nach § 11

KHEntgG vorgelegten Unterlagen oder Auskünften der Krankenhäuser hinsichtlich der Einhaltung

der Mindestvorgaben der Regelungen zu den Notfallstrukturen, die das Krankenhaus auf Grund

seiner zuletzt erfolgten Zuordnung in eine Notfallstufe zu erfüllen hat,

• Implausibilitäten zwischen der Eintragung im bundesweiten Verzeichnis der Standorte nach § 108

SGB V, zugelassenen Krankenhäuser und ihrer Ambulanzen gemäß § 293 Abs. 6 SGB V,

• Implausibilitäten zwischen den Angaben zum Krankenhaus in der Landeskrankenhausplanung nach

§ 6 Abs. 1 KHG,

• Implausibilitäten zwischen den Angaben veröffentlichter Qualitätsberichte,

• Implausibilitäten zwischen anderen auf Grundlage von Richtlinien oder Regelungen der Qualitäts-

sicherung des G-BA selbst oder durch den G-BA beauftragten Institutionen veröffentlichten Anga-

ben,


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• Implausibilitäten zwischen den veröffentlichten Informationen des Krankenhauses, z. B. in seinem

Internetauftritt,

• Implausibilitäten zwischen von im Rahmen der Abrechnung oder von Abrechnungsprüfungen vor-

gelegten Informationen,

• Erkenntnisse aus Abrechnungsprüfungen nach § 275c SGB V,

• Erkenntnisse aus der Nachweisführung über den Erfüllungsgrad der Einhaltung der Pflegepersonal-

untergrenzen gemäß § 137i Abs. 4 SGB V oder aus den gemäß § 137j Absatz 2a SGB V zu vereinba-

renden Sanktionen bei Unterschreitung des Pflegepersonalquotienten,

• Hinweise auf die Nichteinhaltung der Mindestvorgaben gemäß den Regelungen zu den Notfallstruk-

turen, die sich auf der Grundlage veröffentlichter Informationen über den Krankenhausstandort

ergeben,

• Erkenntnisse im Rahmen der Unterstützung von Versicherten nach § 66 SGB V,

• Erkenntnisse entweder durch mehrfache Meldungen von Versicherten oder sonstigen Dritten zum

selben Sachverhalt oder Kontrollgegenstand oder durch eine besonders fundierte Meldung eines

Versicherten oder sonstigen Dritten zu einem Sachverhalt oder Kontrollgegenstand.

Die beauftragenden Stellen zu anhaltspunktbezogenen Kontrollen der Einhaltung der Mindestvorga-

ben sind die gesetzlichen Krankenkassen. Bei Einleitung des Kontrollverfahrens ist darauf zu achten,

dass zwischen der möglichen Nichteinhaltung der Mindestvorgaben, auf die der Anhaltspunkt hin-

weist, und der geplanten Einleitung nicht mehr als 24 Monate verstrichen sind. Ist diese Zeitspanne

überschritten, ist die Einleitung eines Kontrollverfahrens ausgeschlossen. So wird vermieden, dass zeit-

lich weit zurückliegende Zustände ohne Relevanz für das gegenwärtige Qualitätsniveau eines Kranken-

hausstandortes kontrolliert werden.

Der von der beauftragenden Stelle erteilte Kontrollauftrag gibt dem Medizinischen Dienst den Umfang

der Kontrolle vor. Hierbei definieren die Anhaltspunkte für eine Nichteinhaltung bestimmter Qualitäts-

anforderungen den Umfang der Kontrolle.

Liegen Hinweise für die Nichteinhaltung von einer bis zu zwei der in den Regelungen zu den Notfall-

strukturen festgelegten Mindestanforderungen vor, hat sich die Qualitätskontrolle auf diese spezifi-

schen Anforderungen zu beschränken. Liegen hingegen Hinweise auf die Nichteinhaltung von mehr als

zwei Mindestanforderungen vor, kann die beauftragende Stelle eine Kontrolle aller Qualitätsanforde-

rungen beauftragen. Durch diese Staffelung wird zum einen sichergestellt, dass Prüfungen einen mög-

lichst geringen Umfang haben, sich damit aufwandsarm gestalten und zum anderen, dass bei Hinwei-

sen auf zahlreiche Verstöße an einem Krankenhausstandort umfassend geprüft werden kann.

Grundsätzlich beziehen sich die Kontrollen immer auf die Vereinbarung zum Budgetjahr, das der zum

Zeitpunkt der Kontrolle gültigen Notfallstufe zugrunde liegt. Es wird retrospektiv ein Zeitraum von ma-

ximal 24 Monaten definiert, der zwischen dem Zeitpunkt der Einleitung des Kontrollverfahrens und

dem Beginn des Vereinbarungszeitraumes der zuletzt erfolgten Zuordnung gemäß den Regelungen zu

den Notfallstrukturen liegt. Die beauftragende Stelle hat nach pflichtgemäßem Ermessen und in Ab-

hängigkeit von den Anhaltspunkten innerhalb dieses Zeitkorridors den konkreten Zeitraum zu bestim-

men, auf den sich die Kontrolle beziehen darf. Dabei ist eine Kontrolle des gesamten Vereinbarungs-

zeitraums bzw. der maximal 24 Monate vor Beauftragung möglich, aber nicht in jedem Fall erforder-

lich. Es kann aber z. B. Fälle geben, in denen ein Anhaltspunkt auf eine Nichteinhaltung der Qualitäts-

anforderungen zu Beginn des Vereinbarungszeitraums hindeutet und dies gleichzeitig einen Hinweis

auf eine derzeitige Nichteinhaltung der Qualitätsanforderungen darstellt. Dieser Zeitkorridor wird der


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Tatsache gerecht, dass die Budgetverhandlungen, in denen die Vereinbarungen über eine Notfallstufe

getroffen werden, häufig rückwirkend mit einem Zeitversatz geführt werden. Die Regelung schafft da-

mit Klarheit für den Fall, dass das Budgetjahr zwar bereits abgeschlossen ist, aber noch keine Neuver-

einbarung für das Folgejahr vorliegt. Durch diesen Entscheidungsspielraum der beauftragenden Stelle

sollen Ineffizienzen vermieden werden.

In dem Kontrollauftrag muss die beauftragende Stelle festlegen, welche der drei möglichen Arten der

Kontrolle gemäß § 8 Teil A zum Tragen kommt (vor Ort im Krankenhaus, unangemeldet vor Ort im

Krankenhaus oder schriftliches Verfahren). In der Regel sind die Kontrollen angemeldet und vor Ort im

Krankenhaus durchzuführen. Dies ergibt sich bereits aus § 137 Abs. 3 Satz 2 SGB V. Unangemeldete

Kontrollen sind nur zulässig, wenn eine angemeldete Kontrolle den Kontrollerfolg gefährden würde,

oder wenn Gefahr in Verzug besteht (z. B. für Patientinnen/Patienten des Krankenhausstandortes) und

unverzügliches Handeln geboten ist.

Bei der Kontrolle von Mindestvorgaben gemäß den Regelungen zu den Notfallstrukturen kann es er-

forderlich sein, die Patientendokumentation zu überprüfen. Da eine vollständige Kontrolle aller Pati-

entendokumentationen im zu kontrollierenden Zeitraum in der Regel unverhältnismäßig wäre, zieht

der Medizinische Dienst zu diesem Zweck eine Zufallsstichprobe von 20 Fällen, die in der jeweiligen

Notfallstufe bzw. dem jeweiligen Modul des Krankenhausstandortes versorgt wurden. Um eine Unter-

scheidung der Behandlungsfälle entsprechend einer Notfallstufe bzw. eines Moduls zu erreichen, er-

folgt eine erste Eingrenzung über das Aufnahmekennzeichen „Notfall“ gemäß der Vereinbarung nach

§ 301 Absatz 3 SGB V. Da hierüber eine Abgrenzung jedoch mit Unsicherheiten behaftet ist, sind zu-

sätzlich weitere Kriterien wie z. B. die Versorgung in einer für die jeweilige Notfallstufe bzw. das jewei-

lige Modul relevanten Fachabteilung hinzuzuziehen. Es wird überprüft, ob die gezogenen Fälle in der

zu kontrollierenden Notfallstufe bzw. dem zu kontrollierenden Modul versorgt wurden. Stellt sich für

einzelne Fälle der Stichprobe nach Überprüfung durch den Medizinischen Dienst heraus, dass diese

nicht in der jeweiligen Notfallstufe bzw. dem jeweiligen Modul versorgt wurden, besteht für den Me-

dizinischen Dienst die Möglichkeit der Nachziehung einer entsprechenden Anzahl weiterer Fälle, um

die Anzahl von 20 zu erreichen. Dabei ist eine Abstimmung des Medizinischen Dienstes mit dem Kran-

kenhaus jederzeit möglich. Liegt die Fallzahl in der jeweiligen Notfallstufe bzw. dem jeweiligen Modul

unter 20, sind alle Fälle in die Kontrolle einzubeziehen. Um eine repräsentative Stichprobe aus allen

relevanten Fällen ziehen zu können, stellt das Krankenhaus alle relevanten Fallnummern des Kontroll-

zeitraums zur Verfügung. Die Fallnummern müssen die eindeutige Zuordnung einer Patientin oder ei-

nes Patienten zu einem konkreten Krankenhausaufenthalt ermöglichen.


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Abbildung 6: Anhaltspunktbezogene Kontrollen gemäß Abschnitt 3 „Notfallstrukturen“


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Unterabschnitt 3 – Kontrollen aufgrund von Stichproben

Neben den Qualitätskontrollen, die durch Anhaltspunkte begründet sind, finden ab dem Kalenderjahr

2021 jährliche richtlinienbezogene Stichprobenprüfungen statt. Durch diese Stichprobenziehung soll

ermöglicht werden, dass auch Krankenhäuser ohne Vorliegen eines konkreten Anhaltspunktes kon-

trolliert werden können.

Grundlage für eine Stichprobenprüfung ist die jährliche Ermittlung einer Grundgesamtheit aller Stand-

orte, für die nach den Regelungen zu den Notfallstrukturen Zuschläge gezahlt oder keine Abschläge

erhoben werden einschließlich der jeweiligen Zuordnung des Krankenhausstandortes entsprechend

der Regelungen zu den Notfallstrukturen. Die Ermittlung der Grundgesamtheit erfolgt bundesweit

jährlich durch das Institut nach § 137a SGB V. Dazu melden die Krankenkassen oder von den Kranken-

kassen beauftragte Institutionen alle Standorte, für die zum 31.01. des jeweiligen Jahres Zuschläge

gezahlt oder keine Abschläge erhoben werden einschließlich der jeweiligen Zuordnung des Kranken-

hausstandortes entsprechend der Regelungen zu den Notfallstrukturen. Diese Meldung hat im Kalen-

derjahr 2021 bis zum 30.04. und ab dem Kalenderjahr 2022 jährlich bis zum 31.01. zu erfolgen.

Sobald das Institut nach § 137a SGB V alle Krankenhausstandorte durch die Krankenkassen übermittelt

bekommen hat, werden diese um Dubletten und um Standorte bereinigt, an denen bereits innerhalb

der letzten drei Jahre eine Kontrolle der Einhaltung aller Mindestvorgaben der Regelungen zu den Not-

fallstrukturen durchgeführt wurde (anhaltspunktbezogen oder als Stichprobenprüfung) und bei denen

keine Qualitätsmängel festgestellt wurden. Hierdurch wird sichergestellt, dass Krankenhausstandorte,

an denen innerhalb der letzten drei Jahre die Einhaltung von Qualitätsanforderungen festgestellt wer-

den konnte, nicht erneut überprüft und andere möglicherweise über viele Jahre hinweg nicht gezogen

werden.

Die Ziehung der Stichprobe durch das Institut nach § 137a SGB V erfolgt zufällig, um ein unabhängiges

Ziehungsverfahren sicherzustellen und eine Ungleichbehandlung von Krankenhausstandorten auszu-

schließen. Der Umfang der Stichprobenziehung wird gestaffelt: In den ersten fünf Jahren (2021 bis

2025) werden jeweils 20 Prozent der Grundgesamtheit gezogen. Dadurch soll erreicht werden, dass

nach der Einführung des Notfallstufensystems im Jahr 2019 näherungsweise die Einhaltung der Vo-

raussetzungen einmal an allen Standorten kontrolliert wird, für die Zuschläge gezahlt werden. Ab dem

Jahr 2026 umfasst die Stichprobe jährlich neun Prozent der Grundgesamtheit. Eine Stichprobe in dieser

Größenordnung soll bei einem für die Krankenhausstandorte und den Medizinischen Dienst vertretba-

ren Kontrollaufwand eine repräsentative Abbildung des Erfüllungsgrades zu den jeweiligen Mindest-

vorgaben der Notfallstufen gewährleisten.

Die für die Stichprobenprüfung gezogenen Krankenhäuser sowie die zur Beauftragung verpflichteten

Krankenkassen müssen zeitnah informiert werden. Daher hat das Institut nach § 137a SGB V den be-

auftragenden Stellen das Ergebnis der Ziehung unverzüglich mitzuteilen. Die Information erfolgt bun-

deslandbezogen. Dies ist Voraussetzung für eine strukturierte Beauftragung des Medizinischen Diens-

tes durch die ebenfalls auf Landesebene organisierten Krankenkassen.

§ 33 MD-QK-RL Teil B sieht als beauftragende Stellen für die Stichprobenprüfungen nach diesem Ab-

schnitt die gesetzlichen Krankenkassen vor. Dies bedeutet, dass die einzelnen Krankenkassen jeweils

und auch unabhängig voneinander befugt sind, den Medizinischen Dienst mit Kontrollen zu beauftra-

gen. Um die Kontrollen gemäß § 6 MD-QK-RL Teil A dabei möglichst aufwandsarm für alle Beteiligten

zu gestalten, können die Krankenkassen ihre Aktivitäten auf Landesebene koordinieren und hierzu

auch ihre Landesverbände einbeziehen. Auf diese Weise sollen insbesondere Doppelbeauftragungen

und aufwändige Auftragsklärungen durch die Medizinische Dienste verhindert werden. Ziel ist dabei,


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dass die Krankenkassen, auf die Belegungs- und Berechnungstage des zu kontrollierenden Kranken-

hauses entfallen, in abgestimmter Weise die Kontrolle beauftragen, die Kontrollergebnisse zur Kennt-

nis erhalten und somit auch ggf. notwendige Konsequenzen gemäß der QFD-RL veranlassen können

(§ 15 Abs. 2 MD-QK-RL Teil A). Dies stellt ein einheitliches Vorgehen gegenüber den Medizinischen

Diensten und Krankenhäusern sicher. Die Krankenkassen kommen damit außerdem ihrer Verpflich-

tung gemäß § 4 SGB V nach, wonach sie im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit eng

zusammenarbeiten müssen. Sie sind verpflichtet, den Medizinischen Dienst mit der Kontrolle der jähr-

lich gezogenen Krankenhausstandorte zu beauftragen.

Bei der Kontrolle werden alle Mindestvorgaben der jeweiligen Stufe, des jeweiligen Moduls oder des

§ 3 Abs. 2 Satz 3 der Regelungen zu den Notfallstrukturen kontrolliert. Der zu kontrollierende Zeitraum

ist analog zum Kontrollzeitraum bei anhaltspunktbezogenen Prüfungen definiert. Grundsätzlich bezie-

hen sich die Kontrollen immer auf die Vereinbarung zum Budgetjahr, das der zum Zeitpunkt der Kon-

trolle gültigen Notfallstufe zugrunde liegt. Mit der Regelung wird retrospektiv ein Zeitraum von maxi-

mal 24 Monaten definiert, der zwischen dem Zeitpunkt der Einleitung des Kontrollverfahrens und dem

Beginn des Vereinbarungszeitraumes der zuletzt erfolgten Zuordnung gemäß den Regelungen zu den

Notfallstrukturen liegt. Die beauftragende Stelle hat nach pflichtgemäßem Ermessen innerhalb dieses

Zeitkorridors den konkreten Zeitraum zu bestimmen, auf den sich die Kontrolle beziehen darf. Dabei

ist eine Kontrolle des gesamten Vereinbarungszeitraums bzw. der maximal 24 Monate vor Beauftra-

gung möglich, aber nicht in jedem Fall erforderlich.

Da bei Stichprobenprüfungen keine Anhaltspunkte für die Nichteinhaltung von bestimmten Mindest-

vorgaben der Regelungen zu den Notfallstrukturen vorliegen und somit keine Hinweise darauf, dass

eine angemeldete Kontrolle den Kontrollerfolg gefährden würde, erfolgen die Kontrollen angemeldet

vor Ort. Die beauftragende Stelle erteilt im Kalenderjahr 2021 bis zum 30.06. und ab dem Kalenderjahr

2022 jährlich bis zum 31.03. einen Kontrollauftrag an den Medizinischen Dienst.

Vor Beginn der Prüfung hat die beauftragende Stelle gemäß der Auftragsklärung nach § 7 MD-QK-RL

Teil A festzustellen, ob an dem gezogenen Krankenhausstandort die für die Kontrolle relevante Not-

fallversorgung erbracht wird. Legt das Krankenhaus spätestens innerhalb von zehn Arbeitstagen

schriftlich dar, nicht am gestuften System von Notfallstrukturen teilzunehmen, nimmt die beauftra-

gende Stelle den Kontrollauftrag zurück. Legt das Krankenhaus spätestens innerhalb von zehn Arbeits-

tagen schriftlich die Zuordnung einer anderen Notfallstufe bzw. eines anderen Moduls dar, ändert die

beauftragende Stelle den Kontrollauftrag entsprechend. Der Medizinische Dienst wird gemäß § 7 Ab-

satz 1 MD-QK-RL Teil A über die Rücknahme bzw. Änderung informiert.

Wie bei den anhaltspunktbezogenen Prüfungen kann es auch bei Stichprobenprüfungen im Sinne von

§ 276 Abs. 4a SGB V erforderlich sein, die Patientendokumentation einzusehen. Dies kann beispiel-

weise dann notwendig sein, wenn nur aus dieser eindeutig hervorgeht, ob die ggf. geforderten tech-

nischen Voraussetzungen vorlagen beziehungsweise vorliegen, ob die ggf. erforderliche Diagnostik er-

folgt ist bzw. ob definierte Prozessanforderungen eingehalten wurden. Dabei ist zu prüfen, ob die Kon-

trolle der Einhaltung der Mindestanforderungen auch anhand anderer Dokumente erfolgen kann, da

personenbezogene Daten gemäß § 276 Absatz 4a Satz 1 SGB V durch den Medizinischen Dienst nur

verarbeitet werden dürfen, wenn dies für die Kontrollen erforderlich ist. Da eine vollständige Kontrolle

aller Patientendokumentationen im zu kontrollierenden Zeitraum in der Regel unverhältnismäßig

wäre, hat der Medizinische Dienst zu diesem Zweck eine Zufallsstichprobe von 20 Fällen zu ziehen, die

in der jeweiligen Notfallstufe bzw. dem jeweiligen Modul des Krankenhausstandortes versorgt wur-


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den. Um eine Unterscheidung der Behandlungsfälle entsprechend einer Notfallstufe bzw. eines Mo-

duls zu erreichen, erfolgt eine erste Eingrenzung über das Aufnahmekennzeichen „Notfall“ gemäß der

Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 SGB V. Da hierüber eine Abgrenzung jedoch mit Unsicherheiten

behaftet ist, sind zusätzlich weitere Kriterien wie z. B. die Versorgung in einer relevanten Fachabteilung

hinzuzuziehen. Es wird überprüft, ob die gezogenen Fälle in der zu kontrollierenden Notfallstufe bzw.

dem Modul versorgt wurden. Stellt sich für einzelne Fälle der Stichprobe nach Überprüfung durch den

Medizinischen Dienst heraus, dass diese nicht in der jeweiligen Notfallstufe bzw. dem jeweiligen Modul

versorgt wurden, besteht für den Medizinischen Dienst die Möglichkeit der Nachziehung einer ent-

sprechenden Anzahl weiterer Fälle, um die Anzahl von 20 zu erreichen. Dabei ist eine Abstimmung des

Medizinischen Dienstes mit dem Krankenhaus jederzeit möglich. Liegt die Fallzahl in der jeweiligen

Notfallstufe bzw. dem jeweiligen Modul unter 20, sind alle Fälle in die Kontrolle einzubeziehen. Um

eine repräsentative Stichprobe aus allen relevanten Fällen ziehen zu können, ist das Krankenhaus ver-

pflichtet, alle relevanten Fallnummern des Kontrollzeitraums zur Verfügung zu stellen. Die Fallnum-

mern müssen die eindeutige Zuordnung einer Patientin oder eines Patienten zu einem konkreten Kran-

kenhausaufenthalt ermöglichen.


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Abbildung 7: Kontrolle aufgrund von Stichproben gemäß Abschnitt 3 „Notfallstrukturen“


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2.4 Strukturmerkmalbewertungen (SMB)

Die in den zu kontrollierenden Richtlinien, Beschlüssen und Regelungen vorgegebenen Qualitätsanfor-

derungen sind nicht immer eindeutig, sondern lassen teilweise inhaltliche Interpretationsspielräume

zu.

Im Auftrag der Leitenden Ärztinnen und Ärzte der Medizinischen Dienste werden daher Strukturmerk-

malbewertungen mit dem Ziel einer bundesweit einheitlichen und transparenten Begutachtung erar-

beitet.

Die Strukturmerkmalbewertungen stellen das Ergebnis eines fortlaufenden Diskussions- und Abstim-

mungsprozesses innerhalb der Medizinischen Dienste dar. Sie basieren auf dem Wortlaut der Quali-

tätsanforderungen der jeweiligen Richtlinien, Regelungen und Beschlüssen und den dazu gehörenden

Tragenden Gründen, gültigen Leitlinien der Fachgesellschaften, Entscheidungen des Bundessozialge-

richtes sowie weiteren Gesetzen und Vorgaben (z. B. Musterweiterbildungsordnung, Arbeitsschutzge-

setze, Hygienevorschriften).

Die Erstellung und Pflege dieser Strukturmerkmalbewertungen obliegt der Sozialmedizinischen Exper-

tengruppe „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) der Medizinischen Dienste. Der Begutachtungsleitfa-

den wird zum Jahreswechsel aktualisiert. SMB können im Bedarfsfall auch unterjährig ergänzt werden.

Die Strukturmerkmalbewertungen beinhalten jeweils den genauen Wortlaut der Qualitätsanforde-

rung, die differenzierte Problemdarstellung zusammen mit der konkreten Problemlösung sowie – zur

besseren Nachvollziehbarkeit – eine Begründung und ggf. ergänzende Hinweise. Sowohl eine Numme-

rierung und Benennung von Schlagwörtern als auch die Angabe des Erstell- und Aktualisierungsdatums

erleichtern die Zuordnung und Handhabung der Strukturmerkmalbewertungen.

Die Strukturmerkmalbewertungen sind mit Anlage 7.1 Bestandteil dieses Begutachtungsleitfadens und

für die Gutachterinnen und Gutachter der Medizinischen Dienste mit Veröffentlichung im Begutach-

tungsleitfaden verbindlich.


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3 Zusammenarbeit beauftragende Stellen/Medizinischer Dienst

Als beauftragende Stellen sind gemäß § 5 Teil A der MD-QK-RL festgelegt:

a) die für die Verfahren der datengestützten QS verantwortlichen Gremien und die mit der Umset-

zung beauftragten Stellen auf Bundes- und Landesebene,

b) die gesetzlichen Krankenkassen.

Welche der Stellen den Medizinischen Dienst jeweils mit der Durchführung von Qualitätskontrollen

beauftragen können, wird im Besonderen Teil richtlinien- bzw. beschlussspezifisch abschließend fest-

gelegt.

Unabhängig davon kann der Medizinische Dienst gemäß § 275a Abs. 4 SGB V zur Kontrolle der Einhal-

tung der Qualitätsanforderungen der Länder, soweit dies landesrechtlich vorgesehen ist, auch durch

die für die Krankenhausplanung zuständigen Stellen der Länder beauftragt werden.

Der Medizinische Dienst ist verpflichtet, bei unklarem Kontrollauftrag schriftlich eine Klärung mit der

beauftragenden Stelle herbeizuführen. Ebenso ist durch den Medizinischen Dienst sicherzustellen,

dass Doppelbeauftragungen abgelehnt werden.

In der Richtlinie ist festgelegt, dass das Krankenhaus und der Medizinischer Dienst die beauftragende

Stelle informieren müssen, wenn es ihnen nicht möglich ist, sich auf einen Termin für die Kontrolle vor

Ort zu einigen. In diesem Fall legt die beauftragende Stelle einen Termin fest.

Bei den Anlassbezogenen Kontrollen nach § 20 Abs. 4 MD-QK-RL, Teil B, Abschnitt 2, Unterabschnitt 4

ist eine Abstimmung zwischen beauftragender Stelle und dem Medizinischen Dienst bezüglich der Aus-

wahl des Kalenderjahres der Nachweisführung vorgesehen.


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4 Begutachtung und Erstellung von Kontrollberichten

Die Medizinischen Dienste erstellen die für die Kontrollen notwendigen Korrespondenzvorlagen, Un-

terlagenanforderungen und Kontrollberichtsvorlagen mit dem Ziel einer bundesweit einheitlichen

Durchführung und Begutachtung. Auch die Stichprobenziehung der einzusehenden Patientendoku-

mentation erfolgt anhand eines standardisierten Vorgehens.

4.1 Auftragsannahme und Prüfung des Auftrages

Nach Erhalt eines schriftlichen Kontrollauftrages bestätigt der Medizinische Dienst zunächst den Ein-

gang des Auftrages. Anschließend muss überprüft werden, ob der Auftrag formal korrekt ist. Bei einer

anhaltspunktbezogenen Kontrolle ist auch zu überprüfen, ob die mitgeteilten Anhaltspunkte denen im

jeweiligen besonderen Teil aufgeführten entsprechen. Entspricht der Kontrollauftrag nicht den Anfor-

derungen der MD-QK-RL, ist er vom Medizinischen Dienst zurückzuweisen. Um Doppelkontrollen bei

Mehrfachbeauftragungen zum selben Auftrag zu vermeiden, finden Abstimmungen mit der beauftra-

genden Stelle statt. Ebenso führt der Medizinische Dienst bei unklarem Kontrollauftrag eine Klärung

mit dem Auftraggeber durch.

Bei angemeldeten Kontrollen vor Ort und bei Prüfungen im schriftlichen Verfahren wird der Kontroll-

auftrag von der beauftragenden Stelle zeitgleich an das Krankenhaus übermittelt.

Bei anlassbezogenen Kontrollen (Teil B, Abschnitt 2, Unterabschnitt 4) und bei Kontrollen aufgrund von

Anhaltspunkten (Teil B, Abschnitt 2, Unterabschnitt 2 und Abschnitt 3, Unterabschnitt 2) hat das Kran-

kenhaus fünf Arbeitstage Zeit gegenüber der beauftragenden Stelle schriftlich Stellung zu nehmen. Bei

den Kontrollen aufgrund von Stichproben (Teil B, Abschnitt 2, Unterabschnitt 3 und Abschnitt 3, Un-

terabschnitt 3) hat das Krankenhaus zehn Arbeitstage Zeit gegenüber der beauftragenden Stelle

schriftlich Stellung zu nehmen.

Bei Eingang einer Stellungnahme wird der Medizinische Dienst von der beauftragenden Stelle über den

Eingang einer Stellungnahme und ggf. über hieraus resultierende Änderungen bzw. die Rücknahme

des Auftrages informiert. Ist keine Stellungnahme eingegangen, hat der Medizinische Dienst spätes-

tens zehn Arbeitstage nach Auftragseingang den Kontrollauftrag zu bestätigen (Zustelldatum = Einlei-

tungsdatum) und gegenüber dem Krankenhaus anzuzeigen. Wenn eine Stellungnahme eingegangen

ist und der Auftrag aufrechterhalten wird, hat der Medizinische Dienst den Kontrollauftrag spätestens

zehn Arbeitstage nach der Information durch die beauftragende Stelle zu bestätigen (Einleitungsda-

tum) und gegenüber dem Krankenhaus anzuzeigen.

Bei Beauftragungen nach Teil B Abschnitt 1 sind weitere Besonderheiten zu beachten, da das Institut

nach § 137a SGB V sowie bei indirekten bzw. länderbezogenen Verfahren die jeweilige mit der Umset-

zung der Qualitätssicherung beauftragte Stelle auf der Landesebene informiert werden müssen. Dies-

bezüglich wird auf das Kapitel 2.3 (MD-QK-RL Teil B Besonderer Teil) des BGL verwiesen.

4.2 Umfang des Kontrollberichts

Der Umfang der Kontrolle (komplette Prüfung der Richtlinie oder des Beschlusses oder nur Prüfung

von Teilaspekten) und damit auch des Kontrollberichtes wird im jeweiligen Besonderen Teil


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richtlinien-, beschluss- bzw. regelungsspezifisch festgelegt. Abhängig davon legt die beauftragende

Stelle den Umfang fest.

Der Medizinische Dienst erstellt innerhalb von sechs Wochen nach Abschluss der Kontrolle einen Kon-

trollbericht. Dieser enthält zwingend Angaben zum Kontrollgegenstand, ggf. zu Anhaltspunkten sowie

zum Umfang, zu Art und Verfahren der Kontrolle sowie zu den im Rahmen der Kontrolle festgestellten

Sachverhalten. Das Kontrollergebnis ist zu begründen und die im Rahmen der Erörterung vorgebrach-

ten maßgeblichen Argumente des Krankenhauses sind zu würdigen.

Der Kontrollbericht, den das Krankenhaus erhält, darf, soweit erforderlich, auch personengebundene

Daten enthalten. Diese Daten sind in dem Kontrollbericht an die beauftragende Stelle oder an Dritte

zu anonymisieren.

4.3 Arten der Kontrollen

Nach § 8 MD-QK-RL sind drei Arten der Qualitätskontrolle möglich: angemeldete oder unangemeldete

Kontrollen vor Ort im Krankenhausund ein schriftliches Verfahren. In der Regel werden die Kontrollen

angemeldet vor Ort durchgeführt. Nur wenn eine angemeldete Kontrolle vor Ort den Kontrollerfolg

gefährden würde, ist eine unangemeldete Kontrolle vor Ort möglich. Ist eine Inaugenscheinnahme der

Gegebenheiten vor Ort nicht notwendig, kann das schriftliche Kontrollverfahren gewählt werden.

Sowohl bei den angemeldeten als auch unangemeldeten Kontrollen ist der Medizinische Dienst befugt

am Kontrolltermin die Räume des Krankenhauses zu den üblichen Geschäfts- und Betriebszeiten zu

betreten. Bei allen Arten der Kontrollen dürfen die Medizinischen Dienste kontrollrelevante Unterla-

gen einsehen sowie personenbezogene Daten verarbeiten.

Unabhängig vom Verfahren sind dem Medizinischen Dienst alle für die Kontrolle erforderlichen Aus-

künfte zu erteilen. Hierfür steht dem Medizinischen Dienst ein auskunftsberechtigter Ansprechpartner

des Krankenhauses vor Ort bzw. im schriftlichen Verfahren telefonisch zur Verfügung.

4.3.1 Verfahren bei angemeldeter Kontrolle vor Ort

Der Medizinische Dienst und das Krankenhaus vereinbaren innerhalb von zehn Arbeitstagen ab Mit-

teilung des Einleitungsdatums einen Kontrolltermin, der innerhalb von zwölf Wochen nach dem Einlei-

tungsdatum zu erfolgen hat. Hierzu schlägt der Medizinische Dienst dem Krankenhaus zwei Terminop-

tionen vor. In dem Fall, dass sich der Medizinische Dienst und das Krankenhaus nicht auf einen ge-

meinsamen Termin einigen können, legt die beauftragende Stelle in Absprache mit dem Medizinischen

Dienst und dem Krankenhaus einen Termin fest.

Nach Vereinbarung oder Festlegung des Kontrolltermins teilt der Medizinische Dienst dem Kranken-

haus innerhalb von drei Arbeitstagen schriftlich mit, welche kontrollrelevanten Unterlagen am Kon-

trolltermin bereitzustellen sind. Kann das Krankenhaus am Kontrolltermin nicht alle erforderlichen Un-

terlagen vorlegen, so teilt es dies unverzüglich der beauftragenden Stelle und dem Medizinischen

Dienst unter Angabe der Gründe schriftlich mit. In diesem Fall wird die Kontrolle auf Grundlage der

vorliegenden Unterlagen durchgeführt. Ist hiermit eine abschließende Kontrolle nicht möglich, ver-

ständigen das Krankenhaus und der Medizinische Dienst sich auf das weitere Vorgehen ggf. mit einer

verlängerten Kontrollfrist. Für den Fall, dass eine Verständigung über das weitere Vorgehen nicht mög-

lich ist, führt der Medizinische Dienst gemäß den Tragenden Gründen der Erstfassung der Richtlinie


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vom 21.12.2017 zu § 9 Abs. 4 die Kontrolle anhand der zur Verfügung gestellten Unterlagen durch und

schließt die Prüfung auf dieser Basis ab.

Stellt sich während des Kontrolltermins dagegen heraus, dass die Kontrolle auf Grund eines zu großen

Kontrollumfangs nicht beendet werden kann, kann ein Folgetermin vereinbart werden. Die gesamte

Prüffrist von zwölf Wochen darf sich hierbei maximal um vier Wochen verlängern.

Die beauftragende Stelle wird vom Medizinischen Dienst und dem Krankenhaus hierüber informiert.

4.3.2 Verfahren bei unangemeldeten Kontrollen vor Ort

Bei unangemeldeten Qualitätskontrollen vor Ort im Krankenhaus bestätigt der Medizinische Dienst

den Kontrollauftrag nur gegenüber der beauftragenden Stelle. Das Krankenhaus wird über den Kon-

trollauftrag, das Einleitungsdatum und die bereitzustellenden kontrollrelevanten Unterlagen erst mit

Beginn der Kontrolle im Krankenhaus informiert. Der Kontrolltermin findet innerhalb von sechs Wo-

chen nach dem Einleitungsdatum statt.

Die Kontrolle erfolgt auf Grundlage von vorliegenden Unterlagen, Erkenntnissen und Informationen.

Kann das Krankenhaus am Kontrolltermin nicht alle erforderlichen Unterlagen vorlegen, so teilt es der

beauftragenden Stelle und dem Medizinischen Dienst die Gründe hierfür schriftlich mit. Die beauftra-

gende Stelle und der Medizinische Dienst verständigen sich über das weitere Vorgehen, wenn auf

Grund der fehlenden Unterlagen eine abschließende Kontrolle nicht möglich ist.

4.3.3 Schriftliches Verfahren nach Aktenlage

Im schriftlichen Verfahren teilt der Medizinische Dienst dem Krankenhaus innerhalb von acht Arbeits-

tagen nach dem Einleitungsdatum schriftlich die zu übermittelnden kontrollrelevanten Unterlagen mit.

Das Krankenhaus übermittelt diese Unterlagen innerhalb von sechs Wochen nach Zugang dieser Mit-

teilung an den Medizinischen Dienst. Der Medizinische Dienst hat die Kontrolle innerhalb von sechs

Wochen ab Zugang der kontrollrelevanten Unterlagen durchzuführen.

Kann das Krankenhaus kontrollrelevante Unterlagen nicht fristgerecht übermitteln, teilt es dies dem

Medizinischen Dienst und der beauftragenden Stelle unter Angabe der Gründe unverzüglich mit. Ist

eine abschließende Kontrolle auf Grund der fehlenden Unterlagen nicht möglich, verständigen das

Krankenhaus und der Medizinische Dienst sich auf das weitere Vorgehen und ggf. auf eine Fristverlän-

gerung. Anzustreben ist gemäß den Tragenden Gründen die Verständigung über eine Nachlieferungs-

frist zur Übersendung der fehlenden Unterlagen. Hierfür kann bei Einvernehmen des Medizinischen

Dienstes und des Krankenhauses auch eine Verlängerung der Kontrollfrist erfolgen, worüber die be-

auftragende Stelle vom Medizinischen Dienst zu informieren ist.

Der Medizinische Dienst und das Krankenhaus können sich aber auch darauf verständigen, dass der

Medizinische Dienst die Kontrolle anhand der zur Verfügung gestellten Unterlagen durchführt und auf

dieser Basis abschließt. Kommt keine Verständigung zustande, führt der Medizinische Dienst die Kon-

trolle anhand der zur Verfügung gestellten Unterlagen durch.


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4.4 Grundsätze der Begutachtung

Die Begutachtung erfolgt grundsätzlich durch mindestens zwei Begutachtende und wird ärztlich ver-

antwortet. Der Medizinische Dienst stellt eine dem Kontrollgegenstand angemessene Qualifikation sei-

ner Prüferinnen und Prüfer sicher.

Bei einer Kontrolle vor Ort sowie im schriftlichen Verfahren nach Aktenlage steht dem Medizinischen

Dienst ein auskunftsberechtigter Ansprechpartner des Krankenhauses (im schriftlichen Verfahren te-

lefonisch) für eine gemeinsame Erörterung der Sachverhalte und vorläufigen Kontrollergebnisse zur

Verfügung. Eine offene und wertschätzende Kommunikation zwischen allen Beteiligten ist unabding-

bar.

Der Kontrollbericht enthält das auf den konkreten Kontrollauftrag bezogene und zu begründende Kon-

trollergebnis einschließlich einer Würdigung der im Rahmen der Erörterung vorgebrachten maßgebli-

chen Argumente des Krankenhauses.

Im Falle einer erforderlichen Einsicht in die Patientendokumentation benötigt der Medizinische Dienst

vom Krankenhaus im Rahmen eines schriftlichen Verfahrens nach Aktenlage eine Vorabübermittlung

der Fallnummern der richtlinienrelevanten Behandlungsfälle aus dem Kontrollzeitraum. Die Fallnum-

mern müssen die eindeutige Zuordnung einer Patientin oder eines Patienten zu dem konkreten Kran-

kenhausaufenthalt ermöglichen. Die Stichprobenziehung erfolgt anhand eines standardisierten Ver-

fahrens. Anschließend werden dem Krankenhaus die auf diese Weise ermittelten Fallnummern schrift-

lich mitgeteilt. Die entsprechenden Patientendokumentationen sind bei der Kontrolle vor Ort vorzule-

gen bzw. im schriftlichen Verfahren zu übermitteln. Bei einer Kontrolle vor Ort erfolgt die Ziehung der

Behandlungsfälle am Kontrolltermin im Krankenhaus.

Im Falle einer erforderlichen Einsicht in die Patientendokumentation gemäß § 24 Abs. 5 Abschnitt 2

Teil B (anlassbezogene Kontrollen) erfolgt die Ziehung der Stichprobe durch den Medizinischen Dienst

erst im Rahmen der Kontrolle vor Ort. Dieses Vorgehen gilt auch für die Stichprobenziehung im Ab-

schnitt 3 Teil B (Notfallstrukturen, § 31 Abs. 5 und § 36 Abs. 5 Teil B). Somit entfällt bei geplanter

Kontrolle vor Ort die schriftliche Vorabübermittlung der Fallnummern der richtlinienrelevanten Be-

handlungsfälle aus dem Kontrollzeitraum.


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5 Gründe für erneute oder sonstige Qualitätskontrollen

Mit der unverzüglichen und zeitgleichen Übermittlung des Kontrollberichtes an die beauftragende

Stelle und an das kontrollierte Krankenhaus ist gemäß MD-QK-RL für den Medizinischen Dienst der

Kontrollauftrag abgeschlossen.

Das Krankenhaus kann zum Kontrollbericht innerhalb von zehn Arbeitstagen ab Zugang des Berichtes

gegenüber der beauftragenden Stelle eine Stellungnahme abgeben. Sich hieraus ergebende Rückfra-

gen der beauftragenden Stelle werden durch den Medizinischen Dienst sachgerecht bearbeitet.

Hat der Medizinische Dienst im Rahmen einer Qualitätskontrolle Mängel festgestellt, kann das Kran-

kenhaus gemäß § 15 Abs. 4 Teil A der MD-QK-RL eine erneute Qualitätskontrolle bei der beauftragen-

den Stelle beantragen, um die Beseitigung der Qualitätsmängel nachzuweisen. Sofern zur Feststellung

der Beseitigung der Mängel eine Qualitätskontrolle des Medizinischen Dienstes notwendig ist, ist diese

innerhalb von zwölf Wochen ab Antragstellung durch das Krankenhaus durchzuführen. Hierfür ist es

erforderlich, dass eine zeitnahe Beauftragung des Medizinischen Dienstes erfolgt.

Nach § 15 Abs. 5 Teil A der MD-QK-RL kann eine weitere Kontrolle erfolgen, wenn sich bei einer Qua-

litätskontrolle Anhaltspunkte für erhebliche Qualitätsmängel, die außerhalb des Kontrollauftrages lie-

gen, ergeben. Diese Mängel sind der beauftragenden Stelle und dem Krankenhaus mitzuteilen. Für die

in § 5 Teil A der Richtlinie benannten beauftragenden Stellen besteht bei Vorliegen von Anhaltspunk-

ten für erhebliche Qualitätsmängel die Verpflichtung, einen weiteren Kontrollauftrag zu veranlassen,

sofern es sich um einen Kontrollgegenstand handelt, der im § 3 Teil A der Richtlinie erfasst wird.

Die Ausführungen des § 15 Abs. 4 und Abs. 5 Teil A der Richtlinie kommen zur Anwendung, sofern nicht

im Teil B (Besonderer Teil) anderweitige Festlegungen getroffen werden.

Im Abschnitt 1 Teil B (Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der

externen stationären Qualitätssicherung) werden keine Wiederholungsprüfungen aufgeführt. Im Ab-

schnitt 2 Teil B der MD-QK-RL, der die Kontrolle der Einhaltung der in den Richtlinien der Anlage fest-

gelegten Qualitätsanforderungen regelt, wird ausgeführt, dass die Nachweisführung eines Kranken-

hauses nach Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen einer Richtlinie bei einer vorausgegangenen

Kontrolle ein (erneuter) Anlass für eine Kontrolle durch die beauftragende Stelle ist. Im Rahmen der

(erneuten) anlassbezogenen Kontrolle gemäß § 20 Abs. 2 Buchstabe c werden die Qualitätsanforde-

rungen geprüft, für die bei einer vorausgegangenen Kontrolle eine Nichteinhaltung festgestellt wurde.


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6 Berichterstattung des Medizinischen Dienstes Bund an den G-BA

Nach Abfrage bei den Medizinischen Diensten der Bundesländer bezogen auf die jeweiligen Kontroll-

gegenstände nach § 3 Teil A MD-QK-RL berichtet der Medizinische Dienst Bund dem G-BA einmal jähr-

lich in aggregierter Form über den Umfang und die Ergebnisse der Qualitätskontrollen. Einzelne Kran-

kenhäuser dürfen durch diesen Bericht nicht identifizierbar sein. Der G-BA entscheidet über eine Ver-

öffentlichung des Berichts.


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7 Anlage

7.1 Anlage 1: Strukturmerkmalbewertungen (SMB)

Tabellarische Übersicht

Nr. Richtlinie Schlagworte Zeitraum RL-Anforderung

01 allgemein Kooperation, Kooperationsverträge, Kooperationsvereinba-rung

seit 2006

07 QBAA-RL Operationssaal, Einsatzbereitschaft, Personal seit 2012

08 QBAA-RL QBAA-RL, Pflegepersonal, Fachweiterbildung, Prozentquote, Vollzeitäquivalent, Anzahl

seit 2010

11 QFR-RL hauptamtlich, ärztliche Leitung, Geburtshilfe, Neonatologie seit 2006

12 MHI-RL hauptamtlich, ärztliche Leitung, personelle Anforderungen, Herzchirurgie, Innere Medizin, Kardiologie

seit 2015

14 QFR-RL Kinderchirurgie, Rufbereitschaft, Verfügbarkeit seit 2006

15 QFR-RL Kinderchirurgie, Perinatalzentrum, Level 1, Operationssaal seit 2014

16 allgemein Dienstplan, geplant, tatsächlich seit 2006

18 QBAA-RL 30 Minuten am Patienten, Verfügbarkeit, Gefäßchirurgie seit 2012

19 MHI-RL Allgemeinchirurgie, Facharztqualifikation seit 2015

21 QFR-RL Leitung Kreißsaal, Qualifikation, Leitungslehrgang, Hochschul-qualifikation

seit 2012

22 MHI-RL Stationsleitung, Qualifikation, Leitungslehrgang, Hochschul-qualifikation

seit 2015

28 Notfall-strukturen

Qualifikationen verantwortlicher Arzt und verantwortliche Pflegekraft, ZNA, Übergangsbestimmungen

seit 2018


Verfügbarkeit in der ZNA, verantwortlicher Arzt, verantwortli-che Pflegekraft

seit 2018


Schlaganfallversorgung, Stroke Unit, Schlaganfalleinheit, Zerti-fizierung

seit 2018


Schwerverletztenversorgung, Weißbuch, Zertifizierung, 2012, 2019

seit 2018


Spezialversorgung, Notfallversorgung, Leistungsrecht seit 2018


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Bewertung zu G-BA-Struktur-/Prozessmerkmal (G-BA-SMB) Nr.: 01

G-BA-RL: allgemein

Schlagworte: Kooperation, Kooperationsverträge, Kooperationsvereinbarung

Struktur- / Prozessmerk-mal:

-

Problem / Fragestellung:

In einigen G-BA-Richtlinien ist es möglich, Richtlinienanforderungen auch in Form von Kooperationen zu erbringen. Diese Kooperationen basieren häufig auf informellen Vereinbarungen oder einer sog. „gelebten Praxis“. Welche Nachweise sind erforderlich, um die Erfüllung der Anforderung durch eine Kooperation zu belegen?

Ergebnis:

Kooperationsleistungen sind durch schriftliche Kooperationsvereinbarun-gen/-verträge nachzuweisen. Aus der Vereinbarung/dem Vertrag müssen der erforderliche Leistungszweck, die konkrete Beschreibung der zu er-bringenden Leistung, der Leistungsumfang sowie die Leistungsdauer her-vorgehen.

Begründung:

An die durch Kooperationen zu erbringenden Leistungen sind dieselben Anforderungen zu stellen wie an Leistungen, die durch das Krankenhaus erbracht werden. Deswegen müssen sie einer Überprüfung standhalten, die der einer Leistungserbringung durch das Krankenhaus selbst ent-spricht.

Ergänzende Hinweise: -

Anforderung seit: 2006

Erstellt: 17.03.2017 Aktualisiert: 16.01.2021


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G-BA-RL: Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL)

Schlagworte: Operationssaal, Einsatzbereitschaft, Personal


§ 5 Absatz 2 Satz 1 QBAA-RL „Die nachfolgenden Einrichtungen müssen jederzeit und sofort für die Ver-sorgung einsatzbereit sein: • dem technischen Fortschritt und dem jeweiligen Behandlungsverfahren entsprechender Operationssaal mit anästhesiologischem Equipment und der Möglichkeit des invasiven Kreislaufmonitorings […]“


In § 5 Absatz 2 Satz 1 QBAA-RL werden „Einrichtungen“ aufgeführt, die „jederzeit und sofort für die Versorgung einsatzbereit“ sein müssen. Eine der dort genannten Einrichtungen ist der Operationssaal (OP). Welche personellen Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit der OP jederzeit und sofort für die Versorgung einsatzbereit sein kann:

− Ist sowohl ärztliches als auch pflegerisches Personal als eine die-ser Voraussetzungen anzusehen?

− Welches ärztliche und pflegerische OP-Personal wird benötigt? Wie kann die jederzeitige und sofortige Einsatzbereitschaft des Personals sichergestellt werden?

Ergebnis:

Die sofortige Einsatzbereitschaft der „Einrichtung Operationssaal“ bein-haltet auch das dafür benötigte Personal, da ohne entsprechendes Perso-nal keine sofortige Patientenversorgung erfolgen kann. Das hierfür benötigte Personal umfasst neben der/dem vor Ort anwesen-den Chirurgin/Chirurgen auch Anästhesistinnen/ Anästhesisten, Anästhe-sie-Pflege/ATA und OP-Pflege/OTA. Eine jederzeitige und sofortige Einsatzbereitschaft des benötigten Perso-nals kann durch einen Rufbereitschaftsdienst nicht gewährleitet werden, sondern bedarf eines Bereitschaftsdienstes oder eines Schichtdienstes.

Begründung:

In § 5 der QBAA-RL werden nicht nur Anforderungen an die Infrastruktur, sondern auch an die Organisation des Krankenhauses definiert. Die sofor-tige Einsatzbereitschaft einer Einrichtung für die Versorgung erfordert bauliche und gerätetechnische, aber auch personelle Vorhaltungen. Ohne entsprechendes Personal kann kein Patient im OP versorgt werden. Aus fachlicher Sicht ist sowohl bei elektiven Eingriffen der Bauchaorta als auch zur Beherrschung von postoperativen Komplikationen neben der/dem vor Ort anwesenden Chirurgin/Chirurgen die Anwesenheit bzw. sofortige Einsatzbereitschaft einer Anästhesistin/eines Anästhesisten, An-ästhesie-Pflege/ATA und OP-Pflege/OTA im OP zwingend erforderlich. In einer älteren Version der QBAA-RL findet sich in § 5 Abs. 2 der QBAA-RL noch die Formulierung „Die nachfolgenden Einrichtungen müssen je-derzeit für die Versorgung dienstbereit sein“. Mit der am 22.11.2012 in Kraft getretenen Richtlinienversion hat der G-BA den Normtext geändert und de facto eine Schärfung und Präzisierung der Richtlinienanforderung vorgenommen. Seither lautet die Richtlinienformulierung: „Die nachfol-genden Einrichtungen müssen jederzeit und sofort für die Versorgung einsatzbereit sein“.


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In den Tragenden Gründen des dieser Richtlinienversion zugrunde liegen-den Beschlusses vom 16.08.2012 hat der G-BA zu § 5 Abs. 2 ausgeführt: „[…] Alle Einrichtungen, die ohne jeden Zeitverzug einsatzbereit sein müs-sen, werden nun auch so eingeordnet. Bei Leistungen, die aufgrund des unvermeidbaren zeitlichen Vorlaufs bis zur Notwendigkeit der Leistungs-erbringung nicht sofort erbracht werden müssen, reicht dagegen ein Ruf-bereitschaftsdienst aus. […]“. Laut § 4 Abs. 2 der QBAA-RL ist nur für die/den Gefäßchirurgin/ Gefäßchi-rurgen ein Rufbereitschaftsdienst zulässig, wenn diese/r binnen 30 Minu-ten an der Patientin oder am Patienten zur Verfügung steht. Dies wird in den Tragenden Gründen mit der Stabilisierung der Patientin/des Patien-ten und der Vorbereitung des OP durch das o. g. Personal begründet.



Erstellt: 15.12.2020 Aktualisiert: -


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Schlagworte: QBAA-RL, Pflegepersonal, Fachweiterbildung, Prozentquote, Vollzeitäqui-valent, Anzahl


QBAA-RL, § 4 Personelle und fachliche Anforderungen, Absatz 3 „Der Pflegedienst der Intensivstation der Einrichtung gemäß § 1 Abs. 2 muss aus Gesundheits- und Krankenpflegerinnen oder Gesundheits- und Krankenpflegern bestehen. 50 % der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegedienstes müssen eine Fachweiterbildung im Bereich Intensiv-pflege und Anästhesie gemäß …“


Bezieht sich die Prozentquote der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegedienstes mit Fachweiterbildung in der Intensivpflege der QBAA-Richtlinie auf Vollzeitäquivalente oder auf die Anzahl der Gesundheits- und Krankenpflegerinnen oder Gesundheits- und Krankenpfleger?

Ergebnis:

Analog zu den QFR-, MHI- und KiHe- Richtlinien ist auch bei der QBAA-Richtlinie die Quote der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflege-dienstes mit Fachweiterbildung im Bereich Intensivpflege und Anästhesie auf Vollzeitäquivalente zu beziehen.

Begründung: Die Prozentquote der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegediens-tes mit Fachweiterbildung sollte in allen Richtlinien gleich berechnet wer-den.





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G-BA-RL: Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL)

Schlagworte: hauptamtlich, ärztliche Leitung, Geburtshilfe, Neonatologie


QFR-Richtlinie, Anlage 2 Ärztliche Versorgung, I.1.1, Absatz 1 „Die ärztliche Leitung der Geburtshilfe muss einer Fachärztin oder einem Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt oder fakultativer Weiterbildung „Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin“ hauptamtlich übertragen werden.“ QFR-Richtlinie, Anlage 2 Ärztliche Versorgung, II.1.1, Absatz 1 „Die ärztliche Leitung der Geburtshilfe muss einer Fachärztin oder einem Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt oder fakultativer Weiterbildung „Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin“ hauptamtlich übertragen werden.“ QFR-Richtlinie, Anlage 2 Ärztliche Versorgung, I.2.1, Absatz 1 „Die ärztliche Leitung der Behandlung eines Früh- und Reifgeborenen, welches den Aufnahmekriterien eines Perinatalzentrums Level 1 oder Le-vel 2 entspricht, muss bis mindestens 28 Tage nach dem errechneten Ge-burtstermin durchgängig einem Facharzt oder einer Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin oder Kinderheilkunde jeweils mit dem Schwerpunkt Neonatologie hauptamtlich obliegen.“ QFR-Richtlinie, Anlage 2 Ärztliche Versorgung, II.2.1, Absatz 1 „Die ärztliche Leitung der Behandlung eines Früh- und Reifgeborenen, welches den Aufnahmekriterien des Level 2 entspricht, muss bis mindes-tens 28 Tage nach dem errechneten Geburtstermin durchgängig einer Fachärztin odereinem Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin oder Kinderheilkunde jeweils mit dem Schwerpunkt „Neonatologie“ hauptamtlich obliegen.“

Problem / Fragestellung: In der o. g. Richtlinie wird als Strukturanforderung vorgegeben, dass die ärztliche Leitung „hauptamtlich“ übertragen werden muss. Was ist in die-sem Zusammenhang unter „hauptamtlich“ zu verstehen?

Ergebnis: Hauptamtlich wird die ärztliche Leitung dann ausgeübt, wenn die Leitung mehr als 50 % der Zeit einer Vollzeitstelle am Standort des Krankenhau-ses verfügbar ist.

Begründung:

Die vom GBA in dieser Qualitätsrichtlinie verwendete Begrifflichkeit „hauptamtlich“ wird vom Medizinischen Dienst so verstanden, dass ne-ben der fachlichen Qualifikation der ärztlichen Leitung zur Gewährleis-tung einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung auch deren Ver-fügbarkeit im Perinatalzentrum am Standort des erbringenden Kranken-hauses vor Ort sichergestellt werden muss.





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G-BA-RL: Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL)

Schlagworte: hauptamtlich, ärztliche Leitung, personelle Anforderungen, Herzchirurgie, Innere Medizin, Kardiologie


MHI-Richtlinie, § 5 Personelle und fachliche Anforderungen, Absatz 1 „Die ärztliche Leitung der Fachabteilung für Herzchirurgie ist Fachärztin oder Facharzt für Herzchirurgie. Die Leitungsfunktion wird hauptamtlich ausgeübt. Die Stellvertretung ist ebenfalls Fachärztin oder Facharzt für Herzchirurgie.“ MHI-Richtlinie, § 5 Personelle und fachliche Anforderungen, Absatz 2 „Die ärztliche Leitung der Fachabteilung für Innere Medizin und Kardiolo-gie ist Fachärztin oder Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie. Die Leitungsfunktion wird hauptamtlich ausgeübt. Die Stellvertretung ist ebenfalls Fachärztin oder Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie.“

Problem / Fragestellung: In der o. g. Richtlinie wird als Strukturanforderung vorgegeben, dass die ärztliche Leitung „hauptamtlich“ ausgeübt werden muss. Was ist in die-sem Zusammenhang unter „hauptamtlich“ zu verstehen?

Ergebnis: Um eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung gewährleisten zu können, muss die Verfügbarkeit der ärztlichen Leitung am Standort des Krankenhauses mehr als 50 % einer Vollzeitstelle betragen.

Begründung:

Die vom G-BA in dieser Qualitätsrichtlinie verwendete Begrifflichkeit „hauptamtlich“ wird vom Medizinischen Dienst so verstanden, dass ne-ben der fachlichen Qualifikation der ärztlichen Leitung auch deren Ver-fügbarkeit am Standort des erbringenden Krankenhauses vor Ort sicher-gestellt werden muss.





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Schlagworte: Kinderchirurgie, Rufbereitschaft, Verfügbarkeit


QFR-Richtlinie, Anlage 2, I.4 Ärztliche und nicht ärztliche Dienstleistungen „I.4.1 Ärztliche Dienstleistungen folgender Fachrichtungen sind in Perina-talzentren Level 1 vorzuhalten oder durch eine vergleichbare Regelung im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zu gewährleisten: • Kinderchirurgie als Rufbereitschaftsdienst“ QFR-Richtlinie, Anlage 2, II.4 Ärztliche und nicht ärztliche Dienstleistungen „II.4.1 Ärztliche Dienstleistungen folgender Fachrichtungen sind in Perina-talzentren Level 2 vorzuhalten oder durch eine vergleichbare Regelung im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zu gewährleisten: • Kinderchirurgie als Rufbereitschaftsdienst“


In der QFR-RL wird dargelegt, dass die ärztliche Dienstleistung der Kinder-chirurgie im Perinatalzentrum Level 1 und Level 2 gewährleistet sein muss. Dies kann durch die eigene Fachabteilung oder einen Kooperati-onspartner erfolgen. Welche konkreten Voraussetzungen müssen im Perinatalzentrum Level 1 und Level 2 am Standort gegeben sein, um die o. g. Anforderungen der Richtlinie zu erfüllen?

Ergebnis:

Die ärztliche kinderchirurgische Dienstleistung ist anhand von Dienstplä-nen und Qualifikationsnachweisen der Fachärztinnen und Fachärzte für Kinderchirurgie zu belegen. Dies gilt auch im Falle einer Kooperation. Die ärztliche kinderchirurgische Dienstleistung muss innerhalb eines an-gemessenen Zeitfensters sichergestellt sein. Dieses ist mittels einer SOP oder im Falle einer Kooperation in der Kooperationsvereinbarung festzu-legen. Perinatalzentren, die ärztliche kinderchirurgische Dienstleistungen per Kooperationsvereinbarung von anderen Krankenhäusern erhalten, müs-sen in dieser den Leistungsumfang und ein der Situation angemessenes Zeitfenster bis zur Leistungserbringung schriftlich festlegen. Außerdem ist in einer SOP des anfordernden Krankenhauses festzulegen, wie die prak-tische Umsetzung der Kooperationsvereinbarung erfolgen soll.

Begründung:

Ziel der QFR-RL ist es, die kinderchirurgische Versorgung im Perinatal-zentrum Level 1 und Level 2 in angemessener Zeit sicherzustellen. Eine ärztliche kinderchirurgische Dienstleistung muss jederzeit und insbe-sondere bei Notfällen dringlich-zeitnah erfolgen können. Hierfür sind Re-gelungen zu treffen, die bei hauseigener kinderchirurgischer Abteilung, bei Erbringung durch einen Kooperationspartner oder als Anbieter einer entsprechenden Kooperationsleistung eine kinderchirurgische Versor-gung in einem angemessenen Zeitintervall am Patienten vor Ort ermögli-chen.


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Ergänzende Hinweise:

Siehe G-BA-SMB Nr. 01 Siehe Tragende Gründe zum Beschluss des G-BA über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen vom 20.06.2013




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Schlagworte: Kinderchirurgie, Perinatalzentrum, Level 1, Operationssaal


QFR-Richtlinie, Anlage 2, I.3 Infrastruktur: I.3.4 Voraussetzungen für eine kinderchirurgische Versorgung im Perinatalzentrum Level 1 „Die Voraussetzungen für eine kinderchirurgische Versorgung im Perina-talzentrum Level 1 müssen gegeben sein.“


In der QFR-RL wird dargelegt, dass die kinderchirurgische Versorgung im Perinatalzentrum Level 1 verfügbar sein muss. Diese kann durch die ei-gene Fachabteilung oder einen Kooperationspartner erfolgen. Welche baulichen, apparativen, personellen und prozessualen Vorausset-zungen müssen für eine kinderchirurgische Versorgung im Perinatalzent-rum Level 1 vor Ort gegeben sein, um die o. g. Anforderungen der Richtli-nie zu erfüllen?

Ergebnis:

Die kinderchirurgische Versorgung muss am Standort des Perinatalzent-rums Level 1 erfolgen können. Hierzu benötigt das Zentrum einen entsprechend ausgestatteten Operati-onssaal:

• Aufheizbarer Operationssaal

• Spezielle Wärmematte und Heizstrahler für Säuglinge (geeignet für Frühgeborene < 1.250 g)

• Kinderanästhesie-Ausrüstung (Beatmungsgerät für Frühgeborene < 1.250 g geeignet, Verbrauchsmaterial)

• Spezielles kinderchirurgisches Instrumentarium Gleichzeitig müssen Fachärztinnen/-ärzte für Kinderchirurgie, in der Früh-geborenenanästhesie erfahrene Fachärztinnen/-ärzte für Anästhesiologie sowie entsprechendes anästhesiologisches und OP-Personal verfügbar sein. Dies ist durch Dienstpläne, SOPs oder ähnliche Regelungen nachzu-weisen. Perinatalzentren Level 1, die kinderchirurgische Leistungen per Koopera-tionsvereinbarung anderen Perinatalzentren anbieten, müssen auch die hierdurch entstehenden zusätzlichen Anforderungen in ihrer organisato-rischen Ausgestaltung berücksichtigen. Bei einer dringlich angeforderten Leistung eines anderen Perinatalzentrums muss sichergestellt werden, dass die kinderchirurgische Versorgung im eigenen Haus gewährleistet bleibt, ggf. ist hierfür ein gesonderter kinderchirurgischer Dienst vorzu-halten. Die praktische Umsetzung ist mittels SOP nachzuweisen. Perinatalzentren Level 1, die kinderchirurgische Leistungen per Koopera-tionsvereinbarung von anderen Krankenhäusern erhalten, müssen in die-ser den Leistungsumfang und ein der Situation angemessenes Zeitfenster bis zur Leistungserbringung schriftlich festlegen. Außerdem ist in einer SOP des anfordernden Krankenhauses festzulegen, wie die praktische Umsetzung der Kooperationsvereinbarung erfolgen soll.


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Begründung:

Ziel der QFR-RL ist es, die kinderchirurgische Versorgung im Perinatal-zentrum Level 1 personell, apparativ, räumlich und in angemessener Zeit sicherzustellen. Eine kinderchirurgische Versorgung muss bei entsprechenden Notfällen dringlich-zeitnah erfolgen können. Hierfür sind Regelungen zu treffen, die bei hauseigener kinderchirurgischer Abteilung, bei Erbringung durch ei-nen Kooperationspartner oder als Anbieter einer entsprechenden Koope-rationsleistung eine kinderchirurgische Versorgung in einem angemesse-nen Zeitintervall am Patienten vor Ort ermöglichen.


Siehe Tragende Gründe zum Beschluss des G-BA über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen vom 20.06.2013 Siehe G-BA-SMB Nr. 01 Siehe G-BA-SMB Nr. 14




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G-BA-RL: allgemein

Schlagworte: Dienstplan, geplant, tatsächlich


-

Problem / Fragestellung: Beziehen sich Anforderungen, die eine Dienstplanüberprüfung erfordern, auf die geplante oder tatsächliche personelle Besetzung?

Ergebnis:

Es ist die tatsächliche personelle Besetzung heranzuziehen. Diese bezieht sich nicht auf die ursprüngliche Planung, sondern auf die tatsächliche Dienstbesetzung. Hierzu muss der umgesetzte und durch die Personalab-teilung abgerechnete „Ist-Dienstplan“ eingesehen werden.

Begründung:

Die Überprüfung der Umsetzung der personellen Anforderung kann nur anhand des tatsächlich in der Organisationseinheit eingesetzten Perso-nals erfolgen. Das tatsächlich eingesetzte Personal wird durch den über die Personalabteilung abgerechneten „Ist-Dienstplan“ abgebildet. Zur Gewährleistung der Qualitätsanforderungen ist die geforderte perso-nelle Besetzung einzuhalten. Die geplante Dienstbesetzung erfüllt das Qualitätskriterium nicht.





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Bewertung zu G-BA-Struktur-/Prozessmerkmal (G-BA-SMB) Nr.:18


Schlagworte: 30 Minuten am Patienten, Verfügbarkeit, Gefäßchirurgie

Struktur-/ Prozessmerk-mal:

§ 4 Abs. 2 QBAA-RL „Die Einrichtung gemäß § 1 Abs. 2 muss gewährleisten, dass entweder ein eigenständiger fachärztlicher gefäßchirurgischer Bereitschaftsdienst im Haus oder binnen 30 Minuten ein fachärztlicher gefäßchirurgischer Rufbe-reitschaftsdienst an der Patientin oder dem Patienten zur Verfügung steht.“


Welche Voraussetzungen müssen gegeben sein, damit der fachärztliche gefäßchirurgische Rufbereitschaftsdienst binnen 30 Minuten am Patien-ten an der Patientin oder am Patienten zur Verfügung steht? Welche In-formationen und Unterlagen sind zum Nachweis erforderlich?

Ergebnis:

Die Verfügbarkeit eines gefäßchirurgischen Dienstes binnen 30 Minuten am Patienten ist im Regelfall nur bei Anwesenheit des Dienstes im Kran-kenhaus erfüllbar. Sofern die Verfügbarkeit binnen 30 Minuten durch einen Rufbereit-schaftsdienst sichergestellt wird, ist hierfür ein gesonderter Nachweis er-forderlich. Dieser Nachweis ist in Form einer schriftlichen Dienstanwei-sung, Betriebsvereinbarung oder ergänzenden arbeitsvertraglichen Rege-lung zu erbringen. Nicht ausreichend ist z. B. die alleinige Vorlage einer generellen Bestätigung der Geschäftsführung, Leitender Ärztinnen/Ärzte, einer individuellen Bestätigung der ärztlichen Diensthabenden oder einer SOP. Unabhängig von der vom Krankenhaus eingerichteten Dienstform muss die Verfügbarkeit am Patienten binnen 30 Minuten auch unter Berück-sichtigung etwaiger anderer dienstlicher Verpflichtungen gewährleistet sein.

Begründung:

Zu berücksichtigen sind neben den Rüst- und Wegezeiten auf dem Weg zum Krankenhaus auch die entsprechenden Zeiten auf dem Krankenhaus-gelände selbst. Sicherzustellen ist binnen längstens 30 Minuten die Ver-fügbarkeit am Patienten. Über eine „gewöhnliche“ Rufbereitschaft ohne zusätzlichen Nachweis ist eine Anwesenheit am Patienten binnen 30 Minuten nicht plausibel.





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G-BA-RL: Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL)

Schlagworte: Allgemeinchirurgie, Facharztqualifikation


§ 5 Abs. 15 MHI-RL „Ärztliche Dienstleistungen folgender Fachrichtungen sind im Kranken-haus im Rahmen eines Rufbereitschaftsdienstes vorzuhalten oder durch vergleichbare Regelungen im Rahmen von Kooperations-vereinbarungen zu gewährleisten: […], 2. Allgemeinchirurgie, […]“

Problem / Fragestellung: Welche Fachärztinnen/Fachärzte umfasst die „Fachrichtung Allgemeinchi-rurgie“?

Ergebnis: Die „Fachrichtung Allgemeinchirurgie“ umfasst Fachärztinnen/Fachärzte für Chirurgie, für Allgemeinchirurgie und für Viszeralchirurgie.

Begründung: Operationsbedürftige abdominelle Komplikationen im Zusammenhang mit minimalinvasiven Herzklappeninterventionen können von den oben benannten Fachärztinnen und Fachärzten versorgt werden.





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Schlagworte: Leitung Kreißsaal, Qualifikation, Leitungslehrgang, Hochschulqualifikation


QFR-RL Anlage 2: I. 1.2 Absatz 3 und II. 1.2 Absatz 3 „Die leitende Hebamme oder der leitende Entbindungspfleger muss einen Leitungslehrgang absolviert haben.“

Problem / Fragestellung: Welche Qualifikationen müssen bei der leitenden Hebamme oder dem lei-tenden Entbindungspfleger vorliegen?

Ergebnis:

Grundvoraussetzung ist das Vorliegen einer abgeschlossenen Ausbildung als Hebamme oder Entbindungspfleger. Zusätzlich muss ein abgeschlossener Leitungslehrgang gemäß der jeweils gültigen „DKG-Empfehlung für die Weiterbildung zur Leitung einer Sta-tion/eines Bereiches“ absolviert worden sein. Andere Qualifikationen be-dürfen einer Gleichwertigkeitsbescheinigung der DKG.

Begründung:

Die QFR-RL verweist auf einen zu absolvierenden Leitungslehrgang, ohne diesen zu konkretisieren. Entsprechend dem BSG-Urteil B1 KR 28/15 R vom 19.04.2016 zur QBAA-RL ist ein Leitungslehrgang gemäß der „DKG-Empfehlung für die Weiterbildung zur Leitung einer Station/eines Berei-ches“ erforderlich. Der Geltungsbereich der DKG-Empfehlung vom 18.06.2019 schließt Hebammen/Entbindungspfleger explizit ein.





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G-BA-RL: Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL)

Schlagworte: Stationsleitung, Qualifikation, Leitungslehrgang, Hochschulqualifikation


§ 5 Abs. 14 Satz 3 MHI-RL „Die pflegerische Leitung der Intensivstation hat zusätzlich zur Fachwei-terbildung einen Leitungslehrgang absolviert.“

Problem / Fragestellung: Welche Qualifikationen müssen bei der Stationsleitung vorliegen?

Ergebnis:

Grundvoraussetzung ist das Vorliegen einer abgeschlossenen Ausbildung als Gesundheits- und Krankenpflegerin/-pfleger sowie eine Fachweiter-bildung im Bereich Intensivpflege und Anästhesie. Zusätzlich muss ein abgeschlossener Leitungslehrgang gemäß der jeweils gültigen „DKG-Empfehlung für die Weiterbildung zur Leitung einer Sta-tion/eines Bereiches“ absolviert worden sein. Andere Qualifikationen be-dürfen einer Gleichwertigkeitsbescheinigung der DKG.

Begründung:

Die MHI-RL verweist auf einen zu absolvierenden Leitungslehrgang, ohne diesen zu konkretisieren. Entsprechend dem BSG-Urteil B1 KR 28/15 R vom 19.04.2016 zur QBAA-RL ist ein Leitungslehrgang gemäß der „DKG-Empfehlung für die Weiterbildung zur Leitung einer Station/eines Berei-ches“ erforderlich.





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Bewertung zu G-BA-Struktur-/Prozessmerkmal (G-BA-SMB) Nr. 28

G-BA-RL: Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V)

Schlagworte: Qualifikationen verantwortlicher Arzt und verantwortliche Pflegekraft, ZNA, Übergangsbestimmungen


§ 9 Nr. 2: „Der unter Nummer 1 genannte Arzt verfügt über die Zusatzweiterbildung „Klinische Notfall- und Akutmedizin“ und die unter Nummer 1 genannte Pflegekraft verfügt über die Zusatzqualifikation „Notfallpflege“, sobald die jeweiligen Qualifikationen in diesem Land verfügbar sind.“ § 30: „(…). § 9 Nummer 2 ist spätestens fünf Jahre nach Verfügbarkeit der ent-sprechenden Weiterbildungen im Land zu erfüllen.“

Problem / Fragestellung: Welche Qualifikationen müssen die verantwortliche Ärztin / der verant-wortliche Arzt und die verantwortliche Pflegekraft nach § 9 Nr. 1 in der Zeit der Übergangsbestimmung vorhalten?

Ergebnis:

Die verantwortliche Ärztin / der verantwortliche Arzt muss eine Fachärz-tin oder ein Facharzt aus einem Gebiet der unmittelbaren Patientenver-sorgung sein. Die verantwortliche Pflegekraft muss eine der folgenden Qualifikationen vorhalten:

1. Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Kran-kenpfleger

2. Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger

3. Krankenschwester oder Krankenpfleger 4. Kinderkrankenschwester oder Kinderkrankenpfleger

Begründung:

Gemäß der (Muster)-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer Version 2018 können nur Fachärztinnen und Fachärzte aus einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung die Zusatz-Weiterbildung „Klini-sche Akut- und Notfallmedizin“ erwerben. Während der Zeit der Über-gangsbestimmungen müssen daher ebenfalls Fachärztinnen und Fach-ärzte aus einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung einge-setzt werden. Eine abgeschlossene Zusatz-Weiterbildung „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ ist während der Zeit der Übergangsbestimmung ge-mäß § 30 nicht erforderlich. Nach dem Dokument „DKG-Empfehlung für die Weiterbildung Notfall-pflege vom 18.06.2019“ können die o. g. Pflegekräfte die Weiterbildung „Notfallpflege“ erwerben. Während der Zeit der Übergangsbestimmun-gen müssen daher diese Pflegekräfte über die oben genannten Qualifika-tionen verfügen. Eine abgeschlossene Weiterbildung „Notfallpflege“ ist während der Zeit der Übergangsbestimmung gemäß § 30 nicht notwen-dig.


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Schlagworte: Verfügbarkeit in der ZNA, verantwortlicher Arzt, verantwortliche Pflege-kraft,


§ 9 Nr. 1: „Es sind jeweils ein für die Notfallversorgung verantwortlicher Arzt und eine Pflegekraft benannt, die fachlich, räumlich und organisatorisch ein-deutig der Versorgung von Notfällen zugeordnet sind und im Bedarfsfall in der Zentralen Notaufnahme verfügbar sind.“

Problem / Fragestellung: Wie ist die Verfügbarkeit der verantwortlichen Ärztin bzw. des verant-wortlichen Arztes und der Pflegekraft in der ZNA im Krankenhaus zu ge-währleisten?

Ergebnis:

Bei der für die Notfallversorgung verantwortlichen Ärztin und Pflegekraft bzw. dem für die Notfallversorgung verantwortlichen Arzt handelt es sich um qualifiziertes Personal, das leitend in der ZNA tätig ist. Die Verfügbar-keit im Bedarfsfall ist mindestens durch einen Rufbereitschaftsdienst (24h/7d) sicherzustellen.

Begründung:

Die Primärversorgung von Notfallpatientinnen und Patienten in der ZNA ist nicht Gegenstand der Regelung in § 9 Nr. 1. Unter Berücksichtigung der Tragenden Gründen zu § 9 Nr. 1 und Nr. 2 wird deutlich, dass hier Festlegungen zum leitend in einer zentralen Notaufnahme tätigen Perso-nal getroffen werden. Die Verfügbarkeit der speziellen Fachkompetenz dieses ärztlichen und pflegerischen Personals hat dem Wortlaut der Re-gelung folgend nicht kontinuierlich, sondern im Bedarfsfall zur Verfügung zu stehen.





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Schlagworte: Schlaganfallversorgung, Stroke Unit, Schlaganfalleinheit, Zertifizierung

Struktur-/Prozessmerk-mal:

§ 27 Modul Schlaganfallversorgung: „Ein Krankenhaus, das die Anforderungen der Basisnotfallversorgung (Stufe 1) dieser Regelungen nicht erfüllt, jedoch über eine Stroke Unit ver-fügt, entspricht einem Krankenhaus, welches an der Basisnotfallversor-gung nach § 3 Absatz 1 Nummer 1 teilnimmt und erhält für die in der Stroke Unit behandelten Fälle Zuschläge.“


Es ist unklar, welche Anforderungen in diesem Modul geprüft werden sol-len. Der verwendete Begriff einer „Stroke Unit“ ist nicht näher definiert. Welche Anforderungen muss ein Krankenhaus erfüllen, um im Sinne des Moduls Schlaganfallversorgung als „Stroke Unit“ anerkannt zu werden? Ist die Vorlage der Zertifizierung einer regionalen bzw. überregionalen Schlaganfalleinheit nach den Kriterien der Fachgesellschaften ausrei-chend?

Ergebnis:

Um im Sinne des Moduls Schlaganfallversorgung als „Stroke Unit“ aner-kannt zu werden, muss ein Krankenhaus das Folgende nachweisen: - Zertifizierung als „Stroke Unit“ (Schlaganfalleinheit) oder Umsetzung

der landesspezifischen Regelungen (z. B. Vorgaben im Krankenhaus-plan) für die Anerkennung als „Stroke Unit“

- Teilnahme an der strukturierten Notfallversorgung für Patientinnen und Patienten mit TIA und/oder Schlaganfall.

Begründung:

Weder den Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern noch den Tragenden Gründen ist zu entnehmen, wel-che Anforderungen eine „Stroke Unit“ erfüllen muss. Gleichwohl ist die Bezeichnung „Stroke Unit“ (Schlaganfalleinheit) ein feststehender Begriff. Hierzu haben Fachgesellschaften Beurteilungskriterien festgelegt, deren Erfüllung zu einer entsprechenden Zertifizierung führt. Darüber hinaus bestehen landesspezifische Regelungen, die zur Anerkennung einer „Stroke Unit“ führen können.





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Schlagworte: Schwerverletztenversorgung, Weißbuch, Zertifizierung, 2012, 2019


§ 24 Modul Schwerverletztenversorgung: „Ein Krankenhaus wird der erweiterten Notfallversorgung nach § 3 Absatz 1 Nummer 2 zugeordnet, sofern es ein spezialisiertes Krankenhaus ist, das die Anforderungen an ein überregionales Traumazentrum gemäß dem Weißbuch Schwerverletzten-Versorgung Stand Mai 2012* erfüllt und zu jeder Zeit (24 Stunden an 7 Tagen pro Woche) an der Notfallversorgung teilnimmt.“ *Empfehlungen zur Struktur, Organisation, Ausstattung sowie Förderung von Qualität und Sicherheit in der Schwerverletzten-Versorgung in der Bundesrepub-lik Deutschland. Ein Projekt der „Initiative Qualität und Sicherheit in Orthopädie und Unfallchirurgie“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirur-gie e. V. und des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirur-gie. Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V., Berlin Stand Mai 2012, 2. erweiterte Auflage. Seite 17-18 und Seite 30 (Anhang 1).


Die strukturellen Voraussetzungen für die Kontrollen sind dem Weißbuch aus dem Jahr 2012 zu entnehmen. Die Krankenhäuser werden aktuell nach dem Weißbuch 2019 zertifiziert. Zwischen den beiden Dokumenten gibt es zahlreiche Unterschiede. Darf eine Zertifizierung nach dem Weiß-buch 2019 als Erfüllung der strukturellen Voraussetzungen anerkannt werden?

Ergebnis: Grundlage der Kontrollen sind die in den aktuell gültigen Regelungen zu den Notfallstrukturen in § 24 genannten Seiten aus dem Weißbuch 2012 mit Anhang.

Begründung:

Das Modul Schwerverletztenversorgung gibt als Begutachtungsgrundlage das Weißbuch mit Stand Mai 2012 vor. Es benennt explizit diese Quelle und gibt die zugrunde liegenden Seiten an. Auf die neuere Version des Weißbuches aus dem Jahr 2019 wurde nicht aktualisiert.





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Schlagworte: Spezialversorgung, Notfallversorgung, Leistungsrecht


§ 26 Modul Spezialversorgung: „(1) Krankenhäuser oder Einrichtungen, welche die Voraussetzungen des Moduls Spezialversorgung erfüllen, nehmen an der strukturierten Notfall-versorgung teil; es werden keine Abschläge erhoben. Die Vorhaltekosten für die Notfallversorgung werden für diese Krankenhäuser bereits zielge-richtet über andere Finanzierungsregelungen des Krankenhausentgeltge-setzes (KHEntgG), des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), der Bun-despflegesatzverordnung (BPflV) oder anderer Gesetze vergütet. Diese Krankenhäuser erwerben daher keinen Anspruch auf Zuschläge für die Teilnahme an der strukturierten Notfallversorgung. (2) Die Voraussetzungen des Moduls Spezialversorgung erfüllen folgende Krankenhäuser oder Einrichtungen: 1. Krankenhäuser und selbstständig gebietsärztlich geleitete Abteilun-

gen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Psychosomatische Me-dizin und Psychotherapie, die nicht in das DRG-Vergütungssystem ein-bezogen sind,

2. besondere Einrichtungen gemäß § 17b Absatz 1 Satz 10 KHG, sofern sie im Landeskrankenhausplan als besondere Einrichtungen in der Notfallversorgung ausgewiesen sind und zu jeder Zeit an der Notfall-versorgung teilnehmen,

3. in eng begrenzten Ausnahmefällen Krankenhäuser, die aufgrund krankenhausplanerischer Festlegung als Spezialversorger ausgewie-sen sind, oder Krankenhäuser ohne Sicherstellungszuschlag, die nach Feststellung der Landeskrankenhausplanungsbehörde für die Gewähr-leistung der Notfallversorgung zwingend erforderlich sind und 24 Stunden an 7 Tagen pro Woche an der Notfallversorgung teilneh-men.“


Bei den zu kontrollierenden Versorgungsformen (u. a. Psychiatrische Fachkliniken, Besondere Einrichtungen, Spezialversorger) handelt es sich um Feststellungen nach dem Leistungsrecht. Was konkret soll bei diesem Modul geprüft werden?

Ergebnis:

Bestimmte Krankenhäuser oder besondere Einrichtungen können diesem Modul zugeordnet werden, wenn sie notfallrelevante Aufgaben überneh-men. Es ist zu prüfen, ob es sich um ein Krankenhaus oder eine selbst-ständig gebietsärztlich geleitete Abteilung psychiatrischer/psychosomati-scher Fachgebiete, eine im Landeskrankenhausplan ausgewiesene beson-dere Einrichtung, eine krankenhausplanerische Festlegung als Spezialver-sorger oder ein Krankenhaus ohne Sicherstellungszuschlag, das nach Fest-stellung der Landeskrankenhausplanungsbehörde für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderlich ist handelt. Darüber hinaus müssen die Qualifikationen des vorgehaltenen Personals und die Erreich-barkeit des Krankenhauses oder der Einrichtung gewährleistet sein.


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Grundlage der Kontrollen ist demnach die Teilnahme dieser Krankenhäu-ser oder Einrichtungen an der strukturierten Notfallversorgung, die zu je-der Zeit bzw. 24 Stunden an 7 Tagen pro Woche erfüllt sein muss.

Begründung:

Voraussetzung zur Erlangung des Moduls Spezialversorgung ist die in Ab-satz 1 von § 26 der Regelungen des G-BA zu einem gestuften System von Notfallstrukturen genannte Teilnahme dieser Versorger an der struktu-rierten Notfallversorgung. Die daraus resultierenden Vorhaltekosten wer-den über andere Finanzierungsregelungen vergütet. Abschläge wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung der Stufen 1 bis 3 werden in o. g. Fällen nicht erhoben.





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7.2 Anlage 2: SMB-Vorlage

Bewertung zu G-BA-Struktur-/Prozessmerkmal (G-BA-SMB) Nr.: 0X

G-BA-RL:

Schlagworte:



Ergebnis:

Begründung:


Anforderung seit:

Erstellt: Aktualisiert:


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7.3 Anlage 3: Ausnahmen von Mindestanforderungen aufgrund der SARS-CoV-2-Pan-

demie (Stand 28.06.2021):

In folgenden Richtlinien nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V und § 136c Abs. 4 SGB V finden sich

Ausnahmen von Mindestanforderungen aufgrund der SARS-CoV-2-Pandemie. Ob ein Krankenhaus

Ausnahmetatbestände geltend machen kann, ist durch die beauftragende Stelle zu klären.

QFR-RL (Personalvorgaben)

§ 12 Abs. 3 und 4:

Die Mindestanforderungen im Sinne von § 1 Abs. 2 und § 2 der Richtlinie in Verbindung mit Anlage 2

Nummer I.2.2 Abs. 2 bis 6 und Nummer II.2.2 Abs. 2 bis 6 finden bis zum 30. September 20214 keine

Anwendung, wenn es als Folge von Pandemien, Epidemien oder vergleichbaren Ereignissen zu

1. kurzfristigen krankheits- oder quarantänebedingten in unabdingbaren Sonderfällen höchster Pati-

entenauslastung eines Krankenhauses, die durch anderweitigen Personaleinsatz nicht anders abge-

fangen werden können, auch nothilfebedingten Personalausfällen oder

2. starken Erhöhungen der Patientenzahlen kommt, die in ihrem Ausmaß über das übliche Maß hin-

ausgehen und einen flexiblen Personaleinsatz erfordern.

Die Vorgaben zur Dokumentation in Anlage 2 Nummer I.2.2. Abs. 9 sowie Nummer II.2.2 Abs. 9 finden

bis zum 30. September 20214 keine Anwendung.

MHI-RL (Personalvorgaben)

§ 5 Abs. 18:

Abs. 13 Satz 2 und 3 sowie Abs. 14 Satz 2 und 3 finden bis zum 30. September 20214 keine Anwendung,

wenn es als Folge von Pandemien, Epidemien oder vergleichbaren Ereignissen zu

1. kurzfristigen krankheits- oder quarantänebedingten, in unabdingbaren Sonderfällen höchster Pati-





QBAA-RL (Personalvorgaben)

§ 4 Abs. 5:

Abs. 3 Satz 2 bis 6 finden bis zum 30. September 20214 keine Anwendung, wenn es als Folge von Pan-

demien, Epidemien oder vergleichbaren Ereignissen zu




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KiHe-RL (Personalvorgaben)

§ 4 Abs. 13

Die Anforderungen nach den Absätzen 6 bis 10 finden bis zum 30. September 20215 keine Anwendung,







KiOn-RL (Personalvorgaben)

§ 4 Abs. 7

Die Anforderungen nach Abs. 4 Sätze 2 und 3 finden bis zum 30. September 20215 keine Anwendung,







Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c

Abs. 4 (Ausnahmeregelung zur Aufnahmebereitschaft für beatmungspflichtige Intensivpatienten)

Aufgrund der SARS-CoV-2 Pandemie wurde in den Regelungen zu einem gestuften System von Notfall-

strukturen in den §§ 15 und 20 für die Zeiträume 01.04.2020 – 30.06.2020 und 01.11.2020 –

31.03.20215 die Mindestanforderung, dass eine Aufnahmebereitschaft auch für beatmungspflichtige

Intensivpatienten innerhalb von 60 Minuten bestehen muss, ausgesetzt. Stattdessen ist in diesen Zeit-

räumen eine schnellstmögliche Aufnahmebereitschaft ausreichend.



Begutachtungen des Medizinischen Dienstes gemäß der MD ...

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