Behandelte Themen Wie Entscheidungen treffen in der Endokrinologie?

Differentialdiagnose von Symptomen Altern in jungen Jahren Klimakterische Beschwerden Senium Differentialdiagnostik von Laborbefunden

Hinweise für die tägliche Praxis

Wie Entscheidungen treffen?

Immer die Patientinnen ausreden lassen und genau zuhören!

Auf die Leitsymptome konzentrieren und sie herausfiltern!

Grundlagen der Physiologie als gedankliches Basisgerüst nehmen!

Auf jeden Fall eine komplette Anamnese erheben! Lebensgewohnheiten Zeitgleiche Körperveränderungen (Gewicht? Behaarung?) Zusätzliche Begleiterkrankungen oder -symptome Medikamente Familiäre Häufung von Erkrankungen

Wie Entscheidungen treffen?

Kompletten körperlichen und gynäkologischen Status erheben (Blickdiagnose)

Die Bestimmung der endokrinen Serumwerte auf die Basisdiagnostik beschränken!

Erst bei auffälliger oder nicht eindeutiger Basisdiagnostik eine erweiterte endokrine Diagnostik (Funktionsteste) erwägen!

Der Einsatz der Bildgebung (Ultraschall, CT) dient nur zur Bestätigung der schon bestehenden Vermutungsdiagnose!

Differentialdiagnose

Prognose Therapie-notwendigkeit

DifferenzierteTherapie

Therapie-möglichkeiten

Zuordnung zurKrankheit

Feststellung derUrsache(n)der Störung

Definition derEbene der Störung

Beschreibung derStörung

Feststellung deLeitsymptoms

Entscheidungskaskade

Differentialdiagnose: Klimakterium

Schilddrüsenfehlfunktionen (auch bei Struma!)

Iatrogene Hyperthyreose Phäochromozytom Medikamentenabusus Nikotin- und Koffeingebrauch Antihypertensiva Depression

Hormondiagnostik: Menopause

Zusätzlich: TSH, FT3, FT4, eventuell

Inhibin

Differentialdiagnose: Androgenmangel

Klimakterium präcox Chirurgische Menopause durch Ovariektomie

Nebennierenrindeninsuffizienz Cortison-Dauermedikation Medikamente mit antiandrogener Wirkung Relativer Androgenmangel bei übermässiger Östrogenwirkung (Übersubstitution)

Leberfunktionsstörungen

Postmenopause - Androgene

Leidenberger 1998

Postmenopause - Androgene Transdermale Testosteronsubstitution

Postmenopause - AndrogeneTestosteron 300 µg/Tag steigert das sexuelle Verlangen

Differentialdiagnose: Androgenisierung

Ursachen NNR-Prozesse Ovarielle Hyperandrogenämie Iatrogene Androgenisierung Adipositas

Hormondiagnostik Testosteron, DHT, FAI DHAS, Cortisol, 17-OH-Prog SHBG ACTH-Test Dexamethason-Test

Differentialdiagnose: Gewichtsänderung

Alter Lebens- und Ernährungsgewohnheiten Körperliche Aktivität Endokrine Umstellungen (Schwangerschaft, Klimakterium) Stoffwechselstörungen (Diabetes, Schilddrüse, Nebenniere) Medikamente

Sexualsteroide in Kontrazeptiva und HRT Psychopharmaka

Psychogene Störungen Bipolare Psychosen, Anorexie, Bulämie

Diagnostik: Gewichtsänderung

Basale endokrine Diagnostik TSH basal, FT4 DHAS, Testosteron Cortisol im Serum E2

Erweiterte endokrine DiagnostikNur bei auffälliger basaler Diagnostik Leptin Cortisol (im Serum und 24-

Stunden-Urin)

Diagnostik: Schilddrüse Basale Diagnostik

Basales TSH Freies Thyroxin (FT4) Ggf. Freies Triiodthyronin (FT3)

Erweiterte Diagnostik(nur bei auffälliger basaler

Diagnostik) Stimulation mit Thyrotropin-Releasing-

Hormon (TRH)• 200 µg TRH intravenös• 2 mg TRH intranasal

Autoantikörper gegen Thyrosinperoxidase (TPO-AK)

Autoantikörper gegen TSH-Rezeptor (TRAK)

0

1

2

VorMenopause

NachMenopause

Im Alter

0

20

40

60

80

100

T4(nmol/l)

T3(nmol/l)

Normalbereich

Normalbereich

Diagnostik: Schilddrüse

Rossmanith et al. 1996

Interpretation: Schilddrüsenwerte Basales TSH normal

FT4, FT3 normal:Keine Funktionsstörung

FT4, FT3 erhöht oder erniedrigt:TSH-produzierende Hypophysentumoren(sehr selten)

Interpretation: Schilddrüsenwerte

Basales TSH erniedrigt

FT4, FT3 normal:Substitution mit SD-HormonPräklinische Hyperthyreose

FT4, FT3 erhöht:Manifeste Hyperthyreose

FT4, FT3 erniedrigt:Sekundäre Hypothyreose

Differentialdiagnose: Anhaltende Hitzewallungen unter HRT

Unzureichende Substitution Mangelnde Resorption ausreichend angebotener Sexualsteroide

Nicht berücksichtigte Begleiterkrankungen (z.B. Phäochromozytom)

Medikamenteninteraktionen (z.B. Antihypertensiva)

Mono- oder oligosymptomatische Hyperthyreose, (durch HRT induziert?)

0

30

60

90

120

150

0

1

2

3

Vor HRT Unter E2 Unter E2/P

T4 (nmol/l)

FT4

Normalbereich

Normalbereich

Diagnostik: Schilddrüse

Rossmanith et al. 1996

Differentialdiagnose: Anhaltende Hitzewallungen unter HRT Unter HRT werden bei der Dame während symptomatischer Phasen die Serumwerte bestimmt. Wie interpretieren Sie jetzt die Befunde?

Symptomfrei Flush Flush Ref.bereich

LH 5 IU/L 3 IU/L 4 IU/L (2-10 IU/L)

FSH 40 IU/L 45 IU/L 46 IU/L(2-10 IU/L)

E2 80 pg/ml 89 pg(ml 86 pg/ml (30-250 pg/ml) TSH 0.4 mU/L 0.001 mU/L 0.001 mU/L (0.4-3 mU/L) FT4 15 pmol/l 29 pmol/L 44 pmol/l (10-25 pmol/l) TRAK negativ MAK negativ

Intermittierende Hyperthyreose!

Klinische Frage Eine sehr gesundheitsbewusste 60-Jährige- keine HRT! - klagt über eine beträchtliche Zunahme des Brustvolumens beidseits seit etwa 5 Jahren (Wechseljahre mit 50 Jahren). Was ist die wahrscheinlichste Ursache?

Die Patientin hat womöglich einen östrogenbildenden Ovartumor?

Vielleicht hat die Patientin eine nicht erkannte Hyperprolaktinämie!

Steckt da am Ende doch ein beidseitiges Mammakarzinom dahinter?

Die Größenveränderung resultiert aus einem menopausalem Ungleichgewicht der Steroide

Dies sind nicht unübliche Veränderungen bei Frauen nach den Wechseljahren!

Physiologie: Brustwachstum

Wesentliche Stimulatoren:- Östrogene- Insulin- EGF- Prolaktin- GHWesentliche Inhibitoren:- Androgene- Progesteron- Cortisol

Differentialdiagnose: Brustveränderungen

Altersveränderungen! Veränderungen des Gesamtgewichts Relative Zu- oder Abnahme östrogener Aktivität

ERT, östrogenhaltige Kontrazeptiva Schwangerschaft! Tumoröses Geschehen Fehlender oder defekter Androgenrezeptor Persistierende Anovulation (Progesteronmangel)

Differentialdiagnose: Brustveränderungen Anamnese.

Gewichtsänderungen Wie lange nach Beginn des Klimakteriums begann Brustveränderung? Medikamente

Befundung Tumorausschluss Galaktorrhoe

Sonographie, Mammographie Endokrine Diagnostik

E2, Prog, Testosteron PRL Evtl. Insulin

Prolaktin

SS

S

199 Aminosäuren

Formen des Prolaktins:- Prolaktin- Big-Prolaktin- Big-Big-Prolaktin- Cave: PRL-Rezeptordichte!

Folgen: Hyperprolaktinämie

Suppression der Gonadotropinsekretion:- Zyklusstörungen- Galaktorrhoe- Knochendichteminderung

Differentialdiagnose: Hyperprolakitnämie

Hypothalamische oder hypophysäre Erkrankungen Hypothalamische Fehlfunktionen: sek. Hyperthyreose Hypophysenstielerkrankungen Hypophysäre Adenome: Prolaktinom

Weitere Endokrinopathien Primäre Hypothyreose Östrogen-sezernierende Tumore

Prolaktinstimulierende Medikamente Verstoffwechselungs- und Ausscheidungsstörungen: Chronische Niereninsuffizienz Leberschädigung

Diagnostik: Prolaktin Basale Diagnostik

Basales Prolaktin Basales TSH, FT4 E2

Erweiterte Diagnostik(nur bei auffälliger basaler

Diagnostik) MCP-Test: Fragwürdig TRH-Test: Fragwürdig NMR Sella (keine CT-Untersuchungen!) Nur bei Verdacht auf Arrosion des

Sellabodens: Zielaufnahme der Sella

Perimetrie bei nachgewiesenem Hypophysentumor

Prolaktin

Prolaktin im Serum

normal

keine weitereDiagnostik

mäßig erhöht stark erhöht

BildgebendeDiagnostik (CT, NMR)

Stimulationstest(MCP, TRH)

Gonadotropinsekretionwährend des Alterns

Episodische LH-Sekretion

einer postmenopausalen 60-jährigen Frau (oben)

und

einer 20-jährigen Frau in der Follikelphase (unten)

Rossmanith et al. 1993

Gonadotropinsekretion während des Alterns

Episodische LH- und FSH-Sekretion von postmenopausalen 50-jährigen Frauen (links)

und

von postmenopausalen80-jährigen Frauen (rechts)

Rossmanith et al. 1993

Hypothalamisch-hypophysärer Pulsgeberwährend des Alterns

Senium

Zeitgeber in der H-P-O Achse

Rossmanith 1998

Alterung im Zentralnervensystem!

Differentialdiagnose Endokrinologie:Hinweise für die Praxis

Das Wichtigste ist immer die vollständige Anamnese! (eigene, familiäre, Entwicklung, Medikamente)

Erst dann folgt die komplette körperliche und gynäkologische Befundung!

Die Bestimmung endokriner Parameter unterstützt nur die Vermutungsdiagnose!

Als wesentliches bildgebendes Hilfsmittel dient zusätzlich der Ultraschall!

Weitere bildgebende und nicht-bildgebende Diagnoseverfahren sind nur selten notwendig!

An Leitsymptomen orientieren! Alle Möglichkeiten einer Blickdiagnose zulassen! Dann eine differentialdiagnostische Kaskade aufbauen und schrittweise durchgehen!

Zweite Schritte nur nach den ersten unternehmen! Einfache Untersuchungen lösen die meisten differentialdiagnostischen Probleme!

Nur bei Auffälligkeiten in der Basisdiagnostik sind weiterführende Schritte notwendig!

Das häufige ist häufig, das seltene kommt auch wirklich selten vor!

Differentialdiagnose Endokrinologie:Hinweise für die Praxis