Psoriasis-Arthritis: Differentialdiagnose · Klinische Immunologie und Rheumatologie Merkmale der...
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Klinische Immunologieund Rheumatologie
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Angewandte Immunologie
Abt. Klinische Immunologie
Psoriasis-Arthritis:Differentialdiagnose
Torsten WitteKlinik für Immunologie und Rheumatologie
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Psoriasis-Arthritis
• ca. 20% der Psoriasis-Patienten• Frauen : Männer = 1:1• Manifestationsalter 30. – 50. LJ• Meist Psoriasis vor Arthritis, aber
bei ca. 15 % zuerst Arthritis• In Psoriasis-Kohorte pro Jahr 2
% mit neuer Arthritis• Bis zu 30 % der Patienten mit
Psoriasis haben eine nicht diagnostizierte Arthritis
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Merkmale der Spondyloarthritiden
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PsA – Klinik: Manifestationen der PsA
– Periphere Arthritis bei 95%– Nagelpsoriasis bei 80% – Enthesitis bei 30 % – Uveitis bei 25 %– axiale Beteiligung bei 40 % – chronisch entzündliche
Darmerkrankungen 5 % (entzündliche Darmläsionen)
– Daktylitis – Schleimhautveränderungen
UveitisSchleimhautveränderungen
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Psoriasis-Arthritis – Klinik: Prognose
–Etwa 20 % der Patienten mit Psoriasis-Arthritis entwickeln eine destruktive und deformierende Erkrankung.
–Patienten mit Psoriasis-Arthritis weisen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein höhere Mortalitätsrate auf.
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Psoriasis und Arthritis in Deutschland
Reich K et al, Br J Dermatol. 2009 May;160(5):1040-7.
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Psoriasis-Arthritis bei Erstdiagnose:Verteilung der Muster
Reich K et al, Br J Dermatol. 2009 May;160(5):1040-7.
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Psoriasis-Arthritis:Erstmanifestation
Reich K et al, Br J Dermatol. 2009 May;160(5):1040-7.
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• Überwiegendes Vorkommen bei Frauen
• ≥5 Gelenke beteiligt, typischerweise die kleineren Gelenke der Hände undFüße, neben größeren Gelenken
• Mehr Nachweise von Erosionen
• Klinisch oft schwer von RA zu unterscheiden
Copyright © American College of Rheumatology; 2008.ACR ref: 99-07-0019
Symmetrische Polyarthritis
DD: RA
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Daktylitis bei PsA
• Diffuse Schwellung eines Fingers bzw. einer Zehe, auch als "Wurstfinger" bzw. "Wurstzehe" bezeichnet
• Eines der Kardinalsymptome der PsA, das bei bis zu 40% der Patienten vorkommt
• Füße am häufigsten betroffen• Mit vermehrten radiologischen
Schädigungen assoziiert
Copyright © American College of Rheumatology; 2008.ACR ref: 99-07-0025
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Psoriasis-Arthritis und ACPA (CCP-Antikörper)
Vander Cruyssen B et al, Ann Rheum Dis. 2005 Aug;64(8):1145-9.
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PsA – Diagnostik: Nebeneinander von An- und Abbau
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Arthritis der distalen Interphalangeal (DIP)-Gelenke
• Die Beteiligung der DIP-Gelenke ist ein charakteristisches Merkmal der PsA,und findet sich bei ca. 50% der Fälle
• Die DIP-prädominante Arthritis betrifft schätzungsweise 1-16% der Patienten mit PsA• Häufig mit Daktylitis und Nageldystrophie assoziiert
DD: Fingerpolyarthrose
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Arthritis mutilans• Betrifft <5% der PsA-Fälle
• Ausgeprägte Deformitäten und Gelenkdestruktionen
• Ist mit langer Krankheitsdauer verbunden
• Überwiegendes Vorkommen bei Frauen
Copyright © American College of Rheumatology; 2008.ACR ref: 07-07-0077
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• ≤4 Gelenke beteiligt
• Berichtete Prävalenz 14–70%
• Befällt häufig die Gelenke der Hände und/oder Füße
• Überwiegendes Vorkommen bei Männern
Asymmetrische Oligoarthritis
Copyright © American College of Rheumatology; 2008.ACR ref: 99-07-0018
DD: infektreaktive ArthritisGicht, Pseudogicht, septischer Arthritis
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Spondyloarthritis
Copyright © American College of Rheumatology; 2008ACR ref: 99-07-0044
• Die geschätzte Häufigkeit der Spondylitis-prädominanten Form der PsA beträgt 5%
• Die axiale Wirbelsäule ist kann bei 20–40% der PsA-Fälle beteiligt sein, die einer gründlichen klinischen und radiografischen Untersuchung unterzogen werden
• HLA-B27 ist bei 40–50% der kaukasischen Patienten mit spondylitischer PsA positiv
• Überwiegendes Vorkommen bei Männern
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CASPAR-Kriterien für PsA
CASPAR - Klassifikationskriterien für Psoriasis-Arthritis
Voraussetzung: Entzündliche artikuläre Erkrankung (Gelenke, Wirbelsäule, Muskel- und Sehnenansätze) mit ≥3 Punkten von: Punkte
1
Gegenwärtige Psoriasis (psoriatische Haut- oder Kopfhauterkrankung aktuell vorhanden gemäß Beurteilung durch einen Rheumatologen oder Dermatologen).
2
Eine Psoriasis in der Eigenanamnese (Psoriasis in der Vorgeschichte, die vom Patienten, Hausarzt, Dermatologen, Rheumatologen oder einer anderen qualifizierten medizinischen Fachperson erhoben wurde).
1
Psoriasis in der Familienanamnese (Psoriasis in der Vorgeschichte bei einem Verwandten ersten oder zweiten Grades nach den Angaben des Patienten). 1
2 Typische psoriatische Nageldystrophie mit Onycholyse, Tüpfelung und Hyperkeratose, festgestellt bei der aktuellen körperlichen Untersuchung. 1
3Ein negatives Testergebnis bezüglich des Vorhandenseins des Rheumafaktors durch eine beliebige Methode mit Ausnahme von Latex, bevorzugt jedoch durch ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) oder Nephelometrie, entsprechend dem Referenzbereich des Labors vor Ort.
1
4Entweder aktuelle Daktylitis, definiert als Schwellung eines ganzen Fingers/einer ganzen Zehe oder Daktylitis in der Vorgeschichte, die von einem Rheumatologen dokumentiert wurde.
1
5Radiografische Nachweise einer juxtaartikulären Knochenneubildung, die als unscharf begrenzte Ossifikation in der Nähe von Gelenkrändern (ausgenommen jedoch Osteophytenbildung) auf Röntgenleeraufnahmen der Hand oder des Fußes erscheint.
1
Taylor W, et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 2665–2673
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Evaluation der CASPAR-Kriterien für die Diagnostik in der Hausarztpraxis
175 konsekutive Patienten mit Schmerzen am Bewegungsapparat
64 % FrauenDurchschnittsalter 41 Jahre
Komplette rheumatologische Abklärung(Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor)
Diagnosestellungdurch Experten
Keine Psoriasis-Arthritis:N = 1732 (mit SpA bzw. IBP erfüllten CASPAR-Kriterien)
Psoriasis-Arthritis:N = 2(beide erfüllten CASPAR-Kriterien)
Chandran V et al, J Rheumatol 2008; 35:2069-70.
Sensitivität 2/2 (100 %)Spezifität 173/175 (98,8 %)
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Wie häufig erkennen Rheumatologen die Psoriasis-Arthritis?
2 Patienten mit DIP-Beteiligung einer Psoriasis-Arthritis, Psoriasis nur imBauchnabel, in Rima ani und an der Kopfhaut
Vorstellung bei 23 niederländischen Rheumatologen
Diagnosestellungdurch Experten
Psoriasis-Arthritis:14/23
9/23:keine Psoriasis-Arthritis5x Fingerpolyarthrose1x Fingerpolyarthrose + Psoriasis3x keine Diagnose
Gorter S, et al. Psoriatic arthritis: performance of rheumatologists in daily practice.Ann Rheum Dis 2002; 61: 219–224
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PsA – Klinik: Versteckte Psoriasis-Läsionen
•Studien zur Beurteilung der Diagnose einer PsA bei einem Test-Patienten durch niederländische Rheumatologen:
– 14/23 Rheumatologen stellten die korrekte Diagnose– Fehldiagnosen aufgrund der Konzentration auf das
prominenteste Merkmal der Erkrankung (DIP-Arthritis)– 17/23 stellten Fragen zum Vorliegen einer Psoriasis– 16/23 untersuchten die Haut auf Psoriasis– 6/14 Rheumatologen mit korrekter Diagnose überwiesen
den Patienten zum Dermatologen zur Bestätigung der Psoriasis
Gorter S, et al. Psoriatic arthritis: performance of rheumatologists in daily practice.Ann Rheum Dis 2002; 61: 219–224
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Rolle des Dermatologen aus Sicht des Rheumatologen
•Überweisung von Patienten mit Psoriasis, wenn diese
Zeichen einer entzündlichen Gelenkerkrankung haben, die auf
NSAIDs nicht anspricht
•Einsatz von DMARDs und/oder Biologika durch Dermatologen
nur gegen Psoriasis, nicht gegen Arthritis
Taylor SL, et al. Rheumatologists recommendations on what to do in the dermatology office to evaluate and manage psoriasis patients`joint symptoms.J Dermatolog Treat 2009; 20:350-3.
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Phase I Phase II Phase III Phase IV
Klinische Diagnose einer aktiven* PsA
Klinische Diagnose einer aktiven* PsA
Einen Dermatologen konsultieren
Einen Dermatologen konsultieren
Direkt zu Phase II gehen
Direkt zu Phase II gehen
NSAIDs oder lokale Glukokortikoid-
Injektion beginnen
NSAIDs oder lokale Glukokortikoid-
Injektion beginnen
Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen?
Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen?
FortsetzenFortsetzen
MTX beginnenMTX beginnen
Leflunomid oder Sulfasalazin beginnen
Leflunomid oder Sulfasalazin beginnen
Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen?
Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen?
FortsetzenFortsetzenTNF (+MTX)
beginnenTNF (+MTX)
beginnen
Start 2.Linien DMARDs oder
Kombinationstherapie beginnen
Start 2.Linien DMARDs oder
Kombinationstherapie beginnen
Ziel innerhalb von 3-6 Monaten
erreichen?
Ziel innerhalb von 3-6 Monaten
erreichen?
FortsetzenFortsetzen
Biologikum wechseln
Biologikum wechseln
Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen?
Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen?
FortsetzenFortsetzen
Ja
Nein
EULAR-Behandlungsrichtlinien
Ja
Nein
Ja Ja
Nein
Nein
NSAIDs: Nichtsteroidale antiinflammatorische MedikamenteMTX: Methotrexat
Prädominant axiale Erkrankung oder schwere
Enthesitis
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Ansprechen auf Therapie und Toxizität neu beurteilen
GRAPPA-Richtlinien
AxialeErkrankung Daktylitis Enthesitis
Therapiebeginnen
NSAIDs,i.a. Steroide,
DMARDs (MTX,CsA, SSZ,
LEF)Biologika(anti-TNF)
Therapiebeginnen
Topische Medikamente
PUVA/UVBDMARDs
(MTX, CsA usw.) Biologika
(anti-TNF usw.)
Therapiebeginnen
NSAIDPT
Biologika(anti-TNF)
Therapiebeginnen
NSAID Injektion Biologika (anti-TNF)
Therapiebeginnen
NSAIDInjektion Biologika (anti-TNF)
Haut- undNagelerkrankung
Periphere Arthritis
Erstellen der Diagnose PsA
GRAPPA = Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis
Kavanaugh AF, et al. J Rheumatol 2006; 33: 1417–1421 Turkiewicz AM, et al. Arthritis Rheum 2007; 56: 1051–1066
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PSUMMIT I PASI 75-Responder in Wo. 24/52 bei Patienten mit ≥3% KOF
PsO-Hautbeteiligung bei Baseline
p<0,001 p<0,001 p<0,001
24
McInnes IB et al. EULAR, Berlin, 6.-9. Juni 2012Kavanaugh A et al ACR Washington D C 9 -14 Nov 2012 P4
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Kooperation Rheumatologie und Dermatologie