„Beschwerden des Bewegungsapparates“ · Nervenwurzel – Kennmuskel – Reflex - Dermatom ....

Dr. med. Hans-Michael Schäfer

Beratungsanlass:

„Beschwerden des

Bewegungsapparates“

Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Beratungsergebnisse nach Fachgebieten

Beratungsergebnisse Allgemeinmedizin

Innere Medizin

Orthopäde

Chirurgie

Psychiatrie

Dermatologie

Banaler Infekt

Neurologie

Pädiatrie

Früherkennungsuntersuchungen

Urologie

HNO

Unspezifische Beschwerden

Schäfer, HM 2006 (Landpraxis) Zeitschrift für Allgemeinmedizin (79) 63-67

Orthopädie



Lernziele

1. Häufige Beratungsanlässe „Bewegungsapparat“:

Wirbelsäule und Gelenke

2. Wegweisende anamnestische Angaben

3. Klinische Leitbefunde

4. Allgemeinmedizin: zwischen abwartendem Offenhalten

und abwendbar gefährlichem Verlauf

5. Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL)

„Kreuzschmerz“



1. Beschwerden der Halswirbelsäule (HWS)

1.1 Lokales HWS-Syndrom

1.2 Pseudoradikuläres oberes HWS-Syndrom

„Zervikozephalsyndrom“

1.3 Pseudoradikuläres und radikuläres unteres HWS-

Syndrom „Zervikobrachialsyndrom“

1.4 Posttraumatisches HWS-Syndrom „HWS-

Schleudertrauma“



1. Beschwerden der HWS



1.1 Akutes lokales HWS-Syndrom

Subjektive Angabe:

Objektiver Befund:

Therapie:

Wärme, Halskrawatte,

Neuraltherapie, medikamentös,

physiotherapeutisch



1.2 Pseudoradikuläres oberes HWS-Syndrom

„Zervikozephalsyndrom“

Subjektive Angabe:

Objektiver Befund:

Differenzialdiagnosen:

Migräne und andere

Kopfschmerzformen, M. Menière,

vertebrobasiläre Insuffizienz,

Blutdruckschwankungen

Therapie:

Wärme, Halskrawatte,

Neuraltherapie, medikamentös,

physiotherapeutisch: manuelle

Therapie



1.3 Pseudoradikuläres und radikuläres unteres

HWS-Syndrom „Zervikobrachialsyndrom“

Subjektive Angabe:

Objektiver Befund:

Differentialdiagnosen/Red flags:

Nucleus pulposus-Prolaps!

Radikuläres HWS-Syndrom

Leitsymptome:

Segmental identifizierbar!



1.3 Radikuläres unteres HWS-Syndrom

Dermatomversorgung der zervikalen Spinalnerven



1.3 Radikuläres unteres HWS-Syndrom

C5: M. deltoideus – BSR - caudaler Deltoideusbereich

C6: Bizeps – M. brachioradialis – BSR, RPO –

Daumen, radialer Zeigefinger

C7: Daumenballen, M. trizeps, M.pronator teres – TSR

Zeige- und Mittelfinger, radialer Ringfinger

C8: Kleinfingerballen, Fingerbeuger – TSR –

ulnarer Teil Ringfinger Kleinfinger

Nervenwurzel – Kennmuskel – Reflex - Dermatom



1.4 Posttraumatisches HWS-Syndrom „HWS-

Schleudertrauma“



2. BWS-Syndrom „Thorakalsyndrom“

Subjektive Angabe:

Objektiver Befund:

Differentialdiagnosen:

Therapie:

Wärme, Neuraltherapie, medikamentös,

physiotherapeutisch, inkl. manuelle Therapie



2. BWS-Syndrom „Thorakalsyndrom“



Gleich behandelbarer Patient

„Herr Doktor, mir brennt es da so komisch am Rücken!...“



3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“

Fall aus der Praxis




Herr Manfred Keller,

60 Jahre alt, verheiratet, Werkzeugmacher

S: Seit gestern nach Heben eines schweren Werkzeugkoffers am Arbeitsplatz „Hexenschuss“ Bewegungsabhängiger Kreuzschmerz mit zeitweiliger Ausstrahlung ins rechte Gesäß, Keine Verstärkung durch Husten, Niesen, Pressen, normales Stuhlverhalten/Urinieren




O: Schmerzskoliose, etwa hälftige (schmerzhafte) Bewegungseinschränkung der BWS/LWS in alle Richtungen

Orientierende neurologische Prüfung ohne pathologischen Befund

A: „Kreuzschmerz“



Die nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz

DEGAM-Leitlinie „Kreuzschmerz“ von 2003

Zusammenfließen der Leitlinien mehrerer medizinischer

Fachgesellschaften:

nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz

Erstveröffentlichung Dezember 2010

Leitlinien werden in Hinblick auf ihre Validität bezüglich

der Primärversorgerebene reevaluiert



Kreuzschmerzen

Unkomplizierte Kreuzschmerzen > 80%

Radikuläre Kreuzschmerzen ca. 5%

Komplizierte Kreuzschmerzen ca. 1%

Extravertebrale Kreuzschmerzen ca. 2%



Unkomplizierte Kreuzschmerzen

Bewegungsabhängig

meistens dermatomübergreifend, Ausstrahlung bis

oberhalb des Knies (pseudoradikuläre

Kreuzschmerzen)

Guter Allgemeinzustand



Radikuläre Kreuzschmerzen

Einseitige Schmerzen im Bein (meist schlimmer als die

Kreuzschmerzen selbst), ausstrahlend bis unterhalb

des Knies

Taubheitsgefühl und Parästhesien im

Versorgungsgebiet einer oder mehrerer Nervenwurzeln

Positiver Lasègue-Test

Reflexauffälligkeiten



Komplizierte Kreuzschmerzen

Frakturen

Tumore

Entzündungen

Abszedierungen

Ausgeprägte neurologische Ausfälle



Extravertebrale Kreuzschmerzen

Aortenaeurysma

Darmkolik

Harnwegsinfekt

Erkrankungen der Prostata

…



Hausärztliche Diagnostik

- Anamnese -

Beschwerden

Schmerzcharakteristika

Assoziierte Beschwerden

Bisheriger Krankheitsverlauf

Beeinträchtigung im Alltag

Schmerzmittelkonsum

Eigene Vorstellung des Patienten zu Ätiologie und

Behandlung



Anamnese

komplizierende Faktoren

Zunahme/Persistenz der Beschwerden trotz Therapie

Schlechter AZ

Adäquates Trauma

Neurologische Ausfälle (Blase, Mastdarm, Lähmungen

in den Beinen)

Hinweise auf bzw. bekannte tumoröse, entzündlich

rheumatische Erkrankungen, Immunsuppression

(einschließlich system. Steroidgabe), Osteoporose

Fieber



Risikofaktoren für chronische Verläufe

Radikuläre Beschwerden

Anhaltende und rezidivierende Symptome

Arbeitsunfähigkeit > 4-6 Wochen

Psychosoziale Faktoren

Geringer Bildungsstand

Pessimistische/resignative/depressive Stimmung

Starkes Krankheitsgefühl

Private oder berufliche Unzufriedenheit

Rentenwunsch



Körperliche Untersuchung

Beweglichkeit der BWS/LWS

Muskelkraft Füße und

Großzehen

ME-Reflexe ASR, PSR

Sensibilität medialer, lateraler

Unterschenkel, lateraler Fuß

(Kiebler-Zeichen)



Keine weitere apparative Diagnostik

bei „nicht spezifischen Kreuzschmerzen“:

Akuten unkomplizierten Kreuzschmerzen und

rezidivierenden Beschwerden ohne Risikofaktoren für

chronische Verläufe

Fehlende Hinweise für gefährliche Verläufe

(A)



Erfassung psychosozialer Risikofaktoren

bei anhaltenden Kreuzschmerzen länger als

4 Wochen trotz leitliniengerechter Maßnahmen

(A)



Weitergehende somatische und psychosoziale

Diagnostik

bei anhaltenden Schmerzen (> 12 Wochen)

(A)



Indikation zu bildgebenden Untersuchungen

Keine bei akutem Kreuzschmerz nach klinischem

Ausschluss gefährlicher Verläufe

Bei klinischem Verdacht auf komplizierten

KS/extraverebralen KS bzw. Warnhinweisen (Red

Flags)

Einmalig Rö-LWS

in 2 Eb.

(A)



Indikation zu bildgebenden Untersuchungen

subakuter unkomplizierter Kreuzschmerz (6-12 Wo)

ohne Besserung, ausgeprägter und

aktivitätseinschränkender Schmerzen

Progression trotz LL-gerechter Therapie

bei chron. Kreuzschmerz (>12 Wo) trotz LL-gerechter

Therapie nach Ausschluss von psychosozialen

Chronifizierungsfaktoren

bei klinischen Hinweisen auf Organpathologie bei

chron. KS

(A)



Erweiterte Diagnostik

notwendig je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit

CT, MRT, Skelettszintigraphie z.B. bei V.a. tumoröse

Prozesse, Persistenz radikulärer Beschwerden (> 1-2

Wochen) trotz Therapie

Sono Abdomen

(A)




Labor (BSG, Urinstix etc.) je nach Verdachtsdiagnose




notwendig bei komplizierenden Faktoren

Klärung der OP-Indikation bei therapieresistenten

radikulären Beschwerden

Klinikeinweisung bei:

V.a. Cauda eqina-Syndrom

Tumorverdacht



Nicht vergessen ...

Notwendig bei rezidivierenden Kreuzschmerzen

mit Risikofaktoren für chronische Verläufe:

Ggf. frühzeitige Überweisung zum

Psychiater/Psychotherapeuten!



Therapie von Kreuzschmerzen

Medikamentöse Therapie für alle akuten/subakuten

moderaten Kreuzschmerzen

PCM insbesondere bei älteren Patienten

NSAR oral

Nicht parenteral applizieren

Schwache Opioide bei fehlendem Ansprechen

Reevaluation der Opioidtherapie nach 4 Wo-3Mon.

Keine transdermale Applikation von Opioiden bei

akutem oder subakutem Kreuzschmerz

(B)

(A)

(A)

(A)




Basistherapie für alle akuten unkomplizierten Kreuzschmerz

Kognitive Verhaltenstherapie bei subakutem KS und

Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren

Optional „O“: Manipulation/Mobilisationsbehandlung

durch Geübte

Optional „O“ : Rückenschule

(A)




Keine Anwendung von perkutan, intravenös,

intramuskulär applizierbarer Analgetika und Corticoide,

Mischinfusionen (A)

Muskelrelaxanzien nur, wenn nichtmedikamentöse

Maßnahmen oder nichtopiode Analgetika keine

ausreichende Wirkung zeigen (O)

Antidepressiva bei chron. Kreuzschmerzen (B)

Keine Antikonvulsiva (B)

Keine Phytotherapeutika bei akutem KS (B)



Primärprävention – Maßnahmen der Rehabilitation

Körperliche Bewegung: Vermeidung/Verkürzung

Schmerzepisoden/Arbeitsunfähigkeit, Auswahl des

Verfahrens individuell „A“

Edukation/Schulung „B“

Ergonomie „B“

Reha bei chronischem KS „A“

Eingangsassessment, individ. Therapieplan „A“

Berufliche Wiedereingliederung „A“



Keine Evidenz bei unspezifischem Kreuzschmerz für

Elektrotherapie, Kältetherapie (A)

Kurzwelle, Diathermie, Magnetfeldtherapie (A)

TENS (A)

Ergotherapie (A)

Akupunktur (A)

Bettruhe (A)

Therapeutischer Ultraschall (A)

Invasive Maßnahmen (A)



4. Gelenkbeschwerden als Beratungsanlass

Schultergelenke

Ellenbogengelenke

Handgelenke

Fingergelenke

Ileosakralgelenk

Hüftgelenke

Kniegelenke

Sprunggelenke und Füße



Schultergelenke

Periarthrosis (-arthritis)

humeroscapularis

Schultergelenksarthrose

AC-Gelenksarthrose

Untersuchung:

Globaler Bewegungstest

Stress-Test für das AC-

Gelenk

DS von Insertionen oder

Leitmuskeln



Ellenbogengelenksbeschwerden



Ellenbogengelenksbeschwerden

Bursitis olecrani



Handgelenke, Hand und Finger

Carpaltunnelsyndrom

Dupuytren‘sche Kontraktur

Tendovaginitis stenosans „de Quervain“

Fingerpolyarthrosen „Heberden“ und „Bouchard“

Rhizarthrose



Carpaltunnelsyndrom

Carpaltunnelsyndrom



Dupuytren‘sche Kontraktur

Dupuytren‘sche

Kontraktur



Fingerpolyarthrosen „Heberden“ und

„Bouchard“



Hüft- und Kniegelenke, Füße

Psychosomatik?

Coxarthrose

Bursitis trochanterica/M. tensor fasciae latae

Gonarthrose

Chondropathia patellae

Ligamentosen Kollateralbänder medial und lateral

Meniscopathien

Bakerzyste, Kniegelenkerguss



Coxarthrose



Chondropathia patellae



Ligamentosen, Meniscopathien



Hüft- und Kniegelenke, Füße

Sprunggelenksdistorsion

Sprunggelenksarthrose

Metatarsalgie

Fußfehlform

Fersensporn

Podagra (Arthritis urica)

Hallux valgus

Großzehengrundgelenksarthrose



Fußbeschwerden, Fehlform, Fersensporn



Beschwerden des Bewegungsapparates nehmen mit

steigendem Alter zu ...

„Heirate doch einen Archäologen!

Je älter du wirst, um so

interessanter findet er dich!“

Agatha Christie

http://www.zitate-online.de/autor/christie-agatha/



Beschwerden des Bewegungsapparates

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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