20.10.2017

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Medizinische Klinik und Poliklinik IDirektor: Prof. Dr. Stefan Frantz

Koronare Herzerkrankung

Stefan Frantz

Die Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen steigt mit dem Alter

2

5,5 10

,4

17,4

34,2

51,0

65,2 70

,7

4,6

4,2

13,6

28,9

48,1

65,2

79,0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Ant

eil d

er P

opul

atio

n (%

)

Alter (Jahre)

Männer Frauen

AHA, 2002

Sieht man das Risiko von außen?

3

Wer hat das größere kardiovaskuläre Risiko?

4

1. Bill Clinton

2. Donald Trump

3. Beide das gleiche Risiko

Risikofaktoren der koronaren Herzerkrankung

Risikofaktor: Familiäre Anlagen

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2

Risikofaktoren: Rauchen

7

Essentielle Hypertonie 16.0 Mio.

KoronareHerzerkrankung

PeriphereVerschlusskrankheit

mod. nach DAZ 140. Jg, Nr. 22 (2000)

Patienten mit erhöhtem Atherosklerose-Risiko:

Schlaganfall

Kardiovaskuläre Erkrankungen: Prävalenz Hypertonie

8

Hypertonie Epidemiologie

9

► 30 -er Regel: bei uns haben

30% der Bevölkerung Bluthochdruck

30% der Patienten „weiß nichts davon“

nur 30% dieser Patienten werden behandelt

nur 30% der Behandelten sind korrekt eingestellt

► d.h. 70% der Hypertoniker sind gar nicht oder ungenügend behandelt !!

Welchen Risikofaktor hat Mona Lisa?

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Risikofaktor: Cholesterin

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Prävalenz der Hypertonie und Hypercholesterinämie (LDL >190 mg/dl)

12

BMJ 2005;330:1461-2

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3

Risikofaktor Diabetes mellitus

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Myokardinfarkt (tödl.& nicht-tödl.)Schlaganfall (tödl.& nicht-tödl.)Tod (kardiovaskulär)

3.5

18.8 20.2

45

1.9

7.210.3

19.5

2.1

15.9 15.4

42

0

10

20

30

40

50

60

70

Keine KHK KHK Keine KHK KHK

Inzi

den

z p

ro 7

Jah

re (

%)

Nicht-Diabetiker Diabetiker

Haffner, N Engl J Med 1998 14

Diabetiker sind kardiovaskuläre Hochrisikopatienten

Hauptrisikofaktoren

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► Hypertonus

► Hypercholesterinämie

► Diabetes mellitus

► Nikotinabusus

► Familiäre Prädisposition

Wer hat das größere Kardiovaskuläre Risiko?

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1. Bill Clinton

2. Donald Trump

3. Beide das gleiche Risiko

Sieht man das Risiko von außen?

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Risikoprofil – Bill Clinton

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www.chd-taskforce.com

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ESC Risk Chart – 10 Jahresrisiko für Myokardinfarkt

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10 Jahres Risiko für Myokardinfarkt

20

Niedriges Risiko

<10%

Mittleres Risiko10 - 20%

Hohes Risiko

>20%

28% 9,7%

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Clinton: Wir haben einen Herzkatheter durchgeführt undes fand sich eine Engstelle, die nicht durch Aufdehnungbehandelt werden konnte. Ich musste operiert werden.King: Aber sie sehen doch so gut aus. Sie habenGewicht verloren. Hatten sie nicht gedacht, dass dasProblem behoben ist?Clinton: Nicht zwangsweise. Ich habe mein hohesCholesterin behandelt und habe dann aufgehört dieMedikamente zu nehmen, da das Cholesterin untenwar…

Symptomatik der koronaren Herzerkrankung

Angina Pectoris Pektanginöse Beschwerden

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Pathophysiologie der koronaren Herzerkrankung

Pathogenese der Atherosklerose

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Stabile KHK und akutes Koronarsyndrom

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Diagnostik der koronaren Herzerkrankung

Ischämiediagnostik

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Test

► Belastungs-EKG

► Stress-Echo

► Myokardszintigraphie

► Stress-MRT

Ergebnis

► Angina Pectoris, ST-Strecken?

► Wandbewegung?

► Minderbelegung?

► Wandbewegung?

Aussagekräftigkeit verschiedener Belastungs-Tests

30

Sensitivität Spezifität

Belastungs-EKG 68 77

Belastungs-Echo 85 85

Belastungs-Szinti 90 75

Dobutamin Stress-Echo

40-100 62-100

MR 86 86

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Belastungs-EKG

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► Sensitivität 68 %

► Spezifität 77 %

► „Falsch positiv“:

Hypertrophie

Klappenfehler

Digitalis

Frauen

„Syndrom X“

Angina pectoris

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Myokardszintigramm

Normal Ischämie Narbe

Belastung

Ruhe

Tracer: Tl-201 (Thallium)

Tc 99m-markiertes MIBI (Methoxyisobutylisonitril, MIBI)

33

„Bulls Eye“ Map: Ischämie

34

Echokardiographie – Parasternal lange Achse

35

Beurteilungskriterien der Stressechokardiographie

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Ischämie-

Kriterien:

► Einwärts-bewegung

► Wand-verdickung

► Asynchronie

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37

Pathologisches Stressecho

1. Normalbefund2. Septale Ischämie3. Hinterwandischämie

Aussagekräftigkeit verschiedener Belastungs-Tests

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Sensitivität Spezifität

Belastungs-EKG 68 77

Belastungs-Echo 85 85

Belastungs-Szinti 90 75

Dobutamin Stress-Echo

40-100 62-100

MR 86 86

Computertomographie Verkalkungsnachweis („Kalk-Score)

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ComputertomographieDirekte Darstellung der Koronararterien

40

Klinische Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK

Weiß: Keine Diagnostik mögich

Blau: Belastungs-EKG

Orange: nicht-invasive Bildgebung

Rot: Annahme, dass KHK besteht

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Herzkatheter

42

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8

Herzkatheter

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Rechte Koronararterie

44

Normalbefund RCA-Stenose

Linke Koronararterie

45

Linke Koronararterie

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Normalbefund RIVA-Stenose

Herzkatheter

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Therapie der stabilen Angina

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Medikamentöse Therapie

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► Plättchenhemmung

► Betablocker

► Fettsenker

► ACE-Hemmer

► Calciumantagonisten

► Nitrate

Therapie - ASS

50

► Plättchenhemmung durch ASS

► ASS 100mg ist die beste Dosis

Collaboration, A. T. BMJ 2002;324:71-86

Therapie: Beta-Blocker: ASIST Studie

51Pepine et al. Circ 1994 90 762

Ereignisse: Tod, Reanimation, Myokardinfarkt, Hospitalisierung wegen instabiler Angina, Verschlechterung Angina, Revaskularisation

Wie dosiert man den Betablocker?

52

► Ziel: HF 60-55/min

Cholesterin ist ein CV-RisikofaktorLDL-Anstieg um 40 mg/dl entspricht Risikosteigerung von 60%

53Turner, R C et al. BMJ 1998;316:823-828 54Goldberg RB et al., Circulation 1998; 98: 2513-2519

* MI, kardiovaskulärer Tod, ACVB o. PTCA

Nicht-Diabetiker(n = 3.573)

Diabetiker(n = 586)

Follow up (Jahre) Follow up (Jahre)

Anteil Patienten mit

kardiovaskulärem Ereignis*

Sekundärprophylaxe:Kardiovaskuläre Ereignisse in der CARE Studie

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Beziehung zwischen der Senkung von LDL-Cholesterin und dem Auftreten von KHK-Ereignissen

55Modifiziert nach: Kastelein, J.J.P., Atherosclerosis 1999; 143 (Suppl. 1): S17-S21

0

5

10

15

20

25

30

0 80 100 120 160 180 200

LDL-Cholesterin (mg/dl)

Pat

ien

ten

mit

KH

K-E

reig

nis

(%

)

HPS-StatinCARE-Statin

LIPID-Statin

4S-Statin

4S-Plazebo

HPS-PlazeboCARE-Plazebo

LIPID-Plazebo

140

Zielwerte LDL-Cholesterin

56

Sehr hohes Risiko: LDL < 70mg/dl

Hohes Risiko: LDL < 100 mg/dl

Mittleres Risiko: LDL < 115 mg/dl

DGK-Leitlinien 2016

Ezetimib zur Cholesterinsenkung

57Cannon et al, NEJM, 2015

Nach Aufnahme eines LDL-C-Partikels wird der LDL-C-Rezeptor bis zu 100 mal recycelt

modifiziert nach G. Lambert et al.: The PCSK9 decade. J. Lipid Res. 2012

PCSK9 Bindung an den LDL-C-Rezeptorverhindert das Recycling des Rezeptors

modifiziert nach G. Lambert et al.: The PCSK9 decade. J. Lipid Res. 2012

Antikörper gegen PCSK9 erhöhen die Verfügbarkeit des LDL-C-Rezeptors

modifiziert nach G. Lambert et al.: The PCSK9 decade. J. Lipid Res. 2012

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Alirocumab als Zusatztherapie zu Statinen

Placebo Alirocumab 50 mg Q2W

-80

-60

-40

-20

0

Du

rch

sch

nit

tlic

he

LD

L-C

-Red

ukt

ion

(%

)g

egen

üb

er A

usg

ang

swer

t

Ausgangswert Woche 2 Woche 4 Woche 6 Woche 8 Woche 10 Woche 12

Alirocumab 100 mg Q2W Alirocumab 150 mg Q2W

-8,5% -5,1%

-30,5%

-39,6% -53,6%

-64,2%

-62,9%

-72,4%

J. M. McKenney et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 59, 2344 (2012)

PCSK9-Inhibiton red. kardiovasc. Endpunkte

62Sabatine et al, NEJM, 2017

Therapie: ACE-Hemmer

63

► HOPE Studie bei bekannter KHK

Therapie: Calciumantagonisten führen zur symptomatischen Besserung

Poole-Wilson, Lancet, 2004 64

ISM-Nitrate helfen kurzfristig symptomatisch unter Toleranzentwicklung

65

Akute Therapie Chronische Therapie

Stunden nach Einnahme

Zei

t bis

Ang

ina

im B

elas

tung

s-E

KG

[sec

]

Thadani et al, Am J Cardiol 1982; 49:411.

Kurzwirksames Nitrat

Clopidogrel

Ezetimib/PCSK9-Inhibitor

Kur

zfris

tige

S

chm

erz-

linde

rung

Pro

gnos

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erb

ess

eru

ng

Sym

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che

The

rapi

e

Betablocker nach MyokardinfarktBetablocker ohne Myokardinfarkt

ACE-Hemmer bei bek. KHK

Statin

AspirinKI

KI oder unzureichende Kontrolle

Symptome unzureichend kontrolliert

Unverträglichkeit

NitratKalziumantagonist

Ggf. Ranolazin

NitratKalziumantagonist

Ggf. Ranolazin

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Katheterintervention reduziert nicht die Mortalität bei Patienten mit stabiler Angina

67Boden et al, NEJM, 2007

Percutaneous coronary intervention (PCI)

68

Koronarintervention

69

Operative Revaskularisierung

70

Operative Revaskularisierung: kein HS Beteiligung

71

Operative Revaskularisierung: HS Beteiligung

72

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Zusammenfassung

► Risikofaktoren:► Familiär► Nikotin► Cholesterin► Hypertonus► Diabetes mellitus

► Symptomatik: ► AP► Dyspnoe

► Diagnostik:►Belastungs-EKG►Stress-Echo►Myokardszintigraphie►Stress-MRT

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► Therapie:►Konservativ:

►Prognose: ► Plättchenhemmung

► Betablocker

► Fettsenker

► ACE-Hemmer

►Nicht-prognostisch► Calciumantagonisten

► Nitrate

Invasiv

Operativ

Patientenbeispiel

1. Medikamentös

2. Interventionell

3. Operativ

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