BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Langfristige Substitution Opiatabhängiger: Prädiktoren,...

BMBF Suchtforschungsverbund ASAT

Langfristige Substitution Opiatabhängiger: Prädiktoren, Moderatoren und Outcome

Hans-Ulrich Wittchen, Gerhard Bühringer &Jürgen Rehm

BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie Technische Universität Dresden

Sisi-Depressionstag 2


Was ist eine Substitutionstherapie in Deutschland?

Eine hochkomplexe streng reglementierte medizinische und psychosoziale Behandlung

Substitutionsmittel:

Methadon, Levomethadon

Buprenorphin

Suboxone

Früher Codein

In Diskussion Heroin Substitution

Psychosoziale Komponenten entweder direkt in oder in Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen



Wann ist eine Substitutionstherapie angezeigt und was ist zu beachten?

Bei Vorliegen einer schwergradigen Abhängigkeit von Heroin, Opiaten, die nicht mit nicht-medikamentösen Strategien gebessert werden kann

Und bei Bestehen manifester Risiken (intravenöser Gebrauch, Begleit- und Folgeerkrankungen etc)

Vielfache Meldepflichtigkeit

Therapie nur bei speziell ausgebildeten Ärzten (Ausnahmeregel)

Massiver administrativer Aufwand (BTMG, BtMVV, BUB)


Prävalenz von Opiatkonsums und –abhängigkeit

Substitutionsärzte und Substitutionsbehandlungen 2003

Warum sind es so wenige Substitutionsärzte?


Heroin und Opiate ohne verschriebenen Konsum von opiathaltigen Medikamenten

Gesamtpopulation in der Altersgruppe 18-39: 25.726.000 (Meldebevölkerung)

Konservative Schätzung (Wohnsitzlose, Therapie oder Strafvollzug außerhalb Region wurden nur unvollständig erfasst)

Häufigkeit Opiathängigkeit in der Gesamtbevölkerung (A) und Anzahl Substitutionsärzte in 2003 (B)

A. Rate/1000 injizierende Konsumenten(Kraus et al 2003, Rehm et al 2005)

Deutschland 2,6 (2,3-3,0) = 168.000 EDSP 4,4 (3,9-5,2) = 282.000

Österreich: 3.2 (2,2-4-2)Dänemark: 4,3Irland 3,2Luxenburg 4,8 (4,7-4,9)Niederlande 2,8 (2,4-3,2)Norwegen 4,3 (3,7-4,9)Portugal 4,1 (2,7-5,5)Spanien 3,1UK 4,2

B. Substitutionsärzte (BfArm 2003)

Anzahl Ärzte §5Abs.2 (6) 5,156

+ Landesregelungen: 3,000

Gesamt Bundesgebiet 8,156

N tatsächlich substitutierende Ärzte in 2003: 2,605

zzgl Ärzte nach §5Abs 3: 358

Total: 2,958


Substitutionsärzte 2003-2005

Substitutionsärzte 2003 2005

Nach Ärztekammer ca 8000 9000

N tatsächlich substitutierende Ärzte mit suchtmedizinischerQualifikation: 2,605 2664

zzgl Ärzte nach §5Abs 3: 358 68

Total: 2,958 2732


5000046000 56148

95.883

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

100000

Angaben nach Quellen/Jahr

2001 EDBDD

Drogenbericht 2002

BfArm 2003 (Nov)

Gesamtzahl Behandlungen 2003

Wieviele Substitutions Behandlungen wurden im Jahre 2003 insgesamt sowie zum Stichtag (30.11.) gemeldet? (Angaben

BfArm 2003)

N= 2605 Ärzte

Ratio Therapie:Arzt = 36,8Ratio Patienten:Arzt = 21,6

Anzahl Patienten

Substitution Partizipation

19,9% - 34,9% aller Opiatabhängen


Zusammenfassung: Epidemiologie der Substitution

nur wenig mehr als 2.500 – 2900 Ärzte (von 8.000 möglichen) haben in 2003 zumindest eine Substitutionsbehandlung durchgeführt

2005 weitere Reduktion um 8%

Die Gesamtzahl substituierter Patienten in 2003: mind. 56-59.000 Patienten (aber über 95.000 Behandlungesepisoden wurden gemeldet)!

2005 Anstieg 12%

Anzahl Opiatabhängiger liegt je nach Definition bei ca 168-280.000 Patienten; d.h. die Substitutionsrate liegt bei ca 30%

Sachsen liegt mit 14/100.000 Substituierten am Ende – Bremen und HH führen mit 210-220/100.000 EW

Hinweise auf regionale Unterversorgung! Warum substituieren so wenige Ärzte?


Die Ausschreibung des BMG: Hintergrund und Ziele

Das gewählte Design der Studie

Der Ablauf und Zeitplan

Vorstellung der Mitarbeiter und Berater

Zusammenfassung und Fazit

Übersicht



Hintergrund 1:Substitution Opiatabhängiger in Deutschland

Erhebliche Ausweitung der Substitution in den letzten 10 Jahren

Vielfache Probleme

Bundesweite Versorgungsepidemiologie

Versorgerrmodelle und -orientierungen

Substitutionsmittel

Allokations- und Indikationsvorgehen in der Routineversorgung

Einsatz psychosozialer – psychotherapeutischer Interventionen

Berücksichtung & Therapie komorbider Erkrankungen (HCV/HIV)

Ziele der Substitutionstherapie in der Versorgung

Ausführungsbestimmungen: Richtlinien, Qualitätssicherung, Versorgungs- und Umsetzungsprobleme

* Cost-Benefit and Risk Appraisal of Substitution Treatments



Wie ist die Haltequote? Wie ist die Mortalität?

Wieviele schaffen Abstinenz oder Wechsel in drogenfreie Therapieformate?

Gelingt die Reduktion des Drogenkonsums (Opiate, andere Drogen)?

.. die Besserung der körperlichen Begleiterkrankungen?

.. die Besserung der psychischen Leiden?

.. die Besserung der Lebensqualität?

Welche Versorgermodelle sind am erfolgreichsten?

Wie ist die langfristige Effektivität?

Sind die derzeit festgelegten Ziele und Indikationsstellungen noch realistisch und praktikabel?

Hintergrund 2:Substitution Opiatabhängiger: Offene Fragen



Zielsetzungen der BMG Ausschreibung vom 15.12.2006

Ziel 1: Bereitstellung von Kenntnissen und Ergebnissen über den langfristigen (2+ Jahre) Verlauf und Outcome von Substitutionsbehandlungen

Ziel 2: Prädiktoren für ein stabiles positives Behandlungsergebnis

Das BMG möchte die Substitution „zielgruppen-spezifisch und somit bedarfsgerechter“ optimieren



I. Vorrangig deskriptive Fragestellungen

Zentrale Erfolgsparameter (abhängige Variable): Haltequote, Morbidität, Mortalität, Substanzgebrauch, psychosoziale Situation, Delinquenz, etc

Ergebnisse nach Teilgruppen: z.B. Dauer der Substitutionstherapie, Abbrecher, Frauen, Schwangere, HIV Infizierte, planmäßige Beender mit und ohne Folgetherapie (Abstinenz oder Wechsel in drogenfreie Therapieformate),

Risikomerkmale und Beziehung zu Versorgerformaten: Einfluß von polivalentem Drogengebrauch, Komorbidität, HIV, etc auf Outcome in Abhängigkeit von unterschiedlichen Einrichtungen

Ziele der BMG Ausschreibung - Was bedeutet dies genau? Ziel: Ergebnisse der Substitution



Vorrangig analytische Fragestellungen

Ermittlung von Prädiktoren für positiven vs negativen Outcome:

Typische Merkmalskombinationen responder

Einfluß des settings (Ziele, Einstellungen)

Einfluß der Patientenmerkmale (Komorbidität, soziale Lage)

Einfluß der Therapiemerkmale (Substitutionsmittel, psychoziale Maßnahmen etc)

Wechselwirkungen zwischen diesen Variablen

Ziele der BMG Ausschreibung - Was bedeutet dies genau? Ziel: Moderatoren und Mediatoren



Aufbauend auf der baseline und 1. Nachuntersuchung wollen wir alle ehemaligen COBRA Patienten weiterverfolgen

Unser neues Forschungsvorhaben


Grundlage ist die COBRA-StudieI. Vorstudie

Grundgesamtheit substituierender Ärzte/Einrichtungen(N = 3.006)

Bundesweite Zufallsstichprobe

Teilnahme Vorstudie (Jun-Sep/2003):N = 379 Ärzte/Einrichtungen

Ziel: Charakterisierung von Einrichtungstypen

Vorbogen Anonymer Fragebogen


Teilnahme Hauptstudie Baseline (2-3/2004) :

N = 223 Ärzte/Einrichtungen mit N = 2.694 Patienten

86 Kleine Einrichtungen(<10 P/T)

101 Mittelgroße Einrichtungen (10-40 P/T)

36 Große Einrichtungen(>40 P/T)

PatientenFragebogen

Arztassessment Fragebogen

Standardisiertes Urin-Drogenscreening

1. Follow-up 2004/5 (Gesamt: N=2,442; RR:91%)Volle follow-up Informationen: (noch in Therapie: N=1615)

KostenTeilstudie

COBRA-Studie: Vor- (I) und Hauptstudie (II)

12 Monate Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote)

Derzeit Analysen und Publikationen


Teilnahme Hauptstudie Baseline (2-3/2004) :

N = 223 Ärzte/Einrichtungen mit N = 2.694 Patienten

86 Kleine Einrichtungen(<10 P/T)

101 Mittelgroße Einrichtungen (10-40 P/T)

36 Große Einrichtungen(>40 P/T)

PatientenFragebogen

Arztassessment Fragebogen

Standardisiertes Urin-Drogenscreening

1. Follow-up 2004 (Gesamt: N=2,442; RR:91%)Volle follow-up Informationen: (noch in Therapie: N=1615)


KostenTeilstudie

Design der COBRA-Studie

DosierungTeilstudie

2. und 3. Follow-up (2008/9) aller erreichbarer Patientengruppen


Substitutionspatienten- Fragebogen- Arztassessment- Urinscreening

Regelhaft beendete Ptn- Fragebogen- Arztassessment- Urinscreening

Andere Subgruppen- Mortalität- Abbruch- Unbekannt

FrauenSchwangere

HIV/HCVPatienten


Design und Vorgehen

Prinzipiell verfügbare Patienten N = 2414 für t3 und t4

Kontakt und Ermittlung desStatus der Patienten

A: Patienten in Substitution

N = 1600

B-D: nicht in Substitution N = 814

E: N = 159Unbekannt

(keine Informationen)

Reg. interviews: N = 1300Proxy interviews N = 140Ausfälle: t3: 5%, t4: 5%,

N = 350 Regelhaft beendet (clean/ Abstinenz-Therapie)

N = 280 Abbruch

(Klinik, JVA, Strasse)

N = 25 Verstorben

(all type mortality)

Erwartete Ausschöpfung nach Datenumfang

Reg. interview: 280Proxy interview: 50 Ausfälle: 20

Reg. interview: 140Proxy interview: 60 Ausfälle: 80

Todesursache: 25 Dokumentation Verlauf: 18

Substitutionsdauer: Alle Patienten haben zu t3 und t4 mind. eine Substitutionsdauer (Total) von 2 Jahren, zusätzliche Analysen nach einzelnen Substitutionsepisoden werden durchgeführt

Informationstiefe: Reguläre Interviews: Vollständige Durchführung Interviews, Fragebögen, UrintestProxy Interview: Unvollständige oder approximierte Informationen (z.B. Angehörige, andere ÄrzteAusfälle (=keine strukt. Datenerfassung, Verweigerung, kein Kontakt, neutrale Ausfälle)Todesursache: Todesschein über Gesundheitsämter

Erwartete Ausschöpfungszahlen nach Untersuchungssegment

Zusammenfassung RR (N = 2.414)

Reg. interviews: N = 1.720 (71,3%)Proxy interviews N = 250 (10,4%)Ausfälle t3/t4: N = 260 (10,8%)Verstorbene: N = 25 (0,1%)Unbekannt: N = 159 (6.6%)


• einsetzen

Zwischenbericht

Publikationen/ Vorträge/Transfer

Expertensitzungen

DatenauswertungT0-T3

MedDoSys Implementation

Dateneingabe/ Qualitätssicherung

Durchführung der Follow-up (Gruppe B und C)

Durchführung der Follow-up (Gruppe A)

Vorber.T3 (Training, Materialien, Fragebögen)

Ermittlung Patienten (Tod, Orte, Status)

Update Institutions- und Patientendatenbanken

Vorbereitung, Einstellung der MA

T3

T3

T3

1. Jahr

Monate1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

T4

T4

T4

Monate1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Monate1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2. Jahr 3. Jahr

Ablaufplan


Verteilung der EinrichtungenN = 223

mittelgroßeEinrichtungen

10-40 Pat/T45,3%

kleineEinrichtungen

<10 Pat/T38,6%

großeEinrichtungen

>40 Pat/T16,1%

Verteilung der PatientenN = 2.694

kleineEinrichtungen

<10 Pat/T31,5%

großeEinrichtungen

>40 Pat/T21,4%

mittelgroßeEinrichtungen

10-40 Pat/T47,1%

Wo wird substituiert?

Kleine Einrichtungen: überwiegend Hausärzte, keine suchtspezifischen zusätzliche personelle RessourcenGroße Einrichtung: spezialisierte Substitutionszentren – viele

Personalressourcen


Substitutionsmittel nach Häufigkeiten in

2003

(Quelle: Informationen BfArrm 2003)

Buprenor-phin

n=12,40412,9%

Codein/DHCn=1323

1,4%

Levo-methadon n=14,189

14,8%

Methadonn=67,987

70,9%

Trend Buprenorphin und SuboxoneDeutlich ansteigend!



Versorgungsberwertung

Substitutionsrate und Anzahl Substitutionseinrichtungen ist zu gering und nicht bedarfsgerecht

Wegen Variabilität der Einrichtungen kaum weitergehende Abschätzung der Versorgungsqualität möglich

Ärztekammer Daten sind ohne Aussagekraft

BfArm Melederegister Daten – immer besser

Anzahl substituierender Ärzte sinkt aufgrund Unattraktivität und Überregulierung ab

Sachsen hat bislang wenige Substitutionspatienten und noch keine Hinweise auf ausgeprägte Scenebildung


757978

67

252022

32

0,70,70,60,8

kleine mittlere große Gesamt

Praxis

Methadon/Levo-Methadon Buprenorphin Codein/andere

in Prozent

Kleine Einrichtungen: überwiegend hausärztliches Setting – wenig SubstitutionsressourcenGroße Einrichtung: spezialisierte Substitutionszentren – viele

Personalressourcen

Welche Substitutionsmittel werden eingesetzt?


54

114

158

181

160

144 145

114107

38

56

152

68

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

<10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 >120

Tagesdosis Methadon und Levo-Methadon in mg

Tagesdosierung in mg

Anzahl PatientenMethadon

Tagesdosis: MW: 72,6 mg

Mittlere TherapiedauerMW: 18,4 Monate

Dosierstatus (in %)

Stabil: 63,2%Auf: 9,3%Ab: 27,5%

24

73 75

57

41

2824

814

2 36

68

0

20

40

60

80

100

<10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 >120

Levo-Methadon

Tagesdosis: MW: 46,5 mg


Dosierstatus (in %)

Stabil: 63,2%Auf: 9,5%Ab: 27,4%


38

120

81

174

38 41

18 20

2 3 7

111

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

<1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 >21

Tagesdosis Buprenorphin in mg

Tagesdosierung in mg

Anzahl Patienten

Mittlere Tagesdosierung: MW: 7,1mg


Dosierstatus (in %)

Stabil: 58,3%Auf: 5,6%Ab: 36,2%


Wie ist der 1-Jahres Erfolg?

MortalitätAbstinenz

Haltequoten


• Mortalität

• Abstinenz (keine Drogen/ keine Substitution)

• Wechsel in Abstinenz-Behandlungsprogramm

• Haltequoten

• Konkomittanter Drogengebrauch

• Opiate

• Andere

• Körperliche Krankheiten

• Psychische Krankheiten

• Lebensqualität

Zentrale Outcomes


1,5

5 5,4

31,1

0,9

7

3,7

32,2

1

10,2

3,1

41,7

0

10

20

30

40

50

Mortalität WechselAbstinenztherapie

Abstinenz Abruchrate

kleine mittlere große

OR1: 2.2** (1.3-3.7)

OR2: 2.0* (1.2-3.3)

OR1: 1.6** (1.2-2.1)

OR2: 1.4* (1.1-1.9)

OR1: 0.6 (0.2-1.7)

OR2: 0.6 (0.2-1.4)

OR1: 0.6 (0.3-1.1)

OR2: 0.5 (0.3-.0.99)

% Patienten

1-Jahres-Erfolg: Mortalität – Abstinenz – HaltequoteKleine Einrichtungen sind nicht schlechter!

OR1: crude odds ratio (95% CI)OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

1-Jahres outcome


0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51

small (N=704)medium (N=1036)

large (N=447)

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51

<= 1 month (N=319)2-6 month (N=845)

> 6 month (N=1,023)

Haltequoten nach Einrichtungsgröße und Dauer der Substitution

Einrichtungsgröße

Dauer der Substitution

Etwas günstigere Haltequote der kleinen Einrichtungen

Je länger es gelingt den Patienten initial zu halten, umso höher wird die 12-Monats Haltequote


0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 3 6 9 12

Monat

Hal

teq

uo

te

Methadon (N=1.651)

Buprenorphin (N=519)

77%

76%

Wie viele Patienten konnten über 12 Monate in derSubstitutionstherapie gehalten werden?


Mortalität Welche Todesursachen konnten ermittelt werden?

TotalN = 28

Todes-fälle

Überdosis/Polyintoxikation 11

Karzinom 1

andere medizinische Gründe 3

Unfall 3

Infektion/Sepsis 3

Folgen von HIV/AIDS 3

Suizid 3

Grund unbekannt 1

Total 28

(1 Codein-Patient starb an Überdosis und war zum Zeitpunkt des Todes nicht mehr in Substitution)

von allen Methadon-Patienten

(N=2.013)

1,0%

von allen Buprenorphin-Patienten(N=662)

1,1%

MortalitätWelche Todesursachen konnten ermittelt werden?

Mortalitätsrisiko - bei Abbrechern ingesamt: 1,75% - bei disziplinarischem Abbruch: 2,4%- bei gehaltenen Patienten: 0,75%


Mortalität Welche Todesursachen konnten ermittelt werden?

TotalN = 28

Methadonn = 20

Buprenorphinn = 7

Todes-fälle

Todes-fälle

noch inSubstitution

Todes-fälle

noch inSubstitution

Überdosis/Polyintoxikation 11 7 4 3 3Karzinom 1 1 1 0 0andere medizinische Gründe 3 3 1 0 0Unfall 3 2 0 1 1Infektion/Sepsis 3 2 0 1 1Folgen von HIV/AIDS 3 3 2 0 0Suizid 3 2 1 1 0Grund unbekannt 1 0 0 1 1

Total 28

20 (71,4%) 9 (45,0%) 7 (25,0%) 6 (85,7%)

(1 Codein-Patient starb an Überdosis und war zum Zeitpunkt des Todes nicht mehr in Substitution)

von allen Methadon-Patienten

(N=2.013)

1,0%

von allen Buprenorphin-Patienten(N=662)

1,1%

MortalitätWelche Todesursachen konnten ermittelt werden?


1

8

11

31

1

6

3

32

0

10

20

30

40

Mortalität WechselAbstinenztherapie

Abstinenz Abruchrate

Buprenorpin Methadon

% Patienten

1-Jahres-Erfolg: Mortalität – Abstinenz – HaltequoteBuprenorphin Behandelte haben etwas günstigere Outcomes


1-Jahres outcome


• Haltequoten sind mit 70% besser als in kontrollierten Studien

• 14% der Patienten erreichen Abstinenz/Wechsel in Abstinenztherapie

• Kleine Settings sind zumindest gleich gut als große Zentren was Haltequote und Abstinenz angeht (auch nach Kontrolle von konfundierenden Faktoren)

• Niedrige 1-Jahres Mortalität

• Mortalität gravierend (2-3-fach) erhöht bei Patienten, die einen disziplinarischen Abbruch wegen Beigebrauch hatten

• Kaum bedeutsame Unterschiede nach Substitutionsmittel, aber Buprenorphin-behandelte Patienten scheinen (Kontrolle konfundierender Faktoren) ein besseres Abbruchprofil zu haben:

• Mehr sind clean• Mehr sind „standorttreu“• Weniger sind in Haft• Weniger disziplinarische Abbrüche (Beigebrauch)

Zwischenbilanz


Somatische und psychische Komorbidität

Die Patienten sind schwerst krank und multimorbid


84

99

70

80

90

100

Morbiditätsrate

Gesamt-Baseline

Gesamt-Follow-Up

2,8

2,3

1,5

2

2,5

3

Mittlere Diagnosenzahl

Gesamt-Baseline

Gesamt-Follow-Up

Die körperliche Morbiditätslage wird deutlich reduziert

% of patients Mittelwert


78

67

23

15

7

53

50

16

8

7

0 20 40 60 80

Andere ernsthaftekörperl. Erkr.

HCV-Infektion

PulmonaleErkrankungen

Kardiovaskuläre Erkr.

HIV/Aids

baseline

follow-up

% Patienten


Signifikante (p<0,05) Unterschiede, Gesamt und in allen Einrichtungsarten sowie bei beiden Substitutionsmitteln

Veränderung ausgewählter körperlicher Erkrankungen


Die psychische Morbiditätslage ist schlecht und ….bleibt schlecht in beiden Gruppen!

Methadon Buprenorphin

Baseline Total Baseline Follow Up Follow-up Total

Baseline Follow Up

Psychisch erkrankt?

63,5% 64,6% 67,2% 66,7% 59,7% 62,1%

Psychische Erkrankung

leicht (1)

mittel (2)

schwer (>2)

33,4%

18,2%

11,9%

32,6%

19,2%

12,7%

25,3%

21,5%

20,4%

25,3%

20,6%

20,1%

36,0

14,7

9,0

25,3%

17,7%

19,1%

Mittlere Anzahl psychischer Erkrankungen (SD)

1,7 (0,98) 1,8 (1,01) 2,2 (1,33) 2,2 (0,04)

1,6 (0,82) 2,1 (1,21)


0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

-0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

baseline

follow-up

Werteverteilung BSIPsychopathologische Belastung bei baseline und follow-up

Density

BSI Skalenwert (GSI)

Keine Ausgeprägte Psychopathologie


• Substitutionspatienten sind extrem krank – fast alle sind multimorbid und schwerst beeinträchtigt

• Bei baseline keine signifikanten Unterschiede (setting und Mittel)

• Bei follow-up eine deutliche Besserung der somatischen Erkrankungen in allen Gruppen

• Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität (Zunahme von Stress- und Schlafstörungen)

• Buprenorphin-Patienten haben bei Follow-up tendenziell eine geringere somatische und psychische Belastung

• BSI – 8 signifikante Verbesserungen bei BU vs 2 bei Methadon

• Problematische Aspekte:• Zunahme Schlaf- und Stressstörungen (PTSD) bei beiden Gruppen • Erhöhung der HIV- und HCV-HIV-Infektionen bei beiden Gruppen

Zusammenfassung


Beigebrauch


1,3 0,63

30,4

15,3

11,4

0,8 1,2

4,7

33,8

15,616,8

1,30,3

6

45

23,2

18,5

0

10

20

30

40

50

methamphetamine amphetamine cocaine cannabis benzodiazepines any opiates

klein mittel groß

Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome

OR1: 1.7* (1.0-2.9)

OR2: 1.7* (1.0-2.9)

OR1: 1.8** (1.2-2.8)

OR2: 1.9** (1.3-2.8)

OR1: 1.0 (0.2-5.1)

OR2: 1.0 (0.2-4.8)

OR1: 0.6 (0.1-5.7)

OR2: 0.5 (0.1-4.8)

OR1: 2.1 (0.8-5.0)

OR2: 2.0 (0.8-4.7)

OR1: 1.6 (1.0-2.7)

OR2: 1.7* (1.0-2.8)


Wie hoch ist der Beigebrauch in den Einrichtungen am Ende der Beobachtungszeit?

%


1 15

61

20

14

1 1 2

32

12

17

0

10

20

30

40

50

60

meth-amphetamine

amphetamine cocaine cannabis benzodiazepines any opiates

Methadon Buprenorpin

Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome

Wie häufig ist Drogen-Beigebrauch bei Buprenorphin- und Methadon Behandelten? Ende der Beobachtungszeit

%


20,3%

12,5%

18,4%

12,0%

-1,9

-0,5

Benzo-diazepine

Baseline Follow-up

Wie hoch ist der Beigebrauch der Substitutionspatienten? (Urinscreenings)

Methadon

Buprenorphin


37,1%

34,9%

36,1%

30,0%

-1,0

-4,9

Cannabis

Baseline Follow-up

Wie hoch ist der Beigebrauch der Substitutionspatienten? (Urinscreenings)

Methadon

Buprenorphin


• Unterschiedliche Entwicklungen nach Einrichtungstyp

• Die großen Zentren sind auch nach Kontrolle von Einflussfaktoren (Dauer der Substitution, Schweregrad) weniger effektiv in der Reduktion

• Buprenorphin-Patienten weisen sowohl zur Baseline als auch zum Follow-up einen geringeren Beigebrauch (signifikant für Cannabis, Benzodiazepine und Opiate) auf

• Problematische Aspekte: Das Ausmaß des konkomittanten Gebrauchs bleibt beeindruckend hoch

• Beigebrauch von Cannabis und Benzodiazepinen

• Cannabis Konsum nimmt bei großen Einrichtungen sogar zu, ebenso der BZD Konsum

• Alkoholdaten noch nicht ausgewertet

Zusammenfassung


0,8

1,6

1,5

0,6

0,6

0,5

0,5

1,5

1,5

1,6

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4

clean/drogenfrei

Mortalität

Haltequote

Beigebrauch Opiate

Beigebrauch BZD

Beigebrauch Cannabis

Beigebrauch Kokain

psychische Morbidität

körperliche Morbidität

Lebensqualität

Kleine Einrichtung haben ähnliche oder gar bessere outcomes wie größere, spezialisierte Einrichtungen

Multiple adj. Odds ratios kleine vs größere Einrichtungen

Einrichtungs-Unterschiede in der Dauer der Erkrankung, der

Substitution und Schwere wurden kontrolliert!


Risikoverhalten


Wie hoch war das Risikoverhalten der Substitutions-patienten? (Selbstangaben)

5

17

56

4

12

58

5

48

15

6

10

57

BaselineN = 1.615

Follow-upN = 1.615

Methadon

Buprenorphin

kein regelmäßigerKondomgebrauch

Nadeltausch

iv-Drogenkonsum

in Prozent


Wie hoch war das Risikoverhalten der Substitutions-patienten? (Selbstangaben)

48

7

19

57

0

5

19

6

38

13

11

59

BaselineN = 1.615

Follow-upN = 1.615

kein regelmäßigerKondomgebrauch

Nadeltausch

iv-Drogenkonsum

in Prozent

…wenn nach „HCV-HIV-koinfiziert“ unterschieden wird…

Methadon

Buprenorphin


• Problematische Aspekte:

• Ungeschützter Geschlechtsverkehr insgesamt sehr häufig, besonders bei der Risikogruppe der HCV-HIV-koinfizierten Gruppe

• Bei Buprenorphin-Patienten keine Reduktion des ungeschützten Geschlechtsverkehrs

• Bei Buprenorphin-Patienten sogar Erhöhung des Nadeltausches und des iv-Drogenkonsums bei den Doppelinfizierten

Wird das Risikoverhalten ausreichend in der Therapie beachtet?

Zusammenfassung


Erreichen von Therapiezielen


35

34

42

53

26

29

51

43

46

39

47

58

22

28

51

46

44

36

37

48

13

27

43

44

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Motivationsaufbau

vollkommene Drogenfreiheit

Motivation drogenfreie Th.

soziale Stabilisierung

Reduktion körperl. Morbidität

Reduktion psychiatr. Morbidität

Reduktion Beikonsum

Reduktion kriminelles Verh.

groß

mittel

klein

Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte – Teilweise Diskrepanz zu den tatsächlichen Patienten Befunden

Häufigkeit in %


Was kostet die Substitutionstherapie?

In Zusammenarbeit mit G. Kobelt, R. Berger Stockholm Health Economics, MERG und Prof. Wasem (Essen)


60

3.800

130

1.392

187

932

1.095

512

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

andere (ambulanter Sektor) *

weitere Einrichtungen

Behandlung von Infektionen (HIV, HBV, HCV)

Psychiatr./psychotherap. Behandlung

stationäre Behandlung

Medikamente

Substitution - Medikation

Besuche der Substitutions-Einrichtung

Mittelwert in Euro (SD)

Kosten pro Patient/12 Monate nach Kostenart

Gesamt

* Ambulante Arztbesuche, ambulante drogenfreie Therapie, ambulante Entzüge


7.1487.621

11.088

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

small (n=492) medium(n=702)

large (n=273)

8.464

6.877

0

3.000

6.000

9.000

Methadon Buprenorphin

Euro Euro

Kosten pro Patient/12 Monate: Stratifiziert nach Größe der Substitutionseinrichtung und nach Art des Substitutionsmittels


Zusammenfassung I

• Substitutionsbehandlung mit Methadon ist in der Routineversorgung ebenso effektiv wie in kontrollierten klinischen Studien

• Niedrige Mortalität

• 11% werden abstinent oder schaffen den Wechsel in Abstinenztherapien

• Über 60% Patienten werden in der Therapie gehalten

• Deutliche Besserung des körperlichen Gesundheitszustand

• Deutliche Reduktion des Drogenkonsums

• Bei vergleichsweise geringen Kosten pro Patient/Jahr

• Probleme:

• Unterversorgung der Hepatitis C Patienten

• Mangelnde Beachtung des Risikoverhaltens (Infektionsübertragung)

• Mangelnde Effektivität der Therapie bezüglich psychischer Störungen

• global (ungeachtet mancher deutlich gebesserter Patienten) nur marginale Verbesserung der Lebensqualität


Zusammenfassung II

• Warum machen so wenige Ärzte Substitutionsbehandlungen?

• gesetzliche, rechtlich-administrative Barrieren und Gängelei

• extrem bürokratische Durchführungsbedingungen

• schlechtes Image (Spiegel, 9/2006)

• wenig attraktive Patientengruppe

• extrem hoher Aufwand bei schlechter Honorierung

• Lösungen?

• Vereinfachung der Durchführungsbestimmungen (Deregulation)

• Ausbau und Öffnung für Allgemeinärzte, Verbesserung Vernetzung

• Verbesserung der sog. Psychosozialen Begleittherapie, psychiatrisch/ psychotherapeutischer Interventionen


Die Berater der COBRA-Studie

PD. Dr. Markus Backmund Städtisches Krankenhaus Schwabing, München

Prof. Dr. med. Martin Schäfer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Berlin (jetzt Essen)

Prof. Dr. Markus Gastpar Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Essen (jetzt Berlin)

Dr. Jörg Gölz Praxiszentrum Kaiserdamm Berlin

PD Dr. Dr. Michael-R. Kraus Medizinische Poliklinik der Universität Würzburg

Prof. Dr. Norbert Scherbaum Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Rheinische Kliniken Essen, Universität Duisburg-Essen

Prof. Dr. Michael Soyka Psychiatrische Klinik und Poliklinik, LMU München

Prof. Dr. Dr. Dr. Felix Tretter Bezirkskrankenhaus / Psychiatrie, Haar

PD Dr. med. David Pittrow 3P Consulting, Pöcking


Danksagung

Dieses Projekt wurde ursprünglich als Projekts F8 „Substitutionstherapie in Deutschland” (Projektleiter: Professor Wittchen und Professor Soyka) im BMBF Suchtforschungsverbundes ASAT (Allocating Substance Abuse Treatments to Patient Heterogeneity) gefördert (01 EB 0440 - 0441, 01 EB 0142).

Mitarbeiter: S. Apelt, B. Bernert, J. Siegert, und viele weitere Mitarbeiter

Die Erhebungsarbeit und die gesundheitsökonomischen Programmkomponenten wurden durch einen unrestricted educational grant der Firma essex pharma GmbH, München unterstützt.

Wir danken den über 230 teilnehmenden Ärzten der Studie und ihren 2.600 Patienten für ihre Mitarbeit und Unterstützung!

Weitere Informationen zum COBRA Projekt und zum BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT finden Sie unter:http://www.cobra-projekt.de/http://www.asat-verbund.de/


Substitutionstherapie in Deutschland:Erste Ergebnisse der COBRA Studie

Hans-Ulrich WittchenSabine M. ApeltMichael Soyka

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie AG Epidemiologie und GesundheitsberichterstattungTechnische Universität Dresden Max-Planck-Institut für Psychiatrie, Klinische Psychologie und Epidemiologie

Ludwigs-Maximilians-Universität, Psychiatrische Klinik und Poliklinik

Ein assoziiertes Forschungsvorhaben des BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT

(Sachen/ Bayern)

mit Unterstützung (educational grant) von essex pharma GmbH,

München

Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF)

Förderkennzeichen: BMBF 01 EB 9405/6


65,4

53,6

50

44,8

59,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Honorierung

wenigerDokumentation

mehrpsychosoziale

Angebote

größerergesetzl.

Spielraum

mehr psychoth.Kompetenz

Schreckt das Übermaß an Regulierung potentielle Substitutionsärzte ab? (Vorstudie: N=379 Substitutionsärzte, 11

Antwortoptionen)

%

Seltenere Antworten: engere Vernetzung (37%), regelmäßiger Kollegenaustausch (37%), Supervision (24%), mehr Fachwissen zur Substitution (18%), mehr qualifiziertes fachepersonal (14%)

34

24

22

11

34

0 10 20 30 40 50

Dokumentation

Qualitäts-sicherung

Indikations-kriterien

Ausschluß-gründe

andere

BMBF Suchtforschungsverbund ASAT Langfristige Substitution Opiatabhängiger: Prädiktoren,...

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