Notfall-Training im EvKB Kasuistik

Frank WittchenInnere Medizin KardiologieEvangelisches Krankenhaus Bielefeld Bethelfrank.wittchen@evkb.de

Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern1Fallvorstellung

Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernDen ich mit einer Fallvorstellung beginnen mchte

Ich mchte diesen Vortrag mit einer Fallvorstellung beginnen278 jhriger Patient Vorstellung in der ZNA mit Sprachstrungen und linksseitiger HemipareseIntermittierende Palpitationen und Herzrasen seit einigen WochenNeurologische Aufnahme auf die Stroke Unit mit Verdacht auf einen SchlaganfallCRF: Arterieller Hypertonie, Diabetes mellitusVormedikation: ACE-Hemmer, Insulin

Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernAnamneseEin 78j. Patient wird in der zentralen Notaufnahme mit Sprachstrungen und linksseitiger Hemiparese vorstellig.

Der Patient berichtet seit ber intermittierende Palpitationen und Herzrasen seit einigen Wochen.

Bei Verdacht auf einen Schlaganfall erfolgt eine neurologische Aufnahme auf die Stroke Unit.

An CRF besteht eine Arterielle Hypertonie, die mit ACE-Hemmer behandelt wird und ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus.3Cerebrales MRT

Multiple zerebrale IschmienCardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernDer Patient erhlt whrend des stationren Aufenthaltes ein zerebrales MRT in dem sich multiple zerebrale Ischmien zeigen, die nach Ausschluss anderer neurologischer Ursachen auf eine kardio-embolische Genese hindeuten.4

Kardiale DiagnostikEKG: Vorhofflimmern, HF 125/min

Transthorakale Echokardiographie: LA vergrert (45mm), normal dimensionierter gering hypertrophierter LV mit global normaler LV-Funktion, keine Wandbewegungsstrungen, geringe Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz

Duplexsonographie der Karotiden: Geringe Plaques, keine StenosenCardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernIn dem bei Aufnahme durchgefhrten EKG zeigt sich ein tachykardes Vorhofflimmern mit einer Herzfrequenz von 125/min.

In der transthorakalen Echokardiographie zeigt sich ein vergrerter linker Vorhof, sowie ein normal dimensionierter gering hypertrophierter linker Ventrikel mit einer global normalen LV-Funktion ohne Wandbewegungsstrungen und geringe nicht relevante Klappeninsuffizienzen.

In der Duplexsonographie der Kardotiden sind geringfgige Plaques nachweisbar, keine Stenosen.5

Kardiale DiagnostikTranssophageale EchokardiographieCardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern

In der transsophagealen Echokardiographie sehen sie einen groen Thrombus im Bereich des LAA mit wabbeliger Konsistenz.

Ich denke es kann sich jeder vorstellen dass Thrombusmaterial sich loslst und zb im Gehirn einen Gefverschluss mit Schlaganfall auslst. 6Entlassung in die Reha mit Clexane 0,4 s.c. und BetablockertherapieNach 2 Wochen Umstellung auf MarcumarIm Kontroll-TEE nach weiteren 4 Wochen weiterhin LAA-Thrombus nachweisbar bei einer insuffizienten INR-Einstellung Umstellung auf Apixaban 2 x 5mg tglich

Weiteres Vorgehen und TherapieCardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernDer Patient wurde frequenzkontrolliert mit Betablocker und da aufgrund der ischmischen Lsionen initial eine Kontraindikation fr eine OAK bestand mit Clexane 0,4 s.c. entlassen.

Nach 2 Wochen konnte er dann auf Marcumar umgestellt werden.

Im Kontroll-TEE nach weiteren 4 Wochen zeigte sich weiterhin ein LAA-Thrombus, am ehesten im Rahmen einer insuffizenten INR Einstellung.

Der Patient wurde daher auf Apixaban 2x5mg tglich umgestellt. 7

Kardiale DiagnostikTranssophageale Echokardiographie nach weiteren 6 Wochen:Kein Thrombus mehr nachweisbar

Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern

Bei dem Patienten wurde nach weiteren 6 Wochen erneut ein TEE durchgefhrt, in dem kein Thrombus mehr nachweisbar war.

Wir geben in solchen Situationen auch gerne ein Echokontrastmittel zum sicheren Ausschluss eines Thrombus, der sich sonst als Kontrastmittelaussparung gezeigt htte.

Bei hohem Leidensdruck bzgl der Palpitationen wurde danach eine elektrische Kardioversion in den stabilen Sinusrhythmus durchgefhrt.

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Global Anticoagulant Registry in the FIELD-Atrial Fibrillation (GARFIELD-AF)Kakkar AK et al. PLoS One. 2013 May 21;8(5):e63479

Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernDas GARFIELD Register sammelt weltweit Daten von Patienten mit neu diagnostiziertem nicht valvulrem Vorhofflimmern (VHF), mittlerweile sind ber 50.000 Patienten eingeschlossen.

Diese Studie ist aus dem Jahre 2013 in dem 10600 Patienten untersucht wurden bzgl Ihrer vorbestehenden antithrombotischen Therapie und diese in Abhngikeit vom Chadsvasc Score.

Man kann aus dieser Studie 2 Schlussfolgerungen ziehen:

Bei einem Chadsvasc score von 0 haben etwa 75% der Patienten, die eigentlich gar keine antithrombotische Therapie bentigen, weil sie ein niedriges Schlaganfallsrisiko haben, trotzdem eine antithrombotische Therapie, dh in dieser Gruppe kommt es zu einer bertherapierung

In der Gruppe ab Chadsvascscore 1 und hher, haben die Patienten mit einem mig bis hohen Schlaganfallsrisiko nur ca. 50-65% eine effektive Antikoagulation, obwohl alle eine antithrombotische Medikation bentigen und sogar 10-20% haben gar keine Antikoagulation, dh diese Gruppen sind somit untertherapiert.

In fast 50% der Flle ist die Ursache, warum eine OAK nicht gegeben wurde auf die rztliche Entscheidung zurckzufhren9Wann sollte Vorhofflimmern antikoaguliert werden?

Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernWann sollte denn aber nun ein Vorhofflimmern antikoaguliert werden.10

RisikofaktorScoreCongestive heart failure /LV-Dysfunktion1Hypertension1Age 75 year (major)2Diabetes mellitus1Stroke / TIA / Thrombo-embolism (major)2Vascular Disease (MI, pAVK, aortic plaque)1Age 65-74 year1Sex category / female1Maximale Punkte9CHA2DS2VASc Score und Schlaganfalls-RateLip GY et al. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 CHA2DS2VASc Score 7 CHA2DS2VAScScoreSchlaganfallsRisiko0 oder 1 (weiblich)Gering1(mnnlich)Mig2HochCardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernUm diese Frage zu beantworten muss das individuelle Schlaganfalls-Risiko des jeweiligen Patienten bestimmt werden.

Zur Abschtzung des Schlaganfall-Risikos wird nach den Leitlinien der CHA2DS2-VASc-Score empfohlen.

Risikofaktoren fr einen Schlaganfall sind die eingeschrnkte LV-Funktion, Arterielle Hypertonie, Alter, Diabetes, Schlaganfall, Arteriosklerose und weibliches Geschlecht).

Die Punkte werden addiert und anhand der Summe lsst sich das Schlaganfallsrisiko abschtzen

In dem vorliegenden Fall lagen die Risikofaktoren (Arterielle Hypertonie, Alter 75 Jahre, Diabetes mellitus, Schlaganfall und Arterosklerose) vor.

Durch Summation der Punkte ergibt sich ein Score von 7 Punkten, ab grer/gleich 2 liegt ein hohes Schlaganfallsrisiko vor

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RisikofaktorScoreCongestive heart failure /LV-Dysfunktion1Hypertension1Age 75 year (major)2Diabetes mellitus1Stroke / TIA / Thrombo-embolism (major)2Vascular Disease (MI, pAVK, aortic plaque)1Age 65-74 year1Sex category / female1Maximale Punkte9CHA2DS2VASc Score und Schlaganfalls-RateCHA2DS2VASc Score 7 ScoreSchlaganfalls-Rate (%/year)00,211,322,233,244,056,769,879,686,7915,2Lip GY et al. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernUnser Patient hat bei einem Score von 7 eine jhrliche Schlaganfallsrate von ca 10%, die sehr hoch ist12Durch eine orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern kann das Schlaganfallsrisiko um 64% gesenkt werden

Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernHart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67 Durch eine orale Antikoagulation kann dieser Patient sein Schlaganfallsrisiko um 64% senken,

Wobei das Schlaganfallsrisiko immer doppelt so hoch ist wie das Blutungsrisiko unter OAK.13

RisikofaktorScoreHypertension1Abnormal renal and liver function1 or 2Stroke1Bleeding1Labile INRs1Elderly (>65 years)1Drugs or alcohol1 or 2Maximale Punkte9HAS-BLED Blutungsrisiko ScorePisters R. et al. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100 HAS-BLED ScoreBlutungsRisiko0 Gering1-2Moderat3HochHAS-BLED Score 4 Empfehlungen HAS-BLED ScoreHAS-BLED Score 3 besondere Vorsicht und regelmige berprfung der OAK (IIa A)Eruierung von modifizierbaren RFs (HTN, labile INR, Medikation, z.b. Plttchenhemmer, NSAR)Hoher HAS-BLED Score sollte per se nicht verwendet werden um Patienten eine OAK vorzuenthalten (IIa B)Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernWenn eine antithrombotische Therapie indiziert ist, dann wird empfohlen das Blutungsrisiko mittels Hasbled Score abzuschtzen.

Risikofaktoren sind: Arterielle Hypertonie, eine eingeschrnkte Nieren und Leberfunktion, vorausgegangener Schlaganfall, Blutungsanamnese, insuffiziente INR-Einstellung, Alter, Medikamente (zb Plttchenaggregation NSAR) oder Alkoholabusus.

In dem vorliegenden Fall lagen die Risikofaktoren (Arterielle Hypertonie, Schlaganfall, labile inr und Alter vor.Durch Summation der Punkte ergibt sich ein Score von 4 Punkten, der einem hohen Blutungsrisiko entspricht

Ab einem HASBLED Score von 3 sollte eine besondere Vorsicht und regelmige berprfung der OAK erfolgen.

Modifizierbare RF (HTN, labile INR, Medikation) sollten eruiert und wenn mglich beseitigt werden.

Aber wichtig ist auch, ein hoher HASBLED score sollte per se nicht dazu verwendet werden eine OAK vorzuenthalten

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Antikoagulatorisches Regime bei VorhofflimmernCamm AJ et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47

Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernHier noch einmal das antikoagulatorische Regimen wie es von den Leitlinien emphohlen wird.

Bei valvulren VHF (nach Definition mechanischer Klappenersatz, sowie mige bis schwere Mitralstenose) wird weiterhin eine Antikoagulation mit VKA empfohlen.

Bei Patienten die jnger als 65 J. sind mit alleinigem nv-VHF (sowohl Mnner und Frauen) ohne weitere RF haben ein niedriges Schlaganfallrisiko und bentigen keine antithrombotische Therapie.

Alle anderen Patienten ab einem CHA2DS2VASc 1 bentigen eine OAK, der Hasbled-Score sollte dann bestimmt werden, BlutungsRF sollten ggf beseitigt werden.

Als antithrombotische Therapie sollte als beste Wahl eine Therapie mit NOAK eingeleitet werden, erkennbar an den durchgezogene Linie, whrend eine Therapie mit VKA nur die alternative Therapie darstellt, erkennbar an der gestrichelten Linie.

15Warum ist eine OAK mit NOAK einer OAK mit VKA zu bevorzugen?

Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern16

NOAK Nicht Vitamin K-Antagonist Antikoagulantien1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151; 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891; 3. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981-992; 4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-2104.Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernIn den randomisierten NOAK Studien (Dabigatran Rely; Rivaroxaban Rocket AF, Apixaban Aristotle und Edoxaban Engage AF TIMI 48 Studie) wurden insgesamt etwa 70.000 Patienten in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit im Vergleich zu Warfarin untersucht, so dass hier reprsentative Daten aus einem groen randomisierten Patientenbkollektiv untersucht wurden.

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Vergleichende Wirksamkeit und Sicherheit NOAK: Alle NOAK und Warfarin

Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernIm Jahre 2014 ist eine groe Metaanalyse aller 4 NOAKs im Lancet erschienen.Anhand dieser Metanalyse lassen sich sehr gut die Vorteile der NOAKs im Vergleich zu Warfarin erkennen

Bzgl des gemeinsamen Endpunktes Schlaganfall und systemische Embolie sind alle NOAK gegenber Warfarin nicht unterlegen, wobei Dabigatran in der 2x150mg Dosierung zu einer 34%igen signifikanten RR und Apixaban zu einer 20%igen signifikanten RR bzgl Schlaganflle und systemische Embolien gegenber Warfarin fhrt.

Auch bei schweren Blutungen sind die NOAKs einzeln betrachtet gegenber Warfarin nicht unterlegen, eher im Gegenteil Pradaxa 110, Apixabam und Edoxaban in der 60 und 30mg Dosierung machen im Vergleich zu Warfarin signifkant weniger Blutungen 18

Vergleichende Wirksamkeit und Sicherheit NOAK: NOAK gepoolt versus Warfarin

Pradaxa 150 mgAlle NOAKSAlle NOAKSNOAK gepoolt Ruff CT,Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernSchaut man sich die Endpunkte nochmal im einzelnen genauer an, dann reduzieren alle NOAKS einzeln als auch gepoolt signifikant hmorrhagische Schlaganflle und intrakranielle Blutungen (gepoolt haben wir eine 51%, sowie eine 52% RR).

Alle NOAKs geppolt reduzieren auch signifikant die Gesamtmortalitt gegenber Warfarin (nur 10%, aber hochsignifikant).

Die Vorteile der NOAKs sind somit durch statistisch reprsentative Daten belegt und wurden daher auch in den Leitlinien als beste Option einer antithrombotischen Therapie bei nv-VHF aufgenommen.

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NOAK und KardioversionKardioversion (elektrisch oder medikaments)Heidbuchel H et al. Europace. 2015 Aug 31; Cappato R. Eur Heart J. 2014 Dec 14;35(47):3346-55Vorbestehende Antikoagulation mit NOAK 3 WochenThromboserisikoVerlsslichkeit der Einnahme

+/- TEE vor KVKeine vorbestehende AntikoagulationAF 48hAF 48hUnzureichende Daten bzgl. periprozeduraler NOAK-Gabe, daher

Gabe von NMH o. UFH

Frhe KV(1-5d)Initiierung NOAK 4 h vor KV

Spte KV

NOAK 3 Wochen+/- TEE vor KV+/- TEE vor KV+ TEE vor KVCardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernDie Subgruppenanalysen der groen randomisierten NOAK-Studien, als auch die X-Vert Studie, in der Rivaroxaban versus Warfarin bei Kardioversion untersucht wurden zeigen, dass eine Antikoagulation mit NOAK bei der Kardioversion sicher ist und nicht zu vermehrt Schlaganfllen fhrt im Vergleich zu VKA.

Sollte das VHF < 48h aufgetreten sein, gibt es aktuell nur unzureichende Daten bzg. einer periprozeduralen NOAK Gabe so dass weiterhin nur Heparingaben empfohlen werden.

Bei VHF lter als 48h, wenn eine KV whrend des stationren Aufenthaltes geplant ist, sollte das NOAK 4h vor KV eingenommen werden, ein TEE wird zwingend empfohlen.

Bei spterer KV sollte eine NOAK Therapie fr mind. 3 Wochen erfolgen oder bei vorbestehender NOAK Therapie von mind. 3 Wochen kann eine Kardioversion durchgefhrt werden. Die Leitlinien empfehlen ggf ein TEE durchzufhren, in Abhngigkeit vom Thromboserisiko und der Verlsslichkeit der NOAK-Einnahme. Wir in unserer Klinik fhren allerdings immer vorab ein TEE zum Ausschluss von Thromben durch, da das periprozedurale Thromboembolierisiko zwischen 0,5-1% liegt und wir immer wieder Flle haben in denen wir vor Kardioversion einen LAA_Thrombus nachweisen trotz effektiver Antikoagulation 20

NOAK Management von BlutungenHeidbuchel H et al. Europace. 2015 Aug 31. pii: euv309; Pollack CV Jr. Et al. NEJM 2015:113:728-40Nicht lebensbedrohliche BlutungenLebensbedrohliche BlutungLetzte Einnahme ? Hmostase 12-24h; Dabigatran 48h bei CrCl < 30ml/minAntikoagulationstest:Dabigatran: aPTT, TZ, dTT (Hemoclot), ECT: BlutungsrisikoFXa-Inhibitoren: Quant. FXa chromogene Assays, ProThrombinzeit Leichte BlutungenVerzgerte / Unterbrechung der nchsten Dosis berprfung der Begleitmedikation (Verapamil, Dronedaron)

Mittelschwere- bis schwere BlutungenMechanische KompressionEndoskopische Hmostase (GI-Blutung)Gabe von Volumen / Blutkonserven / FFPDiurese, Hmodialyse bei Dabigatran(Aktivierte) Prothrombin Komplex Konzentrate (PPSB / aPPSB) PPSB: Initial 50 U/kg, ggf. weitere 25U/kg aPPSB: Initial 50 U/kg, max. 200U/kg/d

- Antidote: Idarucizumab 5g iv fr Dabigatran Andexanet alfa fr FXa-Inhibitoren Aripazine Dabigatran, FXa Inhibitor, Enoxaparin+Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernBei Auftreten von Blutungen ist die wichtigste Frage: wann war die letzte Einnahme, da eine Blutgerinnungsnormalisierung nach ca 12-24h bzw nach 48h bei Dabigatran mit eingeschrnkter Niereninsuffizienz erreicht wird. Wenn die letzte Einnahme wenige Stunden zurckliegt, dann ist es wahrscheinlich, dass das Blutungsmaximum erst noch auftritt, da das Wirkmaximum bei NOAKs erst nach ca. 3h erreicht wird.

Antikoagulationstest stehen zur Verfgung sind aber eher unspezifisch, wobei bei Dabigatran eine Verlngerung dieser Antikoagulationstest mit einem erhhten Blutungsrisiko assoziiert sind.

Bei FXa Inhibitoren gibt es quant. FXa chromogene Assays, evtl ist die Prothrombinzeit verlngert, es gibt hier aber keine eindeutigen Hinweise fr ein erhhtes Blutungsrisiko.

Bei nicht-lebensbedrohlichen Blutungen kommen Allgemeinmassnahmen zu tragen, zb. eine verzgerte oder aber eine Unterbrechung der nchsten Dosis.

Bei mittelschweren bis schweren Blutungen zustzlich mechanische Kompression, endoskopische Blutstillung, Voluemngabe, BK und FFP-Gabe.Da Dabigatran zustzlich zu 80% renal ausgeschieden wird ist es wichtig auf die Diurese zu achten und ggf kann auch eine Dialyse durchgefhrt werden (4h etwa 65%ige Dialyse)

Bei lebensbedrohlichen Blutungen kommen PPSB zum Einsatz oder aber demnchst auch Antidote wie Idarucizumab bei Dabigatran oder Andexanet alfa bei FXa Inhibitoren, die sich als rekombinante Antikrper an die Substaanz binden und innerhalb von wenigen Minuten die Wirkung antagonisieren. 21

NOAK Properatives ManagementHeidbuchel H et al. Europace. 2015 Aug 31. pii: euv309 Kein relevantes BR / adquate lokale Hmostase: Zahn-Op, ophthalmologische Op Niedriges BR: Endoskopie mit Biopsie, Prostatabiopsie, SM/ICD Hohes BR: Einfache Katheterablationen, spinale Ansthesie, orthopdische-, thorakale- und abdominale Op Zeit nach der letzten Dosis von Dabigatran vor der OPNierenfunktion(CrClmL/min)Kein relevantes BlutungsrisikoNiedriges BlutungsrisikoHohes Blutungsrisikooder grere OP 80 12 oder 24 h 24 h 48 h50 - 80 36 h 72 h30 - 50 48 h 96 hZeit nach der letzten Dosis von Apixaban / Rivaroxaban / Edoxaban vor der OPNierenfunktion(CrClmL/min)Kein relevantes BlutungsrisikoNormales BlutungsrisikoHohes Blutungsrisikooder grere OP 30 12 oder 24 h 24 h 48 h15 - 30 36 h 48 hKein Bridging mit NMH / UFHCardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernDas properative Management bzgl der NOAK-Therapie hngt von dem Blutungsrisiko der jeweiligen Op abWenn kein relevantes Blutungsrisiko (zb Zahn- oder opthalmologische OP) besteht bzw eine adquate Hmostase mglich ist sollte NOAK mind. 12-24h vor OP pausiert werden.

Bei niedrigen Blutungsrisiko, zb Endoskopische Eingriffe, Prostatabiopsie, SM/ICD sollte NOAK mindestens 24h, bei hohem Blutungsrisiko mind. 48h pausiert werden. In Abhngigkeit von der Nierenfunktion, vor allem bei Dabigatran muss die Pause auf bis zu 96h, bei FX-Inhibitoren bis 96h ausgedehnt werden.

Ein Bridging in dieser Zeit wird nicht empfohlen, da dieses mit einem erhhten Blutungsrisiko verbunden ist.22

NOAK Postoperatives ManagementHeidbuchel H et al. Europace. 2015 Aug 31. pii: euv309Erneute Initiierung von NOAK nach OPKein relevantes BlutungsrisikoErhhtes BlutungsrisikoNach 6-8 h 48-72 hBei Immobilisation reduzierte Dosis Enoxaparin (0,5 1 mg / kg KG pro Tag)Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei VorhofflimmernDie erneute Initiierung von NOAK nach OP hngt auch wieder vom Blutungsrisiko ab, bei optimaler Hmostase ohne rel. Blutungsrisiko kann NOAK nach 6-8h wieder eingenommen werden, in allen anderen Fllen erst nach 48-72h.

Bei Immobilisation sollte gegebenfalls eine reduzierte Dosis Enoxaparin eingenommen werden.

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ZusammenfassungZur Abschtzung des Schlaganfall-Risikos und der Indikationsstellung fr eine antithrombotische Therapie bei nicht valvulrem Vorhofflimmern wird der CHA2DS2-VASc-Score empfohlen

Patienten < 65 Jahre mit alleinigem VHF (Frauen, Mnner) ohne weitere Risikofaktoren bentigen KEINE OAK, alle anderen Patienten mit CHA2DS2-VASc-Score 1 bentigen eine OAK

NOAKs sind die beste Option, Warfarin die alternative Option zur Schlaganfallsprophylaxe bei nicht-valvulrem VHF

Der HAS-BLED-Score wird zur Abschtzung des Blutungsrisikos empfohlen, bei HAS-BLED 3 ist besondere Vorsicht geboten, Blutungs-RF sollten eruiert und ggf. beseitigt werden

Vor Kardioversion kann eine OAK mit NOAK sicher eingeleitet werden

NOAK knnen vor einer Operation ohne Bridging pausiert werdenCardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern24

Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit

Cardio meets Surgery 2015Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern