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Braucht die Reha eine Kur?

Wieder zu Hause leben und sich selbst helfen

können – das wünschen sich viele Patienten

mit schweren Erkrankungen. Die medizinische

Rehabilitation soll dazu beitragen, die ersehnte

Selbstständigkeit zu erreichen. Damit sie

diesem Anspruch auf Dauer gerecht wird,

müssen Strukturen und Rahmenbedingungen

stimmen. Ein Lage bericht von Ute Polak

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us einer Mineralquelle trinken, Thermalbäder neh­men, reine Luft atmen – bereits vor mehr als 150 Jahren reisten Adelige und Reiche zur Kur, um ihre Gesundheit zu pflegen. Heute besteht ein gesetzlicher Anspruch auf den Aufenthalt im Heilbad. Je nach

Anlass, Alter und Erwerbsstatus übernehmen Krankenkassen, Renten­ oder Unfallversicherung die Kosten für eine medizini­sche Rehabilitation (Reha), so der Fachbegriff aus dem Sozial­versicherungsrecht.

An die Kur von anno dazumal erinnert in einer Reha von heute kaum noch etwas (siehe Reportage ab Seite 26). Die Reha ist als wichtiger Baustein der Gesundheitsversorgung anerkannt, angesiedelt zwischen der Behandlung im Akutkrankenhaus und der ambulanten medizinischen Versorgung. Wenn Patienten beispielsweise nach einem Schlaganfall, einer Gelenkoperation oder einem Unfall die Klinik verlassen, sorgen in der im Regel­fall dreiwöchigen Reha Therapeuten verschiedener Berufsgrup­pen mit „hochdosierter“ Behandlung – also täglich mehreren therapeutischen Anwendungen – dafür, Einschränkungen oder chronische Erkrankungen zu lindern und deren Auswirkungen auf den Alltag zu minimieren. Junge und ältere Menschen mit Funktionseinschränkungen können so mit einer ambulanten oder stationären Reha ihre Erwerbsfähigkeit beziehungsweise ihre Selbstständigkeit sichern oder wiedererlangen.

Kasse zahlt Reha für Rentner. Im Bereich der Rehabilitation sind unterschiedliche Kostenträger für oft ähnliche oder gleiche Leistungen zuständig. Die Kostenübernahme hängt in der Regel von der Ursache der gesundheitlichen Einschränkung und vom Status der Versicherten ab. Beispielsweise ist die Unfallver­sicherung für Reha nach Arbeitsunfällen und Berufserkrankun­gen verantwortlich. Die Rentenversicherung tritt ein, wenn der Versicherte durch die Rehabilitation seine Erwerbsfähigkeit wiederherstellen oder sichern kann. Bei Reha­Leistungen für Kinder und Jugendliche sind Rentenversicherung und gesetz liche Krankenversicherung (GKV) gleichermaßen Kostenträger.

Die GKV ist grundsätzlich für alle Reha­Leistungen zustän­dig, die Rentner benötigen. Ihr zentraler Auftrag lautet: Reha vor Pflege. Auch die Rehabilitation von pflegebedürftigen, äl­teren Menschen fällt in den Verantwortungsbereich der Kran­kenkasse. Die Reha für diese Versichertengruppe zielt auf die Minderung und Vermeidung von Pflegebedürftigkeit. Die konkrete Ausgestaltung und das Rehabilitationsziel können aber im Einzelfall auch für ältere Menschen sehr unterschiedlich aussehen. Nach dem Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks

kann das Ziel „Gehfähigkeit“ für den einen Patienten das selbst­ständige Aufsuchen der Toilette bedeuten, während ein anderer Patient vielleicht wieder wandern können wird. Neben der Ausrichtung auf die körperliche Selbstständigkeit zielt Reha­bilitation auf den Umgang mit der Krankheit, aber auch auf die Rückgewinnung seelischer Stabilität bei psychischen oder psychosomatischen Erkrankungen sowie Sucht.

Rund 2,7 Milliarden Euro hat die GKV nach der amtlichen Statistik KJ1 im Jahr 2010 insgesamt für Rehabilitation ausge­geben (AOK: rund eine Milliarde Euro). In diesem Betrag enthalten sind neben stationärer und ambulanter Anschluss­rehabilitation beispielsweise Vorsorgeleistungen wie Zuschüsse zu offenen Badekuren sowie die medizinische Vorsorge für Mütter und Kinder. 2010 wandte die Deutsche Rentenversiche­rung laut Reha­Bericht 2012 für medizinische Rehabilitation insgesamt vier Milliarden Euro auf.

Bettenzahl gestiegen, Auslastung gesunken. Die Reha­Einrich­tungen schließen Versorgungsverträge mit den Krankenkassen und anderen Kostenträgern. Für Reha­Betten sieht der Gesetz­geber keine Bedarfsplanung vor. Neben großen Konzernen suchen auf dem Reha­Markt Einzelanbieter ihre Nische. Von den 1.237 Einrichtungen im Jahr 2010 waren nach Angaben des Statisti­schen Bundesamtes 222 in öffentlicher Trägerschaft, 321 freige­meinnützig und 649 privat. Bundesweit bringen die Reha­Ein­richtungen jährlich 700 Millionen Euro an Steuern und Sozial­abgaben auf („Faktenbuch Medizinische Rehabilitation 2011“, RWI­Materialien, Heft 66). Die wirtschaftliche Lage der Reha­bilitations­ und Vorsorgeeinrichtungen war nach Angaben im „Faktenbuch Medizinische Rehabilitation“ 2008 allerdings schlechter als die der Akutkrankenhäuser und der Pflegeheime. Rund 30 Prozent wiesen eine erhöhte Insolvenzgefahr auf (Kran­kenhäuser: 17 Prozent). Im Jahr 2010 lag die durchschnittliche Bettenauslastung der Reha­ und Vorsorgeeinrichtungen bei 80 Prozent. Sie ist in den vergangenen zehn Jahren bei steigender

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Web- und Lesetipps

· www.qs-reha.de Informationen über das QS-Reha-Verfahren der gesetz-lichen Krankenversicherung und über die Erhebungsinstrumente

· www.rehatag.de Unter dem Motto „REchtzeitig HAndeln: Reha – einfach teilhaben“ fand am 22. September 2012 der Deutsche Reha-Tag statt. Er wird von insgesamt 24 Institutionen, Organisationen und Verbänden getragen – darunter der AOK-Bundesverband.

· www.deutsche-rentenversicherung.de > Themen > Rehabilitation

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Bettenzahl leicht gesunken. Aufgrund der freien Entwicklung des Reha­Markts ist die Qualitätssicherung von großer Bedeu­tung. Sie ermöglicht den Kostenträgern eine qualitätsgeleitete Steuerung von Patienten. Renten­ und Krankenversicherung wenden jeweils eigene Verfahren der Qualitätssicherung an. Bereits 2001 hat die GKV mit der Entwicklung von QS­Reha begonnen. Mit diesem Verfahren kann sie Struktur­, Prozess­ und Ergebnisqualität sowie Patientenzufriedenheit messen. Der GKV­Spitzenverband hat 2008 die Umsetzung und Weiterentwicklung des QS­Reha­Verfahrens übernommen und die Routineanwen­dung vorbereitet, die dieses Jahr begonnen hat. Für die Kranken­kassen ist es ein wichtiges Ziel, die Ergebnisse der Qualitäts­sicherung anderer Reha­Träger dabei zu berücksichtigen.

Die Anforderungen an die medizinische Rehabilitation haben sich in den vergangenen Jahren verändert. Nach der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) als Abrechnungssystem in der stationären Versorgung ist die Verweildauer von Patienten im Akutkrankenhaus gesunken. Im Jahr 2010 lagen Patienten durchschnittlich 7,9 Tage im Krankenhaus – 2001 waren es noch 9,4 Tage. Reha­Kliniken müssen sich daher heute auf Patienten einstellen, die nach einem Krankenhausaufenthalt häufig noch Pflegebedarf haben und deren Wundheilung nicht abgeschlossen ist. Die Ziele der dreiwöchigen Rehabiliation müssen den funktionellen und gesundheitlichen Einschränkun­gen der Patienten angepasst werden.

Ärzte sollen Erfolg sichern. Eine weitere Herausforderung besteht in der langfristigen Erhaltung des Reha­Erfolgs. Die meisten Einrichtungen der stationären Reha liegen außerhalb der Bal­lungsgebiete in kleinen Heilbädern. Erst nach und nach kommen wohnortnahe Einrichtungen für die ambulante oder teilstationä­re Reha hinzu. Im Jahr 2011 standen 527 Einrichtungen für ambulante Reha rund 1.200 Reha­Kliniken zur stationären Be­handlung gegenüber. Doch fernab von zu Hause haben die Pati­enten keine Möglichkeit, die erlernten Fähigkeiten unter Alltags­bedingungen zu erproben. Deshalb brauchen sie nach ihrer Rückkehr ins häusliche Umfeld neben der eigenen Motivation

und Selbstdisziplin die Unterstützung ihres Haus­ oder Facharz­tes, um neue Verhaltensweisen zu festigen. Der behandelnde Arzt sollte die im Entlassungsbericht dokumentierten Fortschritte verfolgen und die Therapieansätze bei Bedarf fortsetzen. Auch Selbsthilfegruppen und Pflegestützpunkte können dazu beitragen, dass Patienten nach der Reha zu Hause zurechtkommen.

Leitlinien sparen Reha aus. Für die medizinische Reha gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Konzepte. Wissenschaftliche Erkenntnisse über deren Wirksamkeit im Versorgungsgeschehen fehlen allerdings weitgehend. Leitlinien zu Krankheitsbildern von deutschen oder internationalen Fachgesellschaften enthal­ten in der Regel Aussagen über medizinische Behandlungspro­zesse oder zur Medikation, aber kaum Aussagen zur therapeu­tischen Gestaltung einer Reha. Die Versorgungsforschung be­zieht den Bereich der Rehabilitation selten mit ein, Studien mit hohen Evidenzstufen sind aufgrund des großen Aufwands rar. Im deutschsprachigen Raum wird Rehabilitationsforschung überwiegend von der Rentenversicherung initiiert. Sie untersucht, wie und welche Angebote am besten und nachhaltig die Wieder­eingliederung ins Berufsleben unterstützen. Die Rentenver­sicherung hat „Reha­Therapiestandards“ flächendeckend unter anderem für die Indikationen Brustkrebs und chronische Rü­ckenschmerzen eingeführt. Diese Erkenntnisse können allerdings nicht einfach auf die Reha­Zielgruppe der GKV übertragen werden, weil im Alter häufig mehrere Erkrankungen gleichzei­tig auftreten (Multimorbidität). Deshalb hat beispielsweise die AOK Baden­Württemberg ein spezielles Konzept für die ältere Zielgruppe der GKV­Versicherten umgesetzt. Im Modellprojekt „AOK­proReha“ werden Patienten mit Hüft­ oder Kniegelenk­Ersatz nach einem evidenzbasierten Behandlungsplan für die leitliniengerechte Rehabilitation behandelt.

Forschung zu Zielgruppen fehlt. Ingesamt sind aber viele Fragen bezüglich der Reha für GKV­Versicherte unbeantwortet. So gilt es zum Beispiel zu erforschen, welche Patienten besonders von der komplexen Reha­Leistung profitieren und welche therapeu­

Medizinische Rehabilitation verzeichnet Zuwächse

Mehr Betten, mehr Patienten, mehr Beschäftigte in den Einrichtungen zur stationären Vorsorge und Rehabilitation: Die medizinische Reha-bilitation ist in Deutschland ein Wachstumsmarkt. Während beispielsweise 1991 in insgesamt 1.181 Reha-Einrichtungen rund 89.000 Menschen arbeiteten, waren es im Jahr 2010 in 1.237 Einrichtungen bereits knapp 120.000.

Quelle: Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und Statistik 2/2012

1991 2010

Bettenzahl 144.172 (180 pro 100.000 Einwohner) 171.724 (210 pro 100.000 Einwohner)

Zahl der Reha-Patienten 1,47 Millionen 1,97 Millionen

Bettenzahl in ausgewählten Fachabteilungen

Orthopädie: 24.066 Innere Medizin: 57.793Neurologie: 5.368Psychosomatik: 8.401

Orthopädie: 46.417 Innere Medizin: 37.040Neurologie: 16.820Psychosomatik: 14.453

Beschäftigte insgesamt 88.700 119.747

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tischen Anwendungen zu einem nachhaltigen Erfolg führen. Einflussfaktoren wie Ausgangserkrankung, Begleiterkrankun­gen, soziale Faktoren und die Motivation des Patienten sollten näher untersucht werden. In Hinsicht auf den Versorgungsbedarf von älteren und alten Menschen ist die Wirkung einer Reha fraglich, wenn die Behandlungserfolge der Rehabilitation nach der Entlassung nicht systematisch gefestigt werden. Besonders für die GKV besteht die Anforderung, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern. Es ist zu klären, welche langfristigen Effekte die Rehabilitation dazu beiträgt.

Kein Ersatz für aktivierende Pflege. Reha vor Pflege ist ein zent­raler Grundsatz in der gesetzlichen Kranken­ und Pflegeversi­cherung. Aber auch, wer schon pflegebedürftig ist und mit Pflegestufe 1, 2 oder 3 Leistungen der Pflegeversicherung bezieht, kann eine Reha antreten. Reha vor Pflege bedeutet nicht, dass Reha die aktivierende Pflege ersetzen soll. Im Jahr 2008 bezogen AOK­Versicherte mit Pflegestufen rund acht Prozent aller Leis­tungen der Anschlussrehabilitation, damit sie trotz ihrer Pfle­gebedürftigkeit ihre Selbstständigkeit zumindest teilweise er­halten oder zurückgewinnen können. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass diese Rechnung aufgeht: Nach einer Reha muss in der Regel auch nach zwölf Monaten die Pflegestufe nicht erhöht werden, das heißt, die Pflegebedürftigkeit wächst nicht. Allerdings gibt es kaum Erkenntnisse darüber, welche Faktoren neben der Reha zu einer Stabilisierung der Situation beitragen, weil bisher vergleichende Untersuchungen fehlen.

Geriatrische Patienten erhalten stationäre oder ambulante Reha auf Kosten der GKV, wenn Bedarf für eine komplexe, interdisziplinäre Vorsorgung besteht. Zudem müssen die Versi­cherten – wie bei jeder Reha – in der Lage sein, mehrere Behand­lungen pro Tag bei verschiedenen Therapeuten zu absolvieren und davon zu profitieren. Wenn der Reha­Bedarf durch Einzel­leistungen wie Krankengymnastik, Ergotherapie oder Logothe­rapie gedeckt werden kann, reicht eine Heilmittelverordnung des behandelnden Arztes. Allerdings zögern viele Ärzte mit Blick auf ihr Praxisbudget (Mengengrenzen, deren Überschreitung zu Regressen führen kann), Heilmittel fortlaufend zu verordnen. Dabei könnten sie in begründeten Fällen Heilmittel langfristig verordnen, ohne dass dies budgetrelevant ist.

Konkurrenz in der Geriatrie. Die geriatrische Reha ist ein relativ neues Versorgungsangebot für ältere Menschen, die besonderen Unterstützungsbedarf haben und häufig bereits pflegebedürftig sind, beispielsweise nach einer Krankenhausbehandlung. Reha­Einrichtungen, die dieses Angebot vorhalten, beschäftigen einen Arzt der Fachrichtung Geriatrie und sind besonders auf die (Mehrfach­)Erkrankungen und Einschränkung älterer Patienten ausgerichtet. Die Ziele der Reha sind abhängig von den bisheri­gen Aktivitäten und dem Lebensradius. Häufig hat die Rückkehr ins häusliche Umfeld oberste Priorität für die Patienten.

Durch die Einführung der Frührehabilitation in die Kran­kenhausbehandlung besteht ein Konkurrenzangebot zur geria­trischen Reha. Krankenhäuser dürfen Reha­Behandlungen anbieten, wenn sie bestimmte strukturelle Anforderungen (zum Beispiel Reha­Teams) erfüllen. Die Krankenhäuser bauen die „geriatrische Komplexbehandlung“ seit 2004 immer weiter aus

und behandeln auch pflegebedürftige Versicherte. Im Jahr 2008 hatten rund 40 Prozent aller Versicherten, die eine geriatrische Komplexbehandlung erhielten, eine Pflegestufe.

Reha in Bewegung. Der Reha­Markt ist in Bewegung. Mit dem Angebot geriatrischer Reha stellen sich Einrichtungen auf eine veränderte Klientel ein. Die Zahl der Patienten, die beispiels­weise nach Gelenkersatz Unterstützung braucht, nimmt zu und die Patienten werden älter. In der Qualitätssicherung hat die GKV die Weichen gestellt. Die Ergebnisse sollten mit denen der Rentenversicherung zusammengeführt werden. Die Forschung zur Frage, wann Reha bei wem wirkt, muss intensiviert werden. Dann kann die Geschichte der guten alten Kur mit der moder­nen Reha als Baustein der Gesundheitsversorgung zwischen Klinik und Arztpraxis fortgeschrieben werden. √

Dr. Ute Polak leitet das Referat Rehabilitation im AOK-Bundesverband.

Kontakt: Ute.Polak@bv.aok.de

So hat die Reha Zukunft

Versorgungsangebote flexibilisierenRehabilitation sollte nicht auf der grünen Wiese stattfinden, sondern in der Nähe der Akutversorgung oder ambulant. So können die Versi-cherten neu erlernte Fähigkeiten direkt erproben. Die Flexibilisierung von Versorgungsangeboten ist von den vorhandenen Strukturen und der vertraglichen Umsetzung auf Krankenkassenseite abhängig. Um bedarfsgerechte und wohnortnahe Angebote zu realisieren, sind hier die Bemühungen zu verstärken.

Regionale Strategien für die GeriatrieKrankenhäuser erbringen immer mehr „geriatrische Komplexbehandlung“ mit ähnlichen therapeutischen Ansätzen, wie eine eigenständige geri-atrische Rehabilitation. Diese Entwicklung muss von Seiten der Versor-gungsplanung und bei der Fortschreibung von regionalen „Geriatrie-plänen“ durch die kommunalen Verantwortlichen beachtet werden. Sie stellt eine Herausforderung für die Entwicklung von regionalen Versor-gungsstrategien der Krankenkassen dar.

Schnittstellenmanagement verbessernUm Rehabilitationserfolge zu sichern, ist eine intensive Zusammenarbeit bei der Nachbetreuung notwendig. Hierbei kommt dem behandelnden Arzt eine wichtige Rolle zu. Auch die Krankenkassen sind gefordert, neue Wege der Nachsorge zu entwickeln. Eine stärkere Einbindung von Reha-bilitation in Disease-Management-Programme ist zu prüfen, da chronisch kranke Versicherte darin bereits engmaschig ärztlich begleitet werden.

Effekte sichtbar machenDie Rehabilitation sollte Gegenstand der Versorgungsforschung werden, um ihre Auswirkungen und Effekte sichtbar zu machen. Eine Qualitäts-sicherung sollte den Vergleich der Reha-Einrichtungen ermöglichen. Das Qualitätssicherungsverfahren der gesetzlichen Krankenversicherung QS-Reha geht in diesem Jahr in den Routinebetrieb und schafft die Voraussetzungen für bundesweite Vergleiche der Ergebnisqualität. Auf lange Sicht sollte die Qualitätssicherung der Renten- und Krankenver-sicherung verbunden werden. Ute Polak