ZAHNÄRZTL ICHE INFORMATIONEN

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Röntgendokumentation(leicht gemacht)

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Herausgeberin: Zahnärztekammer Westfalen- Lippe, Körperschaft des öffentlichen Rechts Impressum: Röntgendokumentation (leicht gemacht) Zahnärztekammer Westfalen-Lippe Körperschaft des öffentlichen Rechts Auf der Horst 29 48147 Münster Fon: 0251 / 507 – 0 Fax: 0251 / 507 – 570 E-mail: ZAEKWL@t-online.de Website: www.zahnaerzte-wl.de Verantwortlich im Sinne des Pressegesetzes: Dr. Walter Dieckhoff, Präsident der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe

© 2008 Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopien, Mikro-Film oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung der Herausgeberin reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, bearbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen der §§ 106 ff des Urheberrechtsgesetzes. Druck: Zahnärztekammer Westfalen Lippe Körperschaft des öffentlichen Rechts Auf der Horst 29 48147 Münster

Ass. jur. Michael Schulte Westenberg, Direktor der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe

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InhaltsverzeichnisRechtsgrundlagen für die Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 3

Hinweise zur Benutzung dieser Broschüre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 4

Checklisten: – Notwendige Dokumente nach RöV – . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 5-6

Anlagen

Anzeigebestätigung nach § 4 RöV oder alternativGenehmigung nach § 3 RöV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 8-11

Sachverständigenprüfbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 12-13

Gebrauchsanweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 14

Einweisungsbescheinigungen Hersteller/ Lieferanten(§ 18 Abs. 1 RöV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 15-17

Arbeitsanweisungen nach § 18 Abs. 2 RöV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 18-22(Intraorale Aufnahmeverfahren, Panoramaschichtaufnahmen,Fernröntgenaufnahmen)

Aufzeichnungen nach § 28 Abs. 1 RöV (z.B. Röntgenbuch) . . . . . . . . . . . . . . S. 23

Mitarbeiterunterweisung nach § 36 RöV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 24-26

Aufnahmeprüfbericht vor Inbetriebnahme der Röntgeneinrichtung(Bildqualität) (§ 16 Abs. 2 RöV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 27-29

Konstanzprüfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 30-33

Exemplar der Röntgenverordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 34

Fachkunde im Strahlenschutz (Praxisinhaber) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 35

Kenntnisse im Strahlenschutz (Mitarbeiter/ innen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 36

Ergänzende Dokumente (An- und Abmeldung einer Röntgeneinrichtung) . . . S. 37-39

Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen gem. § 17a RöV. . . . . . . . . . . S. 40-41

Antwortbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 42

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Rechtsgrundlagen für die Überwachung

• • Paragraph 11 Abs. 1 Nr. 2 Atomgesetz, sowie • Paragraph 139 b der Gewerbeordnung

Der Betrieb von Anlagen zur Erzeugung ionisierender Strahlen unterliegt der staatlichen Aufsicht nach dem Atomgesetz (§ 19 Abs. 1 in Verbindung mit § 11 Abs. 1 Nr. 2 Atomgesetz und § 139 b der Gewerbeordnung). Gemäß § 19 Abs. 2 Atomgesetz sind die Beauftragten der Aufsichtsbehörde befugt Orte an denen sich (z.B.) Anlagen zur Erzeugung ionisierender Strahlen befinden (Röntgenanlage in der Praxis) jederzeit zu betreten und dort alle Prüfungen anzustellen, die zur Erfüllung Ihrer Aufgaben notwendig sind. Sie können hierbei von den verantwortlichen oder dort beschäftigten Personen die erforderlichen Auskünfte verlangen. Das Grundrecht des Artikels 13 des Grundgesetzes über die Unverletzlichkeit der Wohnung wird eingeschränkt, soweit es diesen Befugnissen entgegensteht. Gemäß § 139 b Abs. 1 Gewerbeordnung ist die Aufsicht (...) neben den ordentlichen Polizeibehörden besonderen von den Landesregierungen zu ernennenden Beamten zu übertragen. Diesen stehen bei Ausübung der Aufsicht alle amtlichen Befugnisse der Ortspolizeibehörden, insbesondere das Recht zur jederzeitigen Besichtigung und Prüfung der Anlagen zu.

Hinweise: • Keine Vorankündigung der Überwachungsmaßnahme vorgeschrieben • Jederzeitiges Betreten der Praxis möglich • Die verantwortlichen oder beschäftigten Personen sind zu den erforderlichen

Auskünften verpflichtet • Der Aufsichtsbeamte kann alle Prüfungen vornehmen, die zur Erfüllung seiner

Aufgabe notwendig sind.

Tipp: Der Aufsichtsbeamte wird von der für Ihren Praxissitz zuständigen Bezirksregierung entsandt. Aufsichtsbeamte haben einen Dienstausweis. Lassen Sie sich den Dienstausweis zeigen.

Paragraph 19 Abs. 1 Atomgesetz in Verbindung mit

Hinweise zur Benutzung dieser Broschüre

• Überprüfen Sie zunächst anhand der beiden Checklisten, ob sämtliche erforderlichen Unterlagen und Dokumente vorhanden sind. Fehlende Dokumente sind zu ergänzen.

o Die Muster der erforderlichen Dokumente sind in der Reihenfolge der Checklisten in der Anlage aufgeführt.

o Heften Sie hinter das jeweilige Muster das entsprechende Dokument (Kopie des Dokumentes reicht).

• So können Sie auf einfache Weise im Falle einer Überwachung die komplette

Dokumentation vorlegen.

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Anlagen

Anzeigebestätigung nach § 4 RöV oder alternativGenehmigung nach § 3 RöV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 8-11

Sachverständigenprüfbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 12-13

Gebrauchsanweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 14

Einweisungsbescheinigungen Hersteller/ Lieferanten(§ 18 Abs. 1 RöV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 15-17

Arbeitsanweisungen nach § 18 Abs. 2 RöV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 18-22(Intraorale Aufnahmeverfahren, Panoramaschichtaufnahmen,Fernröntgenaufnahmen)

Aufzeichnung nach § 28 Abs. 1 RöV (z.B. Röntgenbuch). . . . . . . . . . . . . . . . S. 23

Mitarbeiterunterweisung nach § 36 RöV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 24-26

Aufnahmeprüfbericht vor Inbetriebnahme der Röntgeneinrichtung(Bildqualität) (§ 16 Abs. 2 RöV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 27-29

Konstanzprüfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 30-33

Exemplar der Röntgenverordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 34

Fachkunde im Strahlenschutz (Praxisinhaber) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 35

Kenntnisse im Strahlenschutz (Mitarbeiter/ innen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 36

Ergänzende Dokumente (An- und Abmeldung einer Röntgeneinrichtung) . . . S. 37-39

Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen gem. § 17a RöV. . . . . . . . . . . S. 40-41

Antwortbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. 42

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Anzeigebestätigung nach § 4 RöVoder alternativGenehmigung nach § 3 RöV

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Muster (Anzeigebestätigung nach § 4 RöV)

Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung - RöV -) vom 08.01.1987 (BGBl. I S. 114) in der Fassung der Bekanntmachung vom 30.04.2003 (BGBl. I S.604)

Ihre Anzeige vom xx.xx.2008 über den Betrieb der nachfolgend aufgeführten Röntgeneinrichtung gemäß § 4 Abs.1 RöV

Röntgeneinrichtung: Standort: Prüfbericht: Verwendungszweck:

Sehr geehrte xxxx,

die Prüfung der Anzeigeunterlagen hat ergeben, dass die Röntgeneinrichtung genehmigungsfrei betrieben werden darf.

Ich bitte Sie dieses Schreiben aufzubewahren und bei späteren Überprüfungen Ihres Betriebes durch die Bezirksregierung Münster vorzulegen. Hinweise: Eine erneute Anzeige ist erforderlich, wenn die Röntgeneinrichtung oder ihr Betrieb wesentlich geändert wird.

Messstelle im Sinne des § 35 Abs. 4 RöV ist das Materialprüfungsamt NW, Marsbruchstr. 186, 44287 Dortmund.

Die Röntgeneinrichtung ist in Zeitabständen von längstens 5 Jahren durch einen Sachverständigen überprüfen zu lassen. Eine Durchschrift des Prüfberichtes ist mir zu übersenden (§ 18 Abs. 1 Nr. 5 RöV).

Die Beendigung des Betriebs der Röntgeneinrichtung (§ 3 Abs. 8 RöV) sowie außergewöhnliche Ereignisabläufe oder Betriebszustände im Sinne von § 42 RöV sind mir unverzüglich zu melden. Kostenentscheidung und Festsetzung der Verwaltungsgebühr Sie tragen die Kosten des Verfahrens.

Rechtsgrundlage für die anfallenden Kosten: Gebührengesetz für das Land Nordrhein-Westfalen (GebG NRW.) - Bekanntmachung der Neufassung vom 23.08.1999 (GV.NRW S.524/ SGV.NRW.2011) in Verbindung mit der Allgemeinen Verwaltungsgebühren-ordnung vom 03.07.2001 (GV.NRW. S.262/SGV. NRW. 2011) in der zurzeit gültigen Fassung

Die Verwaltungsgebühr beträgt nach Tarifstelle 11.10.2 des Allgemeinen Gebührentarifs:

EUR in Worten: Euro

Die Verwaltungsgebühr für diese Amtshandlung kann sich gemäß Tarifstelle 11.10.2 in einem Rahmen von 150 bis 1000 Euro bewegen.

In Ihrem Fall setze ich die Gebühr auf eine Höhe von xxx Euro fest. Dabei habe ich den Verwaltungsaufwand sowie den wirtschaftlichen Wert oder sonstigen Nutzen, der für Sie mit diesem Bescheid verbunden ist, berücksichtigt. Bitte zahlen Sie den Gesamtbetrag bis spätestens zum xx.xx.2008 auf das folgende Konto der Landeskasse ein:

West LB Düsseldorf 61 820 (BLZ 400 500 00)

Bitte vermerken Sie auf Ihrem Überweisungsträger unbedingt diese Zeichenfolge:

03038109xxxxxxxx-STR (ohne Leerraum zwischen Ziffern und Buchstaben)

Bitte achten Sie auf die richtige Schreibweise. Nur so ist gewährleistet, dass Ihre Einzahlung bei der Landeskasse dem richtigen Vorgang zugeordnet wird. Kann die Landeskasse Ihr Geld aufgrund fehlerhafter Angaben auf der Überweisung nicht buchen, müssen Sie unter Umständen mit einem automatischen Mahnverfahren rechnen.

Ihre Rechte Gegen diesen Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang Klage bei dem Verwaltungsgericht xxxxxx erheben. Die Klage ist schriftlich einzulegen oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle des Gerichtes zu erklären. Die Klage hat gemäß § 80 Abs. 2 Nr. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) keine aufschiebende Wirkung, so dass die Verwaltungsgebühr fristgerecht zu zahlen ist. Hinweis: Auf Antrag kann das Verwaltungsgericht xxxxxx die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise wiederherstellen.

Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag

Anzeigebestätigung nach § 4 RöV

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Muster (Genehmigung nach § 3 RöV) Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung - RöV -) vom 08.01.1987 (BGBl. I S. 114) in der Fassung der Bekanntmachung vom 30.04.2003 (BGBl. I S.604)

GENEHMIGUNG

Auf Ihren Antrag vom x.x.2008 erteile ich Ihnen hiermit nach § 3 der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung - RöV -) vom 08.01.1987 (BGBl. I S. 114) in Verbindung mit § 17 des Gesetzes über die friedliche Verwendung der Kernenergie und den Schutz gegen ihre Gefahren (Atomgesetz -AtG-) vom 15.07.1985 (BGBl. I S. 1565) die Genehmigung zum Betrieb der nachstehend beschriebenen Röntgeneinrichtung für folgende Anwendungen/ Röntgenunter-suchungen:

Zahnmedizinische Diagnostik

Vorgesehene Anwendung: Anwendungsbeschränkungen: Beschreibung der Röntgeneinrichtung

Bezeichnung der Röntgenanlage:

Maximale Betriebswerte: Betriebsort: Röhrenschutzgehäuse

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Strahlenschutzverantwortlicher/Strahlenschutzbeauftragte Strahlenschutzverantwortlicher im Sinne des § 13 Abs. 1 RöV ist Herr/Frau

Strahlenschutzbeauftragte im Sinne des § 13 Abs. 2 RöV sind Herr/Frau Nebenbestimmungen Die Genehmigung wird mit folgenden Nebenbestimmungen verbunden:

1. Die Röntgeneinrichtung darf nur bei Anwesenheit bzw. kurzfristiger Verfügbarkeit des fachkundigen Strahlen-schutzverantwortlichen oder eines bestellten Strahlenschutzbeauftragten betrieben werden.

Kurzfristige Verfügbarkeit im Sinne dieser Nebenbestimmung bedeutet, dass die fachkundige Person innerhalb von 15 Minuten am Betriebsort der Röntgenanlage zur Verfügung stehen muss.

Hinweise 1. Die Berufung oder die Entlassung eines nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag zur Vertretung des

Genehmigungsinhabers Berechtigten (Strahlenschutzverantwortlicher) ist mir unverzüglich mitzuteilen.

Dies gilt auch bei Änderung der Entscheidungsbereiche, sofern mehrere zur Vertretung des Genehmigungs-inhabers Berechtigte vorhanden sind und die Änderung der Entscheidungsbereiche die genehmigte Tätigkeit strahlenschutzrechtlich berührt.

2. Eine erneute Genehmigung ist erforderlich, wenn die Röntgeneinrichtung oder ihr Betrieb wesentlich geändert wird.

3. Messstelle im Sinne des § 35 Abs. 4 RöV ist das Materialprüfungsamt NW, Marsbruchstr. 186, 44287 Dortmund.

4. Die Röntgeneinrichtung ist in Zeitabständen von längstens 5 Jahren durch einen Sachverständigen überprüfen zu lassen; eine Durchschrift des dabei anzufertigenden Prüfberichtes ist mir zu übersenden (§ 18 Abs. 1 Nr. 5 RöV).

5. Die Beendigung des Betriebs der Röntgeneinrichtung (§ 3 Abs. 8 RöV) sowie außergewöhnliche Ereignisabläufe oder Betriebszustände im Sinne von § 42 RöV sind mir unverzüglich zu melden.

6. Aus der Genehmigung zum Betrieb der Röntgeneinrichtung lassen sich keine anderweitigen Rechte (z.B. im Hin-blick auf das Baurecht) ableiten.

7. Die Genehmigung ist nicht übertragbar. Auf die Möglichkeit nachträglicher Auflagen sowie der Rücknahme und

des Widerrufs wird hingewiesen (§ 17 Atomgesetz).

Genehmigung nach § 3 RöV

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Kostenentscheidung und Festsetzung der Verwaltungsgebühr Sie tragen die Kosten des Verfahrens.

Rechtsgrundlage für die anfallenden Kosten: Gebührengesetz für das Land Nordrhein-Westfalen (GebG NRW.) - Bekanntmachung der Neufassung vom 23.08.1999 (GV.NRW S.524/SGV.NRW.2011) in Verbindung mit der Allgemeinen Verwaltungsgebührenordnung vom 03.07.2001 (GV.NRW. S.262/SGV. NRW. 2011) in der zurzeit gültigen Fassung

Die Verwaltungsgebühr beträgt nach Tarifstelle 11.10.1 des Allgemeinen Gebührentarifs:

EUR in Worten: Euro Die Verwaltungsgebühr für diese Amtshandlung kann sich gemäß Tarifstelle 11.10.1 in einem Rahmen von 200 bis 1500 Euro bewegen.

In Ihrem Fall setze ich die Gebühr auf eine Höhe von xxx Euro fest. Dabei habe ich den Verwaltungsaufwand sowie den wirtschaftlichen Wert oder sonstigen Nutzen, der für Sie mit diesem Bescheid verbunden ist, berücksichtigt.

Bitte zahlen Sie den Gesamtbetrag bis spätestens zum xx.xx.2008 auf das folgende Konto der Landeskasse ein:

West LB Düsseldorf 61 820 (BLZ 400 500 00)

Bitte vermerken Sie auf Ihrem Überweisungsträger unbedingt diese Zeichenfolge:

03038109xxxxxxxx-STR (ohne Leerraum zwischen Ziffern und Buchstaben) Bitte achten Sie auf die richtige Schreibweise. Nur so ist gewährleistet, dass Ihre Einzahlung bei der Landeskasse dem richtigen Vorgang zugeordnet wird. Kann die Landeskasse Ihr Geld aufgrund fehlerhafter Angaben auf der Überweisung nicht buchen, müssen Sie unter Umständen mit einem automatischen Mahnverfahren rechnen. Ihre Rechte Gegen diesen Kostenbescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang Klage bei dem Verwaltungsgericht xxxxxx erheben. Die Klage ist schriftlich einzulegen oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle des Gerichtes zu erklären. Die Klage hat gemäß § 80 Abs. 2 Nr. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) keine aufschiebende Wirkung, so dass die Verwaltungsgebühr fristgerecht zu zahlen ist. Hinweis: Auf Antrag kann das Verwaltungsgericht xxxxxx die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise wiederherstellen. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag

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Sachverständigenprüfbericht

Hinweis:Heften Sie an dieser Stelle eine Kopie des Sachverständigenprüfberichts ein.Sachverständigen-Prüfberichte umfassen je Gerät mehr als 5 Seiten, daher wird an dieser Stelle darauf verzichtet, entsprechende Muster abzudrucken.Wir haben daher nur den Aufbau eines Sachverständigenprüfberichts als Muster abgedruckt.

12

2. Prüfberichtsmuster

Die Prüfberichtsmuster sind folgendermaßen untergliedert:

A. Berichtskopf

B. Allgemeine Angaben

C. Beschreibung der Röntgeneinrichtung

D. Bautechnischer Strahlenschutz

E. Personenbezogener Strahlenschutz

F. Gerätebezogener Strahlenschutz

G. Schaltungsbezogener Strahlenschutz

H. Anwendungsbezogener Strahlenschutz

J. Angaben des Strahlenschutzverantwortlichen über die beabsichtigte Betriebsweise

K. Ermittlung der Ortsdosis

L. Aus den Jahresgrenzwerten der effektiven Dosis abgeleitete Ortsdosiswerte

M. Auswertung

N. Folgerungen

O. Hinweise

Aufbau eines Sachverständigenprüfberichts

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Gebrauchsanweisung(in deutscher Sprache)

Hinweis:Heften Sie eine Kopie der Gebrauchsanweisung Ihrer Röntgenanlage ein oder vermerkenSie hier, wo Sie Ihre Gebrauchsanweisung aufbewahren.

Ein Exemplar der Gebrauchsanweisung befindet sich

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EinweisungsbescheinigungenHersteller / Lieferant§ 18 Abs. 1 RöV

o Formblatt zur Geräteeinweisung (Erstinbetriebnahme)o Formblatt zur Geräteeinweisung (Einweisung im laufenden Betrieb)

d.h. nach einer wesentlichen Änderung des Betriebes oder nach Einweisung neuer Mitarbeiter.

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Formblatt zur Geräteeinweisung (Erstinbetriebnahme) Röntgeneinrichtung ______________________ Standort ______________________________ Die nachfolgend aufgeführten Personen wurden anhand einer deutschsprachigen Bedienungsanleitung in die sachgerechte Handhabung der Röntgeneinrichtung eingewiesen. Es handelt sich um eine Einweisung durch den Hersteller / Lieferanten bei Erstinbetriebnahme

Name, Vorname Datum der Einweisung Unterschrift

Formblatt zur Geräteeinweisung (Erstinbetriebnahme)

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Formblatt zur Geräteeinweisung (Einweisung im laufenden Betrieb) Röntgeneinrichtung ______________________ Standort ______________________________ Die nachfolgend aufgeführten Personen wurden anhand einer deutschsprachigen Bedienungsanleitung in die sachgerechte Handhabung der Röntgeneinrichtung eingewiesen. Es handelt sich um eine Einweisung im laufenden Betrieb

Name, Vorname Datum der Einweisung Unterschrift

Formblatt zur Geräteeinweisung (Einweisung im laufenden Betrieb)

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Arbeitsanweisungennach § 18 Abs. 2 RöV

• AA Intraorale Aufnahmeverfahren• AA Panoramaschichtaufnahmen• AA Fernröntgenaufnahmen

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Gerät: Standort:

1. Rechtfertigende Indikation, Befragung• Rechtfertigende Indikation in Karteikarte oder Röntgenjournal eintragen.• Ergebnisse der Befragung dokumentieren (§§ 23 und 28):

- von früheren Röntgenaufnahmen im zu untersuchenden Gebiet.- bei weiblichen Patienten im gebärfähigen Alter, ob eine Schwangerschaft besteht oder bestehen könnte.- ob ein Rö-Pass vorhanden ist und ob die Ausstellung eines Passes gewünscht ist.

2. Vorbereitende Maßnahmen für die Anfertigung der Aufnahme• Auswahl des Filmmaterials (3x4, 2x3, 5x7) oder des Sensors (Kabelsensor, Speicherfolie) und Vorberei-

tung der Film oder Sensorhaltung.• Bereitlegen von Watterollen zur stabilen Fixation des Film- oder Sensorhalters in korrekter Aufnahmeposition.• Zusätzlichen Blendeneinschub vorbereiten.• Hygieneschutz des Sensors (Kabelsensor, Speicherfolie).• Entsprechend der anzufertigenden Aufnahme – je nach Gerätetyp – Zeit oder Aufnahmesymbol oder

Röntgenspannung wählen.

3. Vorbereitung des Patienten• Entfernung von Fremdkörpern im Strahlengang wie Zahnersatz, Schmuck, Verbandmaterial.• Anlegen der Strahlenschutzvorrichtung.• Kopf des Patienten auf dem Röntgenstuhl mit Kopfstütze ausrichten:

Bipupillarlinie und Okklusionsebene horizontal (parallel zum Fußboden). Es resultiert für den Oberkiefereine aufrechte Kopfhaltung und für den Unterkiefer eine leichte Retroflexion des Kopfes.

4. Durchführung der Aufnahme• Handschuhe anlegen.

4.1. Paralleltechnik• Aufnahmen des Frontzahngebiets werden im Film-Hochformat und Aufnahmen im Seiten-zahngebiet im

Film-Querformat angefertigt.• Der bestückte Film- oder Sensorhalter (Kabelsensor, Speicherfolie) wird im Bereich der tiefsten Gaumen-

wölbung bzw. durch entsprechend tiefe Einbringung in den Mundboden parallel zur Zahnachse lokalisiert.• Watterollen zwischen Aufbissblock und Gegenkiefer (Fixation der Filmhalterung).• Visierring an die Hautoberfläche schieben, Tubus exakt in die Visierring-Markierungen.• Zentralstrahl verläuft lotrecht durch die Zahnachse und das untere Wurzeldrittel.

4.1.1 Bissflügelaufnahme• Bissflügelhalter mit Visierring nutzen.• Filmhalter am Alveolarfortsatz positionieren und durch Aufbiss fixieren.• Zentralstrahl verläuft parallel dem Bissflügel.

4.1.2. Endodontische Aufnahmetechnik• Endo-Ray II-Filmhalter nutzen.• Bei Kofferdambedingungen und Wurzelkanalinstrumenten behutsames Einbringen des Halters unter den

Kriterien der Paralleltechnik.

4.2. HalbwinkeltechnikNur in Ausnahmefällen sollte die Halbwinkeltechnik eingesetzt werden, da die Gefahr der nicht maßstabs-gerechten Abbildung besteht.• Film wird objektnah positioniert und mit dem Patienten-Zeigefinger der Gegenseite fixiert.

- Film nur andrücken, nicht durchbiegen.• Der Zentralstrahl steht senkrecht auf der gedachten Winkelhalbierenden zwischen Film und Zahnachse

und verläuft durch die Wurzelspitze. Winkel zur Okklusionsebene beachten:- OK Schneidezahn u. Eckzahn 55°, Prämolaren 45°, Molaren 35°- UK Schneidezahn u. Eckzahn –20°, Prämolaren –15°, Molaren –10°

Muster-Arbeitsanweisungen gemäß § 18 (2) RöV Intraorale Aufnahmeverfahren

19

4.3. Okklusalaufnahmen• Filmformat 5x7 cm.

Unterkiefer axial• Retroflexion des Kopfes.• Film zwischen Zahnreihen, Filmvorderseite zum Unterkiefer, Fixation des Films durch leichten Aufbiss.• Zentralstrahl axial durch die zu untersuchende Region (median oder lateral).

Unterkiefer Halbwinkel• Leichte Retroflexion des Kopfes, Filmposition wie bei axialer Einstellung.• Zentralstrahl 55° caudo-cranial durch das darzustellende Unterkieferareal auf die Filmebene

(median oder lateral).

Mundbodenübersicht• Retroflexion des Kopfes, Filmposition wie bei axialer Einstellung.• Belichtungsparameter entsprechend der Weichteilstruktur.• Zentralstrahl axial durch den Mundboden (oder entsprechend der klinischen Symptomatik durch die

rechte oder linke Mundbodenseite).

Oberkiefer Halbwinkel• Aufrechte Kopfposition.• Film zwischen Zahnreihen, Filmvorderseite zum Oberkiefer, Fixation des Filmes durch leichten Aufbiss.• Median: Zentralstrahl 60° cranio-caudal durch die Nasenwurzel der Oberkieferfront auf die Filmebene

oder lateral: 60° vor dem Jochbeinmassiv (Höhe äußerer Augenwinkel) durch den Alveolarfortsatz des Seitenzahngebiets auf die Filmebene.

• Abstand halten. Bestrahlen des Films, Sensors, der Folie.

5. Nachsorge• Gerät ausschalten.• Film- und Sensorhalter aus dem Mund entfernen.• Strahlenschutzvorrichtung abnehmen.• Wischdesinfektion des Arbeitsplatzes.• Ggf. Filmverarbeitung durchführen.• Handschuhe entsorgen.• Ggf. digitale Bilder bearbeiten.

6. Aufzeichnungen der Untersuchungsparameter (Zeitpunkt, Aufnahmeart, Region,Belichtung sowie Eintragung in den Röntgenpass).

7. Bildauswertung und Dokumentation des Röntgenbefundes in den Patientenunterlagen.

Auf Basis der Arbeitsanweisungen vonProf. Dr. med. habil. Uwe Rother vom November 2002- bearbeitet von Dr. Detlev Buss im Dezember 2006 -

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Gerät: Standort:

1. Rechtfertigende Indikation, Befragung• Rechtfertigende Indikation in Karteikarte oder Röntgenjournal eintragen.• Ergebnisse der Befragung dokumentieren (§§ 23 und 28):

- von früheren Röntgenaufnahmen im zu untersuchenden Gebiet.- bei weiblichen Patienten im gebärfähigen Alter, ob eine Schwangerschaft besteht oder bestehen könnte.- ob ein Rö-Pass vorhanden ist und ob die Ausstellung eines Passes gewünscht wird.

2. Vorbereitende Maßnahmen• Überprüfung der Funktionstüchtigkeit des Panoramagerätes.• Auswahl der Segmente zur Kopfpositionierung: Aufbissstück, Kinnschale, Anlagesegment.• Überprüfung der Filmkassette bzw. des Sensorteils oder der Speicherfolienkassette, ggf. Einfahren der

Kassette in die Ausgangsposition.• Hygieneschutz der Positionierungselemente.• Röhrenspannung entsprechend dem Patienten auswählen bzw. einprogrammieren.

3. Vorbereitung des Patienten• Handschuhe anlegen.• Anlegen der Strahlenschutzvorrichtung.• Zur Gewährleistung einer stabilen Position hält sich der Patient mit den Händen an den Haltegriffen fest.• Die Fußspitzen werden an eine vorher markierte Linie herangeführt.• Der Patient beißt mit den Frontzähnen in die Markierung des Aufbissstücks (Einwegumhüllung!) bzw.

wird das Kinn – nach klinischer Situation und Fragestellung – in einer Kinnschale mit Anlagesegment posi-tioniert.

• Ausrichtung des Kopfes:- die Frankfurter Horizontale (Oberkante Tragus – Unterkante Orbita) verläuft parallel zum Fußboden.- die Medianlinie verläuft exakt über den Nasenrücken.- die Eckzahnlinie (bzw. seitlicher Schneidezahn) verläuft vertikal durch die entsprechende Zahnachse.

• Aufforderung des Patienten, während des Geräteumlaufs ruhig zu atmen.

4. Durchführung der Aufnahme• Der/die Untersucher/in befindet sich außerhalb des Kontrollbereichs (Radius 1,50m).• Bestrahlen des Filmes, Sensors, der Folie.

5. Nachsorge• Gerät ausschalten.• Strahlenschutzvorrichtung abnehmen.• Entfernung Einwegumhüllung.• Wischdesinfektion des Gerätes.• Ggf. Filmverarbeitung durchführen (Film der Kassette entnehmen, trockene Säuberung der Kassette, Film

neu einlegen, Film der Verarbeitung zuführen).• Ggf. komplexen Auslesevorgang der Speicherfolie vornehmen.• Handschuhe entsorgen.• Ggf. digitale Bilder bearbeiten.

6. Aufzeichnungen der Untersuchungsparameter (Zeitpunkt, Belichtungswerte sowie Eintragung in den Röntgenpass).

7. Bildauswertung und Dokumentation des Röntgenbefundes in den Patientenunterlagen.

Auf Basis der Arbeitsanweisungen vonProf. Dr. med. habil. Uwe Rother vom November 2002- bearbeitet von Dr. Detlev Buss im Dezember 2006 -

Muster-Arbeitsanweisungen gemäß § 18 (2) RöV Panoramaschichtaufnahmen

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Gerät: Standort:

1. Rechtfertigende Indikation• Rechtfertigende Indikation in Karteikarte oder Röntgenjournal eintragen.• Ergebnisse der Befragung dokumentieren (§§ 23 und 28):

- von früheren Röntgenaufnahmen im zu untersuchenden Gebiet.- bei weiblichen Patienten im gebärfähigen Alter, ob eine Schwangerschaft besteht oder bestehen könnte.- ob ein Rö-Pass vorhanden ist und ob die Ausstellung gewünscht wird.

2. Vorbereitende Maßnahmen für die Anfertigung der Aufnahme• Auswahl des Filmformats (18 x 24 cm, 24 x 30 cm) oder Überprüfung des Sensors bzw. der Speicherfolie.• Überprüfung der Funktionstüchtigkeit des Cephalostaten, des Nasenbügels (bei Panoramageräten) und

des Weichteilfilters.• Hygieneschutz der Ohroliven.• Einstellung der Belichtungsparameter.

3. Vorbereitung des Patienten• Entfernung von Fremdkörpern im Strahlengang wie Zahnersatz, Schmuck, Verbandmaterial.• Anlegen der Strahlenschutzvorrichtung.• Ausrichten des Kopfes im Cephalostaten:

Frankfurter Horizontale parallel zum Fußboden, exakte Positionierung der Ohroliven, Einstellung der Ok-klusion.

4. Durchführung der seitlichen Fernröntgenaufnahme

4.1. Fokus-Objekt-Abstand 3 – 4 m.• Individuelle Einstellung des Weichteilfilters.• Der Zentralstrahl verläuft 2 cm vor den Ohroliven horizontal durch den Schädel.

4.2. Fokus-Objekt-Abstand 1,50 m (Panoramagerät).• Ceph-Funktion wählen.• Panorama- Kassettenhalterung herausschwenken, Röntgenröhre entsprechend arretieren.• Blende einstellen, Nasenbügel anlegen.• Weichteilfilter individuell einstellen (der Strahlengang ist konstant und optimiert ausgerichtet).• Bestrahlen des Filmes, Sensors, der Folie.

5. Durchführung der a.-p. Fernröntgenaufnahme• Der Zentralstrahl verläuft horizontal in Höhe der Nasenwurzel durch den Schädel (kein Weichteilfilter).

6. Nachsorge• Gerät ausschalten.• Strahlenschutzvorrichtung abnehmen.• Hygiene-Maßnahmen des Arbeitsplatzes durchführen.• Ggf. Filmverarbeitung durchführen.• Ggf. digitale Bilder bearbeiten.

7. Aufzeichnung der Untersuchungsparameter (Zeitpunkt, Belichtungsparameter, Eintragung in den Röntgenpass).

8. Bildauswertung und Dokumentation des Röntgenbefundes in den Patientenunterlagen.

Auf Basis der Arbeitsanweisungen vonProf. Dr. med. habil. Uwe Rother vom Januar 2003

- bearbeitet von Dr. Detlev Buss im Dezember 2006 -

Muster-Arbeitsanweisungen gemäß § 18 (2) RöV Fernröntgenaufnahmen

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Aufzeichnung nach § 28 Abs. 1 RöV (Röntgenbuch) Hinweis: Wenn Sie Ihr Röntgenbuch nicht als Papierversion, sondern über EDV führen, ist eine Dokumentation an dieser Stelle nicht nötig.

Aufzeichnungennach § 28 Abs. 1 RöV(z.B. Röntgenbuch)

Hinweis:Wenn Sie Ihre Aufzeichnungen nicht als Papierversion, sondern über EDV führen(beachten Sie die Datensicherung), ist eine Dokumentation an dieser Stelle nicht nötig.

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Mitarbeiterunterweisungnach § 36 RöV

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Name

Datum

Unterschrift

5 Jahre Aufbewahrungsfrist nach § 36 RöV

Durch die jeweilige Unterschrift wird bestätigt, dass die bzw. der Unterzeichnende über dieArbeitsmethoden, mögliche Gefahren, anzuwendenden Schutzmaßnahmen und über den Inhalt derRöntgenverordnung unterwiesen wurde.Im Einzelnen wurde auf die nachstehenden Punkte und deren Einhaltung besonders hingewiesen:

1. Die Röntgenverordnung liegt im Röntgen-/ Behandlungsraum zur Einsichtnahme aus.

2. Alle beim Betrieb dieser Röntgeneinrichtung beschäftigten Personen müssen anhand der Gebrauchsan-weisung in die sachgerechte Handhabung durch jemanden eingewiesen werden, der über die erforderli-che Fachkunde verfügt.

3. Die durch die Röntgenuntersuchung bedingte Strahlenexposition ist soweit einzuschränken, wie diesmit den Erfordernissen der medizinischen Wissenschaft zu vereinbaren ist. Hierzu zählt insbesondereder Einsatz hochempfindlicher Filme, soweit es die klinische Fragestellung zulässt.

4. Nach erfolgter Abnahmeprüfung ist wöchentlich eine Konstanzprüfung der Filmverarbeitung und monat-lich eine Konstanzprüfung weiterer Röntgengeräte vorzunehmen.

5. Hilfskräfte dürfen unter ständiger Aufsicht und Verantwortung eines nach § 24 Abs. 1 fachkundigen Arztes oder Zahnarztes Röntgenstrahlen anwenden, wenn sie über den notwendigen Kenntnisnachweisverfügen. Eine Schwangerschaft ist im Hinblick auf die Risiken einer Strahlenexposition für das ungebo-rene Kind dem Strahlenschutzverantwortlichen / -beauftragten so früh wie möglich mitzuteilen (Hinweisnach §36 Abs. 3 RöV).

6. Vor der Anwendung von Röntgenstrahlen muß aufgezeichnet werden (§ 23 Abs. 3, § 28 Abs. 1):a) Besteht eine Schwangerschaft?b) Sind Röntgenaufnahmen in dem Bereich angefertigt worden, der jetzt untersucht werden soll?

Dabei ist nach dem Röntgennachweisheft zu fragen bzw. sind Röntgenpässebereitzuhalten und anzubieten.

7. Über die Anwendung von Röntgenstrahlen müssen Aufzeichnungen angefertigt werden, aus denen derZeitpunkt, die Art der Anwendung, untersuchte Körperregion, sowie Strahlenbelastung zu ermitteln ist (§ 28 Abs. 1).

Mitarbeiterunterweisung gemäß § 36 RöV

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Name

Datum

Unterschrift

Strahlenschutzbeauftragter:

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Abnahmeprüfbericht vor Inbetrieb nahme der Röntgen-einrichtung (Bildqualität) (§ 16 Abs. 2 RöV)

• Abnahmeprüfbericht vor Inbetriebnahme vom Befundungsmonitor (Digitales Röntgen)

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Konstanzprüfungen • Bildwiedergabegerät/ Monitor

o Grauwertwiedergabe (arbeitstäglich) o Technische Wiedergabeparameter (monatlich)

• Gerätekonstanz (monatlich, bzw. quartalsweise Weitere Konstanzprüfungen:

o Filmverarbeitung (wöchentlich) o Dunkelkammer/ Tageslichtvorsatz (jährlich)

Konstanzprüfungen• Bildwiedergabegerät/Monitor

o Grauwertwiedergabe (arbeitstäglich)o Technische Wiedergabeparameter (monatlich)

• Gerätekonstanz (monatlich, bzw. quartalsweise)

Weitere Konstanzprüfungen:o Filmverarbeitung (wöchentlich)o Dunkelkammer/Tageslichtvorsatz (jährlich)

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Betreiber: _____________________________________________________________

Bildwiedergabegerät: Hersteller / Typ __________________________ Standort: ___________________________

Testbild: SMPTE Andere __________________ Durchführung: Grauwertwiedergabe: Prüfzyklus - arbeitstäglich

KW Mo Di Mi Do Fr Sa So KW Mo Di Mi Do Fr Sa So 1 27 2 28 3 29 4 30 5 31 6 32 7 33 8 34 9 35 10 36 11 37 12 38 13 39 14 40 15 41 16 42 17 43 18 44 19 45 20 46 21 47 22 48 23 49 24 50 25 51 26 52 Technische Wiedergabeparameter: Prüfzyklus – monatlich Monat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Bildgeometrie Kontrastauflösung Farbartefakte Kennzeichnung der Ergebnisse: = Werte erkennbar / keine Veränderung

X = Werte nicht erkennbar / Artefakte / = Kein Arbeitstag

Konstanzprüfung an Bildwiedergabegeräten (Monitore) Erfassung der Durchführung gemäß QS-Richtlinie (RöV)

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Jahr .........

Kalenderwoche 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Temperatur Dichte Nutzstrahlenfeld

Kalenderwoche 27

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Temperatur Dichte Nutzstrahlenfeld Jahr .........

Kalenderwoche 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

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Temperatur Dichte Nutzstrahlenfeld

Kalenderwoche 27

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Temperatur Dichte Nutzstrahlenfeld

Röntgeneinrichtung Name / Bezeichnung ______________________________ Entwicklungsmaschine Name/ Bezeichnung/ggf. Handentwicklung ________________________________________________

Röntgenstrahler Serien-Nr.: ____________________ Röntgenröhre Serien-Nr.: ____________________ Steuereinheit Serien-Nr.: ____________________

Formblatt der Prüfergebnisse/Analog über die Konstanzprüfung von zahnärztlichen Röntgeneinrichtungen nach DIN 6868 Teil 5

= optimale Übereinstimmung von Ur- und Konstanzaufnahme+ dunkle Aufnahme/noch innerhalb der Toleranz- helle Aufnahme/noch innerhalb der ToleranzX-/X+ außerhalb der Toleranz/kontrollieren und Fehler beseitigen

33

Röntgeneinrichtung Name / Bezeichnung ____________________________________ Digitales Bildempfängersystem Typ / Name / Bezeichnung ___________________________________ Prüfergebnisse Prüfjahr:__________________ Monat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Auflösung LP/mm *

Mindestkontrast sichtbar **

Grauwertabgleich

Tubus in Ordnung (nur intraoral)

Ablauf gleichmäßig (nur Panorama)

Unbelichteter Rand umlaufend erkennbar (nur Panorama u. FRS)

Prüfergebnisse Prüfjahr:__________________ Monat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Auflösung LP/mm *

Mindestkontrast sichtbar **

Grauwertabgleich

Tubus in Ordnung (nur intraoral)

Ablauf gleichmäßig (nur Panorama)

Unbelichteter Rand umlaufend erkennbar (nur Panorama u. FRS)

Röntgenstrahler Serien Nr.________________ Röntgenröhre Serien Nr.________________ Steuereinheit Serien Nr.________________

Röntgenstrahler Serien Nr.________________ Röntgenröhre Serien Nr.________________ Steuereinheit Serien Nr.________________

Formblatt der Prüfergebnisse/Digital über die Konstanzprüfung von zahnärztlichen Röntgeneinrichtungen nach DIN 6868 Teil 5

* = 5,0 LP/mm erkennbar für intraoral- 2,5 LP/mm erkennbar für Panorama und FRS** = 4 Kontrastlochbohrungen erkennbar für intraoral – 2 Kontrastbohrungen erkennbar für

Panorama – 1 Kontrastlochbohrung erkennbar für FRS*** = Nur oben und unten**** = Abweichung vom Bezugswert max. 20%

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Exemplar der Röntgenverordnung Hinweis: Vermerken Sie hier an dieser Stelle, wo Sie in Ihrer Praxis ein Exemplar der Röntgenverordnung bereit halten. Ein Exemplar der Röntgenverordnung befindet sich ___________________________

Exemplarder Röntgenverordnung

Hinweis:Vermerken Sie hier an dieser Stelle, wo Sie in Ihrer Praxis ein Exemplar der aktuellenRöntgenverordnung (ab Novelle 2002) bereit halten.

Ein Exemplar der Röntgenverordnung befindet sich __________________________________

35

Fachkunde im Strahlenschutz(Praxisinhaber)

Hinweis:An dieser Stelle sollten Sie• Kopie Ihrer Approbationsurkunde,• eine Kopie des Ersterwerbs Ihrer Fachkunde und• Kopien sämtlicher Aktualisierungsbescheinigungen einheften.

Hinweis zur Aktualisierung:Ersterwerb der Fachkunde:• vor 1973 Aktualisierung bis zum 01.07.2004• zwischen 1973 – 1987 Aktualisierung bis zum 01.07.2005• nach 1987 (bis zum 30.06.2002) Aktualisierung bis zum 01.07.2007• nach dem 01.07.2002: jeweils 5 Jahre nach Ausstellung des Fachkundenachweises

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Kenntnisse im Strahlenschutz(Mitarbeiter/innen)

Hinweis:An dieser Stelle sollten Sie für alle Mitarbeiterinnen, die in Ihrer Praxis die technischeDurchführung von Röntgenaufnahmen vornehmen• eine Kopie der Kenntnisbescheinigung (Ersterwerb), sowie• Kopien sämtlicher Aktualisierungsbescheinigungen einheften.

Hinweis zur Aktualisierung:Ersterwerb der Kenntnisse:• bis 30.06.2002 Aktualisierung bis zum 01.07.2007• nach dem 01.07.2002, jeweils 5 Jahre nach Ausstellung des Kenntnisnachweises.

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Ergänzende Dokumente

• Anmeldung einer Röntgeneinrichtung• Abmeldung einer Röntgeneinrichtung

Hinweis:Diese Dokumente müssen im Rahmen einer Überwachung nicht vorgelegt werden!

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Praxisstempel

Sehr geehrte Damen und Herren,hiermit möchten wir Ihnen die Inbetriebnahme bzw. Änderung einer Röntgeneinrichtunganzeigen.

Gerätename:

Hersteller:

Serien-Nr. Röntgenstrahler:

Aufnahmeverfahren: digital analog beides

Standort / Raum:

Datum der letzten Sachverständigenprüfung:

Datum / Unterschrift Strahlenschutzverantwortliche/r

Die Anzeige bei der zahnärztlichen Stelle NRW ersetzt nicht die Anzeige bei derBezirksregierung, eine Kopie dieser Anmeldung ist dem Antragsformular derBezirksregierung beizulegen.

Zahnärztliche Stelle RöntgenNordrhein-WestfalenPostfach 88 4348047 MünsterFax: 0251 / 507-539

Anmeldung einer neuen Röntgeneinrichtung nach § 17a Abs. 4 Satz 1 und 4 RöV

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Zahnärztliche Stelle RöntgenNordrhein-WestfalenPostfach 88 4348047 MünsterFax: 0251 / 507-539

Praxisstempel

Sehr geehrte Damen und Herren,hiermit möchten wir Ihnen die Außerbetriebnahme bzw. Änderung einer Röntgeneinrichtunganzeigen.

Gerätename:

Hersteller:

Serien-Nr. Röntgenstrahler:

Aufnahmeverfahren: digital analog beides

Standort / Raum:

Datum der letzten Sachverständigenprüfung:

Datum / Unterschrift Strahlenschutzverantwortliche/r

Die Abmeldung bei der Zahnärztlichen Stelle NRW ersetzt nicht die Abmeldung beider Bezirksregierung.

Abmeldung einer Röntgeneinrichtung nach § 3 Abs. 8 RöV und § 4 Abs. 7 RöV

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Qualitätssicherung bei Röntgen-einrichtungen gem. § 17a RöV

Hinweis:Heften Sie an dieser Stelle eine Kopie des Ergebnisanschreibens der Zahnärztlichen Stelle NRW (wenn Sie von dort bereits geprüft wurden).Dieses geschieht ca. alle 3 Jahre auf Anforderung.

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Überwachung nach RöV

Antwort

Zahnärztekammer NordrheinKörperschaft des öffentlichen RechtsEmanuel-Leutze-Straße 840547 Düsseldorf-LörickPer Fax: 0211/ 52605-21

Meine Praxis wurde am

von Herrn/ Frau Name ,

Bezirksregierung

nach RöV begangen.

Die Begehung fand erstmalig statt ja nein

Die letzte Begehung fand am statt.

Die Begehung dauerte von Uhr bis Uhr.

Sie erfolgte unangemeldet angemeldet

Die Art und Weise der Begehung war im Wesentlichen sachlich und angemessen ja nein

Bei nein, bitte kurzer Hinweis:

___________________, den _________________ _____________________________________Ort Datum Unterschrift

Praxisstempel

Antwortbogen

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