Bund ALEMANHA D / BRA 1...Número de Telefax Telefaxnummer 14 15 CPF (Cadastro de Pessoas Físicas)...

Nomes Anteriores

masculinomännlich

femininoweiblich

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A Angaben zum Versicherten

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A9500 PDFV001 - 18.03.2013 - 2

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Name

Geburtsname (wenn abweichend)

Vornamen

Frühere Namen

Geburtsdatum (Bitte Geburtsnachweis im Original oder alsamtlich bestätigte Kopie beifügen oder imTeil J durch INSS bestätigen lassen.)

Geburtsort (Kreis, Land, Staat)

Geschlecht

Antrag auf Versichertenrente aus der Deutschen Rentenversicherung

Requerimento de Aposentadoriado Seguro Previdenciário Alemão

Deutsche Versicherungsnummer Número de Seguro AlemãoCódigo - se souber -(só para DRV-Bund)

Kennzeichen - soweit bekannt - (nur für DRV-Bund)

Brasilianische Identifikations-Nummer(NIT/PIS/PASEP)

Número de Identificação brasileiro (NIT/PIS/PASEP)

Sobrenomes

Prenomes

Sexo

Data de Nascimento (Anexar Certidão de Nascimento no original,ou cópia autenticada ou fazer confirmar peloINSS no Campo J)

Lugar de Nascimento (Município, Estado, País)

Dados sobre o Segurado

Nacionalidade(s) atual(atuais)(Anexar comprovante no original, ou cópiaautencidada ou fazer confirmar pelo INSSno Campo J.)

Estado Civil Familienstandnão casado (solteiro,viúvo ou divorciado) /não vivendo em uniãoestável registrada

casado / novamentecasado / vivendo emunião estável homos-sexual registrada

Endereço Anschrift

Número de Telefone Telefonnummer

13

Os esclarecimentos em anexo servem de ajuda para opreenchimento do requerimento. Responda com exatidãoàs perguntas, assinalando o que lhe couber, e envie emanexo toda a documentação necessária à instrução dopedido.

Die beiliegenden Erläuterungen sollen Ihnen beim Ausfüllen desAntrages helfen. Bitte beantworten Sie alle Fragen genau,kreuzen Sie Zutreffendes an und fügen Sie alle notwendigenNachweise bei.

Aktuelle Staatsangehörigkeit(en)(Bitte Nachweis im Original oder als amtlichbestätigte Kopie beifügen oder im Teil Jdurch INSS bestätigen lassen.)

Número de Telefax Telefaxnummer

14

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CPF (brasilianische Steuernummer)CPF (Cadastro de Pessoas Físicas)

Nome de solteira(o) (Apenas quando houver divergência)

nicht verheiratet (ledig,verwitwet odergeschieden) / nicht inEingetragenerLebenspartnerschaftlebendverheiratet / wieder verheiratet / inEingetragenerLebenspartnerschaftlebend

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D / BRA 1

Deutsche RentenversicherungNordbayernEndereço postal: 97064 Würzburg ALEMANHATelefone: +49 931 802-0Telefax: +49 931 802-650E-Mail: [email protected]

Deutsche RentenversicherungBundEndereço postal: 10704 Berlin ALEMANHATelefone: +49 30 865-0Telefax: +49 30 865-27240E-Mail: [email protected]

Deutsche RentenversicherungKnappschaft-Bahn-SeeEndereço postal: 44781 Bochum ALEMANHATelefone: +49 234 304-0Telefax: +49 234 304-53050E-Mail: [email protected]

B

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Sobrenomes

PrenomesEndereço

Name

VornamenAnschrift

Número de Telefone Telefonnummer

Requerimento apresentado porTerceiros (Favor anexar procuração)

Antragstellung durch anderePerson (Vollmacht bitte beifügen)

5 Número de Telefax Telefaxnummer

C

Espécie de Prestação Requerida eData de Início do Benefício

Beantragte Leistungsart und Rentenbeginn

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3 4

Aposentadoria por Invalidez (Preencher o Campo L)

Rente wegen Erwerbsminderung(Bitte auch Teil L ausfüllen.)

Aposentadoria por Idade Altersrente

Aposentadoria em decorrência deeducação para divorciados após 30 dejunho de 1977, responsáveis pelaeducação ou guarda dos filhos

Erziehungsrente für nach dem 30. Juni 1977 Geschiedene, dieKinder erziehen oder betreuen

A Aposentadoria por Idade deve iniciar Die Altersrente soll beginnen

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- no momento mais breve possível, com redução de valores- ou no momento mais breve possível, sem redução de valores

- ou em

- zum frühestmöglichen Zeitpunkt mit Rentenminderung- oder zum frühestmöglichen Zeitpunkt ohne Rentenminderung

- oder zum5 Com a presente declaro que meu(s)

emprego(s) remunerados e/ouminha(s) atividade(s) autônoma(s)

Ich erkläre hiermit , dass ich meineBeschäftigung(en) gegen Entgelt und /oder selbständige(n) Tätigkeit(en)

- Cessaram em (Anexar comprovante sobre a cessação

do vínculo empregatício ou do exercícioda atividade profissional autônoma oufazer confirmar pelo INSS no Campo J)

- aufgegeben habe zum (Bitte Bescheinigung über Aufgabe der

Beschäftigung oder selbständigenTätigkeit beifügen oder im Teil J durchINSS bestätigen lassen.)

- Que pretendo cessá-los em - aufgeben werde zum6 Mesmo após o início do benefício da

Aposentadoria Alemã por Idadepretendo continuar a exercer atividadeprofissional, como empregado ouautônomo.

Auch nach Beginn der deutschenAltersrente beabsichtige ich (weiterhin)eine Beschäftigung oder selbständigeTätigkeit auszuüben.

Em caso afirmativo, indicar também:- Trabalho dependente (incluindo valores de aposentadoria antecipada pagos pelo empregador)

Wenn ja, bitte weitere Angaben: - abhängige Beschäftigung (einschließlich Vorruhestandsgelder vom Arbeitgeber)

Rendimentos mensais brutos (Anexar comprovante do empregador)

monatliche Bruttoeinkünfte (Bitte Bescheinigung des Arbeitgebers beifügen.)

- Atividade profissional autônoma (atividade comercial, trabalho autônomo, agricultura e silvicultura etc.)

- selbständige Tätigkeit (Gewerbebetrieb, selbständige Arbeit, Land- und Forstwirtschaft usw.)

Lucro mensal previsto com incidência fiscal (Anexar a última declaração fiscal ou parecer do consultor fiscal.)

voraussichtlicher monatlicher steuerrechtlicher Gewinn (Bitte letzte Steuererklärung oder Bescheinigung des Steuerberaters beifügen.)

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No. de seguro / Versicherungsnummer Código (se souber) Kennzeichen(soweit bekannt)

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Último Domicílio na Alemanha(Localidade, Circunscrição, Rua)

Wann haben Sie Deutschlandverlassen?Letzter Wohnsitz in Deutschland(Ort, Kreis, Straße)

Tem a qualidade de perseguido donazismo segundo a Lei Federal sobreIndenizações, ou de perseguidopolítico da antiga RDA segundo a Leide Reabilitação Profissional?

Sind Sie Verfolgter desNationalsozialismus im Sinne desBundesentschädigungsgesetzes oderpolitisch Verfolgter der ehemaligenDDR im Sinne des BeruflichenRehabilitierungsgesetzes?

Dados Complementares sobre oSegurado

Ergänzende Angaben zumVersicherten

6

Quando deixou a Alemanha?

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Em caso afirmativo, indicar:- Entidade pagadora das indenizações

Falls ja , bitte angeben:- Entschädigungsbehörde

- Número de Referência - AktenzeichenTem a qualidade de expatriado ourefugiado segundo a Lei Federal sobreExpatriados?(Anexar documento que o identifiquecomo expatriado.)

Sind Sie Vertriebener oder Flüchtlingim Sinne des deutschenBundesvertriebenengesetzes? (Bitte Vertriebenenausweis beifügen.)

Foi-lhe reconhecida, segundo ajurisdição alemã, uma deficiênciagrave de pelo menos de 50%?(Anexar comprovação.)

Sind Sie nach deutschen Gesetzenmindestens 50 % als schwerbehinderterMensch anerkannt? (Bitte Nachweis beifügen.)

Estima estar incapacitado para oexercício de alguma função ouatividade profissional?

Halten Sie sich für berufs- odererwerbsunfähig?

- Em caso afirmativo, desde - Falls ja , seitExiste acordo com o seu empregador,anterior a 01.01.2007, para redução dohorário de trabalho em razão de idade,de acordo com a legislação alemã?(Anexar comprovação.)

Haben Sie vor dem 01.01.2007 mitIhrem Arbeitgeber eine Vereinbarungüber deutsche Altersteilzeit getroffen?

(Bitte Nachweis beifügen.)

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Deutsche PersönlicheIdentifikationsnummer für steuerlicheZwecke (soweit bekannt)

Número Alemão de Identificação para fins fiscais (se souber)

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Favor declarar aqui - os períodos de emprego- os períodos de exercício de atividade profissional autônoma- os períodos de contribuição voluntária- os períodos substitutivos (p. ex. serviço militar, prisioneiro de guerra; expatriação)Lance apenas os períodos que não estão incluídos no seu histórico de seguro, anexando arespectiva documentação comprobatória. Se necessário, poderá requerer seu histórico deseguro junto da sua Instituição Seguradora Alemã.

E Dados sobre o Histórico de Seguro na Alemanha

Bitte machen Sie hier Angaben über- Beschäftigungszeiten- Zeiten der selbständigen Tätigkeit- freiwillige Beitragszahlungen- Ersatzzeiten (z. B. Wehrdienst, Kriegsgefangenschaft, Vertreibung)Beschränken Sie sich dabei auf die Zeiten, die nicht in Ihrem Versicherungsverlauf enthaltensind und fügen Sie bitte entsprechende Nachweise bei. Einen Versicherungsverlauf können Siebei Bedarf von Ihrem deutschen Versicherungsträger anfordern.

E Angaben zum deutschen Versicherungsleben

Se não tiver espaço suficiente para a sua resposta, é favor seguir a mesma em folha separada! / Falls Platz nicht ausreicht, bitte auf gesondertem Blatt fortsetzen!

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Período

desde - até

Zeitraumvom - bis

Designação exata do emprego ou da atividadeprofissional autônoma exercida

(em caso de períodos substitutivos, indicar de que tipo deperíodos se tratava)

Genaue Bezeichnung der ausgeübtenBeschäftigung oder selbständigen Tätigkeit (Bei Ersatzzeiten bitte die Art der Zeit angeben)

Nome e endereço do empregador/da empresa, em caso de trabalho autônomo, indicar "trabalho

autônomo"

Name und Anschrift des Arbeitgebers /Unternehmens, bei Selbständigkeit bitte "selbständig"

angeben

Nome e endereço da Caixa de Seguro-Saúde, na qual esteve segurado

(p. ex. AOK, Innungskrankenkasse, Ersatzkasse)

A9500 P

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Name und Anschrift der Krankenkasse, bei der Sieversichert waren

(z. B. AOK, Innungskrankenkasse, Ersatzkasse)

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Já recebeu restituição de contribuiçãodo Seguro Alemão Previdenciário?

Em caso afirmativo, indicar:- Instituição Seguradora

- Número de Seguro, Número de Referência

Sind Ihnen jemals Beiträge aus derdeutschen Rentenversicherungerstattet worden?

Falls ja , bitte angeben:- Versicherungsträger

- Versicherungsnummer, Aktenzeichen

Outros Dados sobre o Histórico deSeguro(Anexar documentação comprovante, senão ter sido enviada anteriormente)

Weitere Angaben zumVersicherungsleben (Bitte Nachweise beifügen, soweit nichtbereits früher übersandt)

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Houve no seu caso uma repartiçãoentre os cônjuges divorciados dodireito à aposentadoria conforme alegislação alemã?

Wurde für Sie einVersorgungsausgleich nachdeutschem Recht durchgeführt?

Em caso afirmativo: - Seu ex-cônjuge ainda está vivo?

- Está vinculado ao sustento do seuex-cônjuge ou lhe pagou umaindenização?

(Anexar título ou acordo alimentar ecomprovante de pagamentos.)

Falls ja ,- lebt Ihr früherer Partner noch?

Efetuou na Alemanha uma formaçãoprofissional (mesmo sem diplomafinal)?

- Nome e Endereço do ex-cônjuge

- Name und Anschrift des früheren Partners

- sind Sie Ihrem früheren Partner zum Unterhalt verpflichtet oder haben Sie diesem eine Abfindung gezahlt? (Bitte Unterhaltstitel oder -vereinbarung und Zahlungsnachweis beifügen.)

Haben Sie in Deutschland eineBerufsausbildung gemacht (auchohne Abschluss)?

desde / vom até / bis

Período de Formação Zeitraum

Tipo de formação profissional (Anexar certificado.)

Art der Berufsausbildung(Bitte Nachweis beifügen)

Caso existente, diploma final datadode (Anexar certificado.)

ggf. Abschluss am(Bitte Nachweis beifügen.)

4 Esteve na Alemanha incapacitadopara o trabalho ou recebeu benefíciospara a reabilitação que não estãoincluídos no histórico de seguro?

Waren Sie in Deutschlandarbeitsunfähig oder haben Leistungenzur Rehabilitation erhalten, die imVersicherungsverlauf nicht enthaltensind?

Períodos (Anexar documentos comprovantes.)

Zeiträume(Bitte Nachweise beifügen.)

5 Esteve na Alemanha registrado comodesempregado por um período nãoincluído no histórico de seguro?

Waren Sie in Deutschland arbeitslosgemeldet und ist diese Zeit imVersicherungsverlauf nicht enthalten?

6 Após completar 17 anos de idadefrequentou, na Alemanha ou fora daAlemanha, alguma escola, escolatécnica, escola técnica superior ouuniversidade, e esse período não estáincluído no histórico de seguro?

Haben Sie nach Vollendung des 17. Lebensjahres eine Schul-,Fachschul-, Fachhochschul- oderHochschulausbildung innerhalb oderaußerhalb Deutschlands absolviertund ist diese Zeit imVersicherungsverlauf nicht enthalten?




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Entre os 17 e 25 anos de idadeencontrou-se, na Alemanha ou fora daAlemanha, em situação deincapacidade laboral por um períodonão inferior a um mês e esse períodonão está incluído no histórico deseguro?

Waren Sie zwischen dem 17. unddem 25. Lebensjahr mindestens einenKalendermonat innerhalb oderaußerhalb Deutschlandsarbeitsunfähig und ist diese Zeit imVersicherungsverlauf nicht enthalten?





Após completar 16 anos de idadeviveu num dos seguintes países: Austrália, Dinamarca, Finlândia,Islândia, Israel, Canadá/Quebec,Liechtenstein, Noruega, Suécia,Suiça, ou, após completar 15 anos deidade nos Países Baixos?

Haben Sie nach Vollendung des 16. Lebensjahres in einem derfolgenden Länder gewohnt: Australien, Dänemark, Finnland, Island,Israel, Kanada / Quebec, Liechtenstein,Norwegen, Schweden, der Schweizoder nach dem 15. Lebensjahr in denNiederlanden?

Ecerceu atividade profissional tambémfora da Alemanha (também noBrasil)?Em caso afirmativo, detalhar outrosdados. Deverá indicar também osperíodos cumpridos em sistemasespeciais (p. ex. servidores públicos /pessoas equiparadas, funcionários daUE, autônomos, agricultores).

Waren Sie auch außerhalbDeutschlands (auch Brasiliens)erwerbstätig?Falls ja, bitte weitere Angabenmachen. Anzugeben sind auch Zeitenin Sondersystemen (z. B. für Beamte / gleichgestelltePersonen, EU-Bedienstete,Selbständige, Landwirte).

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desde / vom até / bis Pais / Staat

Instituição seguradora / Versicherungsträger Número de seguro / Versicherungsnummer

ZeitraumPeríodo



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Número de seguro / Versicherungsnummer





Período

Período

Período

Período

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Zeiten der Kindererziehung, soweit nicht bereitsfrüher beantragt(Bei Erziehung in Deutschland übersendet der zuständigedeutsche Träger das Formblatt V800.)

Períodos dedicados à Educação de Crianças quenão foram requeridos anteriormente(Se as crianças foram educadas na Alemanha, ainstituição alemã competente enviará o formulário V800.)

Sobrenomes da Criança Name des Kindes

Foram educadas as seguintes crianças: Folgende Kinder wurden erzogen:

Prenomes VornamenData de Nascimento (Anexar Certidão de Nascimento no original,ou cópia autenticada ou fazer confirmar peloINSS no Campo J)


Lugar de Nascimento(Município, Estado Federado, País)


Exercia atividade profissional durantea gravidez e teve de interrompê-ladevido à proteção da maternidadeprevista pela lei?

Waren Sie während derSchwangerschaft berufstätig undmussten Sie die Erwerbstätigkeitaufgrund von gesetzlichen Mutterschutzfristen unterbrechen?

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Fui eu quem educou predominante-mente a criança desde que nasceu atéque completar 10 anos.

Ich habe das Kind von der Geburt biszu dessen vollendetem 10. Lebensjahrüberwiegend erzogen.

No seguinte País / im folgenden Staat desde / vom até / bis

Name des Kindes



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desde / vom até / bisNo seguinte País / im folgenden Staat

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Sobrenomes da Criança

Prenomes



Data de Nascimento (Anexar Certidão de Nascimento no original,ou cópia autenticada ou fazer confirmar peloINSS no Campo J)

Vornamen




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4 Foi já requerido o reconhecimento deperíodos dedicados à educaçãodestas crianças por uma outrapessoa?

Wurde die Anrechnung von Kinder-erziehungszeiten für diese Kinderbereits von einer anderen Personbeantragt?

Falls ja, bitte angeben:- Name, Vorname

Em caso afirmativo, indicar:- Nome Completo

- Deutsche Versicherungsnummer oder Geburtsdatum

- Número de Seguro Alemão ou Data de Nascimento

5 Foram por si, pelo seu cônjuge ou seucompanheiro de união estável(homossexual) registrada pagascontribuições obrigatórias para oseguro previdenciário alemão,imediatamente antes ou durante operíodo de educação, por motivo deemprego / exercício de atividadeprofissional fora da Alemanha?

Haben Sie, Ihr Ehegatte oder IhrEingetragener Lebenspartnerunmittelbar vor oder während derErziehungszeit für eine Beschäftigung /Tätigkeit außerhalb DeutschlandsPflichtbeiträge zur deutschengesetzlichen Rentenversicherunggezahlt?

6 Imediatamente antes do nascimentode uma das crianças mencionadas oudurante os períodos de educaçãoindicados, foi membro do quadro oudo pessoal civil de Forças Armadasestrangeiras de acordo com o estatutoda OTAN, das autoridades e ForçasArmadas aliadas na Alemanha(inclusive Berlim Ocidental) oumembro do agregado familiar de umadestas pessoas?

Waren Sie unmittelbar vor der Geburteines der genannten Kinder oderwährend der aufgeführtenKindererziehungszeiten Mitglied oderziviles Gefolge von ausländischenStreitkräften im Sinne des NATO-Truppenstatuts, der alliiertenBehörden und Streitkräfte inDeutschland, einschließlich Berlin(West), oder Familienangehörigereines solchen Mitgliedes?

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Sobrenomes da Criança Name des Kindes

Prenomes VornamenData de Nascimento (Anexar Certidão de Nascimento no original,ou cópia autenticada ou fazer confirmar peloINSS no Campo J)





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No seguinte País / im folgenden Staat desde / vom até / bis

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H

1 Já apresentou requerimento deaposentadoria brasileira ouestrangeira? Recebe ou já recebeualguma aposentadoria?

Haben Sie bereits eine brasilianischeoder eine andere ausländische Rentebeantragt, wird oder wurde eine solchebezogen?

Outros Dados sobre Outros DireitosWeitere Angaben zu sonstigenAnsprüchen

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Falls ja, bitte angeben:- Zeit des Bezuges

Em caso afirmativo, indicar:- Período de Recebimento


- Tipo de Benefício - Art der Rente- Instituição Seguradora (Nome e Endereço)

- Versicherungsträger (Name und Anschrift)

- Número de Seguro ou Número de Referência

- Versicherungsnummer oder Aktenzeichen

3

Já apresentou requerimento de pensãopor morte ao Seguro PrevidenciárioAlemão? Recebe ou recebeu algumapensão?

Haben Sie eine Hinterbliebenenrenteaus der deutschen Rentenversicherungbeantragt, wird oder wurde eine solchebezogen?

Em caso afirmativo, indicar:- Nome Completo do Cônjuge Falecido

Falls ja, bitte angeben:- Vollständiger Name des verstorbenen Ehegatten

- Data de Óbito - Sterbedatum

- Instituição Seguradora - Versicherungsträger

- Número de Seguro ou Data de Nascimento do Cônjuge Falecido

- Versicherungsnummer oder Geburtsdatum des verstorbenen Partners

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Apresentou requerimento de prestaçãode seguro por acidentes brasileiro,alemão ou estrangeiro ou recebeauxílio-acidente, ou recebeu umaindenização devido a um acidente?

Haben Sie eine Leistung aus derbrasilianischen, deutschen oderanderen ausländischenUnfallversicherung beantragt oder wirdeine Unfallrente bezogen oder wurdehierfür eine Abfindung gewährt?

Em caso afirmativo, indicar:- Instituição Seguradora e País (Nome e Endereço)

Falls ja, bitte angeben:- Versicherungsträger und Staat (Name und Anschrift)

- Número de Referência - Aktenzeichen


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I Declaração Erklärung

Confirmo ter efetuado da melhor fé e consciência todas asdeclarações no presente requerimento. É do meuconhecimento que poderei responder penalmente perante asautoridades da República Federal da Alemanha por falsasdeclarações intencionais.

Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in diesem Antragnach bestem Wissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass ichbei wissentlich falschen Angaben durch die Behörden derBundesrepublik Deutschland strafrechtlich verfolgt werdenkann.

Comprometo-me a comunicar, sem atrasos e pro escrito, àInstituição seguradora, após apresentação de requerimento edeferimento das prestações, todas as alterações que possaminfluenciar no pagamento da aposentadoria ou no direito àmesma e ainda de restituir à Instituição seguradora osmontantes pagos indevidamente.

Ich verpflichte mich, dem Versicherungsträger nachAntragstellung und Bewilligung der Leistung unverzüglich jedeÄnderung der Verhältnisse, die die Zahlung oder denAnspruch selbst beeinflusst, schriftlich mitzuteilen undüberzahlte Beträge an den Versicherungsträgerzurückzuzahlen.

É do meu conhecimento que o Instituto Nacional do SeguroSocial (INSS) está autorizado a fornecer à Institução Alemã doSeguro Previdenciário todas as informações que seencontram na sua documentação, relacionadas com anacionalidade, a qualidade de apátrida ou de refugiado, ohistórico de seguro brasileiro, o direito à aposentadoria e o seurespectivo montante. Caso seja necessário à prestaçãorequerida, o INSS poderá complementarmente fornecerrelatórios de médicos e estabelecimentos hospitalares àInstituição Alemã do Seguro Previdenciário competente.

Mir ist bekannt, dass das Instituto Nacional do Seguro Social(INSS), dem zuständigen deutschenRentenversicherungsträger jede Information, betreffend dieStaatsangehörigkeit, Staatenlosigkeit oderFlüchtlingseigenschaft, den brasilianischenVersicherungsverlauf, den Anspruch auf Rentenleistung sowiedessen Höhe erteilen darf, die in den Akten enthalten ist.Soweit für die beantragte Leistung erforderlich, darf das INSSzudem ärztliche Berichte von Ärzten und Krankenhäusern fürden zuständigen deutschen Rentenversicherungsträgerbeschaffen.

Estou de acordo que toda a documentação e todos oscomprovantes apresentados que se encontram relacionadoscom este requerimento ou que sejam necessários após umadecisão sobre este requerimento, possam ser colocados àdisposição por parte do INSS à Instituição Seguradora Alemãcompetente, e vice-versa, a fim de que se possa tomar umadecisão sobre o direito à prestação.

Ich bin damit einverstanden, dass alle vorgelegtenUnterlagen und Beweismittel, die sich auf diesen Antragbeziehen oder die nach einer Entscheidung über diesenAntrag erforderlich werden, vom INSS dem zuständigendeutschen Versicherungsträger und umgekehrt zur Verfügunggestellt werden können, damit über die Leistungsberechtigungentschieden werden kann.

Se necessário no âmbito da prestação requerida, estou deacordo que todos os atestados médicos ou resultadosclínicos que forem anexados ao requerimento, fizerem partedos expedientes ou forem emitidos durante o processo deanálise quanto à atribuição da aposentadoria, possam serconsultados e avaliados pela Instituição Seguradora Alemãcompetente ou pelo INSS. Igualmente estou de acordo que osmédicos assistentes, psicólogos e as respectivas instânciaspossam prestar a estas Instituições seguradoras todas asinformações necessárias acerca do meu estado de saúde. Talinclui o envio de documentação médica aí existente ou emitidadurante o procedimento.

Soweit für die beantragte Leistung erforderlich, bin ich damiteinverstanden, dass alle ärztlichen Gutachten oderKrankheitsbefunde, die zum Antrag vorgelegt werden, in denAkten enthalten sind oder während des Rentenverfahrenserstellt werden, von dem zuständigen deutschenVersicherungsträger oder INSS eingesehen und verwertetwerden können. Ich bin ferner damit einverstanden, dass diebehandelnden Ärzte, Psychologen und Einrichtungen diesenVersicherungsträgern jede erforderliche Auskunft über meinenGesundheitszustand erteilen. Dies schließt auch dieÜbersendung von dort vorliegenden oder während desRentenverfahrens erstellten medizinischen Unterlagen ein.

Assinatura do Requerente

Data / Datum Assinatura / Unterschrift

Por favor, preencha e assine a Declaraçãode Pagamento no Campo K!

Se requerer Aposentadoria por Invalidez,preencha também o Campo L!

Bitte noch die Zahlungserklärung in Teil Kausfüllen und unterschreiben!

Bei Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderungbitte auch Teil L ausfüllen! �

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Unterschrift des Antragstellers

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Bestätigung durch INSS

Data do Requerimento, conforme oartigo 17, parágrafo 1. do Acordo

Tag der Antragstellung nach Art. 17Abs. 1 des Abkommens

- Passaporte Válido - gültigen Reisepass

- Outro(s) documento(s) (indicar quais)

- sonstige Urkunde(n) (bitte angeben)

Data Datum

Assinatura UnterschriftCarimbo do INSS Stempel von INSS

Confirmação por parte do INSSJ

Confirma-se os dados declarados nocampo C, ponto 5.

Die Angaben in Teil C Punkt 5 werdenbestätigt:

Os dados pessoais do segurado(sobrenomes, prenomes, data denascimento e nacionalidade) foramcomprovados através de:

Die Angaben zur Person desVersicherten (Name, Vornamen,Geburtsdatum sowie dieStaatsangehörigkeit) werden bestätigtdurch:


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Os dados sobre as crianças indicadasno Campo G (sobrenomes, prenomes,data de nascimento) foramconfirmados com base nosdocumentos apresentados.

Die Angaben zu den Kindern in Teil G(Name, Vornamen, Geburtsdatum)werden aufgrund vorgelegterUrkunden bestätigt.

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K Declaração de Pagamento Zahlungserklärung

1 Conta Bancária no BrasilO benefício deverá ser pago mediantetransferência bancária para minhaconta em Instituição Bancária noBrasil.

Konto in BrasilienDie Leistung soll durch Überweisungauf mein Konto bei einem Geldinstitutin Brasilien gezahlt werden.

Nome da Instituição Bancária Name des Geldinstituts

Endereço da Instituição Bancária Anschrift des Geldinstituts

Código Bancário

Código da Agência(se souber)

Bankleitzahl des Geldinstituts (Filiale)(soweit bekannt)

Número de Conta

SWIFT Bank Identifier Code - BIC (se souber)

- Eu sou o único titular da contabancária supracitada e a únicapessoa que dela está autorizada adispor.

- Ich bin alleiniger Inhaber des obengenannten Kontos und alleindarüber verfügungsberechtigt.

- Para a conta supracitada foi emitidaprocuração a:

- Für das oben genannte Konto wurdeeine Kontovollmacht erteilt für

Nome e Endereço Name und Anschrift

(O procurador da conta também deveráassinar no final do Campo K.)

(Bitte auch den Kontobevollmächtigten amEnde des Teils K unterschreiben lassen.)

2 Conta Bancária na AlemanhaO benefício deverá ser pago mediantetransferência bancária para uma contanuma Instituição Bancária naRepública Federal da Alemanha.

Konto in DeutschlandDie Leistung soll durch Überweisungauf ein Konto bei einem Geldinstitut inder Bundesrepublik Deutschlandgezahlt werden.

Nome da Instituição Bancária Name des Geldinstituts

Nome e Endereço do Titular da Conta,se este não for o beneficiário, ou doco-titular ou procurador da ContaBancária

Name und Anschrift desKontoinhabers, sofern vomBerechtigten abweichend, bzw. desKontomitinhabers oderKontobevollmächtigten

(O co-titular / procurador da conta tambémdeverá assinar no final do Campo K.)

(Bitte auch den Kontomitinhaber /Kontobevollmächtigten am Ende des Teils Kunterschreiben lassen.)

SWIFT Bank Identifier Code - BIC

D E


International BankAccount Number -IBAN


Bankleitzahl des Geldinstituts(Zentrale)

Kontonummer

SWIFT Bank Identifier Code - BIC (soweit bekannt)

- Das oben genannte Konto ist einGemeinschaftskonto, dessenInhaber ich und mein Ehepartnersind. (Bitte auch den Mitinhaber amEnde des Teils K unterschreiben lassen.)

- A conta bancária supracitada é umaconta conjunta, sendo eu e meucônjuge os seus titulares.

(O co-titular da conta também deveráassinar no final do Campo K.)

Endereço da Instituição Bancária Anschrift des Geldinstituts

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Data / Datum Assinatura do Requerente / Unterschrift des Antragstellers

Assinatura do Titular ou Procurador da Conta Bancária / Unterschrift des Kontomitinhabers oder der Kontobevollmächtigten

3 Inexistência de Conta BancáriaO benefício deverá ser pago porcheque a ser enviado para o meuendereço postal.

Kein KontoDie Leistung soll durchScheckzahlung an meine Anschriftgezahlt werden.

4 Pagamento ao ProcuradorO pagamento suplementar deaposentadoria deverá ser efetuado aomeu procurador- através de transferência para a

seguinte conta bancária / contafiduciária na Alemanha

Zahlung an den Bevollmächtigten Die Rentennachzahlung soll anmeinen Bevollmächtigten gezahltwerden- durch Überweisung auf das folgende Konto / Anderkonto in der Bundesrepublik Deutschland


D E




5 Declaro que, após a transferência da prestação na forma pormim acima desejada, foi preenchido o direito.Comprometo-me a comunicar, sem atrasos e por escrito,todas as alterações que possam influenciar no pagamento ouno montante da aposentadoria ou ainda no próprio direito àmesma, à:

Deutsche Post AGNiederlassung Renten Service13496 BerlinDEUTSCHLAND.

Comprometo-me ainda restituir à

Deutsche Post AG Niederlassung Renten Service50417 KölnDEUTSCHLAND

os montantes pagos indevidamente. Neste contexto deiinstruções à respectiva Instituição Bancária que gerencia aconta - com efeito que se prolonga para os meus herdeiros -de restituir à Deutsche Post AG em Köln todos os montantespagos indevidamente. Estas instruções só podem serrevogadas por mim próprio e não pelos meus herdeiros.


Ich erkläre, dass der Anspruch erfüllt ist, wenn die Leistung inder vorstehend von mir gewünschten Form angewiesen wird.Ich verpflichte mich, jede Änderung der Verhältnisse, die dieZahlung oder die Höhe der Rente oder den Rentenanspruchselbst beeinflusst, unverzüglich schriftlich der

Deutsche Post AGNiederlassung Renten Service13496 BerlinDEUTSCHLAND

mitzuteilen. Ferner verpflichte ich mich, zuviel gezahlte Beträgean die

Deutsche Post AG Niederlassung Renten Service50417 KölnDEUTSCHLAND

zurückzuzahlen. Dazu habe ich das jeweils kontoführendeGeldinstitut - mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber -beauftragt, die zuviel gezahlten Beträge an die Deutsche PostAG in Köln zurückzuüberweisen. Dieser Auftrag kann nur vonmir - aber nicht von meinen Erben - widerrufen werden.

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L

Angaben zur ErwerbsminderungBitte nur ausfüllen, wenn Rente wegen Erwerbsminderungbeantragt wirdSollten Sie über aktuelle ärztliche Unterlagen / Krankenhausberichteverfügen, so legen Sie diese bitte in Kopie bei.

Dados para a Análise de InvalidezPreencher somente se requerer uma Aposentadoria por InvalidezSe estiver em posse de documentação médica / relatórios deestabelecimentos hospitalares recentes, rogamos que nos envie cópiasdos mesmos.

1 Está atualmente doente e não podetrabalhar?

Sind Sie zurzeit arbeitsunfähig krank?nãonein

simja

Em caso afirmativo, desde quando? Falls ja, seit wann?

Desde quando se estima estar emsituação de invalidez?

2

3 Desde então, recebeu rendimentosprovenientes de- Trabalho dependente (incluindo subsídios de aposentadoria

antecipada pagos pelo empregador) Rendimentos mensais brutos (Anexar certificado comprovante do

empregador.)

Haben Sie ab diesem ZeitpunktErwerbseinkommen bezogen aus - abhängiger Beschäftigung (einschließlich Vorruhestandsgeld vom

Arbeitgeber) monatliche Bruttoeinkünfte (Bitte Bescheinigung des Arbeitgebers

beifügen.)

4

- Atividade profissional autônoma (atividade comercial, trabalho autônomo,

atividade na agricultura, silvicultura etc.) Lucro mensal previsto de incidência

fiscal (Anexar a última declaração fiscal ou

certificado comprovante do consultorfiscal.)

- selbständiger Tätigkeit (Gewerbebetrieb, selbständige Arbeit;

Land- und Forstwirtschaft) voraussichtlicher monatlicher

steuerrechtlicher Gewinn (Bitte letzte Steuerklärung oder

Bescheinigung des Steuerberatersbeifügen.)

Haben Sie ab diesem ZeitpunktkurzfristigesErwerbsersatzeinkommen bezogenaus - gesetzlicher Leistung wegen Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit, Unfalls, Berufskrankheit usw.?

Tipo de Benefício Art der Leistungdesde / vom até / bis

Período de Recebimento Bezugszeitraum Höhe des monatlichen Bruttoeinkommens, das der gesetzlichen Leistung zugrunde lag - Bemessungsgrundlage (Bitte Nachweis beifügen.)

Desde então, recebeu rendimentossubstitutivos tais como:- prestações em virtude de

incapacidade por motivo de doença,acidente, doença ocupacional, etc.?

- Subsídio de desemprego ou detrabalho por tempo limitado;compensação por cancelamento detrabalho por motivos meteorológicos

- Salário-maternidade

- gesetzlicher Leistung wegen Arbeitslosigkeit, Kurzarbeitergeld, witterungsbedingten Arbeitsausfalls

- gesetzlicher Leistung wegen Mutterschaft

Montante de rendimento mensal bruto que serviu como base de cálculo para estas prestações - Fórmulas de cálculo (Anexar comprovantes.)

Tipo de Benefício Art der Leistung

Período de Recebimento Bezugszeitraum Höhe des monatlichen Bruttoeinkommens, das der gesetzlichen Leistung zugrunde lag - Bemessungsgrundlage (Bitte Nachweis beifügen.)

5 Quais os problemas de saúde queestima serem os causadores da suainvalidez?

Wegen welcherGesundheitsstörungen halten Siesich für erwerbsgemindert?

(Anexar os atestados médicos e adocumentação correspondente.)

(Bitte fügen Sie Ihre ärztlichen Befundeund Unterlagen bei.)

Seit wann halten Sie sich fürerwerbsgemindert?

DiaTag

MêsMonat

AnoJahr

DiaTag

MêsMonat

AnoJahr

nãonein

simja

nãonein

simja

nãonein

simja

Montante de rendimento mensal bruto que serviu como base de cálculo para estas prestações - Fórmulas de cálculo (Anexar comprovantes.)


nãonein

simja

nãonein

simja

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6 Segundo a sua opinião, quais ostrabalhos que ainda pode realizar?

Welche Arbeiten können Sie nachIhrer Auffassung noch verrichten?

Qual a carga de trabalho possível? In welchem Umfang?horas diáriamente / Stunden täglich

7 Finalizou com êxito uma formação,reabilitação profissional ou outrasmedidas de qualificação

Haben Sie erfolgreich eineBerufsausbildung, Umschulung,weitere Qualifizierung absolviert

ou de formação pontual? oder bestand ein Anlernverhältnis?

Início e Fim Beginn und Ende

Profissão em que se formou ou sequalificou (Anexar certificados.)

erlernter oder angelernter Beruf(Bitte Nachweis beifügen.)

nãonein

simja


8 O seu problema de saúde foi causadopor uma doença ocupacional, umacidente ou por terceira pessoa?

Ist die Gesundheitsstörung durch eineBerufskrankheit, einen Unfall oder eineandere Person verursacht worden?

Em caso afirmativo, indicar:- a causa

Falls ja, bitte angeben:- die Ursache

- a data do acidente - der Tag des Unfalls

Em caso do acidente ter sidocausado por terceira pessoa:Nome e Endereço do causador dalesão.

Falls der Unfall durch eine anderePerson verursacht wurde, bitte Nameund Anschrift des Schädigersangeben.

Ingressou com pedido deindenização?

Wurden Schadensersatzansprüchegeltend gemacht?

Em caso afirmativo, contra quem?(Indicar nome e endereço.)

Falls ja, gegen wen?(Bitte Name und Anschrift angeben.)

9 Encontrou-se recentemente emtratamento médico ambulatorial ou foisubmetido, nos últimos anos, aexames médicos? (Anexar a respectivadocumentação médica)

Waren Sie in der letzten Zeit inambulanter ärztlicher Behandlungoder wurden in den letzten Jahrenärztliche Untersuchungen veranlasst?(Bitte fügen Sie ärztliche Unterlagen bei.)

Em caso afirmativo, indicar:- Nome e Endereço do Médico

Falls ja, bitte angeben:- Name und Anschrift des Arztes

- Tipo de Enfermidade - Art der Leiden

- Início e Fim do Tratamento - Beginn und Ende der Behandlung10 Encontrou-se nos últimos anos em

internação hospitalar?(Anexar a respectiva documentaçãomédica)

Waren Sie in den letzten Jahren instationärer Krankenhausbehandlung?(Bitte fügen Sie ärztliche Unterlagen bei)

Em caso afirmativo, indicar:- Nome e Endereço do Hospital

Falls ja, bitte angeben:- Name und Anschrift des Krankenhauses

- Tipo de Enfermidade - Art der Leiden

- Início e Fim do Tratamento - Beginn und Ende der Behandlung


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simja

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simja

DiaTag

MêsMonat

AnoJahr

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simja

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simja


nãonein

simja

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Sozialversicherung für Landwirtschaft,Forsten und Gartenbau

Postfach 10 13 4034013 Kassel - ALEMANHA

Telefon: +49 561 9359-0Telefax: +49 561 9359-217

1 ANEXO / ANLAGE

Requerimento de Aposentadoria relativa ao seguro de aposentadoria dos agricultores (AdL)Por favor, preencha este ANEXO apenas se recolheu,na qualidade de agr icultor autônomo ou de cônjugede agricultor autônomo, contribuições na Alemanhapara uma caixa de aposentadorias para agricultores.

Antrag auf Versichertenrenteaus der Alterssicherung der Landwirte (AdL)Bitte diese ANLAGE nur ausfüllen, wenn Sie alsselbständiger Landwirt oder als Ehegatte einesselbständigen Landwirts in Deutschland Beiträge zueiner landwirtschaftlichen Alterskasse (LAK) gezahlthaben.

1

A Angaben zur Person

2

3

4

5

6

7

8

Name

Vornamen

IdentifikationsnummerNúmero de IdentificaçãoDados sobre o Cônjuge doRequerente

Angaben zum Ehegatten desAntragstellers

Sobrenomes

Prenomes

Data de Nascimento

Lugar de Nascimento

Nacionalidade

2 2 1 /

Dados Pessoais

Em caso dado, data de óbito

Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

ggf. Sterbedatum

Angaben zur BeitragszahlungDados sobre o Pagamento deContribuições

B

nãonein

sim, para:ja, und zwarzur:

1 O requerente ou seu cônjugerecolheram contribuições para umacaixa de aposentadorias paraagricultores (LAK)?

Haben Sie oder Ihr EhegatteBeiträge zu einerlandwirtschaftlichen Alterskasse(LAK) gezahlt?

Número de Referência

Nome da LAK

Aktenzeichen

Name der LAK

Cônjuge / Ehegatte

Requerente / Antragsteller

nãonein

Número de Referência

Nome da LAK

Aktenzeichen

Name der LAK

nãonein

sim, em:ja, und zwarin:

O requerente ou seu cônjugeexeceram atividade autônoma comoagricultor fora da Alemanha?

Haben Sie oder Ihr Ehegatte eineTätigkeit als selbständiger Landwirtaußerhalb Deutschlands ausgeübt?

Requerente / Antragsteller

(País / Land)Cônjuge / Ehegatte

nãonein

sim, em:ja, und zwarin:

(País / Land)

2

sim, para:ja, und zwarzur:

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C Pagamento da Prestação Auszahlung der Leistung

1 Em qual conta bancária deverá serefetuada a transferência?(A prestação da AdL não poderá ser pagapor cheque.)

Auf welches Konto soll die Überweisung erfolgen?(Die Leistung der AdL kann nicht durchScheckzahlung erfolgen.)

Código Bancário Bankleitzahl des Geldinstituts

Número de Conta

SWIFT Bank Identifier Code - BIC (se souber)

2

International Bank Account Number -IBAN (se souber)

International Bank Account Number -IBAN (soweit bekannt)

Kontoinhaber, wenn nicht mitAntragsteller identisch

Kontonummer

SWIFT Bank Identifier Code - BIC (soweit bekannt)

Nome e Endereço da Instituição Bancária /Name und Anschrift des Geldinstituts

Titular da Conta, caso não seja oRequerente

3

4

5

6

Assinatura do Requerente

Assinatura UnterschriftD

1

Assinatura do Cônjuge2

Unterschrift des Antragstellers

Unterschrift des Ehegatten

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Bund ALEMANHA D / BRA 1...Número de Telefax Telefaxnummer 14 15 CPF (Cadastro de Pessoas Físicas)...

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