BURKHARD UBRIG AUGUSTA BOCHUM THERAPIE DER …Häufigkeit der Harninkontinenz in der deutschen...

THERAPIE DER HARNINKONTINENZ

BURKHARD UBRIG AUGUSTA BOCHUM

HäufigkeitderHarninkontinenzinderdeutschenBevölkerung

• Frauen(15%)sindhäufigerbetroffenalsMänner(9,5%)!

• 18-40J. 6,1%• 41-60J. 9,5%• >60J. 12,6%

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MIKTIONSZYKLUS

Füllungsphase

Entleerungsphase

Sakralmark = Miktionszentrum

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HARNINKONTINENZFORMENDranginkontinenz / Overactive Bladder wet (14-26%)

Belastungsharninkontinenz (57%)

neurogene Blasenfunktionsstörung

Überlaufinkontinenz

Extraurethrale Harninkontinenz

TEXT

SYMPTOME VS. ÄTIOLOGIE

Urgency

Frequency

Belastungsabhängiger Verlust

Tagesrhythmik (Nykturie, zunehmende Probleme nachmittags)

ÜberaktiveBlase–einverstecktesLeiden

6,6MillionenMenscheninDeutschlandleidenanÜberaktiverBlase

<33%werdendiagnostiziert (<2,2Millionen)

ca.9%werdentherapiert(ca.0,6Millionen)

Nach Milsom I et al. BJU Int 2001; 87: 760-6

Stewart WF, et al. World J Urol 2003

PRÄVALENZ DER OAB UND DRANGINKONTINENZ

▪ OAB-Symptome nehmen mit Alter zu ▪ 16,6% der Menschen im Alter von ≥40 Jahren ▪ Frauen leiden häufiger an wet OAB (Dranginkontinenz) ▪ Männer leiden häufiger an dry OAB

18–24

20

25

Prä

vale

nz (%

)

15

10

5

0

25

30

20

15

10

0

5

Prä

vale

nz (%

)25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75+ 18–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75+

Alter (Jahre)Alter (Jahre)

OAB mit Dranginkontinenz OAB ohne Dranginkontinenz

Männer

FrauenMänner

Frauen

ÜberaktiveBlase:Leitsymptome

Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-178

ImperativerHarndrang(Urgency)

plötzlichauftretendeszwingendesGefühl,Urinlassenzumüssen.DerGangzurToiletteistpraktischnichtaufschiebbar.

mit(Dranginkontinenz)oderohneHarnverlust

ErhöhteMiktionsfrequenz(Pollakisurie)

PatientenmüssenwährenddesTageshäufigerWasserlassen(z.B.>8x)

Nykturie

PatientenmüssennachtseinmalodermehrereMale aufstehen,umWasserzulassen(z.B.>1x)

ÄtiologieOABwet

Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-178

MultifaktoriellerSymptomenkomplex

mechanisch

neurogen

myogen

psychogen

ÄtiologieOABwet

Sensorische

▪ Oestrogenmangel▪ Blasentumor▪ Epithelumwandlung▪ BestrahlungimBecken▪ Blasenentzündungen▪ AllergischeDisposition▪ Beckenbodenschwäche▪ Zuckerkrankheit▪ Schlaganfall▪ Organ-Alterungsprozesse▪ Idiopathisch

▪ Unspez.Harnwegsinfekte▪ Erkrankungendes

Nervensystems(MS,Parkinson,AML,QSu.a.)

▪ Kollagenosen(Fibromyalgie)

▪ Beckenbodenschwäche▪ Zuckerkrankheit(PNP)▪ Auslass-/HR-Engenbildung▪ Idiopathisch▪ Medikamente

TherapiederOABwet

DieglatteBlasenmuskulaturwirdüberdasvegetativeNervensystemgesteuert

ÜbermittlungderSteuerungs-impulsedesParasympathikusdurchAcetylcholin

ParasympathischeNervenfaser

Ca2+Ca2+Ca2+

Ca2+

Detrusorkontrahiert

über Acetylcholin-Rezeptoren vom Muskarin-Typ (M-Rezeptoren)

DieglatteBlasenmuskulaturwirdüberdasvegetativeNervensystemgesteuert

Ca2+ Ca2+Ca2+Ca2+

Detrusorkontrahiert

Muskarin-Rezeptoren-Blocker(Anticholinergika)könnendieÜbertragungderImpulsedesParasympathikusunterbrechen

Detrusorrelaxiert

ParasympathischeNervenfaser

VerteilungundFunktionderMuskarinrezeptorenimKörper

Andersson KE, Lancet Neurology 2004; 3: 46-53

Vorkommen Funktion

M1 Hirnrinde, Hippocampus, Speicheldrüse, sympathische Ganglien

Gedächtnis und kognitive Funktion, Speichel- und Magensäuresekretion

M2 Glatte Muskulatur, Stammhirn, Herzmuskel

Herzfrequenz, Magensphinktertonus, ⇨ Bedeutung an der Blase unklar

M3 Glatte Muskulatur, Speicheldrüsen, Auge

Blasenkontraktion, Darmbeweglichkeit, Speichel- und Tränensekretion, Akkomodation des Auges

M4 Basales Vorderhirn, Striatum, Speicheldrüsen

unbekannt

M5 Substantia nigra, Auge (Ciliarmuskel)

unbekannt

TherapiederOAB,Urge-Inkontinenz

OraleAnticholinergika(selektiveM3-Rezeptorblocker)

Trospium(quart.Amin) Spasmex®,Urivesc®60mg1xtägl.u.a.)Oxybutinin Dridase®Propiverin Mictionetten®,Mictionorm®Solifenacin Vesicur®Tolterodin Detrusitol®1-4mg2xtäglichFesoterodin Toviaz®4/8mg1xtäglich(Prodrug)Darifenacin Emselex®7,5/15mg1xtäglichGeringezentraleM1-Affinität:DarifenacinZiel:keineBH-Schrankenpassage,geringezentrale/periph.NW

OralesSympathicomimetikum:Betmiga

▪ Hohe Abbruchrate von 70–90% innerhalb eines Jahres

▪ Ansprechrate von 60%, egal welches Anticholinergikum

▪ Tägliche Einnahme

▪ Systemische Nebenwirkungen

▪ Interaktion mit Co-Medikation

ANTICHOLINERGIKA HAUPTPFEILER DER THERAPIE

Souza AO, et al. J Manag Care Pharm 2008;14:291–301. Castro D, et al. Acta Urol Esp 2011;35:73–9. C. R. Chapple et al. The Effects of Antimuscarinic Treatments in Overactive Bladder: An Update of a Systematic Review and Meta-Analysis, http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2008.06.047

23,2

57,6

19,2

Continued with anticholinergic after switchDiscontinued after switchSwitched to a third anticholinergic

Wechsel des Anticholinergikums (n=5979)

1. Chancellor et al. Poster presented at AUA 2013, San Diego, CA, USA, May 4–8. Poster 13–2375. 2. Lucas et al. EAU Guidelines

on urinary incontinence. Available from: http://www.uroweb.org/gls/pdf/20%20Urinary%20Incontinence_LR.pdf.

2. ANTICHOLINERGIKUM NUR BEI CA. 20% ERFOLGREICH

Patien

ts a

chie

ving

con

tine

nce

(%

)

0

20

40

60

80

Number of UUI episodes/day at baseline

1 > 1–2 > 2–5 > 5

18,5

29,8

48,0

75,0

15,419,4

29,4

40,4

PlaceboER trospium chloride

*

**

†

*p = 0.001; **p = 0.002; †p = 0.007 vs placebo .

. Staskin & Cardozo. Int J Clin Pract 2009;63:973–6.

AUSMAß DER DI KORRELIERT NEGATIV MIT ERFOLG DER ANTICHOLINERGEN THERAPIE

▪ Trospiumchlorid

EAU GUIDELINES 2016: EMPFEHLUNGEN BEI THERAPIEREFRAKTÄRER DRANGINKONTINENZ

SAKRALE NEUROMODULATION BEI DI

▪ perkutane Teststimulation (tined lead/PNE-Test)

▪ Sakralforamen S3/S4

▪ Nach erfolgreicher Teststimulation: Implantation

▪ Erfolge bei Patienten < 55 Jahre besser

▪ Komplikationen:

• Dislokation Elektroden / Impulsgeber • Schmerzen • Infektionen • Dysfunktion • Elektroden-Bruch

• Cave: Zulassung nur secondline

Dasgupta R, et al. BJU Int 2004;94:335–7;Stohrer M, et al. Urologe A 1999;38:30–7

▪ Zystoskopische Injektion (100 Einheiten)

BOTULINUMTOXIN BEI DRANGINKONTINENZ

WirkmechanismusdesBotulinumtoxins

VollerWirkungseintritterstnach2Wochen

▪ Zystoskopische Injektion (100 Einheiten)

▪ Patienten mit und ohne Detrusorinstabilitäten geeignet

▪ Wirkdauer Ø 6-9 Monate (medianes Ansprechen 24 Wochen)

▪ Systemische Nebenwirkungen extrem unwahrscheinlich

▪ Keine Interaktion mit Co-Medikation

▪ Effektivität und Komplikationen bei Patienten >75 Jahre vergleichbar mit

jüngeren Patienten (cave: alte-gebrechliche Patienten)

▪ Hauptkomplikationen: HWI (15,5%), Dysurie (12,2%), Restharn/Harnverhalt

(5,4%)

▪ Cave: Zulassung nur secondline

BOTULINUMTOXIN BEI DRANGINKONTINENZ

76%

Patienten mit Rückgang der Harninkontinenz um 100% („TROCKEN“)

0

7,5

15

22,5

30

Column1

Pat

ient

en (%

)

Placebo (n=548)

Botulinumtoxin 100 U (n=557)

*Patienten durften in den 3 Tagen vor dem Woche-12-Zeitpunkt keine Inkontinenzepisoden gehabt haben

Botu-linum-toxin

100 U (n=557)

Botu-linum-toxin

100 U (n=557)

SIGNIFIKANTE REDUKTION DRANGINKONTINENZEPISODEN

Nitti VW, et al. J Urol. 2013 Jun;189(6):2186-93;

Anteil der Patienten, die gemäß TBS über eine stark verbesserte Symptomatik berichteten1,2

0102030405060708090

100

Wert “n” beschreibt die Anzahl an Patienten, bei denen in Woche 12 Daten verfügbar waren. Fehlerbalken repräsentieren 95-%-Vertrauensintervalle. TBS = treatment benefit scale, Skala zum Behandlungserfolg. 1. Nitti V. et al. Vorgestellt beim Kongress AUA 2015, 15. – 19. Mai, New Orleans, Vortrag. 2. De Ridder D, Vorgestellt beim Kongress EAU 2015, 20. – 24. März 2015, Madrid. Poster 149.

Anzahl der Behandlungen mit 100 U (OAB)

Patie

nten

mit

posi

tiver

TB

S (%

)

1 2 3 4 5 6

n = 812 594 374 263 179 136

74,0 81,3 82,1 78,3 83,2 80,9

Adaptiert nach Nitti et al.1 und De Ridder et al.2

AUCH IN DER LANGZEITBEHANDLUNG EFFEKTIV

ROSETTA STUDIE

Amundsen et al, AUA & JAMA 2016

PRIMÄRER ENDPUNKT: REDUKTION DI-EPISODEN (ITT)

Interstim®↓3.3UUIE/dayBotox®↓3.9UUIE/day p=0.01

n=190 n=174

50 Frauen mit ACH-refraktärer OAB (Alter 61,6 J)

74% entscheiden sich für Botox wegen: wollen keinen Fremdkörper im Rücken 54% schnellerem Behandlungstermin 46% schnellerem Wirkungseintritt 43% 26% entscheiden sich für SNM wegen: wollen nicht ständige Re-Injektionen 62% Risiko des Restharns und ISK 46%

Balchandra P & Rogerson L, Int Urogynecol J, 2014

BOTOX ODER SNM: WAS WÄHLEN PATIENTEN?

BOTOX VS SNM BEI DRANGINKONTINENZ

Botox SNM

pro • Einfache Anwendung

• Schneller Wirkeintritt

• Sehr gute Studienlage

• Langfristige Wirkung • Positiver Einfluss

zusätzlich auf Stuhlinkontinenz und Obstipation

contra • Re-Injektionen • Gefahr von

Restharn, ISK, HWI

• Operation (2x) • Testphase • Aktive Mitarbeit der

Patientin • Implantat • Re-Interventionen • Nur in Zentren • Nachsorge • Nicht MRT-tauglich • Angst vor Technik

ZUSAMMENFASSUNG

▪ Botox und SNM haben wesentliche Rolle bei der Behandlung therapierefraktärer Dranginkontinenz (Empfehlungsgrad A)

▪ Unklar, wann richtiger Zeitpunkt für Botox und SNM, aber frühzeitig in Therapieüberlegung einzubeziehen scheint sinnvoll

▪ SNM eher für Frauen mittleren Alters mit chronischem Verlauf

▪ Botox in jedem Alter sinnvoll

▪ Ziel: individualisierte Behandlung orientiert an Patientenwünschen

Belastungs-Harninkontinenz

„Stress“-Harninkontinenz(engl.:stress=Druck)

UrinverlustunternormalerodervermehrterkörperlicherAnstrengungohneHarndrang

TEXT

WEIBLICHE KONTINENZ - INTEGRALTHEORIE N. PAPA-PETROS

TEXT

KONTINENZ „MECHANISMUS“ FRAUMuskulärer Sphincter - Substanz, Reaktivität

Rhabdosphincter glattmuskulärer Sphincter (Blasenhals) Leakpoint: max. ca. 40 cm H2O

passive Drucktransmission (präurethrale Fascie, Vagina)

Beckenbodenreaktivität

Schleimhautadaptation

TherapiemöglichkeitenderBelastungsharninkontinenz

• PhysiotherapiezurVerbesserungderBB-Wahrnehmung,–Tonus,-Kraft,Descensusprophylaxe

• Pessare• ElektrostimulationverbessertBB-Wahrnehmung,unterstütztGymnastikerfolg

• Medikamentös(Duloxetin=Yentreve)• Operationen(transvag.Tapes,Burch-Plastik,Descensusversorgungdurchtransvag.Mesh)

TEXT

COLPOSUSPENSION NACH BURCH

TEXT

TRANSVAGINALES SPANNUNGSFREIES TAPE (TVT/TVT-O)

TVT-OTVTSpannungsfreietransvaginaleSchlingen:

Komplikationen TVT/TVT-O/BurchKomplikationen (%) TVT TOT Burch

Blasenperforation 9 0 2

Scheidenperforation 3 3 0

Wundinfektion 2 2 7

Gefäßverletzung 1 möglich 0

Banderosion 1 1 0

Blasenentleerungsstörung 7 4 7

Schmerzen Adduktion 0 selten mgl. 0

Neuauftreten Drang-Ink. 7 7 <7

AMS 800 female

Chirurgischer Blasenersatz Aktuelle Möglichkeiten

Palliative„Lösung“Conduit

Orthotope Ersatzblase

katheterisierbarer Nabelpouch Enddarmblase

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POSTPROSTATEKTOMIE INKONTINENZ

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

INKONTINENZ IST DIE AM MEISTEN GEFÜRCHTETE FOLGE DER RADIKALEN PROSTATEKTOMIE

▪ Frühe Belastungsinkontinenz: bis zu 87%

▪ Persistierende BI: bis 20%; <5% (high volume)

▪ Dranginkontinenz: 22 – 77%, meist selbstlimitierend

▪ Männer < 50 Jahre sign. ↑ Kontinenzrate, als >70

▪ Harninkontinenz stark negativen Einfluss auf Lebensqualität

▪ Aufklärung präoperativ nicht immer optimal

Der Kontinenz-Killer-Cut?

EinstufungderInkontinenznach1h-Pad-Test

• <2g bestehtkeineHarninkontinenz• 2–10g leichteHIK(Grad1)• 10–50gmittelschwereHIK(Grad2)• –100g schwereHIK(Grad3)• >100g sehrschwereHIK(Grad4)

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SPHINCTERINSUFFIZIENZ MANN


• Quergestreifte Sphinkteranteile

• Glattmuskulärer Sphinkteranteile

Schwalenberg et al, Urologe 2010, 49, 472-80

M. sphincter urethrae glaber

M. sphincter urethrae

transversostriatus

DER SPHINKTERAPPARAT DES MANNES

Sphincteranatomie

TEXT

„POSTPROSTATEKTOMIE“-INKONTINENZ - PPI -


FAKTEN ZUR POST-PROSTATEKTOMIE-INKONTINENZ

▪ Kontinenz bei kurzem schnellen Druckanstieg (Husten, Niesen),

Strahlunterbrechung möglich und zystoskopisch kompletter

Sphinkterschluss: Intakte quergestreifte Sphinkteranteile

▪ Gestörte glattmuskuläre (funktionelle) Sphinkteranteile: reduzierte

Basiskontinenz

▪ Ermüdung der quergestreiften Sphinkteranteile: Belastungsinkontinenz

Basiskontinenz: glattmuskuläre Sphinkteranteile

Belastungssituation: quergestreifte Sphinkteranteile

Dorschner et al, Urologe 2001; Schwalenberg et al, Urologe 2010

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PPI - ALGORTHYTHMUS


OPERATIVE THERAPIE BEI PERSISTIERENDER UND STABILER PPI

Nach EAU Guidelines 2016

Erw

eite

rte

Dia

gnos

tik&

Th

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ie

Bas

is-D

iagn

ostik

& -T

hera

pie

Inkontinenz nach rad. Prostatektomie

Basis-Diagnostik

Belastungsinkontinenz Mischinkontinenz

BlasentrainingBeckenbodentrainingLebensstil-Änderung

Anticholinergika

Erweiterte Diagnostik

Operative Therapie

Sphinkter-Schwäche

Versagen Versagen

• Gezielte Anamnese• Körperlicher Untersuchung incl. rektaler und orientierend-

neurologischer Untersuchung• Restharnbestimmung• Urinuntersuchung• Inkontinenzfragebogen, z.B. ICIQ-SF; Therapiewunsch• Pad-Test

• Urodynamik• Urethrozystoskopie

SymptomSymptom DiagnostikDiagnostik TherapieTherapie

AMS800

TEXT

ARTIFIZIELLER SPHINCTER AMS 800


ETABLIERTE THERAPIE ÜBER JAHRZEHNTE

▪ Artifizieller Sphinkter

▪ AMS 800

▪ Die einzige Therapie über Jahrzehnte

▪ Nachteile:

▪ Großes „technisches“ Implantat

▪ Keine natürliche Miktion

▪ Manuelle Bedienung

▪ Deaktivierungsphase postoperativ

▪ Deaktivierung vor DK-Einlage

TEXT

LANGZEITDATEN AMS 800


AMS 800: JAHRZEHNTELANGER „GOLDSTANDARD“

Publikation AnzahlPatienten

Follow-up (Jahre)

Ergebnisse(0-1 Vorlage/d)

Kim et al(2008)

124 6,8 82%

Gousse et al (2001)

71 7,7 60%

Venn et al(2000)

23 11 92%

Bauer et al, Eur Urol 2011; Van der Aa et al, Eur Urol 2013

▪ Manuelle und kognitive Fähigkeiten Voraussetzung für erfolgreichen Einsatz

TEXT

MALE SLINGS


SCHLINGENSYSTEME HABEN THERAPIE VERÄNDERT

▪ Kompressive Therapieansätze

▪ ATOMS

▪ Remeex

▪ Argus classic/ArgusT

▪ Funktionelle Therapieansätze

▪ Funktionelle Schlinge: AdVanceXP

TEXT

MALE SLINGS - NICHT ADJUSTIERBAR


FUNKTIONELLE SCHLINGE: ADVANCE XP

▪ Wirkung multifaktoriell

▪ Korrektur postoperative urethrale Hypermobilität

▪ Verlängerung funktionelle Harnröhre

▪ Venöser Sealingeffekt

TEXT

MALE SLINGS - ADJUSTIERBAR, KOMPRESSIV


KOMPRESSIVE SCHLINGENSYSTEME

Permanente Erhöhung des urethralen Widerstands um 10-15 cmH2O zur Unterstützung der Basiskontinenz

AdjustierbareSchlingen

Argus-System[Romano2006]

TEXT

REMEEX-TAPE

ATOMS-Band

•Transobturatorischfixiert•Adjustierbar

TEXT

ERFOLGSRATEN 50-80% - IM AUGE DES BETRACHTERS


ADJUSTIERBARE SCHLINGENSYSTEME – ERGEBNISSE

▪ Ergebnisse der einzelnen Systeme vergleichbar

▪ Typische Komplikationen: Schmerzen, persistierend bis 5% (transobt.

Implantation > retropubische I.); Infektion; Dislokation; Explantation

▪ Unterschiede in Adjustierung (Anzahl & Invasivität)

Argus ArgusT Atoms RemeexMax. FU Bis zu 50

MonateBis zu 38 Monate

Bis zu 30 Monate

Bis zu 77Montate

Outcome • Geheilt54-79%

• KeinUnterschiedzwischenBestrahltenund Nicht-Bestrahlten

• Geheilt62%


• Geheilt63%


• Geheilt 72% • Verbessert

20.6% • Versager

7.4%

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POSTPROSTATEKTOMIEINKONTINENZ - PATIENTENAUSWAHL


WAS FÜR WEN?

TEXT


Urethrozystoskopie

▪ Pathologien der Blase

▪ Anastomosenstriktur/urethrale Striktur

▪ Atrophie/reduzierte Elastizität

Urethra

▪ Beurteilung Sphinkterfunktion

PATIENTENSELEKTION (2)

TEXT


REPOSITIONIERUNGSTEST

▪ 0°-Zystoskop distal des Sphinkters

▪ Leichter midperinealer Druck parallel zu Analkanal und unterhalb

bulbärer Urethra = Repositionierung der posterioren Urethra

▪ Selbständiger, konzentrischer und kompletter Sphinkterschluss

▪ Dann aktiver Sphinkterschluss: funktionelle Harnröhrenlänge ≥1cm = coaptiveStrecke

Rehder el al 2009, Bauer et al 2013

Vorher Repositionierung ohneaktivem Sphinkterschluß

Repositionierung mitaktivem Sphinkterschluß

TEXT


NEGATIVER REPOSITIONIERUNGSTEST

FazitPPI

• 6-12Mon.postop.nurkonservativeTherapie• FürdieoperativeTherapiederBelastungsinkontinenznach

OBEgibtesaktuellekeineevidenzbasiertenLeitlinien• Bulking-Agentssindobsolet• EinsatznichtadjustierbarerundadjustierbarerTapesbei

leichterundmoderaterInkontinenzmitrelativerKIbeigeplanterodererfolgterRadiatio

• AMS800istStandardtherapiebeiBelastungsinkontinenznachOBEohneAltersgrenze,jedochKIbeiDemenz

TEXT

KEINE SLING FÜR JEDEN - INDIVUELLE AUSWAHL


Bei differenzierter Betrachtung der männl. Belastungsinkontinenzreicht eine Methode zur adäquaten operativen Behandlung nicht aus

AdVanceXP Kompressive Schlingen Art. Sphinkter

• Z.n. rad. PX

• Kein Urinverlust im Liegen

• Kein Sphinkterdefekt

• Keine Radiatio

• Mobile posteriore Urethra

• Funktionelle

Harnröhrenlänge ≥1cm

• Belastungsinkontinenz II-III°

(aber Urinspeicherung noch

möglich)

• Unabhängig von funktioneller

Harnröhrenlänge

• Ggf. kleiner Sphinkterdefekt

• Z.n. Radiatio

• Ungeeignete oder unwillige

Sphinkterkandidaten

• Belastungsinkontinenz II-III°

Defunktionalisierter Sphinkter

• Komplette Inkontinenz

• Großer Sphinkterdefekt

• Cave: manuelle oder kognitive

Limitationen

TEXT

ZUSAMMENFASSUNG MALE SLINGS


ZUSAMMENFASSUNG

▪ Schlingen nicht für Alle

▪ Individualisierte Behandlung

▪ Ziel: bestes Verhältnis Kontinenzrate-Komplikationen

▪ Verständnis der Pathophysiologie und differenzierte Diagnostik

Schlüssel zur erfolgreichen Behandlung

VielenDank

Ileum Conduit

Nutzung von Darm als Ersatzmaterial

Kontinenter Nabelpouch

Enddarmblase

Ersatzblase mit Harnröhrenanschluss

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