Abdominelle HernienAbdominelle Hernien

C. WurstKlinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Jena

utz.settmacher@med.uni-jena.de

DatumDatum

Definition 1

• Hernie: Bruch, Hervortreten von Eingeweiden aus der Bauchhöhle in eine abnorme Ausstülpung des parietalenBauchfells.(Pschyrembel)

• Eingeweidebruch mit Verlagerung von Eingeweiden u. Organteilen bei Ausstülpung des parietalen Bauchfells durch eine angeborene oder erworbene Bauchwandlücke. Ihr – von oberflächlicheren Gewebsschichten bedeckter –Bruchsack enthält zumeist seröse Flüssigkeit (»Bruchwasser«). (Roche)

Definition 2

• Reponibel

• Irreponibel(Bruchsack bzw. Inhalt verwachsen)

• Incarceriert(Einklemmung des Bruchinhaltes mit Abschnüren der Blutversorgung = Ischämie !)

Hernien Formen

• Inguinalhernie(direkt, indirekt, femoral; angeboren/erworben)

• Nabelhernie• Epigastrische Hernie/Rektusdiastase• Bauchwand- bzw. innere Hernien

(Richter = Teileinkemmung des Darmes, Littré = Meckeldivertikel, Spieghel = Linea arcuata)

• Zwerchfellhernien/Axiale Hiatushernie• Narbenhernien

Einteilung nach Lage zur Bauchwand

• Innere Hernien

• �TreitzscheHernie• �Zwerchfellhernie• �ParazökaleHernie• �im Foramen Winslowii• �postop. Hernien

(Mesoschlitz, Becken-boden, Peritoneum)

Einteilung nach Lage zur Bauchwand

• Äußere Hernien

• �Leistenhernie• �Schenkelhernie• �Nabelhernie• �ParaumbilikaleHernie• �Narbenhernie• �EpigastrischeHernie

Leistenhernien

• Direkte(mediale) – Indirekte(laterale)• Leisten-, Skrotal- und Femoralhernie• Angeborene oder erworbene Hernie• Klassifikation nach Nyhus

Leistenanatomie

• �Oben• Unterrand M. obliquus• int./transversus• �Unten• Leistenband• �Ventral• Externusaponeurose• �Dorsal• Fascia transversalis

• Leistenanatomie und Nervenverläufe

Inhalt des Leistenkanals

Mann:�Samenstrang (Funiculus

spermaticus)Ductus deferens Vasa deferentia,Vasa testicularia,Plexuspampiniformis,M. cremaster,R. genitalisdes N. genitofemoralis

Frau:�Lig.teres uteri

Dorsale Ansicht

Leistenband

Plica umbilicalis lat.Vasa epigastrica inf.)

Plica umbilicalis med.(A. umbilicalis)

Vasa testikularis

Ductus deferens

medial lateral

Os pubis

Nabelhernie

• Angeboren oder erworben

Zwerchfellhernien

Narbenhernien

Seltene Hernien 1

• Spieghel Hernie:

Seltene Hernien 2

• Lumbale Hernien:

Seltene Hernien 3

• Ischiatische Hernien:

Seltene Hernien 3

• Obturatorhernien:

Sonderformen

• Gleithernie:

• Richterhernie(in-komplett):

Littréhernie:

Bruchsackinhalt

1%Adnexe

3%Appendix

2%Dickdarm

36%Dünndarm

44%Netz

HäufigkeitInhalt

Lokalisationsverteilung

50%50%2%Sonstige

80%20%8%Schenkel-hernien

20%80%90%Leisten-hernien

Anteil Frauen

Anteil Männer

HäufigkeitLokal-isation

Inzidenz

• Eines der häufigsten chirurgischen Krankheitsbilder

• Inzidenz: -ca. 0,5 – 1 % der Gesamtbevölkerung(� 2%, �0,3%),

-davon entfallen etwa ¾ aller Hernien auf die Leistenhernien.

Sozioökonomischer Faktor

Operationspflichtige Leistenhernien pro Jahr:

• 150 – 200 000 in Deutschland• 550 000 in den USA• 100 000 in Frankreich

Bsp.: 1987 entstanden in den USA durch die Leistenhernien Chirurgie Kosten von ~ 28 Milliarden Dollar ( = 3% der Gesundheitsausgaben)

Pathogenese

• Offener Processus vaginalis• Intrabdomineller Druck• Bauchtrauma• Lebensalter• Erworbene Wandschwächen• Sphinkterdruck

Offener Processus vaginalis

• Hodendeszensus– Der Hoden wandert von intrabdominal in den

Hodensack– In 80-95% bei Neugeborenen noch offen– Mit einem Jahr 30% noch offen

• (aber nur 1-2% bekommen einen Leistenbruch!?)

Kein monkausaler Zusammenhang!!

Inttraabdomineller Druck

- Adipositas (Fettleibigkeit)- Bronchialerkrankungen ( Asthma,COPD,

Fibrose)- Obstipation ( Darmverstopfung)- Ascites ( Bauchwasser)- Dickdarmstenosen/Tumore- Prostatahyperplasie/Tumor- Sport/Körperliche Belastung- Schwangerschaft ?

Bauchtrauma

• Bei kleineren, schnell heilenden Verletzungen eher keine Hernienbildung

• Größere Verletzungen-– Zerreißungen– Nekrosen– Blutergüsse

Lebensalter

• Erhöhung Bauchinnendruck– Gewebebelastung bis zu 10 N/mm²– Intraabdomineller Druck beim Gesunden

durchschnittlich 100 cm H2O(29 beim Tetraplegiker!)

• Abnahme der Gewebefestigkeit• Störung des Kollagenstoffwechsels

– Verlangsamte Synthese– (bei chemischer Hemmung im Tierversuch- 50%

entwickelten Hernien!)

Sphinkter(Theorie)

• Hypothese: dynamischer (muskulärerVerschluss des inneren Leistenrings)

• D.h. bei Erschlaffung der Bauchdecken ist der Kanal offen.

• Bei Zug durch Muskulus transversus -Verschluss des inneren Leistenrings

Erworbene Wandschwäche z.b. nach Operationen

Anamnese

• Von der Lokalisation abhängig• Allgemein:

– Oft nur geringe Beschwerden– Schmerzen beim Anspannen der

Bauchmuskulatur (Heben)– Verminderte körperliche Leistungsfähigkeit– Peritoneale Reizung– Stuhlgangsunregelmäßigkeiten– Dauer

Diagnostik

• Inspektion

• Palpation– (immer beide Seiten,– Am stehenden– Patienten)

• Sonographie(Röntgen,CT)

Klinische Untersuchung

• Lokalisation• Größe des Bruchsackes• Größe der Bruchpforte• Reponibel?• Schmerzhaft?• Darmgeräusche?

Sonographie

Röntgen

Computertomographie

Tücken!

Komplikationen

• Inkarzeration• Darmwandbruch (RICHTER-Hernie): Einklemmung eines Teiles

der Darmwand bei erhaltener Darmpassage → lokale Darmwandnekrose / Darmgangrän (am häufigsten bei Femoralhernien)

• Netzeinklemmung• Koteinklemmung (zunehmende Füllung der zuführenden

Darmschlinge mit Kot → Abklemmung der abführenden Schlinge am Bruchhals )

• Reposition en bloc• Bruchentzündung • Irreponibilität (Hernia accreta): durch Verwachsungen oder bei

gekammerten Hernien

• LITTRE-Hernie (Einklemmung des MECKEL-Divertikels)

Incarcerierte Hernie

Konservative Therapie 1

• Reposition• Gefahr: Reposition en

bloc• Einklemmung/

Incaceration• Bei länger als 6

Stunden Einklemmung ist die OP absolut indiziert.

Cave: Reposition en bloc

• Bruchsack wird ohne Beseitigung der Einklemmung mit der Bruchpforte verlagert – Bruchgeschwulst ist von außen nicht mehr zu sehen, der Bruchhals mit der Einklemmung bleibt aber bestehen!

Konservative Therapie 2

• Gefahren:Hoden-atrophie

• Hygiene?

Operative Verfahren

Offen chirurgisch– Mit körpereigenem

Gewebe– Mit künstlichem Netz

Endoskopisch- Immer mit Netz

Konservative Techniken

• Versorgung mit körpereigenem Gewebe:• Einfache Naht• Doppelnde Naht• Bei Leistenhernien verschiedene Formen

der Verstärkung der Hinterwand das Leistenkanals

• Versorgung mittels Netzimplantation

Reparationen mit Netzimplantation

• Onlay

• Inlay

• Sublay

Konservative Leistenhernienversorgung

• OP nach Bassini:

• - Raffung der Fascia transversalis

• - Fixierung von Mm. trans. abd. + obl. int. an das Leistenband

Konservative Leistenhernienversorgung

• OP nach Shouldice:• - Doppelung der

Fascia transversalis• - Fixierung von Mm.

trans. abd. + obl. int. an das Leistenband

Konservative Leistenhernienversorgung

• OP nach Lichtenstein:• - Rekonstruktion der

Hinterwand durch Kunststoffnetz

Konservative Leistenhernienversorgung

Perfix-Plug nach Rutkow

Komplikationen intraoperativ

• �Verletzung Ductus deferens> Rekonstruktion• �Verletzung von Nachbarorganen (Darm, Blase)• �Blutung (epigastrische Gefäße, Corona mortis)• �Verletzung inguinaler Nerven >

Ligatur+Resektion

Komplikationen postoperativ

• �Hämatome• �Serome (v.a. nach Netzimplantation) • �Hodenschwellung, Hodenatrophie• �Ilioinguinalis-Syndrom, R. genitalis-Syndrom• Infektionen• �Rezidive

– Shouldice0,5-5,5%– Bassini4-15%– Lichtenstein< 1%

Netzspezifische Komplikationen

• Fehlende Erfahrung der biologischen• Langzeitsauswirkungen des Netzes• Entzündliche Begleitreaktion der• Samenstrangstrukturen, z.B. D. deferens• Netzinfektionen/Serom• Netzschrumpfung ?• Netzmigration• Induktion einer Fistel (Darm, Blase)

Endoskopische verfahren

• Minimalinvasive Vefahren

• TEP (total extraperitoneale Patchplastik)

• TAPP (transabdominelle, praeperitonealePatchplastik)

TEP

• 1 Kamera• 2 Darm• 3 Peritoneum• 4 OS pubis• 5 Arbeitstrokar• 6 Hernie

TEP

TAPP

Lernziele I

• Definition der Hernie• Welche Hernien gibt es (die häufigsten)• Aufbau des Leistenkanals• Inhalt des Leistenkanals• Mögliche Ursachen• Klinik• Untersuchungstechniken

Lernziele II

• Operative Versorgung– Offen: rekonstruktiv - Netzimplantation– Endoskopisch– Hauptprinzip der Leistenhernienversorgung– Mögliche Komplikationen

• Intraoperativ• postoperativ

Lernziele III

• Konservative Versorgung –Komplikationen

• Häufigkeit der Leistenhernien in Deutschland

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit