Cardio-CT: Wann, für wen, wie ? Herzzentrum der Universität zu Köln Carsten Zobel.
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Cardio-CT: Wann, für wen, wie ?
Herzzentrum der Universität zu Köln Herzzentrum der Universität zu Köln
Carsten Zobel
16.01.2010 | Was ist neu in der Kardiologie?Seite 2
Zeitliche Auflösung
Zeit die für die Aufnahme eines einzelnen CT-Bilds benötigt wird
Hängt direkt mit der Rotationsgeschwindigkeit der Röhre zusammen, da 180° Rotation benötigt werden
Aktuelle Geräte bieten hier Zeiten zwischen 135 ms und 175 ms
Dual Source Geräte haben eine bessere zeitliche Auflösung, da nur 90° Rotation zur Aufnahme eines Bilds erforderlich sind. Hier werden ~75 ms erreicht.
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Bewegung der Koronararterien
Wang Y et al. Radiology 1999;213:751-758
75 ms
170 ms
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Räumliche Auflösung
0,5-0,6 mm
Zum Vergleich: Herzkatheter < 0,3 mm
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Strahlenbelastung
Medical Tribune 44. Jahrgang Nr. 48 27.November 2009
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Strahlenbelastung durch Cardio-CT
Hausleiter et al. JAMA 2009;301:500-507
Deutschland 12 mSv
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Strahlenbelastung
Natürliche Strahlenbelastung/Jahr 2-3 mSv
Röntgen-Thorax 0,04 mSv
CT-Abdomen 10-20 mSv
Myokardszintigraphie 10-20 mSv
Herzkatheter 2,3-22,7 mSv
Einstein et al. Circulation 2007;116:1290-1305
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Krebsrisiko
Cardio-CT mit ~20 mSv
Frau 40 Jahre 1:270 60 Jahre 1:540
Mann 40 Jahre 1:600 60 Jahre 1:1200
Smith-Bindmann et al. Arch Intern Med. 2009;169:2078-2086
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EKG-Gating
Retrospektive EKG-TaktungArrhythmie
Prospektive EKG-Taktung RöhrenstrommodulationStabile Herzfrequenz + Funktion
„Step and Shoot“Stabile Herzfrequenz >65/minKeine Funktion
Flash-ModeStabile Herzfrequenz ~60/minKeine Funktion
Strahlendosis
270 ms
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Siemens Definition Flash
Normgewicht, HF 60/min
Übergewicht, HF 60/min
HF >65/min
Sinustachykardie >85/min
Vorhofflimmern
<1 mSv*
1-2 mSv*
2-5 mSv
5-10 mSv
>10 mSv
RöhrenstromreduktionFlashmode
Flashmode
Step and Shoot
Retrospektives Gatingmit Röhrenstrommodulation
Retrospektives Gatingohne Röhrenstrommodulation
*Lell et al. Eur Radiol 2009;19:2576-2583
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Genauigkeit
N Sens. Spez. PPV NPV
Gopalakrishnan et al.566 96% 91% 93% 96%
Mowatt et al.1286 99% 89% 93% 100%
Gopalakrishnan et al. Cardiol Rev. 2008;16:189-196. Mowatt et al. Heart. 2008;94:1386-1393.
Metaanalysen von Geräten mit 64 Zeilen
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Indikation
•Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit und nicht eindeutigen Ergebnissen eines Belastungs-EKG oder eines bildgebenden Belastungstests
•Patienten mit akutem Thoraxschmerz ohne EKG- Veränderungen und wiederholt negativen Herzenzymen
•Darstellung der Koronarien bei Patienten mit neu aufgetretener Herzinsuffizienz zur Klärung der Ätiologie
•Koronaranomalien
•Beurteilung der Offenheit von Bypasses
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Beispiel „Idealer Patient“
RCA
Patientin 49 Jahre, Angina pectoris, pathologische ErgometrieHerzfrequenz 75/min, „Step and Shoot“, Dosis 2,1 mSv
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Beispiel „ Idealer Patient“
LAD
Patientin 49 Jahre, Angina pectoris, pathologische ErgometrieHerzfrequenz 75/min, „Step and Shoot“, Dosis 2,1 mSv
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Stents?
Kumbhani et al. Am J Cardiol 2009;103:1675-1681
Sensitivität Spezifität
0,91 0,91
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Beispiel „Problemfälle“Patient 74 Jahre, Angina pectoris, Z.n. RCX-StentimplantationHerzfrequenz 60/min, Flash-Mode, Dosis 1,5 mSv
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Beispiel „Problemfälle“Patient 57 Jahre, Angina pectoris, nicht eindeutige ErgometrieHerzfrequenz 75/min, „Step and Shoot“ Dosis 2,2 mSv
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Screening?
•1000 asymptomatische Patienten (50±9 Jahre)
•215 Atherosklerotische Plaques
•52 Stenosen ≥50%
•21 Stenosen ≥75%
•Nachbeobachtung 17 Monate ergab 15 „Ereignisse“ (14 geplante Interventionen Aufgrund des CT-Befunds)
•Strahlenbelastung 13,33±0,79 mSv
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Vulnerable vs. Stabile Plaques
Stabile Plaque•Dicke fibröse Kappe und kleiner Lipidkern•Hoher Anteil an glatten Muskelzellen•Wenige Makrophagen und viel Kollagen•Einwärts gerichtetes Remodeling = Stenose•Häufig „verkalkt“•Angiographisch gut sichtbarGeringes Risiko für Akutes Koronarsyndrom
Vulnerable Plaque•Dünne fibröse Kappe und großer Lipidkern•Geringer Anteil an glatten Muskelzellen•Viele Makrophagen wenig Kollagen•Auswärts gerichtetes Remodeling = keine Stenose•Selten „verkalkt“•Angiograpisch kaum sichtbarHohes Risiko für Akutes Koronarsyndrom
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Risikostratifizierung
Motoyama et al. JACC 2009;54:49-57
1059 Patienten mit V.a. Koronare Herzerkrankung
Cardio CT (64 Zeilen)
PlaquecharakterisierungPositives RemodelingPlaquedichte
Nachbeobachtung 12-50 Monate
Endpunkt: Akutes Koronarsyndrom
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Risikostratifizierung
Motoyama et al. JACC 2009;54:49-57
45 Patienten
27 Patienten
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Risikostratifizierung
Motoyama et al. JACC 2009;54:49-57
Positives RemodelingPunktuelle KalzifikationNiedrige Plaquedichte
Akutes Koronarsyndrom6 Monate später
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Risikostratifizierung
Motoyama et al. JACC 2009;54:49-57
Variables ß SE p ValueHazar
d Ratio
95% Confidence
Interval
Hypertension 0.687 0.575 0.233 1.99 0.64–6.14
Hyperlipidemia 1.293 0.679 0.057 3.65 0.96–13.79
Previous myocardial infarction
0.806 0.575 0.154 2.24 0.74–6.79
2- or 1-feature positive plaques 3.126 0.609 <0.001 22.79 6.91–75.17
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Risikostratifizierung
Ahmadi et al. Scientific Sessions 2009 Abstract
1102 Symptomatische Patienten (59±14 Jahre)
Nicht obstruktive KHK im Cardio-CT
Nachbeobachtung über 78±12 Monate
Endpunkt: Gesamtsterblichkeit
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Risikostratifizierung
Ahmadi et al. Scientific Sessions 2009 Abstract
Ereignisfreies Überleben
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Risikostratifizierung
Was tun mit im CT identifizierten „vulnerablen“ Plaques ?
•Aggressive Modifikation von Risikofaktoren?
•Ass und Clopidogrel?
•Prophylaktische Stentimplantation ?
„Locking the barn door before the horse is stolen“*
*Braunwald JACC 2009;54:58-59
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Zusammenfassung
Indikation: Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit und nicht eindeutigen Ergebnissen eines Belastungs-EKG oder eines bildgebenden Belastungstests
Neuere Methoden erlauben eine Untersuchung mit deutlich reduzierter Strahlenexposition
In Zukunft wird das Cardio-CT möglicherweise über eine Plaquecharakterisierung eine verbesserte Risikostratifizierung und Therapie erlauben.
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Radiologie Zentrum Köln
Dual Source Technologie 2 x 128-Schicht-Akquisition 0,28 s Rotation Zeitliche Auflösung 75 ms 220 kg Tischbelastung 200 cm Scanbereich
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