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Impressum: Verleger, Eigen tümer & Herausgeber: Medizin Medien Austria GmbH; DVR-Nr.: 4007613; Verlagsanschrift: 1120 Wien, Forum Schönbrunn, Grünbergstraße 15/Stiege 1, Tel.: 01/54 600-0, Fax: DW 50 611, Alleinige Gesellschafterin der Medizin Medien Austria GmbH ist die Süddeutscher Verlag Hüthig GmbH. Gesellschafter der Süddeutscher Verlag Hüthig GmbH sind die Süddeutscher Verlag GmbH mit 91,98%, Herr Holger Hüthig mit 7,02%, Frau Ruth Hüthig mit 0,45%, Frau Beatrice Hüthig mit 0,28% und Herr Sebastian Hüthig mit 0,28%; Unternehmensgegenstand: Herausgabe, Verlag, Druck und Vertrieb von Zeitungen und Zeitschriften sowie sonstigen periodischen Druckschriften; Geschäftsfüh-rung: Thomas Zembacher Chefredaktion: Mag. Trude Just, Tel.: 0676/88 460 331, E-Mail: just@medizin-medien.at Redaktion: Mag. Nicole Martinek Redaktionsleitung Print: Bettina Kammerer Artdirektion: Karl J. Kuba Layout & DTP: Johannes Spandl Verkaufsleitung Fach-bereich: Martina Osterbauer Anzeigenverkauf: Bernhard Mitterhauser, Tel.: 0676/88 460 232, E-Mail: mitterhauser@medizin-medien.at Anzeigensekretariat: Sylvia Saurer DW 512 Lektorat: Heinz Javorsky Druck: Friedrich VDV, 4020 Linz. Auflage: 4.500 Erscheinungsweise: Zweimal im Jahr Einzelpreis: EUR 3,–

Inhalt 2/2012

3 Die große Palette thorakaler Be-schwerdebilder aus orthopädischer Sicht

7 Diagnostik und therapeutisches Vorgehen bei der idiopathischen Skoliose

11 Stellenwert des neuen oralen Anti-koagulans Apixaban nach großen elekti-ven orthopädischen Eingriffen

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Fachkurzinformation siehe Seite XII

3orthopädie2/12 CC

Nicht zu vernachlässigen sind Veränderungen aus dem rheumatologischen Formenkreis. Die Veränderungen bei chronisch repetitiver multifokaler Osteomyelitis wer­den meist nur mittels MRI diagnostiziert. Eine Differen­zierung zu einer bakteriellen Spondylodiszitis oder tu­morösen Veränderung kann nur durch eine erweiterte laborchemische Untersuchung oder mittels Biopsie ge­klärt werden. Die therapeutischen Möglichkeiten sind aber weiterhin eingeschränkt, so lange die genaue Ursa­che und die pathophysiologischen Zusammenhänge nicht geklärt sind.

Aus orthopädischer Sicht lassen sich thorakale Beschwerden sehr gut in Altersgruppen und damit Diagnosewahr-scheinlichkeiten unterteilen. Bereits eine differenzierte Anam nese weist den Weg in die richtige Richtung und wird zum Ausgangspunkt für den Algorithmus der Diagnosefindung. Eine differenzierte Diagnostik ist wiederum der Schlüssel zum therapeutischen Erfolg.

Von Dr. Franz Landauer

Wenn der Schmerz nicht vomHerzen kommt

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y Für den Orthopäden steht das muskuloskelettäre Sys­tem im Fokus der Überlegungen bei auftretenden Tho­raxschmerzen. Dabei bleibt die Abklärung nicht auf sta­tisch­mechanische Überlegungen der Wirbelsäule be­schränkt. Die dynamische Einheit von Muskulatur, Skelett, Bindegewebe, deren nervale Steuerung, aber auch die Schmerzleitung und ­verarbeitung werden zu einem Ge­samtkonzept der Betrachtung. Bewusste Überschneidun­gen mit anderen Fachdisziplinen wie der Neurologie, der Rheumatologie und die Kenntnis von immunologischen Krankheitsbildern weiten den Blick auf die Vielfalt von thorakalen Beschwerdeursachen, ohne die internis­tischen Krankheiten mit ihren lebensbedrohenden Aus­wirkungen aus dem Auge zu verlieren. Aus orthopädischer Sicht stehen vor allem langfristige Überlegungen bei den verschiedensten Beschwerdeursachen im Vordergrund.

Auf wenige Diagnosen beschränktBei Patienten im Kindes­ und Jugendalter sind thorakale Beschwerden aus orthopädischer Sicht auf einzelne we­nige Diagnosen, und diese insbesondere der Wirbelsäu­le, beschränkt.

Als häufigste Ursache thorakaler Beschwerden bei Kna­ben ist der Morbus Scheuermann mit seiner Veränderung der diskovertebralen Grenzfläche und der konsekutiven, bereits klinisch auffälligen Kyphosierung zu nennen. Die Kyphosierung führt zu einer Änderung der Gesamtstatik mit einer verstärkten mechanischen Belastung, die die Be­schwerden erklärt. Die therapeutischen Möglichkeiten sind damit auf physiotherapeutische Maßnahmen der muskulären Aufrichtung konzentriert.

Die idiopathische Skoliose bei Mädchen geht nur in Ein­zelfällen trotz gelegentlich massiver Veränderungen mit thorakalen Beschwerden einher. Die Streckhaltung der Wirbelsäule steht im Gegensatz zum Morbus Scheuer­mann im Vordergrund. Die Progredienzverhinderung der Skoliose während der Wachstumsphase bildet das Ziel der konservativen (Physiotherapie und Korsett) und operativen Behandlung. Meist vorübergehende lokale muskuläre Überlastungsbeschwerden und gelegentliche Nervenwurzelbedrängungen sind in das Therapiekon­zept aufzunehmen.

4 orthopädie CC 2/12

Thorakale Beschwerden bei juveniler rheumatoider Arthritis stellen meist Begleitbeschwerden dar und sind durch die Basismedikation abgedeckt. Im Rahmen der Physiotherapie hat die Behandlung in einem Gesamtkon­zept zu erfolgen.

Sportliche Überbelastungen und schwächebedingte Überlastungszeichen einer zunehmend körperlich inak­tiven Jugend sowie psychosomatische Belastungsfakto­ren müssen als Beschwerdeursache weiter differenziert werden. Die Beschwerden sind durch aktive Maßnah­men der muskulären Kräftigung und Wiedererlangung eines muskulären Gleichgewichtes zu behandeln.

Von der Wirbelsäule abweichende Ursachen für thora-kale Beschwerden gilt es zu differenzieren. Kartilaginäre Exostosen wie subscapuläre Lokalisationen können in Einzelfällen Beschwerden verursachen und sind Teil der Grunderkrankung mit ihrer bevorzugten Lokalisation an den Extremitäten.

Angeborene Fehlbildungen der Wirbelsäule und der Rippen kommen als gelegentliche Beschwerdeursache in Betracht. Muskuläre Fehlbildungen wie etwa das Poland­Syndrom sind dabei in die Abklärung aufzunehmen.

Auch die Kiel- und Trichterbrust als Veränderungen von Sternum und des Brustkorbes können zu beträchtlichen Einschränkungen führen. Die Operationsindikation bildet aber in den meisten Fällen der kosmetische Aspekt.

Das frühzeitige Erkennen neuromuskulärer Krankheits-bilder gehört weiterhin zu den Herausforderungen der klinischen Anamnese und Untersuchung.

Überbelastung und mehrIn der Hochblüte der körperlichen Kraft sind es die Über-belastungen, die zu den meis ten Beschwerden führen. Oftmals ist es nicht der trainierte Sportler, der vorstellig wird, sondern vielmehr der untrainierte „Genießer“, der durch die Alltagsbelastung einer sitzenden Tätigkeit zum Patienten wird. Eine Ausgleichsgymnastik oder zumindest die Steigerung der Aktivität kann Wunder wirken.Davon abzugrenzen sind akute Überbelastungen wie Blockierungen im Rahmen von Hebetraumen, die Patien­ten in die Ambulanzen führen und einer akuten Schmerz­behandlung bedürfen. Eine differenzierte manuelle Un­tersuchung und gezielte Behandlung sollte zu einer ra­schen Beschwerdelinderung führen. Auch verschiedene Traumen wie Kontusionen oder Schleudertraumen kön­nen ursächlich sein. In all den genannten Fällen steht die rasche Aktivierung der Patienten an erster Stelle, um einer Chronifizierung entgegenzuwirken.

Aus orthopädischer Sicht dürfen tumoröse Veränderun-gen im Wirbelkörper wie Metastasen, Lymphome etc. oder intraspinale Prozesse nicht außer Acht gelassen wer­den. Bei den Rippen sind es neben den Traumen und der Interkostalneuralgie meist Metastasen im Rahmen eines Mammakarzinoms, das zu Beschwerden führt und einer differenzierten Behandlung bedarf.

Veränderungen aus dem rheumatologischen Formen-kreis wie ein beginnender Morbus Bechterew, eine Spon­

dylitis oder ein Tietze­Syndrom des Sternoclavicularge­lenkes, aber auch das Fibromyalgiesyndrom sind in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einzubeziehen. Die radiologischen Zeichen und Laborwerte weisen den Weg für die Behandlung.

Das Fibromyalgiesyndrom steht stellvertretend für den psychosomatischen Formenkreis. Nicht weil es eine psy­chische Erkrankung darstellt, sondern vielmehr da es die Patienten in ihrer Gesamtheit so sehr beeinträchtigt und damit einer abgestimmten somatischen wie psychologi­schen Betreuung bedarf.Damit wird die psychische Komponente als Einflussgrö­ße auf die somatischen Diagnosen deutlich. Diese erwei­terte Sichtweise erfordert eine Basiskenntnis auf dem Gebiet der Neurologie und Psychiatrie. Die Nahebezie­hung und die Überschneidungen mit der Orthopädie werden gerade bei Wirbelsäulenbeschwerden deutlich. Zusätzlich müssen die angrenzenden Schultergelenke und die Halswirbelsäule bei den Differenzialdiagnosen mitberücksichtigt werden.

Zentralthema osteoporotische Fraktur Mit zunehmendem Alter der Patienten wird die rein or­thopädische Diagnostik durch Begleitdiagnosen aus dem Gebiet der Inneren Medizin immer stärker überlagert, so­dass eine alleinige orthopädische Abklärung nur für vor­übergehende Beschwerden gerechtfertigt ist.

Beim älteren Menschen wird die osteoporotische Frak-tur zum zentralen Thema. Häufig ohne adäquates Trau­ma auftretend und als Ursache für akute Schmerzen, die aber wie jede Fraktur ausheilen, jedoch mit einer progre­dienten Kyphosierung einhergehen.Nur eine zeitnahe Diagnostik von Frakturen eröffnet die Möglichkeit der Vertebroplastie oder Kyphoplastie. Da­mit soll ein schrittweises Voranschreiten einer Brustwir­belsäulen­Kyphosierung besonders der kaudalen Seg­mente mit all ihren ungünstigen statischen Belastungen hintangehalten werden. Rippenfrakturen bei Bagatell­traumen oder ein Herpes zoster kommen differenzial­diagnostisch in Betracht.

Die Häufigkeit der auftretenden tumorösen Veränderun-gen und dabei besonders von Metastasen oder eines Mor­bus Kahler gewinnen beim älteren Patienten an Bedeu­tung. Auch paraneoplastische Syndrome sind bei unkla­ren Diagnosen in die Überlegungen miteinzubeziehen. Dies ist auch der Grund, weshalb frühzeitig erweiterte diagnostische Schritte wie MRI und eine Laborabklärung zu veranlassen sind. Zu beachten ist, dass das konventio­nelle Röntgen im Bereich der Brustwirbelsäule durch die Überlagerungen der Rippen mit einem nicht unbeträcht­lichen Unsicherheitsfaktor behaftet ist.

Auch die klassischen degenerativen Wirbelsäulenverän-derungen unter Bedachtnahme der angrenzenden Schul­tergelenke sind beim älteren Patienten in ihrer Häufigkeit in die Differenzialdiagnose aufzunehmen. y

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Dr. Franz LandauerUniversitätsklinik für Orthopädie der PMU, Landeskrankenhaus Salzburg

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7orthopädie2/12 CC

Krummes Rückgrat

Skoliose

Die ersten Zeichen einer idiopathischen Skoliose sind Asymmetrie der Taillendreiecke und Schulterschiefstand. Das Fortschreiten einer Skoliose im Wachstum kann konservativ verhindert werden, deshalb besteht kein Grund für therapeutischen Nihilismus. Problematisch sind Skoliosen ab einem Cobb-Winkel von 40°, die auch ohne Wachstum zunehmen.

Von OA Dr. Robert Csepan

y Die konservative Behandlung der idiopathischen Sko-liose wird aus heutiger Sicht optimalerweise von einem multidisziplinären Team durchgeführt. Dieses besteht aus einem Orthopäden, der entsprechende Erfahrung auf die-sem Gebiet hat, einem Physiotherapeuten, der eine Phy-siotherapie nach Schroth anbietet, einem Orthopädie-techniker, der das Korsett herstellt, und einem Psycholo-gen, der in den schwierigen Phasen beisteht und den Pa-tienten hilft, deren Ressourcen optimal einzusetzen.

Die Zeichen erkennenEs besteht ein internationaler Konsensus darüber, dass das Fortschreiten der Skoliose im Wachstum auch konser-vativ verhindert werden kann, und dass es keinen Grund für therapeutischen Nihilismus gibt. Die meisten Skoliosen werden von aufmerksamen Eltern oder Schulärzten bemerkt. Die ersten Zeichen sind Asym-metrie der Taillendreiecke und ein Schulterschiefstand. Diese Zeichen sind vor allem bei schlanken Jugendlichen und Kindern relativ früh vorhanden und leicht zu sehen. Leider verhindert das Schamgefühl besonders bei Jugend-lichen in der Pubertät so manche rechtzeitige Diagnose. Optimalerweise erfolgt die Vorstellung beim Orthopäden, der bei der Untersuchung folgende Kriterien erhebt: die Körpergröße, um bei den Verlaufskontrollen das Wachstum berechnen zu können; die Beschreibung von Kopfhaltung, Schulterstand, Symmetrie der Taillendreiecke (vorhanden, leicht asymmetrisch, Taillendreieck verstrichen), Becken-geradstand (oder Beinlängenunterschied) und vor allem die Messung des Rippenbuckels und des Lendenwulstes beim Vorbeugetest (nach Ausgleich eines eventuell vorhan-denen Beinlängenunterschieds; siehe Bild Seite 5). Letztere werden maßgeblich von der rotatorischen Kom-ponente der Wirbelsäulenverkrümmung verursacht und lassen Rückschlüsse auf den Cobb-Winkel zu. Auch wenn es hier eine Umrechnungsformel gibt, so ist es doch verlässlicher, ab einem Rippenbuckel oder Lenden-

wulst von 5° ein Wirbelsäulenröntgen anfertigen zu las-sen. Ein allfälliger Beinlängenunterschied ist nicht die Ursache der Skoliose, sein Vorhandensein scheint aber einen Einfluss auf die Richtung der Skoliose zu nehmen. Wichtig ist weiters auch die Überprüfung, ob das Lot von C7 genau in die Rima ani fällt.

AnamneseIn der Anamnese wird erfragt, ob und wann die Menarche bei den Mädchen oder der Stimmbruch bei den Burschen war, um den Zeitpunkt des stärksten pubertären Wachs-tumsschubes bestimmen zu können, der normalerweise kurz vor diesem Ereignis stattfindet. Etwa zwei Jahre nach der Menarche bzw. dem Stimmbruch ist das Wachstum der Wirbelsäule weitgehend abgeschlossen. Einschrän-kend muss vermerkt werden, dass die wenigsten männli-chen Patienten oder deren Eltern den Zeitpunkt des Stimmbruchs wissen. Weiters sollte erhoben werden, ob eine familiäre Belastung besteht bzw. blutsverwandte Familienmitglieder wegen einer Skoliose operiert werden mussten. Eine genetische Komponente ist bei der Skoliose bekannt, bei auffälliger Familienanamnese werden die Kontrollen häufiger und auch die Therapieentscheidun-gen etwas mutiger sein müssen.

Definition der SkolioseAb einem Winkelwert von 10° nach Cobb, am Röntgenbild gemessen, wird eine Wirbelsäulenverkrümmung in fron-taler Ebene als Skoliose bezeichnet. Damit ist sie auch kontrollbedürftig, vor allem so lange ein Wachstum des Betroffenen zu erwarten ist.

Ein Beinlängenunterschied ist nicht die Ursache einer Skoliose, sein Vorhandensein scheint aber Enfluss auf die Richtung der Skoliose zu haben.

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Die Einteilung nach dem Zeitpunkt des Auftretens der Skoliose hat vor allem prognostischen Wert. So sind eine infantile und eine juvenile Skoliose eher problematisch, da aufgrund der längeren Zeit des Restwachstums letzt-endlich eine größere Verkrümmung zu erwarten ist. Die häufigste Form, nämlich die idiopathische Adoleszenten-Skoliose, hat zwar die beste Prognose, es sind aber auch hier stark fortschreitende Verläufe möglich.

Effekt der PhysiotherapieAb einem Winkelwert von 15° nach Cobb ist eine Physio-therapie nach Schroth sinnvoll, Einschränkungen gibt es hierbei nur im Bezug auf das Alter. Die durchaus komple-xen Übungsabläufe sind für Kinder vor dem siebten Le-bensjahr weniger geeignet. Diese Therapieform ist aber im Weiteren bei allen Patienten sinnvoll – besonders wenn eine Korsettversorgung notwendig wird. Die Schroth-The-rapie kann nachweislich eine Verbesserung der Krüm-mungen erreichen, wenn im Rahmen einer Intensiv-Re-habilitation bis zu fünf Stunden täglich geübt wird. Somit kann bei geringerem zeitlichem Aufwand mit einem bremsenden Effekt gerechnet werden, ein positiver Effekt auf die Muskulatur und die Körperhaltung ist aber auch bei ambulanter Physiotherapie und täglichem Üben von 30 Minuten merkbar.

Das KorsettEin Korsett ist indiziert, wenn die Wirbelsäulenkrümmung ein Ausmaß von 20° übersteigt, eine Verschlechterung do-kumentiert ist und noch relevantes Wachstum zu erwar-ten ist. Am häufigsten wird ein Drei-Punkt-Korsett nach

Chêneau oder ein entsprechend modifiziertes Boston-Korsett verwendet. Seltener kommen noch verschiedene Umkrümmungskorsetts zur Anwendung. Ältere Modelle wie das Stagnara- oder das Milwaukee-Korsett sollten mittlerweile der Vergangenheit angehören.Ziel der Behandlung ist es, im verbleibenden Wachstum eine weitere Verschlechterung zu verhindern. Das gelingt beim gut aufgeklärten Patienten mit guter Compliance. Es ist notwendig, das Korsett 23 Stunden am Körper zu tra-gen, um eine entsprechende Wachstumslenkung zu errei-chen. Die verbleibende Stunde dient der Körperpflege und der Durchführung der oben erwähnten Übungen nach Schroth. Diese gehen mit dem Konzept der Korsett-versorgung Hand in Hand. Beide lenken die Wirbelsäule in eine Korrekturstellung: die Übungen mit den entspre-chenden Bewegungen und der Körperposition und das Korsett mit dem Druck durch die Pelotten und den ent-sprechenden Freiräumen. Sowohl im Korsett als auch bei den Übungen führt jede Atemexkursion zu einer zusätzli-chen Reduktion der Krümmungen. Die Ausübung von Sport ist in jedem Fall erlaubt, und wenn in dieser Zeit das Korsett abgelegt wird, so zählt das nicht als fehlende Tragedauer. Obwohl es keinerlei Hin-weise gibt, dass asymmetrische Sportarten zu Skoliose führen oder eine solche verschlechtern, werden trotzdem eher symmetrische Sportarten empfohlen. Wohl auch um eine allfällige asymmetrische Betätigung muskulär auszu-gleichen. Manche ambitionierte Patienten finden aller-dings interessante Möglichkeiten, ihren Neigungen zu folgen. So berichtete eine Patientin, dass sie ihre Übungs-zeit von drei Stunden täglich an der Querflöte in Korrek-turstellung verbringt.

BewilligungsverfahrenWird ein Korsett verordnet, sind Patienten und Eltern mit einem äußerst unterschiedlichem Bewilligungsverhalten seitens der Krankenkassen konfrontiert. Während der ei-ne Patient alle Kosten durch seine Pflichtversicherung ersetzt bekommt, müssen andere beim ersten Korsett na-hezu alles selbst zahlen, beim zweiten Korsett aber nicht mehr. Die Möglichkeiten, die Kosten bei verschiedenen Fonds einzureichen, nehmen viele Patienten in Anspruch – erfolgreich sind immer die konsequenten und mit Büro-kratie vertrauteren Menschen. Letztlich werden vor allem bei geringem Familieneinkommen fast alle Kosten erstat-tet, die Zeit bis zur Übernahme des Korsetts verlängert sich aber dadurch im Einzelfall immens. Eine Vereinfa-chung des Bewilligungsverfahrens wäre wünschenswert. Es zu hinterfragen, ob jedes Bundesland und jede Versi-cherung ihre eigenen Überlegungen bezüglich der Prä-vention von großen wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen anstellen muss.

AngewöhnungsphaseEine kritische Zeit im Rahmen der Korsettversorgung ist die Angewöhnungsphase. Nach Überreichung des Behelfs wird die Tragedauer nach einem Stundenplan in sechs Wochen bis zum Erreichen der Gesamttragedauer von 23 Stunden gesteigert. In dieser Zeit spielen zum einen die Physiotherapeuten eine wesentliche Rolle, die die Wirbel-säule durch gezielte Übungen flexibel machen, zum ande-ren die Psychologen, die helfen können, beispielsweise das Tragen des Korsetts in der Schule zu erleichtern. Letzt-lich kann ein Korsett zwar durch modischen Einfalls-

Patientin mit Skoliose (li.), dieselbe Patientin mit einem Korsett (re.)

Ein Korsett ist ab einer Wirbelsäulenkrümmung von 20° und dokumentierter Verschlechterung bei relevantem Wachstum indiziert. Fo

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reichtum kaschiert werden, es ist aber nicht sinnvoll, dessen Existenz im näheren Umfeld verheimlichen zu wollen. Auch der Nachtschlaf wird zunächst natürlich be-einträchtigt sein. Lässt sich aber die geforderte Stunden-anzahl erreichen, so haben es diese Patienten letztlich leichter: Die Wirbelsäule braucht eine längere Zeit, um wieder in ihre skoliotische Ursprungsform zurückzusin-ken. So ist es nach zehn Stunden Pause sehr viel unange-nehmer, das Korsett wieder anzuziehen, als nach der kur-zen Zeit von einer Stunde.

VerlaufskontrollenNach der Angewöhnungsphase wird geprüft, ob das Kor-sett eine optimale Wirkung auf die Wirbelsäule hat. Dafür wird ein Röntgen (p.a.) im Korsett angefertigt und mit der letzten Aufnahme ohne Korsett verglichen. Eine Redukti-on des Cobb-Winkels auf die Hälfte ist gefordert. Sie ist Voraussetzung für eine entsprechende Bremsung der Krümmungsverschlechterung. Bezüglich der Strahlenhygiene sei vermerkt, dass hier of-fensichtlich ein starker Aufklärungsbedarf in der Kolle-genschaft besteht. Man beginnt bei der Erstvorstellung mit Röntgen der Wirbelsäule in zwei Ebenen und einer Be-ckenübersichtsaufnahme. Die Bilder von Becken und Wir-belsäule einzeln anzufertigen und die p.a. Aufnahme auf die Wirbelsäule einzublenden reduziert die Strahlendosis im Vergleich zu Ganzkörperaufnahmen auf ein Drittel. Er-staunlicherweise werden aber immer wieder Röntgenbil-der von Patienten mitgebracht, die vom Schädel bis zu

Schultern und den Kniegelenken reichen und auf denen kein Gonadenschutz zu sehen ist. Für die weiteren Verlaufskontrollen sind dann nur noch p.a. Aufnahmen der Wirbelsäule nötig, die im Abstand von min-destens einem Jahr erfolgen sollten. Ausnahmen gibt es nur bei Anfertigung eines Korsetts, wenn die Wirksamkeit des-selben geprüft werden soll, sowie bei deutlicher Diskrepanz zwischen zwei Untersuchungen. Zusätzlich kommt die Risser-Aufnahme zur Abschätzung der Skelettreife gegen Ende des Wachstums infrage. Die Risser-Stadien können anhand einer Beckenübersichtsaufnahme oder eines ein-zelnen Beckenkamms bestimmt werden und beschreiben den Verknöcherungsgrad der Apophyse am Beckenkamm. Damit lässt sich auch das Ende des wirbelsäulenrelevanten Wachstums abschätzen. Weitere Faktoren sind das Alter, der Abstand zur Menarche bzw. zum Stimmbruch und dass kein Wachstum mehr gemessen werden kann.

Korsettabschulung Das Ende der Korsetttherapie ist somit im Alter von 16 Jah-ren bei den Mädchen bzw. von 17 Jahren bei den Bur-schen, frühestens aber zwei Jahre nach der Menarche bzw. dem Stimmbruch und bei Risser-Stadium IV möglich. Die Korsettabschulung erfolgt genauso langsam und schritt-weise wie die Gewöhnungsphase. Auch hier wird die Phy-siotherapie verstärkt durchgeführt, um die Rumpfmusku-latur wieder aufzutrainieren. Wenn nun nach vielen Kontrolluntersuchungen oder nach Ende einer Korsetttherapie am letzten Röntgen der größte Winkel unter 40° beträgt, so kann die Behandlung als erfolgreich bewertet werden.

Operative KorrekturSkoliosen, deren Cobb-Winkel größer als 40° werden, nehmen dann auch ohne Wachstum pro Jahr 0,5° bis 1° zu. Ein prognostisch schlechter Faktor sind auch Skolio-sen, die aus dem Lot gehen, das heißt, das Lot von C7 fällt nicht in die Rima ani. Ab einem Cobb-Winkel von 90° sind die ersten (leichten) Auswirkungen auf Herz- und Lungenfunktion zu beob-achten. Aus diesem Grund ist bei diesen Patienten die operative Korrektur der Skoliose zu empfehlen. y

OA Dr. Robert CsepanAbteilung für Kinder- und Jugendorthopädie, Orthopädisches Spital Speising, Wien

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Vorbeugetest: Bei dieser Untersuchung durch den Orthopäden erfolgt die Messung des Rippenbuckels und des Lendenwulstes.

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y Neue orale Antikoagulantien (NOACs) nehmen in der Prävention von venösen thromboembolischen Ereignissen (VTE) nach großen orthopädischen Operationen eine wichtige Rolle ein. Zu den derzeit in Eu-ropa zur postoperativen Prävention von VTE nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatz-operationen zugelassenen NOACs zählt ne-ben Dabigatran und Rivaroxaban auch Apixa-ban. Der direkte Faktor-Xa-Inhibitor Apixa-ban ist zur Prophylaxe von VTE bei erwachse-nen Patienten nach elektivem chirurgischem Hüft- oder Kniegelenksersatz zugelassen und seit 1. Jänner 2012 in der gelben Box des Er-stattungskodex (RE1) gelistet.

Wichtige Erwartungen erfülltApixaban erfüllt zwei wichtige Erwartungen, die an ein modernes Antikoagulans gestellt werden: Apixaban 2,5mg zweimal täglich hat sich in der Thromboseprophylaxe wirksamer als Enoxaparin 40mg/Tag erwiesen, und zwar bei vergleichbarer Blutungsrate.1,2 Als orales Antikoagulans bietet Apixaban außerdem ei-ne patientenfreundliche Anwendung und weist unter den NOACs das größte Zeitfenster zur Einnahme nach der Operation auf: Die erste Dosis erfolgt erst zwölf bis 24 Stunden postoperativ und erlaubt so das Abklingen einer allfälligen postoperativen Übelkeit (s. Abb. unten). Bei der Entscheidung über den Anwendungszeitpunkt innerhalb dieses Zeit-fensters sollte der potenzielle Nutzen einer früheren Antikoagulation zur Prophylaxe ei-ner VTE gegen das Risiko postoperativer Blu-

tungen abgewogen werden.

PatientenApixaban 2,5mg zweimal täglich ist für alle Patienten-gruppen geeignet, einschließlich je-ner in der Tabelle rechts dargestellt. Bei älteren Patienten, die Apixaban zusam-men mit Acetylsalicylsäure erhalten, liegen derzeit nur begrenzte klinische Erfahrungen vor. Diese Kombination sollte aufgrund eines potenziell höheren Risikos nur mit Vorsicht eingesetzt werden. Apixaban allein oder in Kombination mit Acetylsalicylsäure sollte bei Patienten mit schwerer Nierenfunktions-störung (mit einer Kreatinin-Clearance von 15 bis 29ml/min) wegen eines potenziell hö-heren Blutungsrisikos nur mit Vorsicht ange-wendet werden. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von weniger als 15ml/min wird Apixaban nicht empfohlen.

DosierungsschemaDie Einnahme von Apixaban beginnt am Morgen nach dem operativen Eingriff. So bleibt mehr Zeit einerseits für die Beobach-tung des Patienten sowie andererseits zum Eintritt der Hämostase6. Ein weiterer Vorteil des größeren Zeitfensters ist zudem, dass allfällige postoperative Übelkeit und Erbre-chen7 vor dem Beginn der Behandlung mit

Apixaban abklingen können. Das Dosie-rungsschema von Apixaban zweimal täg-lich wurde speziell so gewählt, um eine ho-he Wirksamkeit in der Thromboseprophy-laxe bei Patienten mit Hüft- oder Kniege-lenksersatz zu erzielen und gleichzeitig das Blutungsrisiko nicht zu erhöhen.8,9

BehandlungsdauerDie Dauer der Einnahme von Apixaban 2,5mg zweimal täglich richtet sich nach der Art des orthopädischen Eingriffes: Nach elektivem Kniegelenksersatz werden zehn bis 14 Tage5 Apixaban-Therapie empfohlen, nach elektivem Hüftgelenksersatz beträgt die empfohlene Therapiedauer 32 bis 38 Tage5. Falls eine Dosis ausgelassen wird, sollte der Patient die Einnahme von Apixa-ban unverzüglich nachholen und anschlie-ßend wie gewohnt mit der Einnahme zwei-mal täglich fortfahren5. Bei Patienten nach elektiver Hüft- oder Knie-Totalendoprothese bietet Apixaban zweimal täglich somit eine wirksame Thromboseprophylaxe, ohne das Blutungs-risiko zu erhöhen.8,9 l

1 Lassen MR et al. N Engl J Med 2010;363:2487–2498; 2 Lassen MR et al. Lancet 2010;375:807–815; 3 Pradaxa® Fachinformation. Stand der Information März 2011; 4 Xarelto® Fachinformation. Stand der Information März 2011; 5 ELIQUIS® (Apixaban) Fachinformation. Stand Mai 2011; 6 Rosencher N et al. Anaesthesia 2007;62:1154–1160; 7 Fareed J, Hull R. Lancet 2010;375:779–780; 8 Leil TA et al. Clin Pharmacol Ther 2010;88:375–382; 9 Lassen MR et al. J Thromb Haemost 2007;5:2368–2375

Unter den neuen oralen Antikoagulantien bietet der direkte Faktor-Xa-Hemmer Apixaban das größte Zeitfenster für den Therapiebeginn. Seine Eigenschaften versprechen eine effiziente und praktische Anwendung nach großen elektiven orthopädischen Eingriffen. Seit 1. Jänner 2012 ist das Medikament in der gelben Box verfügbar.

Von Mag. Nicole Martinek

Zwei Erwartungen werden erfüllt

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Postoperativer Therapiebeginn bei den NOACs*

Stunden postoperativ242 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Dabigatran4

Rivaroxaban5

Apixaban3

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6–10 Stunden12–24 Stunden

* nach Überprüfung der lokalen Hämostase

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