Chirurgie benigner Schilddrüsenerkrankungen

H. MothesKlinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Jenahenning.mothes@med.uni-jena.de

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Jena

Grundlagen

Diagnostik

Chirurgie

Benigne Schilddrüsenerkrankungen

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Jena

Grundlagen

Diagnostik

Chirurgie

Benigne Schilddrüsenerkrankungen

Einteilung

Morphologisch:

• Vergrößerung (Struma)• Knotenbildung• Zysten

Funktionell:• Euthyreose• Hypothyreose• Hyperthyreose

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Allgemein-,

Viszeral- und

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Diagnostik

Chirurgie

Thyreoiditis

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Diagnostik

Chirurgie

ThyreoiditisFormen

• Infektiös

• De Quervain

• Hashimoto

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Diagnostik

Chirurgie

Struma

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Diagnostik

Chirurgie

StrumaAnamnese und klinische Untersuchung

• Schluckstörungen• Atemstörungen• Stimmveränderungen• Schmerzen

• Palpation– Größe, Konsistenz– Verschieblichkeit– Knoten

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Diagnostik

Chirurgie

Hyperthyreote Struma

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Diagnostik

Chirurgie

Hyperthyreote StrumaKlinik

• Anamnese- Tremor- Gewichtsverlust- Schweißausbruch- Wärmeintoleranz- Ängstlichkeit

• Klinik- Exophthalmus- Struma- Arrhythmie

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Diagnostik

Chirurgie

Struma

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Diagnostik

Chirurgie

StrumaFunktionelle Untersuchungen

Labordiagnostik

• fT3 / fT4• TSH• Antikörper

– MAK– TAK– TRAK

• Calcitonin• Thyreoglobulin• TRH

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Diagnostik

Chirurgie

Struma

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Diagnostik

Chirurgie

StrumaKlinische Stadien

• Grad I - tastbar

• Grad II - sichtbar

• Grad III - symptomatisch

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Viszeral- und

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Diagnostik

Chirurgie

StrumaKlinische Stadien

• Grad I - tastbar

• Grad II - sichtbar

• Grad III - symptomatisch

Normwerte:

Frauen: 18 ml

Männer 25 ml

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Diagnostik

Chirurgie

Struma

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Diagnostik

Chirurgie

StrumaFormen

• Struma diffusa - z.B. juvenile Struma

• Struma nodosa - solitärer Knoten, Zyste, Adenom

• Struma multinodosa

• Rezidiv-Struma

• Basedow-Struma - Hyperthyreose, „Schwirren“

• Thyreoiditis - allergische Reaktion

• Struma maligna

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Diagnostik

Chirurgie

Struma nodosa

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Diagnostik

Chirurgie

Struma nodosaFormen

• Zyste

• Knoten

(solitär, multipel)

• Adenom

• Autonomes Adenom

(ohne Hyperthyreose)

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Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Grundlagen

Diagnostik

Chirurgie

Struma nodosaFormen

• Zyste

• Knoten

(solitär, multipel)

• Adenom

• Autonomes Adenom

(ohne Hyperthyreose)

à szintigraphisch „kalt“

à szintigraphisch „warm“

à szintigraphisch „warm“

à szintigraphisch „heiß“

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Diagnostik

Chirurgie

Struma

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Diagnostik

Chirurgie

StrumaDiagnostik

• Klinik

• TSH, fT4, T3/fT3

• Sonographie

• Szintigraphie

• Punktion

• Zusätzlich:

• Laryngoskopie

• Rö-Thorax, Schluckpassage

• CT, MRT

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Grundlagen

Diagnostik

Chirurgie

Struma

Basisdiagnostik Erweiterte Diagnostik

Abklärung der Schilddrüsenfunktion

TSH basal (fT4)

fT4, T3/fT3(TRH-Test)

Einordnung morphologischer Veränderungen

Sonographie(Suppressions-)Szinti

FeinnadelpunktionSchilddrüsen-AK

CT, MRT

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Viszeral- und

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Grundlagen

Diagnostik

Chirurgie

StrumaRationelle Diagnostik

Basisdiagnostik Erweiterte Diagnostik

Abklärung der Schilddrüsenfunktion

TSH basal (fT4)

fT4, T3/fT3(TRH-Test)

Einordnung morphologischer Veränderungen

Sonographie(Suppressions-)Szinti

FeinnadelpunktionSchilddrüsen-AK

CT, MRT

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Diagnostik

Chirurgie

Sonographie

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Diagnostik

Chirurgie

SonographieIndikationen

• Volumenbestimmung

• Verdacht auf Struma

• Morphol. Unterscheidung liquider von soliden Knoten

• Gezielte Feinnadelbiopsie

• Verlaufskontrolle nach Operation und Radiojodtherapie

• Kontrolle des Therapieerfolges einer medik. Behandlung

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Diagnostik

Chirurgie

Sonographie

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Diagnostik

Chirurgie

SonographieBefunde

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Diagnostik

Chirurgie

SonographieBefunde

• Echonormal / echoreich - Klonale SD-Knoten Adenome

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Diagnostik

Chirurgie

SonographieBefunde

• Echonormal / echoreich - Klonale SD-Knoten Adenome

• Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome

Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie

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Diagnostik

Chirurgie

SonographieBefunde

• Echonormal / echoreich - Klonale SD-Knoten Adenome

• Echofrei - Kolloidzysten Seröse Zysten

• Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome

Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie

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Diagnostik

Chirurgie

SonographieBefunde

• Echonormal / echoreich - Klonale SD-Knoten Adenome

• Echofrei - Kolloidzysten Seröse Zysten

• Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome

Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie

• Mit geringen Binnenmustern Blutungszysten Eingeschmolzene Karzinome

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Viszeral- und

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Grundlagen

Diagnostik

Chirurgie

SonographieBefunde

• Echonormal / echoreich - Klonale SD-Knoten Adenome

Nur bei reinen Zysten darf auf weitere diagnostische Maßnahmen verzichtet werden.

• Echofrei - Kolloidzysten Seröse Zysten

• Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome

Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie

• Mit geringen Binnenmustern Blutungszysten Eingeschmolzene Karzinome

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Diagnostik

Chirurgie

Szintigraphie

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Diagnostik

Chirurgie

SzintigraphieBeurteilung

• Gesamtfunktion der Schilddrüse

• Funktion einzelner Knoten

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Diagnostik

Chirurgie

Feinnadelbiopsie

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Diagnostik

Chirurgie

FeinnadelbiopsieIndikationen

• Solitärer SD-Knoten (szintigraphisch „kalt“, echoarm)

• Knotenstruma mit dominantem Knoten (tastbar oder > 1 cm)

• Knotige oder diffuse Struma mit Thyreoiditisverdacht

• Spezielle Indikationen:

• Nachsorge bei bekanntem SD-Karzinom

• Positive Strahlenexpositionsanamnese

• Drainage von Zysten

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Diagnostik

Chirurgie

Röntgen

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Diagnostik

Chirurgie

RöntgenIndikationen

• mechanische Komplikationen

• Trachea

• Ösophagus

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Diagnostik

Chirurgie

CT, MRT

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Diagnostik

Chirurgie

CT, MRTIndikationen

• mechanische Komplikationen

• LK-Metastasen

• Fern-MTS

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Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Grundlagen

Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Struma

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Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Grundlagen

Diagnostik

Therapie

Chirurgie

StrumaTherapie - Formen

• Medikamentöse Therapie (und Prophylaxe)

• Jod

• Thyroxin

• Radiojod-Behandlung

• Operation

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Allgemein-,

Viszeral- und

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Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Euthyreote Struma

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Allgemein-,

Viszeral- und

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Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Euthyreote StrumaTherapie

• Medikamentöse Behandlung (L-Thyroxin)

• Operation:

• bei Grad III

• Obstruktion

• schnelles Wachstum

• Malignitätsverdacht

• Kosmetische Gründe

• schlechte compliance bzgl. Medikamenteneinnahme

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Allgemein-,

Viszeral- und

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Grundlagen

Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Hyperthyreote Struma

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Allgemein-,

Viszeral- und

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Grundlagen

Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Hyperthyreote StrumaTherapie

• Thyreostatika

• Radiojodtherapie (131J)

• Operation

• OP-Vorbereitung: Thyreostatika, ggf. ß-Blocker

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Grundlagen

Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Hyperthyreote StrumaTherapie

• Thyreostatika

• Radiojodtherapie (131J)

• Operation

• OP-Vorbereitung: Thyreostatika, ggf. ß-Blocker

Ausnahme:

Thyreotoxische Krise: Operation bei Nicht-Ansprechen der Medikamente binnen 24-48 h!

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Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Radiojod-Therapie

Dietlein, 2006Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

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Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Radiojod-TherapieIndikationen

•

Dietlein, 2006Freitag, 18. Januar 13

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Grundlagen

Diagnostik

Chirurgie

Struma

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Diagnostik

Chirurgie

StrumaOperation vs. Radiojodtherapie

OP zu bevorzugen, wenn:

• schneller und definitiver Heilungseintritt erwünscht,

• zur Evaluierung und Sanierung begleitender Schilddrüsenpathologika

• zur effektiven Volumenreduktion bei lokalen Beschwerden

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Grundlagen

Diagnostik

Chirurgie

Struma

Freitag, 18. Januar 13

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Diagnostik

Chirurgie

StrumaStandardoperationen

• Knotenexstirpation (Enukleation)

• Subtotale Schilddrüsenresektion

• Hemithyreoidektomie

• Thyreoidektomie - extrakapsulär - (intrakapsulär)

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Diagnostik

Chirurgie

OP-Technik

Intraoperatives Neuromonitoring

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Diagnostik

Chirurgie

Struma

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Gefäßchirurgie

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Diagnostik

Chirurgie

StrumaPostoperative Behandlung

• Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper, kein Husten

• Klinische Kontrolle der Atmung

• Laborkontrolle: Serumkalzium (bei bilateraler Resektion)

• Fadenzug am 5. Tag

• Obligate Stimmbandfunktionskontrolle

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Diagnostik

Chirurgie

Thyreoidektomie

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Diagnostik

Chirurgie

ThyreoidektomieKomplikationen

• Nachblutungen 0.3 – 5 %

• Hypoparathyreoidismus passager 10 % permanent < 1 %

• Stimmbandparese - passager 3-5 % - permanent 0.2-2 %

• Tracheomalazie < 1 %

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Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Struma-Rezidiv

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Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Struma-RezidivProphylaxe

• nach Enukleation - Jodprophylaxe

• nach subtotaler Resektion Jodprophylaxe vs. T4 + Jod

(Entscheidung 6 Wo. postop.)

• nach Thyreoidektomie - L-Thyroxin

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Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Grundlagen

Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Struma-Rezidiv

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Allgemein-,

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Grundlagen

Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Struma-RezidivTherapie

Entwicklung einer fokalen Autonomie nach subtotaler Resektion:

4 % pro Jahr

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Grundlagen

Diagnostik

Therapie

Chirurgie

Struma-RezidivTherapie

• Radiojod-Therapie

• (Operation)

Entwicklung einer fokalen Autonomie nach subtotaler Resektion:

4 % pro Jahr

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Grundlagen

Diagnostik

Chirurgie

Struma

Freitag, 18. Januar 13

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Gefäßchirurgie

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Grundlagen

Diagnostik

Chirurgie

StrumaNeue OP-Verfahren

• Minimal-invasive Video-assistierte Thyreoidektomie (MIVAT)

• Alternative Zugangswege:

• infraklavikulär

• transaxillär (ABBA - Axillo-bilateral breast approach)

• parasternal

• retroaurikulär

• transoral

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Chirurgie der Nebenschilddrüse

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Allgemein-,

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Hyperparathyreoidismus

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Allgemein-,

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Gefäßchirurgie

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Hyperparathyreoidismus

Ursache: vermehrte Bildung von Parathormon

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Hyperparathyreoidismus

Ursache: vermehrte Bildung von Parathormon

Physiologie:

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Allgemein-,

Viszeral- und

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Hyperparathyreoidismus

Ursache: vermehrte Bildung von Parathormon

Physiologie:

Ätiologie: - autonome Überfunktionszustände (Adenom) - regulative Formen des HPT (Niereninsuffizienz)

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Viszeral- und

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Nebenschilddrüse

• Exzessive autonome Hypersekretion von Parathormon (PTH)

• Hyperkalzämie und Hypophosphatämie

• Ursache meist benigne (Adenom), selten Karzinom

PTH ↑

Ca Serum ↑

PO4 Serum/Urin ↓

Ca Urin ↑

Knochen

Niere

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

NebenschilddrüsePrimärer Hyperparathyreoidismus

• Exzessive autonome Hypersekretion von Parathormon (PTH)

• Hyperkalzämie und Hypophosphatämie

• Ursache meist benigne (Adenom), selten Karzinom

PTH ↑

Ca Serum ↑

PO4 Serum/Urin ↓

Ca Urin ↑

Knochen

Niere

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Nebenschilddrüse

• Vermehrte PTH-Bildung zur Aufrechterhaltung eines normalen Kalziumspiegels bei Erkrankungen, die eine Hypokalzämie zur Folge haben.

• PTH-Sekretion führt zu Kalziummobilisation aus dem Skelett

PTH ↑ 1,25 Vit. D3 ↓ Nieren-insuffizienz

Freitag, 18. Januar 13

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

NebenschilddrüseSekundärer Hyperparathyreoidismus

• Vermehrte PTH-Bildung zur Aufrechterhaltung eines normalen Kalziumspiegels bei Erkrankungen, die eine Hypokalzämie zur Folge haben.

• PTH-Sekretion führt zu Kalziummobilisation aus dem Skelett

PTH ↑ 1,25 Vit. D3 ↓ Nieren-insuffizienz

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Nebenschilddrüse

• Entwicklung einer Hyperkalzämie bei sekundärem pHPT d.h. neu auftretende – zusätzliche - Autonomie bei pHPT (z.B. nach Nieren-Tx)

PTH ↑ 1,25 Vit. D3 ↓ Nieren-insuffizienz

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

NebenschilddrüseTertiärer Hyperparathyreoidismus

• Entwicklung einer Hyperkalzämie bei sekundärem pHPT d.h. neu auftretende – zusätzliche - Autonomie bei pHPT (z.B. nach Nieren-Tx)

PTH ↑ 1,25 Vit. D3 ↓ Nieren-insuffizienz

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Hyperparathyreoidismus

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Gefäßchirurgie

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

HyperparathyreoidismusKlinik

• Inappetenz• Übelkeit, Erbrechen

• Polyurie, Polydipsie• Mattigkeit, Muskelschwäche

• Psychotische Zustände• Obstipation, Meteorismus

• Gewichtsverlust•„rheumatische Beschwerden“

Freitag, 18. Januar 13

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Hyperkalzämische Krise

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Hyperkalzämische KriseKlinik

• Bauchschmerzen, unstillbares Erbrechen• allgemeine Hinfälligkeit• schwere Dehydratation• Herzrhythmusstörungen• akute Psychosen• Somnolenz, Koma

unbehandelt: Exitus letalis

Freitag, 18. Januar 13

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Hyperparathyreoidismus

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

HyperparathyreoidismusFormen

renale Form: - bei ca. 70% Leitsymptom : Urolithiasis mit Koliken

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

HyperparathyreoidismusFormen

renale Form: - bei ca. 70% Leitsymptom : Urolithiasis mit Koliken

ossäre Form: - umschriebene Knochenschmerzen - subperiostale Resorptionszonen - Osteoporose - Spontanfrakturen - Weichteil- und Gefäßverkalkungen - Pseudo-Gicht

Freitag, 18. Januar 13

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Viszeral- und

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

HyperparathyreoidismusFormen

renale Form: - bei ca. 70% Leitsymptom : Urolithiasis mit Koliken

ossäre Form: - umschriebene Knochenschmerzen - subperiostale Resorptionszonen - Osteoporose - Spontanfrakturen - Weichteil- und Gefäßverkalkungen - Pseudo-Gicht

intestinale Form: - Magen-Darm-Ulzera - Pankreatitis - Cholelithiasis - Multiple endokrine Adenome

Freitag, 18. Januar 13

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Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Hyperparathyreoidismus

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

HyperparathyreoidismusKlinik

• Knochendichte ↓

• Phosphatkristalle in der Niere

• Hyperazidität des Magens

„Stein-Bein-Magenpein“

Freitag, 18. Januar 13

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Viszeral- und

Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Jena

Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Hyperparathyreoidismus

Freitag, 18. Januar 13

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Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

HyperparathyreoidismusDiagnostik

• Serum: Hyperkalzämie > 2,7 mmol/l Hypophosphatämie < 0,8 mmol/l• Urin: Hyperkalzurie Hyperphosphaturie

• Parathormon: erhöht

• Sonographie der NSD

• Röntgen – Skelett: Osteoporose, zystischer Umbau

• Röntgen – Niere: Urolithiasis, Nephrokalzinose

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

HyperparathyreoidismusDiagnostik

• Serum: Hyperkalzämie > 2,7 mmol/l Hypophosphatämie < 0,8 mmol/l• Urin: Hyperkalzurie Hyperphosphaturie

• Parathormon: erhöht

• Sonographie der NSD

• Röntgen – Skelett: Osteoporose, zystischer Umbau

• Röntgen – Niere: Urolithiasis, Nephrokalzinose

Trias: - Hyperkalzämie - Hypophosphatämie - Hyperkalzurie

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

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Gefäßchirurgie

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Primärer Hyperparathyreoidismus

Freitag, 18. Januar 13

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Viszeral- und

Gefäßchirurgie

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Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Primärer Hyperparathyreoidismus

Lokalisationsdiagnostik

• 95 % solitäres Adenom • 5 % multiglanduläre Erkrankung • <1 % Karzinom

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Jena

Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Primärer Hyperparathyreoidismus

Lokalisationsdiagnostik

• 95 % solitäres Adenom • 5 % multiglanduläre Erkrankung • <1 % Karzinom

Sensitivität Spezifität

Sono 39-93 % 40-97 % 99mTc MIBI 59-94 % 82-100 % CT 76-81 % 93-99 % MRT 64-94 % 57-95 %

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Jena

Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Primärer Hyperparathyreoidismus

Lokalisationsdiagnostik

• 95 % solitäres Adenom • 5 % multiglanduläre Erkrankung • <1 % Karzinom

Sensitivität Spezifität

Sono 39-93 % 40-97 % 99mTc MIBI 59-94 % 82-100 % CT 76-81 % 93-99 % MRT 64-94 % 57-95 %

Invasiv: - Selektive Angiographie - Seitengetrennte Parathormonbestimmung aus dem Venenblut mittels Venen-Katheter

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Jena

Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

Hyperparathyreoidismus

OP-Verfahren beim pHPT

- Exploration aller 4 NSD - Exstirpation und Schnellschnitt des Adenoms

OP-Verfahren beim sHPT

- Parathyreoidektomie und Replantation von ¼ NSD in M. sternocleido, Unterarm

- Kryokonservierung von NSD-Gewebe

Freitag, 18. Januar 13

Allgemein-,

Viszeral- und

Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Jena

Physiologie

Anatomie

Pathologie

Diagnostik

Chirurgie

HyperparathyreoidismusOperation

OP-Verfahren beim pHPT

- Exploration aller 4 NSD - Exstirpation und Schnellschnitt des Adenoms

OP-Verfahren beim sHPT

- Parathyreoidektomie und Replantation von ¼ NSD in M. sternocleido, Unterarm

- Kryokonservierung von NSD-Gewebe

Freitag, 18. Januar 13