Chronische Diarrhö – Koloskopie als Lösung ?

Dr. med. Michael Klug

Gastropraxis Bülach/Wallisellen

Diarrhö – Einteilung

Akute Diarrhö < 14 Tage Dauer

(meist selbstlimitierend, Koloskopie i.d.R. kein Stellenwert)

Persistierende Diarrhö > 14 Tage und < 30 Tage Dauer

Chronische Diarrhö > 30 Tage Dauer (4 Wochen)

(meist nicht selbstlimitierend)AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999

Chronische Diarrhö –Differentialdiagnosen

Malabsorptiv/Osmotisch- Zöliakie- Infektionen: M.Whipple, trop. Sprue, HIV- Kurzdarmsyndrom, DD-Resektion, Fisteln- Prim. Lymphangiektasie, intest. T-Z.-Lymphom- Strahlen- /Zytostatikaschaden- Enzymdefekte (Laktase-/Trehalase-Mangel,

Glucose-/Galaktosemalabsorption angeboren)- Exokrine Pankreasinsuffizienz- Bakterielle Überwucherung Dünndarm (SIBO)- Einnahme schlecht/nicht resorbierbarer Solute

(Fruktose, Sorbit, Xylit, Mannit, Laktulose)Med: Acarbose, Miglitol

Entzündl.-Exsudativ/Sekretorisch- M. Crohn, C. ulcerosa, mikroskop. Colitis

eosinophile Gastroenteritis- Kolonkarzinom, tubulovillöses Adenom- Ischämische -/Strahlen-Kolitis- Infektionen: CMV, Entamöba, C. diff, Tb etc- Med.: NSAR, Ciclsporin, Methyldopa,

Laxantien, Cholinergika, Diuretika, ACE-Hemmer etc.

- Neuroendokrine Tum. (VIPom, Karzinoid)- Nahrungsmittelallergie- Gallensäuremalabsorption

Molitität/Funktionell?- Diarrhöbetonter Reizdarm (RDS-D)- Postinfektiöser Reizdarm (RDS-PI)- Funktionelle Diarrhö

M. Crohn, Colitis ulcerosaTubulovillöses Adenom

Kolonkarzinomandere Colitiden

Chronische Diarrhö – Prävalenz CH geschätzt

1 Vavricka, „Der informierte Arzt“ 20162 Schopper Obrist Nationales Krebsprogramm Onkosuisse 2005-20103 Brandt LJ et al. Am J Gastroenterol 2009

organische Erkrankungen

Ileokolon

Funktionelle Erkrankungen

M. Crohn / C. ulcerosa

ca.12000-16000 1

Kolorektales Karzinom

ca.5500 2

RDS vom Diarrhötyp

ca. 300.000 3

Chronische Diarrhö – Basisdiagnostik

V.a. funktionelle Erkrankungen

V.a. organische Erkrankungen

Ileokolon

Rom IV Diagnose-Kriterien Alarmsymptome

Spezifität NICHT-RDS Diagnose

90%Spezifität 50-75% 1Keine Alarmsymptome

Sensitivität 10% 2

1 Whitehead WE et al. Am J Gastroenterol20102 Whitehead et al Aliment Pharmacol Ther2006

Garcia Rodriguez LA. Scand J Gastroenterol

Fallbeispiel

59-jährige Patientin mit wässriger Diarrhö

- 3-5x Stühle seit 2 Jahren tagsüber

- milde Abdominalkrämpfe, Besserung nach Defäkation

- Gewicht stabil, sonst Wohlbefinden

- FA/RA blande

- Med: Olfen (Diskushernie), ß-Blocker/ACE-Hemmer (Art. Hypertonie)

Abklärung bisher: Basislabor, Stuhlanalyse, fCalprotectin, Zöliakie-AK oB.

V.a. funktionelle Erkrankungen

HistologieKollagene Colitis

Makroskopisch unauffällige

Ileokoloskopie

43% aller Patienten mit Mikroskopischer Colitis erfüllen die

ROM II Kriterein

Abboud R et al, Inflamm Bowel Dis 2013

Chronische wässrige Diarrhö – histologische Diagnose

1 Fyusoff et al. J Gastroenterol & Hepatol 20022 Fine et al. Gastrointest Endosc 20003 Shah et al. Am J Gastroenterol 2001

Spezifische histologische Diagnose bei chronischer Diarrhö bis 30% 1-3

1.Mikroskopische Colitis bis 3-25%2. Früher M. Crohn/C. ulcerosa bis 3%3. Eosinophile Colitis bis 2%

Makroskopisch unauffällige Koloskopie 60-90%

ABER:

Chronische Diarrhö- Epidemiologie der Mikroskopischen Kolitis

Olsen M et al. Gut 2004

Alter < 70 J: MC in 10% aller Fälle mit wässriger Diarrhö Alter > 70 J: MC in 20% aller Fälle mit wässriger Diarrhö

Kollagene Kolitis

LymphozytäreKolitis

Fallbeispiel

38-jähriger Patient wässriger Diarrhöe

- Seit 2 Jahren bis zu 2-5 Stühle tagsüber

unabhängig der Nahrungsaufnahme

- rezidiv. Abdominalkrämpfe

- PA/RA/FA unauffällig, keine Medikamente

Basislabor: unauffälliges BB und CRP

fCalprotectin vor Coloskopie abgenommen, ausstehend

V.a. funktionelle Erkrankungen

Ileitis terminalis CrohnUnauffällige Colonschleimhaut

fCalprotectin erhöht 657mcg/d (cut-off

50mcg/l)

Symptomatik CED oft unspezifisch

fCalprotectin DD RDS – CED

Metaanalysen Sens. 80-95%/Spez. 76-91%1

1 Tack J et al. Gastroenterology 20062 Gisbert JP et al. Gastroenterol 20073 Menees SB et al. Am J Gastroenterol 2015

ca. 40% der CED Patienten erfüllen die ROM III Kriterien 1

Fallbeispiel

78-jähriger Patientin mit teils blutiger Diarrhö

- 2-4 breiige Stühle pro Tag seit 4 Monaten

- milde Abdominalkrämpfe, sonst Wohlbefinden

- PA Art. Hypertonie, Coxarthrose

- FA/RA blande

- Med: Lisinopril, regelmässig Olfen

Basislabor: unauffällig

V.a. organische Erkrankungen

Ileokolon

V.a. NSAR-Ulcus IC-Klappe

nach 3 Monaten NSAR-Karenz

Histologie mit ulcero-granulierender EntzündungLow grade Dysplasie nicht auszuschliessen

Patient beschwerdefrei

Drug-induced diarrhea

- > 700 Medikamente mit unerwünschter NW Diarrhö

Diarrhö ca. 7 % aller unerwünschten NW 1

Insbesondere:

Mg (Antazida), Antibiotika, Metformin,

Acarbose, ß-Blocker, Sartane

Laxantienabusus

Geschätzt 4 % chronischer Diarrhö medikamenteninduziert2

1 Chassany O, Drug Safety 20002 Jain NK. Am J Gastroenterol 1985

44-jähriger Patient mit blutiger Diarrhö

- 3-5x schleimige-breiige Stühle am Tag seit 2 Monaten

- Ansonsten beschwerdefrei

- FA: Vater 72-jährig am KRK erkrankt

Basislabor unauffällig.

FallbeispielV.a. organische Erkrankungen

Ileokolon

Tubulovillöses Adenom im Sigma 30mm(fokal high grade Epitheldysplasien)

Fallbeispiel

40-jährige Patientin mit blutiger Diarrhö

- Seit 7 Monaten Frischblut im Stuhl bemerkt

- Seit 3 Monaten intermittierend breiig-wässrige, teils blutige Diarrhö bis 4x/d

- zuletzt gelegentliche Abdominalschmerzen, teils Uebelkeit

- FA/RA blande, keine Medikamente

Basislabor unauffällig

V.a. organische Erkrankungen

Ileokolon

Stenosierendes Adenokarzinom des Sigmas

Keine Studie, wo Prävalenz von colorektalen Neoplasien bei chronischer Diarrhö untersucht wurde, aber: Prospektive Studie mit > 1000 symptomatischen Patienten- Veränderung Stuhlgewohnheiten:Prävalenz Neoplasien 27,3%- + rektale Blutungszeichen: Prävalenz Neoplasien 33,6%

(8,6% Karzinome, 25% adenomatöse Polypen)

Neugut et al, Am J Gastroenterol 1993 Sensitivität Koloskopie für Erkennung KRK 94,7%

Metaanalyse 25 Studien Pickart PJ, Radiology 2011

Fallbeispiel

31-jährige Patientin mit blutiger Diarrhö

- intermitt. wässrig-breiige Diarrhö seit ca. 3 Jahren

- monosymptomatisch, ansonsten Wohlbefinden, keine Schmerzen, Gewicht stabil

- RA: verstärkt nach Ägyptenurlaub vor 3 Jahren mit Frischblut

(Abklärung Tropenmedizin: V.a. Colits, Stuhlanalyse oB, keine Koloskopie)

- FA: Grossmutter 70-jährig Darmkrebs

Basislabor: unauffällig. fCalprotectin 106 mcg/g

V.a. organische Erkrankungen

Ileokolon

Makroskopisch V.a. Colitis Crohn

Histologie Morbus Crohn..histologisch chronische Entzündung,

entsprechend einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung vom Typ

Morbus Crohn. Die epitheloidzelligen Granulome unterstreichen die Ätiopathogenese.

Erneute Anamnese

RA Ägyptenurlaub war Weltreise (Kanada, USA, Thailand, Phillipinen,

Australien)

PA Patientin stammt von den Phillipinen

im 2. LJ nach Deutschland, lebt seit 7 J in der Schweiz

FA Mutter auf Phillipinen, ältere Schwester vor 17J

(mit 21J) und jüngerer Bruder vor 6 J (mit 15J) an Lungen-TBC behandelt

PCR Colonschleimhautbiopsien + MycobacteriumtuberculosisKultur Colonschleimhautbiopsien + Mycobacteriumtuberculosis

ED tuberkulöse Colitis

Chronische Diarrhö – Stellenwert Koloskopie

1 Metaanalyse 25 Studien Pickart PJ, Radiology 20112 ASGE Guideline. Gastrointestinal Endoskopy 20153 Messmann H. Lehratlas Coloskopie 20044 DGVS-LL, Layer et al, Z Gastroenterol 20115 Aust D et al, UEGW 2013

V.a. funktionelle Erkrankungen

V.a. organische Erkrankungen

Ileokolon

Hohe Sensitivität und Spezifität für Erkrankungen im Ileokolon(Sensitivität für KRK 94,3%1 Sensitivität Kollagene Kolitis 96,2%2

Spezifität für CED 90%3)Niedrige Mortalität 0-0,006%4

Ausschlussdiagnostik 5- V.a. bei Pat. > 50 LJ

- V.a. bei pos. FA KRK früher, bei pos. FA CED

Diagnosefindung- bei Alarmsymptomen

Chronische Diarrhö – Diagnostik lohnt sich- 352 Patienten > 3 flüssige Stühle/d > 6 Mon: V.a. IBS-D nach ROM II-Kriterien

82%14.50%

3.50%

Fernandez-Banares F et al, Am J Gastroenterol 2007

Basisdiagnostik inkl.Coloskopie und Stufen-PE:- Infektiöse Colitis- CED-Colitis- Mikroskopische Colitis- Hyperthyreose- Post-CX- etc.

Dünndarm – und Funktionsdiagnostik- Sprue- Dünndarm-Crohn- Laktoseintoleranz- Fructoseunvertr.- SIBO- Exokr. Pankreasins.- Chologene Diarrhö- etc.Rein „funktionelle

Diarrhö/IBS-D

Ausblick 2018

Vielen Dank für

ihre Aufmerksamkeit !

Michael Klug, Gastropraxis

Wallisellen 21. September 2017