Chronischer Schmerz aus psychiatrischer Sicht: Konzepte, Diagnostik, TherapieVorlesung SS 2010, Med. Uni. Wien

Michael Bach

Abteilung für Psychiatrie Steyr undDepartment für Psychosomatik EnnsA-4400 Steyr, Sierninger Strasse 170

Email: michael.bach@gespag.at

Definition von SchmerzDefinition von Schmerz

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.

Merskey & Spear 1979

IASP = International Association

For The Study Of Pain

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.

Merskey & Spear 1979

IASP = International Association

For The Study Of Pain

MB

Zentrale Kontrollprozesse

Motivierend-affektivesSystem

(zentrale Kontrolleder Intensität)

Sensorisch-diskriminativesSystem

(räumlich-zeitliche Analyse)

„Gate-Control“-System

T

Dünne Fasern

Dicke Fasern

Input

Motorik

Nach: Melzack & Wall 1965Nach: Melzack & Wall 1965

Gate Control TheoryGate Control TheoryGate Control TheoryGate Control Theory

MB

MB

CNS Structures Involved in Processing CNS Structures Involved in Processing PainPain

CNS Structures Involved in Processing CNS Structures Involved in Processing PainPain

PAG, periaqueductal grey; PB, parabrachial nucleus of the dorsolateral pons; Vmpo, ventromedial part of the posterior nuclear complex; MDvc, ventrocaudal part of the medial dorsal nucleus;VPL, ventroposterior lateral nucleus; ACC, anterior cingulate cortex; PCC, posterior cingulate cortex; HY, hypothalamus; S1 and S2 , first and second somatosensory cortical areas; PPC, posterior parietal complex; SMA, supplementary motor area; AMYG, amygdala; PF, prefrontal cortex.

Neuronales Netzwerk der Neuronales Netzwerk der EmotionsverarbeitungEmotionsverarbeitung

Neuronales Netzwerk der Neuronales Netzwerk der EmotionsverarbeitungEmotionsverarbeitung

Präfrontaler Cortex

Striatum

Globus pallidus / Substantia nigra

Thalamus

Sensorisches/ Viszerales System

Amygdala

Hippokampus

Motorisches System

Hypothalamus

SensorischeStimuli

SensorischeStimuli

ViszeraleStimuli

ViszeraleStimuli

VordererGyrus

Cinguli:

VordererGyrus

Cinguli:

MB

SomatischeBeschwerden

SomatischeBeschwerden

BiologischeEbene

BiologischeEbene

Psycho-SozialeEbene

Psycho-SozialeEbene

Bio-psycho-soziales ModellBio-psycho-soziales ModellBio-psycho-soziales ModellBio-psycho-soziales Modell

MB

Vulnerabilität/Diathese

Vulnerabilität/Diathese

AuslösendeFaktoren

AuslösendeFaktoren

AuslösendeFaktoren

AuslösendeFaktoren

AkuteBeschwerden/

Störung/KH

AkuteBeschwerden/

Störung/KH

ChronischeBeschwerden/

Störung/KH

ChronischeBeschwerden/

Störung/KH

Aufrechterhal-tende Faktoren

Aufrechterhal-tende Faktoren

Aufrechterhal-tende Faktoren

Aufrechterhal-tende Faktoren

Prädisponier-ende Faktoren

Prädisponier-ende Faktoren

Prädisponier-ende Faktoren

Prädisponier-ende Faktoren

B i o l o g i s c h e E b e n e

P s y c h o s o z i a l e E b e n e

Bio-psycho-sozialesBio-psycho-sozialesDiathese-Stress-ModellDiathese-Stress-Modell

Bio-psycho-sozialesBio-psycho-sozialesDiathese-Stress-ModellDiathese-Stress-Modell

MB

Auslöser- Körperliche Schädigung- Psychosoziale Belastung

Auslöser- Körperliche Schädigung- Psychosoziale Belastung

SymptomeSymptome

Wahrnehmung- Aufmerksamkeits-

fokussierung

(checking behavior)

Wahrnehmung- Aufmerksamkeits-

fokussierung

(checking behavior)

Bewertung- Bedrohung/Gefahr

- Unerträglich- Unkontrollierbar

Bewertung- Bedrohung/Gefahr

- Unerträglich- Unkontrollierbar

Gefühle- Angst/ausgeliefert- Depressiv/hilflos

- Aggressivität

Gefühle- Angst/ausgeliefert- Depressiv/hilflos

- Aggressivität

Körp. Reaktion- Erregung/arousal- Spannung/ Tonus

- Schonhaltung

Körp. Reaktion- Erregung/arousal- Spannung/ Tonus

- Schonhaltung

Kognitiv-Behaviorales ModellKognitiv-Behaviorales ModellKognitiv-Behaviorales ModellKognitiv-Behaviorales Modell

MB

SymptomeSymptome

WahrnehmungWahrnehmung

BewertungBewertungGefühleGefühle

Körp. ReaktionKörp. Reaktion

Schmerz-ausdruck

Schmerz-ausdruck

SozialerRückzug

SozialerRückzug

Inanspruch-nahmeverh.

Inanspruch-nahmeverh.

Operante Verstärkung- positive Verstärkung (z.B.

Zuwendung)- negativer Verstärkung (z.B.

Arbeitsausfall)- Löschung durch Wegfall pos. Konsequenzen (z.B. mangelnde

Motivationsarbeit)

Operante Verstärkung- positive Verstärkung (z.B.

Zuwendung)- negativer Verstärkung (z.B.

Arbeitsausfall)- Löschung durch Wegfall pos. Konsequenzen (z.B. mangelnde

Motivationsarbeit)

Interpersonelles (operantes) ModellInterpersonelles (operantes) ModellInterpersonelles (operantes) ModellInterpersonelles (operantes) Modell

MB

Schmerzen > 6 Mo ohne ausreichendes organisches Korrelat

Schmerzen > 6 Mo ohne ausreichendes organisches Korrelat

Anhalt. Somatoforme Schmerzstörung

Anhalt. Somatoforme Schmerzstörung

Undifferenzierte Somatof. Störung

Undifferenzierte Somatof. Störung

Somatisierungs-störung

Somatisierungs-störung

KonversionsstörungDissoziative Störung

KonversionsstörungDissoziative Störung

Mit anderenSomat.Sympt.

Mit anderenSomat.Sympt.

SpezielleSympt.Muster

SpezielleSympt.Muster

Somatof. Autonome Funktionsstörung

Somatof. Autonome Funktionsstörung

HypochondrieHypochondrie NeurasthenieNeurasthenie Sexuelle Funk.störungSexuelle Funk.störung

MB

DD: Somatoforme Störungen DD: Somatoforme Störungen - Diagnostische Subgruppen- Diagnostische Subgruppen

DD: Somatoforme Störungen DD: Somatoforme Störungen - Diagnostische Subgruppen- Diagnostische Subgruppen

Körperl. Beschwerden > 6 Mo ohne ausreich. organisches Korrelat

Körperl. Beschwerden > 6 Mo ohne ausreich. organisches Korrelat

Somatoforme Störung

Somatoforme Störung

Affektive StörungenAffektive Störungen

AngststörungenAngststörungen

AnpassungsstörungAnpassungsstörung

Mit depr./Angst-Sympt.

Mit depr./Angst-Sympt.

Sympt. absichtl.hervorgerufen

Sympt. absichtl.hervorgerufen

SimulationSimulation

Vorgetäuschte StörungVorgetäuschte Störung

SchizophrenieSchizophreniePsychotischeSymptome

PsychotischeSymptome

Wahnhafte StörungWahnhafte Störung

MB

DD: Somatoforme Störungen DD: Somatoforme Störungen - Andere Störungen- Andere Störungen

DD: Somatoforme Störungen DD: Somatoforme Störungen - Andere Störungen- Andere Störungen

1.

2.

3.

Periphere Analgetika

(Non-Opioide)

Schwach

Wirksame

Opioid-Analgetika

Stark

Wirksame

Opioid-Analgetika

Adjuvantien (Co-Analgetika): Antidepressiva, Antikonvulsiva,

Corticosteroide, Spasmolytika, Antioxidantien, ....

WHO-Stufenschema der WHO-Stufenschema der medikamentösen Schmerztherapiemedikamentösen Schmerztherapie

WHO-Stufenschema der WHO-Stufenschema der medikamentösen Schmerztherapiemedikamentösen Schmerztherapie

MB

Angriffspunkte der MedikamenteAngriffspunkte der MedikamenteAngriffspunkte der MedikamenteAngriffspunkte der Medikamente

Antidepressiva

PeriphereAnalgetika -Non-Opioide

ZentraleAnalgetika -

Opioide

Antikonvulsiva

MB

Angriffspunkte der AntidepressivaAngriffspunkte der Antidepressiva

Glu/SP

AMPA-Rez.

5-HT NA2 2

-- - -

--

--

1. Neuron 2. Neuron

NMDA-Rez.

NK-1-Rez.

Wirkungs-verstärkung

durch Reuptake-Hemmung

Wirkungs-verstärkung

durch Reuptake-Hemmung

Antagonisierungder NMDA-Rezeptoren

Antagonisierungder NMDA-Rezeptoren

-Endorphin-Rez.

Aktivierung deropioid-induziertenAntinozizeption

Aktivierung deropioid-induziertenAntinozizeption

- Neuronale Sensibilisierung

Neuronale Sensibilisierung

MB

Schmerztoleranzschwelle

SchmerzschwellenSchmerzschwellennach: Scholz 1994nach: Scholz 1994

SchmerzschwellenSchmerzschwellennach: Scholz 1994nach: Scholz 1994

52

50

48

46

44

42

40

38 Aversionsschwelle

Schmerz(wahrnehmungs)schwelle

Interventionsschwelle

Zeit in Sekunden

Toleranzbreite

MB

Behandlungseffekte von MedikamentenBehandlungseffekte von Medikamentennach: Grunbaum 1986nach: Grunbaum 1986

Behandlungseffekte von MedikamentenBehandlungseffekte von Medikamentennach: Grunbaum 1986nach: Grunbaum 1986

Therapieeffekte/

Aktive Wirkungen

Therapieeffekte/

Aktive Wirkungen

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen

Placebo- EffektePlacebo- Effekte

(Erwünschte) Effekte auf die Zielsymptomatik

Spezifische Effekte

(Unerwünschte) Effekte auf andere Bereiche

Nocebo-EffekteNocebo-EffekteUnspezifische Effekte

MB

Kontaktaufnahme:

Information/Motivation/Arbeitshaltung

Psychosomatik-

Akutstation

bzw. Fach-

Schwerpunkt

Störungsbezogene

Behandlung und

Krankheitsbewältigung

Multimodale

Psychosomatische

Therapie

Psycho-

somatische

Tagesklinik/

Station

Konsiliar-

Liaison-Dienst,

Ambulanz

1.

2.

3.

Psychosomat. Behandlung – 3 StufenPsychosomat. Behandlung – 3 StufenPsychosomat. Behandlung – 3 StufenPsychosomat. Behandlung – 3 Stufen

MB

MB

Stadien der Einstellungs- und Stadien der Einstellungs- und Verhaltensänderung: Transtheoretisches Verhaltensänderung: Transtheoretisches

Modell (TTM)Modell (TTM)

Stadien der Einstellungs- und Stadien der Einstellungs- und Verhaltensänderung: Transtheoretisches Verhaltensänderung: Transtheoretisches

Modell (TTM)Modell (TTM)

1.Sorglosigkeit

(Pre-contemplation)

1.Sorglosigkeit

(Pre-contemplation)

6.Stabilität

(Termination)

6.Stabilität

(Termination)

Prohaska & DiClemente 1983

2. Bewußt- werdung (Con-templation)

3. Vorbereitung (Preparation)

4. Handlung (Action)

5. Aufrecht-erhaltung (Maintenance)

7. Rückfall (Relapse)

Einstellung

Verhalten

Einstellung/Verhalten

Informations-

vermittlung,

Aufbau von

Fertig-

keiten

(Skills)Kog-

nitive

Therapie,

Erlebnis-

aktivierung,

Konflikt-

Zentrierung

Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion

Somatoforme Schmerzstörung: Somatoforme Schmerzstörung: Therapeutisches ProzessmodellTherapeutisches ProzessmodellSomatoforme Schmerzstörung: Somatoforme Schmerzstörung: Therapeutisches ProzessmodellTherapeutisches Prozessmodell

PsychoedukationPsychoedukation

WahrnehmungsschulungWahrnehmungsschulung

Symptomkontrolle und -reduktionSymptomkontrolle und -reduktion

Kognitiv-emotionale ReintegrationKognitiv-emotionale Reintegration

Neuorientierung in BeziehungenNeuorientierung in Beziehungen

MB

13.0-21.5

Orient.phase(1-2 Wo)

Vertiefungsphase(4-6 Wochen)

Dept. f. Psychosomatik Enns: TherapieplanDept. f. Psychosomatik Enns: TherapieplanDept. f. Psychosomatik Enns: TherapieplanDept. f. Psychosomatik Enns: Therapieplan

21.5

2.5

3.0

2.0

3.0

2.0

1.5

2.0

0.5

3.0

2.0

Basis-Gr. (Morgenrunde)

Schmerzbewältigungs-Gr.

Entspannungs-Gruppe

Fertigkeiten-Gruppe

Sport-/Bewegungsth.-Gr.

Bezugstherapeut Einzel

Bezugspflege Einzel

Med. Sprechstunde/Visite

Therapievertiefung–Gr.*

Therapievertiefung-Einzel

h/Wo

Therapieangebote

Therapieeinheiten/Wo 21.5 21.5 21.5 21.5

* Körperwahrnehmung, Bewegungstherapie, Ergotherapie, Musiktherapie, KunsttherapieMB

Psychosomatik Stat. 2 – WochenplanPsychosomatik Stat. 2 – WochenplanPsychosomatik Stat. 2 – WochenplanPsychosomatik Stat. 2 – WochenplanMontag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag

07.30-08.00

08.00-08.30

08.30-09.00

09.00-09.30

09.30-10.00

10.00-10.30

10.30-11.00

11.00-11.30

11.30-12.00

12.00-12.30

12.30-13.00

13.00-13.30

13.30-14.00

14.00-14.30

14.30-15.00

15.00-15.30

15.30-16.00

16.00-16.30

16.30-17.00

Morgenrunde

Team Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde MorgenrundeTeam Team Team Team

Team-Fortbildung

Interdisz.Team-Besprech.

1

Schmerz-Bewältig.Gruppe

Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde

Kreativ-Gr.2

Sportth.Körperw.

Fertigk.Train.

1

Fertigk.Train.

2

Fertigk.Train.

1

Fertigk.Train.

2

Musik-Erleben

2(Orient.)

Musik-Ther. 1

(Vertief.)

Musik-Ther. 1

(Vertief.)

Kreativ-Gr.

(Orient.)

Frei-Zeit-Gr.

Stations-Gruppe

Schmerz-prot.Gr.

Sozial-Info-Gr.

Interdisz.Team-Besprech.

2

Somati-sierungs-Gruppe

Kreativ-Gr.1

Entsp.Gr. 1

Musik-Ther. 2

(Vertief.)

Kreativ-Gr.2

Kreativ-Gr.1

Entsp.Gr. 2

Entsp.Gr. 1

Entsp.Gr. 2

Musik-Ther. 2

(Vertief.)

Körper-Wahr-

nehmung(Vertief)

Schmerz-Bewältig.Gruppe

Somati-sierungs-Gruppe

Sportth.Körperw.

Sportth.Körperw.

Körper-Wahr-

nehmung(Vertief)

Körper-Wahr-

nehmung(Vertief)

Körper-Wahr-

nehmung(Vertief)

MB

Bezugstherapie und BezugspflegeBezugstherapie und Bezugspflegein der stationären Psychosomatikin der stationären Psychosomatik

Bezugstherapie und BezugspflegeBezugstherapie und Bezugspflegein der stationären Psychosomatikin der stationären Psychosomatik

PatientInPatientIn

PflegepersonalPflegepersonal

Bezugs-therapeutIn

Bezugs-therapeutIn

ÄrztInnen/PsychotherapieÄrztInnen/Psychotherapie

ErgotherapeutInErgotherapeutIn

SozialarbeiterInSozialarbeiterIn

PsychologInnen/Psychother.PsychologInnen/Psychother.

AbteilungsleiterAbteilungsleiter

SupervisorSupervisor

KonsiliarärztInKonsiliarärztIn

ZuweiserZuweiser

MitpatientInnenMitpatientInnen

AngehörigeAngehörige

KostenträgerKostenträger

Bezugs-pflege

Bezugs-pflege

MusiktherapeutInMusiktherapeutIn

PhysiotherapeutInPhysiotherapeutIn

KunsttherapeutInKunsttherapeutIn

SporttherapeutInSporttherapeutIn

MB

Dissoziation: Spaltung als SchutzreflexDissoziation: Spaltung als SchutzreflexDissoziation: Spaltung als SchutzreflexDissoziation: Spaltung als Schutzreflex

Anspannung

Zeit

------- “Subjektiver Grenzwert“ ----------------------------------------------------------------

Stressreiz

„normale“ Stress- Kurve mit körperl. Reaktion

Starke physiologische Erregung mit körperlicher

Fehlfunktion („funktionelle“ Beschwerden)

Totstellreflex = Unterbrechung der Körperwahrnehmung

und/oder Willkürbewegung

MB

Schonung

Inaktivität

Verlust vonkörperlicher

Ausdauer

Verlust vonkörperlicher

Ausdauer

ErhöhteSchmerzanfälligkeit

bei Belastung

ErhöhteSchmerzanfälligkeit

bei Belastung

ChronischerSchmerz

ChronischerSchmerz

Gefühl derNutzlosigkeitGefühl der

Nutzlosigkeit

VermindertesSelbstwertgefühlVermindertes

Selbstwertgefühl

DepressionDepression

Postulierter Zusammenhang:Postulierter Zusammenhang:Schmerz - Inaktivität - DepressionSchmerz - Inaktivität - Depression

Postulierter Zusammenhang:Postulierter Zusammenhang:Schmerz - Inaktivität - DepressionSchmerz - Inaktivität - Depression

MB

Symptomtagebuch – Woche 1Symptomtagebuch – Woche 1

Situation Körperl. Beschwerden Reaktion

MB

LiteraturempfehlungenLiteraturempfehlungenBach, M., Aigner, M., Bankier, B. (2001): Schmerzen ohne Ursache – Schmerzen ohne Ende.

Konzepte – Diagnostik – Therapie. Facultas Universitätsverlag.Bachmair, S., Faber, J., Hennig, C., Kolb, R. & Willig, W. (1989). Beraten will gelernt sein.

Weinheim: Beltz Verlag.Basler, H.D., Kröner-Herwig, B. (1995). Psychologische Therapie bei Kopf- und

Rückenschmerzen. Ein Schmerzbewältigungsprogramm zur Gruppen- und Einzeltherapie. Quintessenz-Verlag.

Basler, H.D. (2001) Chronische Kopf- und Rückenschmerzen. Psychologisches Trainingsprogramm. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen

Egle, U.T., Hoffmann, S.O. (1993). Der Schmerzkranke. Grundlagen, Pathogenese, Klinik und Therapie chronischer Schmerzsyndrome aus bio-psycho-sozialer Sicht. Schattauer-Verlag

Gatchel, R.J., Turk, D.C. (1996). Psychological Approaches to Pain Management. A Practitioner‘s Handbook. The Guilford Press.

Jacobs, S. & Bosse-Düker, I. (2005). Verhaltenstherapeutische Hypnose bei chronischem Schmerz. Ein Kurzprogramm zur Behandlung chronischerSchmerzen. Hogrefe, Göttingen

Mitschka, R. (2000). Sich Auseinander setzen - Miteinander reden. Ein Lern- und Übungsbuch zur professionellen Gesprächsführung. Linz: Veritas Verlag.

Nickel, R., Egle, U.T. (1999) Therapie somatoformer Schmerzstörungen. Manual zur psychodynamisch-interaktionellen Gruppentherapie. Schattauer, Stuttgart-New York

Pink, R. (2002). Souveräne Gesprächsführung und –moderation. Frankfurt: Campus Verlag.Waddell, G (1998). The Back Pain Revolution. Churchill Livingstone. MB