cme.medlearning.de - Vorteile rechtzeitiger Insulinisierung · 2018-03-09 · Sulfonyl-...

Vorteile rechtzeitiger

InsulinisierungBitte nützen Sie folgende Symbole:

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i

Diabetesprävalenz weltweit

Diabetes als weltweit WACHSENDES PROBLEM für das

GESUNDHEITSWESEN

Abb. mod. nach 1,2.Bem.: Das Quellenverzeichnis finden Sie am Ende des Fortbildungsmoduls.

Weltweit

425 Mio.20172

317 Mio.20121

2045629 Mio.2

Zunahme48 %

• Direkter Anstieg medizinischer Kosten bei Komplikationen.

• Behandlungskosten für Patienten mit mikro- und makrovaskulären Komplikationen 3,5-mal

höher als ohne Komplikationen.

• Anstieg medizinischer Kosten durch Anstieg der Krankenhauskosten.

T2DM-KOMPLIKATIONEN als erheblicher Kostenfaktor

Abb. mod. nach 3.T2DM - Typ-2-Diabetes mellitus.

Auswirkung der Komplikationenauf die durchschnittlichen

direkten Kosten für den Patienten Auswirkung der Komplikationen

auf die Krankenhauskosten

1,0

1,72,0

3,5

0

1

1

2

2

3

3

4

4

Keine Komplika-

tionen

Mikro-vaskulär

Makro-vaskulär

Sowohl mikro-als auch

makrovaskulär

XX

X

1,0

2,1

3,1

5,5

0

1

2

3

4

5

6

Keine Komplika-

tionen

Mikro-vaskulär

Makro-vaskulär

Sowohl mikro-als auch

makrovaskulär

X

X

X

1.505 €/J

Kos

tenw

irkun

gsfa

ktor

2.563 €/J 3.148 €/J

5.226 €/J

Kos

tenw

irkun

gsfa

ktor

KOMPLIKATIONEN als Folge VERSPÄTETER Reduktion erhöhter BZ-Werte

Erhöhte BZ-Werte = Risikofaktor für Folgeerkrankungen

Abb. mod. nach 4.BZ - Blutzucker; pAVK - periphere arterielle Verschlusskrankheit; KHK - koronare Herzkrankheit.

Akut

HyperosmolaresKoma

Retinopathie

Nephropathie

Neuropathie

Diabetischer Fuß

Herzinfarkt (KHK)

Schlaganfall

pAVK

MakrovaskulärMikrovaskulär

Folgeerkrankungen(Prä-) Diabetes Chronisch

(spät)

RECHTZEITIGE INSULINTHERAPIE FOLGESCHÄDEN VERMEIDEN

GLYKÄMISCHES GEDÄCHTNIS VERMEIDEN5

8,28,4

7,5

8

8,5

9

Germany

Retrospektive Analyse bei T2DM-Patienten aus Deutschlandn=6.368, Studiendauer 5 Jahre

Zeit bis Insulintherapiebeginn

2,6

4,2

0

2

4

6

Germany

HbA1c-Wert zu Insulintherapiebeginn

Jahr

e

HbA

1c-W

ert (

%)

Verschlechterung2005 2010 2005 2010

Deutliche Verlängerung

0

Verspäteter Insulintherapiebeginn und hohe HbA1c-Werte in Deutschland

Abb. mod. nach 6.T2DM - Typ-2-Diabetes mellitus.

ZEIT bis Insulintherapiebeginn NIMMT ZU erhöhte HbA1c-Werte FOLGESCHÄDEN5,6

VORTEILE

1. Verbesserung der Funktion von Betazellen7

2. Langfristig weitgehend normnahe glykämische Kontrolle8

3. Reduziert mikrovaskuläre Komplikationen, bietet langfristigen

Endorganschutz5,9

4. Kann makrovaskuläre Ereignisse reduzieren5

5. Kann die Lebensqualität des Patienten erhöhen10

Warum frühzeitig eine Insulintherapie beginnen?

Durch frühen Insulintherapiebeginn die Betazellen entlasten (1)

Vorteile rechtzeitiger Insulinisierung

Blutzucker ↑

Betazellfunktion ↓

Insulinbedarf ↑

• Blutzuckerspiegel chronisch erhöht hoher Insulinbedarf für die Basalrate

• Reduzierte Insulinausschüttung durch Betazellen Blutzuckerspiegel weiter erhöht

• Circulus vitiosus: hoher Blutzuckerspiegel weniger Insulinausschüttung durch Betazellen

B Blutzuckerspiegel weiter in die Höhe12

i


Vorteile rechtzeitiger Insulinisierung

Blutzucker ↑

Betazellfunktion ↓

Insulinbedarf ↑

• Blutzuckerspiegel chronisch erhöht hoher Insulinbedarf für die Basalrate

• reduzierte Insulinausschüttung durch Betazellen Blutzuckerspiegel weiter erhöht

• Circulus vitiosus: hoher Blutzuckerspiegel weniger Insulinausschüttung durch Betazellen

B Blutzuckerspiegel weiter in die Höhe12

iBei T2DM ist der Blutzuckerspiegel chronisch erhöht, was zu einem ebenfalls ständig hohen Insulinbedarf für die Basalrate führt. Letztere ist hoch bedingt durch die anhaltende Hyperglykämie, die Insulinresistenz und den Verlust an Betazellmasse. Mit fortschreitender Krankheit nimmt die Fähigkeit der Betazellen Insulin auszuschütten ab, was den Blutzuckerspiegel noch weiter erhöht. Dies führt zu einem Circulus vitiosus, da mit zunehmendem Blutzuckerspiegel immer weniger Betazellen in der Lage sind, Insulin auszuschütten, wodurch der Blutzuckerspiegel weiter in die Höhe getrieben wird.12

Blutzucker ↓

Betazellfunktion ↑

Endogenes + exogenes Insulin

Insulinbedarf ↓


1. Verbesserung der Funktion von Betazellen

• Gabe eines Basalinsulins Senkung des Blutzuckerspiegels

positiver Effekt auf Betazellen

• Betazellfunktion verbessert durch frühzeitige Senkung des Blutzuckerspiegels7,13,14

Abb. mod. nach 15,16.

7

6

9

8

10

HbA

1c(%

)

Diabetesdauer

OAD Monotherapie

Ernährung undBewegung

OAD Kombination

OAD-Auf-titration

OAD plus tägl. multiple

Insulin InjektionenOAD plus

Basal-Insulin

Diagnose +5 Jahre +10 Jahre +15 Jahre

Frühe Kombinationstherapie verbesserte metabolische Kontrolle15,16

2. Langfristig weitgehend normnahe BZ-Kontrolle

ZÖGERN führt langfristig zu unzureichend eingestellten Patienten

Zögerliche ZielwertanpassungZielwertorientierte Therapie

Frühzeitige Absenkung des HbA1c-Wertes um 0,9 % durch intensivierte Blutzuckerkontrolle

e erhebliche Reduzierung mikrovaskulärer Komplikationen9

(N)BZ - (Nüchtern-)Blutzucker; SH - Sulfonylharnstoff; MI – Myokardinfarkt. Abb. mod. nach 9.

3. Reduzierte mikrovaskuläre Komplikationen (1)

Prozentuale Risikoreduktion durch frühzeitige Senkung des HbA1c-Werts Reduzierte Komplikationsrate:

intensivierte Therapie gegenüber konventioneller Therapie

i

(HbA1c-Wert: 7,0 %) (HbA1c-Wert: 7,9 %)

Zusätzliche HbA1c-Senkung:7,9 % 7,0 %

Frühzeitige Absenkung des HbA1c-Wertes um 0,9 % durch intensivierte Blutzuckerkontrolle

e erhebliche Reduzierung mikrovaskulärer Komplikationen9

(N)BZ - (Nüchtern-)Blutzucker; SH - Sulfonylharnstoff; MI - Myokardinfarkt. Abb. mod. nach 9.


Prozentuale Risikoreduktion durch frühzeitige Senkung des HbA1c-Werts

Zusätzliche HbA1c-Senkung:7,9 % 7,0 %

Reduzierte Komplikationsrate:

intensivierte Therapie gegenüber konventioneller Therapie

i

(HbA1c-Wert: 7,0 %) (HbA1c-Wert: 7,9 %)

In der UKPD-Studie wurden neu diagnostizierte T2DM-Patienten randomisiert für eine intensivierte BZ-Behandlung (NBZ < 6 mmol/l mit Insulin oder SH) oder eine konventionelle Behandlung. Diese Studie konnte zeigen, dass durch die frühzeitige Absenkung des HbA1c-Werts um 0,9 % durch intensivierte Blutzuckerkontrolle eine erhebliche Reduzierung mikrovaskulärer Komplikationen erzielt werden kann.9

Nach 10 Jahren Follow-UpHbA1c-Wert UKPDS

Intensivierte Therapie 7,0 %

Konventionelle Therapie 7,9 %

HbA1c-Wert nach 10 Jahren Follow-up8,0 %

8,0 %

Klinische Endpunkte Ende der UKPDS

MikrovaskuläreKomplikationen -24 % (p<0,001)

Myokardinfarkt N. sign. Verringerung

Gesamtmortalität N. sign. Verringerung

-15 %

-13 %

(p=0,001)

(p=0,01)

(p=0,007)

Bei einem Follow-up nach 10 Jahren war eine signifikant reduzierte Komplikationsrate bei vormals

intensivierter Therapie zu beobachten. Diese Effekte traten trotz Angleichung der HbA1c-Werte

beider Therapieformen auf.

Abb. mod. nach 5.

nach 10 Jahren Follow-up


Glykämisches Gedächtnis10 Jahre nach Ende der UKPD-Studie wurde ein Follow-up durchgeführt

-24 %

p<0,0001

Diabetesdauer (Jahre)

Ris

iko

für H

KE

(Haz

ard

Rat

io)

0,4

0,6

0,8

1,2

1,4

1

0 3 6 9 12 15 18 21 24

• Patienten mit erst geringer Diabetesdauer können von intensivierten Blutzuckerkontrolle profitieren17,18

• frühzeitige Insulintherapie-Initiierung kann Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses verringern17,18

FRÜHZEITIGES HANDLEN KANN LEBEN RETTEN!

Abb. mod. nach 17,18.

4. Reduzierte makrovaskuläre Komplikationen

Nutzen einer FRÜHEN intensivierten Diabetestherapie

HKE - Herzkreislauferkrankungen

1. Einen INDIVIDUELLEN HbA1c-Zielwert festlegen, aber nicht über 8,0 %

Ziel: HbA1c-Wert so niedrig wie möglich,

mit möglichst wenigen Nebenwirkungen (z.B. Hypoglykämien)

Wie gewährleiste ich eine optimale BZ-Einstellung?

Abb. mod. nach 19.

Bei hohem Alter, langer Diabetesdauer, multiplen Begleiterkrankungen, manifesten makrovaskulären

Erkrankungen, hohem Hypoglykämierisiko und wenig motiviertem Patienten kann der HbA1c-Wert höher

angesetzt werden, jedoch nicht über 8 %.19

zum Vergrößernbitte klicken

6,5 % 8,5 %7,5 %

Diagnose Typ-2-Diabetes mellitus

Maßnahmen auf Grundlage der vereinbarten individuellen Therapieziele

HbA1c-Zielkorridor: 6,5–7,5 %

Individueller HbA1c-Zielwert nach 3–6 Monaten nicht erreicht

Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität, Raucher-Entwöhnung

Erste Stufe:Basistherapie#

1


2. Leitliniengerecht therapieren (Algorithmus nach DDG/DGIM) (1)

Abb. mod. nach 20.

# Gilt zusätzlich auch für alle weiteren Therapiestufen; * Diese beiden Substanzen spielen eine geringe Rolle in den Verordnungszahlen. Pioglitazon wird über die GKV nicht mehr erstattet.

1. Wahl MetforminMonotherapie bei Metformin-Unverträglichkeit/-Kontraindikationen:

• Glukosidasehemmer*• Pioglitazon*

• DPP-4-Inhibitor• Insulin (häufig

Verzögerungsinsulin)

• SGLT2-Hemmer• Sulfonylharnstoff/

Glinid

Zweite Stufe: Pharmaka-

Monotherapie

2

* Diese beiden Substanzen spielen eine geringe Rolle in den Verordnungszahlen. Pioglitazon wird über die GKV nicht mehr erstattet.

Dritte Stufe: Insulin allein

oder Pharmaka-Zweifachkombi

nation

Zweifachkombination:(Substanzen in alphabetischer Reihenfolge)

• Insulin (häufig Verzögerungsinsulin)

• SGLT2-Hemmer

• DPP-4-Inhibitor• GLP-1-

Rezeptoragonist • Glukosidasehemmer*

• Sulfonylharnstoff/ Glinid

• Pioglitazon*


2. Leitliniengerecht therapieren (Algorithmus nach DDG/DGIM) (2)

3

Zusätzlich zu oralen Antidiabetika (insbesondere Metformin, evtl. DPP-4-Inhibitor, SGLT2-Hemmer)

• Verzögerungsinsulin oder• Verzögerungsinsulin & GLP-1-

Rezeptoragonist(Zulassungsstatus beachten!) oder

• Präprandial kurzwirkendes Insulin (SIT) oder

• Intensivierte Insulintherapie (ICT, CSII) oder

• Konventionelle Insulintherapie (CT)

Vierte Stufe: Intensivierte(re)

Insulin- und Kombi-

nationstherapie-formen

4



Abb. mod. nach 21.


POSITIONSPAPIER der Position Statement Writing Group der ADA und der EASD zum Management der Hyperglykämie des Typ-2-Diabetespatienten: Therapieadaption an individuellePatientensituation.

3. Die Therapie der INDIVIDUELLEN Situation des Patienten anpassen (1)

Monotherapie

Zweifach-Kombinationen

Wirksamkeit (↓ HbA1c)HypoglykämierisikoGewichtNebenwirkungenKosten

hochniedriges Risikoneutral/AbnahmeGI/Laktatazidosegering

Sofern zum Erreichen individualisierter HbA1c-Zielwerte nach ∼ 3 Monaten notwendig,Wechsel zu Zweifachkombinationen (Reihenfolge bedeutet keine Präferenz):

hochmittleres RisikoZunahmeHypoglykämiegering

hochniedriges RisikoZunahmeÖdem, HI, Frakturgering

mittelniedriges Risikoneutralseltenhoch

hochniedriges RisikoAbnahmeGIhoch

am höchstenhohes RisikoZunahmeHypoglykämievariabel

Thiazolidindion DPP-4-Hemmer GLP-1-Rezeptor -agonist

Insulin (basal)

Wirksamkeit (↓ HbA1c)HypoglykämierisikoGewichtNebenwirkungenKosten

Sofern zum Erreichen individualisierter HbA1c-Zielwerte nach ∼ 3 Monaten notwendig,Wechsel zu Dreifachkombinationen (Reihenfolge bedeutet keine Präferenz):

mittelniedriges RisikoAbnahmeUG, Dehydrationhoch

SGLT2-Hemmer

Metformin +

Metformin +

Sulfonyl-harnstoff

Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, mehr Bewegung, Diabetesschulungzum Vergrößernbitte klicken

HI - Herzinsuffizienz; UG - urogenital; GI – gastrointestinal.

Abb. mod. nach 21.


3. Die Therapie der INDIVIDUELLEN Situation des Patienten anpassen (2)

Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, mehr Bewegung, Diabetesschulung

Dreifach-Kombinationen

Metformin +

KombinierteInjektionstherapie

Basalinsulin GLP-1-RA+ oderMahlzeiteninsulin

Wenn mit Dreifachkombination HbA1c-Zielwerte nach ∼ 3 Monaten nicht erreicht und Patient (1) erhält OAD-Kombination, Wechsel zu Injektionstherapie; (2) erhält GLP-1-RA, Basalinsulin dazu; oder (3) erhält Basalinsulin, GLP-1-RA oder

Mahlzeiteninsulin dazu. Therapieresistente Patienten: ggf. Zugabe TZD oder SGLT2-Hemmer.

TZD

DPP-4-H.

SGLT2-H.

Insulin

oder

oder

oder

GLP-1-RAoder

oder

oder

oder

SH

DPP-4-H.

SGLT2-H.

Insulin

GLP-1-RAoder

SH

TZD

SGLT2-H.

Insulin

oder

oder

oder

SH

TZD

DPP-4-H.

oder

oder

oder

SH

TZD

Insulin

oder

oder

oder

oder

TZD

DPP-4-H.

SGLT2-H.

GLP-1-RAoderInsulin

+ + + + + +

Metformin +

zum Vergrößernbitte klicken

Thiazolidindion DPP-4-Hemmer GLP-1-Rezeptor -agonist

Insulin (basal)

SGLT2-HemmerSulfonyl-harnstoff

7 13 19 22

Kombination OAD + 1 x täglich langwirkendes Insulin (Basalinsulin)


Bei Versagen der Pharmaka-Monotherapie bietet sich die basalunterstützte orale

Therapie (BOT) als optimaler Einstieg in die Insulintherapie an.

Basalinsulin

Endogene Insulinsekretion unterstützt durch Sekretagoga

Insulinausschüttung beimStoffwechselgesunden

VORTEILE EINER BOT :

• Geringeres Risiko von Hypoglykämien als bei einer SIT oder CT22

• Geringere Gewichtszunahme als bei einer SIT oder CT22

4. Initiierung der Insulintherapie nicht zu lange hinauszögern (1)

CT - Konventionelle Insulintherapie; SIT - Supplementäre Insulintherapie.

Uhrzeit (Stunden)Schematische Darstellung

Gründe

1. Gewichtszunahme10,23

2. Hypoglykämie10,23

Gründe für ein zögerliches Handeln bei Insulintherapiebeginn

Angst vor Hypoglykämien und Gewichtszunahme durch Intensivierung der Therapie – insbesondere

mit SH oder Insulin – führt bei Ärzten und Patienten zu zögerlichem Handeln für die notwendige

Reduktion des HbA1c-Wertes.24

SH – Sulfonylharnstoff.

Baseline Endpunkt

Zögerliches Handeln bei der HbA1c-Reduktion führt zu vermehrter Gewichtszunahme. Es wurde gezeigt,

dass ein rechtzeitiger Beginn der Insulintherapie mit der geringsten Gewichtszunahme

einhergeht.25–27

Abb. mod. nach 25–27.

… kann durch rechtzeitige Insulinisierung minimiert werden

1. Gewichtszunahme

7,6

8,6

7,0

9,5

7,1

10,0

9,0

8,0

7,0

6,0

TULIP25

(36 Wochen, n=211)INSIGHT26

(24 Wochen, n=405)LANMET27

(36 Wochen, n=110)

HbA

1c(%

)

10,0

9,0

8,0

7,0

6,0

10,0

9,0

8,0

7,0

6,0

6,8

i

HbA1c-Wert HbA1c-Wert HbA1c-Wert

Baseline Endpunkt

Abb. mod. nach 25–27.

… kann durch rechtzeitige Insulinisierung minimiert werden

1. Gewichtszunahme

7,6

8,6

7,0

9,5

7,1

10,0

9,0

8,0

7,0

6,0

TULIP25

(36 Wochen, n=211)INSIGHT26

(24 Wochen, n=405)LANMET27

(36 Wochen, n=110)

HbA

1c(%

)

10,0

9,0

8,0

7,0

6,0

10,0

9,0

8,0

7,0

6,0

6,8

• In der TULIP-Studie wurden Patienten, die mit der Maximaldosis Metformin und Sulfonylharnstoff ≥ 2 Jahre behandelt wurden und einen HbA1c-Wert von 7–8 % aufwiesen, randomisiert für eine frühzeitige Basalinsulinbehandlung oder intensivierte Maßnahmen einer Lebensstiländerung.25

• In der INSIGHT-Studie wurden Patienten, bei denen seit mindestens 6 Monaten Diabetes bekannt war, die einen HbA1c-Wert von 7,5–11 % aufwiesen und 0–2 orale Antidiabetika verordnet bekamen, randomisiert für eine Basalinsulintherapie oder konventionelle orale Antidiabetika-Therapie.26

• In der LANMET-Studie wurden insulinnaive Patienten, die mit oralen Antidiabetika nur eine schlechte Blutzuckereinstellung (HbA1c-Wert von ≥ 8 %) erzielten, randomisiert für eine Basalinsulinanalogatherapie mit Metformin oder eine NPH-Insulintherapie mit Metformin.27

HbA1c-Wert HbA1c-Wert HbA1c-Wert

Basalinsulinanaloga weisen deutlich weniger Hypoglykämien bei gleichem HbA1c-Wert auf als NPH-

Insuline.28

2. Hypoglykämien

… können durch Gabe von Basalinsulinanaloga statt NPH-Insulinen reduziert werden

Hypoglykämien (Ereignisse pro Patientenjahr)

Glargin 100E/ml Detemir

NPHNPH

HbA1c-Wert (%) HbA1c-Wert (%)



Abb. mod. nach 28.

• Erhöhte Blutzuckerwerte sind ein Risikofaktor für Folgeerkrankungen.9

• Die frühzeitige Senkung des HbA1c-Wertes korreliert mit einer Risikoreduktion

mikro- und makrovaskulärer Komplikationen.5

• Besonders in frühen Krankheitsphasen ist eine gute Einstellung wichtig

glykämisches Gedächtnis.5

• Jeder %-Punkt HbA1c-Senkung bedeutet eine deutliche Senkung des Risikos

für Folgeerkrankungen.29

• Geringere Gewichtszunahme durch frühen Beginn der Insulintherapie.25–27

• Das Hypoglykämierisiko kann durch die Verwendung von Basalinsulinanaloga

statt NPH-Insulin reduziert werden.28

Zusammenfassung (1)

Optimale BZ-Einstellung:

• Individuellen HbA1c-Zielwert festlegen

• Entsprechend der Leitlinien therapieren; Zielwerterreichung regelmäßig

hinterfragen

• Optimale individuelle Therapie zusammenstellen anhand der individuellen

Patientensituation (ADA/EASD-Positionspapier)

• Therapieversagen nicht zu lange tolerieren und rechtzeitig mit einer

Insulintherapie beginnen (BOT als Einstieg)

BZ – Blutzucker.

Zusammenfassung (2)

Quellenverzeichnis1. International Diabetes Federation 2012. IDF Atlas (5. Edition), Update 2012; 2. International Diabetes Federation 2017. IDF Atlas (8. Edition); 3. Williams R et al. Diabetologia 2002; 45: 13–17;4. Häring HU et al. (Hrg.). Diabeteologie in Klinik und Praxis. 6., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2011; 5. Holman RR et al. New Engl J Med 2008; 359: 1577–89;6. Kostev K & Rathman R Prim Care Diabetes 2013; 7: 229–33;7. Weng J et al. Lancet 2008; 371: 1753–60;8. ORIGIN Investigators. N Engl J Med 2012; 367: 319–28;9. UKPDS 33. Lancet 1998; 352: 837–53;10. Owens DR Diabetes Technol Ther 2013; 15: 776–85;11. Rorsman P et al. News Physiol Sci 2000; 15: 72–77;12. Weir GC & Bonner-Weir S Diabetes 2004; 53: 16–21;13. Raz I & Mosenzon O Diabetes Care 2013; 36: 190–197;14. Ritzel RA et al. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 795–805;15. Campbell IW Br J Cardiol 2000; 7: 625–31;16. Del Prato S et al. Int J Clin Pract 2005; 59: 1345–55;17. Duckworth W Oral presentation at ADA 68th scientific sessions, 8.6.2008, San Francisco, USA;18. Duckworth W et al. NEJM 2009; 360: 129–39;19. Ismail-Beigi F et al. Ann Intern Med 2011; 154: 554–9;20. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen

Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes - Langfassung, 1. Auflage. Version 4. 2013, zuletzt geändert: November 2014. Erhätlich unter: http://www.dm-therapie.versorgungsleitlinien.de; [letzter Zugriff: 30.01.2018]; DOI: 10.6101/AZQ/0002;

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Quellenverzeichnis

045213

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