Collaboration and Integration Netzwerkanalyse im Gesundheitssektor Seminar: Policy Network Analysis...
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Collaboration and IntegrationNetzwerkanalyse im Gesundheitssektor
Seminar: Policy Network AnalysisDozenten: V. Schneider, U. BrandesSS 2007Referenten: Dominik Bernauer, Benjamin Hörner
17.07.07 Collaboration & Integration 2
Inhalt Einführung: Policyanalytischer Ansatz Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
I. ForschungsgegenstandII. ForschungsfrageIII. DesignIV. FazitV. Kritik
Provan et al.: Community CapacityI. ForschungsgegenstandII. ForschungsfragenIII. DesignIV. FazitV. Kritik
Literatur
17.07.07 Collaboration & Integration 3
Einführung
sehr wenige Studien mit policyanalytischem Fokus
Interesse der vorzustellenden Studien: Evaluation politischer Maßnahmen, die effizientere Dienstleistungsstrukturen durch Netzwerkbildung zum Ziel hatten
Politikfeld: Gesundheit
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Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
I. Forschungsgegenstand
Öffentliche medizinische Versorgung für schwerwiegend geistig kranke Patienten
Einführung von Managed Care in Pima County, Arizona
Managed care: System, um die fehlenden Sparanreize des
Gesundheitswesens auszugleichen nicht-öffentliche Gesundheitsdienstleister erhalten pro
Patienten pauschales Budget und tragen das Risiko
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Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
I. Forschungsgegenstand
Prinzipal-Agent Approach Prinzipal muss Anreize und Sanktionen bieten, damit
Dienstleister Kostenkontrolle und Beibehaltung des Servicestandards in Einklang bringen
Rational Choice Perspektive Managed Care setzt Anreize zur Kostenkontrolle,
ungeachtet von Kooperationsbeziehungen. Aber:
Institutionalismus Organisationen versuchen, ihre Werte und Normen zu
bewahren. Im Sektor Gesundheit: Kooperation Netzwerkbildung als Antwort auf institutionellen Druck Erweiterung durch die Autoren
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Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
I. Forschungsgegenstand
Managed care in Pima County:
Vertrag mit neuer regionaler nicht-kommerzieller Gesundheits-Aufsichtsorganisation (Community Partnership of Southern Arizona, CPSA)
CPSA verpflichtet, ihrerseits mit vier Gesundheitsdienstleistern (At-risk-Providers, ARPs) Verträge abzuschließen und die Leistungserbringung zu beaufsichtigen
jeder ARP schließt eigene Verträge mit lokalen Gesundheitsagenturen, um Leistungsangebot zu komplettieren
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Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
I. ForschungsgegenstandCommunity
Partnership of Southern Arizona
(CPSA)
La FronteraCOPE Carondelet CODAC
Provider Agencies Provider Agencies Provider Agencies
Full risk contract:
At Risk Providers:
Contractual Funding Links:
1200 SMI 1150 SMI 1000 SMI 250 SMI
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Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
I. Forschungsgegenstand
Besonderheiten: finanzielle und personelle Verflechtungen zwischen
CPSA und ARPs Jahresbudgets für ARPs: keine Angleichung bei
Patientenzuwachs Budget pro Patient 1996: 378 $ (350$ Artikel2) Budget pro Patient 1999: 501 $ (317$ Artikel2) WIDERSPRÜCHLICHE ANGABEN DER AUTOREN!!!
17.07.07 Collaboration & Integration 9
Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
III. Forschungsfrage
Wie reagiert das lokale Gesundheitssystem auf den Konflikt zwischen Kostendruck vonseiten des Staates und professionelle Qualitätserwartungen?
Welchen Einfluss hat der gestiegene Kostendruck auf die Kooperation zwischen den Dienstleistern?
Wie verändert sich der Service für die psychisch Kranken?
17.07.07 Collaboration & Integration 10
Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
IV. Design
Datenerhebung 1996 und 1999 Structured surveys:
Contractual ties Client referral ties (sent/received) Shared information (nur 1999)
1999 zusätzlich erhoben: Qualität der Beziehung Einstellung zu managed care und dem Fortschritt
Nur bestätigte Beziehungen berücksichtigt
17.07.07 Collaboration & Integration 11
Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
V. Analyse
Full network analysis
Clique analysis
ARP network analysis
Cost/Performance analysis
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Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
V. Analyse
Full network analysis
Contracts Referrals All linksShared
info
1996 1999 1996 1999 1996 1999 1999
Density .049 .062 .086 .133 .125 .16 .257
DegreeCentrality
2.0 2.68 5.38 8.31 6.71 9.09 11.04
Betweeness Centrality
8.78 11.34 22.14 32.09 32.76 39.75 14.25
+ 26,5% + 54,7% + 28%
Was bedeutet das?
Höhere Dichte des Netzwerks, bessere Vernetzung
Starker Zuwachs der informellen Verbindungen (referrals)
Sehr hohe Dichte bezüglich des Informationsnetzwerks 1999 (25% realisierte Verbindungen)
Aufbau von Sozialkapital durch informelle Kontakte
Managed care muss nicht zu einem Systemeinbruch führen!
17.07.07 Collaboration & Integration 13
Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
V. Analyse
Comparative Clique analysis
1996 1999 Percent change
Number of contract based cliques 12 16 +33%
Number of referral based cliques 47 70 +48%
Number of agencies in overlapping cliques 0 12
Number of ARPs in overlapping cliques 0 von 4 4 von 4
Was bedeutet das?
Starke Zunahme der Cliquenstruktur
1999 waren 27% der Agencies in Cliquen, die sowohl vertragliche als auch Kontakte auf Empfehlungsbasis hatten
Managed care führt zu einer stärkeren Zusammenarbeit der Dienstleister
17.07.07 Collaboration & Integration 14
Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
V. Analyse
ARP-Netzwerke
Contracts Referrals Combined Shared info
Carondelet1996 1999 1996 1999 1996 1999 1999
Number of Agencies
8 12 9 21 16 23 13
ARP connectedness
.19 .27 .22 .49 .39 .53 .30
Within-network density
.42 .30 .44 .28 .27 .29 .72
17.07.07 Collaboration & Integration 15
Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
V. Analyse
ARP-Netzwerke
Contracts Referrals Combined Shared info
COPE1996 1999 1996 1999 1996 1999 1999
Number of Agencies
9 13 14 24 11 19 13
ARP connectedness
.22 .30 .34 .55 .51 .62 .63
Within-network density
.31 .39 .27 .27 .24 .26 .48
Was bedeutet das?
Starker Anstieg der Referral-ties
Gruppierung der Netzwerke um die ARPs
Leichter Rückgang der Within-Network Density aufgrund der gestiegenen Netzwerkgröße
17.07.07 Collaboration & Integration 16
Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
V. Analyse
Performance analysis Umfrage wie das System bewertet wird (1=negativ,
5=positiv, 3=pretty much neutral). Einfluss auf:
Anzahl der angebotenen Dienstleistungen: 2.6 Qualität der Dienstleistung: 3.03 Kostenkontrolle: 3.09 Koordination des Service mit anderen Dienstleistern:
2.94 Stabilität der SMI Care: 3.14 Gesamtnote: 2.94
17.07.07 Collaboration & Integration 18
Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
V. Weitere Ergebnisse
Netzwerke um die ARPs gruppiert Anstieg der Qualität Kostenverschiebung:
Inpatient: - 38,9% Medication: + 41,1% Total cost: +48,8%
Bessere Behandlung der mittelschwerer Fälle auf Kosten von Schwerstkranken
17.07.07 Collaboration & Integration 19
Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
VI. Fazit
Verbesserung der Koordination zwischen Dienstleistern durch managed care
Veränderung der Dienstleistungsschwerpunkte Besserer Service für Patienten, die geringe Kosten
verursachen Non-profit Organisationen verschieben Ressourcen,
anstatt Profit zu generieren
17.07.07 Collaboration & Integration 20
Provan/Milward/Issett: Community Mental Health
V. Kritik
Wettbewerb vs. steigendes Budget? Ungenügende Erklärung der
Wettbewerbsmechanismen Implikationen des non-profit-Charakters der
Organisationen werden nicht ausreichend berücksichtigt
Keine Messung der Zufriedenheit auf Kundenseite Inkonsistente Kostenangaben Scheinpräzision; unkritische Interpretation
angesichts geringer Fallzahlen
17.07.07 Collaboration & Integration 21
Provan et al.: Community Capacity
I. Forschungsgegenstand
Capacity Building in Douglas, einer ländlichen Gemeinde
Problem: fragmentierte, spezialisierte Dienstleistungen
Lösungsansatz: Bildung eines Netzwerks aus Organisationen, um die Zusammenarbeit zu fördern
Anstoß: Zuwendung der Stiftung „Turning Point“ an die Kreisgesundheitsverwaltung.
17.07.07 Collaboration & Integration 22
Provan et al.: Community Capacity
I. Forschungsgegenstand
Fokus der Initiative auf chronisch Kranke
Einbeziehung höchst unterschiedlicher Organisationen: Gesundheitsdienstleister, Kommunalverwaltung, Polizei usw.
Problem: stark abweichende Werte, Normen und Ideologien der verschiedenen Organisationen
17.07.07 Collaboration & Integration 23
Provan et al.: Community Capacity
II. Forschungsfragen(1) Ist ein Anwachsen des Umfangs und der Stärke der
Netzwerkbeziehungen zwischen den kommunalen Organisationen zu beobachten?
(2) Sind Unterschiede hinsichtlich der Entwicklung der unterschiedlichen Netzwerkbeziehungen und hinsichtlich der Einbeziehung verschiedener Organisationstypen zu beobachten?
(3) Wie verändern sich die Einstellungen zu Vertrauen zum Prozess der Zusammenarbeit während der Entwicklung des Netzwerkes?
17.07.07 Collaboration & Integration 24
Provan et al.: Community Capacity
III. Design Initiative startete 1999
Erhebung im Frühjahr 2000 und 2001
Methode: Umfrage ergänzende Interviews mit Schlüsselpersonen Besuch der Turning Point meetings
17.07.07 Collaboration & Integration 25
Provan et al.: Community Capacity
III. Design Identifikation der relevanten Organisationen:
„reputational sampling procedure“ Liste erstellt anhand der Teilnahme an den Sitzungen ergänzt vom Leiter der Initiative bestätigt durch Chefs zweier „besonders involvierter“
Organisationen Ergebnis: 23 Organisationen
bei zweiter Erhebungswelle: Ergänzung/Bestätigung der Liste durch dieselben
Personen Ergebnis: 25 Organisationen
hauptsächlich öffentliche oder non-profit-Organisationen
17.07.07 Collaboration & Integration 26
Provan et al.: Community Capacity
III. Design Fragebogen:
Erhebung von vier Arten von Netzwerkbeziehungen: shared information neu: shared resources client referrals sent (Überweisungen) client referrals received
Bestätigte Beziehungen, aber auch Angabe von unbestätigten Beziehungen, die „indicators of collaboration potential“ darstellen
17.07.07 Collaboration & Integration 27
Umfang der Netzwerkbeziehungen Density = bestehende Verbindungen / insgesamt
mögliche Verbindungen
Provan et al.: Community Capacity
IV. Analyse
Unconfirmed Density
Confirmed Density Mean Confirmed
Links
Linkage Type 2000 2001 2000 2001 2000 2001
Shared Information .502 .568 .320 .350 7.04 8.32
Referrals - - .180 .225 2.78 5.00
Referrals sent .312 .402 .113 .170 2.52 4.24
Referrals received .213 .318 .121 .167 2.70 4.20
Shared resources .330 .395 .178 .200 3.91 4.80
Any links - - .417 .470 9.22 11.36
+ 25 %
+ 9,3 %
+ 12,4 %
+ 72 %
+ 10 %
+ 15 %
17.07.07 Collaboration & Integration 28
Provan et al.: Community Capacity
IV. Analyse Stärke der Netzwerkbeziehungen
Multiplexity: misst, über wie viele Arten von Verbindungen die Organisationen verbunden sind (max. 4) 2000: 1,74 2001: 1,87 7,5 % Anstieg interpretierbar?
hohe Multiplexity: stabileres Netzwerk, da die Verbindungen bestehen bleiben, wenn eine Beziehungsart wegfällt; die Zusammenarbeit geht weiter
17.07.07 Collaboration & Integration 29
Provan et al.: Community Capacity
IV. Analyse Unterschiede zwischen Organisationstypen
auf Basis von „any links“ kein Zusammenhang ersichtlich
weitere Tests: Degree Centrality (Anzahl der Organisationen, mit denen
die Organisation eine Verbindung hat, max. n-1) Betweenness Centrality (Ausmaß, in dem das
Netzwerk über die einzelne Organisation verbunden ist. Max. 100 = die Organisation ist mit allen anderen direkt verbunden, diese untereinander jedoch nicht)
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Provan et al.: Community Capacity
IV. Analyse Zentralitätswerte für die zentralsten Organisationen
Degree CentralityBetweenness
CentralityMultiplexity
Organization 2000 2001 2000 2001 2000 2001
County Health & Social Services Agency
18 21 69.7 (1) 69.6 (1) 1.61 2.14
Health Promotion & Outreach Agency
15 19 45.0 (3) 37.2 (2) 1.53 2.16
School District Health Office
12 19 13.1 (6) 36.6 (3) 1.82 2.21
Hospital 10 16 11.9 (7) 32.0 (4) 1.20 2.00
Child and Family Resources
16 18 32.0 (4) 26.9 (5) 2.24 2.06
Mean for all organizations 9.2 11.4 13.0 12.9 1.74 1.87
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Provan et al.: Community Capacity
IV. Analyse Einstellungen zu Vertrauen
Allgemeine Arbeitsbeziehungen gemessen mit Skala von 1 (poor relationship/little trust) bis 4 (excellent relationship/high trust) Durchschnittswert sinkt von 3.22 auf 2.93
Pos./Neg. Erwartungen über die Vorteile der Zusammenarbeit mit anderen Organisationen 2000 sehr positiv 2001 gemischt
insgesamt weiterhin optimistische Stimmung
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Provan et al.: Community Capacity
V. Fazit Ergebnisse:
Umfang der Netzwerkbeziehungen gestiegen
Stärke der Netzwerkbeziehungen hat zugenommen
shared information ist die häufigste Netzwerkbeziehung
referrals haben besonders stark zugenommen
keine systematischen Unterschiede hinsichtlich der einzelnen Organisationstypen feststellbar
Einstellungen zu Vertrauen stagnieren in der Anfangsphase
die Präsenz einer mit der Netzwerkorganisation betrauten Person war besonders wichtig
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Provan et al.: Community Capacity
VI. Kritik
positiv: genaue Beschreibung der Vorgehensweise wertvoll als Praxisbeispiel für interessierte
Kommunen
negativ: sehr kurzer Messzeitraum Scheinpräzision wird mit den Netzwerkbeziehungen tatsächlich
Community Capacity erschöpfend gemessen? wissenschaftliche Relevanz?
17.07.07 Collaboration & Integration 34
Literatur Provan KG, Isett KR, Milward BH. 2004. Cooperation and
Compromise: A Network Response to Conflicting Institutional Pressures in Community Mental Health. Nonprofit and Voluntary Sector Quarterly 33: 489-514
Provan KG, Milward HB, Isett KR. 2002. Collaboration and integration of community-based health and human services in a nonprofit managed care system. Health Care Management Review 27: 21-32
Provan KG, Nakama L, Vaezie MA, Teufel-Shone NI, Huddleston C. 2003. Building Community Capacity Around Chronic Disease Services through a Collaborative Interorganizational Network. Health Education & Behaviour 30: 646-62