New instruments in development cooperation and their effectiveness | Neue Instrumente der Entwicklungszusammenarbeit und ihre Wirksamkeit

Risiken und Neben-Wirkungen der deutschen Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitssektor |Risks and Side-Effects of the German development cooperation in the health sector

Berlin, 10 may 2011

Wolfgang BichmannKompetenz Center Gesundheit,Bildung, Soziale Sicherung |Sector & Policy Division Health,Education, Social Protection

I. Entwicklungszusammenarbeit zur Gesundheitssystem-stärkung | Cooperation in Health Systems Development

Übersicht – Outline

II. Ansätze der Gesundheitsfinanzierung in der EZHealth Financing Approaches in Development Cooperation

III. Ergebnisorientierung: Wie wird ‚Wirksamkeit‘ gemessen ?Measuring Results: Performance / Outcome / Impact ?

IV. AusblickThe way forward

1.1 Kontext: Internationale Debatte zu „Aid Effectiveness“ (OECD / DAC)

Schritte zu stärkerer Programmorientierung:●Konzeption und Umsetzung großer Sektorprogramme (90er)●Kölner Schuldeninitiative / HIPC II (1999)●Poverty Reduction Strategy Papers (1999)●Strategic Partnership with Africa (2000)●Millennium Development Goals (2000)●Monterrey Consensus (2002)●Rome Declaration on Harmonisation (2003)●Paris Declaration on Aid Effectiveness (2005)●Accra Agenda for Action (2008)

●4th HLF Busan: The Path to Effective Development (Nov. 2011)

UK DFID HSRC - THE NHS PLAN - DECEMBER 2000

Sector Wide Approaches for Health in a Changing Environment F4

Development of sector aid arrangements

Sector reform programme

Project type aid

Earmarked funds

Pooled funds

Budget support

Stand alone projects

Source: IHSD, 20001.2

UK DFID HSRC - THE NHS PLAN - DECEMBER 2000

Sector Wide Approaches for Health in a Changing Environment F5

How wide is sector-wide?

Ideally, a SWAp captures the full spectrum of activity, financing and participation in the health sector

As SWAps mature, planning and budgeting functions capture more fragments of existing programmes, and new investment

In practice, most SWAps only capture public expenditure

Source: IHSD, 20001.3

Geberfinanzierung für NGOs / CSOs war in den meisten SWAps rückläufig !

1.4 SWAp und PGF / PBA(sector-wide approaches / program-based approaches/ Programm-orientierte Gemeinschaftsfinanzierung )

VORTEILE (gegenüber Projektansatz)

● Geringerer Verwaltungsaufwand auf Nehmer- und Geberseite („Transaktionskosten“) Nutzung der Partnerstrukturen und –verfahrenNutzung der Partnerstrukturen und –verfahren

● Förderung der Eigenverantwortlichkeit Partnerseite trägt HauptverantwortungPartnerseite trägt Hauptverantwortung

● Verstärkte Gesamtsicht des Sektors (Kohärenz) Umfassendes Programm (v.a. PRS) oder sektorale bzw. Umfassendes Programm (v.a. PRS) oder sektorale bzw. thematische Strategie (etwa im Bereich Gesundheit) thematische Strategie (etwa im Bereich Gesundheit)

● Bessere Geberabstimmung (aber: Kompromissfähigkeit)

● Stärkung der administrativen und politischen Kapazität Gemeinsamer BudgetrahmenGemeinsamer Budgetrahmen

FINANZIERUNGSFORMEN:: Korbfinanzierungen – Sektorbudgetfinanzierung - Allgemeine Budgetfinanzierung

Ausgewählte Milestones:

● UN Millennium Declaration and MDGs, 2000● WHO Commission on Macroeconomics and Health

Report, 2001● The Global Fund to fight AIDS, Malaria and Tuber-

culosis (GF), 2002● Paris Declaration on Aid Effectiveness, 2005● International Health Partnership (IHP+) 2007● World Health Report „PHC – now more than ever“,

2008● OECD / WHO / WB Report „Effective Aid – Better

Health“, 2008● Health Systems Funding Platform (GAVI, GF, WB

facilitated by WHO based on IHP+), 2009● World Health Report „Health Systems Financing –

the path to universal coverage“, 2010● OECD / TT HATS “Since Paris Progress Report”

for HLF-4, 2011 (Draft)

1.5 Die ‚Global Health Architecture‘ beeinflusst die Konzepte der deutschen Gesundheits EZ

2.1 Gesundheitssysteme benötigen “Health System Financing”

Supply Side: Providers(individuals & institutions)Inputs: ▪ knowledge, accountability ▪ service provision ▪ medicines / devices ▪ infrastructure / facilities

Trad. Health FinancingCosts: ▪ salaries ▪ products ▪ servicesIn order to produce

efficiency sustainability

Demand Side: Users / ClientsPurchasers, individuals, communitiesOutputs / Outcomes / Results: ▪ info, prevention, treatment ▪ quality of service + use ▪ effective treatment and care ▪ access to efficient services

Demand-Side Financing (DSF):Increasing clients’ purchasing power

and consumers’ choices: ▪ fee for service Results-based Financing (RBF): ▪ vouchers - as incentives ! ▪ cash transfers (ccts & others) ▪ targeting subsidies (OBA,PBF) (for spec. purposes or to poor)

Assymetric Information

Government: ▪Budget/ ▪Regulation/ ▪Taxes: rights providers HS financing SHI / Insurance Companies / HMO: provider contracts/capitation benefit package covered

transactions

2.2 Available Health Financing Options

Comprehensive Approaches Pre-paid mechanisms / risk pooling● Social health insurance● Community health insurance● Private or voluntary insurance

Financing from general revenues● Tax-funded, integrated health services

Market Approach● Out-of-pocket payment

Targeted Approaches Vouchers

● Covering a specific intervention / package – e.g. STIs, Delivery

● Very high administrative cost● Mostly not aligned with existing

financing mechanisms

Pay-for-performance● Only certain interventions covered● Additional administrative cost● Even in highly developed country

(Britain) with mixed success

Source: Obermann

2.3 Health Financing: towards universal coverage

Source: World Health Report 2010: Health Systems Financing – the path to universal coverageAdapted from World Health Report 2008: PHC – now more than ever

„To extend proportion ofpopulation covered by pooled funds: - Extend coverage to more people - Offer more services - Pay a greater part of the cost“

But none of the HICs With Universal Coverageactually covers - 100% of population - 100% of services - 100% of cost

In areas where barriers to access are substantial – poor, isolated rural areas – CCTs and voucher schemes may be the only short-term means to ensure people get the timely care they need (p.52)

2.4 Zunahme Globaler Themenfonds:nicht auf Systementwicklung ausgerichtet

FTI CATALYTIC FUND

(?)

2.5 “Benefit Incidence” *) öffentlicher Gesundheitsausgaben in %

*Benefit incidence compares the cost of providing services with the population who uses the services as a means of identifying the true beneficiaries of spending;

Ghana

Tanzania

Source: Castro-Leal, 2000; “Trends and opportunities…”, WB, 2005;

12

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21

● Primary facilities

● Hospital outpatient

● Hospital inpatient

● All health spending

Poorest quintile Richest quintile

“Pro-rich” Bias ??● Öffentliche

Gesundheitsdienste erreichen die Armen nicht ausreichend !

● Example – in Mauritania, the richest 40% of the population received 72% of public subsidies to hospitals

Benötigt wird ein besseres „Targeting“ öffentlicher Subventionen !

Data from national health accounts of SSA countries 1995-2002(IFC/World Bank:The Business of Health in Africa)

2.6 Wo wird das Geld für Gesundheit ausgegeben ?

StrategicPurchasing/ Incentives for•Quality•Efficiency•To serve the poor

2.7 Ansätze zur Stärkung des Privatsektors zur Verbesserung von “mixed health systems”

Out of pocket paymentsPublic spendingDonor spending

Risk-pooling•Community-based health insurance•Social health insurance

Innovative service delivery models•Franchising•Telemedicine•High-volume/ low-cost models

Regulation•Establish and enforce quality standards•Enable financing and delivery innovation

Quelle: Rockefeller Foundation, 2008

2.8 Reformbedarf für Gesundheitssystemein Entwicklungsländern

World Health Report 2008

3.1 From Health Inputs to Health Impact

Presently no valid method available to directly link impact to financing approach

.

.

Quelle: Deutsche Welthungerhilfe: Leitfaden Wirkungsorientierung, 2008

3.2 Results-based Financing (RBF)

RBF refers to any program that rewards the delivery of one or more outputs or outcomes by one or more incentives, financial or otherwise, upon verification that the agreed-upon result has actually been delivered. Incentives may be directed to service providers (supply-side), program beneficiaries (demand-side) or both.

3.3 Warum Wirksamkeit / Ergebnisorientierung?

Zielsetzung:● Steuermittel effizient verwenden (statt ODA erhöhen)● Akzeptanz für EZ sichern / steigern

Bereits erreichte Meilensteine:● Institutionell: Fusion der TZ● Vorbereitung für ein Unabhängiges Evaluierungsinstitut● Kontinuierliche Anpassung von Instrumenten

Neue Ansätze: „Aid on Delivery“ – Auszahlungen (Erstattung von Kosten) nach

Erfüllung klar definierter Kriterien / Indikatoren + Prämie

BMZ Homepage: [BMZ StS] „begrüßte den Anspruch, sich mehr an Ergebnissen zu messen als an Ausgaben. Im Koalitionsvertrag hat sich die Bundesregierung das Ziel gesetzt, die Wirksamkeit der Entwicklungspolitik zu steigern.“

1919

3.4 Aid on Delivery als Extremfall ergebnisabhängiger EZ

● Zahlung nur für erreichte Outcomes● Hands-off approach:

Partner bestimmt Politik● Keine Mittelverwendungskontrolle● Zielerreichung durch unabhängigen

Dritten überprüft● Völlige Transparenz der

Vertragsbestandteile

AoD„anreizorientiertes Vertragsmodell“ Beispiel

● 200 € pro ausgebildete Schwester● Mehr Krkpflege-Schulen bauen?

Ausbilder besser bezahlen? Neues Lehrmaterial?

● „Prämie“ geht ins Budget● Finanzieller und performance Audit

nutzt Daten und macht Stichproben● Veröffentlichung aller Daten,

dadurch Rechenschaftspflicht der Regierung gegenüber Bevölkerung

3.5 Andere Formen ergebnisabhängiger EZ

Output-based Aid

● Entlohnung von Dienstleistungserbringern für Outputs an arme Bevölkerungsgruppen

● Bezug auf Outputs statt Outcomes● Leistungserbringer statt Zentralstaat erhält die Prämie

Conditional Cash Transfers

● Zahlung an die Zielgruppe für die Nutzung bestimmter Dienstleistungen

Performance-Tranchen bei Budgethilfen

● Ergebnisabhängige Tranchen● Aber Bezug auf umfassende Leistungsmatritzen, dadurch

weniger klarer Ergebnisbezug als bei AoD

4.3 Ausgewählte Ergebnisse

……………..

Source: Ben Bellows and Matthew Hamilton, P4P case study Uganda 2010

Relativ hohe Betriebskosten Kostenreduktion durch Effizienzsteigerung Verbessertes Wissen über STDs: 18%/2J. Vervierfachung der Entbindungen und Einkommen aus Vouchererstattung führt zu Infrastrukturinvestitionen incl. Ausrüstung sowie Schaffung zusätzlicher Arbeitsplätze

● Zugangsverbesserung ( MMR-Wirkung) - > 60.000 „voucher babies“ - > 8.000 Nutzer langfristiger FP Methoden● Provider-Wettbewerb führt zu nachweisbarer

Verbesserung der Dienstleistungsqualität (Gesundheitssystem-Stärkung)

● Nutzer nehmen Wahlmöglichkeiten wahr (Empowerment)

● strukturelle Wirkungen: Akkreditierung von Dienstleistern; Abrechnungssysteme (Claims Processing); Qualitätsmanagement

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

http://www.kfw.de wolfgang.bichmann@kfw.de

„Auch wenn es nicht immer ganz einfach

ist, Ursacheund Wirkung definitiv zu bestimmen, gibt

es doch klare Belege dafür, dass ein

Großteil desFortschritts

hinsichtlich der MDGs – vor allem

in den Bereichen Gesundheit und

Bildung – aufEZ-Leistungen

zurückgeführt werden kann.“

AfGH, 2011auf Grundlage OECD/HATS 2009