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e.V.

Dr. Dipl.-Psych. David Althaus, DachauDr. Dipl.-Psych. David Althaus, Dachau

Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugend- und Eheberatung e.V.

Jahrestagung 2009

Saalfeld, 22.05.2009

Depression – Krankheit des 21. Jahrhunderts

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e.V.

1. Epidemiologie und gesundheitspolitische Bedeutung

2. Depression in der Theorie: Symptome, Verlauf, Diagnostik

3. Depression in der Praxis: Ein Irrgarten?

4. Ursachen depressiver Erkrankungen

5. Die Behandlung der Depression: die Theorie

6. Die Behandlung der Depression: die Praxis

7. Suizidalität

8. Die Situation der Angehörigen

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e.V.

1. Depressive Störungen: Epidemiologie und

gesundheitspolitische Relevanz

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e.V.

Belastung durch Krankheiten in den entwickelten Ländern - 2001

Lopez A. et al., 2006

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8,39

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3,773,77

5,396,33

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Epidemiologie in Deutschland

• Rund 5% der Bevölkerung leiden gegenwärtig unter einer depressiven Erkrankung

• Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer

• Erkrankung betrifft alle Gesellschafts- und Altersgruppen

Ca. jede 4. Frau und jeder 8. Mann erkranken im Laufe des Lebens an einer Depression.

ca. 5%

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Der Großteil der Erkrankten bleibt ohne ausreichende Behandlung

Depression bleibt oft unerkannt:

Viele Betroffene erkennen die eigene Depression nicht

Körperliche Symptomatik überdeckt häufig die Depression

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e.V.

69%körperliche

Beschwerden

31% andere

69% der Patienten mit Depression suchen ihren Hausarzt ausschließ-lich aufgrund von körperlichen Beschwerden im Rahmen der Depression auf

Beklemmungen in der Brust

Abdominelle Beschwerden

Erschöpfung

HerzklopfenRückenschmerzKopfschmerz

Nackenverspannungen

Magenbeschwerden

Schwindel

Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten

Beschwerdeprofil von Depressionspatienten in der Hausarztpraxis

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e.V.

Der Grossteil der Erkrankten bleibt ohne ausreichende Behandlung

Depression wird unzureichend behandelt

Viele Betroffene haben Angst, sich in psychiatrische Behandlung zu begeben (vor allem Vorbehalte gegen Psychopharmaka)

Auch bei Durchführung einer Behandlung viele Anwendungsfehler: Z.B. unzureichende Aufklärung

Depression bleibt oft unerkannt

Viele Betroffene erkennen die eigene Depression nicht

Körperliche Symptomatik überdeckt häufig die Depression

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e.V.

Psyche statt Herz: Ursachen für Berufsunfähigkeit

Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund 2007, S. 74f

23% 22% 17%

11%

6%

4%

8%

9%

32%

17% 18% 21%

13%

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30%

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50%

60%

70%

80%

90%

100%

1983Alte Länder

2002 2006

Sonstiges

PsychischeErkrankungenNeubildungen

Stoffwechsel/Verdauung

Herz/Kreislauf-erkrankungenSkelett/Muskeln/Binde-gewebe

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e.V.

Arbeitsunfähigkeit

Quelle: Gesundheitsreport Techniker Krankenkasse 2008, S. 132

ICD10-Diagnosen Fälle Tageje Fall

Tage AnteilTage

M54 Rückenschmerzen 138.723 12,3 1.699.421 5,60%

J06 Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege

245.762 5,4 1.319.140 4,34%

F32 Depressive Episode 27.274 48,0 1.308.623 4,31%

M51 Sonstige Bandscheibenschäden 17.186 46,3 795.473 2,62%

J20 Akute Bronchitis 89.070 6,7 594.450 1,96%

F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

22.619 25,3 572.502 1,89%

K52 Sonstige nicht infektiöse Gastroenteritis und Kolitis

112.687 4,5 509.321 1,68%

J40 Bronchitis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet

76.227 6,5 492.613 1,62%

T14 Verletzungen an einer nicht näher bezeichneten Körperregion

34.993 12,9 452.399 1,49%

M23 Binnenschädigung des Kniegelenks 16.710 26,3 439.726 1,45%

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e.V.

Aids

Mord /Totschlag

Verkehr

Drogen

Suizid

Todesursachen im Vergleich: BRD 2007

(Daten des Bundesamtes für Statistik/Gesundheitsberichterstattung des Bundes)

9.402

1.394

461

734

5.011

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e.V.

Ergebnisse psychologischer Autopsiestudien aus Skandinavien

Suizid ereignet sich fast immer vor dem Hintergrund psychischer Erkrankung!

Häufigste Störungen:

• Depressive Erkrankungen

• Suchterkrankungen

• Psychosen

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e.V.

2. Depression in der Theorie:Symptome,

Verlauf, Diagnosik

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e.V.

Die verschiedenen Ebenen der Depression

Psyche

Körper

Verhalten

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e.V.

Denken, Fühlen, Motivation sind beeinträchtigt Niedergeschlagenheit Gefühl der Sinnlosigkeit Interesselosigkeit Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit Gefühl der Gefühllosigkeit Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Suizidgedanken

Merkmale einer Depression:

Psychische Symptome

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e.V.

Merkmale einer Depression:

Körperliche Symptome

Gewichtsabnahme, verminderter Appetit Schlafstörungen: Durchschlafstörungen, Morgentief Druck- und Engegefühl im Hals und über der Brust Schweißausbrüche, Herzklopfen, rheuma-ähnliche chronische Schmerzzustände Sexuelle Lustlosigkeit Kraftlosigkeit und fehlende Frische, rasche Erschöpfbarkeit

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e.V.

Merkmale einer Depression:

Verändertes Verhalten

Sozialer Rückzug Psychomotorische Hemmung / Agitiertheit Veränderte (Körper) - Sprache Antriebslosigkeit / Apathie Suizid, Suizidversuche, Suizidankündigungen

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e.V.

Beschreibung: Arten und Verlauf

Einzelne depressive Episode (knapp die Hälfte der Betroffenen erlebt nur eine einzelne depressive Phase)

ZeitZeitdauerhaft beschwerdefrei

Verschiedene Erscheinungsbilder möglich:

z.b. gehemmt, agitiert, somatisiert oder wahnhaft

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e.V.

Beschreibung: Arten und Verlauf

Schwere Depression (phasisch, unipolar, Major Depression)

Dysthymie („neurotische Depression“)

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e.V.

Beschreibung: Arten und Verlauf

Manisch Depressive Erkrankung (Bipolare affektive Störung):Neben depressiven Phasen treten Zustände von übermäßiger Aktivität, gehobener Stimmung und allgemeiner Angetriebenheit, manchmal auch Gereiztheit auf.

Bipolare Störungen erfordern DRINGEND medikamentöse Behandlung.

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e.V.

Verlust von Interesse u.

FreudeDepressive Stimmung

Verminderter Antrieb

Haupt- und Nebenkriterien nach ICD-10

Suizidgedanken / Suizidale

HandlungenVermindertes

Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

Schlafstörungen

Negative und pessimistische

Zukunfts-perspektiven

Verminderte Konzentration undAufmerksamkeit

Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit

Appetitminderung

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Diagnoseziffern nach ICD-10

F31 Depressive Phase im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung(manisch/depressiv)

 F32 Depressive Phase, monophasisch (unipolare Depression)  F32.0     Leicht: 2 Haupt-Symptome + 2 Zusatz-Symptome   länger als 2 Wochen

F32.1   Mittelgradig: 2 Haupt-Symptome + 3-4 Zusatz-Symptome  länger als 2 WochenF32.2         Schwer: 3 Haupt-Symptome + 4 Zusatz-Symptome  länger als 2 Wochen

F33 Depressive Phase, rezidivierend (unipolare Depression) Schweregrad wie F32: (F33.0-F33.2); wiederkehrende Phasen

 F34 Dysthymie milde (nicht rezidivierende), im jungen Erwachsenenalter                       beginnende, über mindestens 2 Jahre anhaltende 

depressive Verstimmung F06.32 Organische depressive Störung

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Ausschluss körperlicher Ursachen:

endokrine / hormonelle Störungen (z.B. Schilddrüsenfunktionsstörung)

neurologische Erkrankungen

Viruserkrankungen

Tumore

Autoimmunerkrankungen

medikamentöse Ursachen

Daher: ärztliche Untersuchung unverzichtbar!

Differentialdiagnose

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3. Depression in der Praxis:Ein Irrgarten?

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Angststörungen

Somatisierungsstörungen

Leichte Depression

Neurasthenie, Sissi-Syndrom

MittelschwereDepression,

larvierte Depression

Dysthymie/ atypische

Depression, male depression

Anpassungs-störung,

Belastungs-reaktionen

Schwere Depression,

Bipolar 1 Bipolar 2, Bipolar 3 Bipolar 4

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In der Praxis hohe Komorbidität

• Häufig Somatisierungsstörungen (z.B. chronischer Schmerz)

• Häufig ähnliche Symptome wie bei Angsterkrankungen (vor allem GAS)

• Unscharfe Abgrenzung zwischen den verschiedenen Subgruppen

• Depressive Symptome auch im Rahmen von Persönlichkeitsstörungen

• Depressive Syndrome auch bei Schizophrenien und anderen psychotischen Störungen

• Beispiel: 31 jähriger Patient mit depressiver Störung (mittelgradige Episode), Somatisierungsstörung und dependenter Persönlichkeitsstörung: was steckt dahinter?

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„Eine der verbreitetsten Krankheit ist die Diagnose“

Karl Kraus

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Depressionsformen: ein Wollpertinger?

• genauer Ursprung unklar

• Tierpräparatoren begannen, Präparate aus Körperteilen von unterschiedlichen Tierarten zusammenzusetzen

• Wurden an leichtgläubige Touristen zu verkauft

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dichotomes Schema „krank-gesund“ entspricht nicht der Lebenswirklichkeit

„Krankheit“ als Problem des Einzelnen ohne Berücksichtigung sozialer und systemischer Aspekte

Reine Defizitorientierung ohne Einbeziehung von Ressourcen

Erzeugung einer Scheinwirklichkeit (Krankheiten als nosologische Entitäten ähnlich wie die Beschreibung von Tiergattungen)

ICD 10 als rein deskriptives Klassifikationsmodell unter Verzicht auf die Einbeziehung ätiologischer Aspekte kann zu Pathologisierung normaler Reaktionen führen (z.B. Trauer nach Verlust)

Kritik an der ICD Diagnostik

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Bei Frau M. (50 Jahre) zeigen sich seit dem tragischen Unfalltod ihres Mannes vor 3 Monaten folgende Veränderungen:

sie fühlt sich niedergeschlagen und traurig

sie schläft schlecht und wenig

sie kann sich ein Leben ohne den Mann einfach nicht vorstellen

das „normale Leben“ (Fernsehen, Zeitungen, Tratsch) interessiert sie nicht mehr

oft wäre sie einfach auch gerne tot und wünscht sich nicht mehr aufzuwachen

In ihre Arbeit (Grundschullehrerin) geht es ihr vergleichsweise gut;

Hat Frau M. eine Depression?

Trauer oder Depression?

Was müsste man noch erfragen?

Wie kann man ihr helfen?

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e.V.

Depression ist nicht einfach Trauer

Die Veränderungen sind nicht nur eine nachvollziehbare

vorübergehende Reaktion auf eine äußere Belastung (z.B.

Verlustsituation)

Die Beschwerden bestehen über Wochen und Monate, ohne

dass es zu einer „Anpassung“ an die Situation kommt

Der äußere Anlass allein erklärt nicht die depressive

Symptomatik (häufig reichen „kleine“ Auslöser und es

finden sich keine traumatische Ereignisse)

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e.V.

Affektstarre und mangelnde Schwingungsfähigkeit (meist spürbar im direkten Kontakt)

Gefühl der Gefühllosigkeit

Trauer steht nicht in Vordergrund

Schuldgefühle und Ausmaß an Hoffnungslosigkeit

keine Ablenkbarkeit

Suizidalität

Wahnsymptomatik (Versündigung, Verarmung)

Verlauf (gab es bereits früher depressive Episoden?)

Für die depressive Erkrankung spricht:

Tod kann auch Auslöser einer Depression sein

Sichere Diagnosestellung nur durch Fachkraft möglich (PsychiaterIn oder PsychologIn)!

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e.V.

Notwendigkeit der Diagnostik

Diagnostik ist „Mensch gemacht“ und damit nie eine überdauernder

objektiver Maßstab

Die Vorstellung, allein die genaue Klassifikakation der Symptomatik führe zu einer guten Behandlung ist irrig

Dennoch: in Diagnostische Modelle fließt klinisches Erfahrungswissen und wissenschaftliche Evidenz

Diagnostik für intra- und interdisziplinäre Verständigung dringend notwendig

Wir können nicht bei jedem Patienten die Behandlung bei „null“ beginnen

Klassifikation als hilfreiche Krücke, um das Phänomen zu beschreiben und erprobte Wege der Behandlung einzuschlagen

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e.V.

Beispiel: Depression beim Mann

Herbert Grönemeyer - Männer Männer haben Muskeln, Männer sind furchtbar stark, Männer können alles, Männer kriegen 'nen Herzinfakt, ohh Männer sind einsame Streiter müssen durch jede Wand, müssen immer weiter.

Refrain: Männer habens schwer, nehmens leicht außen hart und innen ganz weich werden als Kind schon auf Mann geeicht. Wann ist ein Mann ein Mann? Wann ist ein Mann ein Mann? Wann ist ein Mann ein Mann???

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e.V.

Charakteristika der Depression beim Mann

• Reizbarkeit und Verstimmung

• Niedrige Impulskontrolle (schnelles Aufbrausen)

• Wutanfälle, unbändiger Ärger

• Neigung zu Vorwürfen und nachtragendem Verhalten

• Geringe Stresstoleranz

• Hohe Risikobereitschaft

• Sozial unangepasstes Verhalten

• Höhere Bereitschaft, eine Straftat zu begehen

• Höherer Gebrauch von Suchtmitteln (Alkohol und Nikotin)

• Generelle Unzufriedenheit mit sich selbst und anderen

• Erhöhtes Suizidrisiko

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e.V.

Charakteristika der Depression beim Mann

• Wer um diese spezifische Ausprägung männlicher Depression weiß, erkennt leichter, dass hinter der reizbaren Fassade des Gegenübers etwas ganz anderes steckt.

• Der depressive Mann lädt ein zu bagatellisieren. Wissen um männliche Depression kann helfen, wachsam zu sein

• Bei männlicher Depression können Scham und Kränkung eine zentrale Bedeutung haben

• Die Möglichkeit gerade diese Themen behutsam anzugehen, kann ein wesentlicher Entlastungsfaktor für den Pat. sein

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4. Ursachen depressiver

Erkrankungen

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depressive Sympto-matik im Erleben undVerhalten

DepressiverZustand

akute Belastungen, Verluste Stress, Beförderung,Beziehungskrisen

Auslöser

z. B. negative Lebens-erfahrungen, Kindheit,Persönlichkeit

Vulnerabilität

Psychosoziale Aspekte

z. B. Dysfunktionen der Neurotransmitter Serotonin / Noradrenalin

z. B. Überaktivität der Stresshormonachse

genetische Faktoren(Hinweise durch Zwillings-

und Adoptionsstudien)

Neurobiologische Aspekte

Psychische und biologische Ursachen: Bei jedem Patienten gibt es 2 Seiten „EINER Medaille“

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Genetische Faktoren von Depression

Erkrankungsrisiko um das Dreifache erhöht, wenn ein Elternteil oder Geschwister depressiv erkrankt ist.

Zwillingsuntersuchungen:

Eineiige Zwillinge: Konkordanz = 35-42%

Zweieiige Zwillinge: Konkordanz = 15-20%

bipolare Störung zeigt eine noch größere Heredität

Kein einzelnes Hauptgen für Depression verantwortlich

Die Genetik ist allerdings nicht das einzige entscheidende Kriterium (auch bei eineiigen Zwillingen erkrankt nur in 58-65% der Fälle nur einer der beiden)

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e.V.

Serotonerges Neurotransmitter-System: Ursprungsorte und Zielgebiete

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Zusammenfassung I

• Depression kann jeden treffen

• Depression hat viele Gesichter

• Diagnostik ist notwendig, hat aber seine Tücken!

• Die Ursachen von Depression sind immer komplex

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5. Behandlung depressiver Störungen: Die Theorie

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Die Behandlung der DepressionZentrale Behandlungssäulen:

• Eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung

• Medikamentöse Behandlung (v.a. Antidepressiva)

• Psychotherapie

• Psychoedukation und Einbindung Angehöriger

Weitere Behandlungsverfahren (im Einzelfall indiziert)

• Lichttherapie Wirkung nur bei saisonaler Depression belegt• Wachtherapie meist nur im Rahmen stationärer Therapie

mögl.• EKT bei schwerer therapieresistenter Depression• Soziotherapie z.B. bei Wiedereingliederungsmaßnahmen• Eheberatung Wenn Paarkonflikt wichtig für Depression• Sport kann für einen Teil der Patienten hilfreich sein

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e.V.

Die Behandlung der Depression

Mit Hilfe von Medikamenten, Psychotherapie kann man heute den allermeisten depressiv erkrankten Menschen gut helfen.

wichtig ist:

a) die Ängste vor der Behandlung zu nehmen

b) Behandlungsfehler zu vermeiden

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6. Behandlung depressiver Störungen: Die Praxis

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Die Kunst des Arztes ist es, den Patienten solange zu amüsieren, bis die Natur ihn heilt.

Voltaire1694 - 1778

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Die Behandlung der Depression

• Jede Depression hört irgendwann auf (aber wann?)

• Die Behandlung ist oft mühsam und anstrengend; Menschen in Depression sind anstrengend!

• Der durchschnittliche Wirkungsgrad der Medikamente ist leider nur mittelmäßig

• welches Medikament im Einzelfall hilft, weiß man vorher nicht

• Psychotherapie kann helfen, aber leider nicht immer

• Einige Patienten sind gar nicht in der Lage in einer PT aktiv mitzuarbeiten

• ERGO: für einen erheblichen Teil der Pat. gibt es noch immer nicht den einen goldenen Weg aus der Depression

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e.V.

Die Behandlung der Depression

• Rund 50% der Patienten kann man mit Medikamenten und Psychotherapie relativ schnell und effizient helfen

• Innerhalb von 2-4 Monaten wird eine Vollremission erreicht (vollständiges Abklingen der depressiven Symptome)

• Bei einem weiteren Anteil von 20-30% erreicht man relativ rasch eine Teilremission

• Dem Pat. geht es besser, aber einige depressive Symptome persitieren

• Bei 10-20% der Erkrankten erreicht man auch nach monatelanger Behandlung so gut wie keine Besserung (Therapieresistenz)

• Gerade hier ist besondere Geduld von Seiten der Behandler notwendig

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dass Antidepressiva abhängig machen80%

Vorurteile und Ängste bezüglich Antidepressiva

Bei einer repräsentativen Befragung von 1426 Personen glaubten

69% dass Antidepressiva die Persönlichkeit verändern

Zudem: Obwohl Antidepressiva in den meisten Fällen gut verträglich sind, glauben 71% der Befragten, sie hätten starke Nebenwirkungen!!

Befragte verwechseln Antidepressiva, Beruhigungsmittel und Neuroleptika!

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1. Beruhigungsmittel / Tranquilizer: wirken sehr schnell / wichtig für akute Krisen dämpfen und machen schläfrig Gewöhnungseffekt und bei längerer Anwendung Suchtgefahr bei Depression höchstens kurzfristig sinnvoll

Wichtigste Medikamente in der Psychiatrie

2. Neuroleptika: Bei Psychosen unverzichtbar! ältere Präparate haben unangenehme Nebenwirkungen zur Depressionsbehandlung meist nicht notwendig Neuere Substanzen bei vielen Psychiatern z.Z. sehr „en vogue“

3. Antidepressiva: keine Veränderung der Persönlichkeit leichte bis mittlere Nebenwirkungen keine Dosissteigerung notwendig / keine Suchtgefahr

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Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA): z.B. Amitriptylin (Saroten), Clomipramin (Anafranil), Doxepin (Aponal)

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): z.B. Paroxetin, Sertraline, Citalopram, Fluoxetin

Neue Substanzen (z.B. NARI; SSNRI): z.B. Reboxitin, Venlavaxin (Trevilor), Duloxetin

MAO-Hemmer

Johanniskrautpräparate (wirksam nur als hochdosierte Extrakte

Phasenprophylaktika: (z.B. Lithium und Antiepileptika)

Antidepressiva

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Nebenwirkungen der am häufigsten eingesetzte Antidepressiva

TZA (Tri- und tetrazyklische Antidepressiva) mögl. z.B. Nebenwirkungen: Blasenentleerungsstörungen, Mundtrockenheit, kognitive Störungen, sexuelle Funktionsstörungen häufigere Nebenwirkungen zu Beginn der Behandlung, mit der Zeit jedoch abnehmend; bei anhaltenden Beschwerden Umstellung auf verträglicheres Medikament üblich

SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) mögl. z.B. Nebenwirkungen: Übelkeit, innere Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, sexuelle Funktionsstörungen Nebenwirkungen seltener und schwächer als bei TZA; Medikamente jedoch wesentlich teurer

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Unterscheidung verschiedener Therapiephasen

Akuttherapie (Initial bis zum Eintreten der Remission; 4-8 Wochen)

Erhaltungstherapie (Fortführung der Medikation über weitere 6 Monate; ansonsten große Rückfallgefahr)

Rückfallprophylaxe (bei wiederkehrenden Depressionen ohne Phasenprophylaxe: Wiedererkrankungsrisiko drastisch erhöht; 80% statt 20%)

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4-6 Monate Erhaltungstherapie

Monate – Jahre Langzeittherapie

4-8 WochenAkuttherapie

unbehandelt

Remission Einsetzen der Medikation

Ansprechen

Remission

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Rückfall

1

32

Wiedererkrankung

Genaue Aufklärung des Patienten über die Medikation und die einzelnen Therapiephasen ist Voraussetzung für erfolgreiche Behandlung!

Drei kritische Zeitpunkte für Therapieabbrüche

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Richtlinienpsychotherapie (von Krankenkasse erstattet): Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Therapie, Psychoanalyse

Systemische Therapie konnte ihre Effizienz wissenschaftlich nachweisen und wird voraussichtlich zukünftig ebenfalls zu den Richtlinienverfahren gehören

Für alle anderen Psychotherapieverfahren liegt derzeit noch nicht ausreichend „Evidenz“ der Wirksamkeit vor

Viele Verfahren werden dennoch inoffiziell „über Kasse“ praktiziert, z.B. weil Behandler formal zwar richtlinientherapie durchführt, praktisch jedoch andere Verfahren integriert (z.B. Hypnotherapie)

Psychotherapie

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Als wirksamstes und am besten validiertes Psychotherapieverfahren bei der Behandlung von Depression gilt die kognitive Verhaltenstherapie

Kognitive Verhaltenstherapie

Vorgehen innerhalb der kognitiven Verhaltenstherapie:

Aufbau angenehmer Aktivitäten Abbau von Belastungen Tagesstrukturierung Korrektur fehlerhafter Überzeugungen Verbesserung des Sozial- und

Kommunikationsverhaltens Problemlösetraining

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Indikation:

Patienten in

• aktuellen Konflikten mit anderen Personen

• veränderten Lebenssituationen oder Rollen

Zielbereiche:

Bearbeitung von Konflikten in interpersonellen Beziehungen, v.a.:

• Trennung, Trauer

• interpersonelle Auseinandersetzungen

• soziale Rollenkonflikte und –veränderungen

• interpersonelle Defizite

Interpersonelle Psychotherapie

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Indikation:

Patienten mit

• chronischen Selbstwert- und Sinnproblemen

• einer Kindheitsgeschichte mit Missbrauch, Verlusten und Trennungen

Zielbereiche:

• Bearbeitung intrapsychischer Konflikte, die durch gegenwärtige Auslöser reaktiviert wurden

• Aufdeckung und Bewältigung des unbewussten Konfliktes

• Bearbeitung von Übertragungs- und Gegenübertragungs-Mechanismen im Rahmen der therapeutischen Beziehung

Tiefenpsychologisch fundierte Kurzzeittherapie

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Cognitive-Behavioral Analysis System of Psychotherapy: CBASP (McCullough)

• Hypothese: Chronische Depression als Entwicklungsstörung im interpersonalen Bereich. Denken, Sprechen und Verhalten der P. wie bei 4 –6-jährige Kindern

• Zustand der Inkohärenz (keine Verbindung/Kontakt mit der Außenwelt). P. auf Stufe des „Präoperationalen Denkens“. Gefangen in seiner Weltsicht

• Chronisch depressive Menschen fühlen sich somit oft als einflussloses Opfer

• Therapie zielt darauf ab, dem P. zu vermitteln, wie er sein eigenes Leiden selbst immer wieder erzeugt (spezifische Folgen eigenen Verhaltens erkennen)

• Immer wieder sehr präzise Situationsanalysen mit dem Patienten und deutliches interpersonelles Feedback

• Entwicklung und Training erfolgreicher und angemessener Verhaltensweisen

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7.Suizidalität

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Depression und Suizidalität

10-15 % mit rezidivierender Depression versterben durch Suizid

20-60 % weisen einen Suizidversuch auf

40-70 % leiden an Suizidideen

bei 90 % der Suizidenten psychiatrische Erkrankung im Vorfeld, am häufigsten Depression (40-70 %)

Wenn eine Depression vorliegt, dann sollte die Suizidalitätimmer aktiv erfragt werden!

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Quelle: Todesursachenstatistik, Statistisches Bundesamt

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Suizidraten in Deutschland 2007

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Akute Suizidalität: Risikogruppen

• für Suizid: ältere Männer

• für Suizidversuch: junge Frauen (14-24 Jahre)

• Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen (Depression Suchterkrankungen, Psychosen)

• akute krisenhafte Ereignisse (z.B. Arbeitslosigkeit, Schulden, Scheidung, Inhaftierung, Verlusterlebnisse, Traumatisierung)

• Mangelnde Unterstützung durch Angehörige oder Freunde. Keine Einbindung in feste Strukturen, soziale Isolierung

• Zeit nach der Entlassung aus stationär psychiatrischer Behandlung

• Chronische körperliche Erkrankungen

• Suizidversuche in der Vorgeschichte oder in der Familiegeschichte

• Hohe narzisstische Kränkbarkeit

• starke Verleugnungstendenz und mangelndes Hilfesuchverhalten („mir geht es gut; ich brauche keine Hilfe..“)

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Indikatoren für akute Suizidgefahr

Drängende Suizidgedanken

Große Hoffnungslosigkeit und starke Schuldgefühle

Starker Handlungsdruck („ich halte das nicht länger aus!“)

Massive narzistische Kränkung

starke Impulsivität (erhöhte Gefahr bei Drogen- oder Alkoholkonsum)

Zunehmender sozialer Rückzug

Verabschiedung von Menschen, Verschenken von Wertgegenständen Regelung letzter Dinge (Testament, Versicherungen, Papiere)

Offene und verdeckte Ankündigung von Suizid („es wird aufhören, so oder so...“)

Patient reagiert gereizt, aggressiv oder ist agitiert

Konkrete Suizidpläne oder Vorbereitung suizidaler Handlungen

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PassiveTodeswünsche

SuizidgedankenSuizidideen

SuizidpläneVorbereitungen

SuizidaleHandlungen

Erwägung Ambivalenz Entschluss

Mäßige Suizidgefahr

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Hohe Suizidgefahr

Stadien der Suizidalität

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Abklärung von Suizidalität: Formulierungshilfen

„Gibt es in ihrer derzeitigen schwierigen Situation auch Gedanken an den Tod?“

„Was genau meinen Sie damit, dass Todsein besser wäre?“

„Denken Sie dabei auch an Suizid?“

„An was denken Sie genau, wenn Sie sagen, sie könnten sich umbringen?“

„Haben Sie sich die ... (z.B. Medikamente) schon besorgt?“

„Wie oft und wie lange kommen die Gedanken an Suizid?“

„Haben Sie darüber schon mit jemandem gesprochen?“

„Haben Sie schon einmal versucht sich das Leben zu nehmen?“

„Gibt es denn auch Dinge, die Sie noch am Leben halten?“

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Mögliche Schritte bei akuter Suizidalität

Suizidalität offen ansprechen, keine Wertung vornehmen

Beziehung herstellen, Suizidalität als Ausdruck der Krise akzeptieren

Sich viel zeit nehmen, um Zeit zu gewinnen

Antisuizidpakt schließen (können Sie dem Pat. glauben)

Notfallplan erarbeiten bei weiterer Verschlechterung

Hilfe hinzuziehen (Facharzt, Klinik, Angehörige…) hinzuziehen

Bei erheblicher Suizidgefahr und mangelnder Kooperation: notfalls Polizei verständigen (Einweisung gegen den Willen des Pat.)

Verantwortlichkeit liegt nun bei der Polizei und bei den Klinikärzten

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8. Die Situation der Angehörigen

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Die Situation der Angehörigen: lange Tradition falscher Schuldzuschreibungen

• Angehörige werden in der Gesellschaft, aber auch innerhalb der Medizin noch immer als maßgebliche Verursacher psychischer Krankheit gesehen

• „….wenn die ihr Kind besser erzogen hätten, ………“

• „….schau Dir die Eltern an, dann wird Dir klar, …….…“

• „… wenn sie meine Frau wäre,………………...“

• Historisch besonders prominentes Beispiel:

die „schizophrenogene Mutter“

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Die Angehörigen fühlen sich oft schlecht behandelt

• Aussage von Angehörigen: „Wir kennen unser Kind und wollten es immer so gut wie möglich unterstützen…“

• Eigene Erfahrungen:– „Niemand hat mit uns gesprochen…“– „Wir haben keine präzisen Informationen erhalten…“– „Uns wurde immer das Gefühl vermittelt, lästig zu sein…“– „Keiner hat nach unseren Beobachtungen oder Ansichten

gefragt…“– „Niemand hat die Behandlung mit uns abgesprochen…“– „Nach der Entlassung haben wir ihn dann einfach

zurückbekommen und den Ärzten war es doch scheißegal, wie wir mit der Situation zurechtkommen…“

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Die vielfältigen Rollen der Angehörigen

• Unterstützer der Behandlung– Wichtige Informationsquelle (externe Anamnese)– Cotherapeuten in der Behandlung: Helfen bei Aktivierung,

Strukturierung, achten auf Medikamenteneinnahme

• „Gegenspieler“– die „Mitverursacher“ einer Störung– wesentlicher Faktor für Aufrechterhaltung der Störung– Gegenspieler und Saboteure der Behandlung

• Selbst Betroffene– Oft selbst erheblicher Leidensdruck– manchmal selbst hilfebedürftig

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Argumente für die Einbeziehung von Angehörigen

• Psychische Krankheit immer multikausal determiniert

• Neben biologischen Faktoren spielen persönlichkeits-spezifische und systemische Faktoren eine bedeutsame Rolle

• Je nach Erkrankung sind Interventionen auf unterschiedlichen Ebenen notwendig (z.B. medikamentöse Behandlung + Psychotherapie + Familientherapie)

• Je nach Erkrankung und Einzelfall sind familiäre Faktoren unterschiedlich bedeutsam

• Die Einbeziehung der Angehörigen ist oftmals notwendig, um den Stellenwert der Familie für das Krankheitsgeschehen überhaupt einschätzen zu können

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Zusammenfassung

• Depressive Erkrankungen sind sehr häufig und haben schwerwiegende Folgen für die Betroffenen und die Gesellschaft

• Depressionen müssen zunächst erkannt werden, damit überhaupt eine zielführende Therapie eingeleitet werden kann

• Depressionen sind i.d.R. gut behandelbar. Die Therapie erfordert allerdings viel Kraft und Geduld

• Suizidalität ist ein häufiger Begleiter der Depression. Es gilt, immer wieder aktiv nach Todeswünschen nachzufragen, um gegebenenfalls weitere Hilfe hinzuziehen zu können

• Die Angehörigen leiden mit! Sie nicht in die Behandlung einzubeziehen ist in vielen Fällen falsch. Damit wird eine wesentliche Ressource für Therapieerfolg vertan.

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Literatur: Hegerl U., Althaus D., Reiners H. (2005) Das Rätsel Depression – Eine

Krankheit wird entschlüsselt. Beck Verlag, München

Wolfersdorf M. (2000). Der suizidale Patient in Klinik und Praxis. Suizidalität und Suizidprävention. WVG: Stuttgart.

Möller H.-J. et al (2000). Psychopharmakotherapie: Ein Leitfaden für Klinik und Praxis. Kohlhammer Stuttgart

Für Betroffene:. Althaus, Hegerl, Reiners (2006) Depressiv? Die 111 wichtigsten Fragen und

Antworten zu Depression. Köselverlag München

Solomon A. (2001). Saturns Schatten. Die dunklen Welten der Depression. S. Fischer Verlag, Frankfurt am Main

Homepage des Bündnisses geg. Depression: www.buendnis-depression.de

Für Angehörige: Rosen L.E., Amador X.F. (2002). Wenn der Mensch, den du liebst, depressiv

ist. Wie man Angehörigen oder Freunden hilft. Rowohlt Taschenbuch, Reinbek.