da VinciSicht des Operateurs

Jochen Binder Chefarzt Urologie Kantonsspital Frauenfeld, Spital Thurgau AG

jochen.binder @ stgag.ch

da Vinci SystemEinleitung

kein Roboter, sondern „Fernbedienung“• Zivile Nutzung von Patenten aus der U.S.

Militärforschung („Telechirurgie“)• Entwickelt zunächst für die Herzchirurgie mit

ersten klinischen Einsätzen ab 1998– Op-Zugang „minimal-invasiv“, „Schlüsselloch“– Höchste Präzision im engem Thoraxraum– A. mammaria-Bypass, Mitralklappenrekonstruktion

da Vinci SystemEinleitung

• Ab 1999 Einsatz in der Laparoskopie (Abdominal- und Kinderchirurgie)

• 2000 erstmalig auch Urologie, wo sich die Laparoskopie bis dahin nicht etabliert hatte– 23.5.2000 weltweit 1. daVinci Prostatektomie in Frankfurt a.M.

• Urologen seither Hauptnutzer– „Methode der Wahl“ bei lokalisiertem Prostata-CA

(rad. Prostatektomie) und bei Nierenbeckenabgangsstenose (Pyeloplastik)

da Vinci System Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale CA

3 Komponenten

1. Op-Konsole

2. Instrumentenstativ

3. Laparoskopieturm

Konsole

• Binokular• 2 Greifer• Fusspedale

– Koagulation, Kupplung

• Bedienknöpfe – Standby– Justierung Optik– Skalierung (1:2 - 1:5)

Stativwagen

• 3 Teleskoparme mit Gelenken für– 3 D Endoskop– Zwei Instrumente

• Wahlweise: monopolare Schere, bipolare Pinzette, Nadelhalter, Dissektor (PK)

• Jeweils 10 (-20) garantierte Einsätze

daVinci Ops

warum Urologie?

ESWL/ESWT

HIFU

Laser

Brachy-therapie

Laparoskopie

PNL

DaVinci

Prothetik

Endostents

TUR

Urologie

Laparoskopie

PNL

TUR

da Vinci in der UrologieRadikale Prostatektomie

• Häufige, aber sehr komplexe Op

– Laparoskopische Technik wurde erst seit 1998 entwickelt und verbreitete sich nur langsam

– Erfordert präzise Präparation in der Tiefe des kleinen Beckens

– Karzinom-Op, daher „radikale Entfernung“ wichtig– Aber: Schonung der Begleitstrukturen zum Erhalt

von Kontinenz und Potenz– Naht der vesikourethralen Anastomose

da Vinci Prostatektomie

Beinhaltet die Vorteile der Laparoskopie

• Vergrösserte Darstellung des Situs• Reduktion venöser Blutungen bei 12-15

mmHg• Minimale Verletzung der Bauchwand

daVinci Prostatektomiezusätzliche Vorteile

• Artikulierte Instrumente• Volle Kamerakontrolle• Direkte 3D-Sicht • Skalierung (2-5x)• Tremorfilter• Ergonomie (weniger Rückenschmerz)

Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „YUV420 codec“

benötigt.

daVinci OpsBesonderheiten

• OP-Vorbereitung aufwendiger, längere Wechsel– Bereitstellung System– Sterilbezüge und -Adapter

• Instrumentation weniger intensiv• Erschwerte Kommunikation zwischen Operateur

und Team am Tisch

daVinci OpsBesonderheiten

• Angleichung der OP-Zeiten mit offener und laparoskopischer Technik

• Bisherige Erfahrungen zeigen, dass nach Durchlaufen einer entsprechenden Lernkurve (Operateur und Team) nicht nur präzisere, sondern auch schnellere Op resultiert

– Aber: besseres OP-Ergebnis nicht garantiert durch da Vinci

daVinci Publikationen FrankfurtBinder J, Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU

International 2001; 87: 408-410.

Bentas W, Wolfram M, Bräutigam R, Binder J. Laparoscopic transperitoneal adrenalectomy using a remote-controlled robotic surgical system. J Endourol 2002, 16: 373-376.

Bentas W, Wolfram M, Jones J, Bräutigam R, Kramer W, Binder J. Robotic technology and the translation of open radical prostatectomy to laparoscopy: the early Frankfurt experience with robotic radical prostatectomy and one year follow-up. Eur Urol 2003; 44: 175-181.

Bentas W, Wolfram M, Bräutigam R, Probst M, Beecken WD, Jonas D, Binder J. Da Vinci robot assisted Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty: technique and 1 year follow-up. World J Urol 2003; 21: 133-138.

Beecken WD, Wolfram M, Engl T, Bentas W, Probst M, Blaheta R, Oertl A, Jonas D, Binder J. Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder. Eur Urol 2003; 44: 337-339.

Binder J, Bräutigam R, Jonas D, Bentas W. Robotic surgery in urology: fact or fantasy? BJU International 2004; 94: 1183-1187.

daVinci in der UrologieWeitere beschriebene Eingriffe

Radikale Zystektomie mit Ileumconduit Partielle Nephrektomie Ureterneuimplantation Blasenhalssuspension Ureterresektion Varicocele Nephroureterektomie (a. bilateral) Mitrofanoff (Appendikovesikostomie) Bilaterale Transvesikale Ureterreimplantation (Cohen) Nierenarterienaneurysma Repair Sakrokolpopexie Vasovasostomie Prostataadenomektomie Vesikovaginale Fistel

daVinciZusammenfassung

• Erfolgsgeschichte v.a. in der Urologie• Breiter Einzug laparoskopischer OP-Technik• Zunehmend Op-Technik der Wahl bei PCA

und UPJ Dysplasie, steigender Einsatz auch zu Nierentumorresektion und Zystektomie

• Aufgrund hoher OP-Kosten kreative Lösungen erforderlich, z.B. hinsichtlich einer interdepartmentalen Zusammenarbeit

daVinci Ops

Radikale Prostatektomien weltweit

36 247 766 26488642

17,852

32,631

55,393

77,000

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

dVP Yearly Volume (Historical & Projected)

Projekt daVinci Frauenfeld

Urologische Partner innerhalb der Spital Thurgau AG und ausserkantonalPat. verbleibt in Betreuung des primären UrologenReduktion von Lernkurve und Fallkosten

daVinci SystemWeitere Disziplinen

• Im KSF bisher nur ACh (Lap. Galle)– Oesophagusresektionen, Thymektomien,

Spendernephrektomien

• Kinderchirurgie (besonders auch daVinci SI)• Gynäkologie (KSA, USZ)

Stand 2009

• Weltweit fast 1000 Systeme

• USA: ca. 80% aller Rad. Prostatektomien

• CH: GE (4), ZH (3), Aarau, Bern, Winterthur, Frauenfeld, Luzern, Chur

Ausblick

• Bis 2012 kompletter Wechsel auf daVinci SI (noch mobiler, besser, aber auch teurer)

• Konkurrenzanbieter?• Ausweitung der Indikationen (innerhalb

Urologie, andere Fachgebiete)

Merci!

Voraussetzungen eines guten Operateurs

A. Ausbildung, WeiterbildungB. BegabungC. Cases (Fallzahl, z.B. >250)

Vickers AJ. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1171

D. Instrumentarium

Klinische Erfolgskriterien der radikalen Prostatektomie

Trifecta-Kriterien für optimales OutcomeEastham JA, J Urol 2008; 179: 2207

• Heilung – biochemische Rezidivfreiheit (PSA <0.2ng/ml)

• Kontinenz (no pads)• Potenz (+/- PDEV-I)

– Rehabilitation bis zu 36 Monate postop.

n=1577, ORP 2000-2006, 2 Operateure: 62%