INHALTSVERZEICHNIS

1 SCHLAF-WACH-RHYTHMUS: PHYSIOLOGISCHE GRUNDLAGEN 1.1 Lokalisation im Gehirn 1.2 Bedeutung verschiedener Transmitter und Neurone 1.3 Schlafeinteilung 1.4 Schlafarten in Abhängigkeit vom Alter

2 SCHLAFSTÖRUNGEN 2.1 Ursachen von Schlafstörungen 2.2 Klassifikation von Schlafstörungen 2.2.1 Primäre Insomnie 2.3 Auswirkung von Schlafstörungen 2.4 Ausmaß von Schlafstörungen

3 THERAPIEMÖGLICHKEITEN BEI SCHLAFSTÖRUNGEN 3.1 Verhaltenstherapie: Schlafhygiene 3.2 Verschreibungspflichtige Schlafmittel („Hypnotika“) 3.2.1 Benzodiazepine und Benzodiazepinderivate 3.2.2 „Z-Substanzen“ 3.2.3 Probleme unter Benzodiazepinen sowie „Z-Substanzen“ 3.2.4 Melatonin 3.3 Nicht verschreibungspflichtige Schlafmittel 3.3.1 Pflanzliche Schlafmittel 3.3.2 H1-Antihistaminika

4 BEHANDLUNG DER PRIMÄREN INSOMNIE MIT CIRCADIN®

4.1 Wirkungsweise von Circadin® 4.2 Klinische Studien zum Einsatz von retardiertem Melatonin 4.3 Studien für weitere Patienten- und Altersgruppen 4.4 Anwendung von Circadin® 4.5 Möglichkeit der Verordnung zulasten einer GKV

5 APOTHEKENPRAXIS 5.1 Beratung bei Schlafstörungen 5.2 Beratung von Patienten mit Schlafmittel auf Rezept 5.3 Beratungsleitfaden „Schlafstörungen“: Primäre Insomnie

6 QUELLEN / WEITERFÜHRENDE LITERATUR

7 ABBILDUNGSVERZEICHNIS MIT QUELLEN

8 KONTROLLFRAGEN (10 STÜCK)

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EINLEITUNG

Jeder Mensch ist auf einen erholsamen Schlaf angewiesen. Die benötigte Schlafdauer nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab und variiert zusätzlich individuell von Mensch zu Mensch. Eine gestörte Nachtruhe kann die Lebens-qualität am Tag erheblich beeinträchtigen, die Ursachen für Schlafstörungen sind vielfältig. Treten Schlafstörungen häufiger auf und ist der Betroffene dadurch negativ beeinflusst, so kann eine geeignete Therapie Abhilfe schaffen.

Die folgende Fortbildung „Schlafstörungen: Behandlung mit retardiertem Melatonin“ erklärt zunächst die physiolo-gischen Grundlagen des Schlaf-Wach-Rhythmus und das Muster eines „normalen“ Schlafes. Anschließend liegt der Fokus auf dem Thema „Schlafstörungen“, hier erfolgt die Abgrenzung verschiedener Schlafstörungen voneinander. Schließlich werden Behandlungsmöglichkeiten erläutert – hier wird vor allem die Therapie mit dem verschreibungs-pflichtigen Arzneimittel Circadin® vorgestellt, das Melatonin in retardierter Form enthält. Für die Umsetzung in der täglichen Apothekenpraxis schließt sich ein weiteres Kapitel zur Beratung von Patienten mit Schlafproblemen an.

1 Schlaf-Wach-Rhythmus: Physiologische Grundlagen

Der menschliche Organismus unterliegt einem endogen gesteuerten zirkadianen Rhythmus, der sich auf die Funk-tionen von Kreislauf und Stoffwechsel auswirkt und auch dann besteht, wenn alle Umwelteinflüsse ausgeschaltet werden. Dieser zirkadiane Rhythmus („rings um den Tag“, abgeleitet aus lateinisch „circa“ = ringsum und „dies“ = Tag) zieht sich oft über mehr als 24 Stunden hin und wird von äußeren Faktoren (persönliche Lebensführung, Tag-Nacht-Wechsel) an den tatsächlichen 24-Stunden-Rhythmus angepasst.1,2

1.1 Lokalisation im Gehirn

Die Steuerung des Schlaf-Wach-Rhythmus stellt einen solchen zirkadianen Rhythmus dar und wird maßgeblich durch den Nucleus suprachiasmaticus beeinflusst. Dieser ist im Gehirn im Hypothalamus lokalisiert, in direkter Nähe zum Chiasma opticum, also der Sehnervenkreuzung beider Augen (Abb. 1).

Somit hat die Einwirkung der Helligkeit (und Dun-kelheit) der Umgebung Einfluss auf den Nucleus suprachiasmaticus. Zusätzlich ist dieser Bereich mit der Epiphyse (Zirbeldrüse) verbunden, welche Me-latonin freisetzt, das seinerseits wiederum ebenfalls eine Wirkung auf den Nucleus suprachiasmaticus ausübt. Auch die hier angesiedelten Neurone zeigen eine periodische Aktivität, welche durch den Wech-selrhythmus von hell und dunkel im Tagesverlauf beeinflusst wird. Zusätzlich ist der Nucleus supra-chiasmaticus mit dem Hirnstamm sowie über den lateralen Thalamus zur Hirnrinde verbunden.

Der Nucleus suprachiasmaticus beeinflusst die Stoffwechselfunktionen nicht direkt, sondern hat Auswirkungen auf andere Hirnbereiche und deren Aktivitäten. Erst das Zusammenwirken aller Berei-che ermöglicht die Steuerung der körpereigenen Schlaf-Wach-Zustände. Abb. 1: Querschnitt durch das menschliche Gehirn

Rückenmark

4. Ventrikel

KleinhirnBrücke

MittelhirnHypophyse

Sehnervenkreuzung

Hypothalamus3. Ventrikel

Thalamus

BalkenFornix Zirbeldrüse

Großhirn

Aquaeductus mesencephali

Plexus choroideus

Septum pellucidum

Verlängertes Rückenmark

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1.2 Bedeutung verschiedener Transmitter und Neurone

Die Steuerung des Schlaf-Wach-Rhythmus erfolgt über ein komplexes System, wobei die exakten Zusammenhänge nach wie vor nicht vollständig aufgeklärt sind. Offenbar trägt eine Erhöhung der Adenosinkonzentration im Frontal-hirn über eine Hemmung von GABAergen Neuronen, die zu einer Aktivierung von Neuronen im Hypothalamus führt, zur Schlafeinleitung bei.

Am Wechsel von Non-REM- und REM-Phasen scheinen Serotonin, Noradrenalin und Acetylcholin beteiligt zu sein.3

1.3 Schlafeinteilung

Um den Schlaf zu charakterisieren, sind verschiedene Schlafstadien definiert, die immer beim Schlafen zu beob-achten sind und mittels EEG (Elektro-Enzephalogramm), EOG (Elektrookulographie) und EMG (Elektromyographie) anhand charakteristischer Messkurven dargestellt werden können4.

Man unterscheidet orthodoxen Schlaf (auch Non-REM-Schlaf) von paradoxem Schlaf (REM-Schlaf), wobei sich der orthodoxe Schlaf wiederum in verschiedene Schlafstadien unterteilen lässt:

Stadium 1: Einschlafstadium Stadium 2: Leichtschlafstadium Stadien 3 und 4: Tiefschlafstadien Im Non-REM-Schlaf nimmt der Muskeltonus ab, ebenso die Herzfrequenz und der Blutdruck. Im Tiefschlaf ist die Weckschwelle sehr hoch. Zwischen Non-REM-Phasen lassen sich REM-Phasen beobachten, die sich durch schnelle Augenbewegungen erkennen lassen – daher rührt auch der Name: REM = Rapid Eye Movements. In diesen Phasen wird viel geträumt, die Herzfrequenz und andere vegetative Funktionen werden be-schleunigt.

Im Laufe der Nacht wechseln sich die Stadien 1 bis 4 des Non-REM-Schlafes und REM-Phasen ab, wobei die Dauer der Tiefschlafphasen mit zunehmender Schlafdauer abnimmt und die der REM-Phasen zunimmt (Abb. 2).

1.4 Schlafarten in Abhängigkeit vom Alter

Schlafdauer und „Schlafzusammensetzung“ än- dern sich abhängig vom Lebensalter. Während Säuglinge noch bis zu 16 Stunden am Tag schlafen, reduziert sich die Schlafdauer mit zunehmendem Lebensalter. Ältere Menschen benötigen häufig nur noch circa sechs bis acht Stunden Schlaf (Abb. 3).

24–

16–

8–

0–16 12 10 8½ 7¾ 7 6 5¾

Durchschnittliche Schlafdauer/24 h

Neu- geborenes

Wach- zustand

2–3 Jahre

10–14 Jahre

Bis 18 Jahre

Bis 30 Jahre

Bis 45 Jahre

Bis 60 Jahre

Bis 90 Jahre

REM-Phase

Stun

den

Schlafstadien I bis IV

Abb. 3: Schlafdauer und Schlafzusammensetzung in Abhängigkeit vom Alter

Abb. 2: Schlafstadien einer Nacht

Wach–

REM–

I–

II–

III–

IV–

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Stunden Schlaf

Schlafstadium

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4

Außerdem nimmt im Verhältnis der Anteil an REM-Schlafphasen mit zunehmendem Alter ab, was dem Vergleich zwischen Kindern, jungen Erwachsenen und alten Menschen in Abb. 4 zu entnehmen ist.

2 SCHLAFSTÖRUNGEN

2.1 Ursachen von Schlafstörungen

Die Ursachen für Schlafstörungen (Ein- und Durchschlafstörungen, nicht erholsamer Schlaf) sind vielfältig. So hat der individuelle Lebenswandel direkten Einfluss auf den Schlaf und beispielsweise Stress, Ängste, übermäßiger Kaf-feekonsum oder unregelmäßige Schlafgewohnheiten (Schichtarbeit) können sich negativ auf den Schlaf auswirken.

Auch viele organische Erkrankungen gehen mit Schlafstörungen einher (z. B. Depressionen, Schmerzen). Nicht zu vergessen ist darüber hinaus, dass verschiedene Arzneimittel als Nebenwirkungen Schlafstörungen verursachen können.

Erwachen

REM–

1–

2–

3–

4–Schl

afph

asen

1 2 3 4 5 6 7

JUNGE ERWACHSENE

Stunden Schlaf

Erwachen

REM–

1–

2–

3–

4–Schl

afph

asen

1 2 3 4 5 6 7

Stunden Schlaf

ALTE MENSCHEN

Erwachen

REM–

1–

2–

3–

4–Schl

afph

asen

1 2 3 4 5 6 7

KINDER

Stunden Schlaf

Abb. 4: Schlafphasen im Altersvergleich

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2.2 Klassifikation von Schlafstörungen

Schlafstörungen werden allgemein unter dem Begriff Dyssomnien zusammengefasst. Die offizielle Einteilung der Schlafstörungen erfolgt nach der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (International Classification of Sleep Disorders, ICSD-3) und definiert sechs Gruppen:5,6,7

1. Insomnien 4. Zirkadiane Rhythmusstörungen 2. Schlafbezogene Atmungsstörungen 5. Parasomnien 3. Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs 6. Schlafbezogene Bewegungsstörungen

Unter Insomnie versteht man mangelhaften beziehungsweise ungenügend erholsamen Schlaf. Hypersomnie be-zeichnet ein anhaltend abnorm hohes Schlafbedürfnis (dazu gehört beispielsweise auch die Narkolepsie). Parasom-nien zeichnen sich dadurch aus, dass der Schlaf durch ungewöhnliche körperliche Phänomene oder Verhaltenswei-sen unterbrochen wird (in diese Gruppe gehört z. B. das Schlafwandeln).

2.2.1 Primäre Insomnie

Eine primäre Insomnie äußert sich durch Ein- und/oder Durchschlafstörungen beziehungsweise durch einen nicht erholsamen Schlaf, was sich in einer Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit am Tag zeigt (Abb. 5).

Allgemeine Insomniekriterien (nach ICSD-2)

Allgemeine Insomniekriterien

a) Eine Beschwerde über Einschlafschwierigkeiten, Durchschlafprobleme, frühmorgendliches Erwachen oder Schlaf von chronisch nicht erholsamer oder schlechter Qualität. Bei Kindern wird die Schlafschwie-rigkeit zumeist durch die Erziehungsperson bemerkt und kann darin bestehen, dass die Kinder nicht zu Bett gehen wollen oder nicht unabhängig (d. h. im eigenen Bett) von ihren Eltern schlafen können.

b) Die genannte Schlafschwierigkeit tritt auf, obwohl adäquate Möglichkeiten und Umstände dafür vorhanden sind, genügend Schlaf zu bekommen.

c) Zumindest eine der folgenden Formen von Beeinträchtigungen der Tagesbefindlichkeit/Leistung, die auf die nächtliche Schlafschwierigkeit zurückgeführt werden kann, wird vom Patienten berichtet:

- Müdigkeit (Fatigue) oder Krankheitsgefühl - Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, der Konzentration oder des Gedächtnisses - Soziale oder berufliche Einschränkungen oder schlechte Schulleistungen - Irritabilität oder Beeinträchtigungen der Stimmung (z. B. Gereiztheit) - Tagesschläfrigkeit - Reduktion von Motivation, Energie oder Initiative - Erhöhte Anfälligkeit für Fehler, Arbeitsunfälle oder Unfälle beim Führen eines Kraftfahrzeugs - Spannungsgefühle, Kopfschmerzen oder gastrointestinale Symptome als Reaktion auf das Schlafdefizit - Sorgen um den Schlaf

Abb. 5: Insomniekriterien nach S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf“ der DGSM8

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Bei der Untersuchung durch einen Arzt müssen organische oder psychische Erkrankungen als Ursache der Beschwer- den ausgeschlossen werden. Zur Diagnose einer Insomnie wird teilweise ein Auftreten der genannten Symptome über mindestens vier Wochen definiert (ICD-10, DSM-IV-TR)9, 10, die internationale Klassifikation nach ICSD-3 beschreibt hingegen eine „chronische Unerholsamkeit oder schlechte Schlafqualität“ als ausreichend zur Diagnosestellung.

2.3 Auswirkung von Schlafstörungen

Schlaf hat für den menschlichen Organismus eine wichtige Bedeutung hinsichtlich Regeneration und Leistungs- fähigkeit. Treten Schlafstörungen wiederholt beziehungsweise dauerhaft auf, so kann dies unterschiedlichste Folgen haben:11

• Tagesmüdigkeit • schlechterer allgemeiner Gesundheitszustand • mangelnde Konzentrationsfähigkeit • mangelndes psychisches Wohlbefinden • Stress • Einschränkung sozialer Kontakte

2.4 Ausmaß von Schlafstörungen

Nach einer Erwerbstätigenbefragung (18–65 Jahre) der DAK aus dem Jahr 201612 leiden mehr als 35 Prozent der Befragten dreimal pro Woche oder häufiger unter Einschlaf- und Durchschlafstörungen, bei 9,4 Prozent der Befragten kann die Screening-Diagnose Insomnie gestellt werden (Abb. 6).

Dabei ist im Vergleich zu einer Befragung von 2009 eine deutliche Zunahme von Insomnien zu beobachten (Abb. 7).

In der Befragung wurde ein Zusammenhang mit starker beruflicher Belastung, zum Beispiel durch Nachtschich-ten, hohen Leistungs- und Termindruck und dienstliche Erreichbarkeit auch außerhalb der Arbeitszeit, festge-stellt.

Nach dieser Befragung ist ebenfalls eine Zunahme an Fehltagen aufgrund von Schlafstörungen und deren Folgen zu beobachten. Dabei ist auffällig, dass nur die wenigsten Betroffenen aufgrund ihrer Schlafstörungen einen Arzt aufsuchen und lieber in Eigenregie versu-chen, die Situation zu verbessern.

Abb. 6: Betroffene von Insomnien, DAK-Erwerbstätigenbefragung 2016, N = 5.207

Erwerbstätige 18–65 JahreBefragungszeitraum Oktober 2016

N = 5.207

Einschlaf- und Durchschlafstörungen

seltener als dreimal pro Woche 64,9 %

Einschlaf- und/oder Durchschlafstörungen

dreimal pro Woche 35,1 %

Schlechte Schlafqualität 24,7 %

Tagesbeeinträchtigung (müde und/oder erschöpft)

9,4 % Screening-Diagnose Insomnie

UND

UND

Abb. 7: Zunahme von Insomnien, DAK-Erwerbstätigenbefragungen 2016 (N = 3.611) und 2009 (N = 2.986), Altersgruppe 35–65 Jahre

20162009

Betroffene 5,5 %

Betroffene 8,7 %

Plus 60 Prozent

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3 THERAPIEMÖGLICHKEITEN BEI SCHLAFSTÖRUNGEN

3.1 Verhaltenstherapie: Schlafhygiene

Ein wichtiger Schritt, um Schlafstörungen zu verbessern, ist eine Überprüfung beziehungsweise Anpassung der Lebensgewohnheiten – man spricht auch von der Einhaltung einer guten Schlafhygiene.5,8 Dazu gehören:

➔ Feste Aufsteh- und Zubettgehzeiten, jeden Tag zur gleichen Zeit ➔ Nur schlafen gehen, wenn man wirklich müde ist ➔ Vor dem Schlafengehen entspannungsfördernde Schlafrituale einführen ➔ Regelmäßig Sport treiben – aber nicht unmittelbar vor dem Schlafengehen ➔ Keine koffeinhaltigen Getränke/Medikamente innerhalb von vier Stunden vor dem Schlafengehen ➔ Kein Rauchen vor dem Schlafengehen ➔ Alkoholkonsum einschränken ➔ Mittagsschlaf vermeiden ➔ Vor dem Schlafengehen Umgang mit Smartphone, Computer etc. reduzieren ➔ Bett nur zum Schlafen (nicht zum Arbeiten, Essen, Fernsehen) aufsuchen ➔ Schlafzimmer abdunkeln und richtig temperieren (ideal: 15 bis 18 °C)

3.2 Verschreibungspflichtige Schlafmittel („Hypnotika“)

Es gibt zahlreiche verschreibungspflichtige Arzneimittel, die bei Schlafstörungen eingesetzt werden. Diese verkürzen die Zeit bis zum Einschlafen und verlängern die Schlafdauer. Ideal wäre ein Schlafmittel, das die physiologischen Schlafzustände (Verhältnis von Leicht- zu Tiefschlaf und Anteil der REM-Schlafphasen) nicht beeinflusst. Dies ist allerdings in der Regel nicht der Fall. Außerdem kommt es bei vielen Schlafmitteln zu einem sogenannten Hangover am nächsten Tag, das heißt, dass noch Nachwirkungen des Schlafmittels zu spüren sind, wie zum Beispiel Tagesmü-digkeit und Abgeschlagenheit. Darüber hinaus sollte beachtet werden, dass verschiedene Schlafmittel nach einiger Zeit einen Wirkungsverlust zeigen, was oft zu einer Dosissteigerung führt. Das damit verbundene Abhängigkeitspo-tential der Schlafmittel sollte daher nie aus den Augen verloren werden.

3.2.1 Benzodiazepine und Benzodiazepinderivate

Benzodiazepine gehören zu den Tranquillantien, das heißt sie wirken beruhigend und beseitigen übermäßige Angst und Spannungen ohne antipsychotische Effekte zu besitzen. Dazu wirken Benzodiazepine schlafanstoßend, anti- konvulsiv und muskelrelaxierend. Mit steigender Konzentration im Blut setzt zunächst eine beruhigende und sedie-rende Wirkung ein, in höherer Dosierung wirken Benzodiazepine schlafanstoßend und in hohen Dosen schlaferzwin-gend.

Ihre Wirkung entfalten Benzodiazepine über Benzodiazepin-Bindungsstellen an den α-Untereinheiten von GABAA- Rezeptoren im zentralen Nervensystem. Binden Benzodiazepine an diese Bindungsstelle, so verstärken sie die Bin-dungsfähigkeit von GABA zu diesen Rezeptoren und damit die GABA-Wirkung.

Benzodiazepine verkürzen das Schlafstadium 4 (Tiefschlafstadium) sowie die REM-Schlafphasen, was sich aber bei längerer Anwendung wieder auf das Maß von vor Beginn der Behandlung reguliert. Mit längerer Anwendungsdauer kann eine Gewöhnung eintreten und bei einem plötzlichen Absetzen kann es vermehrt zu Schlaflosigkeit sowie zu vermehrten REM-Schlafphasen kommen (was sich so anfühlt, als sei der Schlaf wenig erholsam).

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EXKURS BARBITURATE

Beispiele für Benzodiazepine, die als Schlafmittel eingesetzt werden, mit Übersicht der Halbwertszeit1 (HWZ):

• Lorazepam (Tavor®), HWZ 12–16 h • Lormetazepam (Noctamid®), HWZ 8–16 h • Flunitrazepam (Rohypnol®), HWZ 15–30 h • Brotizolam (Lendormin®), HWZ 4,5–7 h • Nitrazepam (Mogadan®), HWZ 15–30 h

Andere Benzodiazepine, wie zum Beispiel Diazepam, sind als Tranquillantien und nicht als Schlafmittel indiziert, da die Wirkung hier auch über den Tag anhält.

Das Benzodiazepin Midazolam besitzt eine kurze Halbwertszeit von circa zwei Stunden und wird in der Anästhesie als Injektionsnarkotikum zur Einleitung und Aufrechterhaltung im Rahmen einer Kombinationsnarkose eingesetzt. Als Nebenwirkungen werden bei Benzodiazepinen unter anderem aufgeführt:

Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Einschränkung intellektueller Leistungsfähigkeit, Koordinationsstörungen, Stürze aufgrund der muskelrelaxierenden Wirkung, Appetitsteigerung.

Aufgrund des möglichen Gewöhnungseffektes und da es bei plötzlichem Absetzen oft zu einem Rebound der ur-sprünglichen Symptome kommt, sollte ein Absetzen immer ausschleichend erfolgen.

Benzodiazepine zeigen Wechselwirkungen mit zahlreichen zentral wirksamen Substanzen. So werden zum Beispiel die Wirkung von Muskelrelaxantien und die zentral dämpfenden Wirkungen von Sedativa, Hypnotika und Neurolep-tika verstärkt. Ebenfalls wird die dämpfende Wirkung von Alkohol verstärkt.

Früher wurden auch Barbiturate als Schlafmittel eingesetzt, diese Anwendung ist aber aufgrund der sehr geringen therapeutischen Breite (Gefahr der Verwendung als Suizidmittel) nicht mehr erlaubt. Außerdem traten auch unter Barbituraten Gewöhnungseffekte sowie häufig eine Abhängigkeit auf. Ihre Wirkung entfalten Barbiturate ebenfalls über GABA-Rezeptoren. Mittlerweile werden lediglich die Barbiturate Thiopental als Narkosemittel sowie Phenobarbital als Antiepileptikum eingesetzt.

3.2.2 „Z-Substanzen“

Die sogenannten „Z-Substanzen“ Zaleplon (Sonata®), Zolpidem (Bikalm®) und Zopiclon (Ximovan®) unterscheiden sich in ihrer chemischen Struktur von den Benzodiazepinen, entfalten ihre Wirkung aber über den gleichen Wirkme- chanismus. Sie wirken nur an der α1-Untereinheit der GABAA-Rezeptoren und sind damit etwas selektiver als Benzo- diazepine. Damit ist die muskelrelaxierende und antikonvulsive Wirkung schwächer, dennoch wird bei der Anwendung vor Gangunsicherheiten und Stürzen, besonders bei älteren Menschen, gewarnt. Was das Missbrauchs- und Abhän-gigkeitspotential angeht, stellt die WHO Benzodiazepine und die Z-Substanzen gleich. Die Halbwertzeiten sind im Vergleich zu Benzodiazepinen kürzer. Auch bei diesen Wirkstoffen können die bei den Benzodiazepinen genannten Neben- und Wechselwirkungen auftreten.

Wirkstoffe mit Angabe der HWZ:

• Zaleplon (früher Sonata®, aktuell (Stand 02/2018) kein Präparat in Deutschland auf dem Markt), HWZ 1 h (Verwendung nur als Einschlafmittel)

• Zolpidem (Stilnox®), HWZ 1,5–2,5 h• Zopiclon (Ximovan®), HWZ 3,5–6 h

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3.2.3 Probleme unter Benzodiazepinen sowie „Z-Substanzen“

Wie zuvor geschildert, weisen sowohl Benzodiazepine als auch Z-Substanzen ein großes Spektrum an möglichen Nebenwirkungen auf. Besonders dann, wenn ältere Patienten diese Mittel einnehmen, muss mit einem höheren Risi- ko von (nächtlichen) Stürzen gerechnet werden, was der allgemeinen muskelrelaxierenden Wirkung zuzuschreiben ist.

Nicht zu vernachlässigen ist auch die allgemeine Gefahr einer Abhängigkeit, die sich schon bei bestimmungsgemä-ßen Gebrauch ohne Dosissteigerung entwickeln kann. Man spricht dann von einer sogenannten Niederdosisabhän-gigkeit, die sich vor allem beim abrupten Absetzen des Wirkstoffes in Entzugssymptomen äußert. Diese Entzugs-symptome bzw. Reboundeffekte zeichnen sich dadurch aus, dass die Beschwerden, die zuvor durch die Einnahme des Wirkstoffes behandelt wurden, erneut bzw. verstärkt auftreten (zum Beispiel Unruhe, Schlaflosigkeit). Dadurch ist der Patient geneigt, das Medikament weiterhin einzunehmen und rutscht immer weiter in eine Abhängigkeit.

Vor diesem Hintergrund sollte der Einsatz dieser Mittel zur Behandlung von Schlafstörungen nur unter enger ärztlicher Begleitung erfolgen und nur in kleinstmöglicher Dosierung und als Kurzzeittherapie verordnet werden. Ein Absetzen sollte nicht abrupt, sondern ausschleichend erfolgen.24,25

3.2.4 Melatonin

Melatonin (Abb. 8) ist als körpereigenes Hormon maß-geblich an der Regulierung des Schlaf-Wach-Rhyth-mus beteiligt.

Mit Einsetzen der Dunkelheit steigt die Melatoninkon-zentration physiologisch an, erreicht die höchsten Wer-te circa um zwei bis vier Uhr nachts und sinkt danach wieder.

Mit steigendem Alter nimmt die nächtliche Melatonin-sekretion ab, was ein vermehrtes Auftreten von Schlaf-störungen mit zunehmendem Alter erklären kann (vgl. Abb. 9).

Ein erniedrigter Melatoninspiegel wurde auch im Zu-sammenhang mit diabetischer Neuropathie, Parkinson, chronischen Arthritiden und Alzheimerdemenz beob-achtet beziehungsweise eine reduzierte Anzahl von Melatoninrezeptoren bei Patienten mit fortgeschritte-ner Alzheimerdemenz gezeigt.

Es gibt derzeit in Deutschland ein verschreibungspflich-tiges, retardiertes Melatoninpräparat im Handel: Cir-cadin®. Mit Verabreichung dieses Arzneimittels wird die körpereigene Melatoninfreisetzung nachempfunden, sodass sich ein gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus und Schlafstörungen im Rahmen einer primären Insomnie behandeln lassen.

Weitere ausführliche Informationen zur Therapie mit Circadin® sind in Kapitel 4 beschrieben.

Abb. 8: Struktur von Melatonin

Abb. 9: Verlauf der Melatoninausschüttung im Altersvergleich

3.500–

3.000–

2.500–

2.000–

1.500–

1.000–

500–

0–

Melatoninausschüttung ist bei älteren Menschen niedriger als bei jüngeren Menschen

Zeit (h)

–– 20–35 J –– 36–50 J –– 51–65 J –– > 66 J

1am–6pm 6am–11pm 11pm–7am 7am–11am

Rate

ein

er 6

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3.3 Nicht verschreibungspflichtige Schlafmittel

Patienten, die unter Schlafstörungen leiden, versuchen häufig zunächst eine Therapie in Eigenregie, bevor sie einen Arzt aufsuchen. Zum Einsatz kommen dann, neben den oben beschriebenen Maßnahmen zur Schlafhygiene, auch nicht verschreibungspflichtige Schlafmittel.

3.3.1 Pflanzliche Schlafmittel

Es gibt verschiedene pflanzliche Arzneimittel, die bei Schlafstörungen eingesetzt werden.19 Zum Einsatz kommen Auszüge aus Baldrianwurzel, Hopfenzapfen, Melissenblättern, Passionsblumenkraut und Lavendelblüten. Dabei ist wichtig zu wissen, dass die Wirkung teils erst nach längerer Einnahmedauer von zwei bis drei Wochen in vollem Um- fang eintritt. Wichtig ist bei der Auswahl eines Fertigarzneimittels, dass ein geeigneter Extrakt als wirksamer Bestand- teil in ausreichender Konzentration enthalten ist.

3.3.2 H1-Antihistaminika

H1-Antihistaminika werden primär als Antiallergika beziehungsweise Antiemetika eingesetzt. Doch besonders Anti-histaminika der ersten Generation entfalten über eine Blockade zentraler H1-Rezeptoren zusätzlich eine sedierende, hypnotische (Neben-)Wirkung. Die Wirkstoffe Diphenhydramin (Betadorm®) und Doxylamin (Gittalun®) sind als rezeptfreie Schlafmittel im Handel.

Doch auch wenn diese Arzneimittel nicht verschreibungspflichtig sind, sollten sie nicht unkritisch angewendet werden, da auch hier Nebenwirkungen (z. B. Hangover, Schwindel, anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit oder Tachy-kardie, Erhöhung des Augeninnendrucks) und Wechselwirkungen (Wirkverstärkung durch Alkohol) auftreten können. Außerdem kann auch die Einnahme dieser Arzneimittel über einen längeren Zeitraum in eine Abhängigkeit führen.

4 BEHANDLUNG DER PRIMÄREN INSOMNIE MIT CIRCADIN®

Circadin® (Abb. 10) ist das derzeit einzige in Deutsch-land zugelassene Arzneimittel mit dem Wirkstoff Melatonin.

Es wird als Monotherapie für die kurzzeitige Behandlung der primären, durch schlechte Schlafqualität gekenn-zeichneten Insomnie bei Patienten ab 55 Jahren einge-setzt20. In verschiedenen klinischen Studien konnte die Wirksamkeit von Circadin® belegt werden.

4.1 Wirkungsweise von Circadin®

Melatonin wird im Körper natürlicherweise mit Eintreten der Dunkelheit freigesetzt, eine Belichtung (Tageslicht) ver-ringert die Melatoninfreisetzung. Melatonin wirkt über Melatoninrezeptoren schlaffördernd: Es fördert das Einschlafen, induziert Tiefschlafphasen während der Leichtschlafphasen und verhindert das Aufwachen.

Abb. 10: Fertigarzneimittel Circadin®

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Circadin® enthält Melatonin in retardierter Form, sodass der enthaltene Wirkstoff nicht auf einen Schlag freige-setzt (und zügig abgebaut), sondern die körpereigene Melatoninfreisetzung nachgeahmt wird (Abb. 11). Es unterstützt den natürlichen Schlaf-Wach-Rhythmus und wird daher auch als Chronotherapeutikum bezeichnet.13

4.2 Klinische Studien zum Einsatz von retardiertem Melatonin

Mittlerweile bestätigen verschiedene Studien13 die Wirk- samkeit einer Behandlung mit retardiertem Melatonin. So wurde bei Patienten über 55 Jahren, die an primärer Insomnie litten, bei einer täglichen Einnahme von zwei Milli- gramm retardiertem Melatonin über drei Wochen Folgendes beobachtet:14,15

➔ Die Zeit bis zum Einschlafen verkürzte sich. ➔ Es trat eine Verbesserung der Schlafqualität ein. ➔ Der morgendliche Wachheitsgrad verbesserte sich. ➔ Weder Rebound- noch Absetzsymptome traten ein.

Eine polysomnische Studie16 bestätigte diese Ergebnisse und es wurden auch keine negativen Auswirkungen auf Schlafarchitektur, REM-Schlafdauer und Leistungsfähigkeit am Tag beobachtet.

Zudem zeigten sich keine negativen Auswirkungen auf Gedächtnisleistung und Fahrtauglichkeit. Dies wurde im Vergleich zu einer Behandlung mit Zolpidem jeweils zwei Stunden nach der Einnahme untersucht, wobei sich durch Zolpidem in beiden Punkten Beeinträchtigungen ergaben.17

Dabei zeigte sich in den Studien allgemein eine gute Verträglichkeit von Circadin® ohne Abhängigkeitsproblematik, sowohl bei einer Behandlung über drei Wochen als auch bei längerer Anwendung (sechs bzw. bis zu zwölf Monate).

Insgesamt bestätigen die Studien also die Wirksamkeit von Circadin® auch bei Patienten, die zuvor mit Hypnotika behandelt wurden18. Zusätzlich wurde beobachtet, dass sich auch nach Absetzen des Melatonin-Arzneimittels eine Verbesserung der primären Insomnie einstellte, sodass Circadin® offenbar zu einer Stabilisierung des Schlaf-Wach-Rhythmus führt.

4.3 Studien für weitere Patienten- und Altersgruppen

Zugelassen ist das Arzneimittel Circadin® für Patienten über 55 Jahre, die unter primärer Insomnie leiden.

Mittlerweile wurde aber in Studien gezeigt, dass sich retardiertes Melatonin auch bei Patienten mit weiteren Erkran-kungen wie Typ-2-Diabetes, arterieller Hypertonie und Alzheimerdemenz positiv auf Schlafstörungen auswirkt.

Ebenso konnte gezeigt werden, dass auch Patienten im Alter von 18–80 Jahren sowie Kinder und Jugendliche mit diesem Arzneimittel sicher und wirksam behandelt werden können.13

4.4 Anwendung von Circadin®

Circadin® wird einmal täglich in einer Dosierung von zwei Milligramm (= eine Retardtablette) eingenommen. Um die Retardierung der Tablette nicht zu zerstören, müssen die Tabletten als Ganzes geschluckt werden.

Abb. 11: Retardiertes Melatonin im Vergleich zu endogen freigesetztem Melatonin

Melatonin Retard Endogenes Melatonin

Mel

aton

in-P

lasm

a-Ko

nzen

tratio

n (%

AUD

)

Mel

aton

in-P

lasm

a-Ko

nzen

tratio

n (%

AUD

)

25–

20–

15–

10–

5–

0–

25–

20–

15–

10–

5–

0–

Zeit (h) Tageszeit (h)

0 2 4 6 8 10 12 20 22 24 02 04 06 08 10

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Die Einnahme erfolgt circa ein bis zwei Stunden vor dem Zubettgehen.20 Patienten sollten dazu den Hinweis erhalten, dass Alkohol die Wirkung von Melatonin einschränkt.

Während der Behandlungsdauer (eine Behandlungsdauer von bis zu 13 Wochen ist möglich) sollte die Einnahme regelmäßig erfolgen und abschließend die Wirksamkeit in einem Gespräch mit dem Arzt beurteilt werden.21

Falls Circadin® bei Patienten eingesetzt wird, die zuvor mit Benzodiazepinen oder Z-Substanzen behandelt wurden, erstellt der Arzt einen Plan, wann und in welchem Maße die Hypnotikadosierung reduziert und mit der Circadin®- Einnahme begonnen wird. Meistens wird zunächst die Hypnotikadosis auf 50 Prozent reduziert, dann mit der Circadin®- Einnahme begonnen und anschließend das Hypnotikum weiter ausschleichend reduziert.

4.5 Möglichkeit der Verordnung zulasten einer GKV

Eine Verordnung von Circadin® auf Kassenrezept ist grundsätzlich möglich. Dabei ist zu beachten, dass Circadin® trotz seiner Eigenschaften als Chronotherapeutikum laut Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie des G-BA (Gemein-samer Bundesausschuss) den Schlafmitteln bzw. Hypnotika zugeordnet wird. Damit unterliegt es einer Verordnungs- einschränkung und kann ohne weitere Begründung für eine Kurzzeittherapie von bis zu vier Wochen zulasten einer GKV verordnet werden; in medizinisch begründeten Einzelfällen ist auch eine längere Behandlung möglich22 (Abb. 12).

Zu beachten ist, dass eine Packung Circadin® 30 Tablet- ten enthält und somit bei einer Dosierung von einer Tablette pro Tag für eine Behandlung von 30 Tagen anstelle von vier Wochen (28 Tage) ausreicht. Es wird also schon mit einer Packung der in der Anlage III als Ausnahme genannte Zeitraum überschritten.

Für den Arzt ist daher eine medizinische Begründung in der Patientenakte bereits bei der ersten Verordnung empfehlenswert. Nach vierwöchiger Behandlung und dokumentierter Pause ist eine erneute Verordnung von Circadin® zulasten einer GKV für weitere vier Wochen möglich.

Eine darüber hinausgehende Behandlungsdauer muss in jedem Fall sorgfältig medizinisch begründet werden. Falls bei einem Patienten eine Therapiepause nicht umsetzbar ist, ist eine Verordnung auf Privatrezept oft eine Variante aus der ärztlichen Praxis.

5 APOTHEKENPRAXIS

Kommt ein Patient, der unter Schlafstörungen leidet, in die Apotheke, so ist eine sorgfältige Beratung enorm wich-tig. Denn gerade bei dieser Indikation gibt es viele Arzneimittel, die bei längerer Anwendung in eine Abhängigkeit führen können. Auch sollte immer überlegt werden, ob eine Abklärung durch den Arzt empfehlenswert ist.

5.1 Beratung bei Schlafstörungen

Bei der Beratung sollten zunächst einige grundsätzliche Fragen geklärt werden. Als Gedankenstütze kann dafür der Algorithmus „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ aus der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schlaf-forschung und Schlafmedizin8 (DGSM) herangezogen werden (Abb. 13).

Abb. 12: Verordnungsvorgaben für Circadin®

Schlafstörungen: Behandlung mit retardiertem Melatonin

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Als erstes sollte erfragt werden, wie stark die Beeinträchtigungen sind, die durch mangelnden Schlaf entstehen und welche Lebensbereiche davon betroffen sind. Wichtig ist auch zu wissen, ob die Probleme nur vorübergehend sind oder ob sie wiederholt auftreten beziehungsweise bereits länger andauern.

Dann kann gemeinsam mit dem Patienten überlegt werden, ob die Grundvoraussetzungen für einen gesunden Schlaf prinzipiell gegeben sind, ob also grundsätzlich regelmäßiger und ausreichend langer Schlaf möglich ist. Auch sollten die Gewohnheiten des Patienten hinsichtlich der „Schlafhygiene“ hinterfragt werden.

Im nächsten Schritt geht es weiter um die Ursachenforschung. So sollte erfragt werden, ob der Patient Arzneimittel einnimmt, die zu Schlafstörungen führen können oder ob er andere Lebensmittel/Genussmittel konsumiert (z. B. Alkohol, Koffein, Nikotin), die seine Probleme erklären könnten.

Ebenso sind Informationen zu möglichen Begleiterkrankungen wichtig sowie zu den aktuellen Lebensumständen (familiäre oder berufliche Belastungen können ebenso Schlafstörungen verursachen wie verschiedene körperliche Erkrankungen).

Schließlich sollte erfragt werden, ob der Patient mit seinen Schlafproblemen bereits in Behandlung ist oder war und welche Therapieversuche schon unternommen wurden.

In der Beratung sollten auch die natürlichen Mechanismen berücksichtig werden, die den Schlaf beeinflussen, dass also beispielweise die Schlafdauer mit zunehmendem Alter abnimmt und bei älteren Menschen schon ein längerer Mittagsschlaf zu (Ein)Schlafproblemen am Abend führen kann.

angepasst an zirkadianen

Rhythmus?

Einnahmen von schlaf- störenden bzw. Wachheit

beeinträchtigenden Substanzen?

Symptom einer sekun- dären Schlafstörung durch

psychische und/oder organische Erkrankungen?

klinisch diagnostizierbare primäre schlafmedizinische

Erkrankung?

spezifisch schlaf- medizinische Diagnostik

und/oder Therapie

• Umsetzung • Abstinenz • Entwöhnung

• Information • Prävention • Verhaltenstraining

Diagnose und Behandlung der

Grunderkrankung

spezifische Beratung und/oder

Behandlung

nein nein

nein

nein

adequater Umgang

mit Schlaf?

Patient mit nicht erholsamen Schlaf

und/oder Schlafstörung

erhebliche Beeinträchtigung

durch Ein- und/oder

Durchschlafstörungen und/oder

Tagesschläfrigkeit?

ja

Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen Klinischer Algorithmus

Abb.13: Algorithmus „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“

Schlafstörungen: Behandlung mit retardiertem Melatonin

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Führt das Beratungsgespräch zu dem Ergebnis, dass ein Therapieversuch in der Selbstmedikation möglich ist, so gilt es, das geeignete Arzneimittel auszuwählen. In der Selbstmedikation kommen H1-Antihistaminika oder pflanzliche Arzneimittel in Frage.23

Wichtige Hinweise für den Patienten zu H1-Antihistaminika:

➔ Einnahme ca. 1 Stunde vor dem Schlafengehen

➔ Ausreichende Ruhezeit erforderlich, ansonsten Gefahr des Hangover

➔ Nach der Einnahme Einschränkung von Aufmerksamkeit und Verkehrstüchtigkeit möglich

➔ Kontraindikationen/Wechselwirkungen berücksichtigen (z. B. Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Vorsicht bei Leberfunktionsstörungen, nicht zusammen mit MAO-Hemmern, nicht mit Alkohol)

➔ Nur kurzfristig einnehmen, sonst Abhängigkeit möglich

Wichtige Hinweise zu pflanzlichen Arzneimitteln:

➔ Regelmäßige Einnahme erforderlich

➔ Maximale Wirkung tritt oft erst mit einer Latenz von 1–2 Wochen ein

Zusätzlich sollten allen Patienten mit Schlafproblemen allgemeine Verhaltenstipps zur Schlafhygiene gegeben werden:

➔ Jeden Tag zur gleichen Zeit schlafen gehen und aufstehen

➔ Nur schlafen gehen, wenn man wirklich müde ist

➔ Vor dem Schlafengehen entspannungsfördernde Schlafrituale einführen

➔ Regelmäßig Sport treiben – aber nicht unmittelbar vor dem Schlafengehen

➔ Keine koffeinhaltigen Getränke/Medikamente innerhalb von 4 Stunden vor dem Schlafengehen

➔ Kein Rauchen vor dem Schlafengehen

➔ Alkoholkonsum einschränken

➔ Mittagsschlaf vermeiden

➔ Vor dem Schlafengehen Umgang mit Smartphone, Computer etc. reduzieren

➔ Bett nur zum Schlafen (nicht zum Arbeiten, Essen, Fernsehen) aufsuchen

➔ Schlafzimmer abdunkeln und richtig temperieren (ideal: 15–18 °C)

Schlafstörungen: Behandlung mit retardiertem Melatonin

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Patienten sollten immer dann an einen Arzt verwiesen werden, wenn Begleiterkrankungen bestehen oder die Schlaf-störungen länger bestehen und zu starken Einschränkungen führen.

Bei älteren Patienten, bei denen die Schlafstörungen augenscheinlich nicht durch organische/psychische Erkran-kungen oder Arzneimittel verursacht werden, sollte immer daran gedacht werden, dass im Alter die körpereigene Melatoninproduktion nachlässt, was zu Schlafproblemen führen kann.

Hier kann eine Behandlung mit retardiertem Melatonin (Circadin®) indiziert sein, da der natürliche Schlaf-Wach-Rhythmus unterstützt wird und die positive Wirkung darauf auch nach Absetzen des Arzneimittels anhält.

Solche Patienten können also gemeinsam mit dem Arzt erörtern, ob eine Behandlung mit retardiertem Melatonin in Frage kommt. Hier kann bei der Beratung in der Apotheke ein entsprechender Hinweis erfolgen.

5.2 Beratung von Patienten mit Schlafmittel auf Rezept

Die Erfahrung aus der Apotheke zeigt, dass viele Patienten über einen längeren Zeitraum Schlafmittel wie Benzo- diazepine oder Z-Substanzen auf (Privat)Rezept verordnet bekommen. Bei Verordnungen solcher Arzneimittel soll-te grundsätzlich darauf hingewiesen werden, dass eine längerfristige Einnahme in die Abhängigkeit führen kann und dass die Behandlung nach der vom Arzt angedachten Therapiedauer daher ausgeschlichen werden sollte.

Bei Patienten, die ein solches Arzneimittel dauerhaft einnehmen, ist eine Beratung im Hinblick auf eine mögliche Abhängigkeit unerlässlich. Dabei ist Fingerspitzengefühl gefragt, denn die Konfrontation mit diesem Problem kann zu Unverständnis führen. So sollte im Beratungsgespräch zunächst erörtert werden, wie lange das Präparat bereits eingenommen wird und wie der Patient die Wirksamkeit einschätzt. Dann ist eine Aufklärung über die Eigenschaften des Präparates hilfreich, auch mit der Information, dass es bei einem (plötzlichen) Absetzversuch zum Wiederauf-treten der Schlafprobleme kommen kann – was wiederum eine erneute Einnahme dieser Präparate fördert.

Ergeben sich Hinweise auf eine Abhängigkeit, so sollte zunächst der Hinweis erfolgen, dass ein plötzliches Absetzen kontraproduktiv ist und dass eine ausschleichende Therapie mit ärztlicher Begleitung einen längerfristigen Erfolg sichern kann.

Auch hier kann ein Hinweis auf eine mögliche Behandlung mit retardiertem Melatonin (Circadin®) gegeben werden, da sich in Studien gezeigt hat, dass dieser Wirkstoff bei mit Hypnotika vorbehandelten Patienten unterstützend bei der Entwöhnung eingesetzt werden kann.13

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5.3 Beratungsleitfaden „Schlafstörungen“: Primäre Insomnie

Mit freundlicher Unterstützung von MEDICE Pharma GmbH & Co. KG

1 Lennecke/Hagel: Selbstmedikation für die Kitteltasche, 6. Auflage, Deutscher Apothekerverlag, S. 263 ff. Mutschler/Geisslinger/Kroemer/Menzel/Ruth: Mutschler Arzneimittelwirkungen, 10. Auflage, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, S. 190 ff.

Beratungsleitfaden

Schlafstörungen (Primäre Insomnie)

Definition Schlafstörung:Ein- und/oder Durchschlafstörungen, mit den Folgen „nicht erholsamer Schlaf“ und „chronische Unerholsamkeit“.

Primäre Insomnie: Ursache ist weder eine organische/psychische Erkrankung noch ein Arzneimittel/Lebensmittel. Hinweis: Im Alter nimmt die physiologische Melatoninsekretion ab » mögliche Ursache für Schlafstörungen.

SymptomeEin- und/oder Durchschlafstörungen, Tagesmüdigkeit, mangelnde Konzentrationsfähigkeit, Stress,

schlechter Gesundheitszustand, mangelndes psychisches Wohlbefinden, Einschränkung sozialer Kontakte

Fragen für das BeratungsgesprächDauer der Beschwerden? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Welche? Werden schlafbeeinflussende Lebensmittel/

Genussmittel konsumiert (Alkohol, Koffein, Nikotin)? Wie sind die Schlafgewohnheiten? Könnte ein altersbedingter Melatoninmangel Ursache der Schlafstörungen sein (Alter des Patienten)? Wurde bereits einen Therapieversuch mit

Schlafmitteln unternommen?

Wann zum Arzt?Bei andauernden Beschwerden, Vorliegen körperlicher Begleiterkrankungen/medikamentöser Therapie,

die Schlafstörungen verursachen können. Verdacht auf Melatoninmangel (Alter des Patienten?), Verdacht auf missbräuchliche Anwendung von Schlafmitteln (Abhängigkeit) » Tipp für den Patienten:

Möglichkeit der Behandlung mit retardiertem Melatonin mit dem Arzt besprechen.

Therapieoptionen:

Fo

to: ©

pri

nc

eo

flo

ve –

sto

ck.

ad

ob

e.c

om

In Kooperation mit

• Als Monotherapie für die kurzzeitige Behandlung der primären, durch schlechte Schlafqualität gekenn- zeichneten Insomnie bei Patienten ab 55 Jahren zugelassen

• Chronotherapeutikum, Unterstützung des natürlichen Schlaf-Wach-Rhythmus • Gute Verträglichkeit, kein Hangover, keine Abhängigkeitsproblematik, keine Absetzeffekte (Rebound)• Anwendung: 1 x täglich 2 mg circa 1–2 Stunden vor dem Einschlafen;

Anwendung bis zu 13 Wochen möglich

• Maximale Wirkung oft erst mit Latenz von 2–3 Wochen• Auf geeigneten Extrakt in ausreichender Konzentration achten

Allgemeine Tipps zur Schlafhygiene:

Benzodiazepine (Rx), Z-Substanzen (Rx), H1-Antihistaminika (OTC):

• Vielfältige Wechsel- und Nebenwirkungen möglich1

• Häufig Auftreten von Hangover, Absetzeffekten und Abhängigkeitsproblematik1

Retardiertes Melatonin (Circadin®, Rx) :

Pflanzliche Arzneimittel:

} Geregelte zu Bettgehenzeiten} Nur schlafen gehen, wenn man wirklich müde ist} Entspannungsfördernde Schlafrituale } Regelmäßig Sport treiben

(nicht unmittelbar vor dem Schlafengehen)} Koffeinhaltige Getränke/Medikamente innerhalb

von 4 Stunden vor dem Schlafengehen vermeiden} Alkoholkonsum und Rauchen einschränken

} Mittagsschlaf vermeiden} Nutzung von Smartphone, Computer etc.

am Abend reduzieren} Bett nur zum Schlafen

(nicht zum Arbeiten, Essen, Fernsehen) aufsuchen} Schlafzimmer abdunkeln und richtig temperieren

(ideal: 15–18 °C)

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Abb.14: Auszug aus DAP Beratungsleitfaden „Schlafstörungen“

Schlafstörungen: Behandlung mit retardiertem Melatonin

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6 QUELLEN/ WEITERFÜHRENDE LITERATUR

1 Mutschler E, Geisslinger G, Kromer H K, Menzel S, Ruth P (2013): Mutschler Arzneimittelwirkungen. 10. Auflage.

2 Lüllmann H, Mohr K, Hein L (2014): Taschenatlas Pharmakologie. 6. Auflage.

3 Vaupel P, Schaible H-G, Mutschler E (2015): Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie des Menschen. 7. Auflage.

4 Maurer J T, Weeß H-G, Schredl M (2009): Physiologische Grundlagen des normalen und gestörten Schlafes in Praxis der Schlafmedizin. Springer, Berlin, Heidelberg.

5 Intersom Köln, Zentrum für Schlafmedizin & Schlafforschung: 88 unterschiedliche Schlafstörungen. Die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD-3). https://www.intersom.de/de/infopool/gestoerter-schlaf/88-unterschiedliche-schlafstoerungen/Abgerufen am: 07.03.2018.

6 American Academy of SLEEP MEDICINETM: International Classification of Sleep Disorders. 3. Version, aktualisiert 2014, ICSD-3.

7 Schlafmedizinisches Zentrum München: Klassifikation von Schlafstörungen. http://www.schlafzentrum.med.tum.de/index.php/page/schlaf-stoerungen-klassifikation Abgerufen am: 07.03.2018.

8 Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM): S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“. Somnologie 2009, 13:4–160 DOI 10.1007/s11818-009-0430-8, Springer-Verlag 2009.

9 WHO (1993): ICD 10 International Classification of Disorders. F51.0 „Nonorganic insomnia“;

10 American Psychiatric Association (2000): DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition

11 Schlack R, Hapke U, Maske U, Busch M A, Cohrs S (2013): Häufigkeit und Verteilung von Schlafproblemen und Insomnie in der deutschen Erwachsenenbevölkerung. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 2013, 56:740–748, DOI 10.1007/s00103-013-1689-2, Online publiziert: 27. Mai 2013, Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

12 Nolting H-D, IGES Institut, DAK Gesundheit (2017): Gesundheitsreport 2017. Deutschland schläft schlecht – ein unterschätztes Problem.

13 Wahle K (2015): Retardiertes Melatonin in der Behandlung der primären Insomnie – Ein Überblick. MMW Fortschritte der Medizin, Band 157, Suppl. 7, Dezember 2015, Sonderdruck, SpringerMedizin.

14 Lemoine P, Nir T, Laudon M, Zisapel N. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007;16(4):372-380.

15 Wade AG, Ford I, Crawford G, et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day-alertness outcomes. Curr Med Res Opin 2007; 23(10):2597-2605.

16 Luthringer R, Muzet M, Zisapel N, Staner L. The effect oft prolonged-release melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia. Int Clin Psychopharmacol 2009;24(5):239-249.

17 Otmani S, Demazières A, Staner C, et al. Effects of prolonged-release melatonin, zolpidem and their combination on psychomotor functions, memory recall and driving skills in healthy middle age and elderly volunteers. Hum Psychopharmacol 2008; 23(8):693-705.

18 Hajak G, Lemme K, Zisapel N. Lasting treatment effects in a postmarketing surveillance study of prolonged-release melatonin. Int Clin Psychopharmacol 2015; 30(1): 36-42.

19 Brinkmann H, Wissmeyer K, Gehrmann B, Koch W-G, Tschirch C O (2004): Phytotherapie für die Kitteltasche. Wissenschaftliche Verlags- gesellschaft mbH Stuttgart.

20 Fachinformation Circadin®, Stand Juli 2015.

21 Neurim Pharmaceuticals, Inc.: Über Circadin. http://ge.circadin.com/uber-circadin/ Abgerufen am: 07.03.2018.

22 Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie des G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss): Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -aus-schlüsse in der Arzneimittelversorgung durch die Arzneimittel-Richtlinie und aufgrund anderer Vorschriften (§ 34 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 3 SGB V). Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse von sonstigen Produkten. Stand 4. November 2017.

23 Lennecke K, Hagel K, Przondziono K (2004): Selbstmedikation für die Kitteltasche. Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart, 2. Auflage.

24 DHS Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V.; Medikamente -> Benzodiazepine; http://www.dhs.de/suchtstoffe-verhalten/medikamente/benzodiazepine.html; Abgerufen am 26.06.2018.

25 Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe: „Benzodiazepine – Information und Beratung“ (2011); https://www.kvwl.de/arzt/verordnung/ arzneimittel/info/agavm/benzodiazepine.pdf; abgerufen am 26.06.2018.

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7 ABBILDUNGSVERZEICHNIS MIT QUELLEN

Abb. 1: Querschnitt durch das menschliche Gehirn, Adobe Stock von „Bilderzwerg“, Nr. 149228707.

Abb. 2: Schlafstadien einer Nacht, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Schlafstadien_einer_nacht.png, abgerufen am 07.03.2018.

Abb. 3: Schlafdauer und Schlafzusammensetzung in Abhängigkeit vom Alter. Nach Mutschler E, Geisslinger G, Kromer H K, Menzel S, Ruth P (2013): Mutschler Arzneimittelwirkungen. 10. Auflage, S. 187.

Abb. 4: Schlafphasen im Altersvergleich. Mutschler E, Geisslinger G, Kromer H K, Menzel S, Ruth P (2013): Mutschler Arzneimittelwirkungen. 10. Auflage, S. 188.

Abb. 5: Insomniekriterien nach S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf“ der DGSM, Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM): S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“. In: Somnologie 2009. 13:4–160 DOI 10.1007/s11818-009-0430-8, Springer-Verlag 2009.

Abb. 6: Betroffene von Insomnien, DAK-Erwerbstätigenbefragung 2016, N = 5.207. Nolting H-D, IGES Institut, DAK Gesundheit: Gesundheits- report 2017, Deutschland schläft schlecht – ein unterschätztes Problem.

Abb. 7: Zunahme von Insomnien, DAK-Erwerbstätigenbefragung 2016 (N = 3.611) und 2009 (N = 2.986), Altersgruppe 35–65 Jahre. Nolting H-D, IGES Institut, DAK Gesundheit: Gesundheitsreport 2017, Deutschland schläft schlecht – ein unterschätztes Problem.

Abb. 8: Struktur von Melatonin. NEUROtiker: Eigenes Werk, gemeinfrei. https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2287196, abgerufen am 07.03.2018.

Abb. 9: Verlauf der Melatoninausschüttung im Altersvergleich. http://ge.circadin.com/abschnitt-fuer-aerzte/die-rolle-von-melatonin-beim-schlaf/, abgerufen am 07.03.2018.

Abb. 10: MEDICE Arzneimittel Pütter GmbH & Co. KG, Stand 03/2018.

Abb. 11: Retardiertes Melatonin im Vergleich zu endogen freigesetztem Melatonin. Nach: Wahle K (2015): Retardiertes Melatonin in der Behandlung der primären Insomnie – Ein Überblick. MMW Fortschritte der Medizin, Band 157, Suppl. 7, Dezember 2015, Sonderdruck, SpringerMedizin.

Abb. 12: Verordnungsvorgaben für Circadin®. Lauer-Taxe Online, Stand 15.02.2018.

Abb. 13: Algorithmus „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“. Nach: Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM): S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“. Somnologie 2009, 13:4–160 DOI 10.1007/s11818-009-0430-8. Springer- Verlag 2009, S. 27.

Abb.14: Auszug aus DAP Beratungsleitfaden „Schlafstörungen“

Schlafstörungen: Behandlung mit retardiertem Melatonin

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8 KONTROLLFRAGEN (10 STÜCK)

1. Wo liegt der Nucleus suprachiasmaticus?

q Im Hypothalamus q Im Rückenmark q In der Zirbeldrüse

2. Welche Aussage ist richtig?

q Im REM-Schlaf wird häufig stark geträumt.

q Der Non-REM-Schlaf unterteilt sich in drei Schlafstadien.

q Im REM-Schlaf sinkt der Blutdruck.

3. Was nimmt mit zunehmendem Alter nicht ab?

q Die physiologische Melatoninsekretion.

q Der Anteil der Leichtschlafphasen.

q Der Anteil der REM-Schlafphasen.

4. Welche Aussage zur primären Insomnie ist korrekt?

q Ursache ist meistens eine organische Erkrankung.

q Sie ist gekennzeichnet durch Ein- und/oder Durchschlafstörungen bzw. nicht erholsamen Schlaf.

q Es gibt derzeit keine Behandlungsoption für diese Erkrankung.

5. Welche Wirkstoffgruppe wird nicht zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen eingesetzt?

q Benzodiazepine q Opioide q H1-Antihistaminika

6. Welche Aussage zu retardiertem Melatonin ist falsch?

q Es ahmt die natürliche Melatoninsekretion nach.

q Es wird als Monotherapie zur Behandlung der primären Insomnie bei Patienten über 55 Jahren eingesetzt.

q Das Fertigarzneimittel Circadin® ist nicht rezeptpflichtig.

7. Welche Wirkung zeigt eine Behandlung mit retardiertem Melatonin?

q Vermehrte Tagesmüdigkeit q Verbesserung der Schlafqualität q Verlängerung der Einschlafdauer

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8. Kann ein Arzneimittel mit retardiertem Melatonin auf einem Rezept zulasten einer Krankenkasse verordnet werden?

q Nein, es muss auf Privatrezept verordnet werden.

q Ja, aber nur wenn eine organische Begleiterkrankung vorliegt.

q Ja, für eine Kurzzeittherapie von vier Wochen oder in medizinischen Einzelfällen auch für eine länger als vier Wochen dauernde Behandlung.

9. Welcher Hinweis ist in der Beratung sinnvoll, wenn ein Patient über 55 unter Schlafstörungen leidet, die offenbar keine körperliche/psychische Ursache haben?

q Ein Mittagsschlaf kann helfen, die Probleme zu beheben.

q Aufgrund der physiologischen Abnahme der Melatoninsekretion im Alter sollte mit einem Arzt besprochen werden, ob eine Behandlung mit retardiertem Melatonin in Frage kommt.

q Eine Therapie mit H1-Antihistaminika kann auch über einen längeren Zeitraum erfolgen.

10. Wie wird Circadin® eingenommen?

q Bei Bedarf wird eine Tablette ca. 1–2 Stunden vor dem Zubettgehen eingenommen.

q Als Chronotherapeutikum sollte es regelmäßig abends ca. 1–2 Stunden vor dem Zubettgehen eingenommen werden.

q Es wird täglich abends eine Tablette in Wasser aufgelöst und unmittelbar vor dem Schlafengehen eingenommen.