Das Anatomical Shoulder Inverse/Reverse System · Schulterblatt und Humerus um. Hierdurch wird zum...

Von Anatomical zu Inverse/Reverse

AnatomicalShoulder™

Inverse/Reverse

Operationstechnik

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Die Informationen über die in der Broschüre enthaltenen Produkte und/oder Verfahren sind allgemeiner Natur und stellen weder einen ärztlichen Rat noch eine ärztliche Empfehlung dar. Da diese Informationen keinerlei diagnostische oder therapeutische Aussagen über den jeweiligen medizinischen Einzelfall treffen, sind individuelle Aufklärung und Beratung des jeweiligen Patienten unbedingt erforderlichund werden durch diese Broschüre weder ganz noch teilweise ersetzt.

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3Anatomical Shoulder Inverse/Reverse – Operationstechnik

OperationstechnikAnatomical ShoulderInverse/Reverse

Entwickelt in Zusammenarbeit mit

Prof.C. GerberZürich, Schweiz

Dr. J. JP. WarnerBoston, USA

Inhaltsverzeichnis

Vorwort 4

Indikationen, Kontraindikationen 5

Biomechanisches Konzept 5

Beschreibung der Implantate 8

Überblick über das Instrumentarium 10

Präoperative Planung 11

Operationstechnik 13

Lagerung des Patienten und Zugangswege 13

Primäre Implantation 14

Von Anatomical zu Inverse/Reverse 23

Revision 26

Bestellinformationen 27

Implantate 27

Instrumente 30

4 Anatomical Shoulder Inverse/Reverse – Operationstechnik

Vorwort

Der Totalersatz der Schulter hat sich zu einer biomechanisch logischen Schulter-rekonstruktion entwickelt. Auf dem Weg einer exakten anatomischen Rekonstruktion mit dem Anatomical Shoulder System kann der Operateur die Geometrie eines normalen Gelenks wiederherstellen und hierdurch sowohlgute Beweglichkeit und Schmerzlinderung als auch eine längere Lebensdauer der Rekonstruktion erzielen.

Bei schweren Schädigungen der Knochenanatomie und der normalen Sehnenstrukturder Rotatorenmanschette ist eine anatomische Wiederherstellung des Schulter-gelenks ausgeschlossen. Bei Patienten mit erheblich eingeschränkter Funktion derRotatorenmanschette tritt neben der Schmerzsymptomatik auch häufig eine Pseudoparalyse auf. In diesen Fällen kann die Funktion durch Rekonstruktion miteiner Inverse/Reverse-Lösung wiederhergestellt werden. Diese neue Option bietet als einzige sowohl Schmerzlinderung als auch Funktionswiederherstellung.

Prof. C. Gerber, Zürich Dr. J. JP. Warner, Boston


IndikationenDas Anatomical Shoulder Inverse/Reverse System ist für die folgendenFälle indiziert:

• Arthritis des Schultergelenks mitmassiver, irreparabler Beeinträchti-gung der Rotatorenmanschette, die mit dem Verlust der Schulter-gelenkstabilität in Verbindunggebracht wird, wie schwere statische superiore oder anteriore Sub-luxation des Humeruskopfes mitanschließendem Funktionsverlust.

• Versagen vorausgegangener Teil-endoprothesen oder Schultertotal-endoprothesen mit Verlust der Rotatorenmanschettenfunktion.

KontraindikationenDas Anatomical Shoulder Inverse/Reverse System ist für folgende Situationen nicht zu empfehlen:

• Paralyse des Deltamuskels

• Starker Verlust von Humerus- oderGlenoidknochen

• Aktive Infektion

Siehe auch Packungsbeilage

Das Design der Anatomical ShoulderInverse/Reverse basiert auf dem Prinzip der kinematischen Ausbalan-cierung der Schulter, nach einem von Grammont1 entwickelten Modell. Die Geometrie kehrt durch mediale Verschiebung des Rotationszentrumsdas normale Verhältnis zwischen Schulterblatt und Humerus um. Hierdurch wird zum einen die Hebelarm-länge des Deltamuskels vergrößert, zum anderen durch Absenken desHumerus die Spannung auf den Delta-muskel erhöht. Somit können die drei Muskeln in der Deltagruppe dieSchwäche der Rotatorenmanschette hinsichtlich Gelenkstabilität und -funktion ausgleichen.

Biomechanisches Konzept

Unterschiedliche Rotations-zentren bei AnatomicalShoulder Standard undInverse/Reverse. Im Hinblickauf die Humerusschaft-achse wird das Rotations-zentrum nach medialund superior verschoben.

Humerusschaftachse Humerusschaftachse

Konusachse

MDM

S

DS

Konusachse

Rotationszentrum


Biomechanische TestsDie Komplexität der Implantatform, das Oberflächenfinish, die verschiede-nen Herstellungsprozesse und diemechanischen Eigenschaften der ver-wendeten Materialien erfordern eine Validierung unserer Produkte durchmechanische Tests, Computermodel-lierung und Berechnungen. Computer-modelle, insbesondere die Finite-Elemente-Analyse (FEA), werden regel-mäßig verwendet, um das Design schon während des Entwicklungspro-zesses zu optimieren, ohne dasszuerst ein Prototyp gefertigt werdenmuss. Dies trägt zu einem schnellenEntwicklungsprozess bei und erhöhtdie Wahrscheinlichkeit, dass ein neuesImplantat unsere strengen Labortestsbesteht.

Testen der polyaxialen SchraubenverbindungDie einzigartige polyaxiale Schrauben-verbindung wurde für die AnatomicalShoulder Inverse/Reverse Glenoid-verankerung gewählt, um die Schraubenentsprechend der Anatomie desjeweiligen Patienten positionieren zukönnen. Die Schraubenposition kann innerhalb von 30° beliebig ange-passt werden und wird anschließend in der gewählten Position mit einerKlemmschraube befestigt. Hierzu wurdedie Glenoidverankerung in eine Befestigungsvorrichtung eingespanntund die Schraube vertikal belastet.Gemessen wurde die Kraft, die erforder-lich war, um ein Herausrutschen derSchraube auszulösen.

Beispiel einer Finite-Elemente-Analyse(FEA) der Glenoid-Verankerung des AnatomicalShoulder Inverse/Reverse Systems. Das Design wurde mittels FEA so lange opti-miert, bis Bereiche mit kritischen Belastungs-werten eliminiert waren. Wie erwartet, bestand das fertige Design problemlosunseren dynamischen Implantationstest.

Eine typische Last-Verschiebungskurve, die während des statischen Kipptestsgemessen wurde. Die Schraube beginnt zurutschen, wenn die Höchstbelastung erreicht ist. Es ist zu beachten, dass für eineweitere Verschiebung der Schraube immer 3⁄4 der Höchstbelastung notwendig sind.Dies bedeutet, dass sich die Schrauben-verbindung in vivo auch nach einer einmaligenVerschiebung wieder stabilisiert.

Experimenteller Aufbau des statischen Inklinationstests

Polyaxiale Schraubenpositionierung inner-halb von 30° mit anschließender Sicherungs-option für optimale Systemstabilität.

F

30°

Verschiebung [mm]

Kraf

tauf

wan

d[N

]


Test des Einschnapp-mechanismusDie Gelenkreaktionskraft wird ausder Humerusschale hinausgelenkt und verursacht ein Inklinationsmoment, das die Einlage aus der Schale hebelnkann. Der Einschnappmechanismusdes Anatomical Shoulder Inverse/Reverse Systems wurde optimiert, um das Aushebeln der PE-Einlage auchunter starker Belastung, beispiels-weise einer Subluxation, zu verhindern.Der statische Subluxationstest simu-lierte eine Abduktion mit 2 kg Hand-belastung, anschließend wurde durchhorizontales Versetzen eine Sub-luxation verursacht. Eine Abduktion mitniedrigerer Belastung der Hand kannhäufiger auftreten, deshalb wurde eindynamischer Subluxationstest durch-geführt. 250 000 Subluxationszyklen, in denen eine Abduktion mit 1kg Hand-belastung simuliert wurde, wurdendurchlaufen, um die Stabilität des Ein-schnappmechanismus unter Beweiszu stellen. Alle Tests wurden in 37 °Cwarmem Wasser durchgeführt2,3.

Literatur1. Grammont P.M.; Baulot E.; Delta

Shoulder Prosthesis for Rotator Cuff Rupture; Orthopedics 1993;16:65–68

2. Mroczkowski M.L.; Gronau N.; Kralovic B. J.; The Effect of Center ofRotation and Rotator Cuff Functionon Reverse Shoulder Biomechanics;Abstract submitted to ORS 2006

3. Gronau N.; Mroczkowski M.L.; Boss S.; Mechanical Testing ofReverse Shoulder ProsthesisStability; Abstract submitted to ORS 2006

Das Bild oben zeigt die Ausgangspositionfür den Subluxationstest. Es wurde eine vertikale Last angelegt, welche die höchsteBelastung während der Abduktion simuliert.Mittels einer kontrollierten horizontalen Verschiebung wurde anschließend eine Sub-luxation ausgelöst, d.h. durch starke Belastung der Kante. Der Einschnappmecha-nismus ist stark genug, um die PE-Einlageselbst nach 250 000 Subluxationszyklen inPosition zu halten (keine Anhebung, sieheKreis auf dem rechten Bild).

Aushebeln der PE-Einlage durch Belastungder Kanten. Bei einer derartigen Belastungs-situation muss die Einschnappverbindungder axialen Zugkraft widerstehen.

Rotationszentrum

PE-Einlage

Einschnappverbin-dungsbereich

Testschale

Testblock

Glenoid-Reaktionskraft

Ursprüngliche Rotationsachse

Rotationszentrum

F

Horizontale Verschiebung


Beschreibung der Implantate

Der Standard Anatomical ShoulderSchaft wird auch für die AnatomicalShoulder Inverse/Reverse Prothese ver-wendet. Dadurch kann ohne Aus-tausch des Schaftes von einer primären Anatomical Shoulder auf ein Inverse/Reverse System gewechselt werden.Eine derartige Revision könnte bei Vor-handensein einer irreparablen Rota-torenmanschettenruptur notwendig wer-den. Dadurch wird der Revisions-vorgang stark vereinfacht und beschleu-nigt, da keine Notwendigkeit besteht,einen gut fixierten Schaft zu entfernen.

Die Anatomical Shoulder Inverse/Reverse Humerusschalen können überdie ovale Standardkonusverbindungeingesetzt werden. Die AnatomicalShoulder Inverse PE-Einlagen werden in der Humerusschale mit einem PE-Einschnappmechanismus befestigt

Auf der Glenoidseite erhält die Anatomical Shoulder Inverse Glenoid-verankerung mit ihrem konvexen Design den Knochen; die Glenoidver-ankerung hat in der Mitte einen Zapfenmit Antirotationsfinnen für bessereprimäre Stabilität. Die oben und untenmit Gewinde versehenen Zapfen werden mit Inverse/Reverse Klemm-schrauben verwendet. Der mittlere Zapfen hat einen ovalen Konus, in demdie Anatomical Shoulder Inverse Glenoidköpfe sitzen.

Anatomical Inverse/ReverseHumerusschalen• Antirotationsdesign durch ovalen

Konus für sichere Fixierung• Zentriertes und außermittiges Design

in jeweils zwei unterschiedlichenHöhen, Standard 0 mm und 9 mm

• 4 spezielle Retroversions-Humerus-schalen zur Veränderung bzw. zurKorrektur der Version zwischen +20°und –20°

• In Verbindung mit den PE-Einlagenstehen zusätzliche Stärken zurVergrößerung der Lateralisierung undder Prothesenhöhe in Schritten von 3 mm (Standard bis 15 mm) zur Verfügung

Anatomical Inverse/Reverse Humerus-PE-Einlagen• 2 Durchmesser: 36 mm und 40 mm• 3 Stärken: Standard 0 mm, 3 mm und 6 mm• Antirotationsdesign

Anatomical Inverse/Reverse Glenoidköpfe• 2 Durchmesser: 36 mm und 40 mm• Ovaler Konus für sichere Fixierung

Die Implantate müssen wie folgt miteinander kombiniertwerden. Die Kombination unterschiedlicher Komponenten-größen ist nicht zulässig.

Glenoidkopf [36 mm PE-Einlage [36 mm

Glenoidkopf [40 mm PE-Einlage [40 mm


Anatomical Inverse/ReverseSchraubensystem• Selbstschneidende Inverse Schrau-

ben von 4,5 mm Durchmesser• Bis maximal 30° in alle Richtungen

variable Winkelstellungen, damitsowohl die obere Schraube sicheran der Basis des Coracoids alsauch die untere Schraube am Bogendes Schulterblatts greift, um einegute kortikale Fixierung zu erzielen.

• Jede Schraube wird mit Hilfe einerKlemmschraube in dem gewähltenWinkel der Inverse Schrauben fixiert und gesichert.

Anatomical Shoulder Schäfte• Anatomisches Design für ein Höchst-

maß an Flexibilität und Stabilität• Kurz/lang, zementiert/zementfrei

(Press-fit)• Modularität – von Anatomical zu

Inverse/Reverse

Anatomische Inverse/ReverseGlenoidverankerung• Press-fit-Design für primäre Fixierung

und Stabilität• Das konvexe Design erhält mehr

Knochen, reduziert Scherbelastungenund reagiert besser auf exzentrischeBelastungen

• Für optimale Fixation mit Zentral-bolzen knochenerhaltend und mitMakrostruktur

• Obere und untere Bolzen mitGewinde zur Fixierung der InverseSchrauben


Anatomical Shoulder Instrumentensieb II

Anatomical Shoulder Glenoidsieb

Die Vorbereitung und die Implantationdes Anatomical Shoulder Inverse/ReverseSystems sollte nach Standardverfahrenerfolgen. Das Spezialinstrumentariumwurde unter logischen Gesichtspunktenentwickelt. Dabei wurde die Anzahlder erforderlichen Instrumente auf einMinimum beschränkt. Die korrekte Verwendung und Handhabung dieser speziellen Instrumente sind Voraus-setzung für eine erfolgreiche Operation.

Weitere benötigte Instrumente• Anatomical Shoulder Instrumentensieb I • Anatomical Shoulder Instrumentensieb II • Anatomical Shoulder Glenoidsieb

Für Revisionsoperationen werden außerdem benötigt• Anatomical Shoulder Revisionssieb

Überblick über das Instrumentarium

Einsatz Anatomical Shoulder Instrumentensieb I

Anatomical Shoulder Instrumentensieb I

Anatomical Shoulder Inverse/Reverse Siebeinsatz


Präoperative Planung

Für die Operationsplanung sind dreiRöntgenbilder des Schultergelenkserforderlich:

1. Echte, auf Gelenkspalt zentrierte AP-Aufnahme in neutraler Rotation (0°)

2. Axiale Aufnahme3. CT-Aufnahme für die Planung der

Glenoidinsertion

Präoperative Planung – HumerusZunächst erfolgt auf der Basis von Rönt-genbildern und CTs eine Beurteilung derKnochenqualität in den oberen undunteren Bereichen des Glenoids, um dieEignung des Patienten für die Behand-lung einschätzen zu können. Soweitangemessen, wird die Position der oberenund unteren Klemmschrauben für eineoptimale Stabilität des Implantats fest-gelegt.

Des Weiteren erfolgt die präoperativePlanung mit Röntgenbildern der Schulterin AP- und Seitenansicht in bekannterVergrößerung und mit verfügbaren Schab-lonen, um die Größe und die Ausrichtungdes Implantats zu bestimmen.

Siehe auch: Präoperative Planung unterOperationstechnik – Anatomical ShoulderSystem, Lit.-Nr. 06.01028.011.

Removable head option for improved surgical results

AnatomicalShoulder™

System

Surgical Technique

Lit.-Nr. 06.01028.012x

Schablonenoptionen• Anatomical Shoulder

Humerusschaft Zementiert/Zementfrei. Lit.No. 06.01313.000.

• Anatomical Shoulder Revisions-Humerusschaft zementiertLit.-Nr. 01.00641.000.

• Anatomical ShoulderInverse/Reverse Humerus-schale Standard Lit.-Nr. 01.01310.000.

• Anatomical ShoulderInverse/Reverse Humerus-schale ExzentrischLit.-Nr. 01.01309.000.

• Anatomical ShoulderInverse/Reverse Glenoid-verankerungLit.-Nr. 01.01308.000.

Anatomical Shoulder™, Humeral Stem RevisionCemented© All rights reserved, Zimmer GmbH, CH-8404 Winterthur, Switzerland,08/2005, Lit. No. 06.00641.000x-WL

7 611814 542407

20cm

15 cm

10 cm

5cm

5cm10 cm

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Magnification1.1:1

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isio

nSiz

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01.0

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e9

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.092

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isio

nSiz

e12

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.122

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isio

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01.0

4215

.142

AS Inverse Humerus Shell Standard /+9Uncemented

The reference number must correspond to that of the prosthesis to be implanted.

© All rights reserved, Zimmer GmbH, CH-8404 Winterthur, Switzerland

08/2005, Lit.No. 06.01310.000-W L

5 cm

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Size D36/D40 Standard +9

Size D36/D40 Standard

01.04223.10001.04223.36001.04223.400

01.04223.10001.04223.36301.04223.403

01.04223.10001.04223.36601.04223.406

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01.04223.19001.04223.36301.04223.403

01.04223.19001.04223.36601.04223.406

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Magnification1.1:1

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AS Inverse/Reverse Shell Offcenter/+9

UncementedThe reference number must correspond to that of the prosthesis to be implanted.

© All rights reserved, Zimmer GmbH, CH-8404 Winterthur, Switzerland

08/2005, Lit.No. 06.01309.000-WL

5cm

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15cm

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7 611814 763000

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Size D36/D40 Offcenter +9

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01.04223.19601.04223.36001.04223.400 01.04223.19601.04223.36301.04223.403 01.04223.19601.04223.36601.04223.406

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Magnification1.1:1

AS Inverse Glenoid Anchorage

UncementedThe reference number must correspond to that of the prosthesis to be implanted.

© All rights reserved, Zimmer GmbH, CH-8404Winterthur, Switzerland

08/2005, Lit.No. 06.01308.000-WL

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Magnification1.1: 1

Size D36/D40REF-Number of the Product:

01.04223.20001.04223.24001.04223.23601.04223.01801.04223.02401.04223.02701.04223.03001.04223.03301.04223.03601.04223.04201.04223.048

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7 611814 762997


Präoperative Planung – GlenoidBei den meisten Indikationen für Inverse/Reverse Endoprothesen ist eineKorrektur der Glenoidausrichtung nichtnotwendig. Trotzdem sollte das Glenoidauf CT-Aufnahmen beurteilt werden. Für alle Anwendungen von Schultertotal-endoprothesen wird eine präoperativeCT-Untersuchung empfohlen. Falls amdorsalen Glenoid ein Knochendefektvorliegt, muss dies durch Präparation mit der Fräse korrigiert oder der dorsaleDefekt knöchern (mit dem reseziertenKopf) aufgebaut werden.

Wie unten dargestellt, wird der erste CT-Horizontalschnitt unter der Coracoid-spitze vermessen und die Glenoid-version (a) abgelesen (Osteophytenmüssen bestimmt werden). Der Korrek-turwinkel wird so bestimmt, dass dieresultierende (physiologische) Retrover-sion zwischen 0˚ und 10˚ beträgt.

Der errechnete Korrekturwinkel wird auf das Glenoidzielgerät übertragen. Es muss dabei zeichnerisch und intra-operativ darauf geachtet werden, dass das Glenoidzielgerät auf derEbene a–a aufliegt.

Die craniocaudale Ausrichtung desKirschner-Drahts erfolgt unter optischerKontrolle.

Den Korrekturwinkel stellt man nun amGlenoidzielgerät ein, wobei ein Teilstrich5° beträgt.

Es wird empfohlen, präoperativ eine Computertomographie zwecks Ermittlungeiner eventuellen Neuausrichtung derGelenkfläche zu erstellen. Zielgröße ist einekoronale (physiologische) Retroversion zwischen 0° und 10°.

Glenoidzielgerät(eine Markierung = 5°)

b = a präoperativ – a postoperativ

ba

a

b

a präoperativ

a postoperativ

a

a


Operationstechnik

Lagerung des Patienten undZugangswegeDer Patient wird in «Beachchair»-Position mit etwa 50° angehobenemOberkörper am Rand des OP-Tischesgelagert (Abb. 1).

Die Abdeckung und die Lagerung müssen eine freie Funktion des Schulter-gelenkes zulassen. Insbesondere muss ohne Schwierigkeiten im Schulter-gelenk eine freie Extension und Adduktion möglich sein. Bei Bedarfkann ein Beistelltisch zur stabilen Ablage des Unterarmes verwendetwerden.

Das Anatomical Shoulder Inverse/Reverse System kann entweder übereinen superior-lateralen transdel-toidalen oder einen delto-pektoralenZugang implantiert werden.

Ob ein superior-lateraler oder delto-pektoraler Zugang gewählt wird, hängt hauptsächlich von der Präferenzdes Operateurs und der Situation desGelenkes ab.

Bei einem Revisionseingriff ist gewöhn-lich ein delto-pektoraler Zugang unumgänglich, da hierbei in der Regelzum Wechsel des Prothesenschafteseine längere Inzision zum Humerus-schaft erforderlich ist, welche gegebe-nenfalls auch eine Osteotomie desproximalen Humerus erlaubt.

Superior-lateraler ZugangDie Inzision erfolgt vom anterior-lateralen Akromialrand aus ca. 4 cmnach distal.

Im Anschluss an die subkutane Dis-sektion werden die anterioren und mittleren Deltamuskelstränge gegen-über dem lateralen Rand des Akro-miums mittels stumpfer Dissektiongetrennt. Dabei ist darauf zu achten,dass der N. axillaris, der etwa 4 bis5 cm distal vom Akromium verläuft, nicht verletzt wird.

Sobald die Bursa subacromialis sicht-bar ist, kann durch vorsichtige Extensionin Längsrichtung des Armes der Sub-akromialraum exploriert und gegebenen-falls ein Spreizer eingeführt werden.

Der Humeruskopf wird hervorluxiert,indem der Arm in Extensionstellung der Schulter maximal adduziert undaussenrotiert wird. Gegebenenfalls isthierzu die Resektion von restlichemGewebe der Rotatorenmanschette erfor-derlich.

Delto-pektoraler ZugangDer Hautschnitt führt in einer geradenLinie von etwa 1 cm lateral des Cora-coids zum Ansatz des M. deltoideus.Zwischen dem M. deltoideus und demM. pectoralis major wird die Venacephalica aufgesucht. Der Zugang erfolgtmedial der Vene.

Zur Orientierung wird der Proc. coracoi-deus palpiert. Die Fascia clavipectoraliswird am äußeren Rand des M. coraco-brachialis inzidiert. Identifikation derGefäße am Unterrand der Subscapu-larissehne sowie des darunter verlau-fenden N. axillaris.

Nach Darstellung des proximalen Humerus wird nach Resektion von evtl.noch vorhandenen Anteilen der Sub-scapularissehne der Humeruskopf her-vorluxiert, indem der Arm in Extension-stellung der Schulter maximal adduziertund außenrotiert wird.

Abb. 1


Anatomical ShoulderInverse/Reverse

Primäre Implantation

Nun wird der Humeruskopf genau aufHöhe des anatomischen Halses miteiner oszillierenden Säge reseziert –d.h. im knorpelbedeckten Bereich des Kopfes. Die Resektion erfolgt in kaudaler Richtung. Dabei können die Mess- bzw. Resektionsschablonen zur Orientierung oder zur Unter-stützung eingesetzt werden (Abb. 2aund 2b).

Nach der Osteotomie des Humeruskop-fes kann der Einschiebepunkt für dieReibahle unter dem höchsten Punkt derResektion direkt medial des Sulcusbicipitalis markiert werden (Abb. 3a und3b).

Präparation des proximalenHumerusNach Bestimmung des Einbringpunkteswird die Markhöhle, beginnend mitder Reibahle Größe 7, eröffnet (Abb. 4).

Schrittweise und nach Bedarf wird dieMarkhöhle mit den Reibahlen der Größen 9, 10,5, 12 und 14 erweitert,wobei die Eindringtiefe durch denobersten Zahn definiert ist. Bei der Ver-wendung eines Langschaftes wird die zusätzliche Markierung als Referenz-punkt herbeigezogen.

Abb. 2a Messschablone 135°

Abb. 3a

Abb. 4

Abb. 3b

Abb. 2b Resektionsführung


Nach Eröffnung des Markkanals wirdder proximale Anteil des Humerus mitHilfe der modularen Raspeln, beginnendmit Raspelgröße 7, präpariert (Abb. 5).

Die Finne wird auf einen Punkt, ca. 9 mm hinter dem Sulcus, ausgerichtet.Nun wird der proximale Anteil desHumerus schrittweise mit den Raspelnder Größen 9, 10,5, 12 und 14, bis auf die zuvor verwendete Größe der Reibahle präpariert (Abb. 6a).

Es ist dabei zu beachten, dass die Raspeln vollständig, d.h. bis zum optischen Aufliegen des beweglichen Querstiftes, in den Humerus ein-gebracht werden (Abb. 6b).

Gelingt das vollständige Einbringen der Raspel bis zum optischen Aufliegendes beweglichen Querstiftes nicht, darf ein zementfreier (Press-fit) Schaftdieser Größe nicht verwendet werden.

Der Raspelhandgriff wird nun entferntund die modulare Raspel im Humerusbelassen (Abb. 7).

Abb. 6a

Abb. 7

Abb. 6b

Abb. 5


Nun kann zur zusätzlichen Sicherungder modularen Raspel im Humeruseine Raspelfixationsschraube in diemodulare Raspel eingeschraubtwerden (Abb. 8).

Dies ist bei ungenügender Fixation derRaspel zu empfehlen. Dadurch wirdgewährleistet, dass die Raspel währendder weiteren Arbeitsschritte nicht ver-rutscht.

Jetzt den Fräser für den HumerusInverse auf den kanülierten Griff mon-tieren und die resezierte Humerus-fläche bis hinauf zum Stift in der Raspelausfräsen (Abb. 9).

Dabei muss so nah wie möglich an denStift herangefräst werden.

Falls erforderlich, zur Präparierung derHumerusresektionsebene erneut dieoszillierende Säge für die Resektion dernoch nicht gefrästen Humerusflächeeinsetzen.

Die Resektionsebene am Humerus kannmit einer scheibenförmigen Abdeckunggeschützt werden (Abb. 10).

Es sind Scheiben mit 3 verschiedenenDurchmessern (40, 44 und 48) ver-fügbar. Die Pins auf der Unterseite derScheiben werden in die Schnittebeneeingesteckt.

Abb. 8

Abb. 10

Abb. 9


Glenoid – Präparation und ImplantationZum Freilegen des Glenoids eine Kap-seleröffnung vornehmen und den Rest des Labrum glenoidale resezieren.Für das superior-laterale Verfahren wird ein Retraktor am inferioren Randdes Glenoids angesetzt bzw. für dasdelto-pektorale Verfahren am posteriorenGlenoidrand. Weitere Retraktoren anterior und posterior zum Glenoid ein-setzen. Zur Wiederherstellung der natürlichen anatomischen Form desGlenoids eventuelle periphere Osteo-phyten entfernen.

Die anhand des präoperativen CTsbestimmte Versionskorrektur auf demZielgerät für Glenoid Inverse einstellen(siehe Seite 14 – Präoperative Planung– Glenoid) und die optimale Positionermitteln. Dabei sollte sich der untereTeil des Zielgeräts für Glenoid Inverseam inferioren Ende des Glenoidsbefinden und vertikal zum Boden liegen(Abb. 11). Den 3-mm-K-Draht in dasZielgerät für Glenoid Inverse einführen.Die Lasermarkierung auf dem K-Drahtmuss fast in der Öse des Zielgeräts ver-schwinden.

Anschließend wird das Zielgerät überden K-Draht entfernt. Der K-Draht ver-läuft nun senkrecht zur präoperativermittelten, gewünschten Ausrichtungder Gelenkfläche (Abb. 12a).

Nun werden die Glenoidfräse Größe S(klein) und die kanülierte Fräsaufnahmeüber den K-Draht geführt und montiert(Abb. 12a). Bei sklerotischem Glenoidkann zu Beginn des Fräsverfahrens dieSpezialsklerosefräse (Abb. 12b) ein-gesetzt werden. Nun das Glenoid in derneuen Ausrichtung der Gelenkfläche fräsen (Abb. 13).

Abb. 11

Abb. 12a

Abb. 13

Abb. 12b


Nun die Fräse Größe L (groß) verwenden.Die Fräse der Größe S (klein) entsprichtder Rückseite der Anatomical ShoulderInverse Glenoidverankerung. Aber dieFräse der Größe L (groß) ist notwendig,um auf der Rückseite des AnatomicalShoulder Inverse Glenoidkopfes genü-gend Platz zu schaffen.

Die Glenoidpräparation ist nun abgeschlossen. Jetzt wird der Fräser für Glenoid Inverse auf die kanülierte Fräsaufnahme gesetzt und über dem K-Draht das zentrale Loch bis zum kortikalen Knochen gebohrt (Abb. 14).

Die Bohrlehre für Glenoid Inverse wirdmit dem zentralen Loch über den 3-mm-K-Draht geführt, bis sie an der Ober-fläche des Glenoids anliegt (Abb. 15).

Mit der Bohrlehre für Glenoid Inverse(Abb. 15) werden nun das inferiore und das superiore Befestigungslochgebohrt. Nach Bohrung das inferiorenLochs den Zapfen in das Loch ein-schieben, dann das superiore Lochbohren. Bohrlehre, Zapfen und auchden K-Draht-Führungsstift entfernen.

Die Anatomical Shoulder Inverse Glenoidverankerung ist nur in einerGröße für die 36-mmund 40-mm-Glenoidköpfe verfügbar und wirdzementfrei implantiert.

Positionierung und Schrauben-fixierung der AnatomicalShoulder Inverse Glenoid-verankerungDie Anatomical Shoulder Inverse Glenoidverankerung wird an der Halte-zange zur Glenoidverankerung befes-tigt. Die Glenoidverankerung mit demzentralen Zapfen in das zuvor gebohrteLoch einführen.

Nun wird die Glenoidverankerung mitdem entsprechenden Einschläger mit kontrolliertem Kraftaufwand ein-geschlagen. Nach dem Einschlagenmuss die Glenoidverankerung voll-ständig auf dem Glenoid sitzen.Andernfalls bis zur vollständigen Ver-ankerung weiter einschlagen (Abb. 16).

Abb. 14

Abb. 15

Abb. 16

Hinweis: Für die korrekte Ausrichtung dersuperioren/inferioren Position der Glenoid-verankerung ist besonders sorgfältig vor-zugehen, bevor die Glenoidverankerung eingeschlagen wird.


Den Einschläger entfernen und die Bohr-lehre für Schrauben in das Inverse/Reverse inferiore Glenoidfixierungslocheinsetzen. Sowohl bei den inferioren als auch den superioren Schraubensind Winkelstellungen von 30° möglich.Die Bohrlehre für Schrauben wird dazu verwendet, den bestgeeignetenWinkel einzustellen, damit gewähr-leistet ist, dass jede Schraube in robusterKnochensubstanz befestigt wird(Abb. 17). Die bevorzugte Lage wirdgewöhnlich durch Palpieren derinferioren und superioren Bereiche desSchulterblatts sowie anhand derRöntgenbilder und CTs ausgewählt. Das untere Loch mit dem Bohrer 3,3 für Schrauben bohren. Die Schrauben-länge ist auf dem Bohrer bei der Verwendung der Bohrlehre durch Laser-markierungen angegeben. Die Bohr-lehre nun entfernen.

Die Inverse Schraube 4,5 mm (erhältlichin Längen von 18 bis 48 mm in Stufen von 6 mm) wird in das inferiore Locheingeschoben und mit dem Sechskant-schraubendreher fest angezogen.

Anschließend wird die inferiore InverseSchraube mit der Inverse Klemm-schraube gesichert. Diese Klemm-schraube dann mit dem Drehmoment-Schraubenschlüssel anziehen, bis siefest sitzt (Abb. 18).

Anschließend das superiore Loch auf die gleiche Weise wie das inferiore präparieren.

Abb. 17

Abb. 18


ProberepositionDen entsprechenden Testglenoidkopf36 (grün) oder 40 (gelb) an der Glenoid-verankerung befestigen. Die Test-

humerusschale in die im Humerusbefindliche Raspel einschieben, dann eine passende Test-Humerus-PE-Einlage 36 (grün) oder 40 (gelb) in die Testhumerusschale einfügen.

Die Humerus-PE-Einlagen sind in3 Stärken verfügbar: Standard 0, +3 mmund +6 mm. Bei schweren Knochen-defekten oder nicht ausreichenderSpannung des M. deltoideus kann eineHumerusschale von +9 mm verwendetwerden. Daraus ergeben sich dannmögliche Humerushöhen: Standard 0,+3 mm, +6 mm, +9 mm, +12 mm und +15 mm. Anschließend die Schulterreponieren und den vollständigenBewegungsbereich beurteilen.

Bei entsprechender Weichteilspannungkommt es nicht zum Impingement desGlenoidlagers am unteren Rand desresezierten Humeruskopfes. Das Schul-tergelenk bleibt bei der Adduktion des Armes stabil und zeigt keinerlei Anzeichen einer Subluxation (Abb. 19).Beim Auswechseln der Test-Humerus-PE-Einlagen muss ein Lexer-Hohlmeißelverwendet werden, um die Einlagen von den Humerusschalen abzulösen.

Positionierung des GlenoidkopfesNun kann der endgültige AnatomicalShoulder Inverse Glenoidkopf aus-gepackt werden. Die Größe des Kopfeswurde durch den zuvor verwendetenTestglenoidkopf der Größe 36 oder 40ermittelt.

Auf dem Anatomical Shoulder InverseGlenoidkopf befindet sich eine Laser-markierung für die korrekte Ausrich-tung; diese Markierung muss auf dasAkromion zeigen. Nun den Glenoid-kopf auf den ovalen Konus der Glenoid-verankerung aufsetzen (Abb. 20). Zum Befestigen dreimal nacheinanderdaraufschlagen. Damit ist die Präpara-tion des Glenoidkopfes abgeschlossen.

Abb. 19

Abb. 20


Positionierung des HumerusGegebenenfalls die optionale Raspel-Fixierungsschraube von der im Humerusbefindlichen Raspel entfernen. Raspelmit dem modularen Raspelgriff heraus-ziehen. Den endgültigen zementiertenoder unzementierten (Press-fit) Anatomical Shoulder Humerusschaft(in der durch die zuletzt verwendetemodulare Raspel bestimmten Größe)auspacken. Die Inverse Humerusschaleund die Inverse Humerus-PE-Einlageauspacken. Die Größen wurden durchdie zuvor verwendeten Probekompo-nenten festgelegt.

Der Humerusimplantatschaft (zemen-tiert oder unzementiert) wird nun aufdem Montageblock in den Schafthaltereingesetzt. Die Inverse Humerusschalenun nach entsprechender Drehung auf den Humerusimplantatschaft auf-setzen (Abb. 21).

Dann die Inverse Humerusschale mitdem Impulsgeber auf den Humerus-implantatschaft aufschlagen (Abb. 21).

Implantation der Prothese in den HumerusschaftFür zementierte Prothesen kann bei relativ flüssigem Zement ein Zement-stopper in den Humerus eingebrachtwerden. Dann wird das Implantat in denHumerus eingedrückt, wobei mitdem Daumen kontrolliert Kraft auf dieHumerusschale ausgeübt wird. Zur Ori-entierung kann die laterale Schaftrippedienen. Damit fortfahren, bis die untereSeite der Humerusschale auf demHumerus aufliegt. Das Implantat mitvorsichtigen Schlägen des Humerus-Schaleneinschlägers Inverse in die endgültige Position bringen (Abb. 22).Bei zementierten Prothesen über-schüssigen Zement sorgfältig entfernen.Nun die Inverse Humerus-PE-Einlagemit Einschnappmechanismus mit Hilfeder Einschlägers PE-Einlage einfügen(Abb. 23). Soll die Spannung desM. deltoideus erneut überprüft werden,können auch die Test-Humerus-PE-Einlagen auf dem Humerus-Schalen-implantat verwendet werden.

Abb. 21

Abb. 22

Abb. 23


Reposition und WundverschlussDann werden die Prothese reponiertund die Stabilität überprüft (Abb. 24).Nachdem der Gelenkspalt gespültund frei von Gewebetrümmern ist, wird eine Dränage im Situs belassen.Bei schichtweisem Verschluss desWeichgewebes führt dies normalerweisezu einem angemessenen Bewegungs-umfang mit ausreichender Stabilität.

Postoperative BehandlungDie entsprechende postoperative Physiotherapie hat begonnen: Der Armwird in eine Schlinge gelegt, passivesund aktives Anheben nach vorne istjedoch erlaubt. Das Heben von Gewich-ten und das aktive Anheben mit aus-gestrecktem Ellbogen sind 6 Wochenlang nicht erlaubt.

Abb. 24



Von Anatomicalzu Inverse/Reverse

Entfernen des ImplantatkopfesBei einem zementierten Humerus-schaft wird der Humeruskopf mittelseines Lexer-Meißels vom Zementabgelöst, um das Ausziehinstrumentansetzen zu können.

Nun wird das Ausziehinstrument aufden Humeruskopf aufgesetzt und mittels Zweikantschraube am Humerus-kopf fixiert (Abb. 26).

Mit Hilfe des Ausschlaginstruments unddes Gleithammergewichts wird derHumeruskopf parallel zur Unterseite desHumeruskopfes vom Humerusschaftgetrennt (Abb. 26).

Um bei einem zementierten Humerus-schaft den Zement aus dem Gewinde zu entfernen, wird zunächst eine Bohr-lehre in den ovalen Konus des Humerus-schaftes eingebracht und anschließendwird mit dem Bohrer vorgebohrt(Abb. 27).

Dabei ist darauf zu achten, dass mitdem Bohrer bis zum Anschlag auf dieBohrlehre gebohrt wird.

Abb. 25

Abb. 27

Abb. 26

Abb. 30a Abb. 30b


Nun wird der restliche Zement mittelseines Gewindeschneiders aus demGewinde im Schaft entfernt (Abb. 28).

Dann wird der X-Stift in den Humerus-schaft eingeschraubt (Abb. 29a). Der X-Stift führt die Fräse und ist zur Ausrichtung und zur Fixierung der Inverse Humerusschale erforderlich.

Es ist darauf zu achten, dass der X-Stift vollständig eingeschraubt wirdund der ovale Innenkonus dabei nichtbeschädigt wird.

Um den Zement oberhalb des ovalenKonus entfernen zu können, wird derFräser RH bis zum Anschlag verwendet(Abb. 29b). Das Fräsen erfolgt unter der Verwendung der kanülierten Fräser-aufnahme aus dem Glenoidsieb.

Zur Vorbereitung der Humerusfläche für die Inverse Humerusschale eineFräsführung auf den Humerusschaft auf-setzen. Die Fräsführung wird im Hume-russchaft mit einer entsprechendenSchraube gesichert (Abb. 30b). Falls dieFräsführung nicht auf den Humerus-schaft aufgesetzt werden kann, Knochen oder Zement mit einem Lexer-Meißel entfernen. Dann den Fräser für den Humerus Inverse auf den kanü-lierten Griff montieren und die Inverse/Reverse Humerusfläche bis hinaufzur Fräsführung im Humerusschaftfräsen (Abb. 30b). Dabei muss so nah wie möglich an die Fräsführung imHumerusschaft herangefräst werden.Falls erforderlich, zur Präparierung der Humerusresektionsebene die oszil-lierende Säge für die Resektion dernoch nicht gefrästen Humerusflächeeinsetzen.

Die Fräsführung ist in fünf verschiede-nen Typen erhältlich (gerade, ±10° retround ±20° Retroversion). Um die Fräs-führung korrekt auf den Humerusschaftzu setzen, sind alle Fräsführungen mit einer Markierungslinie versehen.Diese Linie muss stets gegenüber demlateralen Schaftloch liegen (Abb. 30a).

Abb. 28

Abb. 29a Abb. 29b

Abb. 31


Die Humerusresektionsebene kann mit einer scheibenförmigen Schutz-abdeckung geschützt werden (Abb. 31).Scheiben mit 3 verschiedenen Durch-messern (40, 44 und 48) sind verfügbarDie Stifte an der Unterseite der Scheibenwerden in die Schnittebene gesteckt.

Glenoid – Präparation undImplantationSiehe Seiten 17–20.

Positionierung des HumerusDie Inverse Humerusschale wird jetztendgültig mit dem Impulsgeber auf denHumerusimplantatschaft aufgeschlagen.

Nun die Inverse Humerus-PE-Einlage mit Einschnappmechanismus mit Hilfe der Einschläger PE-Einlage einfügen(Abb. 32).

Soll die Spannung des M. deltoideuserneut überprüft werden, können auchdie Test-Humerus-PE-Einlagen aufdem Humerusschalenimplantat ver-wendet werden. Zum Entfernen der Test-Humerus-PE-Einlage muss einLexer-Meißel verwendet werden, um dieEinlage von dem Humerusschalen-implantat abzulösen.

Reposition und WundverschlussDann wird die Prothese reponiert unddie Stabilität überprüft (Abb. 33). Nachdem der Gelenkspalt gespült undfrei von Gewebetrümmern ist, wird eineDränage im Situs belassen. Bei schicht-weisem Verschluss des Weichgewebesführt dies normalerweise zu einem angemessenen Bewegungsumfang mitausreichender Stabilität.

Postoperative BehandlungDie entsprechende postoperative Physiotherapie hat begonnen: Der Armwird in eine Schlinge gelegt, passivesund aktives Anheben nach vorne istjedoch erlaubt. Das Heben von Gewich-ten und das aktive Anheben mit aus-gestrecktem Ellbogen sind 6 Wochenlang nicht erlaubt.

Abb. 32

Abb. 33



Revision

Humerusseite

Abb. 34bAbb. 34a

Abb. 35a Abb. 35b

Glenoidseite

Wenn aus ärztlicher Sicht keine Zweifelbestehen, dass die entfernte Humerus-schale noch in perfektem Zustand ist,kann dieselbe Humerusschale auf denHumerusschaft gesetzt werden.

Anderenfalls muss eine neue Humerus-schale präpariert und eingesetztwerden. Die Humerus-PE-Einlage kannnicht wiederverwendet werden!

Die Konussteckverbindung zwischenHumerusschale und Humerusschaftmuss bei Zusammenbringung sauberund trocken sein.

Wenn aus ärztlicher Sicht keine Zweifelbestehen, dass der entfernte Gle-noidkopf noch in perfektem Zustand ist, kann derselbe Glenoidkopf aufdie Glenoidverankerung gesetzt werden.

Andernfalls muss ein neuer Glenoidkopfpräpariert und eingesetzt werden.

Die Konussteckverbindung zwischenGlenoidkopf und Glenoidverankerungmuss bei Zusammenbringung sauberund trocken sein.

A

131°

L

[A

131


Anatomical Shoulder™Humerusschaft Unzementiert

Protasul®-100ISO 5832-11Zementfrei

[ mm L mm REF

7 100 01.04201.072 9 110 01.04201.092 10,5 110 01.04201.102 12 110 01.04201.122 14 110 01.04201.142

Implantate

Anatomical Shoulder™Standard Langschaft (Revision)

[ mm L mm REF

7 200 01.04215.072 9 210 01.04215.092 12 210 01.04215.122 14 210 01.04215.142

Anatomical Shoulder™Humerusschaft Zementiert

Protasul®-1ISO 5832-4Zementiert

[ mm L mm REF

7 100 01.04211.072 9 110 01.04211.092 12 110 01.04211.122 14 110 01.04211.142

L

[


Anatomical Shoulder™ Inverse/ReverseGlenoidverankerung

Protasul®-100ISO 5832-11

REF

01.04223.200

Inverse/Reverse Schraubensystem

Protasul®-64WFISO 5832-3

[ mm L mm REF

4,5 18 01.04223.018 4,5 24 01.04223.024 4,5 30 01.04223.030 4,5 36 01.04223.036 4,5 42 01.04223.042 4,5 48 01.04223.048

Anatomical Shoulder™ Inverse/ReverseGlenoidkopf

Protasul®-21WFISO 5832-12

[ mm REF

36 01.04223.236 40 01.04223.240

[ [L


Anatomical Shoulder™ Inverse/ReverseHumerusschale

Protasul®-100ISO 5832-11

Version h mm E mm a REF

0° retro 0 0 0 01.04223.100 0° retro 0 6 0 01.04223.1060° retro +9 0 0 01.04223.190 0° retro +9 6 0 01.04223.196

Für Revision

+10°retro 0 0 +10 01.04223.110 –10°retro 0 0 –10 01.04223.111 +20°retro 0 0 +20 01.04223.120 –20°retro 0 0 –20 01.04223.121

Anatomical Shoulder™ Inverse/ReverseHumerus-PE-Einlage

Sulene®-PEISO 5834-1/5834-2

[ mm h mm REF

36 0 01.04223.360 36 3 01.04223.363 36 6 01.04223.366 40 0 01.04223.400 40 3 01.04223.403 40 6 01.04223.406

h

[

h

E

a


Artikel REF

Anatomical Shoulder™ Inverse/Reverse Instrumentensieb (komplett) ZS01.04239.000

Anatomical Shoulder™ Inverse/ReverseDeckel zum Sieb 01 .00029.031

Anatomical Shoulder™ Inverse/ReverseInstrumentensiebeinsatz (leer)

01.04239.010

Schraube zur Fräsführung01.04239.560

Klemmschraubenhalter 3,5 mm02.00024.121

Drehmomentschlüssel 02.00024.022

Zentrierstift für Glenoid Inverse 01.04239.135

Ausziehinstrument für Glenoidkopf 01 .04239.160

Ausziehinstrument für Humerusschale 01.04239.320

Test-Humerus-PE-Einlagen36-6 01.04239.72036-3 01.04239.71036-0 01.04239.70040-6 01.04239.75040-3 01.04239.74040-0 01.04239.730

Instrumente

Artikel REF

Fräsführung–20° retro 01.04239.550+20° retro 01.04239.540–10° retro 01.04239.530+10° retro 01.04239.5200° retro 01.04239.510

Testglenoidköpfe40 01.04239.81036 01.04239.800

Testhumerusschalen (Satz 1)+9° retro + 6 mm (medial offset)

01.04239.670 +9° retro 01.04239.660–20° retro 01.04239.650+20° retro 01.04239.640

Zielgerät für Glenoid Inverse01.04239.100

Testhumerusschalen (Satz 2)–10° retro 01.04239.630+10° retro 01.04239.620 0° retro + 6 mm (medial offset)

01.04239.6100° retro 01.04239.600


All instruments

Artikel REF

Bohrer für Glenoid Inverse 01.04239.140

Haltezange für Glenoidverankerung01.04239.120

Einschläger PE-Einlage01.04239.310

Einschläger Inverse 01.04239.300

Artikel REF

Anatomical Shoulder™ Inverse/Reverse Siebeinsatz (leer)

01.04239.020

Bohrlehre für Glenoid Inverse01.04239.130

Fräser für Humerus InversePrimär 01.04239.400Revision 01.04239.500

Fräser für Glenoid Inverse01.04239.110

Bohrlehre für Schrauben01.04239.170

Einschläger für Glenoidverankerung01.04239.150

Sechskantschraubendreher02.00024.023

Bohrer 3,3 für Schrauben01.04239.180

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Lit.No. 06.01276.011 – Ed. 12/2005 ZHUB

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Das Anatomical Shoulder Inverse/Reverse System · Schulterblatt und Humerus um. Hierdurch wird zum...

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