Asthma und COPD sind eigentlich zwei klar trennbare Krankheitsbilder.

Asthma ist überwiegend gekennzeichnet durch allergische Inflammation der Bronchialschleimhaut, bereits in der Jugend auftretend, stark variabel, in der Regel durch inhalative Steroide jedoch hervorragend zu behandeln. Es resul-tiert bei guter Behandlung ein völlig nor-males Leben mit ungestörter Lungen-funktion und voller Leistungsfähigkeit.

COPD ist hingegen in der Regel auf der Basis langjährigen Tabakkonsums etwa ab dem 3. Lebensjahrzehnt zu diagnos-tizieren. Die Behandlungsmöglichkeiten von COPD sind aufgrund der schlechten Reversibilität der bronchialen Verengung begrenzt und der Lungenfunktions-verlust ist bei fortdauerndem Rauchen unaufhaltsam und unumkehrbar.

Was jedoch, wenn beide Erkrankungen zusammenkommen? Der Klassiker: ein Allergiker/Asthmatiker mit lang dauern-dem Tabakkonsum. Die Chancen, dass er ein Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (ACOS) entwickelt, sind gesteigert. Inzwischen schätzen die Fachleute die Häufigkeit auf ca. 15–25 % aller obstruk-tiven Atemwegserkrankungen, s. Abb. 1.

Warum ist es wichtig, ACOS-Patienten zu identifizieren? Diese Patienten haben in der Regel einen schwereren Krank-heitsverlauf mit häufigeren Exazerbatio-nen/Akutverschlechterungen und einem schnelleren Verlust an Lungenfunktion und damit der langfristig schlechteren Prognose. 1,2

Die folgenden schematischen Skizzen machen deutlich, in welchem Rahmen zwischen Asthma und COPD sich die ACOS-Patienten bewegen.

Abbildung 2: Asthma bronchiale ist im Lauf der Jahrzehnte gekennzeichnet durch stark variable Lungenfunktion, jedoch in der Regel Rückkehr zum Normalen im Intervall

Abbildung 2 zeigt den typischen Ver-lauf eines Asthma bronchiale: In der Regel findet sich eine frühe Diagnose im Laufe des Jugendalters, oft aufgrund erster starker Verschlechterungen/ Asthmaanfälle. Unter Therapie kehrt die Lungenfunktion im Laufe des gesamten Lebens in der Regel jedoch zum Nor-malen zurück, auch wenn episodenhaft starke Verschlechterungen bei Infekten, Allergenexposition, Therapie-Adhärenz-fehlern etc. auftreten können.

Abbildung 3: COPD-Verlauf mit über die Jahrzehnte unaufhaltsam beschleunigt abgebauter Lungenfunktion ohne Mög-lichkeit der Reversibilität

Abbildung 3 zeigt im starken Kontrast hierzu den geradezu zwangsläufigen Verlauf des irreversiblen Lungenfunk-tionsverlustes über die Jahrzehnte. COPD-Patienten haben keine Chance, durch medikamentöse Therapie ihre Lungenfunktion zu normalisieren: Was verloren ist, ist verloren.

Das Asthma-COPD-Overlap-Syndrom

ACOS – Wenn Asthma und COPD zusammenkommen

Die ACOS-Diagnose setzt voraus, dass die COPD-Erkrankung gesichert ist. Es liegt also bereits eine unvollstän-dig reversible obstruktive Ventilations-störung vor. Wenn Charakteristika des Asthma bronchiale hinzukommen – stärkere Variabilität der Lungenfunktion, Hinweise auf eosinophile Entzündung und auf allergische Auslöser stärker Verschlechterungen –, muss das ACOS angenommen werden, s. Abb. 4.

Abbildung 4: Der Verlauf des ACOS zeigt über die Jahrzehnte Merkmale des Asthma bronchiale (hohe Variabilität) sowie der COPD (fehlende Reversibilität zur normalen ventilatorischen Funktion).

Eine ICD-Diagnose für ACOS gibt es bis-lang nicht und die Aufnahme in die inter-nationalen Leitlinien (GINA und GOLD) findet derzeit erst statt. 3 Zur Verschlüs-selung müssen also die ICD-J45.- bzw. ICD-J44.- für Asthma bronchiale und COPD weiterhin verwendet werden. Je nach Charakteristik des Krankheitsverlau-fes müssen Sie als Arzt entscheiden, wel-che der beiden Diagnosen Sie als vorran-gig und eher prägend auffassen. Dies ist dann auch maßgeblich für die Einschrei-bung in das jeweilige DMP-Programm Asthma bronchiale oder COPD.

Welche Konsequenz ergibt sich in der Behandlung?

Grundsätzlich wird Asthma bronchiale, abgesehen von den Allergie-spezifischen Behandlungsmodalitäten (Allergenka-renz, Sanierung, Hyposensibilisierung), vorrangig mit inhalativen Steroiden als Basistherapie sowie Betamimetika (Fixkombinationen oder bedarfsorien-tiert) behandelt. Die Dauer behandlung der COPD-Erkrankung basiert – abgese-hen von der Notwendigkeit der Tabak-

Abbildung 1: ACOS bildet Teil-Schnitt-menge aus Asthma und COPD

Asthma

Asthma

ACOS

COPD

COPDACOS

Normale Lungenfunktion

Normale Lungenfunktion

Normale Lungenfunktion

Geburt

Geburt

Geburt

Lebensende

Lebensende

Lebensende

KV-Blatt 01.201528 Medizinisches Thema

STIKO-Empfehlungen 2014/15

karenz und der Motivation zum Bewe-gungstraining sowie dem konsequenten Management von Impfungen (Grippe-impfung und Pneumokokken-Impfung) – medikamentös hauptsächlich auf den beiden bronchial erweiternden Sub-stanzklassen der kurz wirksamen bzw. lang wirksamen Betamimetika (SABA, LABA, zum Beispiel Salbutamol, Formo-terol etc.) sowie der kurz wirksamen und lang wirksamen Vagolytika (SAMA und LAMA, zum Beispiel Ipratropiumbromid, Tiotropiumbromid, Glycopyrroniumbro-mid, Aclidiniumbromid). Typische Pro-dukte-Vertreter sind neben den bekann-ten Generika für Betamimetika zum Beispiel Serevent ® und neuerdings Stri-verdi ® bzw. bei den Vagolytika Spiriva ®, Seebri ® bzw. Eklira ®/Bretaris ®.

Beim ACOS kommen die Vertreter beider Medikamenten-„Menüs“ zum Einsatz: Der ACOS-Patient mit stärkerer Asthma-Charakteristik und häufigen Exazerba-tionen wird vom zusätzlichen Einsatz eines inhalativen Kortikosteroids (Sub-stanzen wie Budesonid, Beclometason, Fluticason, Mometason) profitieren. In der Regel werden diese in Kombinations-

Präparaten der langwirksamen Betami-metika-Therapie zugefügt 4, 5. Hierbei kommen beispielsweise Präparate wie Viani ®/Atmadisc ®, Symbicort ®, Fos-ter ®/Inuvair ® zum Einsatz. Asthmatiker mit COPD-typischer Charakteristik der schlechten und unvollständigen Rever-sibilität können neuerdings als Zusatz-therapie ein langwirksames Vagolytikum (LAMA) erhalten: Thiotropiumbromid/Spiriva ® wurde für den Einsatz beim Asthma bronchiale jüngst zugelassen 6.

Patienten mit der AHA-Symptomen-trias (Atemnot, Husten, Auswurf) soll-ten immer auf das Vorhandensein von COPD bzw. Asthma bronchiale geprüft werden. Erster Schritt hierzu ist die Lun-genfunktionsprüfung. Nicht selten – bei etwa jedem 5. Patienten mit obstrukti-ver Ventilationsstörung – wird ein ACOS aufgedeckt.

Dr. med. Thomas HeringFacharzt für Lungen- und

BronchialheilkundeZusatzbezeichnungen:

Allergologie/Schlafmedizin/ Umweltmedizin

13507 Berlin

Im KV-Blatt 12/2014, Seite 40, zweite Spalte, Zwischenüberschrift: „Impfung gegen Meningokokken-B-Erkrankungen“ hat sich ein Fehler eingeschlichen. Bitte lesen Sie ab der Einschubzeile „Dies bedeutet:“ wie folgt:

„Dies bedeutet: Die Impfung gegen Meningokokken B ist nicht öffentlich durch die Berliner Senatsgesundheits-verwaltung empfohlen. Aktuell werden über die in der aktuellen STIKO-Emp-fehlung empfohlenen Impfungen hinaus nur die folgenden Impfungen öffentlich empfohlen:

r Influenza für alle Altersgruppen ohne Einschränkung durch Indikationen,

r Masern auch für Jahrgänge 1969 und darunter,

r Meningitis C für Männer, die Sexual-kontakte mit Männern haben (zurzeit bis 31.12.2014).

Achtung: Auch wenn letztere * Imp-fungen öffentlich empfohlen werden, bewirkt dies keinen Leistungsanspruch gegenüber den gesetzlichen Kranken-kassen! Für die in der Schutzimpfungs-richtlinie definierten Teilmengen (z. B. HIV-positive Männer bei der Meningi-tis-C-Impfung) besteht natürlich Leis-tungspflicht. …“

* Im KV-Blatt stand das (falsche) Wort „zuletzt“.

red

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Referenzen:

1. Barrecheguren, M., C. Esquinas, and M. Miravitlles, The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS): opportunities and challenges. Curr Opin Pulm Med, 2015. 21(1): p. 74–9.

2. Papaiwannou, A., et al., Asthma-chro-nic obstructive pulmonary disease over-lap syndrome (ACOS): current litera-ture review. J Thorac Dis, 2014. 6 Suppl 1: p. S. 146–51.

3. Boulet, L.P., J.M. FitzGerald, and H.K. Reddel, The revised 2014 GINA stra-tegy report: opportunities for change. Curr Opin Pulm Med, 2015. 21(1): p. 1–7.

4. Lim, H.S., et al., Responsiveness to inhaled corticosteroid treatment in

patients with asthma-chronic obstruc-tive pulmonary disease overlap syn-drome. Ann Allergy Asthma Immunol, 2014. 113(6): p. 652–7.

5. Louie, S., et al., The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic consi-derations. Expert Rev Clin Pharmacol, 2013. 6(2): p. 197–219.

6. Kerstjens, H.A., et al., Tiotropium in asthma poorly controlled with stan-dard combination therapy. N Engl J Med, 2012. 367(13): p. 1198–207.

KV-Blatt 01.2015 29 Medizinisches Thema