DHS Fachkonferenz 2005_ Früherkennung und Frühintervention _

Berlin, 14. November 2005

Das System der Hilfe für suchtkranke Menschen in Deutschland

– Es kann mehr!

| Dr. Günther Wienberg

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Worüber ich sprechen werde …

Das System der Hilfe …

ja, für wen eigentlich?wie es aussieht …was es leistet …welche Schwächen es hat …und wozu das Ganze eigentlich?

Es kann mehr!

Früherkennung und Frühintervention

Zum Beispiel: Screening und KurzinterventionZum Beispiel: Programme zur Konsumreduktion

Wo stehen wir und wie weiter?

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Das System der Hilfe … ja, für wen eigentlich?

Ausmaßd. Folge-probleme

Hä

ufi

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Häu

fig

keit

keine Mehrfach-Beeinträchtigung

Schwered. A-Pro-blematikriskanter

Konsumvoll ausgeprägtes

Abhängigkeitssyndrom

Substanzprobleme sind in der Population kontinuierlich ausgeprägt!

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Das System der Hilfe … ja, für wen eigentlich?

Zielgruppen alkoholbezogener Interventionen

0,16 Mio.

1,6 Mio.„problematischer“

Konsum 2,65 Mio.

BMG 2000(Hochrechnung)

> 18 Jahre

Alkohol-missbrauch

Alkohol-abhängigkeit

Telefonbefragung (Responserate 55 %); Pro-Kopf-Konsum aus Surveydatenentspricht 54 % aus aggregierten Verbrauchsstatistiken!

Personen ohne festen Wohnsitz / in Institutionen nicht erfasst, methodische Schwelle hoch (umfangreicher Fragebogen)!

1,2 Mio.4,8 Mio.

Gesundheits-survey 2003

(AUGUSTIN & KRAUS 2005)

18 – 59 Jahre> 30 – 60 g

> 20 – 40 g

> 60 - 120 g

> 40 - 80 g

> 120 g

> 80 g

riskant …

gefährlich … hoch konsumierende

0,16 Mio.

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Das System der Hilfe … wie es aussieht

(WIENBERG 1990 ff.)

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Das System der Hilfe … was es leistet (quantitativ)

(WIENBERG 2001)Beispiel: alkoholabhängige Menschen

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Das System der Hilfe … welche Schwächen es hat

Es ist auf eine Teilpopulation fokussiert …im Vordergrund steht die Therapie abhängiger Alkohol-Konsumenten

Es ist zu stark auf das Ziel Abstinenz fixiert …damit werden andere mögliche Ziele (Konsumreduktion, Schadensbegrenzung) und die entsprechenden Zielgruppen (riskant Konsumierende, CMA) vernachlässigt

Es erreicht Betroffene zu spät …die Folge sind enorme materielle, soziale und persönliche Kosten

Es verschwendet Ressourcen …es fließt zu viel Geld für nicht indizierte, zu teure oder begrenzt wirksameInterventionen

Es agiert „versäult“ …Teilsysteme der Versorgung sind unzureichend vernetzt,es mangelt an integrierten Interventionen

Die 5 zentralen Defizite des Versorgungssystems für Menschen mit Alkoholproblemen:

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Das System der Hilfe … wozu das Ganze eigentlich?

Ein Oberziel für das Hilfesystem

Konzepte und Strategien der Versorgung sind darauf auszurichten,

— möglichst viele Menschen mit Alkoholproblemen

— in der Region

— möglichst frühzeitig

zu erkennen und ihnen Hilfeangebote zu machen, die

zieloffen und akzeptabel

wirksam und wirtschaftlich

aufeinander abgestimmt und verknüpft sind.

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Das System der Hilfe … es kann mehr!

Früherkennung und Frühintervention

Zum Beispiel: Screening und Kurzintervention

Zum Beispiel: Programme zur Konsumreduktion

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… es kann mehr! – Früherkennung und Frühintervention

Früherkennung und Frühintervention(= indizierte, verhaltensbezogene Sekundärprävention)

müssen zur Hauptaufgabe des Hilfesystems werden!

Primärprävention (verhaltens- oder verhältnisbezogen)

ist keine zentrale Aufgabe der Suchthilfe,

Tertiärprävention dagegen schon!

„Indiziert“, weil sie nicht alle Personen in der Population/Region in den

Blick nimmt, sondern nur die riskant und schädlich Konsumierenden.

„Verhaltensbezogen“, weil sie an der Person und nicht an den

Verhältnissen ansetzt.

„Sekundär“, weil es nicht um die Verhinderung des Auftretens von

Alkoholproblemen geht, sondern darum, aufgetretene Probleme frühzeitig

zu erkennen und ihnen wirksam zu begegnen.

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… es kann mehr! – Früherkennung und Frühintervention

Zielgruppen, Interventionstypen und Interventionsziele

Screening (LAST, AUDIT)

Früherkennung, Kurzintervention, Konsumreduktion

intensive Beratung

Behandlung, medizinische/berufliche Rehabilitation

soziale Rehabilitation, Schadensbegrenzung

Interventions-typen

Zielgruppen

Interventions-ziele

„kontrollierter“, reduzierter Konsum

Abstinenz

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… es kann mehr! – Früherkennung und Frühintervention

2 (potenziell) starke Interventionen in der Sekundärprävention von Alkoholproblemen

Was ist das?

Wie geht das?

Wirkt das?

(Wie, wo) ist das umsetzbar?

Strategien vonScreeningund Kurzintervention

Selbstkontroll-Programme zur

Konsumreduktion

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… es kann mehr! – z. B. Screening und Kurzintervention

Screening und Kurzintervention – was ist das?

Erkennen des Alkoholproblems:Screening und ggf. vertiefende Diagnostik

Eine „opportunistische“ Strategie für die medizinische Primärversorgung(Praxen und Allgemeinkrankenhäuser)– Kontaktdichte dort ist hoch, Patient in der Regel nicht wegen des Alkohol-

problems in Behandlung, Hausarzt ist Vertrauensperson/Autorität,Krankenhausbehandlung häufig Krisensituation

Kurzinterventionwenige, kurze, fokussierte Beratungen

Gegebenenfalls Vermittlung in weitergehende suchtspezifische Hilfen

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… es kann mehr! – z. B. Screening und Kurzintervention

Screening und Kurzintervention – wie geht das?

Kurze, direkte, auf Selbstaussagen beruhende Fragebogen-Verfahren haben sich als valide Screening-Instrumente bewährt; sie erfüllen Gütekriterien besser als klinische Tests, Laborparameter oder indirekte Fragebogenverfahren

Für den Gebrauch im deutschen Sprachraum zu empfehlen:

Vertiefende Diagnostik: nach ICD 10; die Internationalen Diagnosen Checklisten (ICDL) ermöglichen eine ökonomische Abfrage der Kriterien von Abhängigkeit und Missbrauch

LAST (Lübecker Alkoholabhängigkeits- und Missbrauchs-Screening-Test, RUMPF et al. 1997)

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test, BABOR et al. 1992); Kurzform: AUDIT-C (3 Konsumfragen)

Screening

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… es kann mehr! – z. B. Screening und Kurzintervention

Screening und Kurzintervention – wie geht das?

Screening und gestufte Hilfeangebote bei Alkohol-problemen auf der Basis des AUDIT

(BOOM, BABOR & REHM 2005)

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… es kann mehr! – z. B. Screening und Kurzintervention

fokussierte Beratungen, die über einen einfachen Ratschlag hinausgehen

maximal 4 (3 – 5) Beratungseinheiten von insgesamt nichtmehr als 60 min Dauer

Screening und Kurzintervention – was ist das?

international erhebliche Unterschiede bezüglich Vorgehen, Dauer und Kontext

im deutschsprachigen Raum: eine Verknüpfung von „Motivierender Gesprächsführung“ (nach ROLLNICK & MILLER) als Grundhaltung und dem „TranstheoretischenModell“ der Veränderungsbereitschaft (nach PROCHASKA & DICLEMENTE)

Kurzinterventionen

formal

inhaltlich

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… es kann mehr! – z. B. Screening und Kurzintervention

Screening und Kurzintervention – wie geht das?

feedback: persönliche Rückmeldung geben

responsibility: Selbstverantwortung des Klienten betonen

advice: einen konkreten Ratschlag geben

menu: mehrere alternative Veränderungsstrategienaufzeigen und abwägen

empathy: Empathie ausdrücken

self-efficacy: Selbstwirksamkeit stärken

FRAMES – die 6 wesentlichen Elemente erfolgreicher Kurzinterventionen(nach MILLER & SANCHEZ 1994)

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… es kann mehr! – z. B. Screening und Kurzintervention

Screening und Kurzintervention – (wie) wirkt das?

Strategien von Screening und Kurzintervention in der medizinischen Primärversorgung werden im anglo-amerikanischen und skandinavischen Raum seit Mitte der 80er Jahre systematisch untersucht.

Es liegen > 40 randomisierte, kontrollierte Studien vor!

Seit Anfang der 90er Jahre wurden > 20 systematischeÜbersichtsarbeiten und Meta-Analysen veröffentlicht.

Probleme: Interventionen formal ähnlich, inhaltlichheterogen; interne Validität häufig fraglich.

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… es kann mehr! – z. B. Screening und Kurzintervention

Screening und Kurzintervention – (wie) wirkt das?

KÜFNER (2000, S. 183):»Die generelle Wirksamkeit von KI … ist gut dokumentiert und nachgewiesen.«

Kriterien: Konsum (Häufigkeit, Menge, Exzesse), Inanspruchnahme suchtspezifischer Hilfen, Schadensminderung

Mittlere Effektstärken: gering bis mittelhoch

Kosteneffizienz: ++

Stabilität: 12 – 24 Monate ++, in einzelnen Studien bis 48 Monate

Intensität: mehrfache Interventionen sind wirksamer als einmalige, sinnvoll ist außerdem eine Auffrischungs-Intervention nach einigen Wochen/Monaten

Zielgruppen: Effekte vor allem bei Patienten mit riskantem/schädlichem Gebrauch, aber auch Abhängige können profitieren.

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… es kann mehr! – z. B. Screening und Kurzintervention

Screening und Kurzintervention – wie umsetzbar?

Hindernisse, die immer wieder genannt werden:

Es ist bisher nirgendwo gelungen, Strategien von Screening und Kurzintervention in der medizinischen Primärversorgung flächendeckend umzusetzen!!

zu wenig Zeit bzw. personelle Ressourcen

mangelnde Ausbildung/Qualifikation

problematische Einstellungen/Affekte gegenüber Patienten mit Alkoholproblemen

geringes Vertrauen in die Wirksamkeit einerKurzintervention

Sorge um die Arzt-Patient-Beziehung

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… es kann mehr! – z. B. Screening und Kurzintervention

Screening und Kurzintervention – (wie) umsetzbar?

1. Generation

BMG-Projekt Lübeck (Praxen, AKH, JOHN et al. 1996)

BMG-Projekt Bielefeld (Praxen, AKH, KREMER et al. 1998)

Modell-Projekt Erlangen (AKH, GÖRGEN et al. 1999, 2002)

Strategien auch in Deutschland erfolgreich erprobt, Projekte der 2. Generation fokussieren die Umsetzungsprobleme

2. Generation

Projekt „HaLT“ (AkH): intoxikierte Jugendliche

Projekt „Kalimed“ (AKH, MÜLLER-MOHNSEN et al. 2004)

Projekt „BrIAN“ (Praxen, DEMMEL 2003, 2005): Training der Ärzte

Projekt „SIP“ (Praxen, RUMPF et al. 2005): gestufte Intervention, auch telefon.

Projekt „FAlk“ (Praxen, AKH, MAYLATH et al. 2005): integrierte Versorgung

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… es kann mehr! – z. B. Programme zur Konsumreduktion

Programme zur Konsumreduktion – was ist das?

Cave!Die Bezeichnung dieser Ansätze als Programme zum „kontrolliertenTrinken“ ist missverständlich und reißt ideologische Gräben auf;sie sollte deshalb vermieden werden.!

Verhaltenstherapeutische Verfahren zur Selbstkontrolle des Alkoholkonsums

Generelle Zielsetzung: Reduktion des Konsums auf ein Niveau, das weder bei den Konsumierenden selbst noch in ihrem sozialen Umfeld Problemeverursacht

Zielgruppen: riskant und schädlich Konsumierende, (leicht) Abhängige

Formen:therapeutisch angeleitete Programme (Gruppe, Einzel)autodidaktisch zu bearbeitende SelbstkontrollmanualeSelbsthilfegruppen mit dem Ziel des moderaten Konsums

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… es kann mehr! – z. B. Programme zur Konsumreduktion

z. B. Programme zur Konsumreduktion – wie geht das?

Komponenten verhaltenstherapeutischer Selbstkontrolltrainings zur Konsumreduktion (KÖRKEL 2003)

1. Aneignung von Grundinformationen über Alkohol

2. Beobachtung, Registrierung und Analyse des Trinkverhaltens

3. Stärkung der Veränderungsmotivation

4. Festlegung von Konsumzielen

5. Auswahl von Strategien zur Konsumbegrenzung

6. Aufbau sozialer Kompetenzen

7. Aufbau eines Belohnungssystems

8. Aktivierung alkoholfreier Formen der Freizeitgestaltung

9. Erwerb von Kompetenzen zur Bewältigung von Belastungen ohne Alkohol

10. Umgang mit Ausrutschern und Rückfällen

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… es kann mehr! – z. B. Programme zur Konsumreduktion

Das „Ambulante Gruppenprogramm zum kontrollierten Trinken“ / AkT(KÖRKEL et al.)

Zielgruppe: riskant bzw. schädlich Konsumierende und Alkoholabhängige

Hauptzielsetzung: Konsumreduktion, ggf. Motivation zur Abstinenz

Kontraindikation: absolut: Abstinenz(wunsch) relativ: Schwangerschaft/Stillzeit; körperliche

Vorschädigung; alkoholsensible Medikation; wiederholte Gesetzesverstöße,Gewalttätigkeit etc. bei Alkoholkonsum

Diagnostik: mehrdimensional, 1 – 3 Einzelsitzungen

Aufwand: 10 Sitzungen, max. 14 TN; 1 – 2 Trainer

Varianten: auch als Einzelprogramm durchführbar (EKT)KT-Walk für wohnungslose CMAKT-MPU für alkoholauffällige Kraftfahrer

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… es kann mehr! – z. B. Programme zur Konsumreduktion

„Weniger Alkohol – Ein Programm zur Selbstkontrolle“(65 S., Heil 8, JAENSCH 1978)

„Alles klar? Tipps und Informationen für den verantwortungsvollen Umgang mit Alkohol“ (61 S. + 5 S. Anhang, BZgA 2001)

„10-Schritte-Programm zum selbstständigen Erlernen des kontrollierten Trinkens“(105 Seiten + 47 S. Anhang, KÖRKEL 2001/2003)

„Umgang mit Alkohol. Informationen, Tests und Hilfen in 5 Phasen“(RUMPF et al. 2004)

Computergestützt:

„Expertentest und -ratgeber Alkohol/ExtrA“(BISCHOF et al., in press)

Autodidaktisch zu bearbeitende Selbstkontroll-Manuale (deutsch)

z. B. Programme zur Konsumreduktion – wie geht das?

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… es kann mehr! – z. B. Programme zur Konsumreduktion

Verhaltenstherapeutische Selbstkontrolltrainings in Gruppen:

Programme zur Konsumreduktion – wirkt das?

WALTERS (2001) — Meta-Analyse von 17 kontrollierten und randomisierten Studien zum „Behavioral Self-Control-Training“/BSCT

BSCT ist wirksamer als keine Intervention und als alternative nicht abstinenz-orientierte Interventionen

BSCT ist mindestens so wirksam oder wirksamer wie traditionelle,abstinenz-orientierte Interventionen (Trend, n.s.)

Und:»Additional analyses found self-control training to be equally

effective for use with alcohol-dependent and problem-drinking

subjects and for follow-ups spanning several months to several years.«

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… es kann mehr! – z. B. Programme zur Konsumreduktion

1-Jahres-Katamnese des AkT (KÖRKEL 2005):(64 % initial alkoholabhängig, 64 % ohne frühere professionelle Hilfe)

Programme zur Konsumreduktion – wirkt das?

(KÖRKEL 2003)

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… es kann mehr! – z. B. Programme zur Konsumreduktion

Autodidaktische Selbsthilfemanuale

Programme zur Konsumreduktion – wirkt das?

APODACA & MILLER (2003) – Meta-Analyse von 22 kontrollierten Studien (n > 2.400)

Wirksamkeit zur Konsumreduktion ist belegt: mittlere Effektstärke .71 (mittelhoch)(bei Screening-Patienten .61, bei Selbstmeldern .80)

Effekte weitgehend zeitstabil

Kosten-Nutzen-Relation überragend (max. 1 Beraterkontakt)

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… es kann mehr! – z. B. Programme zur Konsumreduktion

Programme zur Konsumreduktion – (wie) ist das umsetzbar?

In Deutschland gibt es derzeit ca. 170 Fachkräfte, dieAkT/EkT-Trainings anbieten (200 – 300 Gruppen/Jahr?).

Die Finanzierung erfolgt über Teilnehmerbeiträge(50 – 500 €, zum Teil gestuft nach Einkommen).

Die Betriebskrankenkassen, die Bundesknappschaft und eine Reihe von regionalen Krankenkassen unterstützendie Teilnahme finanziell (§ 20 SGB V).

Die Implementierung ist „einfach“ (auch im Vergleich zu Screening + KI); es scheint aber nicht immer einfach zu sein, genügend interessierte Klienten zu finden „Marketing!“

Selbstkontrolltrainings (Einzel/Gruppe):

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… es kann mehr! – z. B. Programme zur Konsumreduktion

Programme zur Konsumreduktion – (wie) ist das umsetzbar?

AkT-Trainer in Deutschland

(GK Quest Akademie 2005)

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… es kann mehr! – z. B. Programme zur Konsumreduktion

Programme zur Konsumreduktion – (wie) ist das umsetzbar?

AkT und Marketing

(BRIGITTE 17/2005)

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Wo stehen wir und wie weiter?

Strategien von Screening und Kurzintervention

… in Arztpraxen und Allgemeinkrankenhäusern sind unaufwändig und werden von den Patienten gut akzeptiert. Ihre Wirksamkeit zur Konsumreduktion ist belegt. Die Effekte sind mittelstark (> 1 Bera-tungseinheit), zeitlich stabil und die Kosten-Nutzen-Relation ist sehr gut.

+ +

Obwohl sie auch in Deutschland erfolgreich in Modellprojekten erprobt wurden, ist es bisher nicht gelungen, sie in die Regelversorgung zu implementieren.

– –

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… sind wenig aufwändig (Gruppe). Sie wenden sich (bisher) überwiegend an „Selbstmelder“ und erfordern „Marketing“-Aufwand. Ihre Wirksamkeit zur Konsumreduktion ist belegt, die Effekte sind mittelstark und zeitstabil. Die Kosten-Nutzen-Relation ist gut.

Wo stehen wir und wie weiter?

Selbstkontrollprogramme zur Konsumreduktion

+ +

Sie sind auch in Deutschland erfolgreich erprobt und ihre flächendeckende Implementierung ist im Gang (AkT).

+

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Wo stehen wir und wie weiter?

Screening + Kurzintervention sowie Programme zur Konsumreduktion sind höchst geeignete Strategien zur Erreichung des Oberzieles:

Wie können diese Ansätze der Früherkennung und Frühintervention flächendeckend umgesetzt und untereinander und mit anderen Hilfen verknüpft werden??

Screening +Kurzintervention

Selbstkontroll-programme

möglichst viele Personen

möglichst früh erreichen

zieloffenes

akzeptables

wirksames und

wirtschaftliches Hilfeangebot

verknüpft/integriert

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Wo stehen wir und wie weiter?

Die Beratungsstellen der traditionellen

Suchtkrankenhilfe könnten eine Schlüsselrolle

bei der Verknüpfung und flächendeckenden

Umsetzung von Screening + Kurzintervention

und Selbstkontrolltrainings spielen.

Sie würden damit zugleich ihre Zukunftsfähigkeit

wesentlich verbessern.

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Wo stehen wir und wie weiter?

Die Suchtberatung als Initiator und Zentrum regionaler „Netzwerke für Früherkennung und Frühintervention“

PsychosozialeBeratungs-

stelle(n)

AKH

PKH

Ambulanz

KK

KK

KKA-Praxis

A-Praxis

A-Praxis

A-Praxis

P-Praxis

Betrieb

BetriebSH-Gruppe

SH-Gruppe

SH-Gruppe

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Wo stehen wir und wie weiter?

Sich bezüglich Screening/Kurzintervention und Selbstkontrolltrainings qualifizieren

Informations- und Kommunikationskonzept entwickeln

Netzwerkpartner identifizieren/ansprechen

Zielsetzung, Aufgaben, Spielregeln des Netzwerks aushandeln/vereinbaren

Gemeinsame Web-Site einrichten, Tools verfügbar machen

Kooperationsvereinbarungen mit Krankenkassen abschließen

Marketing-Konzept für Selbstkontrolltraining entwickeln/umsetzen, Medienpartner gewinnen

Gruppen- und Einzeltrainings für Selbstmelder und Zugewiesene durchführen

Selbsthilfegruppen zur Konsumreduktion initiieren

Evaluation sicherstellen (Nachbefragungen)

. . .

Eine Agenda für die Beratungsstellen im Netzwerk Früherkennung und Frühintervention

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Wo stehen wir und wie weiter?

Die Finanzierung zusätzlicher Fachkräfte kann über die „Vermarktung“ von Selbstkontrollprogrammen erfolgen, vorzugsweise im Gruppensetting

8 Gruppen/Jahr x 10 TN = 80 TN

80 x 400 € TN-Gebühr = 32.000 €

./. Sachkosten ca. 15 % = 4.800 €

ca. 27.000 € ~ 0,5 VK

Weitere Refinanzierungsoptionen:

Honorare (für Beratung/Fortbildung von Professionellen)

Disease-Management-Programme

Integrierte Versorgung (§ 140 SGBV)

Präventions-Budget??

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Wo stehen wir und wie weiter?

Krankenkassen als Partner und Katalysatoren – (k)eine Utopie?

(SCHUPETA 2004; der Autor ist Stellv. Vorsitzender des Vorstands der DAK)

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Wo stehen wir und wie weiter?

Wenn es gelingt, Strategien der Früherkennung und Frühintervention an der Schnittstelle zwischen medizinischer Primärversorgung und traditioneller Suchtkrankenhilfe nachhaltig zu realisieren, ist damit eine wichtige Brücke zur Überwindung der Versäulung der Versorgungssektoren geschlagen!

(HOLZ 1997)

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Wo stehen wir und wie weiter?

Wird die ambulante Suchtkrankenhilfe die Chancen, die mit Früherkennung und Frühintervention verbunden sind, nutzen? Hat sie die entsprechenden Kompetenzen/Ressourcen?

Oder dreht sich die Spirale von Unterfinanzierung und mangelnder Bedarfsgerechtigkeit der Angebote weiter?

?

Im letzteren Fall dürften andere Akteure (Ärzte mit Zusatzqualifikation, niedergelassene Psychotherapeuten, Psychiatrische Ambulanzen) das Handlungsfeld besetzen.

Die DHS und andere Fachverbände sind aufgefordert, Umsetzungsstrategien für „Netzwerke für Früherkennung und Frühintervention“ zu entwickeln und Träger und Dienste bei ihrer Realisierung zu unterstützen.

Das System der Hilfe – kann es wirklich mehr?

| 42© Dr. Günther Wienberg | v. Bodelschwinghsche Anstalten Bethel | Fon 0521 144-3511 | Fax 0521 144-5392 | guenther.wienberg@bethel.de | November 2005

Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit!

DHS Fachkonferenz 2005_ Früherkennung und Frühintervention _

Berlin, 14. November 2005

guenther.wienberg@bethel.de