CDA Laborbefund für das österreichische … Carmen Hinterobermaier GRZ Linz Josef Pretzl AKH Wien...

ELGA Gesundheitsdaten CDA Pathologiebefund für das

österreichische Gesundheitswesen 5

Implementierungsleitfaden

[1.2.40.0.34.7.XXX]

Datum: Mai 2013

Version: 0.65

ssabutsch

Schreibmaschinentext

IN ARBEIT - nicht zur Implementierung freigegeben!

ssabutsch

Notiz

Cancelled festgelegt von ssabutsch

Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 2/78

Dokumenteninformationen

Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass alle personenbezogenen Bezeichnungen

jeweils als geschlechtsneutral formuliert zu verstehen sind.

Des Weiteren ist zu beachten, dass unter dem Begriff „Patient“ ebenso Bürger, Kunden,

Klienten gemeint sind, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als

auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf

hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden, Klienten mit

einbezieht.

Status

Das Dokument befindet sich derzeit in Arbeit, daher nicht vollständig und

möglicherweise nicht durchgängig konsistent. Der Leitfaden kann noch nicht

implementiert werden.

Dieses Dokument wurde von der Arbeitsgruppe „ELGA CDA Pathologiebefund“ im Konsens

erarbeitet und zur öffentlichen Kommentierung verabschiedet („Final Working Group Draft“).

Kommentare können bis zum 31.12.2011 an [email protected] gesendet werden. Weitere

Informationen dazu finden sie unter www.elga.gv.at.

Revisionsliste

Die Revisionsliste ersehen Sie im Anhang 6.4, „Revisionsliste“.

http://www.elga.gv.at/


Harmonisierung

Arbeitsgruppe zur Erarbeitung des Implementierungsleitfadens

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der

„Arbeitsgruppe“, bestehend aus den unten genannten Personen.

Kürzel Organisation Person1

Projektleiter

SSA ELGA GmbH Stefan Sabutsch

Autoren, Fachkoordinator und Moderator

SS FH Technikum Wien Stefan Sauermann

MF FH Technikum Wien Matthias Frohner

Org-Kürzel Organisation Person1

Ärztliche Vertreter

Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern

Ried

Milo Halabi

Klinikum Wels-Grieskirchen Walter Höbling

Kaiser-Franz-Josef-Spital Harald Kirschner

Hanusch Krankenhaus Alexander Nader

Landeskrankenhaus Feldkirch Ulrike Gruber-Mösenbacher

Barmherzige Schwestern Linz Georg Hutarew

Krankenhausträger

1 Personen sind ohne Titel angegeben


KAV Wien Konrad Hölzl

Landesnervenklinik Linz Rene Silye

TILAK Christian Stark

Softwarehersteller / Befundprovider

AGFA Jacqueline Fedy

A1 Telekom Alexander Gürtler

x-tention Carmen Hinterobermaier

GRZ Linz Josef Pretzl

AKH Wien Peter Birner

GRZ Linz Achim Mühlberger

AKH Wien Thomas Wrba

Universitäten / Fachhochschulen

FH Technikum Wien Alexander Mense

FH Technikum Wien Philipp Urbauer

Medizinische Universität Graz Peter Regitnig

FH Technikum Wien Mathias Forjan

Öffentliche Verwaltung

Bundesministerium für Gesundheit Kathrin Morawetz

Hauptverband der Sozialversicherungen Romana Ruda-

Fleischhacker


Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung

Organisation

Kürzel

Organisation Person

Österreichische Gesellschaft für Pathologie Andreas Chott

Barmherzige Schwestern Linz Michael Hubich

Sozialmedizinisches Zentrum Ost Thomas Leitha

Systema Herbert Matzenberger

NÖ Ärztekammer Peter Niedermoser

Landeskrankenhaus Graz West Kurt Prein

Vinzenz Gruppe Stefan Rausch-Schott

Österreichische Ärztekammer Lukas Stärker


Hinweise zur Nutzung des Leitfadens

Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH und unter Mitwirkung

der genannten Mitglieder der Arbeitsgruppe erstellt. Die ELGA GmbH genehmigt

ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum

Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weist darauf hin, dass dies mit dem

Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

Hinweis auf verwendete Grundlagen

Zu beachten ist, dass der vorliegende Leitfaden unter Verwendung der nachstehend

beschriebenen Dokumente erstellt wurde. Das Urheberrecht an allen genannten

Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Teile dieses Leitfadens beruhen auf der Spezifikation „HL7 Clinical Document Architecture,

Release 2.0“, für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt.

HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich, die offizielle nationale

Gruppierung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden

(www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten

HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von

Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfanden beruht weiters auf Inhalten aus LOINC® (http://loinc.org). Die LOINC-

Tabelle, LOINC-Codes, LOINC Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-

2011, Regenstrief Institute, Inc. und dem Logical Observation Identifiers Names and Codes

(LOINC) Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter

http://loinc.org/terms-of-use abrufbar.

Haftungsausschluss

Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der

Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die ELGA GmbH weist ausdrücklich

darauf hin, dass es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um unverbindliche

Arbeitsergebnisse handelt, die zur Anwendung empfohlen werden. Ein allfälliger

Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des

Dokumentes nicht beabsichtigt.

Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der

Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei

Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.

http://www.hl7.at/

http://loinc.org/terms-of-use


Sollten Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens unbeabsichtigt gültigen Geset-

zesvorgaben widersprechen, sind die entsprechenden Vorgaben ungültig. Dieses Dokument

setzt keinesfalls gültige Gesetzesvorgaben außer Kraft.


Inhaltsverzeichnis

INHALTSVERZEICHNIS

Dokumenteninformationen 2

Harmonisierung 3

Hinweise zur Nutzung des Leitfadens 6

Hinweis auf verwendete Grundlagen 6

Haftungsausschluss 6

Inhaltsverzeichnis 8

1. Einleitung 12

1.1. Ausgangssituation 12

1.1.1. Pathologiebefund 12

1.1.2. Exkurs: Übersicht über potentielle Befundtypen (informativ) 13

1.2. Zweck 14

1.3. Hierarchie der Implementierungsleitfäden 15

1.4. IHE Konformanz 15

2. Anwendungsfälle 17

2.1. Allgemeines 17

2.2. Anwendungsfall PATH01: „Befund, Standardfall“ 17

2.2.1. Ergebnisse bei Erfolg 18

2.2.2. Akteure 18

2.3. Anwendungsfall PATH02: „Erstellung eines Ergänzungs-/Nachtragsbefundes“ 18


2.3.2. Akteure 19

2.4. Anwendungsfall PATH03: „Erstellung eines Revisions-/Korrekturbefundes“ 19


2.4.2. Akteure 20

3. Administrative Daten (CDA Header) 21

3.1. Dokumentenstruktur 21


3.1.1. XML Metainformationen 22

3.1.2. Wurzelelement 22

3.1.3. Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“) 22

3.1.4. Dokumentenformat („typeId“) 22

3.1.5. ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“) 23

3.1.6. Dokumenten-Id („id“) 24

3.1.7. Dokumentenklasse (“code”) 25

3.1.8. Dokumenttitel („title“) 25

3.1.9. Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“) 26

3.1.10. Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“) 26

3.1.11. Sprache des Dokuments („languageCode“) 26

3.1.12. Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“) 26

3.2. Teilnehmende Parteien 28

3.2.1. Patient („recordTarget/patientRole“) 28

3.2.2. Verfasser des Dokuments („author“) 28

3.2.3. Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“) 28

3.2.4. Verwahrer des Dokuments („custodian/assignedCustodian“) 28

3.2.5. Empfänger („ClinicalDocument/informationRecipient“) 28

3.2.6. Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“) 28

3.2.7. Weitere Unterzeichner („authenticator“) 29

3.2.8. Weitere Beteiligte 29

3.3. Zuweisung und Ordermanagement 29

3.3.1. Auftraggeber / „Ordering Provider“

(„ClinicalDocument/participant@typeCode=“REF““) 29

3.3.2. Auftragsidentifikation („ClinicalDocument/inFulfillmentOf/order“) 30

3.4. Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung 30

3.4.1. Service Events („ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent“) 30

3.5. Bezug zu vorgehenden Dokumenten 31

3.5.1. Revisions-/Korrekturbefund 31

3.5.2. Nachtrags-/Ergänzungsbefund 32

3.6. Informationen zum Patientenkontakt 32

3.6.1. Encounter (“componentOf/encompassingEncounter”) 32

4. Fachlicher Inhalt (CDA Body) 33

4.1. Überblick 33

4.1.1. Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“ 33

4.1.2. Sektionen und Reihenfolge der CDA Body-Dokumentenstruktur 33

4.1.3. Tabellarische Darstellung der Sektionen 33


4.2. Sektionen über klinische Angaben 35

4.2.1. Probeninformation 35

4.2.2. Klinische Angaben 35

4.2.3. Fragestellung 39

4.3. Sektionen mit Untersuchungscharakter 41

4.3.1. Makroskopie 41

4.3.2. Materialaufbereitung 44

4.3.3. Schnellschnittdiagnose / Intraoperative Untersuchungen 47

4.3.4. Mikroskopie 49

4.3.5. Bakteriologie 52

4.3.6. Virologie 53

4.3.7. Mykologie 54

4.3.8. Parasitologie 54

4.3.9. Methode für molekularpathologische Untersuchungen 55

4.3.10. Molekularpathologische Untersuchung 57

4.3.11. Abstrichqualität 59

4.4. Ergebnis und weitere Sektionen 61

4.4.1. Ergebnis 61

4.4.2. Kommentar / Anmerkung 65

4.4.3. Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefund 65

4.5. Maschinenlesbare Elemente 67

4.5.1. Probeninformation-Entry 67

4.5.2. Kultureller Erregernachweis-Organizer 67

4.5.3. Antibiogramm-Organizer 68

4.5.4. Minimale Hemmkonzentration-Organizer 68

4.5.5. Abstrichqualität-Entry 68

4.5.6. Ergebnis-Entry 70

5. Technische Validierung 76

5.1. Schema-Prüfung 76

5.2. Schematron-Prüfung 76

6. Anhang 77

6.1. Tabellenverzeichnis 77

6.2. Abbildungsverzeichnis 77

6.3. Referenzen 77

6.4. Revisionsliste 77


1. Einleitung

1.1. Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und

gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person.

Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen

gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den

datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen

Form online zur Verfügung.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen

medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der

verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht

nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort

weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für

den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen,

Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen

angezeigt werden.

Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard

„Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für

einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in

implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

1.1.1. Pathologiebefund

Als Grundlage zur Definition des Pathologiebefundes für ELGA wird die Definition des

Sonderfachs Pathologie aus Anlage 31 des Bundesgesetzblatts II, ausgegeben am 31. Juli

2006, Nr. 286 herangezogen.

Ein Pathologiebefund ist die durch einen Facharzt für Pathologie vidierte schriftliche

Dokumentation über Untersuchungsergebnisse aus dem Sonderfach Pathologie. Das

Sonderfach Pathologie umfasst die Prävention und Diagnostik von Krankheiten unter

besonderer Berücksichtigung deren Ursachen, die Überwachung des Krankheitsverlaufs, die

Bewertung therapeutischer und diagnostischer Maßnahmen durch die Beurteilung von

morphologischem Untersuchungsmaterial (wie etwa Biopsien, Punktate, Abstriche) sowie

durch die Vornahme von Obduktionen.

Der Obduktionsbefund und der Totenbeschaubefund sind jedoch nicht Gegenstand dieses

Leitfadens!


1.1.2. Exkurs: Übersicht über potentielle Befundtypen (informativ)

Im Zuge der Arbeitsgruppentreffen wurden im Rahmen von Diskussionen über die

Inhaltlichen Elemente des Pathologiebefundes drei typische Arten von Pathologiebefunden

identifiziert (Tabelle 1). Für die Implementierung eines Pathologiebefundes für ELGA ist

diese Unterscheidung von untergeordneter Relevanz. Diese Gruppierung wurde nur als

erster Ansatz für die Findung von wiederkehrenden Strukturen in Pathologiebefunden

generiert und ist hier als zusätzliche Information für den Leser angegeben.

Aufgrund der Tatsache, dass identifizierte Inhalte eines Pathologiebefunden nicht expliziert

nur in einer Befundausprägung angetroffen werden können wurde zugunsten von

potentiellen Nutzer auf die Codierung der Befundausprägung und somit auf deren Filterung

verzichtet.

Sämtliche Pathologiebefunde werden als Dokumententyp „Pathologiebefund“ erstellt.

Histopathologische, Zytologische, gynäkologisch Zytologische und Molekularpathologische

Befunden werden darin unter einem gemeinsamen Code geführt. Sie unterschieden sich nur

durch die Inhalte (Inhaltselemente/Sektionen).

Innerhalb des „Pathologiebefundes“ gibt es keine Dokumententypen. Der Obduktionsbefund

wird nicht als „Pathologiebefund“ geführt.

Tabelle 1: Überblick über die Inhaltselemente von Pathologischen Befunden geordnet nach Befundtypen welche im Zuge der Arbeitsgruppensitzungen als Basis für eine gemeinsames Verständnis genutzt wurde.

Bef

un

dty

pen

Histo-pathologischer, extragenital - zytologischer Befund

Gynäkologische Zytologie incl Vorsorge-untersuchung

Molekular-pathologischer Befund

Inhaltselemente

Material inkl. Lokalisation, Entnahmeart, -gerät, entnehmende Person, …

X X X

Klinische Angaben (zB zur Anforderung, Vorbefunde)

X X X

Fragestellung X X X

Makroskopie X X


Materialaufbereitung X X X

Schnellschnittdiagnose / Intraoperativer Zytologischer Befund

X

Mikroskopie incl Immunhistochemische / Enzymhistochemische Untersuchungen

X X X

Methode X

Molekularpathologische Untersuchungen

X X X

Abstrichqualität codiert X

Unterbeauftragung (kein eigenes Feld, als Kommentar zum jeweiligen Feld wo extern erbrachte Ergebnisse enthalten sind optional vermerken)

X X X

Ergebnis Diagnose

(incl. TNM und ICD-O)

PAP Gruppe, Beurteilung

Molekularpatho-logisches Ergebnis,

Interpretation, Diagnose

Kommentar / Anmerkung X X X

Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefund

X X X

1.2. Zweck

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der notwendigen inhaltlichen Elementen,

der Definition von den zu verwendenden Codelisten sowie der Struktur für

Pathologiebefunde im Allgemeinen. Diese Spezifikation ist das Resultat einer

Harmonisierungsarbeit mit dem Ziel medizinische Befunde, innerhalb der derzeit im Aufbau

befindlichen österreichischen „Elektronischen Gesundheitsakte“ (ELGA), als abgestimmte

und einheitlich strukturierte Dokumente darzustellen.

Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des

Implementierungsleitfadens

„CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“[1.2.40.0.34.7.1][1]

Speziell für die Dokumentenklasse

Pathologiebefund

gültig sind.


1.3. Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden. Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte.

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden

Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

CDA Pathologiebefunde haben grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden

Implementierungsleitfäden zu folgen.

Zum besseren Verständnis dieses Dokuments wird das Studium des Dokuments

Allgemeiner Implementierungsleitfaden

CDA Dokumente im österreichischen

Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1]

dringend empfohlen.

1.4. IHE Konformanz

Der vorliegende Leitfaden baut auf die Definitionen des „Anatomic Pathology Structured

Reports (ASPR) Trail Implementation, 2011“ ([3]) auf bzw. nutzt die IHE Spezifikationen als


Grundlage. Es ist nicht ausgeschlossen, dass im Rahmen dieses

Implementierungsleitfadens den IHE-Strukturen inhaltlich ähnliche Elemente definiert

werden, jedoch sei darauf hingewiesen, dass diese ELGA-Elemente und ELGA-Sub-

Strukturen nicht die gleichen Konformanzkriterien aufweisen wie jene der IHE. Dies hat zur

Folge, dass nicht alle Inhaltselemente welche den ELGA Spezifikationen genügen

automatisch den IHE Spezifikationen genügen. Es sollte jedoch zum jetzigen Zeitpunkt

möglich sein, Pathologiebefunde zu generieren welche einerseits den Vorgaben von ELGA

entsprechen und andererseits konform zu den IHE ASPR Spezifikationen sind.

Generell gilt, dass in diesem Implementierungsleitfaden keine Angaben gemacht werden

inwiefern sich ELGA Spezifikationen von IHE Spezifikationen unterscheiden. Somit obliegt es

der Verantwortung des Umsetzers dieses Implementierungsleitfaden dafür Sorge zu tragen

bei Bedarf IHE-Konformität sicherzustellen.


2. Anwendungsfälle

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen

hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens

beschriebenen Pathologiebefunde herangezogen wurden.

2.1. Allgemeines

Gemäß der in Kapitel 1.1.1 ersichtlichen Definition der Pathologiebefunde welche in ELGA

eingebracht werden können, kann man des Weiteren Befunde über deren Status

differenzieren.

Folgende Status von Pathologiebefunden sind Gegenstand von ELGA:

Befund: Hierbei handelt es sich um den Standardfall. Der Befund ist vollständig und ist

fachärztlich vidiert.

Nachtrags-/Ergänzungsbefund: Diese Befunde beziehen sich auf einen bestehenden

Befund welcher ergänzt wird. Dabei entsteht ein neuer Befund. Der ursprüngliche Befund

bleibt unverändert bestehen und gültig.

Revisions-/Korrekturbefund: Ein bestehender Befund wird durch eine neue Version

ersetzt. Der ursprüngliche Befund wird damit ungültig, bleibt aber in ELGA weiterhin

abrufbar.

Folgender Status von Pathologiebefunden ist nicht Gegenstand von ELGA:

Vorläufige Befunde und Arbeitshypothesen (z.B.: ausschließlich Gefrierschnitte): Diese

Befunde werden nicht in ELGA eingebracht und sind daher nicht Gegenstand dieses

Leitfadens.

2.2. Anwendungsfall PATH01: „Befund, Standardfall“

Dieser Anwendungsfall beschreibt wie eine Diagnose bzw. ein Ergebnis und unter welchen

Voraussetzungen in ELGA eingebracht werden kann.

Der Pathologe oder die Pathologin erhält eine zu untersuchende Probe gemeinsam mit einer

Fragestellung übermittelt. Er oder Sie führt eine Reihe von Schritten (Probenaufbereitung,

Makroskopische Untersuchung, Mikroskopische Untersuchung, Molekularpathologische

Untersuchungen, …) durch welche als notwendig erachtet werden die Fragenstellung zu

beantworten. Der Pathologiebefund enthält dezidierte Bereiche, in denen alle

Inhaltselemente darstellbar sind, die in Pathologiebefunden benötigt werden. Alle diese

Bereiche wurden in Abstimmung wurden mit der ELGA-Arbeitsgruppe Pathologie

ausgearbeitet. Der Pathologie, die Pathologin oder medizinisch geschultes Fachpersonal

erstellen die Inhalte (Ergebnisse) für die benötigten Bereiche des Befundes. Sobald alle


Ergebnisse und Inhalte vollständig sind, muss ein Pathologiebefund noch von einem

Facharzt / einer Fachärztin für Pathologie vidiert werden. ELGA enthält nur in diesem Sinne

fertiggestellte Befunde. Der Zeitpunkt wann ein Befund in ELGA eingebracht wird ist

unabhängig vom Zeitpunkt der Vidierung.

2.2.1. Ergebnisse bei Erfolg

Der Pathologiebefund liegt in Form eines CDA Dokuments vor. Dieser Befund ist in sich

vollständig und ersetzt weder einen vorhanden Befund noch ist absehbar, dass ein

Nachtrags-/Ergänzungsbefund folgen wird.

Das CDA Dokument ist sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im

österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden

konform.

Das erstellte Dokument ist bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebraucht zu werden.

2.2.2. Akteure

Probenmaterial

Facharzt für Pathologie

Operateur/Auftraggeber

Medizinisch geschultes Fachpersonal

Schreibkraft

2.3. Anwendungsfall PATH02: „Erstellung eines Ergänzungs-

/Nachtragsbefundes“

Dieser Anwendungsfall beschreibt den Ablauf für die Erstellung eines Ergänzungs-

/Nachtragsbefundes zu einem vorhanden, schon in ELGA verfügbaren primären

Pathologiebefund. Ergänzungs-/Nachtragsbefunde ersetzen den primären Befund nicht.

Primäre Befunde bleiben unverändert erhalten und gültig.

Solle dem Ersteller des primären Befundes beim Einpflegen des Befundes in ELGA bekannt

sein, dass ein Nachtrags-/Ergänzungsbefund noch zu erstellen ist welcher die Diagnose

bzw. die Ergebnisse des primären Befunden ändern könnte, muss dieser diesen Sachverhalt

im primären Befund festhalten. Für diese Information, dass ein Nachtrags-

/Ergänzungsbefund folgt, gibt es einen eigenen „Text“-Bereich in ELGA Pathologiebefunden.

Dieser Bereich trägt den Titel „Hinweis auf zukünftige Nachtragsbefunde“ und ist vom

Befundersteller auszufüllen. Des Weiteren ist die Diagnose im primären Befund als vorläufig


zu kennzeichnen sowie eine maschinenlesbare Kennzeichnung für die Diagnosesicherheit

hinzuzufügen.

Der Ersteller des Nachtrags-/Ergänzungsbefund hat auf den primären Befund zu

referenzieren. Dies ist sowohl für den Betrachter in lesbarer Form im „Text“-Bereich

„Klinische Angaben“ festzuhalten sowie die Codierung der Referenz auf den primären

Befund in maschinenlesbarer Form. Der Nachtrags-/Ergänzungsbefund ersetzt in keiner

Weise den primären Befund. Dieser bleibt unverändert und auffindbar in ELGA enthalten.

Ergänzungs-/Nachtragsbefunde entstehen zB wenn altes Untersuchungsmaterial nach

längerer Zeit nochmals untersucht und befundet wird, etwa wenn neue

Untersuchungsmethoden verfügbar werden.


Der Pathologiebefund liegt in Form eines CDA Dokuments vor. Der Primärbefund beinhaltet

den Hinweis auf einen Nachtrags-/Ergänzungsbefund sowie die menschen- als auch

maschinenlesbare Information, dass es sich um eine vorläufige Diagnose handelt.

Der Nachtrags-/Ergänzungsbefund enthält die menschen- als auch maschinenlesbare

Referenz auf den primären Befund.



konform.

Das erstellte Dokument ist bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebracht zu werden.

2.3.2. Akteure

Probenmaterial

Primärbefund


Auftraggeber


Schreibkraft

2.4. Anwendungsfall PATH03: „Erstellung eines Revisions-

/Korrekturbefundes“

Dieser Anwendungsfall beschreibt den Ablauf für die Erstellung eines Revisions-

/Korrekturbefundes zu einem vorhanden, schon in ELGA verfügbaren Pathologiebefund.


Mit Hilfe eines Revisions-/Korrekturbefundes wird ein in ELGA vorhandener

Pathologiebefund ersetzt. Um dies zu erreichen muss der Befundersteller die

Versionsnummer des ursprünglichen Befundes inkrementieren um zu kennzeichnen, dass es

sich um einen aktuelleren Befund handelt. Der ursprüngliche Befund verliert damit seine

Gültigkeit.


Der Pathologiebefund liegt in Form eines CDA Dokuments vor. Die Versionsnummer des

Revisions-/Korrekturbefund ist im Vergleich zum ursprünglichen Befund um „eins“ erhöht

worden. Der ursprüngliche Befund verbleibt weiterhin in ELGA ist jedoch ungültig und wird

durch den erstellten Revisions-/Korrekturbefund ersetzt.



konform.

Das erstellte Dokument ist bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebracht zu werden.

2.4.2. Akteure

Probenmaterial

Primärbefund


Auftraggeber


Schreibkraft


3. Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im Implementierungsleitfaden „CDA-

Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] und beschreibt die

darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „ELGA Pathologiebefund“.

3.1. Dokumentenstruktur

Die folgenden Kapitel erläutern die Anforderungen an die einzelnen Inhaltselemente welche

im Header von ELGA-CDA Dokumenten anzutreffen sind (Tabelle 2). Sollten keine

Änderungen zu der allgemeinen Definition im allgemeinen Implementierungsleitfaden

erfolgen ist dies in den entsprechenden Kapiteln sichtlich gemacht.

Die Reihenfolge der Elemente ist bei der Implementierung zwingend einzuhalten.

Tabelle 2: Überblick über die Elemente des CDA Headers für Pathologiebefunde in ELGA

Opt Element Bedeutung Kap Pos

[M] realmCode Hoheitsbereich des Dokuments 3.1.3 1

[M] typeId Kennzeichnung CDA R2 3.1.4 2

[M] templateId ELGA Implementierungsleitfaden-

kennzeichnung

3.1.5 3

[M] id Dokumenten-Id 3.1.6 4

[M] code Dokumentenklasse 3.1.7 5

[M] title Titel des Dokuments 3.1.8 6

[M] effectiveTime Erstellungsdatum des Dokuments 3.1.9 7

[M] confidentialityCode Vertraulichkeitscode 3.1.10 8

[M] languageCode Sprachcode des Dokuments 3.1.11 9

[M] setId

versionNumber

Versionierung des Dokuments 3.1.12 10

[M] recordTarget Patient 3.2.1 11

[M] author Verfasser des Dokuments 3.2.2 12

[O] dataEnterer Personen der Dateneingabe 3.2.3 13

[M] custodian Verwahrer des Dokuments 3.2.4 14

[O] informationRecipient Beabsichtigter Empfänger des 3.2.5 15


Dokuments

[M] legalAuthenticator Rechtlicher Unterzeichner 3.2.6 16

[O] authenticator Weitere Unterzeichner 3.2.7 17

[C] participants Weitere Beteiligte 3.2.8 &

3.3.1

18

[M] inFulfillmentOf Zuweisung und Ordermanagement 3.3.2 19

[M] serviceEvent Gesundheitsdienstleistungen 3.4.1 20

[O] relatedDocument Behandlung von vorgehenden

Dokumenten

3.5.1 &

3.5.2

21

[O] encompassingEncounter Patientenkontakt (Aufenthalt) 3.6.1 22

3.1.1. XML Metainformationen

Verweis auf allgemeinen Leitfaden:

Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der

entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das

österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].

3.1.2. Wurzelelement


Dieses Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der



3.1.3. Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)





3.1.4. Dokumentenformat („typeId“)


3.1.5. ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu

diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden

Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Implementierungsleitfaden

„CDA Dokumente im Österreichischen Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] folgen.

3.1.5.1. Spezielle Vorgaben für Pathologiebefunde

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.

3.1.5.2. Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">

:



<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>



<templateId root="1.2.40.0.34.11.XXX"/>






... oder ...




... oder ...




:

</ClinicalDocument>

3.1.5.3. Spezifikation

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung

templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen

Implementierungsleitfaden


Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1

templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den speziellen

Implementierungsleitfaden Pathologiebefund

Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.XXX

--- zusätzlich eine der folgenden TemplateIds ---

Im Falle von EIS „Basic“

(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder

enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sections den Vorgaben von EIS

„Enhanced“ oder höher folgen)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Pathologiebefund

Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.XXX

--- oder ---

Im Falle von EIS „Enhanced“

(Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber

nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Pathologiebefund in EIS „Enhanced“


--- oder ---

Im Falle von EIS „Full support“:

(Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Pathologiebefund in EIS „Full support“


3.1.6. Dokumenten-Id („id“)





3.1.7. Dokumentenklasse (“code”)

Im Rahmen des ELGA Pathologiebefundes wird über das <code>-Element keine Codierung

einer spezifischen Befundausprägung getroffen. Es findet der LOINC Code „11529-5“ für

„Surgical Pathology Report“ Verwendung. Im Gegenzug wird über die ServiceEvents (siehe

Kapitel 3.4.1) codiert welche Inhalte (z.B.: Molekularpathologische Untersuchung) im

Dokument gefunden werden können.


<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">

:



<code code="11529-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

codeSystemName="LOINC" displayName="Surgical Pathology Report"/>

:

</ClinicalDocument>



code CE

CWE

1..1 M Code des Dokuments

@code cs 1..1 M Fester Wert: 11529-5

@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Surgical Pathology Report

@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1

@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC

3.1.8. Dokumenttitel („title“)

Der Titel des Dokumentes ist verpflichtend anzugeben, vom Ersteller frei zu vergeben und

sollte die Art des Dokumentes näher beschreiben. Der Titel wird nicht dem Attribut

displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.


<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">

:

<!--

Titel des Dokuments


-->

<title>Histopathologischer Befund</title>

:

</ClinicalDocument>



title ST 1..1 M Dokumententitel

3.1.9. Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)





3.1.10. Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)





3.1.11. Sprache des Dokuments („languageCode“)





3.1.12. Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)

Für alle Dokumente ist gemäß den Vorgaben des Implementierungsleitfadens „CDA

Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] eine Versionierung

verpflichtend vorzusehen.


Im Falle eines ELGA Pathologiebefundes wird eine neue Version eines bestehenden

Dokuments in das System eingebracht wenn es sich um einen Revisions-/Korrekturbefund

handelt.

Der ursprüngliche Befund wird durch eine neue Version ersetzt indem der Revisions-

/Korrekturbefund mit einer inkrementierten Versionsnummer versionNumber in die ELGA

Infrastruktur eingepflegt wird.

Im Falle, dass ein Nachtrags-/Ergänzungsbefund in ELGA eingebracht werden soll kommt

keine Versionierung zu tragen. Der Nachtrags-/Ergänzungsbefund stellt einen

eigenständigen Befund dar welcher sich nur auf den ursprünglichen Befund bezieht (siehe

Kapitel 4.4.3). Der ursprüngliche Befund besteht unverändert weiter und seine Gültigkeit wird

bewahrt.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">

:



<setId root="2.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="AAAAAAAAAAAAAAAAAAA"/>

<versionNumber value="1"/>

:

</ClinicalDocument>


3.2. Teilnehmende Parteien

3.2.1. Patient („recordTarget/patientRole“)





3.2.2. Verfasser des Dokuments („author“)





3.2.3. Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)





3.2.4. Verwahrer des Dokuments („custodian/assignedCustodian“)





3.2.5. Empfänger („ClinicalDocument/informationRecipient“)





3.2.6. Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“)






3.2.7. Weitere Unterzeichner („authenticator“)





3.2.8. Weitere Beteiligte

Mithilfe dieser Elemente können weitere für die Dokumentation wichtige Personen oder

Organisationen angegeben werden. Generell gelten für diese Elemente die

Codierungsvorschriften des allgemeinen Implementierungsleitfaden, jedoch ist für den ELGA

Pathologiebefund eine Angabe der Auftrag erstellenden Person oder Organisation

verpflichtend.





Im Rahmen des ELGA Pathologiebefundes sind Information über die Auftrag erstellende

Person oder Organisation verpflichtend anzugeben. Hierzu ist den Vorgaben in Kapitel 3.3.1

Folge zu leisten.

3.3. Zuweisung und Ordermanagement

3.3.1. Auftraggeber / „Ordering Provider“

(„ClinicalDocument/participant@typeCode=“REF““)

Der Auftraggeber ist die Organisation oder der Arzt, welche/welcher den Auftrag erstellt hat.

Der Auftraggeber wird als participant mit dem typeCode=“REF“ (referrer) ausgeführt und ist

verpflichtend anzugeben. Dieses Element ist im IHE Laboratory Technical Framework

definiert und wurde im Rahmen des ELGA-Laborimplementierungsleitfadens für ELGA

spezifiziert.


Verweis auf Implementierungsleitfaden für Laborbefunde:

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA

Laborbefund für das österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.4].

3.3.2. Auftragsidentifikation („ClinicalDocument/inFulfillmentOf/order“)

Dieses Element beschreibt die Referenz auf den Auftrag auf der Auftraggeberseite.

Nachdem diese Information für Pathologiebefunde in ELGA als relevant angesehen ist den

entsprechenden Spezifikationen im ELGA Implementierungsleitfaden für Laborbefunde zu

folgen.

Verweis auf Implementierungsleitfaden für Laborbefunde:

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA

Laborbefund für das österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.4].

3.4. Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

3.4.1. Service Events („ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent“)

Bei den Service Events handelt es sich um Elemente des CDA Dokuments welche in die

XDS-Metadaten übernommen werden und somit für Nutzer als Filterparameter bei der Suche

zur Verfügung stehen.

Damit wird ermöglicht, dass ein Nutzer im ELGA Registry Dokumente mit spezifischen

Inhalten/Sektionen finden kann. Beispielsweise möchte ein Nutzer Informationen zu

mikrobiologischen Untersuchungen finden unabhängig ob diese in einem Laborbefund oder

einem Pathologiebefund aufscheinen.

Verweis auf allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):

Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des

Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“

[1.2.40.0.34.7.1] anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


<documentationOf typeCode="DOC">

<serviceEvent>

<code code="XXXX" codeSystem="1.2.40.0.34.5.22"

codeSystemName="ELGA_ServiceEventsPathologie"

displayName="XXXX"/>

<effectiveTime>

<low value="20081201061325+0100"/>

<high value="20081201161500+0100"/>


</effectiveTime>

</serviceEvent>

</documentationOf>



documentationOf PODC_MT000040.

DocumentationOf

1..* M Komponente für die

Gesundheitsdienstleistung

serviceEvent PODC_MT000040.

ServiceEvent

1..1 M Gesundheitsdienstleistung


code CE CWE 1..1 M Code der Gesundheitsdienstleistung

@code cs 1..1 M code aus ELGA_ServiceEventsPathologie

@displayName st 0..1 R2 displayName aus

ELGA_ServiceEventsPathologie

@codeSystem uid 1..1 M Parent OID aus XXX

@codeSystemName st 0..1 R2 Parent CodeSystemName aus

ELGA_ServiceEventsPathologie


effectiveTime IVL_TS 1..1 M Erbringungszeitraum der Leistung

low TS 1..1 M Startzeitpunkt

hight TS 1..1 M Endzeitpunkt

3.5. Bezug zu vorgehenden Dokumenten

3.5.1. Revisions-/Korrekturbefund

Im Falle eines Revisions-/Korrekturbefund wird eine neue Version eines bestehenden

Dokumentes in ELGA eingepflegt bei dem die Versionsnummer inkrementiert wurde (vgl.

Kapitel 3.1.12).



Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des Kapitel

„Bezug zu vorgehenden Dokumenten“ des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für

das österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].

3.5.2. Nachtrags-/Ergänzungsbefund

Im Falle, dass ein Nachtrags-/Ergänzungsbefund in ELGA eingebracht werden soll kommt

keine Versionierung zu tragen. Der Nachtrags-/Ergänzungsbefund stellt einen

eigenständigen Befund dar, enthält jedoch eine Referenz auf den vorhergehenden Befund.

Die Information über einen Nachtrags-/Ergänzungsbefund wird in einer eigenen Sektion im

CDA-Body geführt welche in Kapitel 4.4.3 beschrieben ist.

3.6. Informationen zum Patientenkontakt

3.6.1. Encounter (“componentOf/encompassingEncounter”)

Die Angabe von Informationen zum Patientenkontakt ist im Rahmen des

componentOf/encompassingEncounter-Elementes möglich.






4. Fachlicher Inhalt (CDA Body)

Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche im Pathologiebefund

vorkommen sollen bzw. müssen.

4.1. Überblick

4.1.1. Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt im ELGA Interoperabilitätslevel (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor,

wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sections den Vorgaben von EIS

„Enhanced“ oder höher folgen.

EIS „Enhanced“

Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher,

aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.

EIS „Full support“

Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“

4.1.2. Sektionen und Reihenfolge der CDA Body-Dokumentenstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body-Dokumentenstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden,

allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der

Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der

Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten

Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu

berücksichtigen.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die

Sektionen im CDA angegeben werden müssen.

In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge

dargestellt.

4.1.3. Tabellarische Darstellung der Sektionen

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen in einem

Pathologiebefund. Die Kodierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Valueset

„ELGA_ServiceEventPathologie“ (XXX).


Tabelle 3 zeigt die Sektionen welche in einem Pathologiebefund verwendet werden können.

Das Vorhandensein dieser Sektionen hängt vom Anwendungsfall ab, jedoch ist die

Reihenfolge der Sektionen verpflichtend einzuhalten.

Tabelle 3: Überblick über die Sektionen des Pathologiebefundes in ELGA:

Opt Sektion / Titel Code Kap Pos

[M] Probeninformation 4.2.1 1

[O] Klinische Angaben 4.2.2 2

[O] Fragestellung 4.2.3 3

[O] Makroskopie 4.3.1 4

[O] Materialaufbereitung 4.3.2 5

[O] Intraoperative Ergebnisse 4.3.3 6

[O] Mikroskopie 4.3.4 7

[O] Bakteriologie (Kultureller

Keimnachweis, Antibiogramm,

Minimale Hemm- konzentration)

Fehler!

Verweisquelle

konnte nicht

gefunden

werden.

8

[O] Virologie 4.3.6 9

[O] Mykologie (Kultureller Keimnachweis) 4.3.7 10

[O] Parasitologie 4.3.8 11

[O] Methode für molekularpathologische

Untersuchung

4.3.9 12

[O] Molekularpathologische

Untersuchungen

4.3.10 13

[O] Abstrichqualität 4.3.11 14

[M] Ergebnis 4.4.1 15

[O] Kommentar / Anmerkung 4.4.2 16

[O] Hinweis auf zukünftige

Nachtragsbefunde

4.4.3 17


4.2. Sektionen über klinische Angaben

Diese Kapitel behandelt Sektionen welche der Darstellung sowie Kodierung von Inhalten

dienen welche relevant für den Pathologischen Befund sind jedoch keine Ergebnisse,

Beobachtungen oder Bewertungen enthalten.

4.2.1. Probeninformation

Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material

inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der

Person welche die Entnahme durchgeführt hat sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und

der Materialannahme.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden Laborbefund:

Die Textuelle Darstellung als auch die Level 3 Codierung dieses Elements folgt den

Spezifikationen zur Kodierung von Spezimeninformationen ersichtlich im

Implementierungsleitfaden „CDA Laborbefund für das österreichischen Gesundheitswesen

[1.2.40.0.34.7.4]

4.2.2. Klinische Angaben

Dieser Sektion zu Grunde liegend ist die „Clinical Information section“ des APSR [2]. Sie

unterscheidet sich jedoch in dem Punkt, dass in ELGA, im Gegensatz zur IHE, die

Informationen zur Probe nicht in dieser Sektion codiert werden. Für die Probeninformation

wird in ELGA eine eigene Sektion „Probeninformation“ (Kapitel 4.2.1) bereitgestellt.

Diese Sektion für klinische Angaben kann folgende Informationen enthalten:

Anforderungen

Anamnese

Analog zur APSR folgt diese ELGA-Sektion dem template für „Pathology report relevant

history“. Als Sub-Sektionen können die Informationen zur Anforderung sowie die Anamnese

geführt werden.

4.2.2.1. Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“

Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1

Parent Template ID -

Titel der Sektion Klinische Angaben

Definition Diese Sektion ermöglicht Darstellung von Klinischen

Informationen, der Anforderungen sowie der Anamnese

Codierung LOINC: 22636-5, „Pathology report relevant history“

Konformität [O]

Konformität Level 3 [NP]


<section classCode="DOCSECT">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>

<code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history"

codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1" codeSystemName="LOINC"/>

<title>Klinische Angaben</title>

<text>

Allgemeiner Text zu klinischen Angaben

</text>



<component>

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>

<code code="42349-1" displayName="Reason for referral"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>

<title>Anforderung</title>

<text>

Informationen über Anforderung

</text>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>

<code code="10164-2" displayName="History of present illness"


<title>Anamnese</title>

<text>

Text zur Anamnses

</text>

</section>

</component>

</section>



4.2.2.3.1. Sektion Allgemein


section PODC_MT000040.

Section

0..1 O Sektion zur Beschreibung/Codierung

der Klinischen Angaben

4.2.2.3.2. Template IDs


templateId II 1..1 M IHE

Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1

4.2.2.3.3. Code der Sektion


code CE

CWE

1..1 M Code der Sektion


@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Pathology report relevant history

@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1


4.2.2.3.4. Titel der Sektion


title st 1..1 M Fester Wert: Klinische Angaben

4.2.2.3.5. Textbereich der Sektion


text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser

4.2.2.3.6. Sub-Sektion Anforderung



component PODC_MT000040.

Component5

0..1 O Component-Element für Sub-Sektion

Anforderung


Section

1..1 M Sektion zur Beschreibung der

Anforderung

4.2.2.3.6.1 Template IDs



Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1

4.2.2.3.6.2 Code der Sektion


code CE

CWE



@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Reason for referral



4.2.2.3.6.3 Titel der Sektion


title st 1..1 M Fester Wert: Anforderung

4.2.2.3.6.4 Textbereich der Sektion



4.2.2.3.7. Sub-Sektion Anamnese


component PODC_MT000040.

Component5

0..1 O Component-Element für Sub-Sektion

Anamnese



Section

1..1 M Sektion zur Beschreibung der

Anamnese

4.2.2.3.7.1 Template IDs



Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4

4.2.2.3.7.2 Code der Sektion


code CE

CWE



@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: History of present illness



4.2.2.3.7.3 Titel der Sektion


title st 1..1 M Fester Wert: Anamnese

4.2.2.3.7.4 Textbereich der Sektion



4.2.3. Fragestellung

Diese rein verbale Sektion des ELGA Pathologiebefundes enthält die Kopie der

Fragestellung der Befundanforderung.

4.2.3.1. Überblick


Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1


Titel der Sektion Fragestellung

Definition Die Fragestellung des Auftragsstellers kann in diese Sektion

geschrieben werden

Codierung LOINC: 42349-1, “Reason for referral”

Konformität [O]






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>

<code code="42349-1" displayName="Reason for referral"


<title>Fragestellung</title>

<text>

Fragestellung in narrativer Form

</text>

</section>





Section

0..1 O Sektion für die Fragestellung




Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1




code CE

CWE



@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Reason for referral





title st 1..1 M Fester Wert: Fragestellung




4.3. Sektionen mit Untersuchungscharakter

4.3.1. Makroskopie

Diese rein verbale Sektion des ELGA Pathologiebefundes codiert beschreibende Inhalte

welche mit bloßem Auge am Untersuchungsobjekt wahrgenommen werden können. Die

Identifikation dieser Sektion erfolgt über die IHE templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3“.

4.3.1.1. Überblick


Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3


Titel der Sektion Makroskopie

Definition Diese Sektion enthält Information über die/das

Probe/Spezimen/Material welche mit bloßem Auge

wahrgenommen werden können.

Codierung LOINC: 22634-0, „Pathology report gross observation“

Konformität [O]






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3"/>

<code code="22634-0" displayName="Pathology report gross observation"


<title>Makroskopie</title>

<text>

01.12.2011 Makroskopiker: ao.Univ.Prof.Dr.Makro Skopie<br/>

Unfixiert eingelangt ein Mammoperationspräparat, dreifach fadenmarkiert, an

der Ventralseite ist auch ein...

</text>

</section>





Section

0..1 O Sektion für die Makroskopie




Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3



code CE

CWE



@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Pathology report gross

observation





title st 1..1 M Fester Wert: Makroskopie




Die Vorgaben und Empfehlungen zur

Gestaltung dieses Bereichs beachten!

4.3.1.3.5.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung

Die makroskopische Beschreibung der/des Proben/Spezimens/Materials erfolgt in textueller

Weise ohne spezielle Vorgaben. Sollte die Angabe der die makroskopischen Untersuchung

durchführende Person und der Zeitpunkt der Durchführung erwünscht sein bitte beachten sie

folgende Empfehlung.

Vorgaben

-

Empfehlung

Zu Beginn des <title> Elements soll das Datum in der Form dd.MM.yyyy enthalten

sein. Nachfolgen kann optional die Funktion des Untersuchers angegeben werden.

Danach erfolgt die Bekanntgabe des Titels und des Namens des Untersuchers.

Beendet werden diese Angaben durch den html Befehl für eine neue Zeile <br/> (vgl.

Strukturbeispiel Kapitel 4.3.1.2).

4.3.2. Materialaufbereitung

Diese rein verbale Sektion des ELGA Pathologiebefundes dient zur Beschreibung der

Materialaufbereitung. Die Identifikation dieser Sektion erfolgt über die IHE templateId

„1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6“.

4.3.2.1. Überblick


Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6


Titel der Sektion Materialaufbereitung

Definition Diese Sektion enthält Information zur Materialaufbereitung

Codierung LOINC: 46059-2, „Special treatments and procedures section “

Konformität [O]






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6"/>

<code code="46059-2" displayName="Special treatments and procedures section"


<title>Materialaufbereitung</title>

<text>

02.12.2011 Arzt: ao.Univ.Prof.Dr. Erward<br/>

Text zur Materialaufbereitung

</text>

</section>





Section

0..1 O Sektion für die Materialaufbereitung





Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6



code CE

CWE



@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Special treatments and procedures

section





title st 1..1 M Fester Wert: Materialaufbereitung







Die Inhalte dieser Sektion erfordern keine speziellen Vorgaben. Es besteht die Möglichkeit

die Person anzuführen welche für diese Sektion den Inhalt geliefert hat. Bitte beachten sie

dazu folgende Empfehlung.

Vorgaben


-

Empfehlung


sein. Nachfolgen kann optional die Funktion der Person angegeben werden. Danach

erfolgt die Bekanntgabe des Titels und des Namens der Person. Beendet werden

diese Angaben durch den html Befehl für eine neue Zeile <br/> (vgl. Strukturbeispiel

Kapitel 4.3.2.2).

4.3.3. Schnellschnittdiagnose / Intraoperative Untersuchungen

Diese rein verbale Sektion des ELGA Pathologiebefundes dient als Container für

intraoperativ durchgeführte (zytologischen) Befunde. Die Identifikation dieser Sektion erfolgt

über die IHE templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2“.

4.3.3.1. Überblick


Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2


Titel der Sektion Schnellschnittdiagnose / Intraoperative Untersuchungen

Definition Diese Sektion enthält die Befundung von intraoperativ

durchgeführten Untersuchungen

Codierung LOINC: XX TBD@IHE XX, „intraoperative section in anatomic

pathology report“

Konformität [O]






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2"/>

<code code="XXXX"

displayName="intraoperative section in anatomic pathology report"


<title>Schnellschnittdiagnose / Intraoperative Untersuchungen</title>

<text>

01.12.2011 Arzt: ao.Univ.Prof.Dr. Makro Sopie<br/>

2,1cm im DM haltendes invasiv ductales Mammakarzinom, 1mm vom ventralen

RR entfernt, zu den übrigen Resektionrändern ein Abstand von mehr als 5mm.

</text>

</section>



Section

0..1 O Sektion für die Schnellschnittdiagnose




Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2



code CE

CWE


@code cs 1..1 M Fester Wert: XXXX

@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: intraoperative section in anatomic

pathology report





title st 1..1 M Fester Wert: Schnellschnittdiagnose /

Intraoperative Untersuchungen








Die Darstellung der Informationen in der Sektion Schnellschnittdiagnose erfolgt in textueller

Weise ohne spezielle Vorgaben. Sollte die Angabe der die Schnellschnittdiagnose

durchführende Person und der Zeitpunkt der Durchführung erwünscht sein bitte beachten sie

folgende Empfehlung.

Vorgaben

-

Empfehlung






4.3.4. Mikroskopie

Diese Sektion dient zur Beschreibung der Mikroskopie inklusive der Beschreibung von

Immunhistochemische sowie Enzymhistochemische Untersuchungen. Die Identifikation

dieser Sektion erfolgt über die IHE templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4“.

Diese Sektion „Mikroskopie“ unterscheidet sich von dem Bereich „Mikroskopie“ welcher im

Bereich der Mikrobiologie vorgefunden werden kann. Grund hierfür ist der Versuch mit IHE

Spezifikationen soweit als möglich überein zu kommen. In IHE gibt es im APSR eine eigene

Sektion für Mikroskopische Untersuchungen in der Pathologie, welche im Zuge dieses

Leitfadens Anwendung findet.

Im IHE Leitfaden für Laborbefunde gibt es eine Sektion für Mikrobiologische Untersuchungen

auf welcher im Rahmen des speziellen Implementierungsleitfadens für ELGA Laborbefunde

verwiesen wird. Ein Teil dieser Sektion ist die Beschreibung der Mikrobiologischen

Untersuchung und ist strukturell nicht ident mit der Mikroskopischen Sektion des

Pathologieleitfadens.

4.3.4.1. Überblick


Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4


Titel der Sektion Mikroskopie

Definition Diese Sektion enthält Inhalte über die Mikroskopischen

Untersuchung der/des Probe/Materials/Spezimens inklusive

Beschreibungen von Immunhistochemischen und

Enzymhistochemischen Untersuchungen.

Codierung LOINC: 22635-7, „Pathology report microscopic observation“

Konformität [O]






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4"/>

<code code="22635-7" displayName="Pathology report microscopic observation"


<title>Mikroskopie</title>

<text>

02.12.2011 Arzt: ao.Univ.Prof.Dr. Erward<br/>

Im Schnellschnitt und im Schnellschnittrestmaterial ist ein invasiver

epithelialer Tumor zu finden, welcher relativ scharf begrenzt ist und von

einer zarten Fettgewebsschicht von der tuschemarkierten Resektionsfläche

getrennt ist, allerdings stellenweise deutlich unter 1mm (ventral). …

</text>

</section>





Section

0..1 O Sektion für die Mikroskopie




Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4




code CE

CWE



@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Pathology report microscopic

observation





title st 1..1 M Fester Wert: Mikroskopie







Die Darstellung der Informationen in der Sektion Mikroskopie erfolgt in textueller Weise

ohne spezielle Vorgaben. Sollte die Angabe der die Mikroskopie durchführende Person und

der Zeitpunkt der Durchführung erwünscht sein bitte beachten sie folgende Empfehlung.

Vorgaben

-

Empfehlung







4.3.5. Bakteriologie

Diese Sektion beschreibt Ergebnisse von kulturellen Erregernachweisen, die Empfindlichkeit

von Erregern auf Antibiotika in Form von Antibiogrammen sowie die Angaben zur Minimalen

Hemmkonzentration.

Die Inhalte diese Sektion sind in einem gesonderten Dokumente definiert da diese Inhalte in

unterschiedlichen Dokumentenklassen vorkommen können.

Aufgrund der Tatsache, dass sowohl Laborbefunde als auch Pathologiebefunde und

zukünftig eventuell auch andere Befundarten bakteriologische Ergebnisse enthalten, muss

für Sucher sichergestellt werden, dass sämtliche Befunde, unabhängig von der Befundart,

gelistet werden welche Inhalten über bakteriologische Untersuchungen enthalten. Dies wird

über die zwingende Angabe des ServiceEvents „Microbiology Studies“ (LOINC 18725-2) im

CDA Header sichergestellt da diese Information im Zuge der Dokumentenregistrierung

suchbar gemacht wird.

Neben dem ServiceEvent „Microbiology Studies“ muss auch der ServiceEvent

„Bakteriologie“ codiert werden.

Verweis auf XXXX:

Dieses Element folgt den Spezifikationen zur des entsprechenden Kapitels im XXXX

4.3.5.1. Kultureller Erregernachweis

Der kulturelle Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt

werden und repräsentiert diese als Tabelle.


Dieses Element folgt den Spezifikationen zur des entsprechenden Kapitels im


[1.2.40.0.34.7.4]

Neben der textuellen Repräsentation der Ergebnisse können diese auch maschinenlesbar im

entry-Element codiert werden (Kapitel 4.5.2).


4.3.5.2. Antibiogramm

Das Antibiogramm dient zur Bestimmung der Empfindlichkeit von Erregern gegenüber

Antibiotika. Es wird bei Vorliegen von mehreren Antibiogrammen im Befund als Matrix

dargestellt.




[1.2.40.0.34.7.4]



4.3.5.3. Minimale Hemmkonzentration

Die minimale Hemmkonzentration (MHK) wird im Befund als Matrix angezeigt und bestimmt

die niedrigste Konzentration eines Wirkstoffen welche die Vermehrung von Erregern

unterbindet.




[1.2.40.0.34.7.4]



4.3.6. Virologie




zukünftig eventuell auch andere Befundarten virologische Ergebnisse enthalten, muss für

Sucher sichergestellt werden, dass sämtliche Befunde, unabhängig von der Befundart,

gelistet werden welche Inhalten über virologische Untersuchungen enthalten. Dies wird über

die zwingende Angabe des ServiceEvents „Microbiology Studies“ (LOINC 18725-2) im CDA

Header sichergestellt da diese Information im Zuge der Dokumentenregistrierung suchbar

gemacht wird.

Neben dem ServiceEvent „Microbiology Studies“ muss auch der ServiceEvent „Virologie“

codiert werden.


Verweis auf XXXX:


4.3.7. Mykologie




zukünftig eventuell auch andere Befundarten mykologische Ergebnisse enthalten, muss für

Sucher sichergestellt werden, dass sämtliche Befunde, unabhängig von der Befundart,

gelistet werden welche Inhalten über mykologische Untersuchungen enthalten. Dies wird




Neben dem ServiceEvent „Microbiology Studies“ muss auch der ServiceEvent „Mykologie“

codiert werden.

Verweis auf XXXX:


4.3.8. Parasitologie




zukünftig eventuell auch andere Befundarten parasitologische Ergebnisse enthalten, muss

für Sucher sichergestellt werden, dass sämtliche Befunde, unabhängig von der Befundart,

gelistet werden welche Inhalten über parasitologische Untersuchungen enthalten. Dies wird




Neben dem ServiceEvent „Microbiology Studies“ muss auch der ServiceEvent

„Parasitologie“ codiert werden.

Verweis auf XXXX:


4.3.9. Methode für molekularpathologische Untersuchungen

Diese Sektion gibt Information über die verwendete Methodik für molekularpathologische

Untersuchungen.

4.3.9.1. Überblick


Template ID XXXX


Titel der Sektion Methode

Definition Diese Sektion beschreibt die Methode welche für die

molekularpathologische Untersuchung Anwendung fand in

narrativer Form.

Codierung XXXX: XXXX, „XXXX“

Konformität [O]






<templateId root="XXXX"/>

<code code=" XXXX " displayName=" XXXX "

codeSystem=" XXXX " codeSystemName=" XXXX "/>

<title>Methode</title>

<text>

<table>

<tbody>

<tr>

<td>DHPLC</td>

</tr>

</tbody>

</table>

</text>


</section>





Section

0..1 O Sektion für die Methode der

molekularpathologischen

Untersuchung



templateId II 1..1 M Fester Wert: XXXX



code CE

CWE



@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: XXXX

@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: XXXX

@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: XXXX



title st 1..1 M Fester Wert: Methode








Die Darstellung der Informationen in der Sektion Methode erfolgt in textueller Weise.

Vorgaben

Die Methodik soll in einem Tabellenkörper dargestellt werden, i.e.

<table><tbody><tr><td>Methodik</td></tr></tbody></table>

Empfehlung

-

4.3.10. Molekularpathologische Untersuchung

Diese Sektion dient zur Angabe von Inhalten welche molekularpathologisch Untersuchungen

betreffen. Inhalten sind nur CDA Level 2 zu codieren. Eine Codierung auf CDA Level 3 ist

nicht vorgesehen.

4.3.10.1. Überblick


Template ID XXXX


Titel der Sektion Molekularpathologische Untersuchung

Definition Diese Sektion beschreibt Inhalte von molekularpathologischen

Untersuchungen

Codierung XXXX: XXXX, „XXXX“

Konformität [O]





<code code="XXXX" codeSystem="XXXX"

displayName="XXXX" codeSystemName="XXXXX"/>

<title>Molekularpathologische Untersuchung</title>

<text>

Bei der Untersuchung von aus Beckenkamm-Paraffinmaterial isolierter DANN

mittels DHPLC zeigt sich ein normales "peak"-Muster. Zusätzliche "peaks" sind

nicht nachweisbar.


</text>

</section>





Section

0..1 O Sektion „molekularpathologische

Untersuchung“



templateId II 1..1 M ELGA

Fester Wert @root = XXXX



code CE

CWE



@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: XXXX





title st 1..1 M Fester Wert: Molekularpathologische

Untersuchung




4.3.11. Abstrichqualität

Diese Sektion des ELGA Pathologiebefunds dient zur Angabe der Zervikalabstrichqualität. In

ELGA ist die Qualität des Abstriches immer mit einem passenden Code aus dem Value Set

ELGA_XXXX zu codieren. Die Codes diesen Value Sets folgen den Vorgaben in [3].

4.3.11.1. Überblick


Template ID XXXX


Titel der Sektion Abstrichqualität

Definition Diese Sektion beschreibt und codiert die Qualität des

Zervikalabstrichs.

Codierung LOINC: 19764-0, „Statement of adequacy of Cervical or

vaginal smear or scraping by Cyto stain“

Konformität [O]

Konformität Level 3 [M]






<code code="19764-0" displayName="Statement of adequacy of Cervical

or vaginal smear or scraping by Cyto stain"


<title>Abstrichqualität</title>

<text ID="Abstrich-01">

Beurteilbar, aber keine Endocervikalzellen<br/>

(keine Zylinderepithelien oder Metaplasiezellen)

</text>



<entry typeCode="DRIV">


:

</entry>

</section>






Section

0..1 O Sektion für die Abstrichqualität







code CE

CWE



@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Statement of adequacy of Cervical

or vaginal smear or scraping by Cyto stain





title st 1..1 M Fester Wert: Abstrichqualität







@ID 1..1 M ID des Textbereichs um darauf von Level 3

referenzieren zu können. Folgendes Format

ist empfohlen:

{generierter_ref_string}-{generierteID}


Die Darstellung der Informationen in der Sektion Abstrichqualität erfolgt in textueller Weise.

Sollte die Angabe der die Qualitätsbewertung durchführende Person und der Zeitpunkt der

Durchführung erwünscht sein bitte beachten sie folgende Empfehlung.

Vorgaben

Da für diese Sektion ein Level 3 Entry-Element erzwingend erforderlich ist, muss das

<text>-Element mit einem Identifier gekennzeichnet werden. Dieser Identifier

ermöglicht es den narrativen Text im Level 3 Entry-Element zu referenzieren.

Empfehlung






4.3.11.3.6. Maschinenlesbare Elemente der Sektion


entry PODC_MT000040.

Entry

1..* M Maschinenlesbares Element gemäß

Template für ELGA „Abstrichqualität“

(XXXX).

4.4. Ergebnis und weitere Sektionen

4.4.1. Ergebnis

In dieser Sektion werden die Ergebnisse beschrieben. Um den unterschiedlichen

Charakteristika von Ergebnissen gerecht zu werden kann eine weitere Unterteilung vollzogen

werden, i.e. der Titel dieser Sektion ist verpflichtet „Ergebnis“ und beinhaltet einen oder

mehrere Unterarten von Ergebnissen. Ergebnisse können nach folgenden Bereichen

(Tabelle 4) eingeteilt werden und diese sind im Pathologiebefund darzustellen:

Tabelle 4: Unterarten von Ergebnissen

Art des Ergebnisses Kommt vor in

Diagnose Molekularpathologischen Befunden

Interpretation Molekularpathologischen Befunden

Molekularpathologisches Ergebnis Molekularpathologischen Befunden

Beurteilung Gynäkologisch zytologischen Befunden

PAP-Gruppe Gynäkologisch zytologischen Befunden

Diagnose inkl. TNM und ICD-O Histopathologischen Befunden

4.4.1.1. Überblick


Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5


Titel der Sektion Ergebnis

Definition In dieser Sektion werden die Ergebnisse der Untersuchung

beschrieben und wenn vorhanden TNM, ICD-O oder PAP

Klassifikation codiert.

Codierung LOINC: 22637-3, „Pathology report diagnosis“

Konformität [M]

Konformität Level 3 [C]





<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5"/>

<code code="22637-3" displayName="Pathology report diagnosis"


<title>Ergebnis</title>

<text>

<table>

<thead>

<tr><th>Diagnose</th></tr>

</thead>

<tbody>


<tr>

<td ID="diagnose-01">Schlecht differenziertes invasiv ductales

mammakarzinom mit fokaler mikropapillärer Differenzierung, 2,1cm im DM.

Lymphgefäßeinbruch. Ductale intraepitheliale Neoplasie Grad 3 (DIN 3;

DCIS G-3), flacher Typ mit Comedonekrosen und Mikroverkalkungen, 4mm

über den invasiven...

<br/><br/>

Tumorklassifikation unter Einbeziehung des Befundes 51023/12

(Sentinel):<br/>

<list listType="unsorted">

<item>UICC 2009: G3 pT2 N1a(2/4;sn) L1</item>

<item>ICD-O-M Code: 8500/2</item>

<item>ICD-O-T Code: C50</item>

</list>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>

</text>



:

</entry>

</section>





Section

0..1 O Sektion für das Ergebnis




Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5



code CE

CWE




@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Pathology report diagnosis





title st 1..1 M Fester Wert: Ergebnis







Die narrative Beschreibung der Ergebnisse folgt folgenden Vorgaben und Empfehlungen.

Vorgaben

Sämtliche Ergebnisse, Diagnosen oder Beurteilungen MÜSSEN diese in

tabellarischer Form dargestellt werden. Als Tabellenüberschrift (<thead>) SOLL

„Diagnose“, „PAP Gruppe“, „Beurteilung“, „Interpretation“ oder

„Molekularpathologisches Ergebnis“ gewählt werden. Welche Überschrift sich für

welche Befundart empfiehlt kann aus der Liste in Kapitel 4.4 entnommen werden.

Im Falle der Tabelle „PAP Gruppe“ soll der displayName vom ValueSet

ELGA_PAPKlassifikation direkt der Bezeichnung „PAP Gruppe“ in der

Tabellenüberschrift folgen (z.B.: <thead><tr><th>PAP Gruppe: II</th></tr></thead>)

und eine Tabellenkörper entfällt.

Im Falle der Angabe von ICD-O oder TNM Codes wird die Verwendung von Bullet

Points empfohlen

Empfehlung

-


4.4.1.3.6. Maschinenlesbare Elemente der Sektion


entry PODC_MT000040.

Entry

0..* C Maschinenlesbares Element gemäß

Template für ELGA Pathologieergebnis

(XXXX). Siehe Kapitel 4.5.6.

Konditionale Konformität

In folgenden Fällen

PAP Gruppe ist Teil des

Ergebnisses

Klassifizierung nach TNM, oder

ICD-O ist Teil des Ergebnisses

In allen anderen Fällen

1..*

0

M

NP

4.4.2. Kommentar / Anmerkung

Die Codierung dieser rein verbalen Sektion des ELGA Pathologiebefundes erfolgt gemäß

den Richtlinien und Spezifikationen des Kapitels „Anmerkungen“ des allgemeinen

Implementierungsleitfaden.





4.4.3. Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefund

4.4.3.1. Überblick


Template ID XXXX


Titel der Sektion Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefund

Definition In dieser Sektion wird festgehalten, dass für den vorliegenden

Befund noch ein Nachtragsbefund angefordert wird bzw.


wurde.

Ist absehbar, dass der Nachtragsbefund die Diagnose

beeinflussen kann MUSS dies im Text der Sektion Ergebnis

(Kapitel 4.4.1) klar ersichtlich sein. Es SOLL die Bezeichnung

„Diagnose, vorläufig“ anstelle der Bezeichnung „Diagnose“

(Kapitel 4.4.1.3.5) verwendet werden. Des Weiteren MUSS im

maschinenlesbaren Ergebnis-Entry die Diagnosesicherheit

codiert werden (Kapitel 4.5.6).

Codierung ELGA: XXXX, „Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefunde“

Konformität [O]





<code code="XXXX"

displayName="Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefund"

codeSystem="XXXX" codeSystemName="XXXX"/>

<title>Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefund</title>

<text>

Das Ergebnis der Rezptorenuntersuchung folgt im Nachtrag.

</text>

</section>





Section

0..1 O Sektion für den Hinweis auf

Nachtragsbefund



templateId II 1..1 M XXXX





code CE

CWE



@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Hinweis auf zukünftigen

Nachtragsbefund





title st 1..1 M Fester Wert: Hinweis auf zukünftigen

Nachtragsbefund




4.5. Maschinenlesbare Elemente

4.5.1. Probeninformation-Entry


Die Level 3 Codierung dieses Elements folgt den Spezifikationen zur Kodierung von

Spezimeninformationen ersichtlich im Implementierungsleitfaden „CDA Laborbefund für das

österreichischen Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.4]

4.5.2. Kultureller Erregernachweis-Organizer




Spezimeninformationen ersichtlich im Implementierungsleitfaden „CDA Laborbefund

für das österreichischen Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.4]

4.5.3. Antibiogramm-Organizer





4.5.4. Minimale Hemmkonzentration-Organizer





4.5.5. Abstrichqualität-Entry

Template ID ELGA: XXXX



<entry>

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

<templateId root="1.2.40.0.34.XXXX"/>


displayName="Stat of Adq Cvx/Vag Cyto-Imp" codeSystemName="LOINC"/>

<text><reference value="#Abstrich-01"/></text>

<statusCode code="completed"/>

<value xsi:type="CE" code="200" displayName="eingeschränkt beurteilbar"

codeSystem="1.2.40.0.34.5.111"

codeSystemName="ELGA_AbstrichqualitätCodes"/>

</observation>

</entry>



4.5.5.2.1. ELGA Abstrichqualität-Entry Allgemein


observation PODC_MT000040.

Observation

1..1 M Container zur Angabe eines

eingebetteten Objekts

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: OBS

@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: EVN




Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.XXX

4.5.5.2.3. Code des Abstrichqualität-Entry


code CE

CWE

1..1 M Code des Abstrichqualität-Entry


@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Stat of Adq Cvx/Vag Cyto-Imp



4.5.5.2.4. Text

Referenz zum narrativen Abschnitt der Abstrichqualität im Text-Bereich der Sektion.


text ED 1..1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich,

an der die gegebene Abstrichqualität narrativ

beschrieben ist

reference TEL 1..1 M Referenz Element

@value url 1..1 M #{generierter_ref_string}-{generierteID}

z.B.: #Abstrich-01

4.5.5.2.5. statusCode

Der statusCode wird immer mit dem festen Wert „completed“ befüllt.


statusCode CS

CNE

1..1 M Status Code

@code cs 1..1 M Fester Wert: completed

4.5.5.2.6. Value


value ANY 1..1 M In diesem Element wird der Code der Nominalskala

zur Beurteilung der Abstrichqualität codiert

@xsi:type 1..1 M Fester Wert: CE

@code cs 1..1 M Wert aus ELGA ValueSet XXXX

@displayName st 0..1 R2 Wert aus ELGA ValueSet XXXX


@codeSytemName st 0..1 R2 Fester Wert: ELGA_AbstrichqualitätCodes

4.5.6. Ergebnis-Entry

Hinweis für AG: In diesem Kapitel und in den Unterkapiteln kann es noch zu

größeren Änderungen kommen.

Bei Pathologiebefunden wird ein Ergebnis nur bei Vorliegen einer TNM-Tumorformel samt

ICD-O oder einer PAP-Klassifikation vorgenommen.

Template ID ELGA: XXXX





<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">





<specimen typeCode="SPC">

<specimenRole classCode="SPEC">

<id root="1.2.40.0.34.99.111.0.0.1" extension="M-111201-02"/>

</specimenRole>

</specimen>



<component>




displayName="TNM pathologic staging" codeSystemName="LOINC"/>


<value xsi:type="ST">

G3 pT2 N1a(2/4;sn) L1



<qualifier>

<name code="8" codeSystemName="2.16.840.1.113883.3.7.1"

displayName="Diagnosesicherheit"/>

<value code="G" codeSystemName="2.16.840.113883.3.7.1.8"

displayName="Gesichert"/>

</qualifier>

</value>

</observation>

</component>



<component>




displayName="ICD-0-3 cancer classification - morphology"

codeSystemName="XXXX"/>



8500/2

</value>

</observation>

</component>



<component>




displayName="ICD-0-3 cancer classification - topography"




C50

</value>

</observation>

</component>

</organizer>

</entry>



4.5.6.2.1. ELGA Ergebnis-Entry Allgemein


templateId uid 1..1 M Template Id für Entry Element

organizer PODC_MT000040.

Organizer

1..1 M Container zur Sammlung von

Ergebnissen

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: CLUSTER





Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.XXX

4.5.6.2.3. Status Code


statusCode CD

CNE

1..1 M


4.5.6.2.4. Spezimen/Proben Zugehörigkeit der Ergebnisse


specimen POCD_MT000040.

Specimen

1..1 M Spezimen/Proben

@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: SPC

specimenRole POCD_MT000040.

SpecimenRole

1..1 M

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: SPEC

id II 1..1 M Identität des Spezimen/Probe (siehe

Kapitel Fehler! Verweisquelle

onnte nicht gefunden werden.


4.5.6.2.5. Komponenten des Organizers


component POCD_MT000040.

Component4

1..* M Für jedes codierbares Ergebnis (TNM,

ICD-O-M, ICD-O-T, PAP Gruppe) wird

eine Komponente verwendet

observation POCD_MT000040.

Observation

1..1 M Element für die Codierung des

Ergebnisses

4.5.6.2.6. Element für die Codierung des Ergebnisses


observation POCD_MT000040.

Observation

1..1 M Element für die Codierung des

Ergebnisses

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: OBS




observation/templateId II 1..1 M Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.XXX

4.5.6.2.8. Code des Ergebnis/Observation-Elements


observation/code CE

CWE

1..1 M Code des Ergebnisses

@code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_XXXX“

@displayName st 0..1 R2

@codeSystem uid 1..1 M OID des Parent-Codesystems des Codes

@codeSystemName st 0..1 R2 Name des Parent-Codesystems des Codewert

4.5.6.2.9. Status Code der Observation


observation/statusCode CD 1..1 M

CNE


4.5.6.2.10. Value

Der Klassifikationswert wird als Inhalt des <value>-Elements geführt.


value ANY 1..1 M In diesem Element das Ergebnis codiert

@xsi:type 1..1 M Fester Wert: ST

qualifier CR 0..* M Element zur Codierung der Diagnosesicherheit

name 1..1 M Identifikation der verwendeten Bewertungsskala

code cs 1..1 M Fester Wert: 8

displayName st 0..1 R2 Fester Wert: XXXX

codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.0

value 1..1 M Der zu Codierende Wert

code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_XXXX“

displayName st 0..1 R2

codeSystem Uid 1..1 M Fester Wert: XXXX

4.5.6.3. Strukturbeispiel (nach HL7 Deutschland Diagnoseleitfaden)



<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">





<specimen typeCode="SPC">

<specimenRole classCode="SPEC">

<id root="1.2.40.0.34.99.111.0.0.1" extension="M-111201-02"/>

</specimenRole>

</specimen>



<component>




displayName="TNM pathologic staging" codeSystemName="LOINC"/>

G3 pT2 N1a(2/4;sn) L1

</value>

</observation>

</component>



<component>




displayName="ICD-0-3 cancer classification - morphology"




8500/2

</value>

</observation>

</component>



<component>




displayName="ICD-0-3 cancer classification - topography"




C50

</value>

</observation>

</component>

</organizer>

</entry>


5. Technische Validierung

Dieses Kapitel behandelt die technische Validierung von CDA Laborbefund mittels Schema

und Schematron.

5.1. Schema-Prüfung

Die Schema-Prüfung erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im Dokument „CDA

Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].

5.2. Schematron-Prüfung

Die Schematron-Prüfung der Geschäftsregeln dieses Implementierungsleitfadens erfolgt

gemäß dem entsprechenden Kapitel im Dokument „CDA Dokumente im österreichischen

Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].

Das Schematron-Prüfmittel zu diesem Implementierungsleitfaden ist anzuwenden.


6. Anhang

6.1. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Überblick über die Elemente des CDA Headers für Pathologiebefunde in ELGA 21

Tabelle 2: Überblick über die Inhaltselemente von Pathologischen Befunden geordnet nach

Befundtypen 13

Tabelle 3: Übersicht über die Sektionen des Pathologiebefundes: 34

6.2. Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden. Die administrativen Daten im

Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt

werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige

„Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen

Inhalte. 15

6.3. Referenzen

[1] Allgemeiner Implementierungleitfaden für CDA Dokumente- CDA Dokumente im

österreichischen Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1], Version 2.0, www.elga.gv.at

[2] IHE International: IHE Anatomic Pathology Technical Framework Supplement -

Anatomic Pathology Structured Reports (APSR) - Trial Implementation, March 31,

2011 http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm

[3] Leitlinie zur Qualität in der gynäkologischen Zytologie. Ein Projekt der ARGE QS der

Österreichischen Gesellschaft für Zytologie und der Österreichischen Gesellschaft

für Pathologie, Dezember 2010. 1. überarbeitet Version September 2012, gültig ab

1.1.2013

6.4. Revisionsliste

Vers. Datum Autor Änderungsgrund

0.1 Nov.2012 MF Draft

0.2 30.11.2012 MF Draft; Version 0.1 an Sabutsch

0.3 06.12.2012 MF Überarbeitung, IHE Referenzen gesäubert

0.4 18.12.2012 MF Typos, Übersicht Headerelemente, Kapitel 2, Kapitel

1.1.2 hinzugefügt, Referenzen

0.5 11.01.2013 MF Typos, Optionalität von codeSystemName und

http://www.elga.gv.at/

http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm


displayName bei Dokumentenklasse angepasst

0.6 11.2.2013 MF,

SS

Anwendungsfälle ergänzt, Struktur geprüft, kleinere

Korrekturen

CDA Laborbefund für das österreichische … Carmen Hinterobermaier GRZ Linz Josef Pretzl AKH Wien...

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