Das traumatisierte Herz - Befunde der bildgebenden ... · Herzhöhle und eine sichtbare...

UNIVERSITÄTSKLINIKUM HAMBURG-EPPENDORF

Diagnostikzentrum, Institut für Rechtsmedizin

Direktor: Prof. Dr. med. Klaus Püschel

Das traumatisierte Herz - Befunde der bildgebenden Diagnostik bei

Verstorbenen und Lebenden

Dissertation

zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin an der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg.

vorgelegt von:

Beatrice Vogel aus Hamburg

Hamburg 2010

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Angenommen von der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: 16.12.2010 Veröffentlicht mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg. Prüfungsausschuss, der/die Vorsitzende: Prof. Dr. K. Püschel Prüfungsausschuss, zweite/r Gutachter/in: PD Dr. R. Maas Prüfungsausschuss, dritte/r Gutachter/in: Prof. Dr. C. Habermann

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Inhaltsverzeichnis

1.Fragestellung................................................................................................................................5

2.MethodeundKrankengut ........................................................................................................6

3.Ergebnisse .....................................................................................................................................83.1PerforierendeVerletzungen........................................................................................................133.1.1Myokard,Septum,PerikardundKoronararterien .......................................................................133.1.2BegleitverletzungenbeiHerzperforation ........................................................................................19

3.2StumpfeHerzverletzungen...........................................................................................................203.2.1Myokard,Septum,Perikard,Koronararterien...................................................................213.3BildgebendeDiagnostik ................................................................................................................283.3.1Herzwand,SeptumundKlappen..........................................................................................................283.3.2Perikard(Erguss,Hernierung) .............................................................................................................343.3.3Koronararterien,Gefäße..........................................................................................................................383.3.4Luft/Luftembolie.........................................................................................................................................403.3.5Fremdkörper.................................................................................................................................................423.3.6IndirekteZeichen–Begleitverletzungen .........................................................................................523.3.7DirekteundindirekteZeicheninderBildgebendenDiagnostik............................................553.3.8SturzausgroßerHöhe..............................................................................................................................59

3.4DarstellungdesHerzensmittelsPneumoangiographieundvirtuelleEndoskopiedes

HerzensbeiVerstorbenen...................................................................................................................633.4.1Klappen,Herzhöhlen,Septum,Perikard...........................................................................................643.4.2Gefäße,Koronargefäße.............................................................................................................................723.4.4Fremdkörper.................................................................................................................................................73

3.5DarstellungvonKoronargefäßenbeiVerstorbenen...........................................................753.5.1DarstellungvonKoronargefäßenbeiVerstorbenen:Luftfüllung..........................................753.5.2DarstellungvonKoronararterienbeiVerstorbenen:Kontrastmittel ..................................783.5.3DarstellungvonKoronararterienbeiVerstorbenen:Kalk .......................................................793.5.5DarstellungvonKoronararterienbeiVerstorbenen:3D‐Ausgussbild ................................81

4.Diskussion.................................................................................................................................. 82

4.1VerstorbeneundLebende ............................................................................................................824.2Sektionsprotokolle..........................................................................................................................874.3BildgebendeVerfahren..................................................................................................................894.4AutopsiebefundeundbildgebendeDiagnostik .....................................................................924.5Schlussfolgerungen.........................................................................................................................93

5.Zusammenfassung................................................................................................................... 95

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6.Abkürzungsverzeichnis ......................................................................................................... 96

7.Literaturverzeichnis ............................................................................................................... 97Abbildungsverzeichnis ...................................................................................................................... 116

8.Danksagung .............................................................................................................................119

9.Lebenslauf ................................................................................................................................120

10.EidesstattlicheVersicherung ..........................................................................................121

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1.Fragestellung

DerNachweisvonTraumatadesHerzensistfürdiebildgebendeDiagnostikeine

Herausforderung,diesgiltfürLebendeundVerstorbene.BeimVerstorbenenkann

gezieltnacheinerHerzverletzunggesuchtwerden,BelastungendurchUmlagerung,

WiederholungundStrahlenbelastungspielenkeineRolle,derBefundlässtsichdurch

eineAutopsiebestätigen.BeimLebendenistderEinsatzvonbildgebendenVerfahrenzu

rechtfertigen:DerNachweiseinesTraumabieteteinenVorteil/Beitragfürdie

Behandlungsplanung,PrognoseabschätzungundKlärungeinesTat‐/Unfallhergangs.

DiesemstehenderNachteileinerBelastungdesPatientenmitmöglicherGefährdung

gegenüber,insbesonderebeifehlendenKonsequenzenfüreineTherapie.

BeiVerstorbenenwerdendieMöglichkeitenvonSchnittbildverfahrenmitAngiographie

undEndoskopiezumNachweisvonHerztraumatainderRechtsmedizinzurZeit

erarbeitet1,2,59,114.BeiLebendensindSchnittbildverfahrenundAngiographie

BestandteilderDiagnostik.SiefindensichinVeröffentlichungzuHerztraumata,meistin

Fallbeschreibungen,dabeistehensieallenfallsausnahmsweiseimZentrumder

Ausführungen3‐6,8,9,14‐17,21,22,24,27‐33,36,39,43,46,49,50,53,55‐57,61,62,64,66,68,79,80,90‐93,96,97,100,

104,109,111,112,114,116‐119,125‐129,131,132.Bilder,diedenBefundzeigenundGrundlageder

Diagnostik,derTherapieundPrognoseabschätzungwaren,werdenseltenveröffentlicht.

ÜbersichtsarbeitenüberHerzverletzungengibtesinderTraumatologie,Herzchirurgie

undvereinzeltinderRechtsmedizin4244,48,70,85,88,120.

AusdemDargestelltenergibtsich,dassbeiLebendenandersalsbeiVerstorbenennicht

immeralleHerzverletzungenerfasstwerdenkönnen.DarausfolgtderAnsatzder

eigenenUntersuchungen:DieanLebendenmitderbildgebendenDiagnostik

nachgewiesenenVerletzungensollenzusammengestellt,sowiemitderbildgebenden

Diagnostikund/odermitderAutopsieVerstorbenerverglichenwerden.Beantwortet

werdensollendieFragen:

WelcheBefundederbildgebendenDiagnostikwerdenfürdieHerzverletzungenbeim

LebendenundbeimVerstorbenenbeschrieben?

LassensichbeiVerstorbenenBefundeerheben,diebeiLebendennichterfasstwürden?

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2.MethodeundKrankengut

AngabenzurHäufigkeitverschiedenerHerzverletzungenbeiVerstorbenenergabensich

ausdenUnterlagendesInstitutsfürRechtsmedizin,UniversitätsklinikumHamburg‐

Eppendorf.BeiLebendenwurdeversuchteineHäufigkeitmitdenUnterlagender

AsklepiosklinikHamburg‐St.Georgzubestimmen;esfandensichfürdenZeitraumvon

1990–2007dreiBeobachtungen,wasmitdemSchriftumübereinstimmt,indem

vorwiegendüberEinzelbeobachtungenundüberkleinereSerienberichtetwurde4‐6,8,9,

15‐18,22,23,25,28‐34,37,40,44,47,50,51,54,56,57,59,62,63,65,67,69,80,81,91‐94,96,97,100,104,105,109,111,112,

114,116‐119,125‐129,131,132.InderAbsichtmöglichstunterschiedlicheTraumatabei

LebendenundVerstorbenenzuerfassen,wurdenSammlungendurchgesehenund

InstituteundPersonenumErgänzendesgebeten.

VonVerstorbenenwurden139Sektionsprotokollenmittraumatischen

HerzverletzungendesKrankengutesdesInstitutsfürRechtsmedizin,

UniversitätsklinikumHamburg‐Eppendorf,ausdenJahren2000‐2005ausgewertet.

ErfasstwurdenUrsache,ArtundLokalisationstumpferundperforierender

HerzverletzungenundBegleitverletzungenumliegenderWeichteilstrukturenunddes

knöchernenThoraxsowieihreHäufigkeitenundAnteilandertatsächlichen

Todesursache.HierzuwurdeSPSSStatistics17.0fürMacgenutzt.Zur

SignifikanzbestimmungwurdederChi2‐TestundderexakteTestnachFischerverwandt.

Computertomogrammevon16Verstorbenen,dieinderRechtsmedizinuntersucht

wurden,wurdenausgewertetundmitdenAutopsienverglichen.Bei10Verstorbenen

wurdenachGabevonLuftinHerzundinsGefäßsystemundbei2Verstorbenenohne

zusätzlicheLuftfüllungeinevirtuelleEndoskopiedurchgeführt.MitdenzurVerfügung

gestelltenBefundenergabensichinsgesamt21BefundevonVerstorbenen(Tabelle2.1).

EinzelfällevonVerstorbenenstammenausdenRechtsmedizinischenInstitutender

UniversitätHamburg(Direktor:Prof.Püschel),derUniversitätKielundLübeck

(Direktor:Prof.Kaatsch)undderUniversitätBern(ArbeitsgruppeVirtuelleAutopsie;

Direktor:Prof.Thali).

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BeiLebendenstammendieerfassten22BefundevonHerzverletzungenausder

AsklepiosklinikHamburg‐St.Georg,einerSchwerpunktklinikfürPolytraumatamit

herzchirurgischerAbteilungundausdenSammlungenvonProf.Vogel,vormals

AsklepiosklinikHamburg‐St.Georg,jetztInstitutfürRechtsmedizin,

UniversitätsklinikumHamburg‐Eppendorf,Prof.Brogdon,UniversityofSouthAlabama,

Prof.Basif,UniversityHospitalJerusalemundProf.Kamenica,Belgrad

Militärkrankenhaus.SiewarenmitbildgebenderDiagnostikdokumentiert.Ergänzt

wurdensiemit73imSchriftumgefundenenFallbeschreibungen.

UnterschiedenwurdenstumpfeundperforierendeVerletzungenbeiOpfernvon

Verkehrsunfällen(AutounfallundAnfahrverletzungen),Autoaggression,zumTeilauch

ausderPsychiatrie,SturzausgroßerHöhe,Schuss,Stich,Druckwellenund

Manipulationsverletzungen(Tabelle2.1):

Tab.2.1:UrsachendererfasstenHerzverletzungen Lebende Verstorbene Beispiel Sammlung* Schriftum** Sammlung* Sektionen Abb.Verkehrsunfall 4 29 9 31 3.3.1.1a‐d

3.3.3.2a‐cAutoaggression 4 1 0 0 3.3.5.4

3.3.5.6a/bSturzausgroßerHöhe

0 13 4 38 3.3.8.13.3.8.2a/b

Schuss 5 8 2 18 3.3.5.10a‐d3.3.5.13a/b

Stich 4 17 2 31 3.3.1.3a/b3.3.5.7a‐c

Druckwellen 1 0 0 0 3.3.6.2aManipulation 3 1 0 1 3.3.1.4

3.3.3.3a/bandere 1 4 4 20 3.3.2.1a/b

3.3.5.16a‐dgesamt 22 73 21 139 *gesammelteBeobachtungenundeigeneUntersuchungsserien**ausSchriftumzusammengestellt

BeiLebendenundVerstorbenenwurdenBefundederkonventioneller

Röntgendiagnostik,ComputertomographieundKernspintomographieerfasstund

Abbildungenerstellt.BeiLebendenwurdeaußerdemBefundeundAbbildungenmit

SonographieundKoronarangiographieeinbezogen.BeiVerstorbenenwurdenzusätzlich

BefundeundAbbildungenmittelsvirtuelleEndoskopieundPneumoangiographiedes

Herzens(Tabelle2.2)erstellt.BefundeundAbbildungenderbildgebendenDiagnostik

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verbundenmitdeneneinerAutopsiestammenausdemInstitutfürRechtsmedizin,

UniverstitätsklinikumHamburg‐Eppendorf,derArbeitsgruppevonProf.Thali,

InselspitalBernundvonProf.Barsif,Jerusalem.DieBefundederAutopsiewarendurch

Fotosdokumentiert.

Tab.2.2:BildgebendeDiagnostikUntersuchungsmethode Lebende Verstorbene Sammlung* Schriftum** Sammlung* Schriftum**NativesRöntgen 16 29 2 0CT 3 12 19*** 0MRT 0 0 2**** 6TTE,TEE 0 55 0 0Angiographie 3 14 0 0Pneumoangiographie 0 0 10 0VirtuelleEndoskopie 0 0 12 0*gesammelteBeobachtungen,mehrals100%,bildgebendeVerfahrenmehrfachgezählt**ausSchriftumzusammengestellt,mehrals100%,bildgebendeVerfahrenmehrfachgezählt***EigeneUntersuchungsserien,2vonBrogdonund1vonVogel****Thali

3.Ergebnisse

DieHerzverletzungenindenuntersuchtenSektionsprotokolle,dereigenen

UntersuchungenunddergesammeltenBefundeließensichnachzweiHauptgruppen

unterteilen:perforierendeundstumpfeHerzverletzungen.Zudemkonnten

BegleitverletzungenderbeidenGruppenerfasstwerden.

DiehäufigstenerfassteVerletzungsursachenbeiVerstorbenenwarenbeiden

perforierendenHerztraumataSchuss‐undStich,beidenstumpfenTraumataSturzaus

großerHöhe,VerkehrsunfällealsKFZ‐InsasseundalsFußgänger,sowie

Kompressionstraumata,ZugüberrollungundFlugzeugabsturz(Tabelle3.1und3.2).Von

denVerletzungenwaren43%(60/139)durcheinenUnfall,26%(37/139)insuizidaler

Absichtund30%(42/139)durchfremdeHandverursacht.VondenVerletzungen

wurden28%(39/139)inalkoholisiertemZustanderlitten.Vondenbeschriebenen

Herzverletzungenwurden62%(87/139)alsTodesursacheangegeben.121Verletzte

verstarbenvorOrt,27wurdenvorOrtreanimiert.Insgesamtwaren38der

Verstorbenenvergeblichreanimiertworden.AchtverstarbenaufdemWegins

Krankenhaus.ZehnwurdenoperiertundstarbenbeiodernachderOperation.

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Tab.3.1:PerforierendeVerletzungenbeiVerstorbenen(Sektion;n=50)Ursache Stich 31Schuss 18Manipulation* 1*Sternumpunktion

Tab.3.2:StumpfeTraumatabeiVerstorbenen(Sektion;n=89)Ursache AnzahlSturzausgroßerHöhe 38VerkehrsunfallalsKFZ‐Insasse 20VerkehrsunfallalsFußgänger 11Kompression/Zerquetschung 6Zugüberrollung 3Flugzeugabsturz 3Sonstige/unbekannt 8

ZunächstwurdendieindenSektionsprotokollenbeschriebenenHerz‐und

BegleitverletzungengesammeltundVerletzungstypenbeschrieben.DasErgebnisdiente

alsGrundlagezurAnalyseundPrüfungaufbestimmteVerletzungenindenBefunden

dereigenenSammlung.DortkonntendirekteundindirekteZeicheninderbildgebenden

Diagnostikherausgearbeitetwerden:EindirektesZeichenbeweistdieHerzverletzung,

einindirektesZeichenmachtsiewahrscheinlich(Tabelle3.3‐3.5).Zudendirekten

ZeichengehöreneinKontrastmittelaustritt,einFremdkörperimMyokardundinder

HerzhöhleundeinesichtbareRuptur/KontinuitätsunterbrechungderHerzwand.Zuden

indirektenZeichengehörenLuftinnerhalbdesHerzensunddesPerikards,eine

VerletzungderNachbarschaftsorganeundinderNachbarschaftdesHerzens(u.a.

FrakturenundVerlagerungenvonSternum,RippenundWirbeln,Kontusionender

Lungen,Einblutungen,DeformierungenderThoraxwand,Flüssigkeitsansammlungenim

PerikardundPleuraundVerletzungenderbenachbartenGefäße,insbesondereder

AortaundderVenacavainferior).

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Tab.3.3:PerforierendesHerztrauma.DirekteZeicheninderbildgebendenDiagnostik Verletzung Befund BildgebungHerzwand Transmurale

Perforation/StichkanalKontrastmittelaustritt Angiographie/

Ventrikulographie,CT Inkompletter

MyokarddefektSpurdesStichs,desGeschosses

MRT,CT,VirtuelleEndoskopie

Endokardriss Kontinuitäts‐unterbrechung

VirtuelleEndoskopie

IntramuralesHämatom Kontrastmittel‐anreicherung,

Koronarangiographie,MRT

Pseudoaneurysma AusweitungderHerzwand

Ventrikulographie,MRT,Echokardiographie

Perikard Perikardruptur Kontinuitäts‐unterbrechung

VirtuelleEndoskopie

Hämoperikard/Herzbeuteltamponade

Perikarderguss,eingeschränkteBeweglichkeitdesHerzens/Kompression

Echokardiographie(TTE),CT,(MRT)

Hernierung VerlagerungdesHerzens Nativ,(CT),(MRT) Pneumoperikard LuftimPerikard Nativ,CT,(TTE)

EchokardiographieKoronar‐arterie

RCAPerforation/Umblutung

Kontrastmittelaustritt Koronarangiographie

LAD(Verletzung) Kontrastmittelaustritt KoronarangiographieSeptum Einriss Kontinuitäts‐

unterbrechungVirtuelleEndoskopie

Ventrikelseptumsdefekt Kontrastmittelübertritt/Shunt

Echokardiographie(TTE,TEE)

Klappen Aortenklappenabriss,‐anriss

Klappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie(TEE)

Trikuspidalklappen‐/ Klappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie Mitralklappenabriss,

‐anrissKlappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie

Papillar‐muskel

(Mitralklappe)Abriss Klappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie

Sonstiges: Luft Luftembolie LuftinHerzhöhlen,

WeichteilenNativ,CT,MRT

Fremd‐körper

Direkt(imSeptum)* Geschoss,Bolzen,Messer,Nadel,Bleistift

Nativ,CT,MRT,Echokardiographie,SonographieVirtuelleEndoskopie

Embolie Geschoss,Nadel Nativ,CT,MRT,Echokardiographie

TTE:TransthorakaleEchokardiographie;TEE:TransösophagealeEchokardiographie;RCA:RechteKoronararterie;LAD:AnteriorerAstderlinkenKoronararterie*auchindenHerzhöhlen

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Tab.3.4:StumpfesHerztrauma.DirekteZeicheninderbildgebendenDiagnostik Verletzung Befund BildgebungHerzwand TransmuraleRuptur Kontrastmittelaustritt

Kontinuitäts‐unterbrechung

Angiographie/VentrikulographieVirtuelleEndoskopie

Einblutung(alledreiSchichten)

(Enhancement),Kontrastmittel‐anreicherung

MRT,ggf.CT

Perikard Perikardruptur/‐riss Kontinuitäts‐unterbrechung

VirtuelleEndoskopie

Hernierung Herzverlagerung Nativ,(CT),(MRT)VirtuelleEndoskopie

Hämoperikard,HBT Perikarderguss,eingeschränkteBeweglichkeitdesHerzens/Kompression

Echokardiographie(TTE),CT,(MRT)

Pneumoperikard LuftimPerikard Nativ,CT,Echokardiographie

Koronar‐ RCAAbriss(sub‐/total) Kontrastmittelaustritt Koronarangiographiearterien ACSS(Ruptur,Abriss,

Umblutung)Kontrastmittelaustritt Koronarangiographie

LAD(Verletzung/Verschluss)

Kontrastmittelaustritt Koronarangiographie

CRX(Verletzung) Kontrastmittelaustritt KoronarangiographieSeptum Ruptur Ventrikelseptumsdefekt Kontrastmittelübertritt

ShuntEchokardiographie(TTE,TEE)

Atriumseptumdefekt KontrastmittelübertrittShunt

Echokardiographie

Einblutung (Enhancement),KM MRTKlappen Pulmonalklappenanriss,

‐abrissKlappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie

(TEE) Aortenklappenanriss,

‐abrissKlappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie

(TEE) Trikuspidalklappen‐

anriss,‐abrissKlappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie

Mitralklappenanriss Klappeninsuffizienz/Jet EchokardiographiePapillar‐muskel

Abriss Klappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie

(Mitralklappe)Choradatendinea‐Abriss

Klappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie

Sonstiges Luft Luftembolie LuftinHerzhöhlen,

WeichteilenNativ,CT,MRT

Fremd‐körper

z.B.Schaltknauf FremdkörperimHerzen

Nativ,CT,MRT,ggf.Sonographie

TTE:TransthorakaleEchokardiographie;TEE:TransösophagealeEchokardiographieRCA:RechteKoronararterie;ACSS:StammderlinkenKoronararterie;LAD:AnteriorerAstderlinkenKoronararterie;CRX:R.circumflexusderlinkenKoronararterie

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Tab.3.5:StumpfesundperforierendesTrauma.IndirekteZeicheninderbildgebendenDiagnostikLokalisation Verletzung Befund BildgebungKnöchernerThorax Rippenserienfraktur Kontinuitäts‐

unterbrechungNativ,CT

Sternumverletzung Kontinuitäts‐unterbrechung

Nativ,CT

Pleura Hämatothorax BlutimPleuraspalt Nativ,CT Pneumothorax LuftimPleuraspalt Nativ,CT,Virtuelle

EndoskopieTrachea/Lunge Trachealeinriss Perforierender

Lungendefekt

Lungenanspießungen RippenfraktraturmitFragment

Nativ,CT,MRT,VirtuelleEndoskopie

Lungenkontusionen Verdichtungen,Prellmarken

Nativ,CT,MRT

Lungenparenchymruptur CT Hauptbronchusabriss,‐

einriss CT

Zwerchfell Zwerchfellruptur/‐hernie Abdominalorganeintrathorakal

CT,VirtuelleEndoskopie

HerznaheGefäße Aortaascendens‐Verletzung FlüssigkeitimPerikard

Echokardiographie(TTE),CT,MRT

Tr.pulmonalis‐Verletzung FlüssigkeitimPerikard


V.cavainferior‐Verletzung FlüssigkeitimPerikard


V.cavasuperior‐Verletzung FlüssigkeitimPerikard


Ösophagus Ösophagusruptur Fistelung CT,MRTTTE:TransthorakaleEchokardiographie;TEE:TransösophagealeEchokardiographie

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3.1PerforierendeVerletzungen

BeiperforierendenVerletzungenbeiLebendenundVerstorbenenfandensichzwei

Ursachen:Schuss‐undStichverletzungen.SonderfällewarenHerzverletzungennach

Sternumpunktion,nachFallaufBleistift33,Schraubenzieherstich54,119,,Nageleiner

Nagelpistole22,Eispickelstich59undautoagressiveHandlungenmitNadel‐und

DrahteinführungausderPsychiatrie55,sowieArmbrustbolzenschuss‐96undButscher’

gun‐Verletzung118.IndenRecherchenzeigtesich,dassesjenachkulturellem

HintergrundunterschiedlicheHäufungenderbeidenHauptverletzungsursacheninden

einzelnenLändernundGebietengibt11,21,43,55.

BeiderAuswertungderSektionsprotokollewarenStichverletzungenmit21%(31/139)

diezweithäufigsteUrsachederHerzverletzungeninHamburg,unddiehäufigste

perforierendeHerzverletzunginHamburginsgesamt.VondenStichverletzungen

führten87%(27/31)auchschließlichzumTode.PerforierendeHerztraumata

insgesamtwarenbei84%(42/50)derVerstorbenentodesursächlich.

3.1.1Myokard,Septum,PerikardundKoronararterien

BeiVerstorbenenzeigtensichperforierendeVerletzungenindenSektionsprotokollen

amhäufigstenmittransmuralenPerforationenundgelegentlichininkompletten

Herzwandverletzungen.DiesebetrafenvorallemdieWandderVentrikel.DieWandder

Vorhöfewarnurseltenbetroffen.StichverletzungendesrechtenundlinkenVentrikels

warenfastausschließlichspitzennahundbetrafensowohlVorder‐,Seiten‐alsauch

Unterwand.StichverletzungenderVorhöfewareninsgesamtselten,derrechteVorhof

warbei7Verstorbenen(14%;7/50)unddamithäufigerbetroffen,alsderlinkeVorhof

(2%;1/50),wodieVerletzungbasisnahlokalisiertwar.DieVerletzungendesrechten

VorhofswarenimHerzohr,inderVorderflächeklappennahundeinmalalsDurchstich

sowohlinderVorder‐alsauchHinterwandlokalisiert.SchussverletzungenderVentrikel

undVorhöfezeigteneinähnlichesBild.DerlinkeVentrikelwareinzelnamhäufigsten

beiStichverletzungenbetroffen,währendSchussverletzungenfastimmer‐mit

AusnahmederEinzelverletzungdeslinkenVentrikels‐denrechtenVentrikel,als

EinzelverletzungoderimRahmeneinerMehrfachverletzungmitmaximaleineranderen

Herzhöhle,betrafen(Tabelle3.1.1).

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Tab.3.1.1:PerforierendeVerletzungenamHerzenLokalisation Lebende(n=29)

(ausderLiteratur)Verstorbene(n=50)****

AnmerkungimSchriftum

RechterVorhof 3%(n=1) 8%(n=4) 14‐24%LinkerVorhof 0% 2%(n=1) 3‐5%RechterVentrikel 50%(n=15)** 26%(n=13) 40‐43%LinkerVentrikel 40%(n=12)*** 28%(n=14) 33‐40%Mehrfachverletzung 0%* 34%(n=17) 0%*Perikard 66%(n=20) 98%(n=49) ‐100%Hämoperikard/HBT 61%(n=18) 72%(n=36) ‐100%Ventrikelseptum 32%(n=9) 36%(n=18) 5%Koronararterien 12%(n=4) 6%(n=3) 4‐5%‐RechteKoronararterie(RCA)

6%(n=2) 6%(n=3) 0,6%(13%der4‐5%)

‐R.interventricularisanterior(LAD)

6%(n=2) 0% 4%(87%der4–5%)

*Wirdi.d.Rnichtüberlebt**Einerverstarb***Zweiverstarben****mehrals100%;Perikard,Ventrikelseptum,Koronararteriengetrenntgezählt

VondenEinzelverletzungendesrechtenVentrikelswaren94%(18/19)

todesursächlich,68%(13/19)warendurchperforierendeVerletzungenverursachtund

47%(9/19)miteinerHerzbeuteltamponadeverbunden.

BeidenVerstorbenenwaren36%(18/50)derSeptumverletzungendurch

perforierendeVerletzungenverursacht,dabeistelltesichkeinsignifikanterUnterschied

zwischenSchuss‐oderStichverletzungalsUrsacheheraus.DieseVerletzungenzeigten

sichnuralsVentrikelseptumdefekt.

IndenSektionsprotokollengingen98%(49/50)derperforierendenHerzverletzungen

miteinerPerikardbeteiligungeinher.DabeiwarderperforierendeDefektdiehäufigste

Perikardverletzunginsgesamt.Bei36(72%;36/50)derVerstorbenenwarder

perforierendeDefektmiteinerBlutansammlungimPerikardbegleitet,21mal

(42%;21/50)inFormeinerHerzbeuteltamponade.Beiinsgesamt97%(41/42)der

todesursächlichenHerzverletzungenwardasPerikardmitbetroffen.

BeiLebendenfandensichindenBeobachtungenausderLiteraturintramurale

Hämatome,subtotaleundtransmuralePerforationendesMyokards,diemeistisoliert

denrechten(mitAngabenzwischen40‐43%)oderlinkenVentrikel(33‐40%)sowie

denrechtenVorhof(14‐24%)oderlinkenVorhof(3‐5%)betrafen1,5,6,16,21,22,33,39,54,56,

57,59,60,63,76,80,81,87,88,91,93,94,96,104,111,118,119,126,(Tab.3.1.1.).Mehrfachverletzungen

führtennochvorOrtzumTode11,21.EineHäufungperforierenderHerzverletzungen

15

fandsichindenbeidenVentrikeln11,99.InmehrerenStudienzeigtesich,dass,wieoben

genannt,nurVerletzungeneinesVentrikelsodereinerHerzhöhlegünstigfürsÜberleben

zuwertensind11,21,60,121.

VerletzungenmitVentrikelseptumbeteiligung(5%)56,59,87,88,91,119wurdenbeieiner

Inzidenzvon4,5%beipenetrierendenVerletzungen56undmitBeteiligungderKlappen

undderPapillarmuskeln(5%)beschrieben5,11,39,88,119.Vereinzeltwurdeauchüber

iatrogenverursachtePerforationenbeiz.B.PunktionundHerzkatheteruntersuchung

mitFührungsdrahtberichtet111,.

EinebessereÜberlebensrateund‐chancebeiHerzverletzungendurchStichwunden

(Mortalität5‐20%)imVergleichzuSchussverletzungen(Mortalität15‐35%)wurde

beschrieben11,21,39,60,68,74,76,121,122.

BeidenLebendenwurdendieperforierendePerikardverletzungunddasHämoperikard

mitbiszu100%beschrieben5,6,11,16,17,21,22,33,39,54,56,57,59,60,63,74,76,80,88,91,96,98,104,119,

122,126,voralleminFormeinerHerzbeuteltamponade59,91,93.Esgabdivergierende

Aussagendarüber,obeineHerzbeuteltamponadesichgünstigaufdieÜberlebensrate

auswirkt11,21,68,79.Koronararterienverletzung(4%‐5%derperforierenden

Verletzungen)wurdenmiteinerHäufungamRamusinterventricularisanterior

(LAD/RIVA)derlinkenKoronararterie(87%)beschrieben6,11,39,56,60,63,88,113.

3.1.1.1Stichverletzungen

BeiderAuswertungderSektionsprotokollegabes31Verstorbenemit

Stichverletzungen,vondenen3insuizidalerAbsichtselbstzugefügtwordensind.Von

denStichverletzungentraten80%(25/31)imRahmenvonMehrfachstichverletzungen

auf.Bei87%(27/31)derVerstorbenenwardieHerzverletzungdieHaupttodesursache.

AmhäufigstenwarderlinkeVentrikelsowohlinsgesamt,alsaucheinzelnbetroffen.Am

zweithäufigstenwarderrechteVentrikeleinzelnundbeiMehrfachverletzungmitdem

linkenVentrikelverletzt(Abb.3.1.1.1).DerrechteVentrikelwaranderVorderfläche

verletzt,esgabeinenDurchstich.DerlinkeVentrikelwarvorallemanderspitzennahen

SeitenwandundUnterflächeverletzt,hiergabes4Durchstiche.Bei32%(10/31)der

VerstorbenenwardasSeptumverletzt,darunter6Ventrikelseptumdefekte(19%;6/31).

EinmalwurdeeinMitralklappenabrissbeschriebenundzweimalein

Mitralklappenpapillarmuskelabriss.Eskamen30Perikardverletzungen(96%;30/31)

vor.Bei23VerstorbenenwurdeeinHämoperikard(74%;23/31)beschrieben.

16

InsgesamtwurdendieHerzverletzungenbeiStichverletzungenlängerüberlebtund

schnellerversorgt,warenabertrotzdemmeisttodesursächlich.

Abb.3.1.1.1:LokalisationvonStichverletzungendesHerzensbeiVerstorbenen.

ModifiziertnachPrometheus107.

BeidenLebendenindenausderLiteraturzusammengestelltenBeobachtungen

wurdenbeschrieben(wieimeigenemKrankengut),dass6‐40%derOpfermit

StichverletzungendasKrankenhauslebenderreichten21,83.Beidiesenfandensich

HerzverletzungenmittransmuralerPerforationimlinkenVentrikel5,11,16.56,63,74,76und

rechtenVentrikel6,11,16,56,57,76,80,88,91,94,desVentrikelseptums56,88,91,sowie

VerletzungenderAortenklappen6unddesTrikuspidalklappenpapillarmuskels91.

PerikradverletzungenundHämoperikard11,76,88warenhäufig.BeidenKoronararterien

wurdenvorallemVerletzungendesRamusinterventricularisanterior(LAD/RIVA)der

linkenKoronararterie7,11,56,63beschrieben.

TrotzdemkonntebeimLebendenweitwenigerVerletzungennachgewiesenwerdenals

beimVerstorbenen.EsgabBefunde,diesichinderFormbeimVerstorbenenseltenoder

garnichtfanden.EinBeispielistderFremdkörperimHerzen.DieVerletzungenwurden

seltenbeiVerstorbenenbeschrieben,dasieentwederschonentferntwordenwaren

oderdieseVerletzungenbesserbehandeltwerdenkonntenunddahereherüberlebt

wurden33,57,59,96,104(siehe3.3.2).EinFallistdieauchuntenaufgeführteVerletzungdes

rechtenVorhofsbeieinemFallaufeinenBleistift33(Abb.3.3.5.2aundb).

17

3.1.1.2Schussverletzungen

IndenSektionsprotokollenfandensich18Verstorbene(12%;18/139)mit

HerztraumatabeiSchussverletzungen.Vier(22%;4/18)wareninsuizidalerAbsicht

ausgeführt.Bei7(38%;7/18)VerstorbenenwurdedieVerletzungimalkoholisierten

Zustanderlitten.BeidenSchussverletzungenwarendieVorhöfeseltenbetroffen(zwei

transmuralePerforationendesrechtenVorhofs,einePerforationdeslinkenVorhofs).

DieVentrikelwarensignifikanthäufigerbetroffen.DerrechteVentrikelwarbei

insgesamt72%(13/18)derVerstorbeneninFormeinertransmuralenPerforationund

einemEndokardrissmitMyokardrissbetroffen,33%(6/18)davonwaren

Einzelverletzungenund27%(5/18)mitdemlinkenVentrikelzusammenverletzt(Abb.

3.1.1.2).LokalisiertwarendieSchussverletzungenvoralleminderVorder‐und

Seitenwand.Bei55%(10/18)derVerstorbenwarderlinkeVentrikeltransmuralzu

gleichenTeilenanderVorder‐,SeitenwandundUnterflächeperforiert,4waren

Einzelverletzungen.Septumverletzungenwurdenbei44%(8/18)derVerstorbenen

beschrieben(5Ventrikelseptumdefekte,3Risse).Zudemwurden2

MitralklappenabrisseundeinTrikupidalklappenabrissbeschrieben.

BeiderAuswertungzeigtesicheinZusammenhangzwischenderbetroffenen

Herzhöhlenund,obderSchussinsuizidalerAbsichtodervonfremderHandausgeführt

wurde.BeisuizidalenSchussverletzungenwarimmerderrechteVentrikelalleineoder

inKombinationmitdemlinkenVentrikelverletzt.BeiSchussverletzungendurcheinen

ZweitengabesauchEinzelverletzungendeslinkenVentrikelsunddesrechtenVorhofs

sowieunterschiedlicheMehrfachverletzungen.

BeieinemFallwurdeimRahmeneinesSteckschusseseinFremdkörperimHerzen

beschrieben.

Vonden18SchussverletzungendesHerzenswaren14todesursächlich(77%;14/18).

AlleSchussverletzungenbetrafenauchdasPerikard.Bei55%(10/18)derVerstorbenen

wurdeeinHämoperikardfestgestellt,vondiesenlagen38%(7/18)als

Herzbeuteltamponadevor.EinmalwurdedierechteKoronararterieverletzt.

18

Abb.3.1.1.2:LokalisationvonSchussverletzungendesHerzensbeiVerstorbenen.


InderLiteraturundeigenemKrankengutwurdenbeiLebendenHerzverletzungenim

RahmeneinerSchussverletzungvorallemmittransmuralerPerforation(rechter

Ventrikel)undFremdkörperimHerzen/Septum22,52,96,104,119aufgeführt,seltendes

linkenVentrikels126.IndenUSAwerden10%(von30000)deranSchussverletzungen

GestorbenenaufeineHerzverletzungzurückgeführt,11%derSchussverletzungen

allgemeinerreichenlebenddasKrankenhaus,vondiesenhaben4%eineHerzverletzung82.BeidenFremdkörpernwurdenHerzsteckschüsseundGranatsplitterbeschrieben,die

zumTeil,kurzfristigaberauchJahrebisJahrzehntez.B.nacheinemKriegimKörper

verbliebenwarenundüberlebtwurden52,104.NachdemerstenWeltkriegwurde

beschrieben,dassdieSoldatenmitHerzsteckschüssen,eineÜberlebenschancevon10%

hatten.Insgesamtlebten450SoldatennachdemKriegmitHerzsteckschüssenohne

Entfernung52.EsfandensichauchmehrereBerichteüberVerletzungenimRahmen

einesSuizidversuchsz.B.miteinerButcher’sgun,diekurzfristigoderlängerüberlebt

wurdenundsichimlinkenVentrikelbefanden119(Abb.3.3.5.15aundb).Eszeigtesich

eineAbhängigkeitderÜberlebensratevonderGrößerdesKalibers.Sobestehteine

höhereÜberlebenschancebeikleinerenKaliberndurchdiegeringereGewebsverletzung

(eigenesKrankengut).

19

3.1.2BegleitverletzungenbeiHerzperforation

Tab.3.1.2:PerforierendesTrauma.HäufigeBegleitverletzungbeiVerstorbenen(Sektion;n=49*)Lokalisation Schussn=18 Stichn=31Pleura Hämatothorax 16(88%) 27(87%) Pneumothorax 13(72%) 21(67%)Lunge PerforierenderLungendefekt 15(83%) 22(71%)Zwerchfell Zwerchfellverletzung 5(27%) 9(29%)KnöchernerThorax paravertebralesRippenfraktur 2(11%) 1(3%)HerznaheGefäße Tr.Pulmonalisverletzung 0(0%) 4(12%) AortaascendensVerletzung 1(5%) 2(6%)*ohneSternumpunktion**mehrals100%;Mehrfachverletzungengetrenntgezählt

BeidenLebendenwurdederHämatothorax,derPneumothorax,auch

Spannungspneumothorax,Hämatopneumothorax,StichverletzungenderLunge,sowie

Zwerchfellverletzungenbeschrieben616,39,56,63,76,99,118,119,122,126.Verletzungender

großenHerzgefäßewareninsgesamtseltenundwurdenmit5%angegeben,unter

diesenwarenVenacavasuperior‐Verletzungen,Trauncuspulmonalis‐(amhäufigsten)

undAortenverletzungen1,17,33,76,94,,dasieschnellzumTodeführen43,52.

3.1.2.1BegleitverletzungenbeiStichverletzungen

BeiVerstorbenenzeigtendieherznahenGefäßenPerforationendesTruncus

pulmonalis(12%;4/31),derAortaascendens(6%;2/31),Venacavasuperior

(6%;2/31),derA.pulmonalisdexter(3%;1/31)undVv.pulmonalissinister(3%;1/31).

EinegeringeHäufungfandsichbeifremdverursachtenlinksseitigenparasternalen

Rippendurchstichsverletzungen(12%;4/31),diefastausschließlichmiteiner

VerletzungdesrechtenVentrikels,sowiemiteinerVerletzungder

Lungenarterien/Truncuspulmonalisundeinemausgeprägtenrechtsseitigen

Hämatothoraxeinhergingen.

RippendurchstichverletzungeninmittlerenClavicularlinie(MCL)links(6%;2/31)

warenausschließlichfremdverursachtundbetrafenausschließlichdenlinkenVentrikel

ohneHämatothorax.RippenverletzungenkamenauchinderScapularlinie(SAL)

(6%;2/31)undparavertebral(3%;1/31)vor.BeidenStichverletzungengabes3

(9%;3/31)VerstorbenemitSternumverletzung.

20

BeidenBegleitverletzungengabesbei71%(22/31)derVerstorbeneneine

StichverletzungdesLungenparenchymsvorallemaufderlinkenSeite,sowieeinen

Hämatothorax(87%;27/31)undeinemPneumothorax(61%;21/31),meistbeidseits

oderlinks.DasZwerchfellwarbei9(64%;9/31)Verstorbenenmitbetroffen(Tabelle

3.1.2).

StichverletzungenwarendieVerletzungen,beidenenamhäufigsten

Ösophagusverletzungen(6%;2/31)beschriebenwurden.

ZweimalwurdeeineLuftembolie(6%;2/31)beschrieben(alseinzige

Verletzungsursache).DiedazugehörigenHerzverletzungenbetrafenzumeinenisoliert

dieVorderflächedesrechtenVorhofsundisoliertalsDurchstichdenrechtenVentrikel.

EswurdenkeinezusätzlichenBegleitverletzungenbeschrieben.

BeiLebendenwurdenvorallemLungenparenchymverletzungen63,76,Pneumothorax11,

76,88,Hämatothorax11,56,76undÖsophagusverletzungen11,60alsbedeutendbeschrieben.

GroßeHerzgefäßewarenseltenbetroffen11,17,76,94.

3.1.2.2BegleitverletzungenbeiSchussverletzungen

BeidenVerstorbenenwarendieherznahenGefäßeseltenmitverletzt.Eszeigtensich

eineAortaascendens‐Perforation(5%;1/18),eineVv.pulmonalisdexter‐Perforation

(5%;1/18).AmknöchernenThoraxzeigtensichbei5(27%;5/18)Verstorbenen

SchussverletzungenderRippen(vordereAxillarlinie(5%;1/18),paravertebral

(11%;2/18),parasternal(5%;1/18),hintereScapularlinie(11%;2/18)),ein

SternumdurchschussaufHöheder3./4.Rippe(5%;1/18).

Bei15(83%;15/18)VerstorbenenzeigtesicheinperforierenderLungendefekt.Bei16

(88%;16/18)wurdeeinHämatothorax,bei13(72%;13/18)einPneumothoraxundbei

zweiParenchymeinblutungen(11%;2/18)beschrieben.DasZwerchfellwarbei5

(27%;5/18)Verstorbenenmitverletzt(Tabelle3.1.2).

AmMediastinumwurdenzweimalEinblutungen(11%;2/18)undeinmaleinDefekt

(5%;1/18)beschrieben.Vonden18Herzstichverletzungenzeigtesichbei10eine

abdominelleBeteiligung(55%;10/18).

3.2StumpfeHerzverletzungen

VondenindenSektionsprotokollenerfasstenVerstorbenenwaren63%(88/139)der

HerzverletzungenstumpfeVerletzungen.ZudenVerletzungsursachengehörtenSturz

21

ausgroßerHöhe,VerkehrsunfallalsKFZ‐InsasseundalsFußgänger,Kompression,

ZugüberrollungundFlugzeugabsturz(Tabelle3.1).VondenstumpfenHerztraumata

waren51%(45/88)todesursächlich.DiehäufigsteUrsache,diezueinerHerzverletzung

führte,warmit27%(38/139)derSturzausgroßerHöhe,52%(20/38)dieser

Verletzungenwarenauchtodesursächlich.BeimstumpfenThoraxtraumagehen15%

miteinerHerzverletzungeinher,50%dieserTraumatasindtödlich.Der

VerletzungsmechanismuswurdeaufdirektenDruckaufdenThorax(amhäufigsten),

starkeDezeleration,plötzlicheKompressiondesAbdomens(wiez.B.beieinem

Pferdetritt40)undsekundärdurchSternum‐oderRippenverletzungen106

zurückgeführt.

3.2.1Myokard,Septum,Perikard,Koronararterien

BeidenVerstorbenenzeigtensichstumpfeVerletzungeninkomplettenWandrupturen,

alsinkompletteEndokard‐undEpikardrisseund‐blutungen(keine

Verblutungsblutungen),sowieininkomplettenRissenundalskompletter

Abriss/DurchrissdesHerzens.HäufigkameszurVerletzunganderMündungsstelleder

VenacavainferiorindenrechtenVorhof(11%;10/88;28%(4/14)allerstumpfen

EinzelverletzungendesrechtenVorhofs)unddesrechtenHerzohrs(4%;4/88).Vonden

Septumverletzungenwaren7(18%;7/88)FolgeeinesSturzesausgroßerHöhe(Abb.

3.2.1).SiezeigtensichalsunspezifischeRupturen,alsVorhofseptumdefektundmit

Einblutungen(Tabelle3.2.1).

BeidenVerstorbenengingen49(55%;49/88)derstumpfenHerztraumenmiteiner

Perikardverletzungeinher.DiesezeigtesichvoralleminFormeinerRuptur

(47%;42/88),aberauchinDehnungsrissen(4%;4/88),Unterblutungen(3%;3/88)und

Einblutungen(2%;2/88).Bei36(40%;36/88)UnfallopfernwarBlutimPerikard,5

(5%;5/88)davonwarenalsHerzbeuteltamponade(HBT)hämodynamischrelevant.

DerHauptstammderrechtenKoronararteriewarbei9%(14/88)verletzt,7%(7/88)

davonwarendurcheinstumpfesTraumabeiVerkehrsunfällenundSturzausgroßer

Höhebedingt.Die3(3%;3/88)VerletzungendeslinkenKoronararterienstammeswaren

alledurchstumpfeTraumata,beiVerkehrsunfallundSturzausgroßerHöhebedingt.

22

Abb.3.2.1:LokalisationvonstumpfenTraumatadesHerzensbeiVerstorbenen.


BeiLebendenfandensichbeietwa3‐15%derThoraxtraumataHerzverletzungenund

bei60%derschwerPolytraumatisierten98,vondenen50%imVerlaufzumTode

führen,beiHerzluxation30%‐60%4,45,100.ÜberdieHälftewarenaufVerkehrsunfälle

zurückzuführen31,45,97,106.DiehäufigsteHerzverletzungbeimLebendenistdie

Herzkontusion.Diesewirdklinischundnichtbilddiagnostischnachgewiesen.Eine

AusnahmestelltedietransösophagealeEchokardiographiedar,beiderdieMöglichkeit

bestandz.B.möglichebegleitendeHypokinesienoderRissedesMyokardsdarzustellen

(44%)86,106.

BeiLebendenwurdenPerikardrisse(beiwenigerals0,3%derstumpfen

Thoraxtraumen)undkompletteWandrupturendereinzelnenHerzhöhlen(15%

erreichenlebenddasTraumazentrum),desSeptumsinFormeinesVorhof‐und

Ventrikelseptumdefektes(beiwenigerals1%derstumpfenThoraxtraumen),alsdirekte

FolgeoderSpätkomplikationbeitraumatischbedingtemMyokardinfarkt10,25,47,106,116

beschrieben.AuchKlappenverletzungen,dievorallemmitAortenklappen‐,

Mitralklappen‐undTrikuspidalklappeninsuffizienzenvertretenwarenundoftnur

23

durcheinHerzgeräuschbemerkbarwaren,sowiePapillarmuskelabrisse10,31,47,97,116,123,

Aortenverletzungen,Koronarverletzungen10,24,106undHerzluxationen4,25,31,34,62,97,91,

100,123,127,128,132wurdenbeschrieben.ÄhnlichwiebeidenVerstorbenenzeigtesichauch

hiereineHäufungimBereichdesrechtenHerzens45,75.Beschriebenwurden

Perikardrupturen(60%)4,31,32,34,62,92,97,100,128,132,Hämoperikard28,29,50,67,105,112,114

undHerzbeuteltamponade31,37,40.

Tab.3.2.1:StumpfeVerletzungenamHerzenLokalisation Lebende(n=43)

(Literatur)Verstorbene(n=88)****

RechterVorhof 11%(n=5)** 15%(n=14)LinkerVorhof 0% 4%(n=4)RechterVentrikel 14%(n=6)*** 6%(n=6)LinkerVentrikel 9%(n=4)** 8%(n=8)Mehrfachverletzung 0%* 57%(n=51)Perikard 34%(n=15) 55%(n=49)Hämoperikard/HBT 23%(n=10) 20%(n=19)Hernierung 30%(n=13) 4%(n=4)Septum(VS,AS,Ruptur) 16%(n=7) 11%(n=10)Septum(Einblutung) 0% 4%(n=4)Koronararterien 12%(n=4) 14%(n=13)‐RechteKoronararterie(RCA) 4%(n=2) 11%(n=10)‐HauptstammderlinkenKoronararterie 2%(n=1 3%(n=3)‐R.interventricularisanterior(LAD) 27%(n=12) 0%‐R.circumflexus(CRX) 4%(n=2) 0%VS=Ventrikelseptum;AS=Atriumseptum;*Wirdi.d.Rnichtüberlebt**Einerverstarb***Dreiverstarben****mehrals100%;Perikard,Herzseptum,Koronararteriengetrenntgezählt

3.2.1.1SturzausgroßerHöhe

Beiden38VerstorbenennachSturzausgroßerHöhekamesbei27zumSturzin

suizidalerAbsicht.AmhäufigstenwardieMehrfachverletzungderVentrikel

(18%;7/38),gefolgtvondenEinzelverletzungendesrechtenVorhofs(15%;6/38)und

deslinkenVorhofs(10%;4/38),sowiederMehrfachverletzungderbeidenVorhöfe

(10%;4/38)undderMehrfachverletzungallerHerzhöhlen(10%;4/38).Bei7

(18%;7/38)VerstorbenenwardasSeptummiteinemVorhofseptumdefekt(5%;2/38),

einerRuptur(7%;3/38)oderEinblutung(5%;2/38)mitbetroffen.Bei4(10%;4/38)

VerstorbenenwurdeneineVerletzungderTrikuspidalklappebeschrieben,zwei

(5%;2/38)davonzusammenmiteinerMitralklappenbeteiligung.Einmal(2%;1/38)

24

wurdeeineAortenklappenverletzungbeschrieben.DieHerzverletzungenbeinhalteten

Rupturen,beimrechtenVorhofvorallemimBereichderMündungststellederVenacava

inferiorunddesHerzohressowieintramuraleDehnungsrisseundEinblutungenander

Vorder‐undHinterflächesowohlinderAußen‐alsauchInnenhaut.ImlinkenVorhof

warendieVerletzungenvorallemimBereichderLungenvenenzubeobachten.Beiden

VentrikelngabesvorallemRupturenundEinblutungenimPerikardderVorder‐und

UnterflächedesHerzens.

EszeigtensichaberauchPerikardverletzungen(47%;18/88)mitRupturenund

Dehnungsrisse.FlüssigkeitimPerikardwurdemitHämoperikard(52%;20/88)

Herzbeuteltamponade(5%;2/88)beschrieben.

BeiÜberlebendennachSturzausgroßerHöhewurdenVerletzungendesrechten

Vorhofs114,desrechtenVentrikels30unddeslinkenVentrikels37beschrieben.Es

wurdenSeptumverletzungenmitVorhofseptumdefekt25undVentrikelseptumdefekt8,30

beschrieben,sowieAortenklappenabriss28,Trikuspidalklappenabriss25,

Mitralklappenpapillarmuskelabriss131undHernierungdesHerzens4,34,100.

3.2.1.2VerkehrsunfällenalsKFZInsasse

Bei20VerstorbenenmitHerzverletzungenimRahmenvonVerkehrunfällenalsKFZ‐

Insassewurden95%(19/20)imRahmeneinesPolytraumasbeschrieben,60%(12/20)

wurdenalsHaupttodesursacheangegeben.AmhäufigstenwardasrechteHerz

betroffen.DieEinzel‐(25%;5/20)undMehrfachverletzung(25%;5/20)desrechten

Vorhofswarführend,imBereichderVorder‐undHinterflächesowieder

MündungsstellederVenacavainferior,gefolgtvonderEinzel‐(15%;3/20)undder

Mehrfachverletzung(30%;6/20)desrechtenVentrikels,dievorallemimBereichder

Vorder‐undUnterflächelag.MeistkameszueinerRupturundeinerintramuralen

EinblutungdesPerikards.EineSeptumbeteiligungwurdebei2(10%;2/20)

VerstorbenenmiteinerRupturundeinerEinblutungbeschrieben.InjeweilseinemFall

warensowohlbeideSegelklappenalsauchbeideTaschenklappenangerissen.

BeiLebendenwarderVerkehrsunfalldiehäufigsteUrsachefüreinestumpfe

Herzverletzunginsgesamt.Sofandensichbei20%derVerkehrsunfallopfereineRuptur

desHerzensunddesPerikardsmiteinerHäufungvonRechtsherzverletzungen4,29,32,47,

67,81,92,97,109,114,116sowiedadurchbedingteLuxationendesHerzens.4,31,47,67,92,129.Bei

25

denSeptumverletzungenfandensichVorhofeseptumdefekte10,116,123und

Ventrikelseptumdefekte47,123,beidenKlappenverletzungenTrikupidalklappen‐und‐

papillarmuskelabriss31,97,123,Trikuspidal‐Chorda‐Tendinea‐Riss123,Mitralklappen‐

Chorda‐Tendinea‐Ruptur51undAortenklappenuptur10,123.

3.2.1.3VerkehrsunfällenbeiFußgängern

Esfandensich11VerstorbenemitHerzverletzungenindenSektionsprotokollenauf

GrundvonVerkehrunfällenalsFußgänger.EinerdavonalsSuizid.BeiüberderHälfte

warendieOpferalkoholisiert.AlletratenimRahmeneinesPolytraumasauf.Am

häufigstenistderrechteVorhof(63%;7/11)verletzt,sowohlalsEinzelverletzung

(18%;2/11)alsbeiMehrfachverletzungen(45%;5/11),vorallemimBereichder

MündungsstellenderVenacavainferiorundanderVorderfläche.DiebeidenVentrikel

warenamzweithäufigstenmitbetroffen,derrechteVentrikel(54%;6/11)voralleman

derVorderflächeundderlinkeVentrikel(45%;5/11)anVorder‐undUnterfläche.Bei

einemVerstorbenenmiteinerRupturdesrechtenundlinkenVentrikelswurdeein

Ventrikelseptumdefekt(9%;1/11)beschrieben.ZudemwurdejeweilseineVerletzung

derMitralklappe(9%;1/11),desMitralklappenpapillarmuskels(9%;1/11)undder

Aortenklappe(9%;1/11)beschrieben.VonHerzverletzungengingen54%(6/11)mit

einerPerikardverletzungeinher(RupturundUmblutung).Bei3Verstorbenen

(27%;3/11)wurdeeinHämoperikardbeschrieben,wobeinureinesinFormeiner

Herzbeuteltamponade(9%;1/11)hämodynamischrelevantwar.

VondenHerzverletzungenwar45%(5/11)todesursächlich.

BeiLebendenfandensichinderLiteraturbeiAnfahr‐/Überrollverletzungenkaum

RupturenderHerzhöhlen,dienichtgleichtödlichendeten.Die

Trikuspidalklappenruptur97wurdenachAnfahrverletzungbeschrieben.Zweimalwurde

eineHernierungdesHerzensnachAnfahrverletzungbeschrieben62,97.

3.2.2BegleitverletzungenstumpferTraumata

Auffallendwar,dassKoronargefäßverletzungengehäuftmitbestimmten

Sternumfrakturlokalisationenauftraten:Vonden6gemeinsamenSternumfrakturenund

VerletzungenderrechtenKoronararterielagenalleeinzelnenundmehrfachen

QuerbrücheimBereichder2./.3.und3./4.Rippe.BeidenbeidenVerstorbenen,bei

denensowohlSternumalsauchStammderlinkenKoronararterieverletztwaren,lagdie

26

SternumverletzungbeideMaleumdenBereichder2./.3.Rippe.Dasentspricht50%der

StammverletzungenderlinkenKoronararterie.DieErklärungistinderNäheder

Strukturenzuvermutenbzw.vonderAusbreitungsrichtungderVerletzung.Die

KoronargefäßverletzungengingenimmermiteinemHämoperikard/

Herzbeuteltamponadebzw.beirupturiertemPerikardmiteinemHämatothoraxeinher.

DiehäufigstenBegleitverletzungensindinderTabelle3.2.2zusammengefasst.

Tab.3.2.2:StumpfesTrauma.HäufigeBegleitverletzungenbeiVerstorbenen(Sektion;n=89)Lokalisation Anzahl*KnöchernerThorax Rippenserienfraktur 75(85%) Sternumverletzung 29(33%)Pleura Hämatothorax 71(80%) Pneumothorax 56(63%)Lunge Lungenanspießungen 53(60%) Lungenkontusionen 50(56%) Lungenparenchymruptur 30(34%) Hauptbronchusabriss 9(11%) Zwerchfellruptur 15(17%)HerznaheGefäße Aortaascendens‐Verletzung 26(29%) Tr.pulmonalis‐Verletzung 13(14%) V.cavainferior‐Verletzung 13(14%) V.cavasuperior‐Verletzung 8(9%)*mehrals100%;Mehrfachverletzungenmehrfachgezählt

HäufigeBegleitverletzungenbeilebendenPatientensindHämatothorax39,

Pneumothorax,Hämatopneumothorax,Lungenkontusion4,8,10,25,28,31,32,45,62,92,97‐100,116,

129,132,Rippenfrakturen10undSternumfraktur(32%)36.DerSpannungspneumothorax

wurdezwarseltenaberauchbeschrieben99.Pneumo‐undHämomediastinumgingen

mitHerzverletzungeneinher62,92,100,109,132sowieVenacavainferior‐Risse116und

Aortarisse106,109.BeidenGefäßverletzungwurdenmeistRissebeschriebenundkeine

Abrisse.Koronararterienverletzungensindseltenundfindensichmeistinder

VerletzungdesRamusinterventricularisanterior(LAD/RIVA)derlinkenKoronararterie9,11,15,18,23,37,44,47,69,105,125.BeimknöchernenThoraxwurdenvorallemRippen‐und

Rippenserienfrakturen4,10,23,28,47,62,69,97,114,128,Sternumfrakturen31,92,97,114und

Wirbelsäulenfrakturen15,28,100beschrieben.

27

3.2.2.1BegleitverletzungbeiSturzausgroßerHöhe

GefäßverletzungenwarenimVergleichzudenanderenVerletzungsursachenhäufig.

AmhäufigstenwarderTr.pulmonalis/Lungenarterienbetroffen(38%;15(7/4/4)/38),

gefolgtvonderAortaascendens(21%;8/38),Aortenbogen(10%;4/38)undderV.cava

inferior(13%;5/38).AortenverletzungentratenmitVerletzungendesrechtenVorhofs

(5%;2/38),mitMehrfachverletzungenbeiderVorhöfe(7%;3/88),beiderVentrikel

(2%;1/38)undallerVentrikel(2%;1/88)auf.AnsonstentratenGefäßverletzungennicht

signifikantabhängigzubestimmtenHerzhöhlenverletzungenauf.

HerzverletzungenbeiSturzausgroßerHöhegingenoftmitmultiplenFrakturendes

Knochenapparates(Brustwirbelsäule,Rippen,Beckenetc.)einher.97%(37/38)gingen

mitRippenfrakturen,86%(33/38)mitmehrfachenRippenserienfraktureneinher.Diese

warenmeistparavertebral,indervorderenAxillarlinie(VAL)undmittleren

Clavicularlinie(MCL)lokalisiert.DasSternumwarbei8(21%;8/38)Verstorbenen

frakturiert.Sieben(18;7/38)derSternumverletzungenwarenQuerbrüchen,davon6

(15%;6/38)imBereich3./4.Rippe.

Esfielauf,dassesUnterschiedebeisuizidbedingtenVerletzungenundUnfällengab.So

kameszuHerzverletzungenmitWirbelsäulenverletzungenvorallemimRahmendes

Suizids.Brustwirbelsäulenverletzungen(35%;6/17)sogarausschließlichbeiSturzaus

großerHöheimRahmeneinesSuizids.ÄhnlichesgaltauchfürClavicula‐und

Scapulaverletzungen.BeidenBrustwirbelsäulenverletzungenkamesvorallemzur

MehrfachverletzungbeiderVentrikel,sowieallerHerzhöhlenundderbeidenVorhöfe.

HerzverletzungenbeiSturzausgroßerHöhezeigtensichzusammenmitHämatothorax

(84%;32/38),Pneumothorax(60%;23/38),Lungenkontusionen(55%;21/38),

Lungenanspießungen(57%),Parenchymrupturen(36%;14/38),Hauptbronchusabriss

(13%;5/38)undMediastinaleinblutung(18%;7/38).

InsgesamtwarendieÜberlebenszeitenlängerundVersorgunghäufiger.

BeiÜberlebendenwurdeanBegleitverletzungenPerikardruptur,Pneumoperikard,

Pneumomediastinum,Lungenkontusion,Pneumothorax,Hämatothorax,

Hämatopneumothorax,Rippenfrakturen,Wirbelsäulenfrakturenbeschrieben4,8,25,28,34,

100,114.HernierungdesHerzensfandensichalsBefundbeiLebenden4,34,100.Beiden

großenGefäßenzeigtensichbeiLebendenVenacavainferiorVerletzungenundkaum

Aortenverletzungen.HiergabesderVerletzungendesRamusinterventricularisanterior

(LAD/RIVA)derlinkenKoronararterie37,44.

28

3.3BildgebendeDiagnostik

BeiderbildgebendenDiagnostikVerstorbenerundÜberlebenderfandensichZeichen

fürHerzverletzungen.DirekteZeichenbeweisendieHerzverletzung,indirekteZeichen

machensiewahrscheinlich.StrukturundUnfallursachebestimmenVerletzungund

Verletzungsmuster.

DenindenSektionengefundenenVerletzungenließensichBefundezuordnen.

GeprüftwurdenVerletzungenderHerzwand,derherznahenGefäßeundder

Nachbarschaftsstrukturen.BefundevonVerletzungen,dieeineHerzverletzung

begünstigen,wiez.B.InstabilitätdesknöchernenThorax,undBefunde,dieaufGrund

einerHerzverletzungzuerhebenwaren,wiez.B.einHämatothorax,wurdenerfasst.

ImFolgendenwerdendieBeobachtungenbehandelt.

3.3.1Herzwand,SeptumundKlappen

EineVerletzungderHerzwandergabinderbildgebendenDiagnostikunterschiedliche

Befunde.ErfasstwurdederdirekterNachweiseinerRuptur(Abb.3.3.1.1a‐d)oder

PerforationdesMyokards(Abb.3.3.1.2aundb,Abb.3.3.1.3aundb).DieEinblutungbeim

StichkanalzeigtesichimMRTimMyokardalssignalintensiveZone.BeiderAutopsie

waresmitdieserzusätzlichenInformationmöglichdenStichkanalgezieltdarzustellen

(Abb.3.3.1.2b).

RissedesEndo‐oderEpikardswarenmitbildgebenderDiagnostiknichtnachzuweisen.

DiesgelingtimRahmendervirtuellenEndoskopiebeiVerstorbenen.InkompletteRisse

desMyokardswareninEinzelfällensichtbar.

29

Abb.3.3.1.1ad:RupturdesMyokardsdesrechtenVentrikels;Hämatopneumothorax

beidseits,Lungenparenchymruptur;kollabiertesHerz;LuftindenHerzhöhlen;

VerkehrsunfallmitRippenserienfraktur.PostmortemCT.

Abb.3.3.1.2aundb:StichkanalimMyokardalsstrichförmigeSignalalteration(Pfeil).

PostmortemMRT(a);klaffenderDefekt(Kreis)beiderAutopsie(b)102.RSNA2003(5)

30

Abb.3.3.1.3aundb:StichkanaldesMyokardsimBereichdesrechtenVentrikels

(Pfeil);Hämoperikard,z.T.thrombosiert(a)undHämtopneumothorax(b).

PostmortemCT.

BeiKontrastmitteluntersuchungwarderKontrastmittelaustrittausdemHerzenoder

Koronararterienbeweisend.(Abb.3.3.1.4).

Abb.3.3.1.4:Myokardperforation;KontrastmittelaustrittausdemVentrikelins

Perikard;KontrastmittelinjektionindenVentrikel.Angiokardiographie.

VenenkatheterkönnendasMyokardimÜbergangsbereichzwischenrechtemVorhof

undrechtemVentrikelperforieren.DiesesisteinerderGründefürdie

RöntgenkontrollaufnahmenachPlatzierungvonVena‐cava‐KatheternundvonPorts.

EineKatheterlagemitEndeinderVenacavasuperiorwirdangestrebtwegender

PerforationsgefahrimÜbergangsbereichderVenacavainferiorundrechtemVorhof.

31

BekanntwarenPerforationenimrechtenVorhofundimrechtenVentrikelnach

KontrastmittelinjektiondurchdenJetdesKontrastmittelsbeimAustrittausdem

Katheter.

Abb.3.3.1.5aundb:StichverletzungdurchdasVentrikelseptums.Postoperativ

durchgeführteAngiokardiographie(a).BeiInjektionvonKontrastmittelindenlinken

VentrikelkommteszumÜbertrittvonKontrastmittelindenrechtenVentrikeldurch

denDefektimmuskulärenVentrikelsepum.

BeiderErstoperationwarnurderstichbedingteDefektimMyokardverschlossen

worden.DerDefektwurdemiteinemAmplatz‐Okklusionskatheter(b,Positionierung

imDefekt)verschlossen91.Persenti‐Rossietal.2003(8).

DietransthorakaleundtransösophagealeEchokardiographieerlaubtedenNachweisvon

DefekteninSepten,MyokardundKlappen(Abb.3.3.1.5aundb,Abb.3.3.1.6a‐c,Abb.

3.3.1.4,Abb.3.3.1.7a‐c,Abb3.3.1.8).

DieverändertenFlussverhältnisseließensichimDopplersonogrammnachweisen.Die

FlussphänomenewiesenaufdieVerletzungenhin,einegezielteSucheermöglichteden

NachweisdesKlappeneinrissesunddesSeptumdefekts.Diemitdertransösophagealen

EchokardiographieerfasstenBilderbetrafendieTrikuspidal‐unddieAortenklappeund

dasAtriumseptum(Abb.3.3.1.6a‐c,Abb.3.3.1.7aundb,Abb.3.3.1.8a‐c,Abb.3.3.1.9).

32

Abb.3.3.1.6ac:DefektdesmuskulärenVentrikelseptums(Ausdehnung:6,8mm;

Druckgradienten:70,8mmHg).TransthorakaleEchokardiographie(a).Schemades

VorgehenbeimVerschluss(„septaloperationtechnique“)(b).Kontrollenach

erfolgreichemVerschluss(c).SturzausgroßerHöhe.RA:rechtesAtrium,LA:linkes

Atrium,RV:rechterVentrikel,LV:linkerVentrikel,VSD:Ventrikelseptumdefekt30.

Dayiogluetal.2004(9).

Abb3.3.1.7aundb:ErschwerterRückflussüberTrikuspidalklappe(a)alsFolgeder

RuptureinesSegels.DerRückflussjetistexzentrischundgerichtetaufdendurchdas

TraumaverursachtenAtriumseptumdefekt.TransösophagealerFarbdoppler.ASD:

Atriumseptumdefekt;RA:RechtesAtrium;RV:RechterVentrikel;TR:Trikuspidale

Regurgitation.GroßerDefektdesAtriumseptum(b)imBereichdesSeptumprimum.

ASD:Atriumseptumdefekt;LA:LinkesAtrium;RA:RechtesAtrium;RV:Rechter

Ventrikel25.Chirilloetal.1998(10).

33

Abb.3.3.1.8a–c:TraumamitverschiedenenRupturen;RupturdesAtriumseptum(a).

RupturdesvorderenSegelsderAortenklappemitAorteninsuffizienz(b).

TransösophagealeEchokardiographie,intraoperativerSitus(c)10.

ArrudaFilhoetal.2004(11).

Abb.3.3.1.9:AbgerissenesSegelderAortenklappe(Pfeil).Transösophageale

Echokardiographie28.Cooperetal.2000(12).

34

OftfandsicheinbegleitendesHämoperikard(Abb.3.3.1.10aundb),oderein

begleitenderHämatothorax(Abb.3.3.1.3aundb),derbeifehlenderVerletzungeines

herznahenGefäßes,aneineRupturdenkenlassenmuss.

Abb.3.3.1.10aundb:RupturdesrechtenVentrikels(postmortemgefunden),

HämoperikardundHerzbeuteltamponade.VerbreitertesMediastinummitunscharfer

Herzbegrenzung.ThoraxaufnahmebeiAufnahme(a);Herzbeuteltamponade(Pfeile)(b).

CT.DieUrsache,derEinrissdesrechtenVentrikels,istnichtzuerkennen.

Verkehrsunfall67.Krejcietal2000(13).

3.3.2Perikard(Erguss,Hernierung)

DietraumatischbedingteEinblutungindasPerikardwarimCT,MRToderdurchdie

transthorakaleEchokardiographieerfassbar(Abb.3.3.1.10aundb,Abb.3.3.2.1aundb

und3.3.2.2aundb).

Abb.3.3.2.1aundb:Perikardtamponade,Hämatothorax(Pfeile).Nach

Flugzeugabsturz.PostmortemCT.

35

Abb.3.3.2.2aundb:PerikardeinblutungnachThoraxwandtrauma.Transthorakale

Echokardiographie.Längs‐undQuerschnitt.Verkehrsunfall40.Dunsireetal.2001(15).

DieVerlagerungdesHerzenskonnteeinHinweisaufeineHernierungdesHerzensdurch

einenPerikardrisssein(Abb.3.3.2.3a–d,Abb.3.3.2.4).

36

Abb.3.3.2.3a–d:BeiderAufnahme(a)leichteVerlagerungdesHerzensnachrechts,

dieimVerlauf(b)zunimmt.AndereUrsachenderVerlagerungwieeinPneumothorax,

Erguss,ZwerchfellpareseundAtelektaseließensichausschließen.Die

Computertomographie(cundd)zeigteinenPleuraergussderrechtenSeiteunddie

VerlagerungdesHerzensdurchdenEinrissimPerikard31.DeAmicisetal.2003(16).

EineHernierungnachrechtsfielnativdiagnostischauf(Abb.3.3.2.4,Abb.3.3.2.5).

Abb.3.3.2.4:VerlagerungdesHerzensnachrechts.LuftimPerikard(großePfeile),

Pneumothoraxbeidseits(kleinePfeile)undVerlagerungdesMediastinumsnachrechts132.WooPongSing2003(17).

EineHernierungmitDurchtrittdurchdenEinrissistwenigerleichtzuvermuten.In

EinzelfällenkonntedurcheineintrapleuralgelegteDrainage,überdiesichdasPerikard

mitLuftfüllte,derDefektimPerikardnachgewiesenwerden.BeimVerstorbenenzeigte

sichdieHernierungimpostmortemCT(Abb.3.3.2.6).

37

Abb.3.3.2.5aundb:Hernierungnachlinks,Pleuraergusslinks(a).DiezurEntlastung

desPleuraergusseseingelegteDrainageführtzueinemPneumoperikard(b),wasdie

Verletzungnachweist.DieDurchtrittsstelleistdurchNachzeichnungderHerzkonturen

nachLuftfüllungzulokalisieren.Thoraxwandtrauma100.Rippeyetal.2004(18).

Abb.3.3.2.6:PerikardrupturmitLuxationdesHerzensindielinkeThoraxhälfte,

kollabiertesHerz,LuftindenWeichteilen,multipleRippenfrakturen.Motorradunfall.

PostmortemCT.

38

3.3.3Koronararterien,Gefäße

MitderKoronarangiographiewarenVerletzungenvonKoronararteriendarstellbar.In

EinzelfällenkannesdurchdieVerletzungzueinerVerlegungderKoronararterien

kommen(Abb.3.3.3.1aundb).

Abb.3.3.3.1aundb:VerdichtungenderrechtenLungeparakaridaldurchKontusion

derLungemitmultiplenEinblutungenaufderrechtenSeite(a)mitVerschlussder

Arteriacoronariasinistra(b).Koronarangiogramm.SymptomeundLaborbefunde

wiesenaufeinenInfarktbeidemvorhergesundenundvölligunauffälligenPatienten

hin.StumpfesThoraxtrauma105.Sinahetal.2003(20).

DerAbrissdergroßenGefäßeoderihrEinrissführtezueinerEinblutungins

MediastinumunddamitzueinermassivenMediastinalverbreiterung,oftmitEinblutung

indiePleura(Abb.3.3.3.2a–c).

39

Abb.3.3.3.2a–c:BreitesMediastinum(a).AbrissderAorta(bundc).CT.Stumpfes

ThoraxtraumabeiVerkehrsunfall.DurchdiespätereAutopsiebestätigt.

BeimVersuchderRekanalisierungvonVerschlüssenderKoronararterienkonnteeszu

Perforationenkommen(Abb.3.3.3.3aundb),dieimEinzelfallmitdertransthorakalen

Echokardiographienachgewiesenwurden.DasHämatomkannsogroßsein,dassesden

rechtenVentrikelkomprimiertundoperativentlastetwerdenmuss.

Abb.3.3.3.3aundb:Kontrastmitteldepot(a)inderUmgebungderVerlegungsstelle

derrechtenKoronararterie(RCA)nachEntfernungdesFührdrahtes.Intramurales

Hämatom(b).TransthorakaleEchokardiographie.

BeiderOperationfandsicheinintramuralesHämatomdesrechtenVentrikelwand,das

denrechtenVentrikelkomprimierte.Eswurdeentlastet.DerPatientverstarb111.

Steinwenderetal.2004(22).

40

3.3.4Luft/Luftembolie

LuftinnerhalbdesHerzenskonnteFolgeeinerdirektenHerzverletzungz.B.beiStich

oderSchussseinodersiewarFolgeeinerLuftembolie.InAusnahmefällenwarsie

nativdiagnostischnachzuweisen(Abb.3.3.4.1aundb).

Abb.3.3.4.1aundb:LuftemboliemitLuftimrechtenVorhof,rechtenVentrikelundin

derpulmonalenAusflussbahn(Pfeile)(a).UrsprungsortsindImpressionsfrakturender

Kalotte(x,e)mitÜbertrittvonLuftindieSinusvenosi(dunklePfeile).Luftinden

Weichteilen(hellePfeile)(b).SchweremTraumabeiVerkehrsunfall.

PostmortemließsichdieLuftgutimMRTundimCTnachweisen(Abb.3.3.4.2a–e,Abb.

3.3.4.4aundb).

41

Abb.3.3.4.2ae:Schädelbasisfraktur(a).PostmortemMRT.Luftübertrittindie

LiquorräumemitVerlagerungdesGehirns(b,c).ImThoraxistdieLuftimrechten

HerzenundinderpulmonalenAusflussbahnnachweisbar(d,e).Stumpfes

Schädeltrauma2.Aghayevetal.2003(24).

BeiderAutopsiemussgezieltnachderLuftgesuchtwerden,andernfallskannsievor

demNachweisbeimEinschnittentweichen(Abb.3.3.4.3aundb).

Abb.3.3.4.3aundb:SchweresThoraxtraumamitLungen‐undHerzkontusion.

LuftnachweisimrechtenHerzen.PostmortemMRT.DieEröffnungdesHerzenswürde

zumEntweichenderLuftführen.WennbeiderAutopsienichtgezieltnachLuftgesucht

werdenwürde,würdesiedemNachweisentgehen.TödlicherAutounfall,dieLeiche(b)

isthochgradigverbrannt102.RSNA2003(25).

42

Abb.3.3.4.4aundb:Luftembolie.LuftindenHerzhöhlen(Pfeil).PostmortemMRT(a).

BeimEinstichindasHerzentweichenkleineBlasen(b).TodbeiAutounfall102.

RSNA2003(26).

3.3.5Fremdkörper

EinFremdkörper,z.B.einMesser(Abb.3.3.5.1)odereinBleistift(Abb.3.3.5.2aundb)im

HerzenkaminEinzelfällenamLebendenbeiRöntgenaufnahmenzurDarstellung.Die

EntfernungöffnetedenStichkanalundkonnteunmittelbarzumTodedesPatienten

führen.EinVerlauf,derausdemAttentataufdieKaiserenElisabethinGenfbekanntist.

DieKaiserinwurdeinsKrankenhauseingeliefertmitdemMesserimHerzen.Die

EntfernungführtedannzurEinblutunginsPerikardundzumTod.

43

Abb.3.3.5.1:MesserklingeimHerzen.DerPatientlebtebeiKrankenhausaufnahme.

Abb.3.3.5.2aundb:BleistiftvonrechtsparasternalinsHerz.ZustandnachSturz.Das

2jährigeKindüberlebte33.DeRaetetal.2005(28).

NativdiagnostikwareinThoraxin2Ebenenausreichend,umdasMesserimHerzenzu

lokalisieren(Abb.3.3.5.3aundb).EineOperationoder,imFalledesVersterbensdes

Patienten,eineAutopsiekonntedasAusmaßdesBefundesbestätigen.

44

Abb.3.3.5.3aundb:DurchbohrungdesHerzens.ImsagittalenStrahlengangistdas

Messerpraktischnichtzusehen;diessprichtfürKontaktmitdemHerzen.Imfrontalen

Strahlengang(Seitenbild)istzuerkennen,dassdasMesserdengesamtenThorax

durchdrungenhat.DerStichwurdenichtüberlebt.DieRöntgenbilderwaren

BeweismittelinderAnklagemitdemVorwurfdesTotschlages.

NadelnundDrähtekönnenmitAbsichtindasGefäßsystem,meistindieVenen,

eingeführtseinundnachPlatzierungindenWeichteileninVenengeraten.Siekönnen

dannentwederüberdasHerzindieLungegelangen(Abb.3.3.5.4)oderimHerzenzu

liegenkommen(Abb.3.3.5.5a‐c,Abb.3.3.5.6aundb).

Abb.3.3.5.4:KupferdrähteinderLunge.DieKrankenschwesterhatinsuizidaler

AbsichtdieKupferdrähteindieArmveneeingeführt.DerartigpositionierteDrähteaus

einermagnetisierbarenSubstanz(Nickel,EisenoderKupfer)wäreeine

KontraindikationgegenKernspintomographie.

45

DiesichereUnterscheidung,obessichdannumeineLageimrechtenVorhofoder

rechtenVentrikelhandelte,warunterDurchleuchtungnichtimmerzuverlässigmöglich.

Abb.3.3.5.5a–c:NadelnimrechtenHerzen(Pfeile)(a).DerPatientausderPsychiatrie

littuntereinemZwangzurSelbstverstümmelung,erführtesichNadelnindie

BrustwandundindieAchselhöhleein(Pfeile)(b).EinederNadelngerietinsvenöse

System,wurdetransportiertundkamimHerzenzuliegen(weißerPfeil)(c).Unter

DurchleuchtungwurdesieinsrechteHerzlokalisiert.

Abb.3.3.5.6aundb:NadelimrechtenHerzen.DerPatientderPsychiatrieführte

NadelnindieThoraxwandein.EinederNadelnwurdeinsHerzverschlepptundwar

dortfixiert.

UmeinenStichkanalnachzuweisen,wardieComputertomographiewenigergutgeeignet

alsdieKernspintomographie.InEinzelfällenreichtdieQualitätderDarstellungaus,um

imGerichtsverfahrenzurKlärungdesHergangesherangezogenzuwerden(Abb.

3.3.5.7a‐c).

46

Abb.3.3.5.7a–c:Stichvonrechtsobennachlinksunten(Pfeile).DieLuftimPerikard

zeigtdieVerbindungzuluftgefülltenRäumen.CT.DerStichkanalistwenigerdeutlich

alsinderKernspintomographiezuerkennen,abernochnachzuweisen.

Möglichwar,dasseineNadelineineLungenveneeindrang,daslinkeHerzpassierteund

inGefäßendesGroßenKreislaufszuliegenkam(Abb.3.3.5.8aundb).

Abb.3.3.5.8aundb:NadelinderAortafixiert.DerPatienthattesiesichindie

Thoraxwandgedrückt.LokalisationmitKontrastmittelgabe.DarstellungderAorta.

47

GeschosseließensichamVerstorbenendurchLokalisationvonMetallimHerzenunter

BerücksichtigungdesSchusskanalszweifelsfreinachweisen.EinfacheRöntgenaufnahme

genügten,umSchrotkugelninsHerz(Suizid)zulokalisieren.DerSchusswaraufgesetzt.

DieWundeunddasRöntgenbildzeigenSchrot,derdasHerzerreichtbzw.

durchschlagenhat.DieVerteilungderSchrotkugelnließerkennen,dassnoch

HerzaktionennachdemEinschussstattgefundenhatten.CTundEchokardiographie

lokalisiertendieSchrotkugeln(Abb.3.3.5.9aundb).

Abb.3.3.5.9aundb:IntrakardialesProjektilimHerzen.ZusätzlicherkleinerSplitter

unterhalbdesProjektilsmitstörendenArtefakten(a).Projektil(Pfeil)imSeptum,mit

durchdasProjektilbedingtenArtefakten.TransösophagealeEchokardiographie

(Vierkammerblick).EntlassungmitdemProjektilnachmehrerenTagenÜberwachung73.

MahenthiranundWeerackody1999(35).

EinkleineresProjektilwieeineeinzelneSchrotkugelhattedieThoraxwand

durchschlagenundwarindasHerzgeraten(Abb.3.3.5.10aundb).InAusnahmefällen

lässtsichimVerlaufdieVerlagerungeinerindasHerzgeratenenSchrotkugel

nachweisen,wiebeiAbb.3.3.5.10aundb,beiderdieThoraxaufnahmeeineReihevon

ProjektileninunveränderterPositionzeigteunterVerschwindenvoneinemProjektil.

DerPatienthattezwischendenbeidenRöntgenaufnahmeneineHalbseitenlähmung

entwickelt;einecerebraleAngiographiewurdedurchgeführt,beiderdieSchrotkugelin

derArteriacerebrimedianachgewiesenwurde(Abb.3.3.5.10cundd).

48

Abb.3.3.5.10a–d:SchrotkugelimHerzen(a).EinederKugelnistaufder

Kontrollaufnahme(b)nichtmehrnachweisbarbeizwischenzeitlichaufgetretener

Halbseitenlähmung.SchrotkugelinderArteriacerebrimediaderrechtenSeite(cund

d).ZerebraleAngiographie.

AnderhochgradigverwestenLeichekonntedieeinfacheRöntgenaufnahmeeingesetzt

werden,umZusatzinformationenzubekommen.DabeiwurdeeinProjektilsichtbar.

WenndiesesinHerzpositionliegt,istesmöglich,einenSchussinsHerzals

Todesursachezuerwägen(Abb.3.3.5.11aundb).

Abb.3.3.5.11aundb:ProjektilinHerzposition(a).Übersichtsaufnahme.DasHerzist

selbstnichtmehrerkennbar.VerwesteLeiche(b).Autopsiebild.

49

BeiVerstorbenenmiteinerEinschusswundeanderThoraxwandundmöglichem

ErreichendesHerzensdurchdasProjektilkonntedasFehleneinerProjektilsimHerzen

unddasFehleneinerAusschussesbeiderAutopsieAnlassfüreineweitereSuchenach

demProjektilsein.DieNativdiagnostikerlaubtedieProjektillokalisation.AlsUrsachefür

dieVerlagerungkameineProjektilembolieundeinVerschleppendesGeschossesdurch

dieHerzeigenbewegungvordemTodeinBetracht(Abb.3.3.3.4aundb).

Abb.3.3.5.12aundb:Einschuss(Pfeil)indasHerz(a),Autopsiebild.Geschossembolie

(Pfeil)indielinkenLeiste(b),Übersichtsbild.EinAusschussausdemHerzenlässtsich

beiderAutopsienichtnachweisen.

DassdasDurchschlageneinerGefäßstrukturbeientsprechenderElastizitätmitdem

Lebenvereinbarseinkann(Abb.3.3.5.14a–c),zeigteeineBeobachtungausdem

früherenJugoslawien(Abb.3.3.5.13aundb).DiejungeFrauwaraufderStraße

kollabiertundwurdeinsKrankenhausgebracht.DabeifandsicheinePulslosigkeitauf

derrechtenSeite,weshalbeineAngiographiedurchgeführtwurde.Siezeigteein

ProjektilinderArteriailiacacommunisderrechtenSeite.Nachträglichwurdedie

EinschussstellegesuchtundimThoraxgefunden.DasStahlmantelgeschosswar

verlangsamtdurchdieThoraxwandeingedrungenundhatteeineBlutung

hervorgerufen,diemitdemLebenvereinbarwar;eswardurchdieGefäßwandindas

LumenderAortagelangt.WegenderElastizitätderAortenwandbliebdieVerletzung

mitdemLebenvereinbar.DieFrauüberlebte(Abb.3.3.5.13aundb).

50

Abb.3.3.5.13aundb:Ergusslinks,dieAortenwand(Einschuss)weist

Unregelmäßigkeitenauf(a).DasProjektilstecktrechtsinderBeckenarterie(b).

InEinzelfällenkannaucheinProjektilvonandererStelleindasHerztransportiert

werdenunddortliegenbleiben(Abb.3.3.6a–c).

Abb.3.3.5.14a–c:Schrotkugel(Pfeil)imrechtenHerznachTransportausderlinken

Beckenregion(a).DieDurchleuchtungzeigtBewegungenderSchrotkugel(Pfeile),

charakteristischfüreineLokalisationimHerzen(b).SchrotschussindieBeckenregion

links(c).

EinanderesBeispielwardieButches’sgunBolzenverletzung,dietrotzVerletzungdes

linkenVentrikelsüberlebtwurde(3.3.5.15aundb).

51

Abb.3.3.5.15aundb:Bolzenverletzung(„butchersgun“)desHerzens.Durchtrittdurch

dieThoraxwand/Rippe(a),CT.MyokardverletzungdeslinkenVentrikels(Ausdehnung4

cm);Hämoperikard(300ml)(b),Operationsbild.SiewirddurcheineNahtverstärktund

durchTeflonpledgetsverschlossen118.Tomasellietal.2003(41).

AlsSonderfallzeigtesicheinnacheinemAutounfallverbliebenerintrathorakaler

Schaltknauf.DerPatienterlitteinenschwerenAutounfallmitTotalschadenseines

Wagens.ErhattemehrereLäsionen,dieabheilten.BeieinerspäterenUntersuchungzum

AbschlusseinerLebensversicherungfieleineVerdichtungimThoraxauf.Die

VersicherungverlangteeineweitereAufklärung.DieSchichtuntersuchungzeigteeinen

Fremdkörper,derauchdieVorderwandderHerzensbzw.diegroßenGefäßeerreichte.

BeiderThorakotomiefandsichderKnaufeinesSchalthebels.DieanderenVerletzungen

hattenzumÜbersehendieserVerletzunggeführt,bedrohlicheSituationendesHerzens

warennichtbeobachtetworden(Abb.3.3.5.16a–d).

52

Abb.3.3.5.16a–d:VerdichtungamlinkenHilus(a),imSeitenbildisteinerundeStruktur

retrosternalzusehen(b).DieSchichtungsuntersuchungzeigteinerundeVerschattung

thoraxwandnahvorn(d).EinKontaktzurA.pulmonalisbzw.zumHerzenistmöglichbis

wahrscheinlich.DieOperationzeigtdenKnaufeinesSchalthebelsumhülltvoneiner

Bindegewebskapsel(c).UnbemerktgebliebenbeiZustandnachAutounfall.

3.3.6IndirekteZeichen–Begleitverletzungen

SchwereVerletzungenderThoraxwandwiebeiAufpralltraumata,z.B.imRahmenvon

VerkehrsunfällenmitmultiplenFrakturen,wareneinHinweisaufdieMöglichkeiteines

Herztraumas.Begleiterscheinungen,wiebeidseitigenErgüsse,multipleRippenfrakturen

mitSternumfrakturundPneumothoraxzeigendieGewalteinwirkungundgabenAnlass,

einHerztraumazuvermuten(Abb.3.3.6.1a‐c)

53

Abb.3.3.6.1ac:SchweresstumpfesThoraxtrauma.Hämatopneumothoraxbeidseits,

EinblutunginsPerikardundHämatomemitFrakturenimBereichderThoraxwand.CT.

Verkehrsunfall.

DieVerletzungdurchMinenexplosionwareineSonderformderThoraxverletzung,diedie

FrageeinesHerztraumasaufwirft.InBetrachtkommtu.a.dieDetonationeiner

Sprungmine.SiewurdedurcheineFeder(ausgelöstdurcheineErschütterung)auf1,0‐

1,50mhochgeworfenundexplodiertinderLuftvorderPerson.DerBrustkorbwurd

eingedrücktmitSternumundThoraxwandfrakturen,dieNachbarschaftmitdemHerzen

sprachfüreinHerztrauma(Abb.3.3.6.2a‐c).

Abb.3.3.6.2ac:Sternumfraktur(Pfeil)mitEindrückendeskranialenTeils(a)durch

dieMinenverletzung.InBetrachtkommteineSprungmine(b).Siewirddurcheine

Federaufauf1mbis1,50mindieLuftgeworfenbeiErschütterunginihrer

Nachbarschaftundexplodiert.DabeidrücktsiedieThoraxwandein.Einanderer

MechanismusmitähnlichenAuswirkungenkannbeiMinensuchenstattfinden,wenn

aufeineAntipersonenmine(c)gekrochenwirdundsieunterdemBrustkorbdetoniert.

EineLungenkontusionalsFolgeeinerstumpfenumschriebenenThoraxverletzungkann

HinweisaufeineHerzbeteiligungsein,wenndieLokalisationderPrellmarkeundder

VorgangderPrellungdiesnahelegt(Abb.3.3.6.3a–d).BeispielewarenVerletzungen

desThoraxdurchGummiundPlastikgeschosse.DieGummigeschossekönnendie

ThoraxwanddurchschlagenunddasHerzund/oderdieLungetraumatisieren(Abb.

54

3.3.6.4a‐c).DieVersorgungssituationbeiMinenverletzungenundVerletzungendurch

Gummi‐undPlastikgeschossebeschränktdieDiagnostik,dieallenfallsausnahmsweise

Herzverletzungenerfasst.

Abb.3.3.6.3a–d:LungenkontusionnachAuftreffenvonPlastikgeschossenaufdie

Thoraxwand(a).GezeigtwirdeinAuftreffendesPlastikgeschosses(esbestehtausHolz

oderPlastikundistbiszu15cmlang)aufdieThoraxwand(b)undeinorthograder

Treffer;letztererhinterlässteinBildähnlichdemeinerSchießscheibe(c).

Abb.3.3.6.4a–c:EindringeneinesGummi(mantel)geschossesindenThorax(aundb).

Gummimantelgeschosse(c).

55

3.3.7DirekteundindirekteZeicheninderbildgebendenDiagnostik

AusdenSektionsprotokollenunddenBefundenderbildgebendenDiagnostikließsich

ableiten,woVerletzungenvorkommenundaufwelcheVerletzunggeprüftwerdensollte.

FürdieperforierendenHerzverletzungenisteineÜbersichtinAbb.3.3.7.1dargestellt.

Abb.3.3.7.1:ÜbersichtzuVerletzungenbeiperforierendenHerztraumata.Modifiziert

nachPrometheus107.

BeidenstumpfenHerztraumataisteineÜbersichtfürdieVerletzungsursachen

VerkehrsunfallinAbb.3.3.7.2aundb,fürSturzausgroßerHöheinAbb.3.3.7.3aundb

undfürKompressioninAbb.3.3.7.4aundbdargestellt.

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56

Abb.3.3.7.2aundb:ÜbersichtzustumpfenHerztraumatabeiVerkehrsunfall.


57

Abb.3.3.7.3aundb:ÜbersichtzustumpfenHerzverletzungenbeiSturzaufgroßer

Höhe.ModifiziertnachPrometheus107.

58

Abb.3.3.7.4aundb:ÜbersichtzuHerztraumatabeiKompression.Modifiziertnach

Prometheus107.

59

3.3.8SturzausgroßerHöhe

(sieheauchAbb.3.3.7.3aundb)

IndenSektionsprotokollendesInstitutsfürRechtsmedizinHamburgwarderSturzaus

großerHöhediehäufigsteVerletzungsursache,dieeinHerztraumanachsichzog.

BestimmteVerletzungenergabendabeieinVerletzungsmuster.InderBildgebungdes

postmortemCTunddervirtuellemEndoskopiezeigtensichdabeifolgendeBefunde:

DieRupturdesrechtenVorhofsließsichdarstellen(Abb.3.3.8.1).SieistAusdruckfür

eineenormestumpfeGewalteinwirkungaufdenThorax.

Abb.3.3.8.1:RupturdesrechtenVorhofs(Pfeil).Pneumothoraxbeidseits.

DiedasstumpfeHerztraumabegleitendeRupturdesPerikardsließsichwiedergeben

(Abb.3.3.8.2aundb).DiesesführtabhängigvomAusmaßderGewalteinwirkungund

AusmaßderPerikardrupturzueinerLuxationdesHerzensausdemPerikardinden

Thorax.

60

Abb.3.3.8.2aundb:DefektimPerikard.Blickvonintrathorakal.CT(a)undVirtuelle

Endoskopie(b).

AlsBegleitverletzungenfandensichFrakturendesknöchernenThorax,diezueiner

InstabilitätdesThoraxführten.BeimSturzausgroßerHöhefandensichmehrfache

Rippenserienfrakturen,diezuAnspießungsverletzungenderLungenführtenundeinen

Hämto‐,Pneumo‐oderHämatopneumothorax(Abb.3.3.8.3a‐c)nachsichzogen.Eskam

zusätzlichzuFrakturenderBrustwirbelsäule(Abb.3.3.8.4aundb).

61

Abb.3.3.8.3ac:MehrfacheRippenserienfraktur(Pfeile).CT(a)und3D‐

RekonstruktionmitAnsichtvonventral(b)unddorsal(c).

62

Abb.3.3.8.4aundb:VerletzungderBrustwirbelsäule.CT(a)und3D‐Rekonstruktion

(b).

InderÜbersichtsinddieRupturdesrechtenVorhofsunddieBegleitverletzungen

dargestellt(Abb.3.3.8.5).

Abb.3.3.8.5:HerztraumamitBegleitverletzungenbeiSturzausgroßerHöhe.CT.

63

3.4DarstellungdesHerzensmittelsPneumoangiographieundvirtuelle

EndoskopiedesHerzensbeiVerstorbenen

UmeinevirtuelleEndoskopiedesHerzensdurchzuführenwurdederRumpfdes

VerstorbenenmiteinemMultisliceCTderFirmaPhilips(4ZeilerMX8000;Cardiomode:

Herz1,3mm/0,6mm/Cardiac/HX;Voxelgrößebetrug08x08mm).

ErfasstundausgewertetwurdenBefundeerhobenan12Verstorbenen.Beiihnenwaren

HerzundgroßeGefäßeentwederalsFolgedestödlichenTraumasmitLuftgefüllt(n=2)

oderHerzundgroßeGefäßewurdenmiteinerPunktionoderübereinenKathetermit

Luftgefüllt(n=10).

ZweiVerstorbenehattenFrakturendesGesichtschädelsunddesThoraxmitEröffnung

derVenenundArterienderSchädelbasisundÜbertrittvonLuftindiegroßenKopf‐und

HalsarterienundFüllungvonHerzkammernmitLuft.BeisechsVerstorbenenwardie

LuftübereineinderAortaascendens,demlinkenVentrikel,bzw.derA.pulmonalis

platzierteNadeloderGefäßkathetergegebenworden.BeizweiVerstorbenenwurdedie

LuftübereinenperipherenVenenzugangappliziert(Tabelle3.4).

Tab.3.4:Pneumoangiographiezugänge

ArtderLuftgabe Anzahl(n=10)

ÜbertrittvonLuftauseröffnetenGefäßen 2

NadelinAortaascendens/A.pulmonalis/linkerVentrikel

2

GefäßkatheterAortaascendes 4

PeriphererVenenzugang 2

1,5‐2lLuftreichtenausumKammerndesHerzensundgroßeGefäßesozufüllen,dass

auchtiefer(beiRückenlagedorsal)liegendeAbschnittedervirtuellenEndoskopie

zugänglichwurden.KriteriumfüreineausreichendeFüllungwardieLuftfüllungder

Lumbalgefäße.EinmalwurdeimPunktionsbereichbzw.anderEinführungsstelledes

KathetersLuftindenWeichteilengesehen.FernderEröffnungsstelledesGefäßeswurde

einLuftaustrittausdenGefäßeninsGewebenichtbeobachtet.

DieGabevonLuftübereinenZuganginperiphereVenenführtejedemFallzurFüllung

dergroßenVenenunddesrechtenHerzensunddarüberhinauszurFüllungder

Arterien.DieGabevonLuftmitPunktionderAorta,deslinkenHerzensoderübereinen

64

KatheterindieAortaascendensführtezusätzlichzurFüllungderVenen.DieLuft

erreichtedasVenensystemoderumgekehrtdasArteriensystemwahrscheinlichüber

dasleereKapillarsystem(undnichtübera‐vShunts).

DasArterien‐undVenensystemswarbeidenerfasstenUntersuchungendicht,d.h.außer

anderPunktionsstellebzw.demEinführungsortdesKatheterswurdeeinLuftaustritt

nichtbeobachtet.DerTodderuntersuchtenVerstorbenenlagwenigerals5Tagezurück.

DievirtuelleEndoskopiewurdemitdemopensourceProgrammOsirixunddem

ProgrammderPhilips‐work‐stationdurchgeführt.WichtigwardieOrientierung,sie

wurdemitdermultiplanarenWiedergabeerreicht.GesuchtwurdenachKlappen,

Gefäßabgängen,denPapillarmuskeln,denSehnenfädenundWandveränderungen.

DarstellbarwarenmitdervirtuellerKardio‐EndoskopiefolgendeStrukturen:

• Gefäßabgänge

• Herzklappen

• PapillarmuskelnundSehnenfäden

• Herzbinnenstrukturen

• Gefäßinnenwand

• Thromben

• Katheter

• Punktionsnadel

• Myokardruptur

3.4.1Klappen,Herzhöhlen,Septum,Perikard

AnderAortenklappeließensichdiedreiSegelguterkennen(Abb.3.4.1.1),wennsie

geschlossenwarundbeideri.a.InjektionderLuftgeschlossenblieb,wasbeieinem

VerstorbenenderFallwar.Warsieoffen,ließensichdieSegelalszartedreieckige

StrukturanderWanderkennen,derenRichtungindenAortenbogenwies.

65

Abb.3.4.1.1:Aortenklappe,geschlossen.DiedreiSegelsindvoneinanderabtrennbar.

VollständigerSchluss.

BeieinemVerstorbenenkamenVegetationenaufderAortenklappezurDarstellung

(Abb.3.4.1.2aundb),einmalwurdeeineLäsionderAortenklappenachtransvaskulärer

SprengungmiteinemKatheterbeobachtet(Abb.3.4.1.3).

Abb.3.4.1.2aundb:VegetationenaufderAortenklappe;VirtuellesEndoskopie‐Bild

(a)undCT(b).

66

Abb.3.4.1.3:LäsiondesSegelsnachtransarteriellerSprengungAortenklappemit

einemKatheter.

ImlinkenVentrikelwarendiePapillarmuskeln(Abb.3.4.1.4)anderVentrikelspitzezu

erkennen.DasLumendeslinkenVentrikelsistdeutlichkleinerbeimVerstorbenenals

dieanderenHerzhöhlen,wasbeidervirtuellenEndoskopiedasVorgehenbeeinflusst,er

istwenigerleichtzuinspizierenalsdieKammerndesrechtenHerzens.Ursächlichist,

dassderVerstorbeneüblicherweiseaufdemRückenliegt;damitliegtderlinkeVentrikel

tieferalsderrechteVentrikel;erfülltsichdeshalberstmitLuft,wennderAortenbogen

gefülltist;beiPatientenmitarteriellerLuftemboliemussernichtmitLuftgefülltsein,da

dieLuftvonunten(dorsal)nachoben(ventral)wandert.Erentfaltetsichnichtin

gleicherweisenachdemTode.BeidervirtuellenEndoskopiegelangesnichtimmerihn

zuentfalten,in8der10UntersuchtenwartrotzUmlagerungFlüssigkeitimVentrikel

störend.

67

Abb.3.4.1.4:Papillarmuskeln/SehnenfädenimlinkenVentrikel,Blickaus

Ausflusstrakt.

DieMitralklappeundderlinkeVorhofsindmeistteilweisevonLuftumgebenbzw.gefüllt

unddamitdervirtuellenEndoskopiezugänglich.Siewarenmitder3DAbbildungin

VerbindungmitdermultiplanarenOrientierungzufinden.IhreBetrachtunggelangoft

erstnachUmlagerungdesVerstorbenenindierechteSeitenlageunddanachindie

Bauchlage.

DerrechteVorhofundderrechteVentrikelsindbeimVerstorbenengrößeralsdie

KammerndeslinkenHerzens,siesinddeshalbauchleichterbeidervirtuellen

Endoskopiezubetrachten.ImrechtenVorhofließensichdasrechteHerzohr,die

EinmündungderV.cavasuperior(Abb.3.4.1.5),derV.hepaticaundderV.cavainferior

erkennen,wennsienichtmitFlüssigkeitbedecktwaren.DiePulmonalklappeließsich

gutidentifizieren(Abb.3.4.1.6).DieSegelzeigendiedreieckigeForm.DieValvula

tricuspidaliswarimmeroffenundlagderWandan;dorthobsiesichab(Abb.3.4.1.7).

ImrechtenVentrikelwarenSehnenfädenundPapillarmuskelnzuerkennen(Abb.

3.4.1.8).FlüssigkeitstörtenurseltenundVerdecktesließsichleichteralsimlinken

Herzenvonüberlagernder(verdeckender)Flüssigkeitbefreien.

68

Abb.3.4.1.5:RechtesHerzohrmitBlickaufdieMündungsstellederV.cavasuperior.

Abb.3.4.1.6:PulmonalklappemitDefekt.

69

Abb.3.4.1.7:Trikuspidalklappe.BlickausrechtemVorhof.

Abb.3.4.1.8:RechterVentrikelBinnenwand,PapilarmuskelnundSehnenfäden,Blick

ausderAusstrombahnindenVentrikel.

70

BeieinemVerstorbenenließsicheineRupturdesrechtenVorhofsdarstellen(Abb.

3.4.1.9und3.4.1.10a‐d).

Abb.3.4.1.9:RupturdesrechtenVorhofs.BlickausrechtemVorhof.

Abb.3.4.1.10ad:RupturdesrechtenVorhofs.Blickintraperikardialaufrechten

Vorhof.VirtuelleEndoskopie(a),CT(b‐d).

EskonnteeinPerikarddefektundeinPerikarddefektmitHerzluxationdargestellt

werden(Abb.3.4.1.11a‐d,Abb.3.4.1.12,Abb.3.6.).

71

Abb.3.4.1.11ad:Perikardruptur.BlickintrathorakalaufRupturbeiPneumothorax.).

CT(a‐c)undVirtuelleEndoskopie(d).

Abb.3.4.1.12:Perikardruptur.BlickintrathorakalaufdenPerikardrupturbei

Pneumothorax.

72

3.4.2Gefäße,Koronargefäße

ImAortenbogenwarendieAbgängedesTruncusbrachiocephalicus,derA.Carotis

sinistraundderA.subclaviasinistrasichtbar,siewarenleichterkennbar(Abb.3.4.2.1).

DerVersuchsiezuendoskopierenfandeineGrenzeindemSoftwarepaket–nach

AuskunftderFirmaPhilipswareinevirtuelleEndoskopiegeeignetStrukturenmiteinem

Binnendurchmesservonmehrals1‐2cmzuanalysieren;dieswurdedurchdieeigenen

Ergebnissebestätigt.ZuverlässigfindenließsichderAbgangderA.coronariadextra,sie

warbeiLuftfüllungderAortaascendensinjedemFallmitLuftgefülltundließsichan

typischerStellefinden(Abb.3.4.2.2).DasAuffindendesAbgangsderA.coronaria

sinistramachteMühe.Esgelangnicht,wennBlutihnverdeckte,indiesemFallmusste

derVerstorbeneaufdierechteSeitegelagertwerden.DieA.coronariasinistrafülltsich

spontannichtimmermitLuft;wennsienichtmitspontanodernachLagerungdes

VerstorbenenaufdierechteSeitemitLuftgefülltist,bedarfesdergenauenInspektion,

umihrenAbgangzufinden.DieAufteilungderA.coronariasinistraindenRamus

interventricularisanterior(LAD/RIVA)unddenRamuscircumflexus(CRX)ließsichbei

dervirtuellenEndoskopienichteinsehen.

Abb.3.4.2.1:Aortenbogen(mitliegendemKatheter)mitAbgangdesTruncus

brachiocephalicus,derA.carotissinistraundderA.subclaviasinistra.

73

Abb.3.4.2.2:AortaascendensmitAbgangderA.coronariadextra.DasLumenist

deutlichkleineralsdasdergroßenGefäßedesAortenbogens.

DiePulmonalvenenwarendreimalbisindieSegmentvenendervirtuellenEndoskopie

zugänglich.ErschwerendundbegrenzendwarihredorsalePosition;auchbei

Umlagerunggelangesnichtimmer,sieausreichendLuftzufüllen.

DieV.cavasuperiorwardarzustellen;dieVereinigungsstellederV.brachiocephalica

dextraundsinistraisteinmöglicherAusgangspunkt;beideVenenwarendervirtuellen

EndoskopiezugänglichzumindestbiszurVereinigungderV.subclaviamitderV.

jugularisinterna.InderV.cavasuperiorwarherzwärtsnachderEinmündungderV.

azygoszusuchen,sieließsich7malfinden.

3.4.4Fremdkörper

DieVirtuelleEndoskopieeignetsichdazuFremdkörperdarzustellen.Beidereigenen

UntersuchungsreihewarendiefürdiebeiderPneumoangiographienotwendigen

LuftfüllungeingeführtenKatheter(Abb.3.4.1.1,Abb.3.4.2.1,Abb.3.4.4.1)und

Punktionsnadeln(Abb.3.4.4.2)unddarstellbar.

74

Abb.3.4.4.1:KatheterimAortenbogen.

Abb.3.4.4.2:PunktionsnadelimTruncuspulmonalis.

75

3.5DarstellungvonKoronargefäßenbeiVerstorbenen

BeimLebendenkannmaneineHerzkatheteruntersuchungbeiVerachtauf

KoronararterienverletzungimRahmentraumatischenThorax‐/Herzverletzungen

vornehmen.BeiderbildgebendenDiagnostikdesVerstorbenenistdiesessonichtohne

weiteresaufGrundderfehlendenHerzaktionundBlutzirkulationdurchzuführen.Es

wurdenachMöglichkeitengesuchtdieKoronararterienvonVerstorbenendarzustellen,

umVerletzungenvonKoronararterienzuerfassen.

Hierzuwurden16Untersuchungendurchgeführtundbearbeitet.Davonwurden8

zusätzlichmitLuftfüllungunddreimitKontrastmitteluntersucht.Dabeiergabensich

folgendeErgebnisse:

KoronargefäßesindbeimVerstorbenendarstellbar.DieDarstellungistmittelsLuft‐und

KontrastmittelfüllungundderVerkalkungmöglich(Abb.3.5.1.1,Abb.3.5.1.2,Abb.

3.5.1.3,Abb.3.5.1.4,Abb.3.5.1.5,Abb.3.5.2,Abb.3.5.3.1,Abb.3.5.3.2).Eszeigtsich,dass

dieUntersuchungbeiVerstorbenenVorteilefürdieDarstellunghat,dazumeinendie

durchdieHerzphasenverursachtenArtefaktefehlenundeszumanderenkein

BeschränkungenaufGrundderStrahlenexpositiongibt.Esistmöglich,denThoraxbzw.

dasHerzkontinuierlichmitdemKardiomodezuuntersuchen,wodurcheinebessere

Auflösungerreichtwird.ZudemhatdiebildgebendeDiagnostikdenVorteil,dassim

GegensatzzumLebenden,derDurchmesserdesKoronargefäßesgleichbleibendistund

sichnichtaufGrundderHerzphasenändert.

3.5.1DarstellungvonKoronargefäßenbeiVerstorbenen:Luftfüllung

VondenCT‐Untersuchungenwurden8zusätzlichmitLuftuntersucht.Beider

DarstellungderKoronargefäßeimRahmenderPneumoangiographiewurdeim

GegensatzzurNachbearbeitungbeilebendenPatientennichtmitMIP(Maximum

Intensitätsprojektion)gearbeitet,sondernmitMinIP(MinimumIntensitätsprojektion).

ZunächstwurdedasKoronargefäßindenaxialenSchichtenundanschließendinMPR

(geradeMultiplanareReformation)inLängs‐undQuerrichtungzumKoronarverlaufund

cMPR(gekrümmteMPR)dargestelltundanalysiert(Abb.3.5.1.1,Abb.3.5.1.2,Abb.

3.5.1.3,Abb.3.5.1.4,Abb.3.5.1.5)

76

Abb.3.5.1.1:AbgangundVerlaufderKoronararterien,

Nebenbefund:Z.n.Mammaplastik.

Abb.3.5.1.2:AbgangundVerlaufderrechtenKoronararterie(RCA),

Nebenbefund:Z.n.Mammaplastik.

77

Abb.3.5.1.3:RechtenKoronararterie(RCA)indenverschiedenenSchnittebenen,

Markierungenimcurvedmode.

Abb.3.5.1.4:Ramusinterventricularisanterior(LAD/RIVA)derlinkenKoronararterie

indenverschiedenenSchnittebenen.Markierungenimcurvedmode.

78

Abb.3.5.1.5:RamuscircumflexusderlinkenKoronararterie(CRX)indreiEbenen.

3.5.2DarstellungvonKoronararterienbeiVerstorbenen:Kontrastmittel

BeidenCT‐UntersuchungenwurdedreimalmitKontrastmitteluntersucht.Eszeigte

sich,dassdieFüllungderKoronararterienmitKontrastmittelbeieinemHerzenohne

Herzaktionschwierigist.AusdiesemGrundwurdedieAortazunächstmitLuftund

anschließendmitKontrastmittelgefüllt.TrotzdemwardieDarstellungder

KoronararterienmittelsKontrastmittelmöglich,istderDarstellungmitLuftaberbeim

Verstorbenenunterlegen.

79

Abb.3.5.2:RechteKoronararterie(mitLuft)undlinkenKoronararteriemitRamus

interventricularisanterior(LAD/RIVA)undRamuscircumflexus(CRX)(mit

Kontrastmittel).

3.5.3DarstellungvonKoronararterienbeiVerstorbenen:Kalk

KoronararterienwarendurchexternzugeführteKontrastverstärkerwieLuftoder

Kontrastmitteldarstellbar.AuchKalkerleichtertedieDarstellungderKoronararterien.

Bei3VerstorbenenzeigtesicheinesostarkeVerkalkungderKoronararterien,dasseine

KoronararterieübereinelängereStreckedurchdiesedargestelltwerdenkonnte.

BeieinemVerstorbenenwurdezusätzlicheineThromboseimRamusinterventricularis

anterior(LAD/RIVA)nachgewiesen(Abb.3.5.3.1,Abb.3.5.3.2).Hierzeigtesichwiebeim

LebendeneineVerkalkungshäufigkeitsverteilungaufdieeinzelnenKoronararterien/‐

äste.

80

Abb.3.5.3.1:LinkeKoronararteriemitThromboseimRamusinterventricularis

anterior(LAD/RIVA).

Abb.3.5.3.2:Ramusinterventrcularisanterior(LAD/RIVA)mitVerkalkungen.

Punktionsnadel.

81

3.5.5DarstellungvonKoronararterienbeiVerstorbenen:3DAusgussbild

VorraussetzungfürdieDarstellungvonKoronararterienmitdem3D‐Ausgussbildistdie

LuftfüllungderKoronararterien.TechnischeVorraussetzungistdasobenbeschriebene

CT(MX8000Quad,120kV;Kardiomode:Herz1,3mm/Pitch0,6mm),durchgeführtund

bearbeitet)unddasOpensourceProgrammOsirix.DieBeartbeitungerfolgtmit3D

Surfacerendering.

Abb.3.5.5.aundb:AortaascendensmitabgehenderrechterKoronararterie(a),linkem

KoronararterienstammmitRamusinterventricularisanterior(LAD/RIVA)und

interventricularis(CRX)(b).3D‐Ausgussbild.

DieDarstellungallerKoronargefäßebeiVerstorbenenistmöglich.Esgibtverschiedene

Darstellungsmöglichkeiten.DieDarstellungdesRamuscircumflexus(CRX)warim

RahmenderPneumoangiographieundKontrastmitteluntersuchungamschwierigsten,

wasmitdererschwertenFüllungdiesesGefäßeszusammenhängtundauchnichtohne

weiteresdurchLagerungsmanöverzuerreichenwar.

DieverschiedenenUntersuchungstechnikenhabenunterschiedlicheStärken.Dieses

kannsowohlbeiderunspezifischenDiagnostikalsauchimSpeziellenbeiThorax‐/

HerztraumatavonBedeutungsein,wiez.B.beitraumatischer

Koronararteriendissektion,LuftembolieoderKoronararterienthrombose.

82

4.Diskussion

DerPatientmitHerztraumabrauchteinezielgerichteteDiagnostik,einerasche

NotfallversorgungundeinerascheTherapie8,11,21,51,76,119,130.Mitdenbildgebenden

VerfahrenwirddasTraumanachgewiesen,siesindGrundlagefürdieTherapieplanung

undPrognoseabschätzung.DasVorgehenhängtvondervermutetenHerzverletzung,

denzurVerfügungstehendenMöglichkeitenunddenErfahrungenderversorgenden

unduntersuchendenÄrzteab;berichtetwirdimSchrifttumvorwiegendüberEinzelfälle4‐6,8,9,11,15‐18,22,23,25,28‐34,37,40,44,47,50,51,54,56,57,59,62,63,65,67,69,80,81,88,91‐94,96,97,100,104,105,

109,111,112,114,116,117‐119,125,126,128,131,132.DieAnalysevonHerzverletzungenbei

VerstorbenenundbeiLebendenistderAnsatzdereigenenUntersuchung.

4.1VerstorbeneundLebende

DieBefundeanLebendenstelleneineSelektiondarwieauchdieBefundean

Verstorbenen.DieersterensindmitdemLebenvereinbar,dieletzterensindmeist

UrsachedesTodes‐wiesichimeigenenKrankengutzeigte:

PenetrierendenVerletzungendesHerzenshabeneinehoheMortalität(20‐25%)76;dies

entsprichtdeneigenenBeobachtungen.VerletzungenmitgeringemDurchmesser

könneneherüberlebtwerden,BeispielesinddieVerletzungenmiteinerSchrotkugel

oderLuftgewehrkugel80.DasÜberlebenbegünstigteinehoheElastizitätdesverletzten

Gewebes,eineeigeneBeobachtung(SchussverletzungderAortabeieinerjungenFrau

Abb.3.3.5.13aundb)bestätigtendies.

VerletzungenmitgroßerAusdehnungbedeutenerheblichenBlutverlustinkürzester

Zeit,sieführenzumTod;ZeitfüreineInterventionbleibtmeistnicht.Beispielesind

SchussverletzungendesHerzensmitgrößeremKaliber(Abb.3.3.5.11aundb,

Abb.3.3.5.12aundb)undbeimehrfachenEinstichverletzungen.

Faktoren,dieeinÜberlebenbeipenetrierendenVerletzungenbegünstigten,sindnach

eigenerBeobachtunginÜbereinstimmungmitdemSchrifttum11,20,39,60,68,74,76,121:

• EineEinzelverletzung–dasFehlenvonweiterenVerletzungen

• eineEinzelverletzungdesVentrikels,

• VerletzungendesrechtenVentrikels

83

• Stichverletzung11,21,60,122.

DieBedeutungeinerHerzbeuteltamponadewurdeimSchrifttumuneinheitlichgesehen

(zurAuseinandersetzungsieheAsensioetal.200311,Campelletal.199721,Meyeretal.

1994und199578,79undLeBlangundDolich200068).Beideneinenwurdedas

VorhandenseineinerHerzbeuteltamponadealsgünstigfürdasÜberlebeneines

Stichverletzengewertet21,anderesahendiesnurbeiHerzbeuteltamponadendurch

Stichverletzungen121odersahendieHerzbeuteltamponadenichtalsPrognose

verbesserndenFaktor11.DieswarauchimeigenenKrankenguterkennbar.Beiden

eigenenBeobachtungenzeigtensichbeifastallenVerstorbenenmitpenetrierenden

HerzverletzungenHerbeuteltamponaden,beidenLebendennurvereinzelt.

PerforierendenHerzverletzungenwerdeneherüberlebt,wennderperforierende

Fremdkörper(dasMesseroderdieSchrotkugel)dieWundeverschließt,undZeitbleibt

biszueinergeplantenEntfernung,beiderderBlutaustrittbeherrschbarist:

Preissetal.2003berichtetenüberdieHerzverletzungdeslinkenVentrikelsdurcheinen

Armbrustbolzen,derbeiderKrankenhauseinlieferungnochsteckte,einegrößereBlutungen

verhinderteundsodasÜberlebenbiszuradäquatenärztlichenVersorgungsicherte96.Auchbei

DeReatetal.2004wurdebeschrieben,dasseinbeieinemSturzinsHerzgerammterBleistift

einetödlicheBlutungverhinderte33.InderGeschichtefindetsichhierdasBeispielderKaiserin

ElisabethvonÖsterreichdieaufGrundeinerHerzbeuteltamponadenachentferntemMesserim

RahmeneinesAttentatsstarb.AberauchdieüberlebtenSchussverletzungendesHerzensaus

demerstenundzweitenWeltkrieg,wiesiebeiHahn52beschriebenwurdenoderimRahmenvon

Auseinandersetzungenheutzutage104,sindeinBeispielfürdiebeimLebendenbeschriebenen

Verletzungen(Abb.4.1aundb).

84

Abb.4.1aundb:ProjektilimPerikardundMyokard.Z.n.SteckschusswährenddesKriegesvor

40Jahre.BegleitendePerikarditisconstrikiva.NativröntgendespathologischenPräparatesim

frontalen(a)undkraniokaudalenStrahlengang(b).

ImeigenenKrankengutwurdendieseBeobachtungenbestätigt;erkennbarwar,dass

nichtimmerdiezumTodeführendeHerzverletzungdenTodgleichherbeiführte.Dies

ließsichausdemTransportdesindasHerzeingedrungenenProjektilsdurchdasBlutin

diePeripherieablesen(Abb.3.3.5.12aundb,Abb.3.3.5.13aundb)oderauchbeidem

TransportvonSchrotkugelnimKörper,diedasHerzgetroffenhatten(Abb.3.3.5.14a‐c).

PerforierendenHerzverletzungenzeigensichunmittelbarodermitzeitlichemAbstand

zumTrauma‐WochenbisJahresindbeschrieben‐,HinweisekönnenPleuraergüsse

(auchentzündliche)undnachJahrenauftretendePseudoaneurysmen74sein.Häufiger

sindposttraumatischenVSDs59,91,88,117,119undKlappeninsuffizienzenwiez.B.

Mitralklappeninsuffizienzen51,119,129,131,Aortenklappeninsuffizienzen5,28,51,129oder

Trikuspidalklappeninsuffizienzen25,31,91,97,129,dieposttraumatischinfolgeeines

myokardialenInfarktesbeiKoronararterienverletzungenmitmöglicherThrombose,

Embolie,SpasmusoderRuptur15,18,23,44,65,69,91,125auftretenkönnen.DieMöglichkeit

einerperforierendenHerzverletzungenbestehtnichtnurimakutenNotfall,sondern

auchnachJahren;diesistderVersorgungundbeiderUntersuchungmitbildgebender

Diagnostikzuberücksichtigen.

85

AbernichtnurpenetrierendeVerletzungendesHerzenskönnenzumTodeder

Verletztenführen.DiehäufigstenVerletzungsursachenfürHerzverletzungenbei

LebendenundVerstorbenenwarenindeneigenenUntersuchungenundimSchriftum43,

45,89,127dieHerzverletzungen,diebei15%derstumpfenThoraxtraumenvorkommen,in

50%derFällezumTodeführenundin63%derFälledurchVerkehrsunfälleverursacht

sind106.DahermüssenstumpfeVerletzungendesThoraxaneinmöglichesHerztrauma

denkenlassen.SiekönnenakutauftretenalsQuetschungen,RupturendesMyokards

undPerikards4,8,10,25,29,30,31,32,34,44,62,67,92,97,100,109,114,116,117,127,129,132(Abb.3.3.1.1a‐d,

Abb.3.3.1.4,Abb.3.3.1.5aundb,Abb.3.3.7.2aundb,Abb.3.3.7.3aundb,Abb.3.3.7.4a

undb,Abb.3.3.8.2,Abb.3.4.1.9,Abb.3.4.1.10a‐d,Abb.3.4.1.11a‐d,Abb.3.4.1.12),sowie

darausresultierendenHerzbeuteltamponaden(Abb.3.3.2.1aundb,Abb.3.3.2.2aundb)

oderKoronararterienverletzungen.BeidenKoronararterienverletzungensprechendie

eigenenUntersuchungenfüreinenUnterschiedbeiLebendenundVerstorbenen;bei

ÜberlebendenfandensichhäufigerVerletzungendesRamusinterventricularisanterior

(LAD/RIVA)derlinkenKoronararterie11,15,18,23,37,44,47,65,68,89,105,125,währendbei

VerstorbenenindeneigenenUntersuchungenmeistVerletzungenderrechten

Koronararterie(Tab.3.1.1,Tab.3.2.1)gefundenwurdenbzw.dieseVerletzungeninder

Literaturmeistensfatalendeten111,112.DieseTraumatakönnenaucherstTagebist

Wochen,manchmalsogarerstJahrenachdemeigentlichenTraumaAuswirkungen

zeigenwiez.B.inFormeinesHämoperikards40,einesposttraumatischen

Septumdefektes10,25,30,47,106,116undeinerHernierung4,26,31,62,97,100,132.Auch

VerletzungenderHerzklappenwerdenbeschrieben.Siesindmanchmaldaserste

und/odereinzigeZeicheninderbildgebendenDiagnostikfüreinestumpfe

Herzverletzung.BerichtetwurdeüberAortenklappenverletzungen10,28,

Trikuspidalklappenverletzungen25,31,97undMitralklappenverletzungen.Diese

VerletzungenfandensichdanntypischerweisebeiLebenden.Diebildgebenden

DiagnostikkonntebeimLebendenHinweisehierfürliefern.Indeneigenen

UntersuchungenfandensichvorallemakutdurchdasTraumaverursachte

Septumdefekte(VSD,ASD),diemeistnichtlangüberlebtwurden.Auchdie

KlappenverletzungenwieMitral‐undTrikuspidalklappenan‐,‐ab‐und

PapillarmuskelabrissesowiePulmonal‐undAortenklappenabrissetratenakutauf.Im

GegensatzzumLebendenfandensichdieVerletzungenbeimVerstorbenenauchin

Kombination.

86

TodesursächlicheHerzverletzungenwarenimeigenenKrankengutoft

Mehrfachverletzungen;siewarenausgedehnter,oftwarmehralseineHerzhöhle

betroffen.GefäßverletzungenzeigtensichmittotalenRupturen.Auch

Schussverletzungenwurdenseltenüberlebt.InderStudievonCampelletal199721,bei

dernurbei4von494SchussverletzungenbiszurVersorgungkam,istähnliches

beschrieben.

AusgeprägteBegleitverletzungenwarenoftbeitodesursächlichenHerzverletzungenzu

finden(siehe3.1.2‐3.1.2.2,3.2.2.‐3.2.2.1),dazugehörteneinfacheroderkombinierter

Hämato‐oder/undPneumothorax,Lungenvenenverletzungen,Gefäßverletzungen,wie

VerletzungenderAortaascendens,desTruncuspulmonalis76,89undder

Koronararterien,wasdemSchriftumentsprach.Besonderswar,dassindeneigenen

UntersuchungendieVerletzungderrechtenKoronararterie(RCA)beiVerstorbenen

überwogundinderLiteraturmeistdieVerletzungdesRamusinterventrcularisder

linkenKoronararterie(LAD/RIVA)zufindenwar63.AnLebendenwarendie

VerletzungenderNachbarschaftsorganeoftderHinweisaufmöglicheVerletzungendes

Herzens,insbesonderedann,wenndieLokalisationdafürsprach,dassdasHerzdurch

dieeinwirkendenKräftedirekterreichtwordenwar.DasstumpfeThoraxtraumabei

Verkehrsunfällen(Abb.3.3.6.1a‐c),aberauchSonderfällewieExplosionen,diedie

Thoraxwandzerstören,sowieTreffervonPlastik‐undGummigeschosseaufdie

ThoraxwandvordemHerzen(Abb.3.3.6.2a‐c,Abb.3.3.6.3a‐d)stelltenHinweisedar.

DieVeränderungenanderHaut,anderLungeundamthorakalenSkelett,aberauchan

derTracheaundderVerdachtderVerletzungdergroßenGefäßemüssenAnlasssein,

auchanVerletzungendesHerzenszudenken.GezielteUntersuchungenggf.mit

KoronararteriendarstellungkönnentraumatischbedingteVerlegungenderArterien

nachweisen105,106,112.

DieHernierungdesHerzensistbeiLebendenseltenbeobachtet,istwenigbekanntund

wirddaherleichtübersehen(Abb.3.3.2.3a‐d,3.3.2.4,3.3.2.5aundb).DieMortalität

wurdemitumdie67%angegeben,beifehlenderDiagnosestellung26,45,100.Vermuten

lässtsiesichbeieinerVerlagerungohneErklärungindierechteoderlinke

Thoraxhälfte,beiVerbreiterungdesMediastinums,bei

Pneumomediastinum/PneumoperikardiumundbeiabnormalerHerzsillhouetteim

Röntgenbild128.AusgeschlossenwerdenmussindiesemZusammenhangalsmögliche

UrsacheeinPneumothoraxderGegenseite,eineVerlegungdesBronchialsystemsmit

87

AtelektaseundeinZwerchfellhochstand4,99.Istdiesesausgeschlossen,undnimmtdie

Verlagerungmöglicherweisezu,istaufGrunddesNativröntgenbildeseineVerletzung

desPerikardsmiteinerVerlagerungdesHerzensdurchdieimPerikardentstandene

LückeinErwägungzuziehen.BeiDeRooijetal.1993wurdesogareinetraumatische

DiaphragmarupturmitVerlagerungvonDarmgekröseindenPerikardsackmiteiner

zusätzlichenHerzluxationdurcheinenpleuroperikardialenRissbeschrieben34.Inder

LiteraturfandensichHinweisedafür,dassdieAnlageeinerDrainagezur

PneumothoraxbehandlungeineHernierungbeschleunigenkann;sowarinmehreren

FällendasersteNativröngtenbilddesThoraxunauffälligunderstnachAnlageeiner

einseitigenBülaudrainagezeigtedasRöntgenbildeineLuxationdesHerzens31,62,132.

Darauslässtsichableiten,dassandietraumatischeHerzverletzungauchTagespäter

gedachtwerdensollteundeinebildgebendeDiagnostikhierfürsinnvollist.Inder

Literaturzeigtesich,dassdiebildgebendeDiagnostikdenHinweisliefernkonnte4,31.97,

100,128,132.ImZusammenhangmiteinerHernierungdesHerzenswurdeindreiFällen

dieKombinationmiteinerTrikuspidalklappenverletzungbeschrieben97.

4.2Sektionsprotokolle

BeiderAutopsiebefundauswertungzeigtesich,dassVerletzungendesHerzensMuster

erkennenlassen:beistumpfenHerztraumataistderÜbergangdergroßenKörpervenen

indenrechtenVorhofoderderÜbergangderLungenvenenindenlinkenVorhof

betroffen.DiesesdecktesichmitdenErgebnissenandererStudien43,45,57,97,120.Es

wurdenvergleichbareBegleitverletzungenbeschrieben.

InStudienwurdeeinZusammenhangvonnichtisoliertenSternumfrakturenund

Herzverletzungenbeschrieben13,95.BeideneigenenUntersuchungenfandensichbei29

der83stumpfenHerzverletzungenauchSternumfrakturen.IndemZusammenhang

wurdeeineHäufungvonKoronararterienverletzungenmitbestimmtenLokalisationen

vonSternumverletzungengefunden(siehe3.2.2.):Vonden6kombinierten

SternumfrakturenundVerletzungenderrechtenKoronararterielagenalleeinzelnen

undmehrfachenQuerbrücheaufHöheder2./.3.und3./4.Rippe.BeidenbeidenFällen,

wosowohlSternumalsauchStammderlinkenKoronararterieverletztwaren,lagdie

FrakturbeideMaleumdenBereichder2./.3.Rippe.DieNähederverletztenStrukturen

zueinanderunddieAusbreitungsrichtungderVerletzungerklärtdies.DieMöglichkeit

desHerzinfarktesnachSternumfrakturbeistumpfenVerletzungenistbekanntund

88

untersucht.EinZusammenhangmitHerzkontusionen,nichtabermiteiner

Koronararterienverletzungwurdebeschrieben13,95,108.Ausdieseninden

SektionsprotokollenbeschriebenenVerletzungenlässtsichableiten,dasssichHinweise

fürdieweiterführendebildgebendeDiagnostikbeimLebendenergeben.Sosolltebeider

VerletzungdesSternumsinVerbindungmiteinemHämoperikardoderHämatothorax

auchimmeraneineVerletzungderKoronargefäßegedachtwerden,wasunter

Umständenlebensrettendseinkönnte.

IndeneigenenErgebnissenfandsichdeckendmitWalletal.2005,dass

BegleitverletzungenmitinstabilemThoraxmitRippen‐und/oderSternumverletzung

und/oderBrustwirbelsäulenverletzungeineHerzverletzungwahrscheinlichmachen129

(siehe3.2.2,3.2.3und3.3.8).BeiKindernergebensichbeistumpfenTraumata

zusätzlichdieMöglichkeiteneinerHerzverletzungunabhängigvonausgedehnten

Thoraxverletzungen,oftsogarganzohneweitereVerletzungen,wieinmehreren

Fallschilderungenbeschriebenwurde42,81,93,108.

RegionaleUnterschiedefandensichbeiHerzverletzungen.Soüberwogenindereigenen

StudieinHamburgundähnlichenStudienderStichalsUrsachebeidenperforierenden

Verletzungen.InderTürkeiüberwogendagegenSchussverletzungen87.Verkehrunfälle

sindindeneuropäischenLändernunddenUSAdiehäufigstenUrsachenfür

Herzverletzungen.InHamburgdagegenwarderSturzausgroßerHöhediehäufigste

UrsachefürHerzverletzungen120(Tab.2.1).Diesentsprichtdeneigenen

Beobachtungen.SowurdendieHerzverletzungenbeiperforierendenVerletzungenin

denAutopsiebefundenhäufigeralsHaupttodesursacheangegebenalsbeistumpfen

Verletzungen.SchussverletzungendesHerzensgingenehertödlichausals

Stichverletzungen.BeistumpfenVerletzungentratendieHerzverletzungenmeistim

RahmeneinesPolytraumasaufundoftsindandereVerletzungenHaupttodesursache.

BeimehrerenFallschilderungeninderLiteraturwerdenauchHerzverletzungennach

leichtenstumpfenTraumataohnePolytraumaundweiterenäußerenVerletzungen

beschrieben58,81,93.DabeikameszuHerzverletzungen,diedirektzumTodegeführt

haben,wieeinebeiIhamaetal.2006beschriebeneRupturdesrechtenVentrikelsund

rechtenVorhofsnacheinemVerkehrsunfallmiteinemRoller,woeszurEinklemmung

desFahrerszwischenLenkradundzweihinterihmsitzendenMitfahrernkam58.Auch

beiPollakundStellwag‐Carion1991undMurilloetal.2002wurdenHerzverletzungen

beiKindernnachSturzausbiszu3mHöheundAnfahrverletzungohneweitereäußere

Verletzungenbeschrieben,diesicherstverspätet(nachTagen)alsRupturdeslinken

89

VentrikelszeigtenundsozumTodeführten81,93.BeimeigenenKrankengutgabeseinen

entsprechendenFall,beidemeindreijährigesMädchennacheinemTreppensturzan

einerHerzverletzungstarb.Hierzeigtsich,dassdiesesauchinderbildgebenden

DiagnostiksowohlbeiVerstorbenenalsauchbeimLebendeneineRollespielenkann,da

auchbeiäußerlichleichtenVerletzungenanVerletzungendesHerzensgedachtwerden

muss.BeiLebendendeshalb,dadieseVerletzungenauchlängerüberlebtwerden.

4.3BildgebendeVerfahren

DieNativdiagnostikzeigtFremdkörper(z.B.Kugeln,Messer,Nadeln)22,55,80(Abb.3.3.5.1,

Abb.3.3.5.2au.b,Abb.3.3.5.3au.b,Abb.3.3.5.4,Abb.3.3.5.5a‐c.,Abb.3.3.5.6aundb,

Abb.3.3.5.8,Abb.3.3.5.9aundb,Abb.3.3.5.10aundb,Abb.3.3.5.11aundb,Abb.

3.3.5.12aundb,Abb.3.3.5.13aundb,Abb.3.3.5.14a‐c).

SiezeigtLuftinFormeinesPneumoperikardsbzwPneumomediastinumsoderdirektin

denHerzhöhlenundeineVerlagerungdesHerzens4,27,31,72,85,97,100,106,128,129,132(Abb.

3.3.2.3a‐d,Abb.3.3.2.4,3.3.2.5aundb).DieNativdiagnostikzeigteinverbreitertes

Mediastinum,eineabnormaleHerzsillhouetteodereinendeutlichverlagerten

Herzschatten4,26,62,72,97,100,128,132(Tab.3.3.8).NichtimmerführtedasNativröntgenbild

zueinemVerdachtaufeineVerletzungdesHerzens4,45,72,97,127,129;Frakturender

Thoraxwand,manchmalauchdesSternumssinderkennbar(Abb.3.3.6.2a).Zeichendes

instabilenThoraxdurchRippenserienfrakturenund/oderSternumfrakturwiesenauf

dieMöglichkeiteinerHerzverletzunghin.ÄhnlichesgaltfürdieBegleitverletzungenwie

z.B.dasVorhandenseineinesHämatothorax,derhäufigmitVerletzungendesHerzens

odergroßerherznaherGefäßeeinhergeht106.Gelegentlichwarenunspezifische

Pleuraergüssezuerkennen,dieinfolgetraumatischeroderposttraumatischen

Mitralklappenverletzungenauftraten,abertrotzdemalsunspezifischzubewerten

waren131.DieVeränderungen,diefassbarwaren,wiesennurausnahmsweisedas

Herztraumadirektnach.SeinAusmaßistinderNativdiagnostikkaumzubeurteilen.

DieComputertomographieistinderLage,dasEindringenvonLuftindasHerz

nachzuweisen(Abb.3.3.4.3a).AuchdieDarstellungdesSchusskanalsunddie

LokalisationdesFremdkörpersimHerzenwardadurchbessermöglichals

nativdiagnostisch22,72,96,118(Abb.3.3.5.7a‐c,3.3.5.9a).DurchdieComputertomographie

bestanddieMöglichkeitKoronararterienundggftraumatischbedingteVerletzungender

90

Koronararteriendarzustellenbzw.danachzusuchen48,114.Dieseshatauchfürdie

DiagnostikamVerstorbenenBedeutung(siehe3.4).

EineinschränkenderFaktorfürdenEinsatzderComputertomographiezurDarstellung

vonHerzverletzungenbeimLebendenwarzumeinen,dassdiePatienten

hämodynamischstabilseinmüssen46,124,wasbeiPolytraumatisiertenundbei

verzögerterVersorgunginHinblickaufdieInterventionszeitendenEinsatzeinerCT‐

Untersuchungvonvornhereinbeschränkt.ZumanderenwurdedieStrahlenexposition

beimLebendenalszubeachtengenannt;sieistbeiHerzuntersuchungenhöher,alsbei

normalenCT‐Thoraxuntersuchungen7.Diesergibtsichausderbenötigenhohen

zeitlichenAuflösungzurVermeidungvonBewegungsartefakten,derEKG‐

SynchronisationderDatenaquisitionundeinerhohenOrtsauflösung7.

DieComputertomographieamLebendenwargeeignetzurLokalisationvon

VerletzungenundderzuvorgenanntenFremdkörper22,96,104,118,dochwarensinnvolle

DarstellungvonfeinerenStrukturenwiederKlappenodervonkleinerenMyokardrisse

beiLebendennichtindergleichenFormmöglichwiebeimVerstorbenenundsoistbei

LebendendieEchokardiographiezubevorzugenbzw.sinnvoller124.AuchaufGrundder

oftunterschiedlichenAusdehnungderMyokardrupturenwardieDarstellungbeim

Verstorbenen,wodieRupturenmeistausgeprägterwaren,keineEKG‐Synchronisation

notwenigist,keineAtmungsartefaktevorhandensindunddieStrahlenexpositionhoch

seinkann,zugänglicher(Abb.3.3.1.1a‐d,Abb.3.3.1.3aundb).Ähnlichesgiltauchfürdie

Klappen.DieComputertomographiekonnteauchHernierungendesHerzensin

VerbindungmiteinemPneumoperikard(Abb.3.3.2.3cundd,Abb.3.3.2.6)darstellenund

damitindirektzurDiagnoseeinerPerikardruptursowohlbeiLebendenalsauchbei

Verstorbenenführen3,72,92.ZumanderenliefertsiedurchdieDarstellungvon

BegleitverletzungenHinweiseaufeinemöglicheHerz‐oderPerikardverletzung124(Abb.

3.3.2.1aundb,Abb.3.3.1.10b,Abb.3.3.3.2bundc).

SichmitdeneigenenErgebnissendeckendistbeiLeibeckeetal.2008beschrieben,dass

dieCT‐UntersuchungmittelsLungenfenstermitderDarstellungeinesPneumoperikards,

assoziiertemHämatothoraxoderPneumothoraxdieseHinweiseaufeineLuxationdes

Herzensliefernkann72(Abb.3.3.2.3a‐d).

AngiokardiographieerlaubtedenNachweisvonKontinuitätsunterbrechungeninden

Herzwänden.DieseskonnteeineVerbindungzumPerikard(Abb.3.3.1.4)seinoderauch

traumatischentstandeneVerbindungenzwischendenHerzhöhleninFormvonASD

91

oderVSD10,88,91,119(Abb.3.3.1.5aundb).BeiderDiagnostikvontraumatischen

Spätfolgenisthieranzudenken,derNachweisistweiterhinschwierigunddie

Ausnahme.MitderAngiokardiographiewarvorallem(zumindestbeimLebenden)die

DarstellungeinertraumatischbedingteVerletzungbzw.Thrombose/Embolieder

Koronargefäßemöglich15,18,44,65,69,112,105,125(Abb.3.3.3.1b,3.3.3.3a).

DieMRTUntersuchunghatteihreStärkenbeiderDarstellungderHerzhöhlen,dem

NachweisvonLuftundlokalenBlutungen(Abb.3.3.4.2dunde,3.3.4.4a),dieauchim

Myokardliegenkönnen,wiezB.einintramuralesHämatomnachAngiokardiographie.

AuchdieDarstellungeinerVSD117undeinerposttraumatischenPseudoaneurysmas74

mittelsMRTwurdebeschrieben.BeiVerstorbenenwurdenUntersuchungdesHerzens

undDarstellungvonMyokardrupturenundLuxationdesHerzensmitderMRT

beschrieben2,3.EinVorteilderKernspintomographieistdieDarstellungvon

StichkanälenundRupturenamMyokard.DurchdiestrichförmigeSignalalterationhebt

siesichderDefektdeutlichvomunversehenenMyokardab(Abb.3.3.1.2a).DerNachteil

derMRT‐UntersuchungbestehtinderZeit,diefüreineUntersuchungnotwendigist.Bei

LebendenstehtdieseinderNotfallsituationnichtzurVerfügung.BeiVerstorbenen

konntesiewichtigHinweiseliefern100(Abb.3.3.1.2a).

DieEchokardiographie(Sensitivität56%‐100%,Spezifität93%‐97%33,78,79,101)isteine

bildgebendeDiagnostikamLebenden.DieEchokardiographiewurdinFormvon

transthorakalerEchokardiographie(TTE)undtransösophagealeEchokardiographie

(TEE)eingesetzt.SiekonntendirekteinTraumawiez.B.eineMyokardperforation,

MyokardrupturodermitderDoppleruntersuchungeineGefäßruptur,speziellmitder

TEE,vorallemderAorta,zeigen101,114,124.Siewarenabervorallemauchzur

DarstellungvonPerikardergüssen,Herzbeuteltamponaden,Hypokinesien,

KlappeninsuffizienzenundKlappen‐bzw.Papillarmuskelupturen10,16,25,28,29,33,37,40,44,

54,67,88,94,97,106,119,129,130(Abb.3.3.7.1a,undb,Abb.3.3.8.2aundb,Abb.3.3.1.9,Abb.

3.3.1.10b)alsindirektenHinweisfüreineMyokardrupturoder

Koronararterienverletzunggeeignet28,29,40,105.BeiMahenthiranundWeerackody1999

wurdebeschrieben,dassmittelsEchokardiographieaucheineKugelimSeptum

lokalisiertwerdenkonnte73(Abb.3.3.5.9b).AuchbeianderenwurdedieLokalisation

einesFremdkörpersmittelsEchokardiographiebeschrieben96,104.Entstandene

ShuntverbindungenwieakuteoderposttraumatischeASDsoderVSDs10,16,30,47,56,88,91,

92

117,119(Abb.3.3.1.6aundc,Abb.3.3.1.8a)oderauchintrakardialeLäsionenwieeine

ShuntverbindungzwischenAortaundrechtemVentrikel94,109,AortaunfTruncus

pulmonalis17konntendargestelltwerden.SiewarenauchinderLageein

HämatomediastinumoderPleuroperikarddarzustellen79.BeiCherngetal.1995wurde

sogardieDarstellungeinesIntimafetzensdesRamusinterventricularisanteriormittels

transösophagealerEchokardiographiebeschrieben,derzurVerdachtsdiagnoseeiner

DissektiondesRamusinterventricularisanterior(LAD/RIVA)geführthatte23.Häufiger

wurdedieDarstellungeinerHypokinesiebeschrieben,diezurVerdachtsdiagnoseeiner

traumatischbedingtenKoronararteriendissektiongeführthatte40,50,65,69,100.

EinschränkungenfandensichhiervorallemdurchdieErfahrenheitdesUntersuchers101

undbeiTTE‐UntersuchungendurchzusätzlicheVerletzungenwieHämatothoraxbei

penetrierendenVerletzungenundbeistumpfenThoraxverletzungen114.

InsgesamtsprechendieeigenenUntersuchungendafür,dassHerzverletzungenhäufiger

sind,alssienachgewiesenwerden.DerGrunddafürkönntesein,dasswenigansie

gedachtwirdundsiewenigbekanntsind.

4.4AutopsiebefundeundbildgebendeDiagnostik

InderRechtsmedizinbestehtgegenwärtigeingroßesInteresseandenbildgebenden

Verfahren.EinspezielleFormistdievirtuelleAutopsie,diefürsichinAnspruchnimmt,

dieAussagenderAutopsieohneAutopsiezuerlauben2,3,61,115.

DiebildgebendeDiagnostikvonHerzverletzungenbeimLebendenundVerstorbenenist

eineHerausforderung.IndenSektionsprotokollenkonntenunterschiedliche

VerletzungendesHerzensherausgearbeitetwerden.Herzverletzungendes

VerstorbenenwareninderbildgebendenDiagnostikdarstellbar.Dieeignen

Untersuchungenzeigten,dassdirekteundindirekteZeichenderHerzverletzungbei

Verstorbenendarzustellensind.DieSektionzeigtauchVerletzungen,diebeimLebenden

nichterfasstwerden.

DiebildgebendeDiagnostikdesHerzenshattederAutopsiegegenüberdenVorteil,dass

dieDarstellungvonLuftembolienleichtermöglichwar.DervorangehendenCT‐

UntersuchungengabeneinenEindruckvomAusmaßderVerletzungen.Bei

perforierendenVerletzungenbestanddieMöglichkeiteinenHinweisaufdenStich‐oder

SchusskanalunddenVerbleibdesProjektilszugeben.SpeziellfürsHerzisthierauchdie

VerschleppungderindasHerzeneingedrungenenKugelzunennen.

93

VieleBefundevonHerzverletzungenwarenmitbildgebebendenVerfahrendarzustellen.

BeiAghayevetal.2008wurdebeschrieben,dassdieÜbereinstimmungderThorax‐MRT

und‐CTBefundebeistumpfenThoraxtraumenmitdenAutopsiebefundenzwischen

75%und100%lagen.DochwurdehiereineEinschränkungbeiHerzverletzungen

gemacht,dieeineÜbereinstimmungvon38%hatten2.Dieseszeigtzumeinen,dass

HerzverletzungenseltensindundeseinemöglicheUnsicherheitaufSeitendes

Befundendengibtundzumanderendassessinnvollist,mitHilfederAutopsiebefunde

HerzverletzungenzubeschreibenundaufdieMöglichkeitihresVorliegensbeiLebenden

hinzuweisen..

DiebildgebendeUntersuchungdesVerstorbenenergänztedieAutopsie,siewiesLuft

nachundgabHinweiseaufdenOrtvonVerletzungenundderenAusmaß.

4.5SchlussfolgerungenDieeigeneArbeitergab,dassbeimLebendennichtalleVerletzungenerfasstwerden.

Diesesbegründetesichzumeinendarauf,dassdieVerletzungenamHerzennichtso

ausgedehntsindwiebeimVerstorbenundzumanderenaufdieBegrenzungder

UntersuchungszeitdurchBelastungendurchUmlagerung,Wiederholungund

Strahlenbelastung.DerBefundließsichnichtwiebeimVerstorbenendurchdieAutopsie

bestätigen.ImVergleichderBefundederSektionsprotokolleundderderbildgebenden

DiagnostikwarennichtalleVerletzungengleichgutdarzustellen.

InderbildgebendenDiagnostikließensichdirekteundindirekteZeicheneines

Herztraumasbenennen.DirekteZeichenbeweisendasTrauma,indirekteweisendarauf

hin.FehltdasdirekteZeichen,machtdasindirektenZeicheneineVerletzung

wahrscheinlich.

BeiLebendenweißteineNativröntgendiagnostikHerzvergrößerungen(u.a.durch

Perikarderguss),ZeichenderHerzinsuffizienz(ZeichendesallgemeinenHerzschadens),

VerletzungenderNachbarschaftsorganealsHinweisaufHerzverletzungenundeine

HerzverlagerungalsHinweisaufHernierungnach.LuftinnerhalbdesHerzensistbei

LebendendieAusnahmeundeherbeiVerstorbenenzusehen.Fremdkörperlassensich

indasHerzlokalisieren.DieVeränderungihrerLageweistaufeineWanderungim

Herzen,ihrVerschwindenimÜbersichtsbildaufEmboliebzw.Verschleppunghin.Die

genauereZuordnungzubestimmtenHerzhöhlengelingtnativdiagnostischnichtimmer.

94

DieComputertomographiekanninEinzelfällenStichenachweisen.Mitihrlassensich

FremdkörperindenHerzkammernlokalisieren.LuftundPerikardergüsselassensich

guterfassen.DieComputertomographiegibtdarüberhinauswesentlicheInformationen

überdiebenachbartenStrukturenundgibtHinweiseaufeinemöglicheHerzverletzung

durchbestimmteBegleitverletzungen.BeiVerstorbenenlassensichKoronararterien

darstellen.EsergibtsichauchderSonderaspektzusätzlicherUntersuchungstechniken

mittelsPneumoangiographieundvirtuellerHerzendoskopie.Sieergänzendaspost

mortemCTdurchdieMöglichkeitderDarstellunginternerHerzstrukturen,wieKlappen,

Papillarmuskeln,Septum,KoronargefäßeundherznahenGefäßen.

95

5.ZusammenfassungAusgangspunktdereigenenUntersuchungenwardieFrage,obsichHerzverletzungen

inderbildgebendenDiagnostikdarstellenlassen,welcheBefundeesbeiLebendenund

VerstorbenengibtundwelcheHerzverletzungenbishernichtdargestelltwurden.Dazu

wurdenBefundederbildgebendenDiagnostikvonHerzverletzungenund

Begleitverletzungenvon22Lebenden,21Verstorbenenund73Fallbeschreibungen,

sowieHerzverletzungenaus139Sektionsprotokollengesammeltundausgewertet.

Bei16VerstorbenenwurdenneuebildgebendeVerfahrenzurDarstellungdesHerzens

beiVerstorbenenwiepostmortemCT,diePneumoangiographie,dievirtuelle

KardioendoskopieunddieDarstellungderKoronargefäßeangewandt.

EsgabunterschiedlicheVerletzungenbeiLebendenundVerstorbenen.DieVerletzungen

desVerstorbenenwareninderRegelausgedehnteralsdiedesLebenden.Esstelltesich

einVollbilddar,dassbeimLebendenzunächstnichterreichtwird,wiez.B.ausgedehnte

HerzbeuteltamponadeundHämatothoraxoderderkompletteAbrisseinerHerzhöhle

oderherznaherGefäße.BeimLebendenfandensichz.B.geringerePerikardergüsse,

AnrisseherznaherGefäßeundHerzhöhlen,Pseudoaneurysmenoderintramurale

Hämatome,diezunächstdasÜberlebenermöglichen.

BeimLebendenwarennichtalleVerletzungendarzustellen.DieVerletzungenwaren

geringer,wiez.B.Myokardrupturen.BeiVerstorbenenwardieDarstellungeinfacher,da

Strahlenbelastung,VermeidungunnötigerBelastungdurchUmlagerungund

WiederholungundüberlagerndeArtefaktewieAtmungundHerzschlagentfallen.Zudem

bestehtdieMöglichkeitderVerifizierungdurchdieAutopsie.

NichtallebildgebendeVerfahrenwarengleichgeeignetalleVerletzungendarzustellen.

Währendz.B.dieNativröntgenuntersuchunggutzurDarstellungvonFremdkörpern

war,wardieComputertomographieoderEchokardiographiebesserzurLokalisationin

eineeinzelneHerzhöhle.AufderanderenSeiteließsichdieNativröntgenuntersuchung

fürdenerstenHinweisaufeineHernierungdesHerzenseinsetzen.Diebildgebende

DiagnostikeignetesichHerztraumatadarzustellen.Esließensichdirekteundindirekte

ZeicheneinerHerzverletzunginderbildgebendeDiagnostikbenennen.Esgab

unterschiedlicheBefundebeiLebendenundVerstorbenenundGrenzender

bildgebendenDiagnostik.EinfehlenderbildgebenderNachweisschlosseineVerletzung

nichtaus.

96

6.Abkürzungsverzeichnis

A.:Arteria

Abb.:Abbildung

ACSS:AteriacoronariasinistraStamm

ASD:Vorhof(Atrium)septumdefekt

bzw.:beziehungsweise

cMPR:gerademultiplanareReformation

CRX:RamuscircumflexusderArteriacoronariasinistra

CT:Computertomogramm,Computertomographie

LAD/RIVA:RamusintervenricularisanteriorderArteriacoronariasinistra

MinIP:MinimumIntensitätsprojektion

MRT:Magnetresonanztomographie

RCA:RechteKoronararterie

Tab.:Tabelle

TTE:TransthorakaleEchokardiographie

TEE:TransösophagealeEchokardiographie

Tr.:Truncus

u.a.:unteranderem

V.:Vena

v.a.:vorallem

VE:VirtuelleEndoskopie

VSD:Ventrikelseptumdefekt

z.B.:zumBeispiel

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Abbildungsverzeichnis

1) Abb.3.1.1.1:BVogelmodifiziertnachPrometheus(107)


3) Abb.3.2.1:BVogelmodifiziertnachPrometheus(107)

4) Abb.3.3.1.1a‐d:Prof.HVogel,AsklepiosklinkSt.Georg

5) Abb.3.3.1.2aundb:RSNA2003(102)Internet11.06.2005

6) Abb.3.3.1.3aundb:BVogel

7) Abb.3.3.1.4:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg

8) Abb.3.3.1.5aundb:Pesenti‐Rossietal.2003(91)

9) Abb.3.3.1.6a‐c:Dayiogluetal.2004(30)

10) Abb.3.3.1.7aundb:Chirilloetal.1998Internet05.06.05(25)

11) Abb.3.3.1.8a‐c:ArrudaFilhoetal.2004Internet05.06.2005(10)

12) Abb.3.3.1.9:Cooperetal.2000Internet05.06.2005(28)

13) Abb.3.3.1.10aundb:Krejcietal.2000(67)

14) Abb.3.3.2.1aundb:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg

15) Abb.3.3.2.2aundb:Dunsireetal.2001Internet05.06.2005(40)

16) Abb.3.3.2.3a‐d:deAmicisetal.2003Internet05.06.2005(31)

17) Abb.3.3.2.4:WooPongSing2003(132)

18) Abb.3.3.2.5aundb:Rippeyetal.2004Internet11.06.05(100)

19) Abb.3.3.2.6:BVogel

20) Abb.3.3.3.1aundb:Sinahetal.2003Internet11.06.05(105)

21) Abb.3.3.3.2a‐c:Prof.BGBrogdon,UniversityofSouthAlabama

22) Abb.3.3.3.3aundb:Steinwenderetal.2004Internet14.06.05(111)

23) Abb.3.3.4.1aundb:Prof.BGBrogdon,UniversityofSouthAlabama

24) Abb.3.3.4.2a‐e:Aghayevetal.2003(2)

25) Abb.3.3.4.3aundb:RSNA2003Internet11.06.05(102)

26) Abb.3.3.4.4aundb:RSNA2003Internet11.06.05(102)


28) Abb.3.3.5.2aundb:DeRaetetal.2005Internet06.06.05(33)



31) Abb.3.3.5.5a‐c:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg

32) Abb.3.3.5.6aundb:Prof.HVogel,AsklepiosklinkSt.Georg

117



35) Abb.3.3.5.9aundb:MahenthiranundWeerackody1999Internet:06.06.05(73)

36) Abb.3.3.5.10a‐d:Prof.BGBrogdon,UniversityofSouthAlabama


38) Abb.3.3.5.12aundb:Prof.BGBrogdon,UniversityofSouthAlabama

39) Abb.3.3.5.13aundb:Prof.Kamenica,MilitärkrankenhausBelgrad

40) Abb.3.3.5.14a‐c:Prof.BGBrogdon,UniversityofSouthAlabama

41) Abb.3.3.5.15aundb:Tomasellietal.2003Internet11.06.05(118)

42) Abb.3.3.5.16a‐d:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg



45) Abb.3.3.6.3a‐d:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg



48) Abb.3.3.7.2aundb:BVogelmodifiziertnachPrometheus(107)




52) Abb.3.3.8.2aundb:BVogel,CTundVirtuelleEndoskopie,Osirix

53) Abb.3.3.8.3a‐c:BVogel,3D‐Rekonstrukion,Osirix

54) Abb.3.3.8.4aundb:BVogel,3D‐Rekonstruktion,Osirix


56) Abb.3.4.1.1:Vogel,VirtuelleEndoskpoie,Osirix

57) Abb.3.4.1.2aundb:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix

58) Abb.3.4.1.3:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Philips

59) Abb.3.4.1.4:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix,

60) Abb.3.4.1.5:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix





65) Abb.3.4.1.10a‐d:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix

66) Abb.3.4.1.11a‐d:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix

118




70) Abb.3.4.3.1:BVogel,VirutelleEndoskopie,Osirix







77) Abb.3.5.2:BVogel



80) Abb.3.5.5aundb:BVogel,3D‐Ausgussbild,Osirix

81) Abb.4.1aundb:Dr.VHazebroucq,CentreHospitalierUniversitaireCochin,Paris

119

8.Danksagung

HerrnProf.Dr.med.KlausPüschel,DirektordesInstitutsfürRechtsmedizindes

UniversitätsklinikumsHamburg‐Eppendorf,dankeichfürdieErmöglichungderArbeit,

dieGeduld,dieAufnahmeamInstitutundUnterstützung.

HerrnDr.med.AxelHeinemann,LeitenderOberarztamInstitutfürRechtsmedizindes

UniversitätsklinikumsHamburg‐Eppendorf,HerrnDr.med.AxelGehlundHerrnDr.

med.MichaelKammal,ForensischeRadiologieamInstitutfürRechtsmedizindes

UniversitätsklinikumsHamburg‐Eppendorf,dankeichfürdieguteZusammenarbeit,die

UnterstützungunddieweiterführendenEinfälle.

Herrn.Prof.Dr.med.MichaelThali,DirektordesInstitutsfürRechtsmedizin,Inselspital

Bern,undHerrnDr.medChristianJackowski,ArbeitsgruppeVirtopsy,Institutfür

Rechtsmedizin,InselspitalBern,dankefürdieBetreuungbeimeinemBesuchinBern,

denAustausch,dieAnregungunddiezurVerfügunggestelltenBefunde.

HerrnProf.Dr.med.GillBrogdon,UniversityofSouthAlabama,dankeichfürdie

Freundlichkeit,dasEngagementundVergrößerungmeinerSammmlung.

HerrnProf.Dr.med.Dr.jur.Hans‐JürgenKaatsch,DirektordesInstitutsfür

RechtsmedizindesUniversitätsklinikumsSchleswig‐Holsteins,undHerrnUrs

Wiesbrock,InstitutfürRechtsmedizindesUniversitätsklinikumsSchleswig‐Holsteins,

dankeichfürdienetteAufnahmebeimeinemBesuchunddiezurVerfügunggestellten

AutopsiebefundeundBilder.

HerrnProf.Dr.med.MartinHeller,ChefarztderKlinikfürdiagnostischeRadiologiedes

UniversitätsklinikumsSchleswig‐Holstein,dankeichfürBereitstellungvonBefunden.

HerrnPDDr.med.Friedrich‐ChristianRießundFrauSchlizio,Herzchirurgische

AbteilungdesAlbertinen‐KrankenhausesHamburg,dankeichfürGespräch,Befunde

undfreundlicheAufnahme.

HerrnProf.Dr.med.HermannVogel,ForensischeRadiologieamInstitutfür

RechtsmedizindesUniversitätsklinikumsHamburg‐Eppendorf,ehemalsChefarztam

Albers‐Schönberg‐InstitutfürRöntgendiagnostikanderAsklepiosklinikSt.Georg,danke

ichfürBefunde,seineBegeisterung,Motivation,Hilfestellung,denunerschrockenen

GlaubenunddenunermüdlichenWissensaustausch.

120

9.Lebenslauf

PersönlicheDaten *14.09.1983

Geburtsort:Hamburg

Staatsangehörigkeit:deutsch

Familienstand:ledig

Ausbildung: 10/03–06/10 StudiumderHumanmedizinanderUniversitätHamburg

08/94–07/03 GelehrtenschuledesJohanneum–Hamburg

‐AltsprachigesGymnasium

07/90–07/94 GrundschuleStrenge‐Hamburg

PraktischesJahr: 02–06/09 Chirurgie

UniversitätsklinikumHamburg‐Eppendorf

Allgemeinchirurgie:Prof.Dr.med.J.Izbicki

Unfallchirurgie:Prof.Dr.med.J.Rueger

Herzchirurgie:Prof.Dr.med.H.Reichenspurner

06–09/09 InnereMedizin


I.Med.Klinik:Prof.Dr.med.A.LohseKardiologie:Prof.Dr.med.T.Meinertz

09/09–01/10

Wahltertial:DiagnostischeundinterventionelleRadiologie


Prof.Dr.med.G.Adam

121

10. Eidesstattliche Versicherung Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und die aus den benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen einzeln nach Ausgabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des benutzten Werkes kenntlich gemacht habe. Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an einer anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um Zulassung zur Promotion beworben habe.

Unterschrift: ......................................................................

Das traumatisierte Herz - Befunde der bildgebenden ... · Herzhöhle und eine sichtbare...

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