Deel 2: Klinische Neuroradiologie

Guido Wilms, Philippe Demaerel, Stefan Sunaert

Dienst radiologie

UZ-Gasthuisberg

Overzicht

Traumatische hersenletsels Ischemische hersenletsels Hersentumoren Hersenbloeding en vasculaire malformaties Epileptogene letsels Infectieuze letsels Wittestofletsels Spinale kanaal en ruggenmerg

Traumatische Intracraniële letsels

Traumatische intracraniële letsels

• extracerebrale bloeding: – epiduraal hematoma

– subduraal hematoma

• intra-axiale letsels: – diffuse axonale letsels

– corticale contusie

Epidurale hematoma

• gelocaliseerd tussen schedel en dura

mater • bijna steeds het gevolg van een

fractuur die de arteria meningea media (95 % temporo- parietaal) of de durale veneuse sinussen (5 % occipitaal) kwetst

Epidurale hematoma

• Bloeding is in de acute faze sterk hyperdens

• kruist durale aanhechtingen, maar niet suturen

• typisch biconvexe (“lens”, “spoel”) vorm met verplaatsing van de grijze stof

Subdurale hematoma

• bloeding tussen dura mater en arachoidale

membranen

• Oorzaak is strekken en scheuren van brugvenen, tussen cortex en dura

• typische schilvorm (“crescent” - “croissant”)

• hyperdens als acuut

Subdurale hematoma

• Uitbreiding over ganse hemisfeer, doch

geen uitbreiding naar andere zijde

• meestal convexiteit, maar mogelijks interhemisferisch of over het tentorium

• 15 % bilateraal

Subdurale hematoma: evolutie

• progressieve daling van de densiteit door lysis, organisatie van de klonter – subacuut: isodens (± 14 d)

– chronisch: hypodens, dikwijls met membraan- vorming en niveaus met acute herbloeding

Diffuse axonale letsels (DAI)

• plotse acceleratie/deceleratie of rotatie van de hersenen

• ongeveer 50 % van alle trauma’s

• laattijdig blijvende cognitieve en gedragsproblemen

DAI: etiologie en pathologie

• meestal diffuse, bilaterale letsels

• disruptie van bloedvaten en axonen: – thv corticomedullaire junctie

– corpus callosum

– capsula interna

– diepe grijze stof

– hersenstam: tegmentum

DAI: beeldvorming

• CT-scan – dikwijls initieel normaal

– 20 %: kleine petechiale bloedingen

• MR: typische hemosiderine ophopingen, meestal niet zichtbaar op CT, noch op T2-gewogen beelden

Corticale contusie: etiologie en pathologie • bloeduitstortingen in de cortex

• ten gevolge van kwetsen van hersenen tegen beenderig spoor of durale plooi

• dikwijls geassocieerd met indeukingsfractuur

• typisch frontobasaal, temporaal of sylvisch

Hersenoedeem

• beeldvorming: – verstrijken sulci

– obliteratie basale cisternen

– “slit ventricles”

– hypodensiteit hersenparenchym met verlies wit-grijze differentiatie

Spinale Trauma

• Fracturen en luxaties van de wervels worden best afgebeeld met spiraal CT met reconstructies in alle vlakken

• Letsels van het ruggenmerg zoals contusie, transecte of post-

traumatische syrinx worden best onderzocht met MR

Ischemische hersenletsels

Herseninfarct: vroegtijdige tekens op CT • Eerste 6-24u geen echte hypodensiteit

• Hyperdense arteria cerebri media

• Verwazing van de corticomedullaire junctie

• Verwazing van de aflijning van de nucleus lentiformis

• Verwazing van de insula

Herseninfarct: evolutie op CT

• Progressieve toename van de hypodensiteit, meestal in een vasculair gebied

• Ontstaan van oedeem met massa-werking

• Uiteindelijk zelfde densiteit als cerebrospinaal vocht (ventrikels) met atrofie van de aangetaste hemisfeer

12-03-2007 14-3-2007

Herseninfarct: MR

• Op T2- en FLAIR hyperintens aspect van het infarct

• Zeer uitgesproken hyperintensiteit op Diffusie-gewogen beelden – Letsel zichtbaar voor T2-afwijkingen – Recent letsel evident tussen oudere

• Zeer lage “apparent diffusion coëfficient” (ADC)

Herseninfarct: hemorragische evolutie

• Manifeste bloeding wordt gezien op CT

• MR pikt zeer kleine bloedingen op dankzij de “gradient-echo beelden”

Opsporing oorzaak infarct

• CT-angiografie: na IV injectie van iodiumhoudende contraststof

• MR-angiografie: – Intracraniële vaten afgebeeld zonder

injectie

– Ook mogelijk na IV injectie van gadoliniumhoudende contraststof

Perfusie MR

• Na snelle injectie van gadolinium kan men berekenen hoeveel bloed er nog door en bepaald gebied stroomt

• Door vergelijking met de diffusiebeelden (reeds afgestorven weefsel) kan men bepalen welk territorium nog kan gered worden (“penumbra”) door het vaststellen van een “diffusie-perfusie-mismatch”

Veneuze Trombose

• Trombus is T1 hyperintens op MR

• Dient vooral opgezocht bij ernstige hoofdpijn bij jonge vrouwen (pil, roken..)

1 2

Hersentumoren

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Glioblastoma

Anaplasticastrocytoma

Pilocyticastrocytoma

Oligodendroglioma

Ependymoma

Choroid plexus

papilloma

Neuro-epitheliale Tumoren

• Astrocytomas • (Oligodendrogliomas)

• (Ependymomas)

• (Choroid Plexus Papillomas)

Astrocytomas

Astrocytomas worden onderverdeeld in

• Diffuus infiltrerende astrocytomas

(minstens graad 2)

• Focale astrocytomas

( graad 1)

Diffuus infiltrerende astrocytomas : MR

• De tumoren infiltreren diffuus het hersenweefsel: ze verplaatsen het niet maar vervangen het eerder.

• Daarom is de massawerking kleiner dan verwacht van het tumor volume

• Overschrijden de grenzen van de hersenkwabben

Diffuus infiltrerende astrocytomas : MR

• Laaggradige tumoren zijn homogeen, zonder oedeem en zonder aankleuring met contrast

• Maligne ontaarding wordt gekenmerkt door onststaan van – een inhomogeen patroon, door bloeding en

necrose

– ontstaan van oedeem

– ontstaan van anarchische aankleuring

2000 2002

2000 2002

1997 2000

Eindstadium: Glioblastoma

• Zeer veel oedeem en necrose • Zeer anarchische contrastaankleuring

– Vaste delen met homogene aankleuring – Onregelmatige ringaankleuring met

overbruggende septa en nodulaire vormingen in de wand.

• Frequent multifocaal • Typische localisaties oa corpus callosum

(“vlinderglioblastoma”)

Embryonale tumoren (concept “primitive neuroectodermal tumours of PNETS”)

• Gebaseerd op de hypothese dat meerdere

tumoren in de hersenen een

gemeenschappelijke oorsprong hebben uit

multipotentiele neuroepitheliale cellen

• Dit leidt tot tumoren met identische histologie,

morphologie en biologisch gedrag, maar op

verschillende plaatsen in het CZS

PNET-medulloblastoma

• Massa op de middenlijn in de fossa posterior bij jonge kinderen

• Uitgaande van vermis, uitpuilend naar voor met mogelijke invasie van de vierde ventrikel en hersenstam

• Heterogeen signaal, met cysten

• Zelden verkalkt

• Subarachnoidale metastasen aanwezig in 50 % van de patienten bij eerste diagnose

Metastasen

• Long, borst, melanoma, gastro-intestinaal, genito-urinair

• Solitair of multipel

• Vaste of ringvormige aankleuring

• Belangrijk oedeem

Meningioma

• Tumor uitgaande van de dura

• Brede inplanting op de convexiteit, falx of schedelbasis

• Frequente verkalking

• Durale staart: inflammatoire reactie van de omliggende dura

Acousticus schwannoma

• Tumor gecentreerd op de inwendige gehoorgang

• Trechtervormige erosie van de meatus en canalis acousticus internus

• Aankleuring die zich voorzet tot diep in het canalis acousticus internus

DEVOS IVAN

door x132895

Hypofyse-adenoma

• Macroadenoma – Veroorzaakt een uitholling en verbreding van de

beenderige sella turcica – Groeit uit boven de sella tot aan het chiasma opticum

(bitemporale hemianopsie)

• Microadenoma (prolactinoma, ..) – Is meestal onzichtbaar op T1 en T2 maar verschijnt na

Gd – Soms toch hypointens op T2 en T1 – Uitzonderlijk alleen evident op laattijdige opnamen

Spinale tumoren: indeling

• Extraduraal

• Intraduraal extramedullair

• Intramedullair

Extraduraal

• Localisatie : Buiten de durazak

• Oorsprong: – Beenderige wervelzuil

– Epidurale en paraspinale wekedelen

• Oorzaak: – Degeneratieve en traumatische letsels

– Goedaardige en kwaadaardige tumoren

– Meest frequente: botmetastase

Intraduraal extramedullair

• 90 % zenuwschedetumoren (schwannoma, neurofibroma) en meningioma

• Schwannoma: – dikwijls verbreding van het neuroforamen – mogelijk partieel intra-, partieel extraspinaal

(“dumbbell” of zandloper) – bij NF1 multiple kleine noduli

• Meningioma: – brede inplanting op de dura – homogene aankleuring

Intramedullaire tumoren

• 90-95 % glioma’s: – Low-grade astrocytoma

– Ependymoma

Astrocytoma

• Meestal laaggradig (itm hersenen)

• 90 % van de tumoren bij kinderen

• Dikwijls zeer uitgebreide letsels

• In de tumor zelf kleine kysten

• Mogelijk grotere kysten boven en onder de tumor

• Dikwijls heterogene aankleuring

Ependymoma

• Meest frequent in de conus of het filum terminale

• Cervicaal tweede plaats

• Sterke aankleuring

• “Cap-sign”: hemosiderine boven en onder tumor

Hersenbloeding en vasculaire malformaties

Hersenbloeding en vasculaire malformaties • Meest frequente oorzaak van

hersenbloeding is hypertensie • CT hyperdensiteit in het putamen,

thalamus of pons mogelijk met ventrikeldoorbraak

• Igv van wittestofhematomen dient een onderliggende oorzaak opgezocht (AVM, amyloidangiopathie, ..)

Hersenbloeding

• OP MR – Beeld en vooral evolutie is zeer ingewikkeld

– Verschillende evolutie op T1 en T2

– Bepaald door afbraakproducten van hemoglobine met name oxyhemoglobine, de-oxyhemoglobine, methemoglobinen en hemosiderine

– MR laat toe de leeftijd van het hematoma te bepalen

T1 T2

Hyperacuut Iso/hypo Iso/hyper

Acuut Iso Sterk hypo

Subacuut Centripetaal hyper

Centripetaal hyper/perifere hypo rim

Chronisch Hypo Hypo

Hyperacuut: oxyhemoglobine

Vroeg subacuut: deoxyhemoglobine

Laat subacuut: methemoglobinevrming centripetaal

Chronisch: methemoglobine

Hersenbloeding en vasculaire malformaties • Subarachnoidale bloeding is meestal het

gevolg van ruptuur van een aneurysma

• Cisternen en subarachnoidale ruimte gevuld met hyperdens materiaal

• Op MR vertoont het aneurysma “flow void”

• Bevestiging met angiografie (MRA, CTA, catheterangiografie)

Aneurysma

• Endovasculaire behandeling van aneurysmata gebeurt met “detachable coils”

Vasculaire malformaties

• Netwerk van abnormale

vasculaire kanalen met

uitgezette arteriële

voeders, een nidus met

AV-shunts en

gedilateerde tortueuze

drainerende venen

zonder capillair bed

Vasculaire malformaties

• OP CT verkalte vaatwanden en sterke aankleuring

• MR: “flow void”van aanvoerende arteries, nidus en drainerende venen

• Uiteindelijke diagnose met “angiografie” (CTA, MRA, catheterangiografie)

Arterioveneuze malformatie

• Voorkeursbehandeling van AVM blijft een neurochirurgische resectie

• Endovasculaire behandeling is aangewezen bij kleinere AVM’s of om de nidus te verkleinen bij grotere AVM’s

• Endovasculaire bahandeling gebeurt met weefsellijm (Histo-acryl-R)

Epilepsie

• Cavernoma

• Mesiale temporale sclerose

• Migratiestoornissen

• Corticale dysplasie

Epilepsie

• Cavernoma – Op CT meestal verkalkt – Op MR typisch “popcorn beeld” door

bloedingen in verschillende stadia – Op gradient-echo beelden lijken de

letsels groter – Op gradient-echo beelden verschijnen

dikwijls meer letsels

Epilepsie

• Mesiale temporale sclerose – op coronale T2-gewogen MR kleiner

volume en hoger signaal van de aangetaste hippocampus

Epilepsie

• Migratiestoornissen – Stoornissen in de normale migratie van de

primitieve neuroblasten vanuit de germinale matrix naar de cortex

– Meest frequente vorm is heterotopie: eilandje grijze stof op een abnormale plaats

– Bij de nodulaire heterotopie zijn er talloze eilandjes grijze stof tegen de wand van de ventrikels

Epilepsie

• Corticale dysplasie – Aantal afwijkingen van de corticale

mantel • Abnormale laminatie

• Grote abnormale neuronen

• Balloncellen (Taylor-type)

– Op MR aspecifieke FLAIR hyperintensiteit

Infecties

• Het hersenabsces

• Herpes encefalitis

Infecties

• Het hersenabsces – Min of meer afgeronde collectie pus – Vertoont ringcaptatie – Typisch is de hyperintensiteit op DWI

door de aanwezigheid van cellulair debris, bacterieën en macromoleculen

– Dit laat tevens toe te differentiëren van een ringvormig capterende tumor

Infecties

• Herpes encefalitis – Heeft een pathognomonische vookeur

voor de temporale kwab (limbisch syteem)

– Diffuse hyperintensiteit van de temporaalkwab, mogelijk hemorragisch

– Kan bilateraal zijn

Witte en grijze stof

• Multiple sclerose – Op CT-scan worden zelden afwijkingen gezien – Op MR zien we letsels die hyperintens zijn op

T2 en FLAIR – Voorkeurslocalisatie is de periventriculaire

wittestof, corpus callosum, hersenstam en ruggenmerg

– Letsel zijn typisch langwerpig in dwarse zin door het perivenulair verloop

– “Actieve” letsels kleuren aan met Gadolinium

Hydrocephalie

• Meestal communicerend – “Ex vacuo” door corticosubcorticale atrofie – In kader van normale druk hydrocefalie met

toegenomen flow void in de aqueductus met typische klinische triade

– Temporale hoornen minder uitgezet

• Obstructief – Door aqueductustenose, tumor.. – Forse dilatatie temporale hoornen – Doorsijpeling van vocht naar periventriculaire

parenchym

Spinale kanaal en ruggenmerg

• Degeneratieve aandoeningen – Spinale stenose

– Discushernia

• Syrinx

• Tumoren

• MS

Spinale kanaal en ruggenmerg

• Spinale stenose: – Circumferentiele insnoering van het spinale

kanaal door facetarthrose, discusbulging en ligamentaire hypertrofie

– Op cervicaal niveau is het vooral belangrijk myelomalacie uit te sluiten

• Discushernia: – Uitpuilen van de nucleus pulposus – Op MR beter te zien door sagittale

beeldvorming en MR-myelografie

Spinale kanaal en ruggenmerg

• Syrinx – Ontstaat door belemmering van de circulatie

van het cerebrospinale vocht in het foramen magnum door een indalen van de cerebellaire tonsillen (Chiari I malformatie)

– Daardoor heropent het centrale kanaal en krijgen we een centrale holte in het ruggenmerg over het ganse verloop

– Klinisch typisch “opgehangen thermo-analgesie”

Spinale kanaal en ruggenmerg

• MS – Tast zeer frequent het ruggenmerg aan

– Men bemerkt kleine zones van T2 hyperintensiteit in het ruggenmerg

– Actieve letsels kleuren aan