Degenerative Wirbelsäule

Grohs JG

Universitätsklinik für Orthopädie

Block 23 / 2008

Grohs B23

Schmerzen – aber warum ?

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Inhalt

• Grundlagen• Degenerative Erkrankungen• Osteoporotische Frakturen• Entzündungen• Tumore• Literatur

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Grundlagen

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Grundlagen

• Fehlhaltung• Fehlbelastung• Fehlfunktion• Struktur(zer)störung

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Akuter Wirbelsäulenschmerz

Differntialdiagnosen• extravertebral

• funktionell

• neurogen

• vertebragen

Aneurysma, Nierenkolik, Schulter-,Hüftsymptomatik

Blockierung (Hypermobilität)

intraspinale Tumoren, Polyradikulitis

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Schmerzdefinition

• Ischialgie: ausstrahlender Schmerz in das Bein

• Lumbalgie: Kreuzschmerz

• Lumboischialgie: Kreuzschmerz, der in das Bein ausstrahlt

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Akuter Wirbelsäulenschmerz

• Orthopädische Untersuchung– Haltung, Gangbild, Beckenstand– Beweglichkeit der WS

• Summationsbewegungen, FBA, Schober, • segmentale Untersuchung, • Klopf-, Stauchungsschmerz, Federungstest ISG, Patrick,

Schulter-, Hüftgelenk

• Neurologische Untersuchung– Sensorik, Motorik, Reflexe, Lasegue, Blase, Darm

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Bildgebung

• Röntgen ap/seitl (ev. im Stehen)• Funktionsröntgen• (45°-Aufnahmen)• MR• CT• (Myelografie)

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Ergänzende Diagnostik

• Temporäre Ruhigstellung– Zur Schmerzausschaltung– Mieder– Gipshose (lumbosacraler Übergang)

• Facettegelenksinfiltration• Discographie

– Integrität des Anulus Fibrosus– Identifizierung des schmerzhaften Segments– Memory pain

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Discographie

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Konservative Therapie-Rückenschule

• Erlernen allgemeiner Verhaltensregeln• rückengerechtes Heben• Vermeiden größerer Belastungen• Vermeiden einseitiger Haltung• Vermeiden maximaler Beugung und Streckung• Adaptation des Arbeitsplatzes

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Konservative Therapie-Heilgymnastik• Kräftigung und Entspannung

der Haltemuskulatur• Verbesserung einer bestehenden muskulären

Dysbalance• Harmonisierung von Bewegungsabläufen• Verbesserung der Mobilität• Verringerung der Hypermobilität / Instabilität

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Konservative Therapie

• Heilgymnastik• physikalische Therapie• Infiltration• alternative Therapien: Shiatsu, Akupunktur• Mieder• Rückenschule

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Physikalische Therapie

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Indikationen der Miedertherapie

• Fehlfunktion• Instabilität• Deformität• postoperativ

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Einteilung nach Funktion

• Lagerungsorthesen– Gipsbett– Fixationsmieder

• Führungsorthesen– Stützmieder

• Entlastungsorthesen• korrigierende Orthesen

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Prinzip der Stützmieder

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Cervical-Orthese

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Indikationen zu Operationen an der Wirbelsäule

• Neurokompression• Deformität• Schmerz

– konservativ therapieresistent– mind. 6 Monate intensive stabilisierende

Heilgymnastik– signifikante Minderung der Lebensqualität

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Operative Möglichkeiten

• Dekompression– Laminotomie, Hemilaminektomie, Laminektomie– Foraminotomie– mediale Facettektomie

• Stabilisierung– Fusion in situ– Fusion in Korrekturstellung– semirigide Stabilisierung– Arthroplastie

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Nachbehandlung

• Frühmobilisation• stabilisierende Heilgymnastik• rasche Wiedereingliederung in den

Arbeitsprozeß

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Degenerative Erkrankungen

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Degenerative Erkrankungen

• Discusdegeneration• Hypermobilität• Discusherniation• Instabilität• Osteochondrose• Vertebrostenose

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Degeneration

• Lig. Flavum (1)

• Facettengelenk (2)

• Bandscheibe (3)

3

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Instabilität bei Discusdegeneration

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Stadien der Discusdegeneration

• Derangement interne• Herniation• sequestrierter Prolaps

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Dehydrierung

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Bandscheiben-Belastung

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Discusdegeneration

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Discusherniation

Klinische Symptomatik• plötzlicher Schmerzbeginn• Lumboischialgie (radikulär), ev nur Lumbalgie• Verminderte Reflexe, radikuläre neur. Ausfälle• Positiver Lasegue (gleichseitig, gekreuzt)• Skoliotische Fehlhaltung zur Gegenseite• Tonuserhöhung der paravertebr. Muskulatur

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Schonhaltung

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Discusherniation

Mikroskopische interarcuäre DiscusextraktionOperationsindikation

• Nachgewiesene Herniation (MR / CT)• Progrediente od ausgeprägte motor. Schwäche• Erfolglose konservative Therapie oder percutane OP• Sequester• Herniation >30-50% Wirbelkanaldurchmessers

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Alternativen

• Chemonukleolyse• Thermokoagulation• Nukleoplastie• Nukleusersatz

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Hypermobilität

Definition• Unmöglichkeit, die Normalstellung eines

Segmentes einzunehmen oder zu haltenohne beträchtlichen Einsatz der Muskulatur

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Hypermobilität

• Abgrenzung von Instabilität• Fehlen von segmentalen Gleitbewegungen

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Hypermobilität

• Klinik• Lumbalgie• Lumboischialgie

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Entlastung durch Abstützen

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Claudicatio spinalis

• Gehstreckenverkürzung

• Entlordosierung (vorne Überbeugen)

• Muskelkrämpfe

• Fußpulse tastbar

• geringe sensomotorischeStörungen

• Normreflexe -Hyperreflexie -Areflexie

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Laminotomie - ektomie

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Unterfahren der Strukturen

• freier Nervenverlauf nach Discektomie

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DekompressionForamen

Dura

McCulloch, Young

Mitte

rechts

links

cranialcaudal

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Komplikation

1 Jahr nach insuffizienterDekompression

MRT prä OP

anteretro

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Instabilität

Definition• Gegenteil von Stabilität• lt. Brockhaus: Beständigkeit eines durch

innere Kräfte zusammengehaltenen Systems, selbst äußeren Einflüssen gegenüber

• Schmorl & Junghanns: Lockerung eines Bewegungssegmentes

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Instabilität

Anamnese• typische Schmerzen bei oder nach längerer

statischer Belastung• abendliches Schmerzmaximum• im Liegen deutliche Besserung

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Instabilität

Symptomatik• Hyperlordosierungsschmerz• Bewegungsschmerz bei Positionsänderung

– Aufsetzen, Aufstehen

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Instabilität

Klinische Untersuchung• Federungstest• Instabilitätstest des lumbosacralen

überganges zur Prüfung des translatorischenGleitens

• reversed lumbofemoral rhythm: Aufhebung der physiologischen Bewegungsabfolge beim Vorneigen bzw. Aufrichten

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Federungstest

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Instabilität

Klinische Untersuchung• Untersuchung des Iliosacralgelenks• Untersuchung des Hüftgelenks

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Degenerative Instabilität

• Pseudospondylolisthese (sagittaleOrientierung der Facettegelenke)

• Retrolisthese (Osteochondrose mit intakten Facettegelenken)

• degenerative Skoliose (Drehgleiten)

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Instabilität

• Dreidimensionales Geschehen• Sagittal-, Frontal-, Transversalebene• Kompensationsversuch durch vermehrten

Einsatz der Rumpfmuskulatur, insbesondereder Rückenmuskulatur

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Stabilisierung

• Mieder• Bandscheibenersatz• Fusion

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Spondylodese

Indikation• Instabilität• Deformität• nach Dekompression, bei zu erwartender

Instabilität

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Spondylodese

Komplikationen• Pseudarthrose• Postfusionssyndrom• Juxtafusionsdegeneration-Instabilität

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Osteoporotische Frakturen

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Rarefizierung der Knochenstruktur

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HALTUNGNACH WKF

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Wirbelkörperfrakturherkömmliche Behandlung

Konservativ– Bettruhe– Analgetika– Korsett

Operativ– nur bei neurologischen

Defiziten (selten, nur 0.05%)– Stabilisierung (posterior u/o anterior)

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Wirbelkörperfrakturherkömmliche Behandlung

Konservativ– Bettruhe– Analgetika– Korsett

Operativ– nur bei neurologischen

Defiziten (selten, nur 0.05%)– Schmerzhafte Instabilität

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Ballon Kyphoplastik

Verfahren wurde erfunden zur:SchmerzbesseungReduktion und Stabilisierung der FrakturWiederherstellung der WirbelkörperhöheReduktion der Wirbelsäulenverkrümmung

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Ballon-Kyphoplastik

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Entzündungen

• Rheumatische Arthritis• Unspezifische Spondylodiscitis• Spezifische Spondylitis

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Entzündliche Instabilität

• Rheumatoide Arthritis• meist C1/2 - atlantoaxiale Subluxation• Erstmanifestation meist Zervikal- oder

Occipitozervikalsyndrom• variable neurologische Ausfälle• Therpie: operative Stabilisierung C1/2 von

dorsal

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Spondylodiscitis

• Hämatogene Streuung

• Unspezifische– Staph. Aureus

• Spezifische– TBC

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Entzündliche Instabilität

• Spezifische oder unspezifische Spondylodiscitis

• Therapie meist konservativ– Immobilisation (Liegeschale oder

Korsettbehandlung)– Antibiotika

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Fixationsmieder

• Abstützung durch– 3-Punkt-Befestigung– Schienung

• Lordosierung

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Einteilung nach Funktion

• Lagerungsorthesen– Gipsbett– Fixationsmieder

• Führungsorthesen– Stützmieder

• Entlastungsorthesen• korrigierende Orthesen

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Entzündliche Instabilität

• Operationsindikation: neurologischeAusfälle, ausgeprägte Destruktion(knöcherne Konsolidierungunwahrscheinlich oder verzögert zuerwarten)

• Operation: ventrale Herdausräumung, gefäßgestielte Rippe, Beckenkamm, ev. Dorsale Instrumentierung

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Tumore

• Metastasen• multiples Myelom / Plasmocytom• Selten primäre Tumore

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Metastasen

• Osteoblastisch– Brust, Bronchi, Prostata

• Osteolytisch– Colon, Magen, Uterus, Schilddrüse,

Hypernephrom

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Tumorbedingte Instabilität

• Gesamte WS• therapeutisches Vorgehen entsprechend

Prognose, Histologie, Lokalisation– Orthesen– Strahlentherapie– operative Stabilisierung– (einzeln oder in Kombination)

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Stabilisierung

• Mieder• Ventrale Fusion• Dorsale Fusion• Dekompression

• Bestrahlung• +/- Chemotherapie

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Empfohlene Literatur

Orthopädie Fritz U. Niethard u. J. Pfeil Thieme-Verlag 4. Auflage 2003: Seiten 324 - 377

BlockbuchFacultas-Verlag

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Fragen ?

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josef.grohs@meduniwien.ac.at