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uß & Sprunggelenk 9 (2011) 81—85

Available online at www.sciencedirect.com

RIGINALARBEIT

er Flexor hallucis longus Transfer zur Revisionon ausgedehnten Defekten der Achillessehne

he flexor hallucis longus transfer for the revision ofxtended defects of the Achilles tendon

arkus Walther ∗, Barbara Dorfer, Basem Ishak, Florian Dreyer,ebastian Altenberger, Christoph Volkering, Anke Röser

entrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Schön Klinik München Harlaching, Harlachinger Str. 51, 81547 München

ingegangen am 21. Januar 2011; akzeptiert am 2. Februar 2011

SCHLÜSSELWÖRTERAchillessehne;Ruptur;Revision;Flexor hallucis longusTransfer;Defekt

KEY WORDSAchilles tendon;rupture;revision;defect;flexor hallucis longustransfer

ZusammenfassungLangstreckige Defekte der Achillessehne können durch einen Transfer der Sehne desMusculus flexor hallucis longus auf den Kalkaneus überbrückt werden. Durch das Ein-legen des Muskelbauchs des Musculus flexor hallucis longus in das Sehnengleitlagerwird die Heilung bei kritischen Hautverhältnissen begünstigt.In einer konsekutiven Serie von 25 Patienten (m: 15, w: 10, Durchschnittsalter 61Jahre (R: 37-79 Jahre) konnte in allen Fällen eine Achillessehnenfuktion rekonstru-iert werden. Der AOFAS Hindfoot Scale verbesserte sich von 62 auf 89 Punkte.Insbesondere in der Kategorie ,,Schmerz‘‘ wurden 38 von maximal 40 Punktenerreicht. Im Vergleich zur gesunden Seite fand sich aber eine niedrigere Maximal-kraft in der Plantarflexion, was sich mit durchschnittlich 42 von maximal 50 Punktenniederschlägt.

AbstractAim of the flexor hallucis longus transfer (FHL-transfer) is to bridge extended defectsof the Achilles tendon. A part of the muscle belly is placed into the paratendonsheath which supports wound healing, especially in patients with critical soft tissues.In a series of 25 consecutive patients (m: 15, f: 10, average age 61 years (R: 37-79) itwas possible to reconstruct the Achilles tendon function in all patients. The AOFAS

Hindfoot Scale improved from 62 to 89 points. Especially in the category ‘‘pain’’, the patients reached 38 of a maximum of 40 points. Compared to the healthy leg alimitation in maximum strength in plantar flexion was found (42 of a maximum of50 points).

∗ Korrespondenzanschrift. Prof. Dr. med. Markus Walther, Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Schön Klinik Münchenarlaching, Harlachinger Str. 51, 81547 München. Tel. Nr. 089/ 6211 2041, Fax Nr. 089/ 6211 2042.

E-Mail: MWalther@schoen-kliniken.de (M. Walther).

oi:10.1016/j.fuspru.2011.02.001

M. Walther et al.

Abbildung 1. Langstreckiger Defekt der Achillessehnenach Ruptur, primärer Naht und anschließender Rerupturb

nllÜs

WGmssSferhöhung von 1,5 cm verordnet [17].

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Einleitung

Langstreckige Defekte der Achillessehne stellenden Operateur oft vor große Schwierigkeiten, unab-hängig davon, ob der Defekt durch mehrfacheRupturen, schwere degenerative Veränderungendes Sehnenmaterials oder durch eine Infektion nachAchillessehnennaht entstanden ist [9,11]. Nebender Transposition des Musculus peronaeus bre-vis, die von Hepp und Blauth 1978 vorgestelltwurde [2,6] und die immer eine Schwächung derPronation und der aktiven lateralen Stabilisie-rung nach sich zieht [15], ist die Transpositionder Sehne des Musculus flexor hallucis longuszur Augmentation der Achillessehne erstmalig vonWapner 1993 [18] beschrieben. Die vorliegendeprospektive Fallkontrollstudie beschreibt die kli-nischen Ergebnisse nach Flexor hallucis longusTransfer.

Material und Methoden

In einer prospektiven, konsekutiven Fallkontrollstu-die mit 25 Patienten (m: 15, w: 10, Durchschnittsal-ter 61 Jahre (R: 37-79 Jahre) wurden langstreckigeAchillessehnendefekte durch einen Transfer desFlexor hallucis longus rekonstruiert. Bei allen Pati-enten wurde präoperativ der AOFAS Hindfoot Score(American Orthopedic Foot and Ankle Society Hin-dfoot Score [7]) erhoben und mit den Resultatenzum Zeitpunkt der Nachuntersuchung verglichen.Der statistische Vergleich der Daten erfolgte mitdem Wilcoxon-Test für nicht normalverteilte Stich-proben.

Der Flexor hallucis longus Transfer erfolgteüber einen mittigen dorsalen Zugang direkt überder Achillessehne. Die vorgeschädigte Achilles-sehne wurde radikal debridiert, unter Resektionder erkrankten Sehnenanteile und der Vernarbun-gen [17].

Anschließend wurde über einen Split der tiefenFaszie der Musculus flexor hallucis longus in seinemVerlauf bis zum Eintritt in den Tarsaltunnel darge-stellt. Bei maximal flektiertem Sprunggelenk undflektierter Großzehe wurde die Sehne des Flexorhallucis longus knochennah am Eingang zum Tar-saltunnel abgesetzt, um die maximale Länge derSehne auszunutzen [21].

Der mit geflochtenem, nicht resorbierbaremNahtmaterial armierte Sehnenstumpf wurde danndurch einen Bohrkanal von 6 mm vom Tuber calca-

nei an der Instertion der Achillessehne in RichtungFußsohle gezogen (Abb.). Anschließend wurde dieSehne im Bohrloch durch das Eindrehen einerInterferenzschraube fixiert [3]. Der distale Seh-

Adk

ei einem Patienten mit Rheumatoider Arthritis.

enstumpf wurde flächig auf den Flexor hallucisongus aufgenäht, gleiches galt für den proxima-en Sehnenspiegel mit dem Ziel, einen homogenenbergang zu erreichen und die Kraft des Tricepsurae möglichst zu erhalten.

Die postoperative Behandlung bestand aus achtochen Unterschenkelorthese (Vacuped, OPEDmbH, Medizinpark 1, 83626 Valley/Oberlaindern)it 1. - 4. Woche 30◦ Spitzfußstellung und Teilbela-

tung 20 kg, 5. - 6. Woche 15◦ Spitzfußstellung undtufenweisem Belastungsaufbau, 7. — 8. Woche 0◦tellung unter Vollbelastung. Anschließend wurdeür drei Monate ein Silikonfersenkissen zur Absatz-

bbildung 2. Defektzone nach radikalem Debridementer nekrotischen Sehnenanteile. In der Tiefe ist der Mus-elbauch des Flexor hallucis longus sichtbar.

FHL-Transfer

Abbildung 3. Bohrkanal für die Fixation der Sehne mitH

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ilfe einer Interferenzschraube.

rgebnisse

ie behandelten Patienten umfassten 14x Rerup-uren nach Naht bei ausgedehnten degenerativeneränderungen der Sehne, 6x tiefe Wundinfekteach primärer Naht, 4x Weichteildefekte bei Dia-etes mellitus und 1x Cortisondauertherapie beihronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD).ei allen 25 Patienten konnte die Achillessehnen-unktion rekonstruiert werden. Das Nachuntersu-hungsintervall betrug im Durchschnitt 23 MonateRange: 12-51 Monate). Der AOFAS Hindfoot Scale

erbesserte sich von 62 auf 89 Punkte (p < 0,05).nsbesondere in der Kategorie ,,Schmerz‘‘ wurden8 von maximal 40 Punkten erreicht. Im Vergleich

bbildung 4. Flächig vernähter distaler Sehnenstumpfit stufenlosem Übergang zum Kalkaneus.

FlDsfpeFSProiGlv

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ur gesunden Seite fand sich aber eine Reduktioner Maximalkraft in Plantarflexion, was sich miturchschnittlich 42 von maximal 50 Punkten nieder-chlägt. Keine Einschränkungen bestanden bei denktivitäten des täglichen Lebens (ADL). Von den 13portlich aktiven Patienten wurden Limitierungenei der Sportausübung angegeben. Diese betrafenor allem den kräftigen Abdruck des Fußes beimaufen oder Springen, sowie eine geringere Flexi-ilität im Sprunggelenk bei reduzierter maximalerorsalextension. An Komplikationen kam es zu einerundheilungsstörung, die mit Debridement und

acuumverband bei Erhalt des Transplantates zurusheilung gebracht werden konnte.

iskussion

er Flexor hallucis longus Transfer ermöglichtn häufig desolat erscheinenden Situationen dieiederherstellung einer Achillessehnenfunktion.

inerseits wird die Kraft des Flexor hallucis lon-us für die Plantarflexion genutzt, darüber hinausird die hypovaskularisierte Achillessehne durchinen gut durchbluteten Muskel ersetzt, was dieeitere Abheilung der Weichteile erheblich begün-

tigt [8,13].Von verschiedenen Autoren wird beim Flexor hal-

ucis longus Transfer über das Absetzen der Sehnem Bereich des Chiasma flexorum oder in Höhe desroßzehengrundgelenks berichtet [16]. Ziel diesesorgehens ist es, ein längeres Transplantat zu erhal-en [12]. Aufgrund der multiplen Querverbindungenwischen der Flexor hallucis longus Sehne und derlexor digitorum longus Sehne kann sich das Mobi-isieren des Transplantates schwierig gestalten.arüber hinaus sind die Querverbindungen zwi-chen den beiden Sehnen ein Grund für die geringenunktionellen Ausfälle nach dem Heben des Trans-lantates am Eingang des Tarsaltunnels. Richardsont al. [14] untersuchten 48 Patienten mit einemollow up von 28 Monaten. Der AOFAS Forefootcore [7] betrug durchschnittlich 96,4 (R: 72-100)unkte. Ein signifikanter Unterschied in der planta-en Druckverteilung zwischen operiertem und nichtperiertem Bein konnte nicht gefunden werden,nsbesondere war die Kraftübertragung unter derroßzehe nicht signifikant unterschiedlich. Ledig-

ich die maximale Flexionskraft der Großzehe warermindert.

Verschiedene Autoren haben über die Ergeb-isse des Flexor hallucis longus Transfers berichtet.

ill et al. [20] berichteten über 19 Patienten mit

inem AOFAS Score von 96,4 (SD 5,7). Wegrzyn2009) untersuchte elf Patienten mit einem Followp von 79 Monaten [19]. Der AOFAS-Hindfoot Score

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(American Orthopedic Foot and Ankle Society Hind-foot Score) zum Zeitpunkt der Nachuntersuchunglag bei 98 Punkten, allerdings war das Kollektivdeutlich jünger als in unserer Studie.

Ergebnis aller Studien ist eine sehr gute Reduk-tion der Schmerzsymptomatik im Bereich derAchillessehne [1,14,19,20]. Allerdings erweckt derAOFAS Score den Eindruck einer nahezu normalenFunktion, welche einer klassischen Achillessehnen-rekonstruktion in nichts nachsteht. Dies ist vorallem darauf zurückzuführen, dass der AOFAS ScoreSchmerz und die Belastbarkeit im Alltag bewertet[7], die sportliche Belastbarkeit aber ausblendet.Dies deckt sich auch mit unserer Beobachtung, dassAktivtäten des täglichen Lebens die Patienten nichtvor Probleme stellt, allerdings funktionelle Defi-zite in der sportlichen Belastbarkeit verbleiben.Diese betreffen vor allem den kräftigen Abdruckdes Fußes beim Laufen oder Springen, sowie einegeringere Flexibilität im Sprunggelenk mit reduzier-ter Dorsalextension im Sprunggelenk, wie sie auchHahn et al. (2008) und Martin et al. (2005) berichte-ten [4,10]. Auch wenn es über die Monate zu einerreaktiven Hypertrophie des transponierten Muskelskommt, berichten Hahn et al. (2008) nach 46,5Monaten über ein um 35% reduziertes Drehmomentim oberen Sprunggelenk, verglichen zur gesundenGegenseite [5].

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass dieTransposition des Flexor hallucis longus bei Revi-sionseingriffen im Bereich der Achillessehne einbezüglich Alltagsbelastung und Schmerzen exzel-lentes Therapieverfahren darstellt, welches auchbei kritischen Weichteilen zuverlässig gute Ergeb-nisse liefert. Die Grenzen des Verfahrens sind diesportliche Belastungsfähigkeit, da die Maximalkraftund Muskelhub des Musculus flexor hallucis lon-gus in den meisten Fällen nicht das Niveau desMusculus gastrocnemius und des Musculus soleuserreicht.

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