Der geriatrische Patient in der Notfallmedizin- was ist anders bei Senioren?

Dr. Anna Herminghaus, DESA

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Universitätsklinikum Düsseldorf

Anna.Herminghaus@med.uni-duesseldorf.de

Oscar Wilde „Das Bildnis des Dorian Gray“

"Wie traurig das ist! Ich soll alt und grässlich und abscheulich

werden. Dies Bild aber wird immer jung bleiben. [...] Wäre es doch

nur umgekehrt! […] Dafür – dafür würde ich alles hingeben! […]

Meine Seele würde ich dafür geben!" (Seite 38)

Organfunktion im Alter Rivera R & Antognini JF. Anesthesiology 2009;110:1176-1181

Organfunktion im Alter (modifiziert nach [Kratz et al. (2005) Pharmakologische Besonderheiten und Probleme

des älteren Patienten. Anaesthesist 54:467–475 ])

Parameter Altersbedingte Parameteränderungen bei über 75 Jährigen

(in %) im Vergleich zu 30-Jährigen (= 100 %)

Gesamtkörperwasser 82 (-18 %)

Muskelmasse 70 (-30 %)

Mineralgehalt der Knochen

Männer

Frauen

85 (-15%)

70 (-30%)

max. Dauerbelastung 70 (-30 %)

max. kurzfristige Spitzenleistung 40 (-60 %)

Grundstoffwechsel 84 (-16 %)

Gehirngewicht 56 (-44 %)

Regulationsgeschwindigkeit des

Blut-pH

17 (-83%)

Herzschlagvolumen in Ruhe 50 (-50 %)

Nierenplasmafluss 50 (-50%)

Vitalkapazität 56 (-44 %)

Organfunktion im Alter

„Gerne der Zeiten gedenk' ich, da alle

Glieder gelenkig - bis auf eins. Doch die

Zeiten sind vorüber, steif geworden alle

Glieder - bis auf eins.“ Johann Wolfgang von Goethe

Johann Wolfgang (1749-1832)

von Goethe, deutscher Dichter.

Geriatrische Patienten Herminghaus A, Löser S, Wilhelm W, Anaesthesist 2012;61:163–176

Geriatrische Patienten befinden sich ein einem labilen

oder bestenfalls metastabilen Gleichgewicht

Physiologie im Alter

Ziel: größstmögliche Homöostase

Hämodynamik

Wärmehaushalt

Pharmakologie

Typische Vorerkrankungen

Atemmechanik

aus: Silverstein JH et al. Geriatric Anesthesiology, Springer, 2008

Arterielle Oxygenierung in Abhängigkeit

vom Alter

Unter Raumluft gilt:

pO2 = 102 - 1/3 Alter

pCO2 = altersunabhängig

Veränderungen der Atemmechanik im Alter Müller C & Zwißler B, Der geriatrische Patient, Die Anästhesiologie, 3. Auflage, Springer 2012

Atemantrieb durch Hyperkapnie ↓

Atemantrieb durch Hypoxie ↓

Laryngeale Schutzreflexe ↓

Husteneffizienz ↓

Mukoziliare Clearance ↓

Apnoische Schlafphasen ↑ ↑

Ventilatorische Antwort

bei progressiver isokapnischer Hypoxie bei

jungen und älteren Männern (64-73 Jahre)

Junge Männer

Ältere Männer

aus: Silverstein JH et al. Geriatric Anesthesiology, Springer, 2008

Veränderungen der Atemmechanik im Alter Müller C & Zwißler B, Der geriatrische Patient, Die Anästhesiologie, 3. Auflage Springer 2012

Atemantrieb durch Hyperkapnie ↓

Atemantrieb durch Hypoxie ↓

Laryngeale Schutzreflexe ↓

Husteneffizienz ↓

Mukoziliare Clearance ↓

Apnoische Schlafphasen ↑

Erhöhte

Hypoxie-

und

Aspirations-

gefahr!

Cave: sedierende und atemdepressive Medikamente

Veränderungen der Atemmechanik im Alter

„Je mehr Kerzen deine

Geburtstagstorte hat, desto weniger

Atem hast du, um sie auszublasen.“

Jean Cocteau

Jean Cocteau (1889-1963)

Französischer Schriftsteller,

Regisseur und Maler

Physiologie im Alter

Ziel: größstmögliche Homöostase

Atemmechanik

Hämodynamik

Wärmehaushalt

Pharmakologie

Allgemeinanästhesie

Regionalanästhesie

Veränderungen der Hämodynamik im Alter Müller C & Zwißler B, Der geriatrische Patient, Die Anästhesiologie, 3. Auflage, Springer 2012

Auswurffraktion ↔ bis ↓

Maximale Herzfrequenz ↓

Barorezeptorenantwort ↓

Antwort auf Katecholamine ↓

Einfluss von Isoproterenol auf die Herzfrequenz

bei jungen und älteren Männern

Lakatta EG. Cardiovascular aging in health. Clin Geriatr Med 2000;16:419-444

Junge Männer

Ältere Männer

Veränderungen der Hämodynamik im Alter Müller C & Zwißler B, Der geriatrische Patient, Die Anästhesiologie, 3. Auflage, Springer 2012

Auswurffraktion ↔ bis ↓

Maximale Herzfrequenz ↓

Barorezeptorenantwort ↓

Antwort auf Katecholamine ↓

Inzidenz für KHK ↑

Kardiovaskuläre Multi-Medikation ↑

Erhöhte

Anfälligkeit für

Blutdruckabfälle

und myokardiale

Ischämie

Cave: gute analgetische Abschirmung, aber

auch ausreichender Perfusionsdruck

Hämodynamik bei geriatrischen Patienten

Akrinor® 1 Ampulle = 2 ml + 8 ml NaCl 0,9%

= 10 ml davon 1-2 ml

Arterenol® 1 mg auf 50 ml Perfusor

Laufrate 5-10 (-20) ml/h

Merke: Nahezu alle Anästhetika führen zu einem Blutdruckabfall

durch Vasodilatation und negative Inotropie

Akrinor oder Noradrenalin

„Auch mit sechzig kann man noch

vierzig sein - aber nur noch eine halbe

Stunde am Tag.“ Anthony Quinn

Hämodynamik bei geriatrischen Patienten

Anthony Quinn (1915-2001) eigentlich

Antonio Rodolfo Quinn Oaxaca,

mexikanisch-US-amerikanischer-

Filmschauspieler

Physiologie im Alter

Ziel: größstmögliche Homöostase

Atemmechanik

Hämodynamik

Wärmehaushalt

Pharmakologie

Allgemeinanästhesie

Regionalanästhesie

Thermoregulation im Alter Kurz A et al, Anesthesiology 1993

Schwellenwert, bei

dem die

körpereigene

Thermoregulation

einsetzt (in °C)

33,9°C

35,1°C

40 ± 7 Jahre 70 ± 6 Jahre

Zeitbedarf zur Wiedererwärmung auf 36°C in

Abhängigkeit vom Alter

Frank SM et al, Anesthesiology 1992

Thermoregulation im Alter Müller C & Zwißler B, Der geriatrische Patient, Die Anästhesiologie, Springer 2008

Schwellenwert für Thermo-

regulation ↓ ↓

schnellerer Temp-Abfall ↑ ↑

Zeit bis Wiedererwärmung ↑ ↑

Bei alten

Patienten

schnelleres

und länger

anhaltendes

Auskühlen

Cave: Wärmemaßnahmen und

Temperaturmessung

Thermoregulation im Alter

„Ein Mann mit weißen Haaren ist wie

ein Haus, auf dessen Dach Schnee

liegt. Das beweist aber noch lange

nicht, dass im Herd kein Feuer brennt.“

Maurice Chevalier

Maurice Chevalier (1888-1972)

französischer Schauspieler und

Chansonsänger

Physiologie im Alter

Ziel: größstmögliche Homöostase

Atemmechanik

Hämodynamik

Wärmehaushalt

Pharmakologie

Allgemeinanästhesie

Regionalanästhesie

Organfunktion im Alter Rivera R & Antognini JF. Anesthesiology 2009;110:1176-1181

Die Empfindlichkeit gegenüber Anästhetika und Analgetika

ist im Alter meist erhöht, aber gegen β-Rezeptor-Agonisten

und Antagonisten eher erniedrigt

Benzodiazepin-Metabolismus

Faustregel: 10 mg Valium wirken …

… beim 18-Jährigen 18 Stunden,

… beim 80-Jährigen bis zu 80 Stunden !

Im Alter:

Biosynthese der Leberenzyme für Phase I verlangsamt

Phase-I-Reaktion kann signifikant verlängert sein

Phase-II-Reaktion mehr oder minder unbeeinträchtigt im

höheren Lebensalter

Im höheren Lebensalter zunehmende Empfindlichkeit für

die hypnotischen Effekte der Benzodiazepine

Propofol Schüttler J, Ihmsen H. Population Pharmacokinetics of Propofol. Anesthesiology 2000; 92:727–38

Dargestellt ist die Propofol-Infusionsrate,

die zur Erhaltung einer Propofol-Plasma-

konzentration von 1 µg/ml erforderlich ist.

Propofol: kontext-sensitive HWZ Schüttler J, Ihmsen H. Population Pharmacokinetics of Propofol. Anesthesiology 2000; 92:727–38

Rocuronium 0,6 mg/kg-Bolus Matteo RS et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Rocuronium (Org 9426)

in Elderly Surgical Patients. Anesth Analg 1993;771193-7

Jüngere (~40 Jahre)

Ältere (~75 Jahre)

Intubationsmedikamente Delport K et al. Geriatrische Notfälle, Notarzt 2012; 28:171-180

Airwaymanagement Delport K et al. Geriatrische Notfälle, Notarzt 2012; 28:171-180

Cave: gut Präoxygenieren!!!!

Maskenbeatmung oft erschwert,

ggf. eingeschränkte Reklination

Typische Erkrankungen im Alter Bettelli G (2011) Preoperative evaluation in geriatric surgery: comorbidity, functional

status and pharmacological history. Minerva Anestesiol 77:1–10

Arterielle Hypertonie (45-50%)

KHK (35%)

Diabetes mellitus (12-15%)

COPD (9%)

Herzinsuffizienz (?)

Neurovaskuläre Erkrankungen (?)

Demenz (?)

Typische Erkrankungen im Alter

„Das Alter hat zwei große Vorteile: Die

Zähne tun nicht mehr weh und man hört

nicht mehr all das dumme Zeug, das

ringsum gesagt wird.“ George Bernard Shaw

George Bernard Shaw (1856-1950)

irisch-britischer Dramatiker,

Politiker, Satiriker, Musikkritiker und

Pazifist,

Demenz vs. Delir Singler K, Heppner HJ (2012) Besonderheiten des älteren Notfallpatienten Notfall

Rettungsmed 15:255-264

Ein Delir ist ein Syndrom, welches auf eine andere

zugrunde liegende Problematik hinweist. Häufig ist bei

älteren Patienten ein Delir das erste und einzige

Anzeichen einer ernsthaften, lebensbedrohlichen

Erkrankung.

Delir Singler K, Heppner HJ (2012) Besonderheiten des älteren Notfallpatienten Notfall

Rettungsmed 15:255-264

delirante Zustände treten in 10-16% der

Patienten in einer Notaufnahme auf

sie bleiben aber in 75% nicht erkannt!

Delir Singler K, Heppner HJ (2012) Besonderheiten des älteren Notfallpatienten Notfall

Rettungsmed 15:255-264

CAM (cunfussion assessment method)

Delir Singler K, Heppner HJ (2012) Besonderheiten des älteren Notfallpatienten Notfall

Rettungsmed 15:255-264

Mögliche Auslöser eines Delirs:

Infekte

zerebrale, respiratorische, kardiale und

metabolische Gründe

Schmerzen

medikamentöse Neben- und

Wechselwirkungen

Delir

„Weisheit stellt sich nicht immer mit

dem Alter ein. Manchmal kommt auch

das Alter ganz allein.“ Jeanne Moreau

Jeanne Moreau (geb. 1928),

französische Schauspielerin,

Filmregisseurin und Sängerin

Vormedikation im Alter Bettelli G (2011) Preoperative evaluation in geriatric surgery: comorbidity, functional

status and pharmacological history. Minerva Anestesiol 77:1–10

Thrombozytenaggregattionshemmer

Antikoagulanzien

Antihypertensiva

β-Blocker

Psychopharmaka

sonstigessonstige

Symptomarmut und -wandel im Alter Singler K, Heppner HJ (2012) Besonderheiten des älteren Notfallpatienten Notfall

Rettungsmed 15:255-264

Fieber als Kardinalsymptom einer Infektion

fehlt bei älteren Patienten in 20-30% der Fälle

ältere Leute besitzen eine tiefere

Basaltemperatur

Eine hohe Körpertemperatur bei alten

Patienten ist daher eher mit einer

schwerwiegenden viralen oder bakteriellen

Infektion assoziiert als bei jungen Patienten

Besonderheiten bei geriatrischen

Patienten –internistische Notfälle

Homöostase–Homöostase–Homöostase

erschwerte Anamnese (Demenz/Delir)

zahlreiche Vorerkrankungen

multiple Vormedikation

veränderte Empfindlichkeit für Medikamente

(Analgetika↑ , Katecholamine↓), verlängerte

Anschlagzeit

Thermomanagement (schnelles Auskühlen, langes

Aufwärmen)

Schmerztherapie (reduzierte Dosis, cave:

Atemdepression

„Alt werden ist natürlich kein reines

Vergnügen. Aber denken wir an die einzige

Alternative.“ Robert Lembke

Robert Emil Lembke (1936-1989)

deutscher Journalist und

Fernsehmoderator

Besonderheiten bei geriatrischen

Patienten –internistische Notfälle

Besonderheiten bei geriatrischen

Patienten -Traumatologie

Homöostase–Homöostase–Homöostase

Vormedikation (ASS, Plavix, Marcumar, neue

orale Antikoagulanzien) schon ein

kleines Trauma kann zu einer bedeutenden

Blutung führen

Osteoporose (Frakturen!)

Thermomanagement (schnelles Auskühlen,

langes Aufwärmen)

Schmerztherapie (reduzierte Dosis, cave:

Atemdepression

Traumatologie im Alter Delport K et al. Geriatrische Notfälle, Notarzt 2012; 28:171-180

Stürze stellen die häufigste geriatrische Unfallursache dar.

Bis zu 30% hospitalisierter älterer Patienten zeigen eine

schwere Verletzung infolge eines „Bagatellsturzes“.

Thoraxtrauma im Alter Delport K et al. Geriatrische Notfälle, Notarzt 2012; 28:171-180

häufigste Ursache: Sturz,

dann Verkehrsunfälle

Osteoporose, reduzierte Skelettcompliance->

Frakturen

für jeden zusätzlichen Rippenbruch entsteht ein

zusätzliches Sterblichkeitsrisiko von 19%

das Risiko, eine Pneumonie zu entwickelt,

nimmt dabei um 27% zu

Schmerztherapie (reduzierte Dosis, cave:

Atemdepression

rhinisan.wordpress.com

Schädel-Hirn-Trauma im Alter Delport K et al. Geriatrische Notfälle, Notarzt 2012; 28:171-180

eine normale klinische Untersuchung und ein

normaler GCS schließen nicht in allen Fällen

eine signifikante Verletzung aus (zerebrale

Atrophie vergrößerter intrazerebraler Raum)

Bewusstseinsstörungen nicht primär einer

Demenz zuschreiben

Therapie mit oralen Antikoagulanzien

Zunahme intrazerebraler Blutung

Besonderheiten bei geriatrischen

Patienten – traumatologische Notfälle

„Im Grunde haben die Menschen nur

zwei Wünsche: Alt zu werden und

dabei jung zu bleiben.“ Peter Bamm

Peter Bamm, eigentlich Curt Emmrich

(1897-1975), deutscher Arzt,

Journalist und Schriftsteller.

Fazit

Für geriatrische Patienten gilt:

erschwerte Anamnese (Demenz/Delir)

viele Vorerkrankungen

multiple Vormedikation

diskrete/atypische Symptome

schwerwiegende Folgen leichter Verletzungen

veränderte Empfindlichkeit gegenüber

Medikamentenwirkung

Behandlung in engen Grenzwerten

Probleme antizipieren & präventiv handeln

Zum Nachlesen:

Herminghaus A, Löser S, Wilhelm W (2012) Geriatrische Anästhesie

Der Anaesthesist, Teil 1 = Februarheft, Teil 2 = Aprilheft

Der Anaesthesist 2012

Teil 1 = Februarheft

Der Anaesthesist 2012

Teil 2 = Aprilheft

Zum Nachlesen:

Singler H et al. Besonderheiten bei älteren Notfallpatienten, Notfall

Rettungsmed 2012; 15: 255-264

Delport K et al. Geriatrische Notfälle, Der Notarzt, 2012; 28: 171-180

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

„Die jungen Menschen von heute sollten

gelegentlich daran denken, dass sie die alten

Herrschaften von morgen sein werden.“ Evelyn Waugh