Der ikterische Patient

Definition des Ikterus:Gelbfrbung der Haut, Schleimhaut, Skleren und innerer Organe infolge einer Ablagerung von Bilirubin

im Gewebe.

Hyperbilirubinmie

Sichtbar wird der Sklerenikterus

bei Bilirubinkonzentrationen von ber 2 mg/dl.

Der ikterische Patient

Anamnese: Ernhrung, Beschwerden, Stuhlfarbe

Klinische Untersuchung: Palpation, Perkussion Gre, Randkontur der Leber

Laborparameter

Bildgebung: Sonographie, Rntgen

Invasive

Diagnostik: z.B. Biopsie, ERCP

Stufendiagnostik

Bilirubin - Metabolismus

Enzym: UDP-Glukuronyltransferase

c c

c

(unkonjugiert)u

u

Aktive Ausschleusung

Hmolytischer Ikterus

Hepatischer

IkterusLeber

Posthepatischer

Ikterus Gallenwege

Zeit

Serumspiegel

dBili

iBili

Zeit

Serumspiegel

iBili

dBili

Zeit

Serumspiegel

iBilidBili

Ikterus - berblick BilirubinBilirubin: Abbauprodukt des Hmoglobins

Transport zur Leber an Albumin gebundenKonjugation von Bilirubin und Glukuronsure

durch UDP-GlukuronyltransferaseIm Darm: Reduktion zu UrobilinogenEnterohepatischer

Kreislauf (20% Rckresorption)

Hmolytischer Ikterus Verschluikterus (Cholestase)

Hepatischer Ikterus

Serum-Indirektes Bilirubin-Direktes Bilirubin

++neg

neg++

++

Urin-Direktes Bilirubin-Urobilinogen

neg++

++neg

++

Stuhl dunkel hell hell

Zustzliche Untersuchungen LDH, GOT, Haptoglobin, Retikulozytose

-GT, AP GPT, GOT

Tabelle nach Herold, Innere Medizin

Exkurs Messung von BilirubinHistorisch: Bilirubinometer

Spektrometrie

am BGA-Gert: Neugeborenenbilirubin

Messung bei 460 nm (Bilirubin) minus Messung bei 580 nm (Hb)

Allerdings:Ab 14. Lebenstag ist die Bestimmung wegen des Auftretensvon Betakarotin nicht mehr valide

durchfhrbar.

Spezifischere Methoden erwnscht

Messung von Gesamtbilirubin und direktem Bilirubin

Exkurs Messung von Bilirubin

DPD-Methode: spezifische Messung von Bilirubin

Bilirubin + Diazoniumion

pH

1-2

Azobilirubin

Azobilirubin: roter Farbstoff, der bei 540

560 nm gemessen werden kann. Farbintensitt ist direkt proportional zur Bilirubinkonzentration.

Gesamtbilirubin: Unkonjugiertes Bilirubin muss durch Detergens

Triton-X vor der Bestimmung freigesetzt werden

Keine Freisetzung von unkonjugiertem Bilirubin vor der Bestimmung direktes Bilirubin

Exkurs Messung von BilirubinGe

sam

tbili

rubi

n

{

Dir

ekte

s Bi

lirub

inBilirubin:

Unkonjugiertes Bilirubin: extrem apolar, lipidlslich,

lockere Bindung an Albumin

Konjugiertes Bilirubin: an Zucker gebundenes Bilirubin,wasserlslich

-Bilirubin: kovalent

an Albumin gebunden (kann

bei Zustnden mit konjugierter Hyperbilirubinmie, z.B. dem hepatischen Ikterus ansteigen)

Ursachen der HyperbilirubinmieHereditre Hyperbilirubinmie

Erworbene HyperbilirubinmiePrhepatische, Hepatische oder Posthepatische

Hyperbilirubinmie

Gilbert-Syndrom, synonym Icterus juvenilis Meulengrachtca. 5% der BevlkerungAktivitt der UDP-Glukuronyltransferase auf ca. 30% erniedrigtPolymorphismus

in der Promotorregion des Gens

Crigler-Najjar-Syndrom

Typ I und Typ IIFehlen oder erniedrigte Aktivitt der Bilirubin-UGT(autosomal

rezessiv)

IkterusPrhepatischer

Ikterus

Hmolytische Anmien, Icterus neonatorum, ineffective Erythropoese, Infektionen, z.B. Malaria, Transfusionsreaktionen,

Verbrennungen, hereditre Hyperbilirubinmien

(Morbus Meulengracht)

Intrahepatischer

IkterusMeistens infektise oder toxische Schdigung des Leberparenchyms

Posthepatischer

IkterusMechanischer Verschlu

der Gallenwege, z.B. Steinokklusion,

Pankreaskopfkarzinom

Cholestase

Laborchemische Untersuchung:Ist die Cholestase das Leitsymptom der Lebererkrankung?

Screening: GPT, -GT, AP

und CHE

-GT >> GPT

Cholestase wahrscheinlich

CHE-Erniedrigung

Hinweis auf Abnahme von funktionsfhigem Lebergewebe

Bildgebende Verfahren: Sonographie, ERCP: Besteht eine extrahepatische

Cholestase?

Gallenwege - CholestaseExtrahepatische

Genese:

groe Gallenwege

Gallenstein, Pankreaskopf-CA

Intrahepatische

Genese:

Unterteilung in obstruktive und nicht- obstruktive Formen

Obstruktion der kleinen Gallengnge: z.B.: HCC, Metastasen, Sarkoidose

Nicht obstruktiv z.B. bei Strung der Galle-Transportsysteme: z.B. durch Sepsis (Enterotoxine), Medikamente (hormonelle Kontrazeptiva, Metamizol, Cyclosporin

A u.a.)

Schwangerschaft, Hepatitis (viral, Alkohol) oder total parenterale

Ernhrung

HmolyseWo?

hufig: Sequestration

RES (v.a. Milz); extravasalseltener: intravasal

Warum? Angeborene oder erworbene Strungen an der Zellmembran, im Zellstoffwechsel oder am Hmoglobinmolekl, z.B.

-

hereditre Sphrozytose-

Glcose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

-

hmolytische Krisen bei Sichelzellanmie oder Malaria-

AIHA, z.B. Klteagglutinine

-

Fehltransfusion (intravasale

Hmolyse)-

AB0 Inkompatibilitten

Hmolytische AnmienAntikrper-vermittelt: idiopathisch, Medikamente, Infektionen, Isoimmunisierung, Transfusionsreaktion, Lymphoproliferative

Erkrankung, rheumatische Erkrankung

Mechanische Zerstrung: Knstliche Herzklappen, Implantate, Vasculitis

(mikro-angiopathische

Hmolyse), arterio-vense

Fehlbildungen

Strungen der Hmoglobinsynthese oder Hmoglobinstruktur

Erythrozytenenzymdefekte, Erythrozytenmembrandefekte

Verschiedenes: Marschhmoglobinurie, parasitre Infektionen, Schlangengifte, Thermische Schdigung

Nach L. Thomas et al: Labor und Diagnose, 7. Auflage, 2008

Hmolyse

Klinik: meist normochrome

Anmie, Ikterus , ggf. Splenomegalie

Hmolyse

-

Parameter :-

indirektes Bilirubin erhht

-

LDH erhht -

AST erhht

-

Haptoglobin

erniedrigt-

meist hohe Retikulozytenzahl

HmolyseQuotient LDH/GOT

>12 hmolytischer Ikterus

Coombs-Test

Direkter Coombs-Test Indirekter Coombs-Test

Nachweis irregulrer Antikrper aufder Erythrozytenmembran

Nachweis irregulrer Erythrozyten-Antikrper

im Serum

-V.a. Transfusionszwischenfall-V.a. M. haemolyticus

neonatorum

-V.a. AIHA

-Vor Transfusionen-Mutterschaftsvorsorge-V.a. AIHA-V.a. immunisierte Personen(Schwangerschaft / Transfusionen)

NeugeborenenikterusPhysiologischer Ikterus

Unkonjugiertes Bilirubin ist lipophil: Anreicherung im ZNS

Risikofaktoren einer Hyperbilirubinmie

des Neugeborenen:-

Frhgeburtlichkeit

-

Hmatome unter Geburt-

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

-

Blutgruppenunvertrglichkeit im AB0-System-

Rhesus-Unvertrglichkeit

NeugeborenenikterusTherapie der Hyperbilirubinmie

des Neugeborenen

Phototherapie: Konformationsnderung

des Bilirubins (Aufbrechen von Wasserstoffverbindungen)

Entstandene Isomere

sind besser wasserlslich.

Senkung des unkonjugierten Bilirubins durch Phototherapie oder Austauschtransfusion

Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit

Der ikterische Patient Der ikterische PatientBilirubin - MetabolismusFoliennummer 4Ikterus - berblick BilirubinExkurs Messung von BilirubinExkurs Messung von BilirubinExkurs Messung von BilirubinUrsachen der HyperbilirubinmieIkterusCholestaseGallenwege - CholestaseHmolyseHmolytische AnmienHmolyseHmolyseCoombs-TestNeugeborenenikterusNeugeborenenikterusVielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit