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Kardiologe 2014 · 8:477–498 · DOI 10.1007/s12181-014-0606-8

© Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2014

N.C. Wunderlich · S. Kische · G. D’Ancona · H. Ince

Interventionelle Mitralklappentherapie

N.C. Wunderlich

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Kardiologe 2014 · 8:477–498DOI 10.1007/s12181-014-0606-8Online publiziert: 3. Dezember 2014© Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2014

N.C. Wunderlich1 · S. Kische2 · G. D’Ancona2 · H. Ince2

1 Kardiovaskuläres Zentrum Darmstadt, Darmstadt2 Klinik für Innere Medizin – Kardiologie und konservative Intensivmedizin, Vivantes Klinikum im Friedrichshain und Am Urban, Berlin

Interventionelle MitralklappentherapieZusammenfassungDie Mitralklappenvalvuloplastie hat sich als erstes perkutanes Verfahren auf dem Gebiet der interventionellen Mitralklappentherapie etabliert. Das Spektrum an perkutanen Interven-tionsmethoden und -möglichkeiten hat sich zwischenzeitlich erheblich erweitert, sodass mitt-lerweile sowohl Mitralinsuffizienzen unterschiedlicher Ätiologien als auch paravalvuläre Mit-ralklappenlecks mit Kathetertechniken erfolgreich behandelt werden können. Im Folgenden sollen Kriterien besprochen werden, anhand derer Patienten adäquat für die jeweiligen Pro-zeduren selektiert werden können. Des Weiteren werden die prozeduralen Schritte für die je-weiligen Verfahren skizziert und assoziierte Komplikationen beschrieben.

SchlüsselwörterMitralstenose · Ballonvalvuloplastie · Mitralinsuffizienz · MitraClip · Paravalvuläres Leck

CME Zertifizierte Fortbildung

RedaktionP. Stawowy, Berlin

477Der Kardiologe 6 · 2014 |

CME

Interventional mitral valve therapy

AbstractMitral balloon valvuloplasty for rheumatic mitral valve stenosis was the first percutaneous interven-tion to gain wide acceptance in the field of mitral interventions; however, over time the range of in-terventional treatment options has rapidly evolved and new techniques have recently been developed to successfully treat degenerative and functional mitral regurgitation as well as paravalvular mitral leaks by the use of catheter techniques. This article provides criteria for adequate patient selection for percutaneous treatment of each of these entities. In addition, the procedural steps along with as-sociated complications for each of the entities are discussed

KeywordsMitral stenosis · Balloon valvuloplasty · Mitral regurgitation · MitraClip · Paravalvular leak

Lernziele

Nach Lektüre des Beitrags kennen Sie F die Einsatzbereiche der Mitralklappenvalvuloplastie, F die Kriterien, anhand derer Patienten adäquat für die jeweiligen Prozeduren selektiert

werden können,F die prozeduralen Schritte für die jeweiligen Verfahren und assoziierte Komplikationen.

Einleitung

Mit der kontinuierlichen Erweiterung interventioneller therapeutischer Methoden und Möglichkei-ten lässt sich eine Zunahme an minimalinvasiven Kathetereingriffen bei selektierten Patienten mit hohem chirurgischem Risiko beobachten. Auf dem Gebiet der interventionellen Mitralklappenthe-rapie sind neben der Ballonvalvuloplastie, die sich als erstes Verfahren im Bereich der Mitralklappen-therapie zur Behandlung einer rheumatischen Mitralklappenstenose (MS) etabliert hat, rekonstruk-tive Verfahren an der Mitralklappe (MK) zur Therapie einer Mitralinsuffizienz (MI) möglich gewor-den, und paravalvuläre Leckagen (PVL) können interventionell verschlossen werden. Selbst trans-kutane Valve-in-Valve (TVIVI) und Valve-in-Ring (TVIRI)-Implantationen werden durchgeführt, und es wurde bereits über die ersten Mitralklappenersätze per Katheter beim Menschen berichtet.

Im Folgenden sollen im Wesentlichen die interventionellen Verfahren an der Mitralklappe näher erläutert werden, die bereits Eingang in den klinischen Alltag gefunden haben: Fdie perkutane Mitralklappenvalvuloplastie (MKVP), Fdas MitraClip®-Verfahren und Fder Verschluss von paravalvulären Mitralklappenlecks (PVML).

Mitralklappenvalvuloplastie

Hauptursache für die Entwicklung einer MS ist ein rheumatisches Fieber (RF; [1]), das im Krank-heitsverlauf zu einer Verklebung und somit Fusion der Kommissuren der MK führt wodurch sich die Mitralklappenöffnungsfläche (MKÖF) verkleinert und die MK obstruiert.

Die Prävalenz eines RF nimmt zwar in industrialisierten Ländern kontinuierlich ab [1], in Ent-wicklungsländern ist aber ein RF – insbesondere bei Kindern und Jugendlichen – auch heutzutage immer noch die häufigste Ursache für eine Herzerkrankung [2]. Schätzungsweise gibt es weltweit über 15 Mio. Menschen mit einer rheumatischen Herzerkrankung, einhergehend mit 233.000 To-desfällen pro Jahr und 282.000 neu auftretenden Fällen pro Jahr [3].

Der Krankheitsverlauf ist sehr variabel und durch eine lebenslange kontinuierliche Progression charakterisiert. Typischerweise schreitet der Progress in jüngeren Jahren langsamer voran, in späteren Lebensjahren sind Klappenveränderungen oft rascher progredient. Eine Aggravierung kann durch eine Schwangerschaft oder durch das Auftreten von Komplikationen wie Vorhofflimmern oder em-bolischen Ereignissen induziert werden. Das Auftreten von Symptomen ist in der Regel mit einer

Hauptursache für die Entwicklung einer Mitralklappenstenose ist ein rheumatisches Fieber

Der Krankheitsverlauf ist durch eine lebenslange kontinuierliche Progression charakterisiert

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CME

deutlich eingeschränkten Prognose assoziiert, wenn keine Intervention zur Behebung der MS erfolgt [1, 2]. Vor Einführung der perkutanen MKVP war die chirurgische Kommissurotomie (in den spä-ten 1940er-Jahren erstmalig beschrieben) Behandlungsmethode der Wahl. Seit Einführung des In-oue-Ballon-Katheters durch Kanji Inoue [4], ein japanischer Herzchirurg, im Jahr 1984, hat sich die perkutane MKVP als eine sichere und effektive Methode bei Patienten mit rheumatischer MS etab-liert. Bei selektierten, symptomatischen Patienten mit geeigneter MK-Morphologie wird die MKVP einem chirurgischen Vorgehen vorgezogen [5, 6].

Das Öffnen („splitting“) der Kommissuren bei einer rheumatischen MS stellt den Mechanismus für die Vergrößerung der MKÖF durch eine MKVP dar. Folglich kann eine MKVP nur bei einer Be-teiligung der Kommissuren effektiv sein, und die kommissurale Fusion ist dementsprechend als mor-phologische Voraussetzung für eine erfolgreiche MKVP anzusehen. Bei einer degenerativen Mitral-klappenstenose, wie sie zumeist bei Älteren oder bei Patienten mit einer schweren Nierenerkran-kung und sekundärem Hyperparathyreoidismus auftritt, ist in der Regel eine ausgeprägte Verkal-kung des Mitralklappenannulus Ursache der verkleinerten MKÖF. Der degenerative Prozess domi-niert an der Basis der Mitralsegel, während bei einer rheumatischen MS primär die Kommissuren und die freien Enden der Mitralsegel betroffen sind. Andere, seltenere Ursachen für eine MS (kon-genitale MS, MS im Rahmen chronisch entzündlicher oder infiltrativer Erkrankungen, Herzbeteili-gung beim Karzinoid, oder durch Medikamente induzierte MS) führen in der Regel zu einer Verdi-ckung und zu einer Restriktion der Mitralsegel. Da diese Veränderungen in der Regel nicht primär die Kommissuren betreffen, ist eine MKVP in diesen Fällen zumeist nicht zur Therapie geeignet.

Patientenselektion

Die Evaluierung einer MS, die in der Regel mittels Echokardiographie [transthorakal (TTE) sowie transösophageal (TEE)] durchgeführt wird, beinhaltet die Bestimmung des Schweregrades der MS, der hämodynamischen Auswirkungen sowie eine detaillierte Charakterisierung der Klappenmor-phologie und der Ausdehnung der Erkrankung [5, 6, 7].

Im Falle einer Diskrepanz zwischen echokardiographisch erhobenen Parametern und klinischer Symptomatik oder bei asymptomatischen Patienten mit schwerer MS, sollte ein Belastungstest durchgeführt werden [5, 6].

Morphologische Merkmale der MK wie die Beweglichkeit der Mitralsegel, Segeldicke, Segelver-kalkung, subvalvuläre Veränderungen sowie kommissurale Fusion und Kalzifizierung werden in ver-schiedenen Scores herangezogen, um das Ausmaß der Erkrankung zu erfassen und die Eignung für

Das Auftreten von Symptomen ist in der Regel mit einer deutlich ein-geschränkten Prognose assoziiert

Eine perkutane Mitralklappenvalvu-loplastie kann nur bei Beteiligung der Kommissuren effektiv sein

Tab. 1 Zweidimensionale echokardiographische Beurteilung der Mitralklappe nach dem Wilkins-Score. (Adaptiert nach [8])

Segelmobilität Segelverdickung

1= hoch mobile Segel, nur die Segelspitzen sind ein-geschränkt beweglich

1= normale oder fast normale Segeldicke (4–5 mm)

2= die mittleren und basalen Segelanteile weisen noch eine normale Mobilität auf

2= mittlere Segelanteile normal, erhebliche Verdickung der Segelränder (5–8 mm)

3= die Klappensegel bewegen sich in der Diastole noch vorwärts, hauptsächlich von der Basis ausgehend

3= die Verdickung betrifft alle Segelanteile (5–8 mm)

4= keine oder nur minimale Vorwärtsbewegung der Segel in der Diastole

4= ausgeprägte Verdickung des gesamten Segelmate-rials (>8–10 mm)

Segelverkalkung Subvalvuläre Ausdehnung

1= vereinzelte helle Echoreflexe 1= minimale Verdickung der Sehnenfäden direkt unter-halb der Mitralsegel

2= multiple Areale mit hellen Echoreflexen, auf die Segelränder begrenzt

2= Verdickung der Sehnenfäden bis zu einem Drittel der Gesamtlänge

3= helle Echoreflexe bis in die mittleren Segelanteile reichend

3= Verdickung der Sehnenfäden bis zum distalen Drit-tel reichend

4= extensive helle Echoreflexe im gesamten Segel-bereich

4= exzessive Verdickung und Verkürzung aller Sehnen-fadenstrukturen mit Ausdehnung bis zu den Papillar-muskeln

Der maximale Score beträgt 16. Mit einem Score >8 ist die Klappe nicht optimal für eine Mitralklappenvalvuloplastie (MKVP) geeignet.


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eine MKVP zu prüfen. Der Einsatz dieser Scores hat sich als nützlich erwiesen, auch wenn die prä-diktive Aussagekraft bezüglich postinterventioneller MKVP-Ergebnisse limitiert ist. Am gebräuch-lichsten ist der Wilkins-Score ([8], .Tab. 1).

Mittels transthorakaler Echokardiographie werden der Schweregrad und die Ausdehnung der Se-gelverdickung, das Ausmaß der Kalzifizierung und die Einbeziehung des subvalvulären Apparates be-urteilt. Jedes dieser Merkmale wird auf einer Skala von 1–4 bewertet. Maximal kann der Score somit 16 betragen. Ein Score >8 weist darauf hin, dass die Klappe nicht optimal für eine MKVP geeignet ist. Neben einigen weiteren Scores, die im Wesentlichen ebenfalls auf Parametern der 2-dimensiona-len (2-D) Echokardiographie basieren, wurde kürzlich ein Score eingeführt, der Parameter der 3-D-Echokardiographie als Beurteilungsgrundlage implementiert [9]. Bislang hat sich keiner der Scores als eindeutig überlegen herausgestellt, und die Scores sollten insgesamt nur als Teilaspekt in der Ge-samtevaluation gewertet werden.

Neben der Eignung der Klappe für eine MKVP müssen Kontraindikationen [5] vor einer Proze-dur ausgeschlossen werden. Diese umfassen:FMKÖF >1,5 cm2,FVorhandensein eines Thrombus im linken Vorhof (LA) oder im Vorhofohr,Fmehr als leichtgradige MI,Fschwere oder bikommissurale Verkalkung,Fkeine kommissurale Fusion vorhanden,Fschwere begleitende Aortenklappenerkrankung oder schwere kombinierte Triskuspidalklappen-

stenose und -insuffizienz,Fbegleitende koronare Herzerkrankung, die eine Bypassoperation erforderlich macht.

Die Entscheidung, welche Art der Therapie für den Patienten am geeignetsten ist, und die Determi-nierung des optimalen Zeitpunkts für eine Intervention ist abhängig von der klinischen Symptomatik, dem funktionellen Status, dem individuellen chirurgischen Risiko des Patienten, der Klappenanato-mie, Begleiterkrankungen und der zur Verfügung stehenden institutionellen Expertise. Die .Abb. 1 (adaptiert von den ACC/AHA-Guidelines 2014 [6]) gibt einen Überblick über Entscheidungswege beim Vorliegen einer rheumatischen MS.

Die Scores sollten nur als Teilaspekt in der Gesamtevaluation gewertet werden

Rheumatische MS

Sehr schwere MSMKÖF ≤1 cm2

T ½ ≥220ms

asymptomatisch

NYHA III-IVSymptomeHohes OP-Risiko

KontrollenKontrollenKontrollen MKVPMKVPMKVP MKEMKVP

neinnein

nein

nein

nein

neinja ja

ja ja

ja

ja

Neu aufgetretenesVHF PCWP >25 mmHg

Unter Belastung

asymptomatischsymptomatischsymptomatisch Ausschlussanderer Ursachen

Schwere MSMKÖF ≤1,5 cm2

T ½ ≥150ms

Progressive MSMVA >1,5 cm2

T ½ <150ms

GünstigeKlappen-morphologie1

Kein LA-ThrombusKeine odermilde MI





Abb. 1 8 Entscheidungswege bei Vorliegen einer rheumatischen Mitralstenose. (Adaptiert von den ACC/AHA-Gui-delines 2014 [6]). MS Mitralstenose, T 1/2 Druckhalbwertszeit, MKVP Mitralklappenvalvuloplastie, MKE Mitralklap-penersatz, VHF Vorhofflimmern, MI Mitralinsuffizienz, PCWP pulmonalkapillärer Verschlussdruck („pulmonary capil-lary wedge pressure“). Grünes Farbfeld: Klasse-I-Empfehlung, gelbes Farbfeld: Klasse-IIa-Empfehlung, orangenes Farb-feld: Klasse-IIb-Empfehlung. 1Siehe Tab. 2


CME

Klinische und morphologische Charakteristika, die mit günstigeren und ungünstigeren postin-terventionellen Ergebnissen nach MKVP einhergehen, sind in .Tab. 2 aufgelistet.

Viele Interventionalisten ziehen heutzutage eine MKVP in Betracht, wenn eine kommissurale Fu-sion vorhanden ist und andere klinische Faktoren günstig sind.

Prozedur

Für die Durchführung einer MKVP stehen verschiedene Ballontypen zur Verfügung, der gebräuch-lichste ist der Inoue-Ballon (Toray Medical Co, Ltd; .Abb. 2a,b). Der Einsatz des Inoue-Ballons war über die letzte Dekade mit einer niedrigen Hospitalitätsmortalität assoziiert, die Erfolgsraten liegen bei ≥95%, die MKÖF vergrößert sich im Durchschnitt auf 1,9–2,0 cm2, und gute Akutergebnisse kön-nen in ca. 89% der Fälle erzielt werden [10].

Die Prozedur wird im Regelfall im Herzkatheterlabor durchgeführt und mittels Angiographie und echokardiographischem Monitoring begleitet. Eine Intubationsnarkose ist meist nicht notwendig. Vor der Prozedur sollte mittels einer TEE ein Thrombus sicher ausgeschlossen werden. Zum besse-ren Tolerieren der TEE-Sonde empfiehlt sich eine Sedierung. Im Falle eines detektierten Thrombus sollte die Prozedur verschoben werden, bis sich der Thrombus unter Antikoagulationstherapie für 3 bis 6 Monate (Ziel-INR um 3,0) bei TEE-Kontrollen aufgelöst hat.

Zu Beginn der Prozedur wird zunächst mittels Standardtechniken eine transseptale Punktion in einer vorzugsweise posterior-superior gelegenen Region der Fossa ovalis durchgeführt.

Die Größenauswahl des Ballons ist von entscheidender Bedeutung, da bei Einsatz eines zu gro-ßen Ballons Verletzungen der Mitralsegel sowie des gesamten Mitralklappenapparates gehäuft auftre-ten können; ein zu kleiner Ballon dagegen wäre ineffektiv. Bei der Auswahl der Ballongröße schlagen wir eine echokardiographische Methode vor, die sich nach dem maximal gemessenen kommissura-len Durchmesser in der Diastole richtet. Mit dieser Methode zeigten sich gute postinterventionelle MKÖF, die Häufigkeit und der Schweregrad einer MI waren signifikant erniedrigt [11].

Der gewählte Ballon wird dann in die stenotische MK dirigiert (.Abb. 2c zeigt ein Beispiel einer typischen rheumatischen MS). Eine Entfaltung des Ballons in der subvalvulären Region sollte un-bedingt vermieden werden, da dies Abrisse von Sehnenfäden, Einrisse der Mitralsegel und Verlet-zungen der Papillarmuskeln verursachen kann. Der Ballon wird im Folgenden schrittweise aufge-dehnt (.Abb. 2b). Hierbei muss sorgfältig auf hämodynamische Auswirkungen geachtet werden, da der aufgeblasene Ballon die MKÖF komplett verschließt (.Abb. 2d). Das Öffnen der Kommis-suren wird zunächst angiographisch bei voller Inflation des Ballons verifiziert. Einschnürungen im

Die Prozedur wird im Regelfall im Herzkatheterlabor durchgeführt

Die Größenauswahl des Ballons ist von entscheidender Bedeutung

Tab. 2 Günstige und ungünstige klinische und morphologische Charakteristika für eine Mitralklappen-valvuloplastie (MKVP)

Günstige klinische Charakteristika Ungünstige klinische Charakteristika

Jüngeres Alter (<65 Jahre) Höheres Alter (>65 Jahre)

Sinusrhythmus NYHA Klasse IV

Keine pulmonale Hypertonie Chirurgische/interventionelle Kommissurotomie in der Vorgeschichte

Permanentes Vorhofflimmern

Schwere pulmonale Hypertonie

Günstige morphologische Charakteristika Ungünstige morphologische Charakteristika

Wilkins-Score <8 Wilkins-Score >8

Größere MKÖF vor und nach der Prozedur Kleinere MKÖF vor und nach der Prozedur

Gute Segelmobilität Fortgeschrittene Verkalkung der Kommissuren, der Klappe selbst, aber auch des subvalvulären Mitralklap-penapparates

Geringe kommissurale Verkalkung MI präinterventionell ≥2+ und postinterventionell ≥3+

Kein Kalknachweis in der Durchleuchtung Schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz

Keine Involvierung des subvalvulären Mitralklappen-apparates

MI postinterventionell ≤2NYHA New York Heart Association-Klassifikation, MI Mitralinsuffizienz, MKÖF Mitralklappenöffnungsfläche.


CME

Bereich der Taille des Ballons verschwinden in dem Moment, wenn sich die Kommissuren öffnen (.Abb. 2e).

Die Prozedur wird beendet, wenn eine MKÖF >1 cm2/m2 erzielt wird, eine komplette Öffnung zu-mindest einer Kommissur verifizierbar ist oder die Zunahme einer MI > Grad 1+ eintritt.

Ist das Ergebnis nicht zufriedenstellend, wird die Ballongröße schrittweise um je 1–2 mm größer gewählt, bis sich eine befriedigende MKÖF zeigt oder eine Verschlechterung der MI auftritt. Als er-folgreich wird eine MKVP in der Regel dann gewertet, wenn die resultierende MKÖF ≥1,5 cm2 be-trägt und keine Komplikationen auftreten (MI > Grad 2/4; [5]).

Komplikationen

Die periprozedurale Mortalität liegt bei 0,5–4% [5]. Ein Hämoperikard tritt in 0,5–10% der Fälle [5] auf und ist bedingt durch eine inkorrekte transseptale Punktion oder durch eine Verletzungen der Wand des linken Vorhofs (LA) oder des linken Vorhofohres (LAA) durch Drähte oder Katheter. Eine weitere Komplikation besteht in dem Ablösen von nicht detektiertem, wandständigem thromboti-schem Material im LA oder LAA durch Draht- oder Kathetermanipulationen mit konsekutiver Em-boliegefahr (0,5–5%; [5]).

Eine perkutane Mitralklappenval-vuloplastie ist erfolgreich, wenn die resultierende Mitralklappenöff-nungsfläche ≥1,5 cm2 beträgt und keine Komplikationen auftreten

Abb. 2 8 Mitralklappenvalvuloplastie (MKVP) mit dem Inoue-Ballon. Über einen transfemoral venösen Zugang wird eine transseptale Punktion durchgeführt, um Zugang zum linken Atrium zu erhalten. Der Inoue-Ballon wird in der Mitralklappe positioniert und aufgedehnt. a Schematische Darstellung. b Konfiguration des Inoue-Ballons in unterschiedlich aufgedehnten Stadien. c Beispiel einer typischen rheumatischen Mitralstenose mit kommissura-ler Fusion (gelbe Pfeile) in einer 3-dimensionalen (3-D) transösophagealen Darstellung von linksatrial. Die residua-le Mitralklappenöffnung ähnelt einem Knopfloch. d Aufgedehnter Inoue-Ballon (roter Stern) in der Mitralklappe in einer 2-D-TEE (transösophageale Echographie)-Darstellung. Im linken Vorhof (LA) sind dichte Spontanechos als Aus-druck der Stase sichtbar. e Angiographisches Beispiel eines komplett aufgedehnten Inoue-Ballons (roter Stern). Die gelben Pfeile weisen auf die Taille des Ballons hin, die keinerlei Einkerbungen mehr aufweist, was auf ein Öffnen bei-der Kommissuren hinweist. Der schwarze Pfeil weist auf die TEE-Sonde hin. (a und b mit Genehmigung der Fa. Nico-lai Medizintechnik GmbH, Langenhagen, Deutschland). VCI V. cava inferior, RA rechter Vorhof, RV rechter Ventrikel, LV linker Ventrikel, Ao Aorta, LAA linkes Vorhofohr


CME

Abb. 3 8 Echokardiographisch erhobene morphologische Kriterien für die Eignung zum MitraClip®-Verfahren am Beispiel einer a primären (degenerativen = organischen) und einer b sekundären (funktionellen) Mitralinsuffizienz. a Primäre Mitralinsuffizienz bei Prolaps im mittleren Segment (Defekt im zentralen Bereich der Klappe, optimal für eine MitraClip®-Implantation) des posterioren Segels (PML); links in einer 2-dimensionalen (2-D) transösophagea-len Echokardiographie (TEE)-Darstellung mit und ohne Farb-Doppler, rechts in einer 3-D-TEE-Ansicht von linksat-rial. Das PML schlägt in den linken Vorhof (LA) zurück, wodurch eine exzentrische Mitralinsuffizienz zur Gegenseite entsteht (Farb-Doppler). Der Abstand zwischen der Spitze des anterioren Segels (AML) und des PML beim Klappen-schluss wird Flail-Gap genannt (gelbe Klammer; optimal <10 mm). Die Länge des PML sollte optimal >10 mm sein. Die Breite des Prolaps ist rechts in der 3-D-Ansicht dargestellt (rote Klammer; optimal ist eine Breite des Prolapses/Flails ≤15 mm). b Beispiel einer sekundären Mitralinsuffizienz bei eingeschränkter linksventrikulärer (LV) Funktion; links 2-D-TEE-Bilder mit und ohne Farb-Doppler, rechts 3-D-TEE-Ansicht von linksatrial. Durch Verlagerung der Papil-larmuskeln werden die Mitralsegel zeltartig („tenting“) in den LV gezogen. Die Tenting-Höhe wird ab der Basis des Mitralrings (grüne gestrichelte Linie) gemessen (gelber Doppelpfeil; optimal <11 mm). Die roten Pfeile verweisen auf die verbleibende Koadaptationslänge (Überlappung der Spitzen des PML und des AML). Diese Überlappung sollte optimal ≥2 mm betragen. Ao Aorta

Abb. 4 8 MitraClip®-System. a Überblick über das MitraClip®-System, das im Wesentlichen der Steuerung des Clips dient. Der Clip selbst ist am Ende des Systems (weißer Pfeil) befestigt. b Detailaufnahme des geöffneten MitraClips®. Die Clipärmchen sind mit gelben Pfeilen markiert, die kleinen Greifärmchen mit roten Pfeilen. Die Mitralsegel werden, wenn der Clip geschlossen wird, zwischen den Clipärmchen und den Greifärmchen fixiert. (Mit freundl. Genehmi-gung der Fa. Abbott Laboratories, Abbott Park, II, USA)


CME

Eine signifikante MI nach MKVP tritt in 2–10% der Fälle auf [5]. Ursache für eine aggravierte oder neu aufgetretene MI können Einrisse im Bereich der Kommissuren oder auch im Bereich ande-rer Segelanteile sein. Auch ein insuffizienter MK-Schluss durch stark verkalkte Segel oder eine Rup-tur eines Teiles des Mitralklappenhalteapparates (z. B. Sehnenfäden oder Papillarmuskeln) können eine MI verschlechtern oder neu auftreten lassen. Chirurgische Notfalleingriffe nach einer MKVP sind aber insgesamt selten (<1%; [5]).

Die iatrogenen interatrialen Septumdefekte (ASD), die nach transseptaler Punktion bei einigen Patienten persistieren können, sind in der Regel klein und nicht mit einer eingeschränkten Progno-se assoziiert.

Interventionelle Therapie der Mitralklappeninsuffizienz

Eine MI stellt aktuell den häufigsten Herzklappenfehler mit steigender Prävalenz im Rahmen einer zunehmenden Alterung der Bevölkerung dar [12]. In Europa ist eine MI der zweithäufigste Klappen-fehler, der einer Operation zugeführt wird [2], die meisten Patienten sind zum Zeitpunkt der Inter-vention älter als 65 Jahre [12]. Europäische Daten [2] belegen, dass ca. ein Drittel der Patienten mit einem schweren, symptomatischen Klappenfehler keiner Operation zugeführt werden – hauptsäch-lich aufgrund eines höheren Alters, niedrigeren linksventrikulären Ejektionsfraktionen und/oder multiplen Komorbiditäten.

Chirurgische Notfalleingriffe nach einer perkutanen Mitralklappen-valvuloplastie sind selten

Eine Mitralinsuffizienz stellt den häufigsten Herzklappenfehler mit steigender Prävalenz dar

Abb. 5 8 Prozedurale Schritte bei der MitraClip®-Implantation. a Transseptale Punktion. Die Punktionsnadel (roter Stern) kann im Verlauf von rechtsatrial nach linksatrial in einer 3-dimensionalen (3-D) transösophagealen Echokar-diographie (TEE)-Darstellung verfolgt werden. b Position des steuerbaren Führungskatheters im LA (weißer Pfeil) in einer 3-D-TEE-Aufsicht. c Die 3-D-TEE-Ansicht von linksatrial zeigt die Ausrichtung des MitraClips® (schwarzer Stern) zur Koadaptationslinie (optimaler Winkel: 90°). d Der Clip ist in den linken Ventrikel (LV) vorgebracht (2-D-TEE mit Farb-Doppler). e Angiographische Aufnahme des freigesetzten Clips. f In der 3-D-TEE-Aufsicht von linksatrial ist die resultierende Doppelöffnung der Mitralklappe nach zentraler Clipplatzierung mit neu entstandener Gewebebrücke (schwarzer Stern) zu sehen. IAS interatriales Septum, LA linker Vorhof, RA rechter Vorhof


CME

Der Pathomechanismus einer MI wird entweder als primäre Abnormalität der Klappe selbst (pri-märe = degenerative = organische MI; .Abb. 3a) oder als Abnormalität infolge einer veränderten LV-Geometrie klassifiziert (sekundäre = funktionelle MI; .Abb. 3b; [5, 6]). Beide Mechanismen kommen auch in Kombination vor. Patienten mit einer sekundären MI haben generell eine schlech-tere Prognose als Patienten mit einer primären Klappenerkrankung [5, 6].

Ist eine chronische MI auf eine primär degenerative Veränderung der Klappe zurückzuführen, ist eine Rekonstruktion der MK oder ein Mitralklappenersatz indiziert [5, 6]. Ein chirurgisches Vorge-hen bei einer sekundären MI wird dagegen kontrovers diskutiert. Konsistente Daten, die bei diesen Patienten ein verbessertes Ergebnis in Bezug auf Überleben oder Lebensqualität nach Operation be-legen, existieren bislang nicht [13].

Patienten mit einer sekundären Mi-tralinsuffizienz haben eine schlech-tere Prognose als Patienten mit einer primären Klappenerkrankung

Tab. 4 Prozedurale Schritte bei einer MitraClip®-Implantation

1. Transseptale Punktion

2. Einführen des steuerbaren Führungskatheters in den linken Vorhof

3. Vorbringen des Clipfreisetzungssystems in den linken Vorhof

4. Positionierung des Clips linksatrial oberhalb der Mitralklappe und Ausrichtung der Clipärmchen im 90°-Winkel zur Koadaptationslinie

5. Vorbringen des Clips in den linken Ventrikel

6. Greifen der Segel und Evaluation einer korrekten Segelinsertion

7. Ablösen des Clips

Tab. 3 Übersicht über optimale, suboptimale und ungeeignete Morphologien der Mitralklappe für eine MitraClip®-Therapie

Optimale Klappenmorphologie (in Anlehnung an die EVEREST-Kriterien)

Suboptimale Klappenmorpho-logie, bei der eine erfolgreiche Therapie möglich ist

Ungeeignete Klappenmorphologie

Gültig sowohl bei primärer (degenerativer = organischer) als auch bei sekundärer (funktioneller) MI

Zentrale Lokalisation des MI-Jets (A2/P2-Segmente)

Lokalisation des MI-Jets im Bereich der 1er- (lateral) oder 3er-Segmente (medial)

Perforierte Mitralsegel oder Clefts

Keine Kalzifizierung im Bereich der Greifzone

MKÖF >3 cm2 und <4 cm2 bei guter Segelmobilität (z. B. nach Annulo-plastie mit Ringimplantation)

Schwere Kalzifizierung in der Greifzone

MKÖF >4 cm2 Mobile Länge des posterioren Se-gels 7–10 mm

MKÖF <3 cm2, mittlerer Doppler-druckgradient >5 mmHg

Mobile Länge des posterioren Segels >10 mm

Ausgedehnte Pathologie, die >2 Clipimplantationen erforderlich macht, wenn der Mitralring ausrei-chend groß ist

Mobile Segellänge posterior <7 mm

Qualitativ stabiles Segelmaterial im Greifbereich

Segelrestriktion in der Systole Qualitativ unzureichendes/fehlen-des Segelmaterial (insbesondere posterior)

Rheumatische Mitralstenose (Segel-restriktion in der Systole und in der Diastole)

Schwere multisegmentale Patholo-gien (z. B. multisegmentale Prolapse beim Morbus Barlow)

Gültig bei primärer(degenerativer = organischer) MI

Flail-Breite ≤15 mm Flail-Breite >15 mm, wenn >2 Cli-pimplantationen notwendig sind und der Mitralring ausreichend groß ist

Flail-Gap ≤10 mm

Gültig bei sekundärer (funktioneller) MI

Koadaptationstiefe <11 mm Koadaptationstiefe ≥11 mm Koadaptationslücke zwischen anteriorem und posteriorem Segel >2 mm

Koadaptationslänge >2 mm

MI Mitralinsuffizienz, MKÖF Mitralklappenöffnungsfläche.


CME

Entsprechend den unterschiedlichen Ätiologien einer MI wurden in den letzten Jahren zahlreiche Ansätze für Kathetertherapien einer MI entwickelt, die sich in unterschiedlichen Entwicklungssta-dien befinden. Einige dieser Konzepte sollen im Folgenden kurz vorgestellt werden.

Perkutane Strategien, die indirekt auf ein Remodelling des Mitralklappenannulus abzielen, ba-sieren im Wesentlichen auf dem Konzept der Koronarsinus (CS)-Annuloplastie z. B. mit dem CA-RILLONTM Mitral Contour System (Cardiac Dimensions, Kirkland, Wisconsin, USA), das in Euro-pa kommerziell zur Verfügung steht. Die Sicherheit und Effektivität auf lange Sicht wird aktuell in einem prospektiven Post-market-Register (PRIME) bei bis zu 300 Patienten untersucht.

Mit der Mitral Cerclage (NIH, Rockville, USA) steht ein (etwas invasiveres) System zur Verfügung, mit dem es im Unterschied zu Koronarsinusdevices möglich ist, ein zirkumferenzielles Remodelling des Mitralannulus zu erzielen. Es wird eine Schlinge um den Mitralannulus und den linksventriku-lären Ausflusstrakt (LVOT) geschaffen, die über den CS und dann über eine anteriore interventriku-läre Vene vorgeführt wird. Durch eine Myopardpunktion, die entweder im rechten Ventrikel austritt und dann über die anteriore Trikuspidalklappenkommissur in den rechten Vorhof (RA) zum Ostium des CS zurückgeführt wird, oder durch eine direkte Punktion des RA wird die Schlinge komplettiert. Die „Cerclage“ wird dann zugezogen und nahe dem Ostium des CS fixiert.

Andere Verfahren, die direkt am Mitralklappenannulus ansetzten, zielen auf eine „Raffung“ des Mitralklappenannulus mit diversen Techniken (z. B. MitralignTM; Miralign, Tewksbury, Massachu-setts, USA/AccuCinchTM; Guided Delivery Systems; Santa Clara, California, USA/Valtech Cardio-bandTM Annuloplasty System; Valtech Cardio Ltd., Or Yehudar, Israel) oder auf eine „Schrumpfung „ (z. B. mittels Thermik: QuantumCor; QuantumCor, Inc., Lake Forest, California, USA) ab. Auch Ansätze einer Beeinflussung des Mitralannulus über ein primäres Remodelling des linken Ventri-kels (LV) wurden konzipiert (Coapsys® und i-Coapsys, Myocor Inc., Maple Grove, Minnesota, USA).

Die erfolgreiche Implantation von artifiziellen Sehnenfäden (z. B. NeoChord, Inc., Eden Prairie, MN, USA; CE Zeichen vorhanden) ist ebenfalls beschrieben.

Middle Peak Medical (Palo Alto, California, USA) hat eine interessante Technik entwickelt (prä-klinisches Entwicklungsstadium), bei der minimalinvasiv oder mittels Kathetertechnik ein poster-iores „neues“ Segel („neoleaflet“) implantiert wird, das unabhängig vom MI-Mechanismus (primär oder sekundär) die Koadaptation wieder herstellen kann. Das native posteriore Segel verbleibt dabei inaktiv in situ, wodurch komplexe Reparaturstrategien vermieden werden.

Perkutane Techniken, die direkt an den Mitralsegeln ansetzen, umfassen – in Anlehnung an eine chirurgische Nahttechnik, die von Alfieri [14] in den frühen 1990er-Jahren eingeführt wurde – das Verbinden des anterioren mit dem posterioren Mitralsegel. Die beiden Mitralsegel werden dabei ent-weder mit einer Naht (MOBIUS Leaflet Repair System, Edwards Lifescience Corp., Irvine, Califor-nia, USA) oder mit einem Clip verbunden (MitraClip®; Abbott Laboratories, Abbott Park, II, USA).

Abb. 6 8 Darstellung verschiedener Okkluder der Amplatzer-Familie, die für den Verschluss eines paravalvulären Mitralklappenlecks benutzt werden. a Amplatzer Vascular Plug III (AVP III), b Amplatzer Septal Occluder (ASO), c Am-platzer Muscular VSD Occluder, d Amplatzer Vascular Plug II (AVP II), e Amplatzer Duct Occluder (ADO). (Mit freundl. Genehmigung der Fa. St. Jude Medical Inc., Saint Paul, USA)


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MitraClip®-Verfahren

Das MitraClip®-Verfahren ist bislang die einzige inter-ventionelle Technik zur Behandlung einer MI, mit dem es aktuell möglich ist, sowohl die Klappenmorphologie als auch die annulären Diameter zu beeinflussen und so-mit sowohl eine primäre als auch eine sekundär beding-te MI erfolgreich zu behandeln.

In Anlehnung an die Alfieri-Technik entwickelte Fre-derick St. Goar mit dem MitraClip®-System ein kathe-terbasiertes Verfahren mit dem Ziel, eine MI durch Ver-binden beider Mitralsegel mit einem Clip zu reduzieren. Das MitraClip®-System sowie eine Detailaufnahme des Clips sind in .Abb. 4 dargestellt.

Eine erste Sicherheitsstudie (EVEREST I) konnte die Sicherheit und Machbarkeit der Methode belegen [15]. Es folgte die EVEREST-II-Studie [16], eine mul-tizentrische, randomisierte kontrollierte Studie in der das MitraClip®-Verfahren gegen ein chirurgisches Vor-gehen (entweder MK-Rekonstruktion oder MK-Ersatz) untersucht wurde. Eingeschlossen wurden Patienten mit schwerer MI (≥3+), die Kandidaten für eine Opera-tion waren. Entsprechend wurden Patienten mit schwe-rer LV-Dysfunktion [Ejektionsfraktion (EF) ≤25%, LV enddiastolische Diameter >55 mm] ausgeschlossen. Die 279 Patienten dieser Studie wurden in einer 2:1-Weise

zugunsten der MitraClip®-Therapie randomisiert. Beide Gruppen erreichten nach 1 Jahr ähnliche Er-gebnisse bezüglich einer MI-Reduktion (Chirurgie: 80% MR ≤2+; MitraClip®: 79% MR ≤2+). In der 4-Jahres-Nachuntersuchung gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen der EVEREST-II-Studie bezüglich Mortalität (17 vs. 18%, p=0,9) oder dem Grad der MI. Eine MI ≥3+ trat bei 22% der Patienten in der MitraClip®-Gruppe vs. 25% in der chirurgischen Gruppe auf (p=0,745). Es benötigten aber 25% der mit einem MitraClip® behandelten Patienten vs. nur 5,5% der chirurgisch behandelten Patienten einen erneuten chirurgischen Eingriff bei persistierender MI ≥3+ (p<0,001), zumeist innerhalb des ersten Jahres nach primärer Intervention [17].

Additive – zumeist nicht randomisierte – Studien haben zwischenzeitlich gezeigt, dass Patienten, die einer perkutanen Kathetertherapie mit dem MitraClip® zugeführt werden, in der Regel älter sind als chirurgische Patienten, ein höheres chirurgisches Risiko haben [definiert durch den The Society of Thoracic Surgeons (STS) oder EuroScore] und eine niedrigere Ejektionsfraktion bei der Eingangs-untersuchung aufweisen [18]. Im Jahr 2008 erhielt die MitraClip®-Technologie das CE-Zeichen, und im Oktober 2013 wurde das MitraClip®-Verfahren von der FDA (Food and Drug Administration) in den USA zur Behandlung einer primären (degenerativen) MI zugelassen. Insgesamt wurden welt-weit bislang mehr als 15.000 Patienten behandelt, die meisten davon in Europa.

Patientenselektion

Um für eine MitraClip®-Prozedur infrage zu kommen, muss eine MI Grad 3+/-4+ vorliegen. Die Graduierung der MI wird entsprechend aktuellen kardiologischen Richtlinien echokardiographisch vorgenommen [7].

Des Weiteren müssen bestimmte morphologische Echokardiographiekriterien erfüllt sein. In den EVEREST-Studien [15, 16] wurden morphologische Einschlusskriterien definiert, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Diese schließen eine zentrale Lokalisation des MI-Jets ein (A2/P2-Segmente der MK). Des Weiteren sollte keine Kalzifizierung im Implantationsbereich des Clips vorliegen, und das per se kürzere posteriore Segel sollte lang genug und qualitativ stabil genug sein, um ein sicheres Greifen und Inserieren in den Clip zu ermöglichen (optimale Länge >10 mm). Bei einer primären MI sollten eine ausgedehnte Breite eines Flails oder Prolapses (>15 mm) sowie ein großer Abstand zwi-schen den Spitzen des anterioren und posterioren Mitralsegels (Flail-Gap >10 mm) ausgeschlossen

Das MitraClip®-Verfahren ist die einzige interventionelle Technik, um sowohl eine primäre als auch eine sekundär bedingte Mitralinsuf-fizienz erfolgreich zu behandeln

Um für eine MitraClip®-Prozedur infrage zu kommen, muss eine Mitralinsuffizienz Grad 3+/-4+ vorliegen

Abb. 7 8 Uhrenmodell zur Beschreibung der Lokalisation eines paravalvulären Mitralklap-penlecks. Die mechanische Mitralklappe ist in einer 3-dimensionalen linksatrialen Ansicht mit-tels transösophagealer Echokardiographie (TEE) dargestellt. Die Aorta (anterior) ist auf 12 Uhr positioniert. Posterior ist als gegenüberliegend (6 Uhr) definiert, lateral bei 9 Uhr und medial bei 3 Uhr. Dazwischen liegende Defekte können mit anteromedial, anterolateral sowie posterome-dial und posterolateral näher beschrieben wer-den. Das paravalvuläre Leck (gelber Pfeil) ist in diesem Fall anterolateral gelegen. Ao Aorta


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werden. Eine gewisse Überlappung der Ränder beider Segel (Koadaptationslänge, optimal >2 mm) sollte bei sekundärer MI ebenfalls noch gewährleistet sein, die Koadapatationstiefe sollte optimaler-weise <11 mm sein, und die MKÖF sollte nicht kleiner als 4 cm2 sein, um eine relevante MS postpro-zedural zu vermeiden. Außerhalb dieser genannten optimalen Morphologien konnte zwar in erfah-renen Zentren über Therapieerfolge bei weniger günstigen Pathologien berichtet werden, hier kann aber keine generelle Therapieempfehlung ausgesprochen werden.

Die Messungen der oben aufgeführten morphologischen Echokardiographieparameter (Flail-Gap, Flail-Breite, Koadaptationslänge und -tiefe) sind in .Abb. 3 integriert und erläutert. Die .Tab. 3 gibt eine Übersicht über optimale, bedingt behandelbare (Therapieerfolge sind beschrieben) und un-geeignete Morphologien für eine MitraClip®-Implantation.

Patientengruppen, die nach aktueller Datenlage von einer MitraClip®-Therapie signifikant pro-fitieren, umfassen:FPatienten mit primärer MI, die inoperabel sind [19],FPatienten mit schwerer Herzinsuffizienzsymptomatik trotz optimaler medikamentöser Therapie

und Patienten mit schwer eingeschränkter LV-Funktion ohne Besserung unter optimaler medi-kamentöser Therapie [20, 21],

FPatienten mit schwerer, symptomatischer Herzinsuffizienz trotz CRT (kardiale Resynchronisa-tionstherapie)-Implantation („CRT-non-Responder“; [22]).

Entsprechend finden sich [5, 23] erstmalig Empfehlungen zur MitraClip®-Therapie. Eine MitraC-lip®-Therapie kann demzufolge bei Patienten mit einer symptomatischen, schweren primären (de-generativen) MI, die echokardiographisch eine geeignete Morphologie aufweisen, ein hohes Opera-tionsrisiko haben (Beurteilung durch ein „Herzteam“) und deren Lebenserwartung >1 Jahr beträgt, erwogen werden (Empfehlung Klasse IIb, Evidenzlevel C). Diese Empfehlung wird auch in den neu-en ACC/AHA-Guidelines von 2014 aufgegriffen (Empfehlung Klasse IIb, Evidenzlevel B; [6]). Auch bei Patienten mit schwerer sekundärer (funktioneller) MI, die trotz optimaler medikamentöser The-rapie (einschließlich CRT-Implantation, wenn indiziert) symptomatisch sind, die die echokardiogra-phischen Morphologiekriterien erfüllen und durch ein „Herzteam“ als inoperabel oder mit hohem Operationsrisiko eingestuft werden und eine Lebenserwartung >1 Jahr haben, kommen als Kandi-daten für eine MitraClip®-Implantation infrage (Empfehlung nur in den ESC-Richtlinien [5]: Klas-se IIb, Evidenzlevel C).

In den ESC-Richtlinien finden sich 2012 erstmalig Empfehlungen zur MitraClip®-Therapie

Abb. 8 8 Mögliche Zugangswege für den Verschluss eines paravalvulären Mitralklappenlecks. a Antegrader Zugang entweder transfemoral über die inferiore V. cava (IVC; durchgehende Linie) oder transjugulär über die superiore V. ca-va (SVC; gestrichelte Linie). b Retrograder Zugang über die A. femoralis und die Aorta in den linken Ventrikel (LV). Von dort wird der Draht retrograd durch das paravalvuläre Leck in den linken Vorhof (LA) vorgeführt (durchgehende Li-nie). Im LA kann der Draht dann ggf. mittels einer Fangschlinge, die von transvenös (femoral) über eine transseptale Punktion in den LA vorgebracht wird, gefangen werden (gestrichelte Linie). c Über einen transapikalen Zugang kann sowohl ein medial gelegenes Leck (gestrichelte Linie) als auch ein lateral gelegenes Leck (durchgehende Linie) son-diert werden. Der schwarze Stern in a, b und c markiert die Fossa ovalis. RA rechter Vorhof, RV rechter Ventrikel, Ao Aorta


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Die randomisierten RESHAPE (Europa) und COAPT (USA)-Studien untersuchen aktuell den Vorteil einer MitraClip®-Therapie im Vergleich zu einer optimalen medikamentösen Therapie. Po-tenziell können die Ergebnisse dieser Studien einen höheren Empfehlungsgrad bei zukünftigen kar-diologischen Richtlinien unterstützen.

Prozedur

Die MitraClip®-Prozedur (.Abb. 5) wird in der Regel im Katheterlabor in Intubationsnarkose mit entsprechendem Monitoring und Instrumentarium (wie z. B. invasive arterielle Blutdruckmessung, zentraler Venenkatheter, Pulsoxymetrie) durchgeführt. Geführt wird die Prozedur neben der Angio-graphie im Wesentlichen mittels einer TEE (in 2- und 3-dimensionaler Technik), der eine elemen-tare Bedeutung bei der Steuerung der Prozedur zukommt, da die Mitralsegel angiographisch nicht sichtbar sind.

Über eine transseptale Punktion (.Abb. 5a), die mittels Standardtechniken im superior-post-erioren Teil des interatrialen Septums durchgeführt wird, wird zunächst ein steuerbarer Führungs-katheter in den LA vorgeführt (.Abb. 5b). Über diesen Führungskatheter wird das Clipfreiset-zungssystem in den LA eingebracht. Der Clip wird nun oberhalb der MK positioniert und in geöff-netem Zustand über der Undichtigkeit der MK im 90°-Winkel zur Koadaptationslinie ausgerichtet (.Abb. 5c). Im nächsten Schritt wird der Clip- zumeist in geöffneter Konfiguration- in den LV vor-gebracht (.Abb. 5d). Dann werden beide Segel von LV-Seite aus gegriffen und zwischen den Cli-pärmchen und den Greifärmchen fixiert. Nachdem der Clip geschlossen ist, wird das funktionel-

Die MitraClip®-Prozedur wird im Katheterlabor in Intubationsnarko-se mit entsprechendem Monitoring und Instrumentarium durchgeführt

Abb. 9 8 Antegrade Verschlussprozedur eines medial gelegenen paravalvulären Mitralklappenlecks (PVML) nach mechanischem Mitralklappenersatz (Björk Shiley-Prothese; jeweils mit rotem Stern gekennzeichnet) 29 Jahre zuvor und nach transkutanem Aortenklappenersatz mit einer CoreValve®-Prothese (Medtronic, Minneapolis, MN, USA; je-weils mit blauem Pfeil gekennzeichnet). a Visualisierung des PVML (weißer Pfeil) mittels 2-dimensionaler transöso-phagealer Echokardiographie (TEE) in einem 4-Kammer-Blick mit Farb-Doppler. b Linksatriale 3-D-TEE-Aufsicht der mechanischen Klappe; das PVML (weißer Pfeil) ist nach dem Uhrenmodell zwischen 3 und 4 Uhr – also medial – lo-kalisiert. c Angiographie: Sondierung des PVML (weißer Pfeil) von antegrad. In b ist angiographisch der positionier-te, noch mit dem Freisetzungskabel konnektierte Amplatzer Vascular Plug III Okkluder (St. Jude Medical Inc., Saint Paul, USA; gelber Pfeil) dargestellt. e Nach Ablösen des Okkluders (gelber Pfeil) zeigt sich in der 2-D-TEE im 4-Kam-mer-Blick kein Restshunt mehr durch das PVML. f Finale Okkluderposition (gelber Pfeil) von linksatrial in 3-D


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le Ergebnis bezüglich einer adäquaten MI-Reduktion beurteilt. Ist das Ergebnis nicht zufriedenstel-lend, kann der Clip wieder geöffnet und neu platziert werden. Auch die Implantation von zusätzli-chen Clips kann notwendig sein, um eine befriedigende Reduktion der MI zu erzielen. Ist das Ergeb-nis zufriedenstellend, wird der Clip abgelöst (.Abb. 5e).

Die Clipplatzierung resultiert in der Regel in einer Doppelöffnung der MK (.Abb. 5f) mit kon-sekutiver Verkleinerung der MKÖF, demnach muss neben einer residualen MI auch die MS-Kom-ponente beurteilt werden. Mittlere Dopplerdruckgradienten ≤5 mmHg und eine MKÖF >1,5 cm2 werden als akzeptabel angesehen. Die einzelnen prozeduralen Schritte sind in .Tab. 4 zusammen-gefasst.

Komplikationen

Komplikationen, die während einer MitraClip®-Prozedur auftreten können, beinhalten Perikarder-güsse und -tamponaden, verursacht durch eine inadäquate transseptale Punktion oder eine Perfo-ration des LA oder des LV mit Drähten oder Kathetern. Falls eine Drainage des Hämoperikards nicht ausreicht, muss der Patient einer Operation zugeführt werden. Ebenfalls können, bedingt durch die große Schleuse, die als Zugangsweg dient, Luftembolien auftreten. Diesbezüglich muss auf ein sorg-fältiges Spülen und Aspirieren der Schleuse geachtet werden. Bei Insertion von Material in die Ein-führungsschleuse oder beim Entfernen von Material muss darauf geachtet werden, dass die Schleu-senöffnung unterhalb des Herzniveaus liegen. An eingeführtem Fremdmaterial wie Drähten, Ka-theter und Clips kann sich thrombotisches Material anlagern. Es sollte deshalb während der Proze-dur darauf geachtet werden, dass die ACT („activated clotting time“) zwischen 250 und 300 s liegt.

Ebenfalls beschrieben wurden Fälle, bei denen der Clip lediglich ein Segel greift (sekundäres Ab-lösen des Clips von einem Segel, oder es wurde primär nur ein Segel gefasst). Dies ist in der Regel auf eine inadäquate Clippositionierung (selten auf eine Fehlfunktion des Clips) zurückzuführen. Zur Vermeidung sollte sehr sorgfältig echokardiographisch auf eine adäquate Segelinsertion in den Clip geachtet werden. Eine Embolisation des Clips (Ablösen des Clips von beiden Segeln) ist eine Rarität. Durch ein inadäquates Manövrieren des Clips im LV kann es zum Einklemmen oder sogar zum Ab-riss von Sehnenfäden kommen. Jedes Manöver im LV sollte daher mit besonderer Vorsicht und unter besonders sorgfältigem echokardiographischem Monitoring durchgeführt werden.

Jedes als Fremdmaterial eingebrachte Device birgt das Risiko einer Endokarditis. Hierauf muss bei Nachkontrollen geachtet werden.

Der iatrogene ASD, der nach transseptaler Punktion bei 9/10 Patienten nach 1 Monat noch sicht-bar ist, ist in der Regel hämodynamisch irrelevant und bedarf nach aktuellem Kenntnisstand keiner Therapie, es sei denn, es kommt akut zu einer Desaturierung durch den Links-Rechts-Shunt während der Prozedur. In diesem Fall sollte der ASD noch intraprozedural verschlossen werden.

Neben einer residualen Mitralinsuffizienz muss auch die Mitralklappenstenose-Komponente beurteilt werden

Jedes Manöver im linken Ventrikel sollte mit besonderer Vorsicht und unter sorgfältigem echokardiogra-phischem Monitoring durchgeführt werden

Abb. 10 8 Beispiel einer transkutanen Valve-in-Ring-Implantation (TVIRI). a Angiographische Darstellung der finalen Position einer 29-mm-Edwards-SAPIEN-XT-Klappe (markiert mit einem schwarzen Stern in a und b) in einem 32-mm-Carpentier-Edwards-Physioring in Mitralklappenposition. b CT-Rekonstruktion des gleichen Patienten. LA linker Vorhof, LV linker Ventrikel, TEE transösophageale Echokardiographie, ICD implantierbarer Kardioverter-Defibrillator


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Interventionelle Therapie paravalvulärer Mitralklappenlecks

Die Entwicklung eines paravalvulären Lecks (PVL) nach chirurgischem MK-Ersatz stellt den häufigs-ten Grund für eine Reoperation dar. Zumeist entsteht ein PVL aufgrund einer Nahtdehiszenz oder als Komplikation einer Endokarditis; 60% der PVLs treten innerhalb des ersten Jahres nach chirur-gischer Intervention auf.

PVLs können in Assoziation mit jedem Klappentyp isoliert oder multipel auftreten. Die meisten Lecks sind und bleiben klein und asymptomatisch. Klinisch signifikante PVLs treten nach einem chi-rurgischen Klappenersatz bei 1–5% der Patienten auf [24].

Klinisch relevante paravalvuläre Mitralklappenlecks (PVML) treten häufiger in Assoziation mit mechanischen Klappen als mit biologischen Klappen auf und sind zumeist (76%) in den Regionen der anterolateralen und der posteromedialen Kommissur lokalisiert. Wird ein klinisch signifikan-tes PVL diagnostiziert ist in der Regel eine Reoperation indiziert. Mit jeder erneuten Operation stei-gen jedoch die Mortalität sowie auch das Risiko für das erneute Auftreten eines PVLs substanziell an (1. Operation: Mortalität 13%, Risiko eines erneuten PVL 8%; 2. Operation: Mortalität 15%, Risi-ko eines erneuten PVL 20%; 3. Operation: Mortalität 37%, Risiko eines erneuten PVL 42% [25, 26]).

Dieser relevante Mortalitätsanstieg bei Reoperationen rechtfertigt die Erwägung alternativer The-rapiemöglichkeiten. Im Jahr 1992 berichteten daher Hourihan et al. [27] über die ersten erfolgrei-chen Katheterverschlüsse eines PVL.

Seitdem wurden einzelne Fallberichte und kleinere Fallserien publiziert, die ein breites Spektrum verschiedener Devices zum Verschluss beschreiben und die über sehr variable klinische Ergebnisse (54–100%) und technische Erfolgsraten (63–100%) berichten. Für den Verschluss von PVLs wurden im Wesentlichen Okkluder der Amplatzer-Familie genutzt (St. Jude Medical Inc., Saint Paul, USA; zu-vor AGA Medical). Die .Abb. 6 zeigt einige von den häufiger implantierten Devices. In den ACC/AHA-Richtlinien von 2014 [6] wird ein perkutaner Verschluss eines PVLs bei Patienten mit einer prothetischen Herzklappe und nicht behandelbarer Hämolyse oder einem Herzinsuffizienzstadium NYHA III/IV, die ein hohes chirurgisches Risiko aufweisen und deren Defekte morphologisch für einen katheterbasierten Verschluss geeignet sind, empfohlen, sofern die Prozedur in einem erfahre-nen Zentrum durchgeführt wird. (Empfehlung Klasse IIa, Evidenzlevel B).

Präprozedurale Evaluation eines paravalvulären Mitralklappenlecks und Patientenselektion

Um ein PVML korrekt zu identifizieren, zu quantifizieren und die genaue Anzahl der Leckagen und deren Konfiguration zu determinieren, ist eine TEE erforderlich, da PVML von transthorakal auf-grund von Auslöschungsphänomenen – insbesondere nach mechanischem Klappenersatz – überse-hen werden können. In der Regel sind die Lecks irregulär geformt, und multiple echokardiographi-sche Anlotungen sind erforderlich, um die exakte Lokalisation und den Schweregrad adäquat zu be-stimmen. Das charakteristische Merkmal eines PVMLs ist die Präsenz eines Farb-Doppler-Jets außer-halb des implantierten Mitralrings. Um den Schweregrad zu bestimmen, kann der Regurgitationsjet bei Durchtritt durch das Leck 2-dimensional gemessen werden. Vitarelli et al. [28] schlugen 1–2 mm vor, um eine milde, 3–6 mm, um eine moderate, und >6 mm, um eine schwere paravalvuläre Regur-gitation zu charakterisieren. Additiv ist eine multimodale Evaluation unter Einbeziehung semiquan-titativer und quantitativer Parameter entsprechend der Beurteilung nativer Klappen [5, 6, 7] erfor-derlich. Insgesamt bleibt die Einschätzung eines PVML aber oft schwierig, da die Leckagen zumeist exzentrisch sind, was deren Beurteilung und Quantifizierung erschwert.

Die TEE spielt ebenfalls eine entscheidende Rolle bei einer Verschlussprozedur: Die bevorzugte transseptale Punktionsstelle muss determiniert werden, eine korrekte Passage von Drähten und Ka-theter durch das PVML, das verschlossen werden soll, muss bestätigt werden, ebenso die adäquate Auswahl der Devicegröße und -morphologie für den entsprechenden Defekt. Nach der Deviceplat-zierung muss das prozedurale Ergebnis beurteilt werden. Dies schließt die Bestätigung einer norma-len Klappenfunktion mit ein, die Analyse einer residualen paravalvulären Leckage und die promp-te Detektion von Komplikationen.

Es hat sich gezeigt, dass der zusätzliche Einsatz der 3-D-Technik bei der TEE bei all diesen pro-zeduralen Schritten entscheidende Vorteile bietet. Mittels TEE werden ebenfalls Kontraindikatio-nen für einen PVML-Verschluss evaluiert. Patienten, die eine mechanische Instabilität der protheti-

Die Entwicklung eines paravalvulä-ren Lecks nach chirurgischem Mit-ralklappenersatz ist der häufigste Grund für eine Reoperation

Mit jeder erneuten Operation steigt die Mortalität an

Das charakteristische Merkmal eines paravalvulären Mitralklappen-lecks ist die Präsenz eines Farb-Doppler-Jets außerhalb des implantierten Mitralrings

Die transösophageale Echographie spielt eine entscheidende Rolle bei einer Verschlussprozedur

Nach der Deviceplatzierung muss das prozedurale Ergebnis beurteilt werden


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schen Klappe aufweisen (sichtbar durch eine deutliche Beweglichkeit der Klappe in Diskonkordanz mit dem umgebenden Gewebe während des kardialen Zyklus), sowie Patienten mit großen Lecka-gen (nach unseren Erfahrungen, wenn >30% der Zirkumferenz betroffen sind) sind nicht primär für einen Deviceverschluss geeignet. Patienten, die Zeichen einer aktiven Endokarditis oder einen intra-kardialen Thrombus aufweisen, sollten ebenfalls nicht für einen perkutanen Verschluss in Betracht gezogen werden.

Prozedur

Für einen PVML-Verschluss liegen keine randomisierten Studien oder Richtlinien vor, die ein be-stimmtes technisches Vorgehen favorisieren würden. Folglich ist das technische Vorgehen bei jeder Prozedur individuell und abhängig vom Einzelfall. So können z. B. bei ein und demselben Patienten mit multiplen PVLs durchaus unterschiedliche Vorgehensweisen und Strategien für unterschiedli-che Defektlokalisationen und -morphologien zum Einsatz kommen.

Während der Prozedur ist ein kontinuierliches hämodynamisches Monitoring erforderlich, da Drähte oder Katheter, die während einer Prozedur durch eine mechanische Klappe fehlgesteuert wer-den, diese behindern und hämodynamische Konsequenzen nach sich ziehen können. Auch können durch Katheter- und/oder Drahtmanipulationen im LV ventrikuläre Tachykardien induziert werden.

Um die Kommunikation zwischen dem Echokardiographeur und Interventionalisten periproze-dural zu vereinfachen, empfiehlt es sich, die MK in 3-D von linksatrial im Sinne einer Uhr darzu-stellen (.Abb. 7).

Die Prozedur wird in der Regel mittels Angiographie (Darstellungen, die die Klappe in orthogo-nalen Projektionen zeigen, sind in der Regel am hilfreichsten) und kontinuierlichem TEE (2-D und 3-D)-Monitoring geführt und begleitet. Da die Prozeduren oft technisch anspruchsvoll und zeitin-tensiv sind, empfiehlt sich in vielen Fällen eine Intubationsnarkose zur besseren Toleranz der TEE-Sonde.

Für einen PVML-Verschluss kommen verschiedene Zugangswege infrage, diese sind in .Abb. 8 illustriert.

Meistens wird der Defekt von antegrad erreicht (.Abb. 8a). Über einen Zugang in der Femoral-vene wird über Standardtechniken eine transseptale Punktion durchgeführt, um einen Zugang zum LA zu schaffen. Ist das Leck septal gelegen ist, kann alternativ ein Zugang über die V. jugularis in Be-tracht gezogen werden. Das PVML wird z. B. mit einem diagnostischen rechts- oder linkskoronaren Judkins-Katheter und einem hydrophilen Draht (in der Regel 0,035“, gelegentlich kann auch ein dün-nerer Draht hilfreich sein) sondiert. Ist der Defekt sondiert, wird der hydrophile Draht gegen einen steifen Führungsdraht ausgetauscht, und eine Freisetzungsschleuse (die Größe richtet sich nach dem gewählten Okkluder) wird über den Defekt in den LV vorgeschoben. Im LV wird dann die proximale Scheibe des Devices freigesetzt, und der Okkluder wird vorsichtig an den Mitralring herangezogen. Wenn sich sowohl in der TEE (2-D und 3-D) als auch angiographisch eine korrekte Okkluderposi-tion und -ausrichtung verifiziert, wird im nächsten Schritt die LA-Scheibe freigesetzt. Die .Abb. 9 gibt einen Überblick über einzelne prozedurale Schritte beim Verschluss eines PVML in medialer Position mit antegradem Zugangsweg. In Fällen, die eine vermehrte Stabilität der Führungsschiene erfordern (bei antegradem Zugang eher selten), kann eine venös-arterielle Schlinge geschaffen wer-den, indem über einen zweiten, arteriellen Zugang eine Schlinge über die Aorta und den linken Ven-trikel durch das Leck in das linke Atrium vorgebracht wird, wo der primär von venös/transseptal ein-geführte Draht gefangen wird. Dieser Draht wird dann über die Femoralarterie externalisiert. Prin-zipiell kann das Device nach Komplettierung der Schlinge sowohl von antegrad als auch von retro-grad platziert werden.

Wird primär ein retrograder Zugang gewählt (.Abb. 8b; z. B. wenn aufgrund einer schweren paravalvulären Regurgitation der Defekt nicht gegen die Strömungsrichtung des Regurgitationsjets von antegrad sondiert werden kann), werden über einen Zugang in der Femoralarterie ein Draht so-wie ein koronarer Katheter [z. B. ein rechtskoronarer Judkins-Katheter (4.0) oder ein Multipurpo-se-Katheter] über die Aortenklappe in den linken Ventrikel vorgebracht. Das PVML wird dann mit einem langen, hydrophilen Draht vom LV aus sondiert. Im nächsten Schritt wird der Draht im LA über einen zweiten venös/transseptalen Zugang im LA gefangen und über die Femoralvene exter-nalisiert, was eine stabilere Führungsschiene schafft (in den meisten Fällen zu empfehlen). Wird das Device von retrograd implantiert, wird die entsprechende Freisetzungsschleuse vom LV über den

Während der Prozedur ist ein kontinuierliches hämodynamisches Monitoring erforderlich

Die Prozedur wird mittels Angiogra-phie und kontinuierlichem trans-thorakalem Echographiemonitoring geführt und begleitet

Das Device kann nach Komplettie-rung der Schlinge sowohl von antegrad als auch von retrograd platziert werden


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Defekt nach linksatrial vorgeführt, die LA-Scheibe wird zuerst geöffnet, der Okkluder wird dann an den Ring der prothetischen Klappe herangezogen, und bei korrekter Positionierung wird die LV-Scheibe im nächsten Schritt freigesetzt. Eine Deviceplatzierung von antegrad ist ebenfalls möglich.

Ein transapikaler Zugang (.Abb. 8c) wird in der Regel für Defekte benutzt, die weder anteg-rad noch retrograd sondierbar sind. Manche Autoren favorisieren diesen Zugangsweg aber sogar pri-mär für medial (septal) gelegene Defekte.

Ist das Device platziert, aber noch am Freisetzungskabel konnektiert, werden echokardiographisch und angiographisch die Position sowie die Stabilität des Okkluders (ggf. wird ein Zug auf das Devi-ce ausgeübt) geprüft. Eine mechanische Beeinträchtigung benachbarter Strukturen – insbesondere einer prothetischen MK – muss ausgeschlossen werden. Des Weiteren muss die residuale Regurgita-tion beurteilt werden. Ist das Ergebnis zufriedenstellend, wird der Okkluder freigesetzt.

Komplikationen

Wie auch bei den oben genannten anderen Prozeduren besteht die Gefahr eines Hämoperikards und einer Perikardtamponade durch eine inadäquate transseptale Punktion oder eine Verletzung des LA oder LV. Supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien können durch eine mechanische Reizung – induziert durch Drähte oder Katheter – ausgelöst werden, was ein kontinuierliches EKG-Monitoring erforderlich macht. Auch Luftembolien kommen bei jedem Einsatz großer Schleusen vor, ebenso wie Thrombenauflagerungen auf dem eingebrachten Fremd- und Devicematerial (wie bereits oben beschrieben). Spezifische Probleme/Komplikationen, die bei einem PVML-Verschluss auftreten können, umfassen z. B. Schwierigkeiten beim Vorschieben der Freisetzungsschleuse durch die Defekte aufgrund eines zu großen Widerstandes dieser zumeist irregulären Defekte. Hier kön-nen hydrophile Schleusen hilfreich sein. Die Navigation mit Kathetern und Drähten im 3-D-Raum (relativ große Herzhöhlen) hin zum Defekt kann ebenfalls schwierig sein. Steuerbare Schleusen (z. B. Agilis-Schleuse, St. Jude Medical) sind hier von Vorteil. Diese können zum Defekt hin dirigiert wer-den, was das Sondieren mit dem Draht erleichtert. Potenziell kann ein in einem PVML positionierter Okkluder eine mechanische Klappe behindern. Eine Umpositionierung oder die Wahl eines anderen Okkluders kann dieses Problem manchmal beheben. Ist das Device aber bereits freigesetzt und be-hindert die Klappe, muss es zumeist chirurgisch entfernt werden. Während der Prozedur kann sich ein Draht in einer mechanischen Klappe beim Sondierungsversuch des Lecks verhaken. Auch dies kann dazu führen, dass chirurgisch interveniert werden muss. Persistierende residuale PVML sind aus verschiedenen Gründen häufig: In vielen Fällen liegt ein Missverhältnis von Devicekonfigura-tion und Defektmorphologie vor, ebenfalls können multiple Lecks vorliegen, oder die Endothelia-lisierung ist im Verlauf verzögert oder bleibt ganz aus. In diesen Fällen kann bei relevanter persis-tierender Leckage ein zweiter Okkluderverschluss erwogen werden; alternativ kommt ein chirurgi-sches Vorgehen in Betracht, insbesondere wenn sich Leckagen im Verlauf vergrößern, was für einen fortschreitenden Prozess spricht. Ein weiteres Problem, das auftreten kann, ist eine Hämolyse. Die-se tritt zumeist kurz nach dem Eingriff auf und bessert sich häufig mit zunehmender Endothelialisie-rung des Okkluders. Multiple und kleinere Lecks sind häufiger mit einer Hämolyse assoziiert. Blut-transfusionen können notwendig werden. Persistiert die Hämolyse, kann ein weiterer Okkluderver-schluss oder alternativ ein chirurgisches Vorgehen erwogen werde. Ein instabil positioniertes Devi-ce kann embolisieren. Periinterventionell können embolisierte Okkluder oft mit einer Schlinge (z. B. Amplatz Goose Neck, eV3, Minnesota, USA, oder Lassos, Dr. Osypka, Deutschland) gefangen und entfernt werden. Ein chirurgisches Vorgehen ist selten nötig. Die iatrogenen ASDs nach transsepta-ler Punktion sind – wie bei den anderen beschriebenen Prozeduren – zumeist klein und bedürfen keiner spezifischen Therapie.

Transkutane Valve-in-Valve- und Valve-in-Ring-Implantationen

Sowohl bei degenerierten Aortenklappenbioprothesen [29, 30] als auch bei degenerativen Biopro-thesen in MK-Position [31, 32] konnten transkutane Valve-in-Valve-Implantationen (TVIVI) erfolg-reich und effektiv durchgeführt werden. Bei den Implantationen in MK-Position wurde bislang fast ausschließlich die ballonexpandierbare Edwards SAPIEN-Klappe (Edwards Lifesciences, Inc. Irvine, CA, USA) beim Menschen eingesetzt.

Ein kontinuierliches EKG-Monitoring ist erforderlich

Steuerbare Schleusen sind bei der Navigation von Vorteil


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Ebenso gibt es einzelne Fallberichte und kleine Fallserien, die über eine erfolgreiche perkutane Klappenimplantation (ebenfalls mit der ballonexpandierbaren Edwards SAPIEN-Klappe) nach einer fehlgeschlagenen MK-Rekonstruktion mit Implantation verschiedener Ringsysteme bei Patienten mit hohem chirurgischem Risiko berichten (transkutane Valve-in-Ring-Implantation, TVIRI; [33]).

Die meisten der Prozeduren in MK-Position wurden über einen transapikalen Zugang durchge-führt, aber auch ein rein perkutanes Vorgehen (über Femoralvene und transseptale Punktion) wird erfolgreich beschrieben (.Abb. 10).

Es konnte gezeigt werden, dass sowohl TVIVI als auch TVIRI durchführbar sind, und frühe Er-gebnisse kleinerer Fallserien weisen postprozedural auf günstige hämodynamische Ergebnisse hin. Somit können beide Prozeduren im Einzelfall als Option für inoperable Patienten in erfahrenen Zen-tren in Erwägung gezogen werden, generelle Empfehlungen können zum jetzigen Zeitpunkt aber nicht abgeleitet werden. Randomisierte Studien über einen längeren Beobachtungszeitraum, die die Stabilität und Haltbarkeit der Ergebnisse nach TVIVI und TVIRI belegen, sind im Verlauf erforder-lich. Auch der optimale Zugangsweg für die Prozeduren ist noch nicht in größeren Fallstudien eva-luiert. Technische Weiterentwicklungen und verbesserte Klappendesigns können in Zukunft die Er-gebnisse möglicherweise weiter positiv beeinflussen.

Perspektiven

Aktuelle Techniken zur interventionellen MK-Reparatur zielen auf selektierte Patientengruppen mit klar definierter Pathologie der MK und klar definiertem MI-Mechanismus ab. Zahlreiche Patienten mit schwerer, interventionsbedürftiger MI weisen jedoch multiple MK-Pathologien in Kombination auf. In Zukunft kann möglicherweise ein MK-Ersatz per Katheter zu einer Alternative bei einer se-lektierten Gruppe von Patienten heranreifen, die ein hohes Operationsrisiko aufweisen und die einer Kombination unterschiedlicher interventioneller Techniken bedürfen würden, um ein befriedigendes Ergebnis zu erzielen. Die Anforderungen an eine solche – per Katheter implantierte – Klappe sind gewaltig: Die MK-Morphologie ist komplex, und ganz unterschiedliche Strukturen sind in feinem Zusammenspiel an einer intakten Klappenfunktion beteiligt (z. B. das anteriore und posteriore Mit-ralsegel, der MK-Annulus, Sehnenfäden, Papillarmuskeln sowie der LA und der LV). Als besondere morphologische Herausforderung hat z. B. der MK-Annulus eine variable Größe und Form und ver-ändert seine Konfiguration zyklisch während eines Herzschlages; zudem bewegt sich die Herzbasis, und ein entsprechendes Device muss stabil genug und ausreichend gut verankert sein, um Disloka-lisationen vorzubeugen, ohne einzelne Komponenten des MK-Apparates zu beeinträchtigen. Eben-so muss der Sattelform der MK Rechnung getragen werden, und für unterschiedliche MI-Ätiologien sind unter Umständen unterschiedliche Verankerungsmechanismen erforderlich. Auch mögliche Komplikationen wie das Auftreten von PVLs nach Klappenimplantation oder eine Obstruktion des LVOT müssen ins Kalkül gezogen werden.

Einige Klappen wurden bereits beim Menschen im Rahmen von First-in-man-Studien implan-tiert [z. B. die TMVI-TF-Klappe der Firma CardiAQ (CardiAQ Valve Technologies, Inc., Winches-ter, Massachusetts, USA), die TiaraTM-Klappe (Neovasc, Inc., Richmond, Bristish Columbia, Cana-da), die FORTIS-Klappe (Edwards Lifesciences, Inc., Irvine, CA, USA) und die Tendyne/Lutter-Klap-pe (Tendyne Medical, Inc., Baltimore, MD, USA)].

Bis jedoch eines dieser Klappensysteme Eingang in den klinischen Alltag finden wird, werden – realistisch betrachtet – noch Jahre ins Land gehen.

Fazit für die Praxis

FBei selektierten, symptomatischen Patienten mit rheumatischer MS und geeigneter MK-Morphologie hat sich die MKVP als Behandlungsmethode der Wahl etabliert.

FDie chirurgische Intervention ist Therapie der ersten Wahl zur Behandlung einer primären MI.FEine MitraClip®-Implantation kann bei Patienten mit einer symptomatischen, schweren primä-

ren oder sekundären MI, die trotz optimaler medikamentöser Therapie (einschließlich CRT- Implantation) symptomatisch bleiben und die eine geeignete MK-Morphologie aufweisen, ein hohes Operationsrisiko haben und deren Lebenserwartung >1 Jahr beträgt, erwogen werden.

FEin perkutaner Verschluss eines PVMLs kann bei Patienten mit therapierefraktärer Hämolyse oder einem Herzinsuffizienzstadium NYHA III/IV, die ein hohes chirurgisches Risiko aufweisen

Die meisten der Prozeduren wurden über einen transapikalen Zugang durchgeführt

Sowohl transkutane Valve-in-Valve- als auch Valve-in-Ring-Implantatio-nen können im Einzelfall als Option für inoperable Patienten in Erwägung gezogen werden

Möglicherweise kann ein Mitral-klappenersatz per Katheter zu einer Alternative bei einer selektierten Gruppe von Patienten werden


CME

und deren Anatomie für einen katheterbasierten Verschluss geeignet ist, in Betracht gezogen werden.

FSowohl TVIVI als auch TVIRI sind durchführbar. Diese Prozeduren können als Option für inope-rable Patienten in erfahrenen Zentren in Erwägung gezogen werden, generelle Empfehlungen können zum jetzigen Zeitpunkt aber nicht abgeleitet werden.

FPerkutaner MK-Ersatz wurde beim Menschen bereits durchgeführt, befindet sich aber in frühen Entwicklungsstadien.

Korrespondenzadresse

Dr. N.C. WunderlichKardiovaskuläres Zentrum DarmstadtDieburgerstrasse 31c, 64287 [email protected]

Prof. Dr. H. InceKlinik für Innere Medizin – Kardiologie und konservative Intensivmedizin, Vivantes Klinikum im Friedrichshain und Am UrbanLandsberger Allee 49, 10249 [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. N.C. Wunderlich: Vortragshonorare und Reisekostenerstattungen der Firmen Abbott, St. Jude Medical und Philips. H. Ince: Proctor für Abbott. S. Kische und G. D’Ancona geben an, dass kein Interessenskonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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?Was ist charakteristisch für eine rheumatische Mitralstenose?

Kalzifizierung des Mitralklappenannulus Beide Mitralsegel sind restriktiv. Die Kommissuren öffnen sich in der

Diastole. Bevorzugt ist die Basis der Mitralsegel

sklerosiert und verkalkt. Der Krankheitsprozess dominiert an den

freien Segelrändern und an den Kommis-suren.

?Welches ist keine Kontraindikation für eine Mitralklappenvalvuloplastie?

Komplette bikommissurale Fusion Exzentrische, mittelgradige Mitralinsuffi-

zienz Ausgedehnte Verkalkung im Bereich

beider Kommissuren Mitralklappenöffnungsfläche von 2,1 cm2

Flacher, wandständiger Thrombus im linken Atrium

?Welches klinische oder morphologische Charakteristikum bedingt eine ungüns-tigere Prognose nach Mitralklappenval-vuloplastie?

Geringe kommissurale Verkalkung Alter von 64 Jahren Permanentes Vorhofflimmern Keine Involvierung des subvalvulären

Mitralklappenapparates Wilkins-Score von 7

?Welches Merkmal ist charakteristisch für eine sekundäre Mitralinsuffizienz?

Schwere Annulussklerose Flail-Breite von 10 mm Koadaptationstiefe von 11 mm Prolaps im P3-Segment Flail-Gap von 10 mm

?Welches der nachfolgenden echokardio-graphischen Kriterien macht den Patien-ten für eine MitraClip®-Prozedur unge-eignet?

Ausgedehnte posteriore Mitralringsklero-se

Cleft im A2-Segment des anterioren Mitralsegels

Flail-Gap 10 mm Prolaps im A2-Segment des posterioren

Mitralsegels Schwere, exzentrische Mitralinsuffizienz

?Was beschreibt korrekt einen prozedura-len Schritt bei einer MitraClip®-Prozedur?

Die transseptale Punktion wird im inferio-ren und posterioren Teil des interatrialen Septums durchgeführt.

Ein steuerbarer Führungskatheter wird in den linken Ventrikel vorgebracht.

Das MitraClip®-System wird über den steuerbaren Führungskatheter nach linksatrial vorgebracht.

Der geöffnete MitraClip® wird im linken Vorhof parallel zur Koadaptationslinie ausgerichtet.

Die beiden Mitralsegel werden von linksatrialer Seite aus gegriffen.

?Welche Komplikation ist bei einer MitraClip®-Prozedur nicht denkbar?

Clipembolisation in die Pulmonalarterie Ablösen des Clips vom anterioren Segel Luftembolie Sehnenfadenruptur Auftreten eines Perikardergusses

rechtsatrial

?Welche Aussage zu paravalvulären Leckagen trifft nicht zu?

PVLs entstehen zwischen dem implantier-ten Ring und dem umgebenden nativen Gewebe.

Nach chirurgischem Klappenersatz beträgt die Inzidenz klinisch signifikanter PVLs 1–5%.

Klinisch relevante PVLs treten nach me-chanischem oder biologischem Klappen-ersatz gleich häufig auf.

Mehr als die Hälfte der PVLs treten inner-halb des ersten postoperativen Jahres auf.

Mit jeder Reoperation steigen die Morta-lität und auch das Risiko für ein erneutes Auftreten eines PVLs signifikant an.

?Welches Kriterium macht einen Patien-ten zu einem ungeeigneten Kandidaten für einen paravavulären Leckverschluss?

Hämolyse, die rezidivierende Bluttransfu-sionen erforderlich macht

Hämodynamische Relevanz der paraval-vulären Leckage

Endokarditis in der Vorgeschichte Instabilität der implantierten Mitralklappe Lokalisation des paravalvulären Lecks im

Bereich der ursprünglichen posteromedia-len Kommissur

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CME-Fragebogen

?Welcher Patent profitiert nach aktueller Datenlage nicht von einer interventio-nellen Mitralklappenprozedur?

Patient mit symptomatischer, rheumati-scher Mitralklappenstenose, bikommissu-raler Fusion und einer Mitralklappenöff-nungsfläche von 1,1 cm2

Patient mit schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und Dyspnoe NYHA IV nach optimierter Herzinsuffi-zienztherapie

Symptomatischer Patient mit schwerer Mitralinsuffizienz bei Prolaps im P2-Segment und mittelgradig erhöhtem Operationsrisiko

Patient mit schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, funktioneller Mitralinsuffizienz, Dyspnoe NYHA III nach CRT-Implantation und optimierter Herzin-suffizienztherapie

Patient mit anhaltender Hämolyse bei paravalvulärem Mitralklappenleck in anterolateraler Position mit Bedarf an rezidivierenden Bluttransfusionen

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