So funktioniert der neue Risikostrukturausgleich

im Gesundheitsfonds

Stand: 16. September 2008

Der neue Risikostrukturausgleich - 2 -

I. Ziele und Hintergrnde des Risikostrukturausgleichs

Solidarausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Im Jahr 1994 hat der Gesetzgeber mit dem Risikostrukturausgleich einen umfassenden Finanz-ausgleich zwischen den Krankenkassen eingefhrt. Warum? Um dies zu verstehen, muss man sich die Besonderheiten des Beitrags- und Mitgliedschaftsrechts in der GKV vor Augen fhren.

Bis zum Jahr 1995 wurden Versicherte den einzelnen Krankenkassen gesetzlich zugewiesen, lediglich Angehrige bestimmter Berufsgruppen hatten begrenzte Wahlrechte zu den Angestell-ten- und Arbeiter-Ersatzkassen. Einen Wettbewerb zwischen den Krankenkassen, wie wir ihn heute kennen, gab es nicht, erst seit dem Jahr 1996 knnen Mitglieder zwischen den Kranken-kassen frei whlen.

Das Solidarprinzip in der GKV blieb jedoch unangetastet. Dies drckt sich darin aus, dass der Beitrag zur Krankenkasse nicht vom Krankheitsrisiko des Einzelnen abhngt anders als in der Privaten Krankenversicherung (PKV) drfen keine Risikozuschlge erhoben werden. Die Bei-trge sind vielmehr einkommensabhngig gestaltet, so dass im Ergebnis Mitglieder mit hohen Einkommen Mitglieder mit niedrigerem Einkommen untersttzen. Und schlielich sind Familien-angehrige ohne eigenes Einkommen beitragsfrei mitversichert.

Durch die so gestalteten Beitrge hngen die Einnahmen der einzelnen Krankenkasse davon ab, wie stark die Mitglieder der betreffenden Krankenkasse an diesem Solidarausgleich beteiligt sind. Gbe es keinen Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen, bliebe der Solidaraus-gleich auf die Mitglieder einer Krankenkasse beschrnkt. Um mit gnstigen Beitrgen im Wett-bewerb erfolgreich zu sein, mssten die Krankenkassen lediglich die Strategie verfolgen, mg-lichst junge und gesunde Mitglieder zu gewinnen. Als Folge kann aber nicht garantiert werden, dass das Geld dahin fliet, wo es zur Versorgung der Versicherten auch am wirtschaftlichsten verwendet wird.

Solidarprinzip und Wettbewerb gleichzeitig zu ermglichen, ist Aufgabe des Risikostrukturaus-gleichs. Durch ihn soll gewhrleistet werden, dass alle Mitglieder der GKV, unabhngig von der Mitgliedschaft in einer bestimmten Krankenkasse, im gleichen Ausma zum Solidarausgleich herangezogen werden. Gleichzeitig wird so die Voraussetzung fr einen fairen Wettbewerb ge-schaffen. Die Krankenkassen konkurrieren mit ihren Beitragsstzen zuknftig mit ihren Zu-satzbeitrgen und Prmien miteinander. Der Beitragssatz soll nicht ausdrcken, dass eine Krankenkasse zufllig gesndere Versicherte oder besser verdienende Mitglieder als eine an-dere hat, vielmehr soll er Ausdruck der Qualitt und Wirtschaftlichkeit der Versorgung sein.

Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

Seit dem Jahr 2001 ist eine Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs geplant, bekannt unter der Bezeichnung morbidittsorientierter Risikostrukturausgleich kurz: Morbi-RSA. Wor-um geht es dabei? Der Risikostrukturausgleich gleicht Unterschiede in den Risikostrukturen der

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Krankenkassen aus d.h. wie krank bzw. gesund sind die Versicherten, wie hoch sind ihre bei-tragspflichtigen Einnahmen, wie viele Familienmitglieder werden beitragsfrei versichert? Wh-rend sich die beitragspflichtigen Einnahmen und die Anzahl der Familienversicherten leicht fest-stellen lassen, gestaltet sich die Einstufung in krank oder gesund komplexer. Bislang stellt der Risikostrukturausgleich hier vor allem auf das Alter ab ltere Versicherte sind erfahrungs-gem im Durchschnitt krnker. Aber das stimmt nicht immer: Es gibt schwerkranke junge Menschen und gesunde alte Menschen. Insbesondere chronisch kranke Versicherte fallen so durch das Raster. Der Risikostrukturausgleich wird dadurch ungenau.

Aus diesem Grund soll die Unterscheidung zwischen gesund und krank d.h. die Morbiditt der Versicherten zuknftig in strkerem Mae bercksichtigt werden. Die Eingruppierung er-folgt in Zukunft direkt anhand der von den rzten erstellten Diagnosen und den verordneten Arzneimitteln. Der Gesetzgeber will so erreichen, dass eine Konzentration kranker, insbeson-dere chronisch kranker Versicherter bei einer bestimmten Krankenkasse fr diese nicht zwangslufig mit gravierenden Wettbewerbsnachteilen verbunden ist.

Gesundheitsfonds und Risikostrukturausgleich

Zustzlich zur Einfhrung des morbidittsorientierten Risikostrukturausgleichs hat der Gesetz-geber beschlossen, einen Gesundheitsfonds einzurichten. Nun wird der ursprnglich fr das Jahr 2007 geplante Morbi-RSA im Jahr 2009 gleichzeitig mit dem Gesundheitsfonds in Kraft treten. Der Gesundheitsfonds ist ein vom Bundesversicherungsamt verwaltetes Sonderverm-gen, in dem die zur Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehenen Mittel gesammelt werden. Hier flieen insbesondere die Beitrge aufgrund des zuknftig einheitli-chen Beitragssatzes und der Steuerzuschuss des Bundes zusammen. Im Startjahr 2009 ist der Fonds so ausgestattet, dass die erwarteten Ausgaben der GKV zu 100 % gedeckt werden.

Die Krankenkassen werden aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Finanzierung ihrer Ausgaben erhalten. Dabei ist zwischen

Zuweisungen zur Deckung von Pflichtleistungen einer Krankenkasse, Zuweisungen fr Satzungs- und Mehrleistungen, Zuweisungen fr Aufwendungen zur Entwicklung und Durchfhrung der strukturierten

Behandlungsprogramme und Zuweisungen zur Deckung von Verwaltungskosten

zu unterscheiden.

Die Zuweisungen fr Pflichtleistungen werden dabei durch den Risikostrukturausgleich ange-passt, um dem unterschiedlichen Versorgungsbedarf der Versicherten einer Krankenkasse Rechnung zu tragen.

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II. So funktioniert der neue Risikostrukturausgleich

Grundpauschale mit Zu- und Abschlgen

Die Mittel des Gesundheitsfonds sollen so an die Krankenkassen verteilt werden, dass sie da ankommen, wo sie zur Versorgung der Versicherten am dringendsten bentigt werden. Zu-nchst erhlt jede Krankenkasse fr jeden Versicherten eine Grundpauschale in Hhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben in der GKV. Fr eine Krankenkasse mit vielen alten und kranken Versicherten reicht dieser Betrag naturgem nicht aus, whrend eine Krankenkasse mit vielen jungen und gesunden Versicherten zuviel Geld erhielte. Daher wird diese Grundpau-schale durch ein System von Zu- und Abschlgen angepasst. Neben den bisherigen Merkmalen des Risikostrukturausgleichs Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente soll dabei auch die anhand von 80 ausgewhlten Krankheiten gemessene Krankheitslast der Krankenkassen bercksichtigt werden. Durch die Zu- und Abschlge nach Alter und Geschlecht wird die Zahlung auf den Betrag angepasst, den ein ansonsten gesunder d.h. ein an keiner der 80 Krankheiten leidender Versicherter gleichen Alters und Geschlechts durchschnittlich bentigt. Auer bei Neugeborenen und sehr alten Menschen wird dieser Betrag unterhalb der Grundpauschale liegen, nach den Risikomerkmalen Alter und Geschlecht wird es daher in der Regel einen Abschlag geben.

Fr kranke Versicherte erhalten die Krankenkassen weitere Zuschlge. So gibt es fr die 80 ausgewhlten Krankheiten Morbidittszuschlge, die die erhhten Ausgaben widerspiegeln, die im Durchschnitt von dieser Krankheit verursacht werden. Abbildung 1 veranschaulicht diesen Zusammenhang beispielhaft fr vier Personen. Alle vier Versicherte erhalten zunchst die Grundpauschale. Fr 24-jhrige Frauen gibt es einen Alters- und Geschlechtsabschlag. Fr die gesunde 24-jhrige Frau ergibt sich so die Zuweisung zur Deckung der Leistungsausgaben. Liegen jedoch relevante Krankheiten vor, so gibt es zustzliche Morbidittszuschlge. hnli-ches gilt fr den 64-jhrigen Mann, allerdings ist der Alters- und Geschlechtsabschlag hier ge-ringer.

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Abbildung 1: Zuweisungen fr Pflichtleistungen der Krankenkasse: Grundpauschale mit alters-, geschlechts- und risikoadjustierenden Zu- und Abschlgen

Neben Zuschlgen fr 80 Krankheiten sind weitere Zuschlge vorgesehen, wenn der Versicher-te eine Erwerbsminderungsrente bezieht. In diesen Fllen muss bei dem Versicherten eine schwere Erkrankung vorliegen, die rztlich besttigt wurde und in der Regel ber die Morbidi-ttszuschlge hinaus zu Belastungen fr die Krankenkassen fhrt. Der neue Risikostrukturaus-gleich besteht somit aus drei Sulen: den Zu- und Abschlgen fr Alter und Geschlecht, den Zuschlgen bei Erwerbsminderung und den Krankheitszuschlgen (siehe Abbildung 2):

Frau, 24 Jahre Frau, 24 Jahre,gesund

Frau, 24 Jahre,krank

Mann, 64 Jahre,gesund

Mann, 64 Jahre,krank

Grund-pauschale

Epilepsie

Nierenfunktions-strung

Prostatakrebs

Leberzirrhose

Abschlag

Abschlag

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Abbildung 2: Risikogruppen des neuen Risikostrukturausgleichs

Fr die Einstufung nach Alter und Geschlecht hat das Bundesversicherungsamt 40 Gruppen gebildet, fr die Erwerbsminderungsrentner 6 Gruppen, und fr die Einstufung in eine (zu-schlagsauslsende) Krankheitsgruppe sind 106 Morbidittsgruppen vorgesehen. Insgesamt bercksichtigt der neue RSA zuknftig 152 Risikogruppen. Jeder Versicherte wird genau einer Alters-Geschlechts-Gruppe zugeordnet. Dadurch wird die Grundpauschale fr jeden Versicher-ten nach Alter und Geschlecht angepasst. Fr voraussichtlich rund ein Drittel der GKV-Versicherten werden die Krankenkassen zustzlich Zuschlge aus den Erwerbsminderungs-gruppen und/oder den hierarchisierten Morbidittsgruppen erhalten.

Aufteilung der Krankheiten in Morbidittsgruppen

Fr die 80 ausgewhlten Krankheiten wurden vom Bundesversicherungsamti