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DER RAUCHFREIE OP

WIRKUNG VON RAUCHGAS | RECHTLICHER HINTERGRUND | LÖSUNG VON BOWA | FAQ | LITERATURVERZEICHNIS

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Alle Angaben zu den Einstellungsemp-fehlungen, den Applikationsstellen, der Applikationsdauer und dem Gebrauch der Instrumente beruhen auf klinischen Erfah-rungen. Einzelne Zentren und Ärzte favo-risieren unabhängig von den angegebenen Empfehlungen andere Einstellungen.

Bei den Angaben handelt es sich lediglich um Richtwerte, die vom Operateur auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden müs-sen.

In Abhängigkeit von den individuellen Ge-gebenheiten kann es erforderlich sein, von

den in dieser Broschüre gemachten Anga-ben abzuweichen.

Durch die laufende Forschung und klini-sche Erfahrungen entwickelt sich die Me-dizin ständig weiter. Auch deshalb kann ein Abweichen von den hier enthaltenen Angaben sinnvoll werden.

In unseren Publikationen wird aus Grün-den der besseren Lesbarkeit in der Regel nur die weibliche oder männliche Form ei-nes Begriffes benutzt. Selbstverständlich bezieht sich dieser Begriff immer auch auf das jeweils andere Geschlecht.

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WICHTIGER HINWEIS

COPYRIGHT

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1.1 | QUALITATIVE UND PARTIKU-LÄRE ZUSAMMENSETZUNG

Je nach eingesetztem Verfahren und be-handeltem Gewebe unterliegt die quan-titative Zusammensetzung des Rauchs großen Schwankungen(4). Es ist allerdings möglich, sich einen Eindruck über die qua-litative Zusammensetzung zu verschaffen. Dies soll im Folgenden gezeigt werden. Physiologisch bedingt ist Wasserdampf der Hauptbestandteil des Rauchs und der Aerosole. Sein Gehalt wird auf bis zu 95 % geschätzt, was wahrscheinlich mit der Art der bearbeiteten Gewebe zusammen-hängt. Dieser Wasserdampf wirkt wie ein Transportmedium für die anderen Kompo-nenten(4).

Die Größe der entstehenden Partikel reicht von mehr als 200 Mikrometer bis zu weni-

ger als 10 Nanometer. Der mittlere Parti-keldurchmesser hängt unter anderem von der Intensität der Energieeinwirkung auf das Gewebe ab. Angegeben werden für(5):• Elektrokauter: mittlerer Partikeldurch-

messer d < 0,1 μm• Laser (Gewebeabtragung): mittlerer

Partikeldurchmesser d ca. 0,3 μm• Ultraschallskalpell: mittlerer Partikel-

durchmesser d ca. 0,35 – 6,5 μm.

Dies bedeutet, dass ein sehr großer Teil dieser Rauchpartikel eingeatmet wird und sich in den Lungenbläschen ablagern kann. Die Messungen im Verlauf von Eingriffen bei Bauchfellkarzinosen oder anderen Eingriffen am Verdauungstrakt lagen zwi-schen 1 und 10 μm bei den „klassischen“ Partikeln und zwischen 0,02 und 1 μm bei den „nanometrischen“ Partikeln (Hin-weis: Die Grenze zu „Nanopartikeln“ wird

in der Literatur bei einem Partikeldurch-messer von 0,1 μm gezogen). Die Probe-nahme erfolgte in Höhe der Atemwege. Die Ergebnisse weisen bei voltintensiven, das heißt mit hohen Spannungen durch-geführten Kauterisationen von Bauchfell-karzinosen auf eine höhere Exposition hin als beim Einsatz klassischer Verfahren (z. B. bei Resektion von Dickdarmkrebs). Die kumulierten Werte liegen bei 9,3 x 106 Par- tikel / (ml h) gegenüber 4,8 x 105 Parti-kel / (ml h) bei personenbezogenen Pro-benahmen und 2,6 x 106 Partikel / (ml h)gegenüber 3,9 x 104 bei Probenahmen in der Raumluft(6).

Die Ergebnisse werden durch andere Messungen bestätigt, wo die Expositi-on gegenüber ultrafeinen Partikeln (0,01 bis 1 μm) während unterschiedlicher chi-rurgischer Eingriffe evaluiert waren(7). Zu

1 WIRKUNG VON RAUCHGAS(1)

Rauch, der bei chirurgischen Eingriffen und Inzisionen mit Hilfe von HF-Strom oder eines Lasers erzeugt wird, stellt eine Geruchsbe-lästigung dar. Es fragen sich jedoch nur wenige Betroffene, ob diese Gas, Dampf oder feste Partikel emittierenden Verfahren auch ein gesundheitliches Risiko darstellen(2). Die Exposition besteht in einer komplexen Mischbelastung biologischer, zellulärer, partikelförmi-ger und gas- bzw. dampfförmiger Art. Häufig ist diese Belastung erheblich, denn im Laufe verschiedener chirurgischer Eingriffe wie zum Beispiel zur Krebsverkleinerung kann die Resektion eines Tumors, des parietalen Bauchfells, verschiedener innerer Organe sowie die Elektrokoagulation von Tumorknötchen an der Oberfläche des viszeralen Bauchfells zwischen 2 und 12 Stunden dauern, womit eine lang dauernde Exposition gegenüber chirurgischem Rauch bestehen kann(3).

Noch vor einer Erforschung der potenziellen Gefährdungen durch diese Verfahren ist es wichtig, die Bestandteile der chirurgischen Rauchgase qualitativ, und wenn möglich auch quantitativ, zu bestimmen.

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den belastendsten Verfahren gehören die Elektrokauterisation und die Gewebekoa-gulation mittels Argonlaser. Die Verfasser stellten durchschnittliche Konzentrationen von 1 930 Partikeln / cm3 fest mit einem Höchstwert von 183 000 bei der Elektro-kauterisation von Gewebeverwachsungen. Die höchsten Konzentrationen wurden bei einem Eingriff an einem Leber-Hämangi-om gemessen: Durchschnittlich 12 200 – Höchstwert 490 000 Partikel / cm3. Im Gegensatz zur Entfernung der Gallenbla-se verursacht die Ablation eines Tumors im hinteren Bauchraum und die Operation eines Leistenbruchs eine hohe Belastung mit Schadstoffen.

1.1.2 | ORGANISCHE SCHADSTOFFE

Im Rauch wurden zahlreiche organische Pyrolyseprodukte gefunden, wobei die nachfolgende Aufzählung keinen An-spruch auf Vollständigkeit erhebt: Aroma-tische Kohlenwasserstoffe (Benzol, Toluol, Ethylbenzol und Xylole), Cyanwasserstoff (HCN), Formaldehyd und natürlich auch polyzyklische aromatische Kohlenwas-serstoffe(8). Mehrere Verfasser(4, 8, 9) haben versucht, die chemischen Bestandteile im chirurgischen Rauch genauer zu bestim-men. Unter anderem kommen sie zum Schluss, dass die Zusammensetzung des Rauchs sehr unterschiedlich ist und von der Art des Eingriffs und der verwendeten Instrumente abhängt.

1.1.3 | ANORGANISCHE SCHADSTOFFE

Wie bei jedem Verbrennungsprozess entstehen auch bei elektrochirurgischen

Verfahren Kohlenstoffoxide (CO und CO2), Schwefel- und Stickstoffoxide so-wie Ammoniak. Diese Stoffe verursachen Reizungen der Atemwege oder Gewe-behypoxien.

1.1.4 | BIOLOGISCHE SCHADSTOFFE

Die Verdampfung von Gewebe setzt Rauch und Aerosole frei, die große Mengen an Partikeln enthalten können. Es kann sich um intakte Zellen, Zellfragmente, Blutzel-len und um virale DNA-Fragmente han-deln.

Aus Laserrauch konnten lebensfähige Bakterien gezüchtet werden, und zwar Bacillus subtilis, Staphylococcus aureus, aber auch Mycobakterien wie Mycobacte-rium tuberculosis(10).

Schon im Jahr 1987 wurde die Verteilung und die Überlebensfähigkeit von Bakterien nach CO2-Laser-Behandlung untersucht(11). Hierfür wurden Röhrchen mit einem Nähr-medium belegt, das mit Escherichia coli

und Staphylococcus aureus beimpft war. Das Innere dieser Röhrchen wurde an-schließend mit einem Laser bestrahlt und der entstehende Rauch gesammelt. Dieser enthielt lebensfähige Keime, insbesondere Staphylokokken.

Des Weiteren konnten im Rauch infektiö-se Viren wie HIV (Humanes Immunschwä-che-Virus), HBV (Hepatitis B-Virus), BPV (Bovines Papilloma-Virus) und HPV (Hu-manes Papilloma-Virus)(9) nachgewiesen werden. Die Art der Belastung mit Mikro-organismen hängt zum großen Teil von der Art der durchgeführten Eingriffe ab. Die meisten Untersuchungen gelten dem Humanen Papilloma-Virus; so wurde die DNA dieses Virus mehrfach in Proben von Rauch nachgewiesen, der bei der gynäko-logischen Laser-Koagulation von Warzen entsteht(9, 12–15). Eine bei einer Kranken-schwester diagnostizierte Larynxpapillo-matose wurde sogar als Berufskrankheit anerkannt; die Pflegekraft hatte bei Be-handlungen von Papillomatosen assis-tiert(16).

QUALITATIVE AUFLISTUNG DER WESENTLICHEN CHEMISCHEN, ÜBERWIEGEND ORGANISCHEN BESTANDTEILE IM RAUCH VON CHIRURGIE-LASERN(16)

Acetonitril Formaldehyd Butadien Propen

Acetylen Kohlenmonoxid Butan Pyridin

Acrolein Kresol Buten Pyrrol

Acrylonitril Methan Cyanwasserstoff Styrol

Alkylbenzole Phenol Ethan Toluol

Benzol Polyzyklische aromati-sche Kohlenwasserstoffe

Ethylen Xylol

CH3

Ethylbenzol Warnung vor Biogefährdung

Humanes Papilloma-Virus

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Es ist schwierig, die Lebensfähigkeit von im Rauch nachgewiesener DNA zu be-stimmen, da es dafür keinen speziellen Test gibt. Im Jahre 1988 untersuchte Garden(12) den Rauch von CO2-Lasern auf DNA des bovinen Papillomavirus (BPV) und des humanen Papillomavirus (HPV), ohne den Nachweis zu erbringen, dass diese DNA noch ansteckend war. Ergänzt wurde diese Forschungsarbeit durch die Inokulation von eingefangenem Rauch während der Entfernung von bovinen Feig-warzen mittels CO2-Laser auf drei Scha-fe. Zwei der drei Tiere entwickelten einen charakteristischen Tumor an der Übertra-gungsstelle(12, 17).

Im Rahmen eines in-vitro-Versuchs(18)

worden Zellkulturen mit HI-Viren beimpft. Diese Kulturen waren der Wirkung ver-schiedener medizinischer Geräte ausge-setzt, die üblicherweise Aerosole erzeu-gen. Nur Geräte, die so genannte „kalte“ Aerosole erzeugen, konnten lebensfähige Viren übertragen. Rauch aus Elektrokoa-gulations- oder Schneidgeräten enthielt hingegen keine lebensfähigen Viren.

Fletcher et al.(19) wies lebensfähige Mela-nomzellen im Rauch aus der Elektrokau-terisation eines Melanoms nach. Bei ei-nem Eingriff im höheren Leistungsbereich (30 W) war die Anzahl der lebensfähigen Zellen geringer als bei 10 W.

1.2 | WIRKUNGEN DER INHALTSSTOFFE

Chirurgischer Rauch kann dosisabhän-gig Symptome einer akuten Intoxikation in Form von Kopfschmerzen, Schwäche-gefühl, Übelkeit, Muskelschwäche sowie auch Reizungen der Augen und der Atem-wege verursachen.

Insbesondere Asthmatiker reagieren recht häufig empfindlich auf eingeatmete Parti-kel.

Ferner kann der Rauch einen unangeneh-men Geruch hervorrufen, der vom Perso-nal häufig als störend beschrieben wird, und den Operateur in seiner Sicht auf den OP-Bereich behindern.

1.2.1 | PARTIKEL

Die Wirkung von Partikeln auf den Or-ganismus hängt von ihrer Größe und der chemischen Zusammensetzung ab. So werden beispielsweise Partikel unter 3 μm in Deutschland als „alveoläre Fraktion“, diejenigen kleiner als 10 μm als „thoraka-le Fraktion“ bezeichnet. Teilchen dieser Größe vermögen in den Bronchialbaum einzudringen, lagern sich dort ab und kön-nen Zellschädigungen verursachen. Die Wirkungen sind unterschiedlich. Sie rei-chen von der einfachen Überlastung der Atemwege durch inerte Partikel (z. B. Ti-tandioxid) über lokal irritierende Wirkun-gen (Rhinitis, Bronchitis) bis zu bösartigen Tumoren (Nasennebenhöhlen, Bronchien). Ein Teil kann auch in den Blutkreislauf gelangen und systemisch toxische Effekte hervorrufen (Metalle).

Es konnte gezeigt werden, dass die ul-trafeinen luftgetragenen Schmutzpartikel, die über Industrie- und Dieselmotorab-gase emittiert werden, toxische Effekte aufweisen, die für den Menschen gesund-heitsgefährdend sind (Atemwegsallergien, Rhinitiden, Bronchitiden, Herz- / Kreis-laufprobleme, insbesondere bei empfind-lichen Personen). Gewisse Bestandteile, die sich in Laserrauchen finden lassen, können auch in verschmutzter Luft nach-gewiesen werden.

Im Weiteren ist eindeutig gezeigt worden, dass nanometrische Partikel im Vergleich zu mikro- oder makroskopischen Partikel gleicher stofflicher Zusammensetzung eine unterschiedliche Toxizität aufweisen (z. B. nanometrisches Titandioxid).

1.2.2 | CHEMISCHE SCHADSTOFFE

Für Detailangaben zur Toxikologie der im Folgenden besprochenen Substanzen wird auf die „Fiches toxicologiques“ des INRS oder die „GESTIS“ Stoffdatenbank der DGUV verwiesen (www.inrs.fr bzw. www.gestis.de). Die beschriebenen Wir-kungen sind allgemeiner Natur und bezie-hen sich in der Regel nicht direkt auf die bei elektrochirurgischen Verfahren auftre-tenden Konzentrationen.

AROMATISCHE KOHLENWASSERSTOFFEZur Familie der aromatischen Kohlenwas-serstoffe gehören im Wesentlichen drei chemische Verbindungen. Das von der IARC für den Menschen als krebserregend eingestufte Benzol kann Knochenmarka-plasie und Leukämien hervorrufen. Akute Expositionen äußern sich in einer Depres-sion des Zentralnervensystems. Gefühl der Schwäche, der Trunkenheit, Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerz, Narkose – die-se Symptome treten bei Konzentrationen auf, die über denen in den chirurgischen Rauchgasen liegen.

TOLUOL UND XYLOLToluol und Xylol haben dieselben depres-siven Eigenschaften auf das zentrale Ner-vensystem. Ferner bewirken sie Reizungen der Haut, der Augen und der Atemwegs-schleimhaut.

ALDEHYDESowohl Formaldehyd, Acetaldehyd als auch Acrolein sind drei Irritanzien, die die Luftwege reizen. Sie wirken bereits bei niedriger Konzentration und können an der

Humanes Immunschwäche-Virus

H2CO

H

Acrolein

Durchlässigkeit von Keimen und Partikeln eines Mundschutzes

copyright Russel Knightley

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Bronchialschleimhaut erhebliche Schäden verursachen. Im Übrigen ist Formaldehyd ein Allergen für Haut und Atmungsorgane und ein Kanzerogen für die Nasenneben-höhlen.

POLYZYKLISCHEN AROMATISCHEN KOHLENWASSERSTOFFENZu den beobachteten Beschwerden bei po-lyzyklischen aromatischen Kohlenwasser-stoffen (PAK) zählen Reizungen des Auges, der Nase, des Rachenbereiches, der Haut und der Atemwege, verstärkte Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit sowie Schlafstö-rungen. Manche Berichte erwähnen nicht maligne Erkrankungen der Lunge wie Bron-chitis, Emphysem und Asthma.

Eine Reihe von polyzyklischen aroma-tischen Kohlenwasserstoffen (darunter Benzo[a]pyren oder Dibenzo[a,h]anthra-cen) haben eine nachgewiesene krebserre-gende Wirkung und sind von der Europäi-schen Union als krebserzeugende Stoffe der Kategorie 2, im Einzelfall auch Kate-gorie 1B, eingestuft worden. Auch andere aromatische Verbindungen wie bestimmte Heterozyklen (zum Beispiel Benzonaphto-

thiophen) oder substituierte PAK können eine genotoxische Aktivität aufweisen.

KRESOLEDie drei Kresolisomere können das Ner-vensystem beeinträchtigen und Verdau-ungsstörungen sowie Dermatosen hervor-rufen. Ferner wurden mehr oder weniger schwere Schädigungen von Leber, Niere und Lunge beobachtet. Die Kresole ge-langen über Mund, Haut oder Atmung in den Körper und nach einer starken Kon-

tamination leiden die Personen schnell unter Reizungen der Augen mit Binde-hautentzündung, Kopfschmerzen, Gefühl der Trunkenheit, Seh- und Hörstörungen, Tachykardie sowie Dyspnoe.

Wiederholte Expositionen führen zu Er-brechen, Appetitlosigkeit, neurologischen Beschwerden, Kopfschmerz, Gefühl der Trunkenheit und Dermatosen.

PHENOLPhenol reizt die Augen sowie die Augen- und Atemwegsschleimhaut. Chronische Expositionen führen zu Schluckbeschwer-den, Erbrechen, Diarrhöe, Hämaturie, Ap-petitlosigkeit, Kopfschmerz, Benommen-heit, Verhaltenstörungen, dunklem Harn und flüchtigen Hautrötungen.

CYANWASSERSTOFFDie im Laserrauch vorliegenden Mengen an Cyanwasserstoff (HCN) können keine akuten Symptome hervorrufen, allerdings ist eine chronische Vergiftung bei häufig exponierten Menschen nicht ausgeschlos-sen. Eine solche zeigt sich in der Regel in Kopfschmerzen, einem Schwächegefühl,

Warnung vor Gesundheitsgefahr

CHEMISCHE VERBINDUNGEN IM CHIRURGISCHEN RAUCH UND IHRE GESUNDHEITLICHEN AUSWIRKUNGEN(27)

Acetonitril1 Kreosot3 2-Methylfuran

Acetylen 1-Decen 6-Methylphenol

Wasserstoffcyanid1 2,3 Dihydro-Inden1 2 Methylpropanol

Palmitinsäure Ethan PAK3

Acrolein1 Ethylen Phenol1, 9

Acrylonitril1,2,5 Ethylbenzol Polypropylen1,8

Alkylbenzolsulfonat Formaldehyd1,2,4,8 Pyridin1,11

Benzaldehyd1 Furfural1,2,9 Pyrrol

Benzol1,3,4,9,11 Indol1 Styrol1

Nitrilbenzol Isobutan Toluol9,11

Butadien1 2,4.9 Methan Xylol11

Schwefelkohlenstoff1,6,7 3-Methylbutan m-Kresole1,11

Kohlenmonoxid7

1. Reizt Haut und Atemwege2. Verdacht auf Kanzerogenität beim Menschen3. Nachgewiesen kanzerogen beim Menschen4. Verdacht auf Mutagenität beim Menschen5. Verdacht auf Mutagenität beim Tier6. Beeinträchtigt die Spermien beim Mann7. Asphyxians und toxisch für Embryo und Foetus

8. Sensibilisierende Wirkung auf Atemwege möglich9. Verdacht auf Teratogenität beim Tier10. Verdacht auf Teratogenität beim Menschen11. Depression des zentralen NervensystemsDie nicht gekennzeichneten Substanzen sind entweder toxi-kologisch ungenügend charakterisiert oder weisen in starker Konzentration ausschließlich eine asphyktische Wirkung auf.

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Schwindel, Zittern, Übelkeit, Erbrechen, Magenschmerzen, Gewichtsverlust und Bindehautentzündung. Zudem können auch Beschwerden der Schilddrüse auf-treten.

KOHLENMONOXIDDie Symptome für eine beginnende Ver-giftung sind eher unspezifisch: Kopf-schmerz, Schwindel, Schwächegefühl und Verdauungsprobleme. Die schwer-wiegendsten Formen können zum Koma und zum Tod führen; ernsthafte neuro-logische Spätfolgen sind möglich. Das Problem der chronischen Vergiftung ist Gegenstand von Diskussionen; sie soll Ausgangspunkt einer Gefäßschädigung sein und damit das Myokard-Infarkt-Ri-siko erhöhen ebenso wie dasjenige ge-wisser neurologischer Erkrankungen, zu denen (beispielsweise) der Morbus Par-kinson zählen könnte. Die nachstehende Tabelle fasst die wesentlichen toxischen Wirkungen verschiedener Schadstoffe in Laserrauch zusammen(20).

FLÜCHTIGE ORGANISCHEN VERBINDUNGENEin Teil der organischen Schadstoffe ge-hört zur heterogenen Gruppe der „flüch-tigen organischen Verbindungen“ (VOC), einer Mischung aus Substanzen verschie-dener chemischer Familien, die sich in unterschiedlichen Konzentrationen in der Luft von Wohnräumen nachweisen lassen.

1.2.3 | BIOLOGISCHE SCHADSTOFFE

Es gibt nur sehr wenige Arbeiten, die ein Bild von den Gefahren vermitteln, die mit der biologischen Wirkung durch Inhalation von Laser- und HF-elektrochirurgie Rauch im OP-Bereich verbunden sind. Neben all-gemeinen Wirkungen wurden im Wesentli-chen mutagene und kanzerogene Wirkun-gen berücksichtigt(21).

1.3 | GESUNDHEITLICHE AUSWIRKUNGEN

1.3.1 | ALLGEMEINE WIRKUNGEN

Die allgemeinen Wirkungen / Symptome wurden auf Basis der üblichen (bekann-ten) Bestandteile im Laserrauch in einem Register erfasst(5). Dieses Verzeichnis stammt nicht aus einer epidemiologischen Untersuchung, sondern es handelt sich um eine Liste mit theoretisch denkbaren Gefahren dieser Bestandteile. Sie umfasst mögliche akute (Reizung) und chronische (Krebserkrankungen) Wirkungen der Ein-zelstoffe.

In zwei Versuchsstudien von Baggish und seinen Mitarbeitern(22, 23) wurde die Mög-lichkeit einer Reizwirkung auf die Atemwe-ge nachgewiesen. Bei einer dieser Studien an Ratten verursachte die intraalveoläre Instillation von Partikeln aus der Gewe-beverdampfung durch CO2-Laser eine in-terstitielle kongestive Pneumonie, eine Bronchiolitis und ein Emphysem. Bei dem anderen Versuch mit CO2-Laser Rauch ex-

ponierten Ratten kam es zu einer Reizung der Lunge.

Diese Wirkung war weniger ausgeprägt, wenn der Rauch zuerst über ein handels-übliches Absaugsystem geleitet worden war. Keinerlei Wirkung (weder klinisch noch histologisch) wurde festgestellt, wenn die Ratten gegenüber Rauch ausge-setzt wurden, der zuvor durch ein Hoch-leistungsfiltersystem mit Auffangen von Partikeln bis zu einer Größe von 0,1 Mik-rometer geführt worden war.

Auch Freitag et al.(24) weist die Reizwirkung von Laserrauch auf die Atmung nach. Die Konzentration für die exponierten Schafe lag bei 0,92 mg Partikel / l mit einem mittleren Durchmesser von 0,54 Mikrometer. In die-sem Fall wurde die Reizwirkung über eine Analyse der Zellen bewertet, die man durch bronchoalveoläre Lavage gewonnen hatte.

1.3.2 | SPEZIFISCHE WIRKUNGEN

Bisher sind nur die Genotoxizität und die Zytotoxizität als spezifische Wirkungen chirurgischer Rauchgase bewertet wor-den; die Anzahl der Untersuchungen ist allerdings gering und gestattet keine end-gültige Schlussfolgerung.

GENOTOXIZITÄTAn untersuchten Wirkungen unter Ver-suchsbedingungen wurde lediglich die Mutagenität mit Hilfe des Ames-Test (mit oder ohne Aktivatoren) untersucht. Tomita et al.(25) evaluierte das mutagene Potenzial

DENKBARE GESUNDHEITSGEFAHREN DURCH CHIRURGISCHE RAUCHGASE(12)

Augenreizungen Hypoxie, Benommenheit

Tränenfluss Kolik

Niesen Kardiovaskuläre Beschwerden

Reizungen des Nasen-Rachen-Raumes Hepatitis

Akute oder chronisch entzündliche Veränderung des Atemtrakts (Bronchitis, Asthma, Emphysem)

HIV-Infektion

Kopfschmerzen Dermatosen

Schwäche Anämie

Übelkeit, Erbrechen Leukämie

Angst / Unruhe Karzinom

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von Rauch eines CO2-Lasers, der auf der Schleimhaut einer Hundezunge eingesetzt worden war. Die Kondensationsprodukte stammten aus der Rauchabsaugung über ein Filterpapier und anschließender Ver-dünnung mit DMSO (Dimethylsulfoxid). Die auf diese Weise erzeugte Mischung wurde mit den im Ames-Test verwendeten Salmonellen-Stämme TA 98 und TA 100 geprüft. Das Ergebnis war positiv auf TA 98 (mit und ohne metabolische Aktivie-rung) und auf TA 100 (mit metabolischer Aktivierung S9-Mix aus Rattenleber nach Induktion durch Polychlorobiphenyle).

In einer ähnlichen Untersuchung(26), war eine Luftprobe gewonnen, während einer

Mastektomie mit einem Elektroskalpell. Das auf diese Weise erhaltene Konden-sationsprodukt wurde ebenfalls mit den Salmonellen-Stämmen TA 98 und TA 100 getestet. Bei gleichzeitiger Anwesenheit eines metabolischen Aktivators (S9 Mix aus Rattenleber nach Induktion durch Aroclor 1254) wurde eine mutagene Ak-tivität bei TA 98 nachgewiesen.

Obwohl diese Ergebnisse positiv sind, sind sie leider nur wenig zahlreich. Sie sind nicht unbedingt für jeden Rauch repräsen-tativ, der von Lasern in Abhängigkeit ihrer Leistung, des behandelten Gewebes und der Umgebung erzeugt wird.

ZYTOTOXIZITÄTDer Rauch, der unter Versuchsbedingun-gen durch wiederholte Schnitte mit einem Hochfrequenz-Elektro-Skalpell auf einer Schweineleber gebildet wurde, ist auf eine Kultur aus Mammakarzinomzellen (MCF-7) geleitet worden. Die Lebensfähigkeit dieser Zellkultur verringerte sich dadurch um mindestens 30 %, was auf eine Zy-totoxizität des Rauchs hinweist. Dieser unter besonderen Bedingungen durchge-führte Versuch (in Helium-Atmosphäre) ist allerdings für Rauch in OP-Sälen nicht unbedingt repräsentativ(27).

Mit freundlicher Genehmigung der Internationalen Vereinigung für Soziale Sicherheit, Sektion für den Arbeitsschutz im Gesundheits-wesen übernommen aus: Eickmann U, Falcy M, Fokuhl I, Rüegger M, Bloch M, Merz B. Chirurgische Rauchgase: Gefährdungen und Schutzmaßnahmen. Hrsg: Internationale Sektion der IVSS für die Verhütung von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten im Gesund-heitswesen. 2011.

Dort finden sich zusätzlich noch eine Darstellung über die Erfahrungen beim Menschen sowie eine zusammenfassende Bewertung.

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In vielen Ländern der westlichen Welt gel-ten seit Jahren verbindliche Regelungen zum Arbeitsschutz. In den USA, in Kana-da und in Dänemark zum Beispiel ist die Rauchgasabsaugung Pflicht. Seit Septem-ber 2014 gilt in Deutschland die Richtli-nie TRGS 525(28), die die Rauchgasabsau-gung in Kliniken vorschreibt. Nachfolgend erhalten Sie einen Überblick über die rele-vanten Regelungen einzelner Länder.

2.1 | DEUTSCHLAND

TRGS 525, 8.1 CHIRURGISCHE RAUCH-GASE (AUSZUG)

TRGS 525, 8.1.2 Schutz maßnahmenDie Höhe der Rauchgasentwicklung ist von vielen Faktoren abhängig, die durch die Gerätetechnik und den Anwender be-einflusst werden kann. Die in Nummer 8.1.1 aufgeführten Gefährdungen erfor-dern, dass – wie bei Belastungen durch Tabakrauch oder andere Pyrolyseprodukte – das allgemeine Gebot der Expositions-minimierung beachtet werden muss und geeignete Schutzmaßnahmen zu ergreifen sind:

1. Es sind Geräte nach dem Stand der Technik einzusetzen. Ist die Freisetzung chirurgischer Rauchgase nicht ausrei-chend zu verhindern, ist zu prüfen, ob die-

se an der Entstehungsstelle erfasst wer-den können, z. B. durch die Verwendung von Handstücken mit integrierter Absau-gung oder durch Nutzung einer getrennten Lokalabsaugung.

2. Die Geräte, bei deren Verwendung chirurgische Rauchgase zu erwarten sind, sollen nur in Eingriffsräumen (z. B. Operationsräumen) mit modernen raum-luft-technischen Anlagen z. B. nach DIN 1946 Teil 4 eingesetzt werden. Damit kann bei elektrochirurgischen oder Laser-eingriffen eine relevante, länger andau-ernde Belastung der gesamten Raumluft durch chirurgische Rauchgase verhindert werden, so dass das übrige OP-Personal nicht belastet wird. Dennoch kann es in Abhängigkeit der Intensität der Nutzung Rauch entwickelnder Verfahren erforder-lich sein, die lokalen Rauchbelastungen direkt am OP-Feld durch Lokalabsaugun-gen zusätzlich zu verringern, auch unter dem Aspekt einer möglichen Infektions-gefährdung. Ebenso können andere Fak-toren, z. B. im veterinärmedizinischen Bereich, den Einsatz lokaler Absaugungen erforderlich machen. Die Rückführung der abgesaugten Luft ist in Arbeitsräumen ohne RLT-Anlagen nur zulässig, wenn ne-ben einem HEPA-Filter zur Zurückhaltung partikulärer Rauchbestandteile auch ein Aktivkohlefilter zur Erfassung gas- und dampfförmiger Komponenten verwendet wird.

3. Die Beschäftigten sind im Rahmen der Einweisung und Unterweisung nach § 2 MPBetreibV und § 14 GefStoffV insbeson-dere über die Entstehungsmechanismen des Rauches und die Möglichkeiten der raucharmen Benutzung der Geräte zu in-formieren.

4. Nur wenn sich durch die vorgenann-ten technischen und organisatorischen Maßnahmen die Gefährdungen durch Rauchgase nicht beseitigen lassen, ist im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung zu entscheiden, ob weitere Schutzmaßnah-men erforderlich sind, wie z. B. verbesser-te Lüftung oder partikelfiltrierende Halb-masken nach FFP2 nach DIN EN 149. Der normale medizinische Mundschutz ist kein geeignetes Mittel, um sich gegenüber chirurgischen Rauchgasen zu schützen

2.2 | AUSTRALIEN

AUSTRALIAN COLLEGE OF OPERATING ROOM NURSES (ACORN)(29)

Bei ACORN handelt es sich um einen Be-rufsverband, der Standards und Empfeh-lungen herausgibt und so Exzellenz in der perioperativen Versorgung fördert. Der folgende Standard wurde von ACORN aus-gearbeitet:

2 RECHTLICHER HINTERGRUND

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Standard S20• Das Personal muss geeignete Ausrüs-

tung verwenden und geeignete Ver-fahren befolgen, durch die gewähr-leistet ist, dass das Personal keinen chirurgischen Rauchgasen ausgesetzt wird.

• Die Exposition gegenüber chirurgi-schen Rauchgasen während des chi-rurgischen Eingriffs ist zu minimieren.

• Für Verfahren, bei denen chirurgische Rauchgase entstehen, müssen Geräte für die Absaugung von chirurgischen Rauchgasen zur Verfügung stehen. (ACORN 2006)

2.3 | DÄNEMARK

DÄNISCHE GEWERBEAUFSICHTS-BEHÖRDE(30)

Die dänische Gewerbeaufsichtsbehörde ist dem Arbeitsministerium unterstellt. Die dänische Gewerbeaufsichtsbehörde ist die Behörde, der in Dänemark die Förderung des Arbeitsschutzes obliegt. Die Behörde ist in Dänemark für die Durchsetzung des Arbeitsschutzgesetzes verantwortlich und gibt für Unternehmen Richtlinien zum Gesundheitsschutz und zur Sicherheit am Arbeitsplatz heraus.

Instruktionen 4 / 2007 und 11 / 2008 der Gewerbeaufsichts behörde• Die Einrichtung einer mit einer Mess-

vorrichtung ausgestatteten Anlage für die lokale Abförderung von Schadstof-fen, z. B. von chirurgischen Rauchga-sen, ist obligatorisch.

• Eine solche Anlage muss über eine Überwachungsfunktion verfügen, die es anzeigt, wenn die Saugleistung der Anlage unzureichend ist.

• Chirurgische Rauchgase sind mittels lokaler Absauganlagen so nahe wie möglich an der Quelle abzufördern.

• Die gefilterte Luft muss nach außen abgeleitet werden (d. h. aus dem Ope-rationssaal heraus).

2.4 | KANADA

CANADIAN STANDARDS ASSOCIATION (CSA)(31)

Die CSA hat einen der umfassendsten Standards zum Umgang mit chirurgischen Rauchgasen entwickelt und veröffentlicht.

CSA Z301-13: Absaugung von Rauchga-sen bei chirurgischen, diagnostischen, the-rapeutischen und ästhetischen EingriffenIn diesem Standard wird ein umfassen-der Ansatz für den Umgang mit Rauchga-sen dargelegt. Die Bestimmungen dieses Standards werden auf der Grundlage einer Risikobeurteilung auf sämtliche chirurgi-schen Interventionen ausgedehnt. Zu den allgemeinen Anforderungen gehören u. a. die folgenden:• Richtlinien und Verfahrensanweisun-

gen von Einrichtungen sind in Einklang mit diesem Standard zu verfassen.

• Rauchgase sind in Einklang mit die-sem Standard abzusaugen.

• Werden an einer Einrichtung Verfah-ren eingesetzt, bei denen Rauchgase entstehen, müssen Richtlinien zur Ver-meidung potenzieller Gefahren in Kraft sein.

2.5 | USA

OCCUPATIONAL SAFETY & HEALTH ADMINISTRATION (OSHA)(32)

Die OSHA ist bislang die einzige US-ame-rikanische Aufsichtsbehörde, die vom Kongress der Vereinigten Staaten von Amerika mit Rechtsgewalt ausgestattet ist. OSHA-Schätzungen zufolge werden in den Gesundheitsberufen jährlich 500 000 Beschäftigte chirurgischen Rauchgasen und Bioaerosolen ausgesetzt. Die OSHA hat bei mehreren Gelegenheiten verlau-ten lassen, dass der Umgang mit chirur-gischen Rauchgasen eine Angelegenheit des Arbeitsschutzes in den Gesundheits-berufen ist. Zudem hat die OSHA darauf verwiesen, dass der Umgang mit chirur-gischen Rauchgasen durch Folgendes ab-gedeckt wird:

Allgemeine Fürsorgepflicht „Jeder Arbeitgeber muss seinen Beschäf-tigten eine Arbeit und einen Arbeitsplatz bieten, die frei von erkannten Gefahren sind, die bei seinen Beschäftigten den Tod oder schwerwiegende körperliche Schädi-gungen herbeiführen oder wahrscheinlich herbeiführen können.“

Persönliche Schutzausrüstung (PSA)Eine Gefährdung bereits an ihrem Ur-sprung zu beherrschen ist die beste Me-thode zum Schutz der Arbeitnehmer.

2.6 | VEREINIGTES KÖNIGREICH

MEDICINES AND HEALTH CARE PRO-DUCTS REGULATORY AGENCY (MHRA)(33)

Die Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) ist im Ver-einigten Königreich für die Regulierung sämtlicher Arzneimittel und Medizinpro-dukte zuständig und stellt sicher, dass sie wirken bzw. funktionieren und sicher sind. Die MHRA empfiehlt folgende Vorgehens-weisen:

MHRA DB2008(03) April 2008Es wird empfohlen, bei der Laserchirurgie Rauchgasabsauganlagen zu verwenden. Zudem wird spezifiziert, dass Masken und Luftdurchlässe für laminare Strömungen keinen geeigneten Schutz vor chirurgi-schen Rauchgasen bieten.

ASSOCIATION FOR PERIOPERATIVE PRACTICE (AFPP)(34)

Die Association for Perioperative Practice (AfPP) engagiert sich für den fachlichen Informationsaustausch zwischen ihren Mitgliedern und für die Zusammenarbeit mit anderen Berufsverbänden. Bei der AfPP handelt es sich nicht um eine Auf-sichtsbehörde, sondern um eine Gesell-schaft, die Empfehlungen ausarbeitet. Der folgende Standard stammt von der AfPP:

Standard 2.6: Laser – Standards und Empfehlungen für die sichere periopera-tive PraxisLaut diesem Standard müssen für die Absaugung von Rauchgasen spezielle Rauchgasab sauganlagen verwendet wer-den. (AfPP 2007)

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3 LÖSUNG VON BOWA

SHE SHA – die Rauchgasabsaugung von BOWA – ist für die Absaugung und Fil-tration von Operationsrauch und Aeroso-len vorgesehen, die beim Einsatz von chi-rur gischen Geräten zur Gewebetrennung entstehen, beispielsweise beim Einsatz von Lasern, Elektrochirurgiesystemen und Ultraschallgeräten.

Die SHE-SHA-Rauchgasabsaugung ist mit einem saugstarken Vakuummotor ausge-stattet, der ausgesprochen geräuscharm arbeitet und unterschiedliche Flussraten ermöglicht. Chirurgischer Rauch wird durch den Vakuumschlauch in den Filter der SHE-SHA-Rauchgasabsaugung ge-leitet, wo er durch eine Reihe von Filter-schichten verarbeitet wird.

Bei SHE SHA kommt ein einzelner Ein-wegfilter zum Einsatz, was die Entfernung und Installation bei Filterwechseln verein-facht. Der Filter ist vollständig umschlos-sen, um das Personal beim Filterwechsel vor einer möglichen Kontamination zu schützen.

Ein Filter, wie er in der SHE-SHA-Rauch-gasabsaugung von BOWA verwendet wird, filtert Rauch in 4 Stufen mit jeweils einer unterschiedlichen Filterschicht.

In der ersten Filtrationsstufe fängt ein Vor-filter grobe Partikel und Flüssigkeiten ab und entfernt sie.

In der zweiten Filtrationsstufe fängt ein ULPA(Ultra Low Penetration Air)-Filter Par-tikel und Mikroorganismen ein. Sein hoch-modernes, patentiertes Design (U.S.-Pa-tent Nr. 5874052) ermöglicht die Filtration von Partikeln der Größe 0,1–0,2 Mikron bei einer Effizienz von 99,999 %.

In der dritten Filtrationsstufe adsorbiert und entfernt ein qualitativ hochwertiger Aktivkohlefilter Gerüche und toxi sche Gase, die beim starken Erhitzen von Bio-gewebe entstehen. Diese schädlichen Gase können ein Gesundheitsrisiko für medizinisches Personal darstellen, das ihnen über längere Zeit ausgesetzt ist.

Die in der SHE-SHA-Rauchgasabsaugung verwendete Aktivkohle entfernt primär toxische organische Gase und sekundär Wasserdampf und bietet eine optimale Entfernung von Gerüchen.

In der vierten Filtrationsstufe verhindert ein expandierter Schaumstoff, dass Fein-teile aus der Aktivkohle aus dem Filter austreten.

Die elektronischen Bedienelemente an der Frontplatte der SHE-SHA-Rauchgasabsau-gung sind bedienerfreundlich ausgelegt und erleichtern die Inbetriebnahme und Bedienung.

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TECHNISCHE DATEN

Akustische Emission Max. 55 dBA

Größe (H x B x T) 15 cm x 28 cm x 39,5 cm

Flussrate Max 708 Liter pro Minute (mit 22 mm Schlauch)

Gewicht 4,4 kg (5,5 kg inkl. Filter)

Filtertyp 4 Stufen Filtration (Vorfilter, ULPA, Aktivkohle, Nachfilter)

Partikelgröße 0,1–0,2 μm bei 99,999 % Effizienz

SHE SHA SET

SHE SHA Rauchgasabsaugunginkl. Aktivierungssensor, pneumatischem Fußschalter (REF 950-001)

ZUBEHÖR

SHE SHA Filter für 35 Stunden (2 Stk.)

(REF 951-001)

SHE SHA Handgriff, längenverstellbar, 2 Tasten, Messer, 3 m, Einweg, steril

(10 Stk.) inkl. Holster (REF 802-033)

SHE SHA Handgriff, 2 Tasten, Messer, 3 m, Einweg, steril (10 Stk.)inkl. Holster (REF 802-032)

SHE SHA Schlauch, für Laparo-skopie, 3 m, Einweg, steril (12 Stk.)

(REF 952-200)

SHE SHA Schlauch, für Handgriff, 3 m, Einweg, steril (10 Stk.)

(REF 952-001)

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4FAQ – BOWA IN DER RAUCHGAS-ABSAUGUNG

Reicht die übliche Raumbelüftung im OP aus, um vor Rauchgas zu schützen?

Nein, die Raumbelüftung reicht nicht aus, um Aerosole und Gase an deren Entste-hungsstelle zu entfernen.

Reicht ein normaler OP-Sauger für Flüs-sigkeiten aus, um Rauchgas zu entfernen?

Nein, grundsätzlich dient die OP-Absau-gung der Evakuierung von Flüssigkeiten. Diese Art der Absaugung kann das Vaku-umsystem kontaminieren.

Zudem ist die Leistung der OP-Absaugung mit ca. 40 l / min zu gering. Eine effek-tive Rauchgasabsaugung sollte über eine Saugleistung von mindestens 600 l / min verfügen.

Schützt der medizinische Mundschutz gegen Rauchgas?

Nein, der normale medizinische Mundschutz ist kein geeignetes Mittel, um sich gegen-über chirurgischen Rauchgasen zu schützen. Er schützt lediglich den Patienten vor einer Tröpfcheninfektion durch das OP-Team.

Wozu dient ein Rauchgasabsaugungs-system?

Mit einer Rauchgasabsaugung wird der OP-Rauch direkt an dessen Entstehungsstelle

effektiv abgesaugt und gefiltert. Gesund-heitliche Risiken für Anwender und OP-Per-sonal werden somit deutlich verringert.

Zudem wird die Sichtbehinderung durch Rauchgas mit einer Absaugung während des Eingriffs verbessert.

Ist die Rauchgasabsaugung ein zusätzli-cher akustischer Störfaktor im OP?

Nein, moderne Rauchgasabsaugungssys-teme haben eine Lautstärke von weniger als 60 dBA, was der normalen Gesprächs-lautstärke entspricht.

Muss die Rauchgasabsaugung bei Bedarf intraoperativ zugeschaltet werden?

Nein, die Rauchgasabsaugung wird bei HF-Aktivierung automatisch zugeschaltet. Bei Benutzung ohne HF kann die Absau-gung über einen Fußschalter aktiviert wer-den.

Ist die Rauchgasabsaugung von BOWA mit unterschiedlichen Gerätetypen ver-wendbar?

Ja, die Rauchgasabsaugung ist universell einsetzbar. Für den Einsatz mit HF-Gerä-ten wird ein aktives HF-Kabel mit dem Ak-tivierungssensor verbunden.

Wozu dient die Nachlaufzeit in Hinblick auf die Rauchgasabsaugung?

Die individuell einstellbare Nachlaufzeit ermöglicht das Absaugen von restlichem Rauchgas auch nach Beendigung der HF-Aktivierung.

Wie kann erkannt werden, dass ein Filter verbraucht ist?

Auf dem Display der Absaugung ist eine Anzeige für den Filterzustand integriert. Zusätzlich wird der Filter automatisch er-kannt und der jeweilige Filterzustand ge-speichert.

Was passiert, wenn der Filter verbraucht ist?

Auch wenn ein Filter verbraucht ist, kann die aktuelle Operation dank einer geringen Restlaufzeit zu Ende geführt werden. Spä-testens beim OP-Wechsel ist der Filter zu tauschen.

Stoppt die Rauchgasabsaugung mit Be-endigung der HF-Aktivierung?

Ja, bei Verwendung des Aktivierungssen-sors läuft die Absaugung synchron zur HF-Aktivierung. Es besteht zusätzlich die Möglichkeit, eine individuelle Nachlauf-zeit einzustellen.

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