Der schmerzhafte Fuss: Sicht der Angiologin

Prof. Dr. med. Beatrice Amann-VestiHerz-Gefäss-Zentrum Klinik im Park

Praxis für Gefässmedizin

Seestrasse 220/Kappelistrasse 41

8027 Zürich

T. P. *1932

• Vor 3 Tagen plötzlich heftigste Schmerzen in der linken Grosszehe bemerkt (Schlafen ist prakt. nicht mehr möglich) und Schmerzen im Unterschenkel nach wenigen Schritten

• Seit längerer Zeit Claudicatio links nach einer Gehstrecke von ca 500m

• Vor 10 Tagen Aspirin abgesetzt wegen geplanter lumbaler Sondylolisthesis Operation

PTA und PTEE des AFS- Verschluss

T.P. *1932

Etiology of Acute Arterial Occlusion

Embolus or thrombosis, or the combination of the two

Ursachen des akuten Arterienverschlusses

•Embolie (kardial, Aneurysma, Plaques, Stenose)

•Dissektion (spontan, iatrogen)

•Trauma (Hypothenar-Hammer, iatrogen)

•Arteritis (Riesenzellarteritis, Thromboangiitis obliterans)

•Gerinnungsstörung

•Popliteales Entrapment-Syndrom

•Vasospasmus (Ergotismus, Kokain)

•Zystische Adventitiadegeneration

•Embolie als Folge einer endovaskulären Intervention (Cholesterinembolien)

Pat. *1925, innert Tagen aufgetreteneschmerzhafte Läsionen an Fuss und US

R.A., 70 j.

R.A., 70 j.

St. n. endoaortaler Prothese bei Bauchaortaaneurysma

73j.Vermögensverwalter

Schmerzen im rechten Fuss seit ca 2 Wochen, seit einigen Tagen stark zunehmend

73j.Vermögensverwalter

73j.Vermögensverwalter

Procedere:

• PTA/Stenting A.fem.sup.• Aspirin Cardio 100mg• Clopidogrel Tabl 75mg für 1 Monat (bare metal stent)• Rosuvastatin 10mg• Fentanyl TTS 25mcg/h über 72 h, transdermal• Dafalgan i.R.

• Ilomedin-Infusionen 6h/d für 1-3 Wochen

Verlauf: 3 Monate später: Pankreas-CA diagnostiziert

38-jähriger Casinomanager

• JL:

• Kältegefühl linker Fuss und Sensibilitätsstörung seit 3

Wochen (Beginn 4.2.2014)

• Keine typische Wadenclaudicatio, aber leichte Druckdolenz in

der linken Wade und Fussschmerzen bei Belastung

• Pat. geht an Stöcken wegen einer Knie-Operation am

27.1.2014

38-jähriger Casinomanager

• Medikamente: • Xarelto 10mg• Inegy• Champix• Clopidrax 75mg• Sevikar 20/5/12.5 (Sartan, Amlodipin, Hydrochlorothiazid)• «Kopfschmerz-Tabletten» aus Spanien

• SA:• Nikotinabusus ca 30 py, aktuell unter Champix sistiert• Arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie

38-jähriger Casinomanager

• PA:• Mehrere Knie-Eingriffe posttraumatisch links, letztmals 21.1.2014

Zuweisung vom HA zum Angiologenwegen kaltem Fuss und Schmerzen bei Belastung links

(«Fussclaudicatio»)

Zuweisung zur Revaskularisation der US-Arterien

Angiographie links

A.tib.ant

A.tib.post

A.fem.sup.)

Nach i.a. NitroglycerinA.tib.ant)

Vor i.a. Nitroglycerin

Beurteilung

• Fluktuierende Ischämie des linken Fusses bei ausgeprägten Vasospasmen der A.tib. ant. und A.fibularis

• DD bei Kokain und Cannabis Konsum

• Vollständig regredient nach Nitro i.a. und 2 Tagen Ilomedin i.v.

Cocain

• Cocain ist ein sehr potenter Vasokonstriktor

• blockiert die Wiederaufnahme von Kathecholaminen in adrenergenNervenenden, mit der agonistischen Wirkung an serotonergenRezeptoren

• Cave: Kombination mit anderen Vasokonstriktoren (Amphetamine etc)

D. U. *1947

• Aufsuchen der NF Station wegen akut aufgetretenenheftigste Schmerzen in beiden Beinen/Füssen abends 22.00h

Anamnese:

• Beim Fensterputzen vor ca 10 Tagen plötzlich Schmerzen imlinken Arm und Uebelkeit mit Erbrechen

• In der Folge Müdigkeit, “schlecht gefühlt”

• “Gastroenteritis”

D. U. *1947

• Befunde:• Bds kühle Beine, Sensibilität stark eingeschränkt an US und Füssen, Motorik

intakt, keine Pulse palpabel an den unteren Extremitäten bds

• SA: Nikotin 1-2 Pk tgl seit 25 Jahren, keine Medikamente

• Procedere: Duplex, CT-Angio

D. U. *1947

Angio CT, D.U. *1947

• Operative Embolektomie bei akutem Leriche-Syndrom

• Echo: Wandmotilitätsstörung Vorderwand mit Thrombus

Therapie-Verlauf

Symptome des akuten Arterienverschlusses

•Pain

•Pallor

•Paraesthesia

•Paralysis

•Pulslessness

•Prostration

Akute Ischämie: Klassifikation (TASC)

Category Prognosis Sensory loss Muscle weakness arterial venous

Findings Doppler signals

I. Viable not immediately threatened no no yes yes

II. threatened

a) marginally salvageable if promptly treated minimal no none yes

b) immediately salvageable with immediate yes, rest pain mild none yes

revascularisation

III. Irreversible Major tissue loss profound paralysis,rigor none none

permanent nerve damage

Take home…

• Vaskulär bedingte Fussschmerzen weisen auf Obstruktionen der Unterschenkel-Fussarterien hin und sind oft embolisch bedingt

• Bei Verdacht auf akuten Arterienverschluss notfallmässigeAbklärung und Revaskularisation

• Häufige Emboliequellen: Kardial, Aneurysma, Stenosen